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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 簡單三步丨如何克服拖延癥https://mp.weixin.qq.com/s/s76cI2YKv3K4ODHFLWRNKw“明日復明日，明日何其多”。明日復明日，指的是把今天的事不斷推到明天去做，也就是我們所說的拖延癥。拖延癥是一種普遍存在的現(xiàn)象，嚴重的拖延癥不僅會導致個體無法完成相應的計劃安排，還會給個體的身心健康帶來消極影響，導致個體不斷否定自己、貶低自己，甚至會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙。面對一些任務時，人為什么會選擇拖延？其實就像日常生活中的其他決定一樣，當有任務需要完成時，任務厭惡和任務在未來可能產(chǎn)生的激勵結果使人們面臨兩難境地：為了避免任務厭惡，會盡可能地推遲任務；為了實現(xiàn)延遲激勵的結果，需要盡快參與到這項任務中來。有學者將拖延癥人群分為了三類，分別為：尋求刺激者、逃避者和完美主義者，而每一類拖延癥人群都有不同的特點和應對方法，只有了解自我，才能對癥下藥，減少拖延所帶來的不良后果。2024年02月29日
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 55歲發(fā)病30年，診斷是抑郁癥，主要是早醒啊，這個憂郁啊，不開心啊，興趣少啊，覺得活著沒意思啊，記憶力差，覺得反應遲鈍，先是說說第5天，現(xiàn)在呢，家庭來前說話交流啊，比以前要好一些，得了一過性抑郁啊，難過幾天，不舒服那幾天，那個那個對你的影響不大，但是復發(fā)的抑郁，那是很痛苦，對前途，對一切都沒有了興趣，那么我們通過手術呢，就是能夠把他這種精神狀態(tài)調(diào)整過來，手術啊是一個常規(guī)的療法，是我們正在做的對抑郁癥的調(diào)整，那么未來呢，我們可能還會有一些新的療法，比如說細胞療法，特別是那個多巴胺能的細胞療法，是吧，這個將來我們也可以在市去做，抑郁癥的病人，可能多巴胺就是要么就是減少啊，要么就是調(diào)整或者分泌的不當，所以引起的一系列的問題。2024年02月27日62
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 抑郁癥的治療主要包括藥物治療、物理治療、心理治療三種治療方式，這三種治療方式并不矛盾或獨立，必要時是需要整合在一起的。對于輕度的抑郁癥患者，可以首先考慮物理治療（如：重復經(jīng)顱磁刺激治療等）和心理治療的方式。心理治療種類較多，比如：支持性心理治療、動力學心理治療、認知行為療法、婚姻家庭治療等等。需要經(jīng)過正規(guī)培訓的心理治療師或精神科醫(yī)生來開展治療。對于抑郁程度達到中重度的抑郁癥患者是需要藥物治療的，當然也可以在抑郁癥急性期，聯(lián)合物理治療（如：無抽搐電休克治療）。抗抑郁藥物治療是抑郁癥治療的主要的治療方法之一，需要在精神科醫(yī)生的指導下使用。王曄主任醫(yī)師沈陽市精神衛(wèi)生中心2024年02月23日89
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 地西泮（Diazepam）由創(chuàng)建于1896年的羅氏有限責任公司，總部位于瑞士，是世界頂尖的生物制藥公司開發(fā)，1959年，科學家Sternbach合成地西泮(Diazepam，商品名Valium安定，1963年上市)。一切還要從1954年Roche公司決定大力開發(fā)鎮(zhèn)定藥開始，LeoSternbach博士率領他的團隊另尋僻徑，不走前人走過的道路在原有的鎮(zhèn)定藥進行結構修飾，而是堅定的走向一條未知的新路——研發(fā)出全新的鎮(zhèn)定藥。想要走出一條新的寬敞大道，就要歷經(jīng)艱難險阻、忍受之痛，LeoSternbach博士與他的團隊不斷嘗試，不斷失敗，一次的失敗并不能摧毀他們的決心，但是一次接著一次的失敗，在幾年間看不到任何的希望，他們也并沒有動搖，但領頭羊Roche動搖了，決定放棄這一大膽的嘗試，解散了LeoSternbach博士的團隊讓他們轉戰(zhàn)抗生素。正當LeoSternbach博士心灰意冷清空實驗室的時候，成員EarlReeder注意到了一個之前就做好的試驗品，交給了LeoSternbach博士送去藥理部進行最后的孤注一擲，最后的一搏。三分天注定,七分靠打拼，愛拼才會贏。幸運總是降臨在那些努力的人的身上，該實驗品成功了！于是LeoSternbach博士率領他的團隊繼續(xù)攻堅克難，最終氯氮卓9與地西泮13問世了，并迅速成為市面上最熱銷的鎮(zhèn)定藥。必然與偶然是揭示事物產(chǎn)生、發(fā)展和衰亡過程中的不同趨勢的一對范疇。沒有脫離偶然的必然，是說必然事件是偶然事件量的疊加所產(chǎn)生。沒有脫離必然的偶然，是說每一個具體事件的偶然性是有更加細微的必然事件組合而成，歷史總是充滿著偶然與必然，機會都是留給那些有準備的人，讓無數(shù)人安眠入睡的LeoSternbach博士就是最好的證明。地西泮藥效顯著且安全性遠遠高過它的前輩“氯氮卓”，因此面世的第一年其銷售額就達到了10億美元，打破了當時的世界記錄。事實上，青霉素、阿司匹林、地西泮是公認的對人類生命貢獻最大的三種藥物，為人類的健康保駕護航。地西泮主要影響人體神經(jīng)系統(tǒng)的最主體部分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦和脊髓。該藥通過抑制大腦皮層里某些重要神經(jīng)元的異常放電，即阻止這些神經(jīng)元給中樞神經(jīng)胡亂發(fā)送信號，從而降低中樞神經(jīng)對人體的異?？刂?。地西泮是苯二氮?類藥物，為中樞抑制劑。在我國第二類精神藥品管控。管理嚴格，需在藥品監(jiān)督管理部門批準具有二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購買?！舅幚碜饔谩烤哂锌菇箲]、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，以及骨骼肌松弛作用。0.5～2小時血藥濃度達峰值，半衰期為20～70小時，血漿蛋白結合率高達99%，容易穿透血腦屏障；可通過胎盤，可分泌入乳汁。本藥有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積作用，停藥后消除較慢，最后經(jīng)腎由尿液排泄。地西泮通過刺激上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)的GABA受體，提高GABA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，增強腦干網(wǎng)狀結構受刺激后的皮層和邊緣性覺醒反應的抑制和阻斷?？赡芘c促進中樞神經(jīng)性神經(jīng)邊質(zhì)γ－氨基丁酸GABA的釋放或突觸的通道有關，從而引起細胞膜的去極化，全面降低降低神經(jīng)細胞的興奮性。分子藥理學研究提示，減少或拮抗GABA的合成，苯二氮?類藥的鎮(zhèn)靜催眠作用降低，如增加其濃度則能加強苯二氮?類藥的催眠作用。此外地西泮在治療劑量時可以干擾記憶通路的建立，從而影響近事記憶。地西泮還具有抗驚厥作用，可能由于增強突觸前抑制，抑制皮質(zhì)-丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動的擴散，但不能消除病灶的異常活動。地西泮由于具有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或阻斷興奮性突觸傳遞而抑制多突觸和單突觸反射，從而發(fā)揮骨骼肌松弛作用。苯二氮?類也可能直接抑制運動神經(jīng)和肌肉功能。目前認為地西泮對中樞的抑制作用與腦內(nèi)遞質(zhì)GABA受體的亞型GABAA受體密切相關。GABAA受體是由不同亞基構成的環(huán)狀五聚體，屬于配體門控型氯離子通道。在氯離子通道周圍有GABA、BDZ、巴比妥類、印防己毒類和神經(jīng)甾體化合物5個結合位點。GABAA受體有很多不同的亞單位，不同類型的亞單位間組合可能形成眾多的GABAA受體亞型。研究發(fā)現(xiàn)，BDZ結合位點位于α亞單位，而a、β和γ亞單位的集合是苯二氮?類結合位點的基本要求。地西泮藥物與其相應位點結合后，可促進GABA與GABAA受體的結合，導致氯離子通道開放的頻率增加，大量氯離子內(nèi)流引起細胞膜超極化，導致神經(jīng)興奮性降低?？菇箲]作用是通過含有α2亞基的GABAA受體介導的，而鎮(zhèn)靜催眠作用是通過含有α1亞基的GABAA受體介導的?！具m應證】主要用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗癲癇還可用于治療酒精戒斷綜合征。表1.國內(nèi)外失眠的診斷治療指南推薦表2.抗抑郁藥及苯二氮?類藥治療焦慮、失眠特點【用法用量】口服抗焦慮：1次2.5～5mg，1日3次。催眠：5～10mg睡前服?？拱d癇：1次2.5～10mg，1日2～4次。治療酒精戒斷綜合征：第1天10mg/次，首日3～4次，然后根據(jù)需要逐漸增加用量。肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔3～4小時加5～10mg。24小時總量以40～50mg為限。靜脈注射鎮(zhèn)靜、催眠或急性酒精戒斷：初始用10mg，以后按需每隔3～4小時加5～10mg。針對急需快速發(fā)揮療效時，應嚴格按照說明書選擇靜脈注射給藥途徑。但靜脈注射速度過快時可引起心血管抑制和呼吸驟停，需嚴格控制速度。癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴重復發(fā)性癲癇：開始時靜脈注射10mg，每間隔10～15分鐘可按需重復，達30mg，需要時可在2～4小時后重復治療。請注意對本類藥耐受量小的患者初用量宜小?！吨袊幍渑R床用藥須知（2020版）》中推薦地西泮注射液的給藥途徑包括肌內(nèi)和靜脈注射，老年和體弱患者肌內(nèi)注射或靜脈注射的用量減半。雖然地西泮注射液肌肉注射吸收慢而不規(guī)則，但是相比靜脈給藥起效慢，使用時較靜脈注射安全，導致呼吸抑制等嚴重不良反應的風險較靜脈注射相對較小。對于無需快速發(fā)揮療效且口服吸收障礙的患者肌內(nèi)注射不失為一種相對安全的給藥途徑?！静涣挤磻砍Ｒ娛人㈩^昏、乏力等，大劑量可出現(xiàn)共濟失調(diào)、震顫。罕見皮疹、白細胞減少。個別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙、甚至幻覺。停藥后上述癥狀很快消失。長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生藥物依賴性，停藥可能發(fā)生戒斷癥狀，表現(xiàn)為激動或煩躁不安?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者、青光眼患者（因本藥的抗膽堿能效應而使病情加重）、重癥肌無力患者、分娩前或分娩時禁用。?【注意事項】粒細胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。.不適合長期使用，長期使用時獲益并不明顯，還可能會誘發(fā)藥物成癮。停用可能發(fā)生戒斷反應。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報道稱嚴重的抑郁患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應采取預防措施。低蛋白血癥患者，可導致嗜睡、難醒。嚴重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。與其他易成癮的藥物合用時，成癮的危險性增加。避免長期大量使用而成癮，如您長期使用應逐漸減量，不宜驟停。多動癥者可有反常反應。外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制【藥物相互作用】（1）與酒精、全身麻醉藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、酚噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時可彼此增效，應調(diào)整用量。（2）與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。（3）與抗高血壓藥和利尿降壓藥合用可增強降壓作用。（4）與西咪替丁、普萘洛爾合用本藥清除減慢，血漿半衰期延長。（5）撲米酮合用，由于減慢后者代謝，需調(diào)整撲米酮的用量。（6）與左旋多巴合用，可降低后者的療效。（7）利福平合用，增加本藥的排泄，血藥濃度降低。（8）異煙肼抑制本藥的排泄，以致血藥濃度增高。（9）與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。（10）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制肝酶對本藥的代謝，使本藥的血藥濃度升高。（11）合用治療劑量的本藥和丁丙諾啡，會引起呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)衰竭。參考資料：1.氯硝西泮說明書2.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學學組.中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(08)：564-574[3]3.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江4.師建國主編.實用臨床精神病學.張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學出版社,2009,111-2455中華預防醫(yī)學會更年期保健分會,中國人體健康科技促進會婦科內(nèi)分泌和生育力促進專委會,北京中西醫(yī)結合學會更年期專業(yè)委員會.絕經(jīng)相關失眠臨床管理中國專家共識[J].中國全科醫(yī)學,2023,26(24)：2951-2958.[5]6.被帶偏的氯硝西泮|別亂用藥物原創(chuàng)梅斯醫(yī)學梅斯精神新前沿2023-12-1320:01發(fā)表于上海7.廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(12):1232-12392.8.中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(8):564-5723.9.癲癇伴焦慮診斷治療的中國專家共識[J].癲癇雜志,2018,4(3):185-1884.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新版）[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(9):799-8045.10.曲唑酮治療失眠及其相關抑郁、焦慮的專家共識[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2019,19(1):96-1006.11.曲唑酮臨床應用中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2022,102(7):468-4747.伴焦慮痛苦特征抑郁癥的臨床診治專家共識[J].精神醫(yī)學雜志,2021,34(1):74-7712.王學峰.終止癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作的專家共識[J/OL].解放軍醫(yī)學雜志:1-15[2023-05-03].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.R.20220509.1022.002.html13.西藥半月談丨地西泮熱衷于科普的藥枳實2023-11-1612:32上海2024年02月17日707
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 心理學家提到的抑郁癥自我療法有四種：⑴鼓勵多想陽光的、正性的東西。重性抑郁癥因腦能量不足，情緒像是泄了氣的皮球一樣，沒有外因的背景下就可以低落。重性抑郁時思維遲緩，根本沒有心力去想陽光的、正性的東西，即使想到，因快感缺失而激不起快樂的情緒，想的不可能持久。那對輕性抑郁（心緒不良）呢？輕性抑郁是情不自禁地想不愉快的事，這種人對不愉快的事，情感反應強而持久，就像是蒼蠅叮臭肉一樣；而想到愉快的事，情感反應弱而短，就像是吃木屑一樣。兩者一比，哪個在腦中能持久被關注呢？⑵多做善事。說外國有一位心理醫(yī)生，治療抑郁癥很有名，病人排著隊去看他，他的方法是鼓勵病人多做善事，從而使心情放松，抑郁緩解，做善事14天無效，就做21天，總會好的。這是用正常人思維去揣度抑郁癥的思維，把抑郁癥看作是人際沖突引起心情緊張的結果，照這個邏輯，多做善事，心情緊張就能緩解，心情輕松，抑郁緩解?？墒牵瑑?nèi)源性抑郁癥常無任何原因，心境一下子就掉下去，空撈撈的，心揪著往下墜。與外因無半毛錢關系。此時做什么都不能讓自己輕松起來，即使每天有一百個朋友送來一百束鮮花，鮮花圍滿床邊，大家都交口稱贊患者過去的好，也不能使他的抑郁好轉起來，因為他的快感缺失。何況抑郁發(fā)作期間精力缺失，連刷牙、洗臉的勁都沒有，又怎么有力氣做善事？如果不能做善事，心理醫(yī)生又有話說了：“你沒按照我說的做，所以抑郁好不了”。那做善事對輕性抑郁癥有效嗎？有，輕性抑郁就是怨這怨那，總沉浸在既往的不愉快事件中，精力減退并不明顯，只要不斷有人與他聊天，有事情打岔，心情暫時就好一些，做善事就是一種打岔，而且能得到善意的回應，當時心情就好起來。不過這是暫時的，一個人不可能長時間無報酬地做善事，否則何以為生？按照心理學家的邏輯，做善事引起心情輕松。那反推，停止做善事，去謀生計，心情又緊張起來，豈不輕性抑郁又復發(fā)么？?⑶鼓勵自己多動，但不能讓自己疲乏。重性抑郁精力不足，連床都不愿意下，你讓他多動，根本沒有實操性。那輕性抑郁（心緒不良）呢？輕性抑郁心煩意亂，哪有心思去動？果真能多動的，心緒不良倒能暫時改善。⑷經(jīng)常去關注周圍的人和事。重性抑郁癥注意遲緩，關注本身就困難，對周圍正性、陽光的人和事，因為快感缺失，激不起相應的正性情緒，所以關注了不能持久，而對周圍負性、陰暗的人和事，馬上激起相應的負性情緒，負性情緒引起持久的關注，對重性抑郁癥也不利。那對輕性抑郁癥（心緒不良）呢？要有比既往不愉快地事更強的當下刺激（例如專注做事），才能暫時轉移其注意力，心緒不良暫時緩解，而該刺激一旦停止或減弱，不愉快地事情又重新占居腦中。2024年02月16日805
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 ?羥色胺最早是從血清中發(fā)現(xiàn)的，又稱血清素，是人體重要的活性物質(zhì)，是一種單胺神經(jīng)遞質(zhì)，也是一種荷爾蒙。作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，5-羥色胺在大腦(中樞神經(jīng)系統(tǒng))和全身(周圍神經(jīng)系統(tǒng))的神經(jīng)細胞之間傳遞信息，主要分布于松果體與下丘腦。5-羥色胺在人體內(nèi)扮演著多種角色，包括影響學習、記憶、快樂，以及調(diào)節(jié)體溫、睡眠、痛覺、性行為和饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT含量及功能異常可能與精神病、偏頭痛等多種疾病的發(fā)病有關。缺乏足夠的5-羥色胺被認為在抑郁、焦慮、躁狂和其他健康狀況中起著重要作用。5-HT代謝過程：5-羥色胺是由必需氨基酸色氨酸構成的。必需氨基酸意味著它不能由你的身體制造，它必須從你吃的食物中獲得。體內(nèi)的大部分5-羥色胺都在腸道中，大約90%的5-羥色胺存在于胃腸道的細胞中。它被釋放到血液循環(huán)中，被血小板吸收。只有大約10%是在大腦中產(chǎn)生的。1、什么是5-羥色胺綜合征？5-羥色胺綜合征（Serotoninsyndrome，SS）又稱5-羥色胺中毒是一種藥物引起的臨床綜合征，特征是認知、自主神經(jīng)和神經(jīng)肌肉功能不全的各種組合。盡管SS是1982年首次出現(xiàn)，20世紀60年代就已經(jīng)出現(xiàn)了幾個SS樣的病例。1991年出現(xiàn)了首個臨床綜述，包括38個病例，其后出現(xiàn)了幾個病例恢復和隊列研究。過去的20-30年，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑和各種其他的五羥色胺能藥物大大增加，導致世界范圍內(nèi)SS發(fā)病率增加。在接受過量選擇性5HT再攝取抑制劑治療的患者中，5-羥色胺綜合征的發(fā)病率大概是14%～16%。2、5-羥色胺綜合征的發(fā)生機制因為5-HT是體內(nèi)調(diào)控情緒、情感的重要神經(jīng)遞質(zhì)，而臨床上常用的一些藥物，可以增加5-HT水平。例如臨床常用的抗抑郁藥物，5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT/NE再攝取抑制劑（SNRIs）、三環(huán)類（TCAs）等，均可顯著增加5-HT水平。5-HT由色氨酸脫羧及羥基化合成，隨后被單胺氧化酶（MAOI）代謝為5-羥基吲哚乙酸（5-HIAA）。一些藥物可顯著影響5-HT合成及代謝的不同環(huán)節(jié)，導致5-HT水平劇烈升高，過度激活中樞及外周5-HT受體，最終增強5-HT能神經(jīng)傳導，產(chǎn)生毒性反應。單藥使用或聯(lián)用5-HT能藥物，包括存在顯著藥物相互作用或藥物過量時，5-HT綜合征即可能發(fā)生。臨床難點在于，直接或間接影響5-HT能的藥物范圍甚廣，從5-HT能抗抑郁藥（如SSRI），到心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽），再到非精神科藥物（如環(huán)丙沙星及氟康唑），且經(jīng)常由不同的醫(yī)生處方，臨床中常常防不勝防。表1.引起5-HT濃度升高的藥物3、5-羥色胺綜合征及其臨床表現(xiàn)?5-羥色胺綜合征也被稱為血清素綜合征（serotoninsyndrome,SS），是藥物或藥物聯(lián)合使用時，導致中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)細胞突出間隙5-HT遞質(zhì)蓄積而引起的一組癥狀和體征，是一種少見但能危及生命的不良反應。SS是神經(jīng)系統(tǒng)5-HT能亢進引起的一組癥狀和體征，通常表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能改變（發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、腹瀉等）、精神狀態(tài)改變（焦慮、激越、意識模糊等）和神經(jīng)肌肉異常（肌陣攣、腱反射亢進、共濟失調(diào)等）三聯(lián)征，嚴重情況可導致死亡。5-HT能抗抑郁藥與某些心境穩(wěn)定藥聯(lián)合使用或身體不適的情況下使用更容易出現(xiàn)SS。有報道顯示，SS也出現(xiàn)在其他可能影響血清5-HT水平的藥物（表1）。因此，對于SS的早期識別應該重視。5-HT綜合征（serotoninsyndrome，SS）臨床表現(xiàn)演變過程，開始有惡心、嘔吐、腹痛、顏面潮紅、多汗、心動過速、激越、震顫、腱反射亢進、肌張力增高等，病情進展可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、抽搐、酸中毒性橫紋肌溶解，繼發(fā)球蛋白尿、腎衰竭、休克和死亡。它是一種嚴重的不良反應，應及時確診、停藥并進行內(nèi)科緊急處理。4、診斷與鑒別診斷5-羥色胺綜合征Hunter診斷標準滿足以下兩條就可以診斷5-羥色胺綜合征：（1）過去五周內(nèi)正在服用5-羥色胺能藥物。（2）至少存在以下一條臨床表現(xiàn)：誘發(fā)的陣攣/眼陣攣+肌張力升高+發(fā)熱超過380C；誘發(fā)的陣攣+激越/出汗；眼陣攣+激越/出汗；自發(fā)地陣攣；震顫+反射亢進。Hunter標準具有較好的敏感性(84%)和特異性(97%)。羥色胺綜合征主要的鑒別診斷是抗精神病藥物惡性綜合征（Neurolepticmalignantsyndrome，NMS），NMS是由抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、奧氮平等阻斷多巴胺受體引起的，兩者癥狀相似，都會出現(xiàn)精神異常、發(fā)熱、出汗。主要區(qū)別在于5-羥色胺綜合征多持續(xù)不超過24h，而NMS病情發(fā)展長達數(shù)天到數(shù)周。癥狀上5-羥色胺綜合征出現(xiàn)陣攣、震顫、嘔吐、腹瀉，NMS則表現(xiàn)為嚴重的運動遲緩、鉛管樣肌強直。表2惡性綜合征與5-羥色胺綜合征的鑒別診斷5、處理一旦發(fā)生，應立刻停用5-羥色胺能藥物，根據(jù)患者癥狀酌情給予對癥支持處理。輕度患者可以給予吸氧、補液、物理降溫、降壓，使用苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜和改善激越，例如地西泮（Valium，Diastat）或勞拉西泮（Ativan），可以幫助控制躁動、癲癇發(fā)作和肌肉僵硬。中重度患者可能還需要給予5-HT能拮抗劑（如賽庚啶），目前較多使用的是賽庚啶，推薦起始12mg口服，之后每小時2mg直到起效。嚴重高熱者需要濃度鎮(zhèn)靜或氣管插管。SS病程通常是良性的，多數(shù)患者在致病因素解除后一周內(nèi)恢復。5-羥色胺綜合征重在識別和預防，發(fā)生5-羥色胺綜合癥風險最高的患者是那些同時患有多種并發(fā)癥的患者，這些并發(fā)癥導致使用多種5-羥色胺能藥物進行治療。要盡可能避免多種5-羥色胺能藥物聯(lián)用，特別是常見的MAOIs、SSRIs、SNRIs、TGAs類藥物。如果需要使用則應該注意藥物洗脫期。SSRIs中氟西汀半衰期最長，加上其代謝產(chǎn)物半衰期可長達2.5周，因此，一般認為氟西汀停用5-6周后才可以使用MAOIs，而西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等半衰期較短，需要停藥后至少2周。5-羥色胺綜合征不推薦使用普萘洛爾、溴隱亭和丹曲林治療。普萘洛爾是一種作用時間很長的5-HT1A拮抗劑，在自主神經(jīng)失調(diào)的病人中可能導致低血壓和休克。溴隱亭（一種多巴胺的拮抗劑）和丹曲林都是沒有效果的療法，引證該藥有用的病例報告極可能是將其他疾病誤診為5-羥色胺綜合征。溴隱亭與5-羥色胺綜合征的發(fā)生有關，在被誤診為抗精神病藥物惡性綜合征的病人中，該藥的使用會使5-羥色胺能體征惡化?？傊?，5-羥色胺綜合征是一種由于用藥引起的，導致5-羥色胺受體過度激活，影響精神狀態(tài)和生理功能，嚴重時可能致命的疾病。盡管多種藥物都可能引起，但是尤其要注意避免MAOIs與SSRIs、SNRIs、TGAs等幾類藥物聯(lián)用，以防止5-羥色胺綜合征的發(fā)生。最后需要強調(diào)的是大多數(shù)醫(yī)師不知道5-羥色胺綜合征是一個臨床診斷。對其往往認識不足，預防意識差，誤診率高。所以我們在臨床中一定要注意預防。如果發(fā)生了要及時治療。表3.5-HT綜合征與惡性綜合征的主要鑒別點（譯自TurnerAH,etal.2019）表4.惡性綜合征的監(jiān)測與治療參考文獻：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學.張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學出版社,2009,111-2453.CosciF,ChouinardG.AcuteandPersistentWithdrawalSyndromesFollowingDiscontinuationofPsychotropicMedications.PsychotherPsychosom.2020;89(5):283-306.4.Maudsley精神科處方指南第12版,Davidtaylor原著;司天梅主譯,人民衛(wèi)生出版社.20165.李凌江，馬辛.《中國抑郁障礙防治指南》（第2版)，20156.陸林.沈漁邨精神病學[M].第8版.人民衛(wèi)生出版社.2018.7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學技術出版社,2020：062-076.8.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制|e信使9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京10.司天梅（主譯）.Maudsley精神科處方指南[M].人民衛(wèi)生出版社:北京,2017:102.11.基礎：精神科受體效應/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,黃繼忠,于欣.Stahl精神藥理學精要：神經(jīng)科學基礎與臨床應用（第3版）[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011.13.《中國藥典》2020版14.仲英潔,徐珊珊,劉曉利.5-羥色胺綜合征一例[J].上海醫(yī)學,2019,42(11):689-690.15.李露露,王麗莉,田甜,王晶.5-羥色胺綜合征的病因?qū)W研究[J].國際精神病學雜志,2019,46(02):206-207+220.16.MohamedHisham,Mundalipalayam.N.Sivakumar,V.Nandakumar,andS.Lakshmikanthcharan.LinezolidandRasagiline-Aculpritforserotoninsyndrome[J].IndianJPharmacol.2016Jan-Feb;48(1):91-92.17.JustineE.Zick,etal.Serotoninsyndrome:Howtokeepyourpatientssafe.CurrentPsychiatry,July2019.18.Hebant,B.,etal.,Combinationofparoxetineandrasagilineinducesserotoninsyndromeinaparkinsonianpatient.RevNeurol(Paris),2016.172(12):p.788-789.19.Katus,L.E.andS.J.Frucht,ManagementofSerotoninSyndromeandNeurolepticMalignantSyndrome.CurrentTreatmentOptionsinNeurology,2016.18(9).20.WANG,R.Z.,etal.,Serotoninsyndrome:Preventing,recognizing,andtreatingit.ClevelandClinicJournalofMedicine,2016.83(11):p.810-817.2024年02月15日1225
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馮強副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 臨床心理科 抑郁情緒和抑郁癥抑郁是一種情緒，抑郁癥是一種精神科疾病，這兩點要稍微區(qū)分一下。?抑郁情緒：情緒低，不開心，是一種情緒，人人都可能會碰到。抑郁癥：如果被診斷為抑郁癥，或者說叫抑郁發(fā)作，就說明進行精神科檢查之后，你符合抑郁癥的精神科診斷。?抑郁癥的精神科診斷精神科常用的診斷之一是DSM5，美國精神疾病分類診斷手冊第五版。這個診斷標準列出了抑郁癥的診斷標準，有ABC三大條。A條是癥狀條，里面有11個癥狀，2個核心癥狀9個基本癥狀。如果必須符合其中一個核心癥狀，再加其他的4個基本癥狀，有5個癥狀出現(xiàn)，并且持續(xù)兩周以上，嚴重程度影響社會功能，影響社會生活，學習生活和日常生活，這樣的話我們就可以考慮這個診斷。DSM－5抑郁癥診斷標準：A：在知少兩周的時間內(nèi)同時出現(xiàn)一下5種或更多癥狀并且又一個癥狀時（1）情緒低落或（2）興趣缺乏：????1:一天當中的大部分時間并且?guī)缀趺刻於记榫w低落，能夠主觀的述說（比如：難過、空虛、無望），也可以被觀察到（獨自流淚）；兒童青少年可能表現(xiàn)為情緒易激惹????2:一天當中大部分時間并且?guī)缀趺刻欤谒蟹矫娴呐d趣和樂趣明顯減退????3：明顯的體重減輕或增加（比如一個月中體重變化超過5%），或幾乎每天都食欲減退或增加。兒童表現(xiàn)為體重不增加。????4：幾乎每天失眠或過度睡眠。????5:?幾乎每天都存在精神運動性激越或遲滯（必須是可以被別人發(fā)現(xiàn)的，而不僅僅自己覺得心神不定或變慢了。）????6：幾乎每天都感到疲乏或精力不足????7:???幾乎每天都感到無價值感，或過度或不恰當?shù)膬?nèi)疚感（而不僅僅是自我批評或為生病而內(nèi)疚）????8:幾乎每天思考能力或注意力和決策力下降（主觀感覺或被他人察覺）????9:反復出現(xiàn)死亡（不僅僅是對死亡的害怕）和自殺的想法，或自殺沖動，或自殺計劃。B：以上癥狀導致嚴重的臨床痛苦，或社會、職業(yè)及其他重要功能的損害。C：抑郁癥狀并不是猶豫藥物或毒品所致，也不是由其他醫(yī)學情況所致。?同時我們還會使用其他的兩個診斷，叫做ICD國際疾病診斷分類。ICD10，已到第十版，第十一版馬上就出。之前用的是中國精神疾病診斷CCMD3。精神科普遍使用這三種診斷標準。它們可能大同小異，存在細微差別。對心理工作者，比較好用的診斷標準就是DMS5，它條目清晰，診斷明確，很容易看，對我們的臨床心理工作很有幫助。診斷標準的核心是精神癥狀和綜合征，精神病理學是非常重要的基礎學科，它的哲學基礎就是現(xiàn)象學。抑郁癥有多普遍？終生患病率：我們中國的數(shù)據(jù)是：抑郁的月患病率，每個月患病率是6%。農(nóng)村的患病率是2.24%。城市患病率是1.57%。農(nóng)村略高于城市。美國的數(shù)據(jù)是：男性：5%到12%，女性：10%到20%，女性偏高一點。平均起病年齡：?40歲左右，基本上中年起病，大概是中年危機的時間。治愈情況：約75%的患者可以被治愈。但是很遺憾的是，獲抑郁癥診斷的病人當中，有15%的患者最終會自殺，自殺問題比較嚴重。此外，多達50%抑郁癥患者，自身意識不到自己有抑郁癥。只有四分之一的抑郁癥患者，才去尋求治療。抑郁癥如果不吃藥能不能好呢？研究發(fā)現(xiàn)，單次抑郁發(fā)作，如果不治療的話，它基本上要持續(xù)6到13個月左右，大概1年的時間。如果不吃藥你自己要苦熬一年，也許才能夠熬出來。就有一半的抑郁癥病人在未來的5年內(nèi)，要會復發(fā)。有三分之一的患者甚至在第一年內(nèi)就復發(fā)。抑郁癥，就是苦熬，就是不吃藥苦熬，熬過來之后呢，也許還不到一年又復發(fā)了。所以抑郁癥是一個復發(fā)率比較高的精神疾病。首發(fā)抑郁癥患者5%到10%的患者，以后可能會變成雙向障礙。雙向障礙是另外一種精神科疾病，由躁狂到抑郁來回交替。有機會可以跟大家再詳細的分享這類疾病。什么樣的抑郁癥患者更容易復發(fā)呢？急性期治療后仍有殘留癥狀。消極思維，就是考慮問題非常消極。雙重抑郁癥的人，雙重抑郁就是他本來平時情緒就不高很低，比一般人都低，我們叫惡劣心境。惡劣心境，在這個基礎之上又發(fā)作一個比較嚴重的抑郁發(fā)作，這就叫做雙重抑郁。雙重抑郁的人，很容易復發(fā)。3次以上的抑郁發(fā)作，大概有90%的復發(fā)可能性。如果你的抑郁癥反復發(fā)作了3次，那么第4次發(fā)作它的可能性就達到了90%。如果抑郁癥如果不積極治療，比較有效的控制，那么它就會反復發(fā)作。反復發(fā)作的提示是慢性化，即變成慢性病，就是說一輩子都會反反復復得抑郁癥。這是作為醫(yī)生、作為心理治療師，不愿意看到的這樣一個情況。所以，對于抑郁癥積極治療，是非常重要的。及時治療、有效治療、全面治療，系統(tǒng)治療是非常重要的。有的人說，抑郁其實不是病，是一種意志脆弱，只要你挺過去就好了。其實這樣是對精神科疾病的一種誤解。達到診斷就說明它已經(jīng)是個病，就像得了肺炎一樣，你不治是非常難熬的。有很大的嚴重影響。繼續(xù)生活在應激環(huán)境中，以及對生活現(xiàn)狀非常不滿意的這樣抑郁癥患者，是比較容易復發(fā)的。通過婚姻研究發(fā)現(xiàn)，婚姻不和諧的抑郁癥患者，患病率較普通人高25%?；橐錾?、家庭生活不和諧的抑郁癥患者，更容易復發(fā)。這點提示我們心理咨詢的重要性。對抑郁癥患者，不僅他個體需要心理干預，抑郁癥患者的家庭也需要進行家庭干預。所以我們的家庭治療和個體治療對于抑郁癥患者都非常重要。為什么會得抑郁癥呢？?精神科疾病都不是單因素疾病。比如說缺鐵性貧血，即鐵元素缺少導致血細胞合成有障礙，導致紅細胞減少，這是一個單因素的疾病。對抑郁癥來說，并不是某一原因?qū)е碌模热缯f并不是童年受到創(chuàng)傷就一定得抑郁癥。或者你出了車禍，有頭腦外傷就一定得抑郁癥。沒有這樣的直接因果關系。在精神科疾病當中，往往是一種多因素的疾病就是很多因素共同作用，導致你這個疾病發(fā)生的這樣一個過程。在我們的醫(yī)學模式當中，就會有生物醫(yī)學模式和社會心理生物醫(yī)學模式。對于精神科疾病來說，社會心理生物醫(yī)學模式非常適合因為對于精神科疾病，它不僅有生物學的因素，還會有心理的因素共同參與導致發(fā)生精神科的疾病。生物學維度首先考慮的是生物學維度。從生物學來看，我們疾病的機制是什么？這個學科叫病理生理學。我們抑郁癥和大腦當中的某些神經(jīng)遞質(zhì)有一定關系。關系比較大的是三種神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺，五羥色胺，去甲腎上腺素。五羥色胺和去甲腎上腺素和人類情緒情感，動機有很大的關系。研究發(fā)現(xiàn)，五羥色胺在我們大腦的很多區(qū)域。它如果出現(xiàn)不平衡，即濃度或者神經(jīng)生理行為出現(xiàn)異常，會和抑郁癥高度相關。所以根據(jù)這種特點，我們的抑郁癥醫(yī)學治療有一個很大的手段就是藥物治療。藥物治療就是通過藥物，進入你的身體里，然后從身體的血液系統(tǒng)，進入到大腦系統(tǒng)。在大腦系統(tǒng)中，作用到神經(jīng)元或者是神經(jīng)元周圍的神經(jīng)機制來影響神經(jīng)元細胞對一些神經(jīng)遞質(zhì)的一些釋放和接受，這樣進一步調(diào)節(jié)我們抑郁癥的癥狀。因此我們有兩個過程來改善抑郁癥的癥狀。?從下而上一個過程叫做從下而上的過程，就是通過吃藥進入血液系統(tǒng)，改變你大腦的神經(jīng)遞質(zhì)，比如說改變五羥色胺的濃度，比如，抗抑郁的藥物。這些從下而上你改變了神經(jīng)遞質(zhì)，提升了五羥色胺的濃度，這樣我們的精力就提高了。情緒低落就改善了。然后思維功能就恢復，記憶力恢復，注意力恢復。這就從非常低層次的分子、神經(jīng)遞質(zhì)，到我們的這個高級神經(jīng)生理的功能。從上而下再一個就是從上至下的過程。這個過程和心理治療息息相關。通過我們的高級神經(jīng)功能的互動，比如說病人和心理治療師這種溝通、語言、思維、想象、聯(lián)想、記憶這樣一系列的高級心理活動，讓他的神經(jīng)元電模式，神經(jīng)源之間的神經(jīng)遞質(zhì)交互模式產(chǎn)生變化。然后這種變化經(jīng)過重復，會給更深層次的大腦神經(jīng)網(wǎng)絡結構結構產(chǎn)生一定影響，甚至是調(diào)控基因組的表達。除了藥物治療，還有一種是物理治療。物理治療和藥物治療相輔相成。物理治療中有一種方法比藥物治療歷史更悠久，叫做電抽搐治療。現(xiàn)在通過改良變得不用抽搐，叫無抽搐電治療。通過在頭顱放一些電極片，通過電流來改善這個大腦神經(jīng)細胞和神經(jīng)元之間的電活動，來改善我們的神經(jīng)功能和心理病理的一些現(xiàn)象。抑郁癥的自殺觀念，精力減退，食欲減退，不語不動，木僵。這些功能都快速恢復。物理治療提供了非常好的治療基礎。藥物治療連續(xù)服用藥物要兩周以上才能逐漸慢慢起效。但是物理治療在一次以后，甚至都可以產(chǎn)生很明顯的效果。心理維度精神分析和精神動力學，對抑郁癥有很多貢獻。弗洛伊德曾提過：早年的失落會造成一種易感性。對喪失了客體的認同作用，最終將某種憤怒轉向自己。隨后弗洛伊德又提到，憂郁癥患者往往有相當嚴厲的超我。這是由于他們對于曾經(jīng)深愛的他們表現(xiàn)出的攻擊性而感到慚愧不已，是對于自己深愛的人的攻擊性的內(nèi)疚。還有學者提到，抑郁癥是一種原發(fā)性的情感障礙，來自于理想與現(xiàn)實之間的差距。這個差距往往是人都存在這三種訴求、乞求：第一就是期望自己值得被愛第二就是期望強大而優(yōu)越第三解決期望自己夠好，并且慈愛往往這三種乞求和現(xiàn)實的差距奠定了憂郁癥心理機制的發(fā)生基礎，會形成脆弱的自戀。自戀的異感性會導致這樣的心理結構，這樣的結構容易發(fā)生抑郁。喪失，在生活當中的某些喪失，活化了來自于不安全的異戀關系中不被愛和被拋棄的感覺。這也參與了抑郁癥的心理機制的變化。還有他提出，抑郁癥存在的兩種精神動力學的結構。從精神動力結構來講，抑郁癥可分為兩種形式：依附型這樣的抑郁癥患者，他經(jīng)常是有無助孤獨的感覺，還怕被拒絕，失去保護而覺得自己很脆弱。希望不斷乞求自己得到照顧得到保護得到愛。這樣的抑郁癥患者，他的抑郁主題就是被拋棄、失落與寂寞。他們的防御特點是否認、排斥還有置換。?內(nèi)攝型這類抑郁癥患者是那些非常關注自我的發(fā)展，追求完美爭強斗勝，強烈的動機追求工作學業(yè)上的完美成就。他們?nèi)菀自趩适ё灾餍院驼瓶啬芰Φ臅r候憂郁，比如說業(yè)績出現(xiàn)問題，或者職務發(fā)生了變動。這個時候他就會產(chǎn)生抑郁。內(nèi)攝型的人，他圍繞的主題是罪惡感、無價之感，他很怕別人不需要他。很怕自己做的事情觸犯了誰冒犯了誰。這樣的抑郁癥患者，防御機制特點是理智化、反向形成、合理化。自殺抑郁癥和自殺是是聯(lián)系比較緊密的一個概念。弗洛伊德是最早來探索抑郁癥的心理結構。他對一些青年講到：自我只有把自己當做個體的情況，才能夠殺死自己。所以自殺也是一種被置換的謀殺，意圖毀滅內(nèi)在個體的欲望，并引導向自身。就是說，怎么樣把自己深愛的人，內(nèi)化為自身的一部分，而對這一部分進行一些攻擊。這個攻擊是指向自身。雖然他是被置換來的一個外在的個體。他這個攻擊是轉向自身的。?如果從這個心理結構來講，弗洛伊德提到，自殺是殘虐超我對自我的加害。自我的功能比較低下，而超我又比較僵化。超我往往用一些比較批評、非常嚴厲的手段來對待自我，而自我調(diào)節(jié)的能力不夠。這個時候往往奠定了抑郁癥的特點。他在這提到，自殺至少有三個欲望作為動機：即想要殺人想要被殺想要死的愿望?他提到，對很多個案來說，自殺是唯一能夠滿足復仇欲望的手段。???自殺預測一項最終研究，發(fā)現(xiàn)7個因素可以用來預測一年內(nèi)自殺危險性。1）驚恐發(fā)作：驚恐發(fā)作其實也是一個焦慮障礙的一個亞型。這是瀕死的感覺，呼吸不暢，或者是要發(fā)作心臟病、對猝死的恐懼感。2）精神性的焦慮：非常不安?？傆X得這個有什么事情要發(fā)生，精神上的焦慮。3）嚴重的喪失樂趣和興趣：不論什么事情都提不起他的興趣。他以前喜歡的東西他也不喜歡了。我們叫做快感缺失。這樣的病人，他自殺風險是比較大的。因為生無所戀，什么都沒有興趣了。4）酒精濫用5）注意力下降：干事情干不了。干著就想別的事情，做不了事情。不能夠維持長時間的做事情。對很多人來說，這是非常痛苦的。6）失眠：睡不著，早醒，睡睡就醒了，半夜起夜。?7）憂郁情緒困擾：時常情緒非常低，非常難過、悲傷，一直是這樣的情緒。以上這7種因素，如果因素越多就說明他這個自殺的未來一年內(nèi)，自殺的風險性就越高。長期預測什么樣的獲得抑郁癥的人，可預期的未來可能有自殺行為？?有以下幾點可以預測：無望感：對未來沒有任何的希望，無望。自殺的的觀念和意圖：想著要去自殺，要去自盡，或者老去有這些這種欲望，想要死的想法。以前有過自殺但是沒成功。自殺觀念是自我協(xié)調(diào)的：往往有時候，我們有自殺觀念的時候是矛盾的，非常想死，但也生有可戀。比如說自己的孩子自己的親人，也不想讓親人受傷，讓朋友拖累啊。但自殺觀念變成自我協(xié)調(diào)的時候，他覺得死是唯一的出路，只有死才是最有誘惑力的事情，除了死沒有別的事情可以這么能夠讓我解脫。那自殺的風險也就會變得非常高。強迫和自戀性特征的完美主義者：這一類人往往對事情要求非常嚴格、非常完美、覺得自己應該是達到一個非常完美的狀態(tài)，才可以滿足。這樣的人可能受挫折的頻率非常高。?為什么精神科診斷這么重要?診斷要求要預測，有了診斷,我們的目的是要去預測。預測什么？預測什么樣的治療是最合適的。通過治療之后，你達到了一個什么樣的結果。有了診斷就有了治療和愈后。如果慢性病有康復,那么精神病也有康復。有了診斷之后，我們會預測,明確我們的治療、愈后、康復。抑郁癥患者怎么樣通過治療，才知道治好了？?我們有個概念，臨床痊愈。臨床痊愈是指：我們的基本癥狀消失,即11條癥狀基本上消失。問卷或他評量表、分數(shù)，如果能達到一個分值，功能恢復，就可以去生活、上班、學習。我們也要幫助他把復發(fā)風險降低。臨床痊愈的目的是為了讓你維持比較好的狀態(tài)，而不會輕易復發(fā)。臨床痊愈是不是就可以不吃藥？這也是非常重要的一點。很多病人也會問。很多咨詢師也會問。抑郁癥是個高復發(fā)，容易慢性化的一個疾病。這就奠定我們的治療方法必須是一種長期治療方法，還需要維持期、鞏固期兩個階段。出了急性期，比如三個月，你吃完了達到臨床痊愈，要不要停藥呢？很多病人很想停藥。那從我們的精神科疾病的的治療愈后和康復的角度來看，長期維持吃抗抑郁劑是非常重要的治療方法，就是說你至少要吃一年甚至兩年的精神科藥物來維持你這樣一個康復的狀態(tài)。為什么大家有時候就會發(fā)現(xiàn)精神科藥物，怎么一直停不下來呢？?因為要考慮到病的復發(fā)，病的慢性化，以及你未來的康復，未來疾病復發(fā)可能性。所有這些問題都要考慮。在精神疾病的治療中，我們有很多概念。有一個比較重要的概念叫循證醫(yī)學。在心理治療當中，我們有兩種說法，基于證據(jù)的治療和來源于治療的證據(jù)。你的臨床干預和治療，一定要有一些研究的證據(jù)。你的一些新的研究證據(jù)，一定要再來自于臨床的檢驗，以及來自于臨床的啟發(fā)，這樣一個循環(huán)。這才能導致我們的治療越來越有效。所以就強調(diào)一種標準化治療。有研究表明，如果對重度的抑郁癥患者，只接受心理治療，治療效率只有16%。如果同時接受藥物治療，或者是用物理電休克治療，那這個治療的效果就會提升到83%、86%。從這一點我們可以看到，抑郁癥的治療是一種綜合性的，系統(tǒng)性的治療。它的特點是一種社會心理生物共同作用的一種精神科的疾病。抑郁癥的治療，精神科醫(yī)生和心理治療師的相互配合非常重要。藥物治療，物理治療和心理治療的比較好的一個系統(tǒng)的結合，對于抑郁癥的恢復是非常有幫助。在心理治療中，認知行為治療、精神動力治療和家庭治療都是非常有效、有幫助的心理治療方式，而且有大量證據(jù)支持。Q&A1.不自殺承諾和協(xié)議在治療中的必要性和作用？?這是非常重要的。在心理治療過程當中，我們都要和來訪者簽定協(xié)議。緊急情況下，你首先要做的是聯(lián)系你的主治醫(yī)師，聯(lián)系你的床位醫(yī)師。在任何情況下都不許采取消極自殺行為，否則不給予住院治療。會簽署一些協(xié)議，這協(xié)議是有約束力的，會有一定保障性。一方面是從法律角保障，一方面也是從心理角度。通過這個協(xié)議和自殺承諾，會消除他一部分的孤獨感。就是說，有人能夠和他聯(lián)系在一起。在他需要的時候，他隨時可以觸及到這樣的一個資源。這樣的一個權威人士，那么這樣會消除他一部分的孤獨感，那么孤獨感往往是他消極自殺的一點。對于抑郁癥的來訪者我們的治療流程是這樣的：最好第一次，咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者有這樣風險，先建議去尋求精神科醫(yī)師的診斷和治療幫助。之后在精神科醫(yī)師的診斷和治療的基礎上，我們再合并心理治療，是錦上添花。對自己的這個專業(yè)行為也有了這個保障。2.如何區(qū)分來訪者是抑郁還是焦慮呢？抑郁癥的人他很可能也有焦慮的。但是有了焦慮之后，會對抑郁癥有不良影響。既有焦慮又有抑郁的人，可能恢復起來比較困難。有焦慮的抑郁，消極風險也會更高。焦慮和抑郁可以共存的。但是，從診斷的級別來看，抑郁癥的診斷優(yōu)先級別是高于焦慮癥的。如果你有抑郁癥的診斷，就說明抑郁癥是比較重的一個疾病的。在抑郁癥的基礎上，你也可以有焦慮癥。但是，抑郁是最重的病，我們優(yōu)先考慮。焦慮是次于抑郁的病。3.處理抑郁心境，有比較好的調(diào)節(jié)方法嗎？抑郁癥是你生病狀態(tài)，這個狀態(tài)最好趕快去找醫(yī)生。最好不能等。抑郁心境就是不開心，很難過情緒很低落的情況。這有一些很簡單的建議：??抑郁的時候，盡量減少一個人獨處在陰暗的房間里面的時間。??多在戶外多和其他人有一些人際的交流。??可選擇簡單的有氧運動，籃球、游泳或者其他的簡單運動。??保障充分的睡眠，睡得好，心情也就會好一點。所以睡眠很重要。越郁悶越不要熬夜。4.?沒有精神科背景的心理咨詢師，是不是不能對來訪者做出抑郁癥的診斷？心理咨詢師沒有診斷權，精神科醫(yī)生他有診斷權和藥物治療權。心理咨詢師有心理評估和心理干預的這樣的的權利。如果是在一個醫(yī)療環(huán)境當中呢，都是分工明確的，每個崗位有不同的職責。是一個相互補充和合作的關系。?2024年02月15日391
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 ?黛力新誕生于1971年，目前仍然是最常見的抗抑郁、焦慮、各種“神經(jīng)癥”的主力藥物，在中國被廣泛使用，可謂老而彌堅，經(jīng)久不衰。藥品的名稱分為商品名和通用名，黛力新為其商品名，該藥是由丹麥靈北制藥公司于1971年推出上市的。而其通用名為氟哌噻噸美利曲辛片，是一種復方制劑，由鹽酸氟哌噻噸和鹽酸美利曲辛兩種成分組成。每片含量為：氟哌噻噸0.5mg、美利曲辛10mg?！舅幚碜饔谩糠哙鐕嵤且环N通過阻斷中腦－邊緣系統(tǒng)和中腦－皮層系統(tǒng)多巴胺受體起作用的噻噸類抗精神病藥。氟哌噻噸是突觸后膜多巴胺D1、D2受體抑制藥，通過阻斷腦內(nèi)多巴胺D2受體而起到抗精神病作用；小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種通過抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的再攝取而增加突觸間隙NE、5-HT和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的濃度的三環(huán)類抗抑郁藥。氟哌噻噸和美利曲辛組成的復合制劑可以產(chǎn)生協(xié)同作用，提高突觸間隙NE、5-HT和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，增強其抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。【適應證】黛力新能快速改善輕、中度抑郁和焦慮癥狀，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁等。同時還可改善更年期婦女抑郁癥狀的心理狀態(tài)，消除或減輕其內(nèi)心的焦慮和抑郁。對睡眠障礙亦有良好療效?！居梅ㄓ昧俊砍扇耍和ǔＣ刻?粒，早晨及中午各1粒；嚴重病例早晨的劑量可加至2粒。每天最大用量為4粒；老年病人：早晨服1粒即可；維持量：通常每天1粒，早晨口服。對失眠或嚴重不安的病例，建議減少服藥量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑?！颈苊獬匪幘C合征】長期使用后應避免突然停藥。黛力新不適合長期服用，可以通過換藥進行治療。如果患者吃黛力新，把焦慮、抑郁的癥狀已經(jīng)完全控制住，而且也維持一段時間，所有癥狀都消失，而且消失足夠長的時間，可以考慮減量或者停藥。長期服用黛力新如果突然停用，會出現(xiàn)以戒斷反應、停藥綜合征為表現(xiàn)的全身性損害。焦慮相關癥狀，包括感覺異常、躁狂、激越，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐和腹瀉，還可以有睡眠障礙（失眠和夢魘等）和一般軀體癥狀等。黛力新停藥的最好辦法，是逐漸減量到停。黛力新盡量要在專業(yè)醫(yī)生指導下應用，緩慢減停藥物，不要在短期內(nèi)快速撤藥，通?？梢员苊馔Ｋ幏磻某霈F(xiàn)。如果不適癥狀程度較重，要及時到醫(yī)院就診。減藥的過程中一定是逐漸的減藥到停，而黛力新的撤藥反應是可以通過逐漸減量的方法來避免的。每2-4周減量一次，每次減1/2-1/4片，每次減量后必須評估臨床癥狀有無反復，在沒有癥狀反跳的前提下，進入下一個減量周期；一般需用2-3月甚至更長的時間可以完全撤藥。最后一個半片吃的時間長一點，逐漸減完就行了。逐漸降臺階的減藥方法使患者能夠適應，不會導致病情的復發(fā)。從藥物本身作用機理來看，成癮性藥物的判斷標準包括以下兩條：在服用后必須逐步增加劑量才能維持療效的藥物；在停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀。黛力新均不符合，故黛力新不屬于成癮性藥物。【不良反應】失眠為黛力新常見的不良反應。另外，各系統(tǒng)的不良反應如下：血液和淋巴系統(tǒng)方面：血小板減少、白細胞減少、粒細胞減少、靜脈栓塞；精神方面：失眠、不安、躁動、惡夢、焦慮、精神狀態(tài)混亂、自殺（意念）自殺行為。神經(jīng)系統(tǒng)方面：嗜睡、震顫、頭暈、錐體外系癥狀、帕金森病；心血管系統(tǒng)：心動過速、心律失常；研究表明，長期服用黛力新可能會增加心臟病的風險。因此，患有心臟病的患者應該謹慎使用這種藥物。消化系統(tǒng)：口干、便秘、惡心、消化不良，肝功能檢查異常、膽汁淤積、黃疸、肝臟疾??；皮膚和肌肉組織：皮疹、脫發(fā)，肌肉肌痛；上述精神方面不良反應也可能是抑郁本身的癥狀。總之，這些副作用通常當抑郁改善或減少劑量或停藥后會消失?！窘伞繉Ρ酒分腥我换钚猿煞莼蜉o料過敏者禁用；禁用于循環(huán)衰竭、任何原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷狀態(tài)、腎上腺嗜鉻細胞瘤、血惡液質(zhì)、未經(jīng)治療的閉角型青光眼。不推薦用于心肌梗塞的恢復早期、各種程度的心臟傳導阻滯或心律失常及冠狀動脈缺血患者；禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用（如嗎氯貝胺、司來吉蘭），聯(lián)合使用可能導致五羥色胺綜合征。對興奮或活動過多的病人不主張用此藥，因藥物的興奮作用可能加重這些癥狀。妊娠期和哺乳期患者最好不要使用黛力新片。尚缺乏兒童用藥的安全性和有效性資料，不推薦兒童使用本品?！咀⒁馐马棥竣儆凶詺A向的，須密切關注患者的言行，避免使其得到大量藥物；②可能會改變胰島素和葡萄糖耐量，糖尿病患者使用時要調(diào)整降糖藥的劑量；③該藥能削弱患者的注意力和反應力，服用此藥患者不得開車或操作危險的機器；④長期使用，需要定期檢查心理和神經(jīng)狀態(tài)、血細胞計數(shù)和肝功能；【藥物相互作用】本藥可降低胍乙啶、倍他尼定、利舍平、可樂定、甲基多巴的抗高血壓作用；本藥會增強酒精、巴比妥類和其他中樞神經(jīng)抑制藥物的抑制作用；與鋰合用會增加發(fā)生神經(jīng)毒性的風險；本藥會降低左旋多巴的作用，而增加其心臟不良反應的風險；可能延長QT間期的藥物：（如奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、氟哌啶醇、喹硫平，部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如紅霉素）、部分喹諾酮類抗生素（如加替沙星、莫西沙星），上述藥物應避免與本品聯(lián)合用藥。表1.抗抑郁藥作用靶點表2.神經(jīng)遞質(zhì)相應的不良事件表現(xiàn)參考文獻：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉?信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學.張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34 來源:醫(yī)學界精神病學頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減停抗精神病藥？2021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學技術出版社,2020：062-076.8.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制?|e信使?9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議?|?指南共識醫(yī)脈通精神科?2024-02-0220:01?發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34 來源:醫(yī)學界精神病學頻道11.基礎：精神科受體效應/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,?黃繼忠,?于欣.Stahl精神藥理學精要：神經(jīng)科學基礎與臨床應用（第3版）[M].?北京:?北京大學醫(yī)學出版社,2011.13.StephenM.Stahletal;Dextromethorphan/Bupropion:ANovelOralNMDA(N-methyl-d-aspartate)ReceptorAntagonistwithMultimodalActivity,CNSSpectrums(2019),24,461–466.14中華醫(yī)學會行為醫(yī)學分會，中華醫(yī)學會行為醫(yī)學分會認知應對治療學組.抑郁癥治療與管理的專家推薦意見（2022年）[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2023，32（3）：193—202.15.中華醫(yī)學會，中華醫(yī)學會雜志社，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，等.抑郁癥基層診療指南（2021年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2021，20（12）：1249—1260.16.氯胺酮的前世今生——從“K粉”到快速抗抑郁新藥張廷延藥師PSM藥盾公益?2023-05-1218:51?北京17.《精神障礙診療規(guī)范（2020年版）》.18.RitaKhouryetal;AVP-786asapromisingtreatmentoptionforAlzheimer’sDiseaseincludingagitation.https://doi.org/10.1080/14656566.2021.1882995.19.Nature|?一次用藥，一周藥效。氯胺酮何以長效抗抑郁？原創(chuàng)周煒?求是風采?2023-10-1823:32?浙江20.2023年10月18日，研究論文SustainedantidepressanteffectofketaminethroughNMDARtrappingintheLHb在Nature雜志上線。21.《中國藥典》2020版22.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組。中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018,51（5）：324-335.23.李凌江，馬辛.《中國抑郁障礙防治指南》（第?2?版)?，201524.汪春運.?黛力新的臨床應用[J].?精神醫(yī)學雜志,2016,29(4):314-317.2024年02月13日2614
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 ?圣約翰草，又叫貫葉金絲桃，已經(jīng)有2400多年的應用記錄。在古希臘的時候，圣約翰草就被用來醫(yī)治神經(jīng)痛和精神抑郁。圣約翰草，在咱們這兒也有分布，還曾被《本草綱目拾遺》收錄，名為貫葉連翹。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，具有清心明目、舒筋活血、止血生肌、解毒消炎、利濕等功效。1998年，圣約翰草在德國被列為藥物，主要用途是調(diào)節(jié)情緒障礙，比如焦慮、疲倦、食欲下降、入睡困難等。抗抑郁焦慮的植物藥，適合輕癥患者，可出現(xiàn)輕微胃腸反應，數(shù)日后可消失，少數(shù)患者出現(xiàn)光敏反應，即暴露在強陽光下可能出現(xiàn)類似曬傷的反應，出現(xiàn)應停藥，皮膚易過敏的患者慎用，服藥后應避免長時間暴露在陽光下。在今天這樣一個快速發(fā)展的年代，健康成為人們不懈的追求。新時代的健康不僅僅意味著身體上的健康，更是身體與心靈上的雙重健康?！舅幚碜饔谩渴?約翰草提取物片具有多重抗抑郁作用：圣?約翰草提取物片可同時抑制突觸前膜對去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5HT）和多巴胺（DA）的重吸收，使突觸間隙內(nèi)三種神經(jīng)遞質(zhì)的濃度增加。同時還有輕度抑制單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚氧位甲基轉移酶（COMT）的作用，從而抑制神經(jīng)遞質(zhì)的過多破壞。研究發(fā)現(xiàn)hyperforin通過瞬時受體電位通道6（Transientreceptorpotentialchannel6，TRPC6）發(fā)揮抗抑郁作用。TRPC6是TRP超家族的一員，是同源和/或異四聚體亞基，包含6個跨膜段(S1-S6)和胞質(zhì)內(nèi)N端和C端尾部。隨著對貫葉金絲桃抗抑郁作用機理研究的深入，現(xiàn)在認為，貫葉金絲桃制劑抗抑郁是其中多種成分通過多種機制的協(xié)同而發(fā)揮作用的。圣約翰草即中藥貫葉金絲桃，其性辛，味寒，歸肝經(jīng)，功效疏肝解郁，清熱利濕，消腫通乳。用于肝氣郁結，情志不暢，心胸郁悶，關節(jié)腫痛，乳癰，乳少等癥。現(xiàn)代藥理研究表明圣約翰草對輕度和中度抑郁癥患者有很好療效。【適應證】抑郁癥，焦慮或煩躁不安。在臨床應用中，圣·約翰草提取物片治療輕、中度抑郁障礙療效顯著且耐受性良好，在急性期、維持治療期及預防復發(fā)方面均顯示出良好效果。針對女性特殊生理時期（包括圍產(chǎn)期及圍絕經(jīng)期）、老年（?60歲及以上）及兒童青少年抑郁障礙等各類人群，以及綜合醫(yī)院軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙（如卒中后抑郁、帕金森病、心血管疾病或消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的抑郁障礙等），圣·約翰草提取物片均可顯著改善患者的情緒，同時原發(fā)疾病也獲得一定程度的改善。在安全性方面，目前臨床常用的化學類抗抑郁藥普遍存在較多的不良反應及藥物相互作用，包括其引起的性功能障礙也日益受到重視；而圣·約翰草提取物片的良好安全性已得到多項Meta分析證實，表明其優(yōu)于傳統(tǒng)的化學合成抗抑郁藥物?！静涣挤磻靠挂钟艚箲]的植物藥，適合輕癥患者，可出現(xiàn)輕微胃腸反應，數(shù)日后可消失，少數(shù)患者出現(xiàn)光敏反應，即暴露在強陽光下可能出現(xiàn)類似曬傷的反應，出現(xiàn)應停藥，皮膚易過敏的患者慎用，服藥后應避免長時間暴露在陽光下。若出現(xiàn)了上述的皮膚反應，應立即停止使用本品，并向醫(yī)生咨詢。罕見胃腸道不適、過敏反應（如皮膚紅、腫、癢）、疲勞或不安的發(fā)生。【禁忌】有光敏性皮膚的患者慎用本品?！居梅ㄓ昧俊砍扇撕?2歲以上兒童：每次300mg，每日2次或3次。日劑量不超過800mg，維持劑量為300～600mg每天，療程為3～6個月?！咀⒁馐马棥繃乐馗文I功能不全者慎用或減量。有光敏性皮膚的患者慎用。妊娠期和哺乳婦女是否安全尚不明確。12歲以下兒童禁用。由于本藥有抑制MAO的作用，飲食方面應限制乳酪制品的攝入?！舅幬锵嗷プ饔谩渴?約翰草提取物片有可能使環(huán)孢菌素或香豆素類抗凝藥（如華法令、苯丙羥基香豆素）治療效果下降。在個別病例中，合用口服避孕藥可導致患者皮下出血。在HIV（人免疫缺陷病毒）治療期間，圣?約翰草提取物片應避免與indinavir（羥基乙烯戊胺）和其它蛋白酶抑制劑同時服用，因為圣?約翰草提取物片可能會降低蛋白酶抑制劑的血藥濃度。綜上所述，圣·約翰草提取物片作為植物藥劑，具有多重抗抑郁作用，同時增加褪黑素生成，提升睡眠質(zhì)量；相對于其他天然藥物及傳統(tǒng)中藥，圣·約翰草提取物片具有更完善的循證醫(yī)學研究，證實其在完全起效情況下，療效顯著優(yōu)于安慰劑，與化學藥相當，同時安全性優(yōu)于化學藥，并獲得各國指南一致推薦。參考文獻：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉?信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學.張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34 來源:醫(yī)學界精神病學頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷帲?021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學技術出版社,2020：062-076.8.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制?|e信使?9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議?|?指南共識醫(yī)脈通精神科?2024-02-0220:01?發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34 來源:醫(yī)學界精神病學頻道11.基礎：精神科受體效應/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,?黃繼忠,?于欣.Stahl精神藥理學精要：神經(jīng)科學基礎與臨床應用（第3版）[M].?北京:?北京大學醫(yī)學出版社,2011.13.王高華,?李凌江,?謝鵬,等.?圣·約翰草提取物片治療抑郁障礙專家共識[J].?臨床精神醫(yī)學雜志,2018,28(4):285-287.14.《中國藥典》2020版15.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組。中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018,51（5）：324-335.16.王春芳，田文國，陳金鵬，任??濤，蓋曉紅，劉??毅，田成旺．中藥抗抑郁作用及其機制研究進展?[J].?中草藥,2022,53(9):2890-2901.17.李凌江，馬辛.《中國抑郁障礙防治指南》（第?2?版)?，201518.TelesAmandaMara,SilvaSilvaJo?oVictor,FernandesJuanMatheusPereira,etal.Anibarosaeodora(Var.amazonicaDucke)EssentialOil:ChemicalComposition,Antibacterial,AntioxidantandAntitrypanosomalActivity[J].Antibiotics,2020,10(1):24.19.MohamedNM,MalakLG,RossSA.LinaloolGlycosidesfromFlowersofLantanamontevidensis20.植物制劑圣·約翰草提取物治療抑郁癥療效與安全性如何？原創(chuàng)師建國?心聲經(jīng)典?20222024年02月12日1574
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