什么是立體定向體部放射治療（SBRT）？立體定向體部放射治療（StereotacticBodyRadiationTherapy,SBRT),又稱立體定向消融放射治療（SABR)，是把放射治療的高劑量射線精準(zhǔn)投照到體部腫瘤病灶上，從而使腫瘤高劑量和腫瘤周圍正常組織受到低劑量照射的一種特殊放療技術(shù)，其概念源于顱內(nèi)腫瘤伽馬刀治療，過(guò)去幾十年，頭部的立體定向放療（如伽馬刀、X刀等）技術(shù)取得了快速發(fā)展，在頭部腫瘤治療中取得了較好的療效并積累了大量經(jīng)驗(yàn)，將其原理和技術(shù)用于體部腫瘤的精確外放療技術(shù)，即SBRT。SBRT的主要技術(shù)是在線影像介導(dǎo)下，將“毀滅（消融）”性放射劑量，穩(wěn)、精、準(zhǔn)、狠地聚焦在小腫瘤（5cm)上，達(dá)到毀滅（消融）腫瘤的根治作用，突出有點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、高效。SBRT的特點(diǎn)逐漸明顯：（1）具備高級(jí)成像定位技術(shù)聯(lián)合靶區(qū)驗(yàn)證，可以在器官運(yùn)動(dòng)的前提下進(jìn)行定位和復(fù)位，對(duì)器官運(yùn)動(dòng)管理，同時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行體位固定；（2）靶區(qū)接受高劑量照射，多束射線空間聚焦合成的劑量集中在腫瘤局部，而靶區(qū)之外的組織接受照射劑量急劇減少，可最高效率地避免不良反應(yīng)；（3）放療次數(shù)少、單次放療劑量增加，可最大程度減少腫瘤細(xì)胞增殖對(duì)療效的影響，通過(guò)更高的處方劑量來(lái)取得更好的療效。立體定向消融放射治療（Stereotactic?Ablative?Body?Radiotherapy，SABR）是SBRT中更高級(jí)的治療方式，其放療分割次數(shù)應(yīng)不多于5次，生物有效劑量（biologicallyeffectivedose，BED）大于100Gy，且對(duì)靶區(qū)勾畫要求更加嚴(yán)格。SBRT的放療分割次數(shù)在10次以內(nèi)，且對(duì)劑量無(wú)明確要求，一般大于常規(guī)放療分割劑量。SBRT治療效果類似手術(shù)刀對(duì)病灶精確切除，故俗稱為X刀。SBRT對(duì)設(shè)備要求非常高，速鋒刀（EDGE）是目前最好的SBRT治療設(shè)備。應(yīng)用開展此技術(shù)，除需有高端設(shè)備外，還要求醫(yī)生、物理師、技術(shù)人員需要嚴(yán)格規(guī)范培訓(xùn)，熟練掌握核心技術(shù)。SBRT的優(yōu)勢(shì)：1、療效高；2、毒副作用??；3、費(fèi)用低廉；4、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛苦；5、治療療程短；

放療后一周至一月左右，射線照射部位皮膚出現(xiàn)水腫、破損、潰爛、流膿、出血等現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上稱為急性放射性皮炎，是放射治療后比較常見的皮膚不良反應(yīng)。其機(jī)制與電離輻射導(dǎo)致細(xì)胞DNA發(fā)生可逆或不可逆的損傷、細(xì)胞不能正常增殖、分化相關(guān)。急性放射性皮炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)除與放療累積劑量相關(guān)外，還與腫瘤發(fā)生部位、照射部位皮膚情況以及患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等多種因素相關(guān)。頭頸部、胸部、會(huì)陰部等均為比較常見的發(fā)生部位。按照國(guó)際急性放療RTOG/EORT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，急性放射性皮炎按照疾病嚴(yán)重程度可分為五級(jí)：0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：點(diǎn)狀或片狀紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減??；2級(jí)：明顯紅斑、斑狀濕性脫皮、中度水腫；3級(jí)：融合性濕性脫皮、凹陷性水腫；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死。我們?cè)陂T診碰到的多數(shù)是皮膚病變進(jìn)展到3～4級(jí)的急性放射性皮炎患者，其中有部分因初期創(chuàng)面處理不當(dāng)導(dǎo)致皮損加重。對(duì)于這類患者的創(chuàng)面處理，有一些小建議：1保護(hù)創(chuàng)面和創(chuàng)周皮膚急性放射性皮炎創(chuàng)面的表皮細(xì)胞功能受損、不像正常皮膚可以通過(guò)新陳代謝過(guò)程維護(hù)皮膚結(jié)構(gòu)的完整性和屏障功能?；颊咂つw容易起水泡、破潰，皮膚變得“嬌嫩”、易破損。有時(shí)候肉眼看到并非創(chuàng)面的皮膚，其實(shí)已有細(xì)胞損傷，在使用膠帶固定紗布、粗糙的毛巾洗澡、或者外力觸碰到皮膚時(shí)，往往會(huì)形成新的創(chuàng)面。所以要特別注意創(chuàng)面以及創(chuàng)周皮膚的保護(hù)。比如穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣、避免搔抓皮膚、盡可能避免膠帶直接黏貼在皮膚上等等。換藥過(guò)程中，要謹(jǐn)慎使用具有細(xì)胞損傷作用的外用消毒、抗菌劑。很多患者發(fā)現(xiàn)皮膚有破損時(shí)，往往會(huì)自行購(gòu)買酒精、碘伏、碘酊、苯扎溴銨酊（新潔爾滅酊）等外用消毒、抗菌劑。而這些外用藥在殺滅創(chuàng)面細(xì)菌的同時(shí)也會(huì)殺滅、破壞人體細(xì)胞，導(dǎo)致創(chuàng)面加深。對(duì)于表皮已經(jīng)破損、脫落，露出下面鮮紅色的真皮組織的創(chuàng)面，可以使用滅菌生理鹽水或氯己定（洗必泰）溶液輕柔擦洗，再用外用抗生素軟膏保護(hù)、紗布包扎，或者選用適宜的創(chuàng)面敷料。表皮已經(jīng)脫落的創(chuàng)面建議包扎，避免創(chuàng)面因暴露而致細(xì)胞脫水、創(chuàng)面加深。2?抗感染治療自覺創(chuàng)面紅、腫、熱、痛，或者原有疼痛加重；創(chuàng)面潮濕、分泌物多；或有膿性分泌物、有異味；組織脆性大、觸之易出血；這些癥狀提示創(chuàng)面存在局部感染可能，需要局部外用抗生素治療。目前臨床常用的外用抗生素包括磺胺嘧啶銀（鋅）、莫匹羅星、多粘菌素B軟膏、夫西地酸、新霉素軟膏等，其中磺胺嘧啶銀最讓人“愛恨交加”，一方面它抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，具有其他局部抗菌藥物不可比擬的抗菌效果，一方面它對(duì)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞也存在一定的細(xì)胞毒性。其他外用抗菌藥物，細(xì)胞毒性相對(duì)較小，但抗菌譜較窄，在不清楚創(chuàng)面細(xì)菌種類的情況下可能存在治療“不對(duì)路”、感染不能控制的情況。如果局部感染嚴(yán)重，可以選用磺胺嘧啶銀，待感染控制后，建議及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，以免“脆弱”的創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞受磺胺嘧啶銀的影響、導(dǎo)致愈合延遲。如果伴有神志萎靡、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、納差、尿量少，甚至血壓下降等癥狀，是創(chuàng)面感染進(jìn)展的表現(xiàn)，需盡快就醫(yī)。3現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的應(yīng)用現(xiàn)代創(chuàng)面敷料種類繁多，具有保護(hù)創(chuàng)面、吸收滲液、促進(jìn)壞死組織溶脫、不粘創(chuàng)面從而保護(hù)新生上皮、加速創(chuàng)面愈合等多種性能。很多含銀的復(fù)合敷料，還具有廣譜抗菌功能。根據(jù)創(chuàng)面特性，選用適宜的創(chuàng)面敷料，可以減輕疼痛、加速愈合。4?及時(shí)復(fù)診、根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行治療調(diào)整創(chuàng)面愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)、變化的過(guò)程，感染創(chuàng)面、處于不同愈合階段的創(chuàng)面，其處理都不完全一樣。急性放射性皮炎患者往往需要長(zhǎng)期隨訪，有的患者對(duì)治療的依從性會(huì)比較差。有的患者會(huì)要求醫(yī)生“開最好的藥”帶回去自己換。其實(shí)，沒(méi)有最好的藥，只要最適合的藥。定期來(lái)醫(yī)院隨訪，就是給醫(yī)生根據(jù)你的創(chuàng)面情況做及時(shí)的治療調(diào)整的機(jī)會(huì)。

插植放療是將組織間插植針按一定排列順序直接插入到瘤體內(nèi)進(jìn)行放療的一種近距離后裝治療技術(shù)。對(duì)于局部晚期的難治性的初治患者來(lái)說(shuō)，在接受了常規(guī)的體外照射和腔內(nèi)后裝治療后仍不能達(dá)到滿意消退的，通過(guò)局部插植的加量仍然是有機(jī)會(huì)治愈的。而對(duì)于接受過(guò)放療的局部復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，過(guò)去是沒(méi)有有效的治療方法的，化療、靶向治療等治療效果有限，而盆腔廓清術(shù)創(chuàng)傷大，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。插植放療通過(guò)局部高劑量的照射讓患者有了“絕處逢生”的機(jī)會(huì)。二、插植放療流程(1)專業(yè)醫(yī)生來(lái)評(píng)估患者是否需要以及是否適合做插植放療；(2)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情，通過(guò)CT、同位素掃描、磁共振影像等確定治療靶區(qū)，制作模板，確定植針層數(shù)、根數(shù)、深度、針間距布局等。(3)根據(jù)不同部位病變采取不同體位，消毒，并行局部麻醉，實(shí)施植針。(4)進(jìn)行CT、磁共振掃描。(5)在影像圖片上勾畫靶區(qū)，物理師制定計(jì)劃醫(yī)師審核，確定治療劑量后實(shí)施治療。

?什么是質(zhì)子重離子治療？????質(zhì)子、重離子治療屬于放射治療的一種，是目前最先進(jìn)的放射治療技術(shù)之一。作為惡性腫瘤的三種常見治療方法[手術(shù)、放射治療（放療）、化學(xué)藥物治療（化療）]之一，放射治療在腫瘤治療領(lǐng)域占有重要地位，是一種通過(guò)帶有能量的放射線治療腫瘤的局部治療方法，質(zhì)子、重離子治療與常規(guī)放療的不同主要在于作用于腫瘤的放射線類型不同。????世界范圍內(nèi)最常見的放射治療是借助被稱為光子的微小光粒子進(jìn)行的，調(diào)強(qiáng)放療、TOMO放療、伽瑪?shù)?、射波刀等都屬于光子放療。與光子治療不同的是，質(zhì)子治療使用的質(zhì)子射線是由帶電的氫離子組成的，重離子治療（主要為碳離子治療）使用的放射線為帶電的碳離子。????因此，可將腫瘤的放射治療形象理解為拿一把槍去打敵人，放射線就是作為槍的子彈，而這個(gè)敵人就是腫瘤細(xì)胞，光子、質(zhì)子、重離子放療都屬于槍使用的子彈，但這三種子彈的精度和殺傷力卻有所區(qū)別。?2.?質(zhì)子重離子治療與光子放療有何不同？????質(zhì)子重離子治療與常規(guī)放療（光子放療）的主要區(qū)別在于放射線不同，從物理性質(zhì)而言，常規(guī)放療使用的光子射線沒(méi)有靜止質(zhì)量，而質(zhì)子、重離子放療使用的質(zhì)子、重離子都是具有帶電性質(zhì)的質(zhì)量更大的粒子。正是不同放射線粒子的物理性質(zhì)的本質(zhì)區(qū)別帶來(lái)了不同射線放療對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷能力和治療準(zhǔn)確性的區(qū)別，而射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力、治療準(zhǔn)確性分別與腫瘤的控制效果（治療效果）、周圍組織的毒性（副反應(yīng)）關(guān)系密切。????在生物學(xué)效應(yīng)上（對(duì)腫瘤的殺傷），在射線速度接近的條件下質(zhì)量更大的粒子的能量更大，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力越大。光子、質(zhì)子、重離子放療的射線速度基本接近，光子達(dá)光速或接近光速，質(zhì)子、重離子達(dá)70%光速，但因?yàn)椴煌派渚€的質(zhì)量不同在能量體現(xiàn)差別，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力從小到大分別為光子放療、質(zhì)子放療和重離子放療。????另外，在射線的能量釋放上（放療劑量分布）上，能量釋放的過(guò)程體現(xiàn)為粒子射線速度的下降過(guò)程，具有質(zhì)量的粒子能更快減速，那么其釋放能量所需的空間越小，表現(xiàn)出放射治療的劑量分布更精確，能夠?qū)⑸渚€的能量更精確的作用于腫瘤組織，而對(duì)周圍組織的損傷就越小。光子、質(zhì)子、重離子放療的射線能量釋放所需的空間差別較大，表現(xiàn)為光子放療的劑量分布的精確性若于質(zhì)子、重離子放療。????因此，可將質(zhì)子、重離子治療與常規(guī)放療的不同形象理解為往沙坑里投不同質(zhì)量的球以填滿沙坑，球?yàn)椴煌|(zhì)量的放射線（如光子為氣球、質(zhì)子或重離子為鉛球），沙坑為放療治療區(qū)域，氣球不容易停在目標(biāo)區(qū)域，而鉛球更容易停在目標(biāo)區(qū)域。氣球（光子放療）填滿沙坑需要的面積會(huì)大于鉛球（質(zhì)子、重離子放療），治療精確性更差；質(zhì)量更重的球砸中的威力更大，對(duì)腫瘤組織的殺傷力更強(qiáng)。?3.質(zhì)子重離子治療的適合病種？????放射治療是實(shí)體腫瘤的主要治療方法之一，約70%的實(shí)體惡性腫瘤在治療的不同階段會(huì)使用放射治療。質(zhì)子、重離子治療作為放療的一種，與常規(guī)光子放療都具有局部治療的特點(diǎn)，適用于全身各處絕大部分實(shí)體腫瘤的治療，通俗的講，能采用光子放療的腫瘤病種理論上大部分都適合采用質(zhì)子、重離子放療。另外質(zhì)子放療也適用于部分良性疾病的治療，如眼底年齡相關(guān)性黃斑變性的治療。但不同腫瘤因其腫瘤病理性質(zhì)和腫瘤部位的不同，采用質(zhì)子、重離子治療的獲益可能有所不同。????部分腫瘤主要具有射線敏感性較差的特點(diǎn)（如脊索瘤、腺樣囊性癌、部分軟組織肉瘤），采用質(zhì)子、重離子放療主要利用其生物學(xué)效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到對(duì)腫瘤更高的殺傷效果。部分腫瘤則由于其腫瘤部位具有重要組織或器官的特點(diǎn)（如顱內(nèi)顱底腫瘤、眼眶腫瘤、兒童腫瘤），采用質(zhì)子、重離子放療可充分利用其劑量分布的優(yōu)勢(shì)，提高腫瘤照射區(qū)域劑量并顯著降低周圍組織的劑量。????實(shí)際上，對(duì)大部分腫瘤的理想放療方案需要達(dá)到腫瘤充分殺傷的同時(shí)盡可能降低周圍組織的照射劑量。盡管理論上而言，質(zhì)子、重離子放療的廣泛使用于全身不同部位的實(shí)體腫瘤，但由于質(zhì)子、重離子的實(shí)際臨床效應(yīng)仍有待更深入的探索，建立適合于不同腫瘤的質(zhì)子、重離子的適宜放療方案仍需持續(xù)研究和優(yōu)化。目前國(guó)際上普遍接受質(zhì)子放療應(yīng)作用兒童實(shí)體惡性腫瘤的優(yōu)選放療方案。4.國(guó)內(nèi)質(zhì)子重離子放療的費(fèi)用和療程？????目前國(guó)內(nèi)質(zhì)子重離子放療中心的建設(shè)正在顯著加快，在可預(yù)見的5-10年范圍內(nèi)，全國(guó)將有數(shù)十家中心可提供質(zhì)子重離子放療的醫(yī)療服務(wù)。隨著該領(lǐng)域的發(fā)展，可預(yù)想質(zhì)子重離子放療的治療費(fèi)用應(yīng)逐漸下降。以目前國(guó)內(nèi)采用質(zhì)子重離子治療患者人數(shù)最多的上海質(zhì)子重離子醫(yī)院的治療費(fèi)用為例，目前單療程的放療費(fèi)用為27.8萬(wàn)，加上住院費(fèi)、檢查費(fèi)等其他費(fèi)用，患者花費(fèi)的平均費(fèi)用在35萬(wàn)左右。需注意的是，不管是何種腫瘤，質(zhì)子重離子放療都僅需要1療程，不同的腫瘤可能因?yàn)榉桨傅牟煌闹委煷螖?shù)可能不同，但不同次數(shù)的治療均屬于同一療程的放療內(nèi)。所以，并不存在一個(gè)疾病需要多個(gè)療程的質(zhì)子重離子治療。僅有當(dāng)腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)時(shí)，才可能需要再一療程的放療，但這種腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)類似于出現(xiàn)新的疾病狀態(tài)。

圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煂儆谝环N精準(zhǔn)放射治療的立體定向放射治療，可以用來(lái)治療實(shí)體腫瘤，比如肺癌，肝癌，胰腺癌等非胃腸道腫瘤。目前腫瘤治療手段有外科手術(shù)切除、放療、化療三大手段；世界衛(wèi)生組織1999年發(fā)表惡性腫瘤（也就是老百姓說(shuō)的癌癥）治愈率為55%；其中外科手術(shù)貢獻(xiàn)率22%；放療貢獻(xiàn)率18%，化療為5%，這說(shuō)明放療在惡性腫瘤（癌癥）治療中的地位。放射治療的目的就是最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞的基礎(chǔ)上盡最大程度保護(hù)周圍的正常組織和器官，而圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)毒褪菍儆谝环N精準(zhǔn)放射治療，不是真正的手術(shù)刀，因?yàn)榫珳?zhǔn)，所以能夠不開刀不打麻藥就能達(dá)到外科手術(shù)切除的效果，所以形象地被稱為“刀”。病人在治療的時(shí)候就像做平掃CT一樣，只要不動(dòng)就可以了。每次治療的時(shí)間大約二十分鐘到三十多分鐘，一般每天一次。1999年12月全國(guó)第一臺(tái)體部伽瑪?shù)对谒拇ǔ啥嫉娜t(yī)院（西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院）正式投入臨床應(yīng)用。2016年三六三醫(yī)院（西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院）體部伽瑪?shù)渡?jí)為圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)?，三六三醫(yī)院目前是OUR全國(guó)臨床培訓(xùn)基地。體部伽瑪?shù)妒鞘澜珙I(lǐng)先、國(guó)際首創(chuàng)的國(guó)產(chǎn)化大型放射治療設(shè)備，全稱為“體部立體定向伽瑪射線放射治療系統(tǒng)”。

患者男，58歲，診斷：腹腔巨大橫紋肌肉瘤，于2021年1月13日至2月2日針對(duì)腹腔巨大病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煟?80cGy/次，每天一次，7次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃，再給予280cGy/次，每天一次，x7次?？偣?4次。

患者男，55歲，2020年2月19日至3月12日針對(duì)骶部巨大脊索瘤病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煟?80cGy，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃，300cGy，每天一次，再行7次。如今兩年零8月，患者目前感覺不錯(cuò)。