根據(jù)RaymondMak等道了評估放療計劃的CB-CHOP法，結(jié)合我們實際工作，總結(jié)如下：C：Contours評估靶區(qū)和危及器官勾畫B：Beamarrangement/field合適和合理射野（數(shù)量和角度）C：coverage評估三維劑量分布和DVHH：heterogeneity熱點和冷點的空間位置O：organsatrisk評估詳細(xì)的劑量限值，計劃中的等劑量線和DVHP：prescription總劑量、分割劑量靶區(qū)和危及器官勾畫（contours）放療科醫(yī)生開始審核放療計劃時，首先需要審核各種感興趣區(qū)（ROI）的勾畫范圍和精度，包括腫瘤區(qū)和危及器官（OAR）或者特殊的組織結(jié)構(gòu)，特別是當(dāng)這些勾畫由經(jīng)驗不足的醫(yī)師或其他非專業(yè)人員（例如劑量師）代為完成的。必須確保每個危及器官都被準(zhǔn)確勾畫出來，不要遺漏必須考慮和評價的危及器官。這個過程也可以重新檢查勾畫的靶區(qū)，包括GTV/CTV/PTV。如果修改了GTV，需要重新外擴CTV和PTV。補充：1.???劑量師可能在勾畫危及器官時，不小心改動了GTV/CTV/PTV，所有一定需要仔細(xì)確認(rèn)。2.???重要危及器官一定要由放療醫(yī)生勾畫，如原發(fā)性肝癌的正常肝臟組織、十二指腸、小腸，如頭頸部腫瘤的內(nèi)耳、海馬，危及器官勾畫不準(zhǔn)確，正常器官受量評估就沒有任何意義。3.???靶區(qū)勾畫要考慮到腫瘤的運動，如直腸癌放療膀胱的運動、胰腺癌放療呼吸對胰腺腫瘤運動的影響4.???當(dāng)PTV甚至GTV與重要的危及器官重疊時，審核者要綜合考慮劑量對器官的影響，并給出劑量限值。?射野設(shè)置（beamarrangement/field）主要評估放療的射野設(shè)定和實施技術(shù)，這些技術(shù)包括簡單的單野或?qū)Υ┮罢丈淠酥翉?fù)雜的容積調(diào)強放射治療技術(shù)（VMAT）等。放療實施技術(shù)由放療醫(yī)生在制定計劃之前確定，而射線束設(shè)定由劑量師確定。射野角度以避免過多的正常組織受到照射為宜。射束的開野形狀（包括使用多葉光柵或其他設(shè)備控制的射線束形狀）要盡量符合靶區(qū)的投影形狀。這個可以通過射野方向觀（beam‘seyeview）界面直觀的觀察每個射野的形狀，并且基于3D等劑量線的形狀可以在CT圖像上顯示出來。例如在進行胸部或頸部放療時，醫(yī)生必須確定射線不經(jīng)過肩膀或者不必要的口腔組織。對于調(diào)強放療計劃（IMRT），必須考慮射野的數(shù)量和進入身體的位置以及影響方式。當(dāng)射野覆蓋和危及器官限值不是最佳需要調(diào)整射野的數(shù)量和角度時，評估射野和進入身體的角度是非常重要的。并且要評估射野或者拉弧的數(shù)量對于治療時間的影響。例如某些病人不能長時間保持體位，這時要適當(dāng)縮短治療時間。補充：射線束設(shè)置/射野設(shè)計主要取決于劑量師，同時劑量師要保持與放療醫(yī)生的溝通，了解放療醫(yī)師的主要和特殊要求。如原發(fā)性肝癌，對正常肝臟組織保護要嚴(yán)格，即使?fàn)奚m形度，也要盡量保證部分正常肝臟組織不受照射。而在胸部放療中，IMRT或VMAT中射野數(shù)目過多及照射覆蓋范圍較大會造成肺的低劑量體積增大，這種情況下需要減少射野數(shù)目和減小射野夾角。當(dāng)放療部位存在極重要組織結(jié)構(gòu)（如卵巢、幼兒內(nèi)分泌腺體、頑固性皮膚潰破、結(jié)直腸的造口等）需要保護時，要避免射野直接以及間接照射。另外非必要情況下，要避免入射路徑較長的射野角度，以減少組織低劑量照射。對于疼痛明顯的患者要考慮復(fù)雜放療技術(shù)，如IMRT、VMAT應(yīng)用所需時間很長，患者的位置移動和器官運動的影響也會增加。靶區(qū)覆蓋（coverage）放療計劃的劑量評估一般分為一下兩種：1、2D/3D等劑量曲線評估：可以在CT圖像上逐層（2D）或在BEV界面（3D）觀察等劑量線的分布。處方劑量線需要包繞對應(yīng)的PTV，覆蓋不到的PTV區(qū)域以及處方劑量包繞的PTV之外的區(qū)域需要認(rèn)真識別和評估。如果覆蓋不到的PTV區(qū)域可能是腫瘤容易復(fù)發(fā)的部位或是處方劑量包繞的PTV之外的區(qū)域落在重要器官上，則需要修改計劃。2、DVH評估：靶區(qū)覆蓋通常可使用劑量-體積直方圖（DVH）來定量評估。X軸顯示相對或者絕對劑量（Gy），Y軸顯示相對或絕對體積?？梢葬槍γ織l代表不同組織結(jié)構(gòu)的曲線來評估其VX或DX。例如當(dāng)代表PTV的曲線達(dá)到處方劑量時對應(yīng)的體積符合要求甚至更高，則認(rèn)為靶區(qū)覆蓋是足夠的。兩種評估方法各有優(yōu)點，互為補充。在審核計劃時，放療醫(yī)師需要同時兼顧。等劑量曲線評估具有更好的空間位置性，方便放療醫(yī)師根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進行評估。不足之處是不易定量評估靶區(qū)及OAR的劑量體積參數(shù)；DVH能提供準(zhǔn)確的劑量體積參數(shù)，局限性在于無法提供空間信息，尤其是明確劑量熱點或冷點的位置。所以審核任何一個放療計劃都絕不能單獨使用其中一種評估方法！推薦在DVH評估前先在CT圖像上觀察劑量曲線分布與腫瘤及危及器官的空間位置關(guān)系。補充：由于劑量歸一方式不同，建議放療醫(yī)師使用絕對劑量的等劑量線進行評估，如給予60Gy處方劑量，則用60Gy處方劑量線檢查覆蓋PTV情況。在使用等劑量線評估時，放療醫(yī)師不應(yīng)只關(guān)注處方劑量線，要了解不同百分比劑量的分布以及對危及器官的影響，以使計劃調(diào)整至最優(yōu)，減少放療損傷。另外如上所述的情況，當(dāng)PTV甚至GTV與危及器官重疊時（如脊髓），要對重疊區(qū)域的劑量做出恰當(dāng)?shù)脑u估。??劑量異質(zhì)性/熱點（heterogeneity/hotspots）劑量異質(zhì)性是指放療計劃中劑量分布的不均一性，包括PTV內(nèi)最低劑量（冷點）和PTV以內(nèi)及PTV以外的最高劑量（熱點）。對于常規(guī)分割的調(diào)強放療計劃，可以接受的PTV最低劑量為95%左右的處方劑量，可以接受的最大劑量為115%左右的處方劑量。在確定了冷點和熱點的量化數(shù)值后，需要進一步確定冷點和熱點的空間分布。相對于危及器官內(nèi)的熱點，GTV內(nèi)的熱點是可以接受的；補充：冷點、熱點需要看體積、位置；對于調(diào)強放療計劃，如果您更注意適形度，劑量均勻性就會變差，如果您更注意劑量均勻性，適形度就會變差。當(dāng)二者兼顧時，可能會造成子野及MU數(shù)過多，增加照射時間和計劃復(fù)雜性。適當(dāng)增加射野數(shù)目或弧度有利于提高適形度和均勻性，但對正常組織器官造成的影響需要進行評估。?危及器官（organatrisk）評估危及器官的第一步是確定危及器官優(yōu)先考慮位次。某些OAR有嚴(yán)格的劑量閾值，超過此值就會發(fā)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，這些器官的限量是要嚴(yán)格遵守的。例如，對于視覺通路器官或者脊髓的限量非常重要，可以避免失明和無力的發(fā)生，而腮腺和口腔就沒有這么顯著。評估OAR時，檢查DVH圖和檢查CT上危及器官所接受的三維劑量分布同樣重要。DVH可以提供最大劑量，平均劑量和體積限量。但DVH不能提供劑量的空間分布。而CT上的三維圖像可以顯示某等劑量線相對于OAR的空間分布。例如我們可以通過檢查CT上危及器官所接受的三維劑量分布，可以知道45-50Gy等劑量線相對于脊髓的位置。常規(guī)分割的危及器官劑量限值可以通過正常組織效應(yīng)定量分析（QUANTEC）來查找。大分割方案的危及器官受量可以參考美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會（AAPM）TG-101。也可以查閱最新的臨床試驗方案內(nèi)的危及器官限量，如RTOG相關(guān)的臨床試驗方案。由于這些劑量限制是基于每次分割劑量確定的，因此換算為等效生物劑量再確定合適的劑量限值可能更重要。補充：建議每一個放療計劃按照預(yù)定的總照射劑量進行評估，以最大程度評估OAR在最終完成全部劑量照射后的損傷。處方劑量（prescription）最后一步是制定和確認(rèn)處方劑量。物理師在計劃完成后已經(jīng)編輯好處方劑量，我們必須再次確定處方總劑量和分割劑量。治療的一些細(xì)節(jié)也必須重新確認(rèn)，包括射線的類型，能量，實施技術(shù)（3D-CRT，IMRT）和照射時間表（確定每日照射、隔日照射、超分割放療等）。補充：由于TPS一般設(shè)置是物理劑量，劑量師可能會誤將7Gy×9次編輯成9Gy×7次，而此時總處方劑量是一樣的。這在等劑量線分布及DVH上也不會顯示出差異，因此格外需要注意。

近日，ESTRO及EORTC聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于再程放療的定義、報告及臨床決策的專家共識（。LancetOncol2022;23:e469–78）@再程放療（Re-irradiation）的定義再程放療是一種全新的放射治療過程，它可以是之前照射過的區(qū)域或與與之前照射區(qū)有重疊，也可以是之前放療的累積劑量會引起毒性。因此，再程放療可分為兩種不同類型：1:再程放療類型1（Re-irradiationtype1）是與先前放療的照射區(qū)（注意：不是靶區(qū)）在幾何上有重疊的一種新的放射治療療程2:再程放療類型2（Re-irradiationtype2）是一個新的療程，從累積劑量問題來考慮毒性，而不是照射區(qū)的重疊。@需要注意有兩種不屬于再程放療的情況：1:器官重復(fù)照射(Repeatorganirradiation)：是對先前照射過的某一器官進行的一種新的放射治療過程，但不會有照射區(qū)的重疊，也不需考慮累積劑量的毒性問題。2:重啟新放療(Repeatirradiation)：重啟新放療是一種對之前未受照射的器官進行放射治療的新療程，照射區(qū)沒有重疊，也不需要考慮累積劑量的毒性問題，相當(dāng)于首程放療。見下圖示例：再程放療的兩種類型器官重復(fù)照射及重啟新放療@關(guān)于再程放療的決策方面1:再程放療前，應(yīng)進行多學(xué)科討論，共同決定有沒有其他替代治療和放射治療后的挽救方案。2:對于預(yù)期壽命較短的患者，盡管累積劑量較高，但可以考慮再程放療來控制癥狀，而不用過多考慮不可逆轉(zhuǎn)的毒性。3:應(yīng)進行多學(xué)科討論共同制定治療目的，并且應(yīng)該與患者充分地溝通，以便做出最佳的決策。4:推薦ECOG評分≤2的患者才考慮進行大劑量再程放療。5:如果預(yù)期生存時間小于6個月，則不建議進行以根治為目的的大劑量再程放療。6:如果目前仍持續(xù)存在3級或以上的放療毒性，再程放療需謹(jǐn)慎，并考慮患者的風(fēng)險接受程度。7:距前次放療后6個月內(nèi)再進行大劑量再程放療，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡放射治療的益處和毒性風(fēng)險。8:如果預(yù)計達(dá)不到控制病灶（CR+PR+SD)的療效，則不應(yīng)進行以根治為目的的大劑量再程放療。9:要不要進行再程放療不應(yīng)由一般的放射生物學(xué)假設(shè)決定，而應(yīng)由初次放療的療效及獲益來決定。10:在沒有更好的臨床放射生物學(xué)數(shù)據(jù)的情況下，也建議使用初次放療時腫瘤和危及器官的α/β值進行再程放療。11:在評估累積劑量的毒性風(fēng)險時，需要考慮串聯(lián)器官(如脊髓)的最大劑量，而照射體積與并行器官(如肺或肝臟)有關(guān)。12:如果考慮高劑量再程放療，強烈建議獲取以前治療的全部信息，包括影像、治療計劃和劑量分布，以更好地評估累積劑量。13:如果先前的劑量分布不能以任何方式用于劑量重建，則可假定處方劑量均勻地分布于危險區(qū)域或危及器官，用于評估累積劑量的近似值。14:如果不能獲得先前電子版的劑量分布，但可以用模擬野或射野圖像進行重建，計算出的3D劑量總和近似值是合理的。15:如果可以獲得以前放療的電子版的劑量分布，則必須匯總3D形式的劑量分布。16:在對治療計劃進行劑量匯總時，應(yīng)計算生物等效劑量(例如，EQD2或BED)，特別是分割劑量不同時。17：靶區(qū)和危及器官劑量的權(quán)重應(yīng)基于患者的預(yù)期壽命、風(fēng)險接受程度和總體治療目標(biāo)為指導(dǎo)。18:在分析危及器官的劑量時，應(yīng)考慮之前放療后潛在的較短的不可逆毒性潛伏期。19:如果劑量總和沒有超過危及器官的既定劑量限制，則可認(rèn)為再程放療照射是安全的。20:考慮到組織的恢復(fù)，目前還不能確定是否可以減去一部分累積劑量，取決于目前正在進行的研究。因此，除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓外，目前還不能提出可靠的建議。21:病人接受再程放療后，應(yīng)定期隨訪，并由放射腫瘤學(xué)家進行合理的影像學(xué)及臨床檢查。22:病人在接受大劑量再程放療后，建議在第一年內(nèi)每3-4個月隨訪一次，此后每年隨訪一次，除非不可逆毒性的預(yù)期風(fēng)險很低。?參考資料：DOI：10.1016/S1470-2045(22)00447-8

曾輝醫(yī)生按：今天是做為從業(yè)近20年（2003年考上武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心的第一屆研究生，攻讀臨床型碩士，師從我國著名放療腫瘤學(xué)家伍鋼教授）放療工作的大夫而言是值得紀(jì)念的日子：全骨髓，全中樞，全身照射（TBI），全皮膚，全腹腔，全淋巴結(jié)照射放療技術(shù)全覆蓋；立體定向放療不僅用于惡性腫瘤，現(xiàn)在也用于治療非腫瘤性占位病變（如肺結(jié)核灶，十二指腸血管壓迫綜合征等）。不忘初心，用TOMO高端機器及與國際前沿接軌的放療技術(shù)與理念為更多腫瘤患者提供一流的放療服務(wù)。2022-08-191例（女，78歲）左顳葉低級別膠質(zhì)瘤并十二指腸血管壓迫綜合征（立體定向放療/SBRT）-TOMO放療

???說到腫瘤的治療，人們首先想到的就是開刀手術(shù)。然而對患者來說，手術(shù)治療在不同程度上意味著損傷偏大、出血量偏多、恢復(fù)起來比較慢。事實上，對于腫瘤局部治療來說，手術(shù)并不是唯一的選擇。???近年來，腫瘤的局部微創(chuàng)/無創(chuàng)治療新技術(shù)層出不窮，像伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ?、Tomo刀、X光刀、速鋒刀、質(zhì)子刀、海扶刀、納米刀等，給腫瘤患者增加了不少選擇。其實這些“刀”都不是真正的手術(shù)刀，由于其治療范圍比較精確，誤差小，因此被形象地稱為“刀”。?其中大部分屬于放療范疇，通過放射線的電離輻射對細(xì)胞DNA造成損傷從而殺死腫瘤細(xì)胞。海扶刀通過“超聲波”來治療腫瘤，納米刀則是用“電場效應(yīng)”來治療腫瘤。?那么，就讓我們來給廣大腫瘤患者來介紹一下，這些“刀”的相關(guān)知識吧。放療“刀”1、伽瑪?shù)顿が數(shù)队址Q立體定向伽瑪射線放射治療系統(tǒng)。?通過將很多束很細(xì)的伽瑪射線（γ射線）從不同的角度和方向照射過人體，并使它們都在一點上匯聚起來形成焦點，作用于靶區(qū)摧毀病灶。?在此過程中，γ射線幾乎不對經(jīng)過的正常組織產(chǎn)生任何傷害，其治療照射范圍與正常組織界限十分明顯，邊緣像刀割一般，故稱之為“伽瑪?shù)丁薄Ｖ委煼秶?.腦部腫瘤，包括顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、三叉神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、畸胎瘤、脊索瘤、膠質(zhì)瘤等，腫瘤直徑小于3cm效果最佳；2.肺、肝、胰腺、腎、腎上腺、腹膜后、縱膈、骶骨前等部位的腫瘤，腫瘤直徑大小3~8cm為好。?局限性：1.伽瑪?shù)动熜Мa(chǎn)生緩慢，除了極個別病種病例療效產(chǎn)生相對較快（轉(zhuǎn)移瘤、三叉神經(jīng)痛、癲癇）外，其余大都比較緩慢。做完伽瑪?shù)吨委熀蠡颊咝枰谖磥淼亩陼r間內(nèi)定期復(fù)查，了解腫瘤的變化情況。2.伽瑪?shù)对谀[瘤類型、腫瘤大小上有許多限制，一般對于3cm下的腫瘤，高度規(guī)則的，容積較小的腫瘤治療效果比較好。3.伽瑪?shù)吨委煏鸹颊邜盒膰I吐、白細(xì)胞低、皮膚潰瘍、神經(jīng)損傷、掉發(fā)等副作用。??2、射波刀射波刀(Cyberknife)，又稱"立體定位射波手術(shù)平臺"。它有X光探測設(shè)備，治療過程中，可以去探測病人腫瘤位置的變化，根據(jù)反饋的信息，射波刀自動持續(xù)地以高精度定位每一次治療光束，保證照射到運動中的腫瘤。?直白地說，胸部或腹部的腫瘤（如肺癌、肝癌、胰腺癌等）都會隨著呼吸運動而移動。而射波刀系統(tǒng)就可以實時追蹤腫瘤的運動軌跡，保證每次射線都照射在腫瘤上。?治療范圍：1.血管母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等顱內(nèi)惡性腫瘤；2.腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤等顱內(nèi)良性腫瘤；3.腰椎、尾椎腫瘤及髓內(nèi)腫瘤等脊柱腫瘤；4.動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等血管畸形；5.腫瘤侵犯椎體等癌性疼痛。局限性：1.射波刀在腫瘤類型、腫瘤大小上有很多限制，一般對于4cm以下的腫瘤，高度規(guī)則的，容積較小的腫瘤治療效果比較好；2.由于心臟及肺的運動，尤其心臟的跳動使得這些“刀”的定位很難達(dá)到既能完全覆蓋又不損傷心臟肺的目的；3.不能照射大病灶；對于存在多發(fā)轉(zhuǎn)移情況的患者，如果采用射波刀治療，一次只能治療一個病灶部位，次數(shù)多，時間長，費用高。?3、Tomo刀Tomo刀（TomoTherapy），又稱高速螺旋放射治療技術(shù)，是影像導(dǎo)引放射治療系統(tǒng)，是世界上唯一采用螺旋CT掃描方式治療癌癥的放射治療設(shè)備。可以和常規(guī)CT掃描儀一樣，圍繞患者身體旋轉(zhuǎn)。?治療前的兆伏級CT掃描改善了靶區(qū)定位的精確度，從而使放療醫(yī)生在充分保護正常器官的前提下，可以提高靶區(qū)照射劑量。?Tomo的照射范圍較大，非常適用于對超大靶區(qū)的治療，可以通過一次連續(xù)性照射即可完成對單個大范圍腫瘤靶區(qū)或多個靶區(qū)的治療，明顯縮短治療時間，提高治療效率。Tomo能夠應(yīng)用于身體任何部位甚至最復(fù)雜的病例。?治療范圍：1.膠質(zhì)瘤等顱內(nèi)良惡性腫瘤；2.鼻咽癌、喉癌等頭頸部惡性腫瘤；3.肺癌、食道癌等胸部惡性腫瘤；4.肝癌、腎臟、胰腺癌等腹部惡性腫瘤；5.前列腺癌、膀胱癌、直腸癌等盆腔惡性腫瘤；6.脂肪肉瘤、黑色素瘤、骨肉瘤等皮膚和軟組織惡性腫瘤；7.白血病、惡性淋巴瘤等造血系統(tǒng)全脊柱照射；8.各類惡性腫瘤的骨、肝、肺和淋巴腺等轉(zhuǎn)移性病變。局限性：Tomo刀療程長，一般要在6~7周的時間里，分30-35次照射。?4、X刀是利用電子直線加速器產(chǎn)生高能X線，對腫瘤靶區(qū)進行照射，使腫瘤壞死，并能最大限度地保護周圍正常組織免受損傷，由于其損毀病灶邊緣銳利如刀割，所以也以“刀”稱之。?X光刀有較高穿透性、較低的皮膚劑量、較高的射線均勻度等特點，是目前國內(nèi)主流的放療設(shè)備之一。治療范圍：X光刀可治療頭部、頸部、胸部、腹部、盆腔的腫瘤。5、速鋒刀速鋒刀，其射線是X射線。速鋒刀就是在原有加速器平臺上加載了一些功能來實現(xiàn)立體定向放療功能，如六維治療臺、高精度多葉光柵、高級成像定位技術(shù)。?速鋒刀具有治療強度高、精度高、時間短等特點。?治療范圍：非常適合由于病灶位置及身體條件等不利因素，無法手術(shù)的腫瘤患者，如腦瘤、脊柱腫瘤、肺癌、頭頸腫瘤、胰腺癌、前列腺癌等疾??！?6、質(zhì)子刀/重離子刀根據(jù)發(fā)射的粒子束不同，可分為質(zhì)子刀（氫離子）和重離子刀（碳離子、氧離子和氦離子），利用氫離子的就是質(zhì)子刀，利用重離子的就是重離子刀。?這些離子經(jīng)由同步加速器加速至約70%的光速時，被引出射入人體，在到達(dá)腫瘤病灶前，射線能量釋放不多，但是到達(dá)病灶后，射線會瞬間釋放大量能量，形成名為“布拉格峰”的能量釋放軌跡，整個治療過程好比是針對腫瘤的“立體定向爆破”，能夠?qū)δ[瘤病灶進行強有力的照射，同時又避開照射正常組織，實現(xiàn)療效最大化。?治療范圍：1.腦部良惡性腫瘤（腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、垂體瘤、腦膠質(zhì)瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤等）；2.脊髓腫瘤；3.腦血管疾病（腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等）；4.頭頸部腫瘤（鼻咽癌、口咽癌等）；5.顱底脊索瘤和軟骨肉瘤；6.眼部病變；7.胸腹部腫瘤；8.兒科腫瘤等。

立體定向放射外科（SRS）是一種高度精確的放射治療形式，最初開發(fā)用于治療小體積腦腫瘤和腦功能異常。顱內(nèi)SRS的原理，即高精度輻射，其治療精確到一到兩毫米以內(nèi)，現(xiàn)在正在被用于身體腫瘤的治療，被稱為體部立體定向放射治療（SBRT）。???盡管名字中有手術(shù)，但SRS是一種非手術(shù)治療，與傳統(tǒng)的放射治療相比，它可以更高的劑量進行精確靶向照射，只需一次或幾次治療。這種治療之所以成為可能，是因為開發(fā)了高度先進的放療技術(shù)，這些技術(shù)允許在目標(biāo)內(nèi)實現(xiàn)最大劑量遞送，同時最大限度地減少對周圍健康組織的劑量。目標(biāo)是施加可破壞腫瘤并實現(xiàn)永久局部控制的劑量。

為什么抗腫瘤治療，尤其是化療后，醫(yī)生要求反復(fù)查血：主要是因為人體血液呈動態(tài)變化。化療或其他抗腫瘤治療時在將癌細(xì)胞消滅時，也傷害了人體的健康組織，這里面就有骨髓，由此而引發(fā)的負(fù)面作用就是骨髓抑制，癥狀是外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板。所以化療之后反復(fù)檢查血常規(guī)，主要是觀察有無出現(xiàn)骨髓抑制，為了第一時間掌握患者的血常規(guī)情況。出現(xiàn)骨髓抑制時，出現(xiàn)這一毒性反應(yīng)時，個別患者會感到乏力，大部分患者沒有任何不舒服的感覺。若不通過定期驗血發(fā)現(xiàn)并及時處理，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞下降就會由1-2度惡化到3-4度。而化療后的患者自身免疫力較低，就可能引發(fā)嚴(yán)重感染，甚至是傷害到生命。那血常規(guī)報告報告出來后，面對一堆數(shù)值到底該怎么看呢？主要看我下圖中標(biāo)紅的幾個指標(biāo)一看白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)：這是人體的免疫細(xì)胞，時刻奮戰(zhàn)在抗感染的第一線，當(dāng)細(xì)菌、病毒企圖入侵時，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞就會對其進行圍剿，所以，白細(xì)胞的數(shù)值就會升高。若白細(xì)胞的總數(shù)下降，意味著身體抵抗力變差。如果使用激素，有時白細(xì)胞也會升高。如果白細(xì)胞下降，如果大于3×109/L,不著急繼續(xù)抗腫瘤治療，可以口服升白藥物（如地榆升白片、利可君、芪膠升白膠囊等），如果小于3×109/L但大于3×109/L則需要打針，應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白、立生素、吉而芬等）。如果白細(xì)胞小于1×10‘9/L或中性粒細(xì)胞小于0.5×10‘9/L，則屬于四度骨髓抑制，非常危險，需要立即聯(lián)系主管醫(yī)師住院，這時候免疫力非常低，切忌不要吃生冷的蔬菜和水果，一定是保證新鮮的熟食，如果出現(xiàn)發(fā)熱，要應(yīng)用抗生素，并在下周周期治療時調(diào)整藥物劑量，可預(yù)防應(yīng)用長效升白針。如果上一周期化療出現(xiàn)重度骨髓抑制伴粒缺性發(fā)熱，再次化療后可預(yù)防性應(yīng)用長效升白針。部分患者打了升白針后會出現(xiàn)發(fā)熱、肢體酸痛等癥狀，可給予退熱止痛治療。二看血紅蛋白值：臨床上又稱作血紅素，是紅細(xì)胞中特有的一種紅色蛋白質(zhì)。它肩負(fù)著為人體輸送氧氣的重任。同時血紅蛋白是判斷患者有無貧血的重要依據(jù)。給大家個參考值，正常男性為（120～160）g/L，女性為（110～150）g/L，當(dāng)然不同的醫(yī)院，這個標(biāo)準(zhǔn)可能略有差異。貧血患者，容易感到乏力，如果緩慢下降，能慢慢適應(yīng)；如果下降迅速，可能會無法站立，臥床不起。部分貧血的患者還會有頭疼、頭暈的癥狀。貧血患者由臥位或蹲位站立時一定要緩慢，以免突然腦缺血，造成暈厥。低于60g/L時需要輸血。注意關(guān)注電解質(zhì)中的血清鐵是否降低，如果血清鐵降低，要同時補鐵。三看血小板計數(shù)：血小板是傷口的“創(chuàng)可貼”，起著止血、凝血的作用。當(dāng)我們受傷時，血小板會飛快聚集到傷口附近，釋放“能量”加速止血。正常值范圍為（100～300）×10的9次方/L。血小板數(shù)量過多，常見于骨折、急性感染、缺鐵性貧血等。腫瘤患者化療后常常會有血小板降低，若＜100×109/L需要藥物干預(yù)，可口服咖啡酸篇，也可注射升血小板的藥物（可能部分地區(qū)＞75時不報銷），如果血小板＜75若血小板降低，有出血風(fēng)險，口服抗凝藥物者可權(quán)衡是否暫?？鼓幬?，若小于75×109/L（這是醫(yī)保報銷的界限），建議白介素11（巨和粒）或重組人血小板生成素（特比奧）皮下注射升血小板治療。若小于20×109/L需要輸注血小板治療，立即停用抗凝藥物，避免磕碰，避免用力大便等，以免造成出血。頑固性血小板下降，可以海曲泊帕或羅普司亭。再來一起復(fù)習(xí)下血常規(guī)報告中最重要的指標(biāo)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血小板。因為營養(yǎng)狀態(tài)對腫瘤患者也特別重要，加強營養(yǎng)有助于血常規(guī)的回復(fù)。

曾輝醫(yī)生按：卡波西肉瘤的治療對對放射線敏感，單一損害可手術(shù)切除，為防止復(fù)發(fā)應(yīng)配合放射治療。緩慢生長的卡波西肉瘤老年患者或無其他癥狀的患者，可以不必治療?？紤]該病人的發(fā)病部位，建議術(shù)后輔助劑量參考NK/T淋巴瘤54Gy以上比較穩(wěn)妥?？úㄎ魅饬鲇址QKaposi肉瘤（KS）是一種具有局部侵襲性的內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤，典型病變表現(xiàn)為皮膚多發(fā)性斑點狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀病損，也可累及黏膜、淋巴結(jié)和內(nèi)臟器官。此病和人類第8型皰疹病毒（HHV-8）感染有關(guān)。根據(jù)臨床和流行病學(xué)特點，KS有4種不同類型：經(jīng)典惰性型、非洲地方性、醫(yī)源性、獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性。2017年10月27日，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)公布的致癌物清單初步整理參考，卡波氏肉瘤皰疹病毒在一類致癌物清單中。放療

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，以廣東省高發(fā)，放療是其主要治療手段。放療后早期，患者會出現(xiàn)放射性口腔炎、潰瘍，隨著放療年限的增加，可出現(xiàn)吞咽困難、嗓音改變、咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、頸部肌肉纖維化等。一、放療后吞咽障礙的預(yù)防和治療吞咽障礙是放療患者常見、逐漸進展的并發(fā)癥，會引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎并發(fā)癥，最后導(dǎo)致死亡。放療后吞咽障礙主要病理機制有：第IX、X、XII（舌咽、迷走和舌下神經(jīng)）對腦神經(jīng)受損以及咽喉、食道上擴張肌放射性損傷，導(dǎo)致；1、腭帆肌群萎縮，導(dǎo)致吞咽時食物反流入鼻腔和鼻咽；2、舌肌萎縮、無力，咀嚼無力，對食團控制力下降，流入咽喉引起誤吸；3、咽反射消失，不能快速有效啟動咽期吞咽；4、咽縮肌無力，咽腔對食物的擠壓運送能力下降；5、聲帶麻痹，食物進入聲門下，引起誤吸；6、食道上擴約肌開放能力下降，食物不能有效經(jīng)咽入食道，造成食物在咽部殘留，溢入氣道。對舌肌萎縮的預(yù)防可以使用拉舌運動、電動按磨牙刷、彈舌運動；對聲帶麻痹，可以歌唱促進聲帶閉合，也可以運用聲門上吞咽法促進聲帶閉合；對咽縮肌無力和食道上擴約肌開放不良，可以練習(xí)shaker訓(xùn)練和masaku吞咽法。放療后吞咽障礙的早期癥期可僅有吞咽梗阻感，表現(xiàn)為吞饅頭、面包困難，需用水沖服，飲水和粥容易，此時可適量使用經(jīng)口球囊擴張術(shù)；當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳，甚致肺部感染時，需運用間歇置管進食。對于已出現(xiàn)肺部感染的患者，應(yīng)禁止經(jīng)口進食，采用輔助進食的方法，如間歇置管、留置鼻胃管、胃造瘺、食管造瘺術(shù)，綜合考慮，間歇置管僅餐時短時留管，無創(chuàng)，能讓患者獲得吞咽的愉悅感和容貌自信，最適合此類患者。二、放療后構(gòu)音障礙放療后構(gòu)音不清主要聲帶麻痹所致氣息聲、聲嘶和舌肌萎縮所致說話含糊不清共同導(dǎo)致，可通過歌唱、電刺激喉運動神經(jīng)、電動按磨牙刷、牽拉舌減緩其發(fā)生和處理。三、放療后咽鼓管功能障礙放療后患者因腭帆肌功能減退，可出現(xiàn)咽鼓管開放不良，早期表現(xiàn)為耳悶癥狀，后期可出現(xiàn)分泌性中耳炎，甚至慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤、聽力下降。早期可在非上呼吸道感染、非鼻炎等情況下，通過練習(xí)捏鼻鼓氣動作改善咽鼓管功能，也可以使用波氏球練習(xí)咽鼓管功能。一旦出現(xiàn)分泌性中耳炎，應(yīng)接受鼓膜穿刺置管手術(shù)。四、放射療后頸部肌肉纖維化???因放療致肌肉組織慢性炎癥反應(yīng)，肌肉會出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肌肉變硬，頸椎活動度下降，可通過適量的肌肉牽拉訓(xùn)練維持肌肉彈性，也可以在腫瘤已控制的狀態(tài)下，適量適用中頻電治療改善肌肉彈性。對已出現(xiàn)肌肉變硬的患者，也可以適當(dāng)采用按摩、肌肉牽拉，以及在腫瘤控制良好時，予中頻電治療對癥處理。因放療并發(fā)癥不可避免，鼻咽癌患者還應(yīng)保持良好心理狀態(tài)，避免固執(zhí)心理，極積預(yù)防，對已出現(xiàn)并發(fā)癥，采用對癥處理，提高生活質(zhì)量。?