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新生兒黃疸
開(kāi)通的服務(wù):
不限
醫(yī)生職稱(chēng):
不限
出診時(shí)間:
不限
張雨
副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-河南? 線上診療科
擅長(zhǎng):新生兒常見(jiàn)疾病的診治,如新生兒黃疸,呼吸道感染,新生兒急危重癥的搶救等
專(zhuān)業(yè)方向:
新生兒科
主觀療效:暫無(wú)統(tǒng)計(jì)
態(tài)度:暫無(wú)統(tǒng)計(jì)
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新生兒高膽紅素血癥診治指南(2025)
中華兒科雜志中志,2025,63(4):338-350新生兒高膽紅素血癥臨床管理的主要目的是避免膽紅素水平過(guò)高導(dǎo)致的腦損傷。由于發(fā)生高膽紅素血癥的新生兒數(shù)量眾多,臨床需要投入大量資源,因此基于正確評(píng)估、監(jiān)測(cè)和高危因素篩查的及時(shí)精準(zhǔn)處理具有重要意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組聯(lián)合中華兒科雜志編輯委員會(huì)在2014年“新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)”的基礎(chǔ)上,再次修訂,制訂“新生兒高膽紅素血癥診治指南(2025)”,提出5個(gè)方面的15個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題,采用證據(jù)推薦分級(jí)評(píng)估,形成34條推薦意見(jiàn)。新生兒高膽紅素血癥是我國(guó)新生兒科門(mén)診就診及住院的最常見(jiàn)原因。臨床管理的主要目的是避免膽紅素腦病的發(fā)生。鑒于發(fā)生高膽紅素血癥的新生兒數(shù)量眾多,因此對(duì)其進(jìn)行正確的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理,避免不必要的過(guò)度干預(yù),是合理利用醫(yī)療資源的前提。目前多數(shù)高膽紅素血癥的管理指南是基于專(zhuān)家們的共識(shí)[1],存在相互間推薦意見(jiàn)不一致、缺乏同質(zhì)性等問(wèn)題,因此有必要根據(jù)近年新增的臨床證據(jù)進(jìn)行更新[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組于2001年曾起草“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”[3],2010年在此基礎(chǔ)上提出了“新生兒黃疸診療原則的專(zhuān)家共識(shí)”[4],2014年根據(jù)國(guó)內(nèi)膽紅素腦病的發(fā)生情況更新發(fā)布“新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)”[5,6]。10余年來(lái),我國(guó)新生兒高膽紅素血癥的早期篩查、監(jiān)測(cè)和干預(yù)的技術(shù)方法等取得顯著進(jìn)展,重度高膽紅素血癥病例顯著減少,但膽紅素腦病或核黃疸仍非罕見(jiàn)[7];另一方面,對(duì)新生兒高膽紅素血癥進(jìn)行不必要或過(guò)度干預(yù)的現(xiàn)象也仍然存在?;谏鲜霈F(xiàn)狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組與中華兒科雜志編輯委員會(huì)經(jīng)廣泛征求新生兒學(xué)組成員及全國(guó)同行意見(jiàn),以國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)診治技術(shù)發(fā)展為基礎(chǔ),制訂“新生兒高膽紅素血癥診治指南(2025)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本指南)。一、指南制訂的過(guò)程與方法1.概述:本指南制訂步驟參考世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)表的“世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)”以及指南研究和評(píng)估工具第二版(appraisalofguidelines,researchandevaluationⅡ,AGREEⅡ)[8],并參考國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范撰寫(xiě)指南文件。本指南工作組成立于2023年6月,制訂前已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(http://www.guidelines-registry.cn)進(jìn)行了注冊(cè)(PREPARE-2023CN645),計(jì)劃書(shū)可以通過(guò)該平臺(tái)獲取。2.臨床問(wèn)題的遴選和確定:在文獻(xiàn)查詢(xún)、既往指南或共識(shí)中存在的問(wèn)題、新生兒學(xué)組成員共識(shí)會(huì)議等的基礎(chǔ)上,指南制訂專(zhuān)家組成員通過(guò)2次專(zhuān)題討論會(huì)遴選確定了5個(gè)方面的15個(gè)臨床問(wèn)題。臨床和方法學(xué)專(zhuān)家針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題,基于人群、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局(population,intervention,comparison,outcome,PICO)的原則制訂檢索策略。本指南的推薦說(shuō)明中重點(diǎn)報(bào)告對(duì)臨床決策重要且關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)。3.證據(jù)的檢索、提取與評(píng)價(jià):檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、Embase、theCochraneLibrary、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索的關(guān)鍵詞為“新生兒”“早產(chǎn)兒”“指南”“高膽紅素血癥”“黃疸”“膽紅素腦病”或“newborn”“preterm”“guideline”“hyperbilirubinemia”“jaundice”“bilirubinencephalopathy”,檢索限定為2004年1月至2024年8月的中英文文獻(xiàn)。納入與臨床問(wèn)題相關(guān)的臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及原始研究等研究證據(jù),并對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4.推薦意見(jiàn)、證據(jù)概述和推薦說(shuō)明:本指南采用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法[9,10],結(jié)合相關(guān)臨床實(shí)踐指南推薦,對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)(表1),并在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床實(shí)際,增加了“特殊情況”(X),即臨床不可能進(jìn)行驗(yàn)證試驗(yàn),而實(shí)際的利或弊已經(jīng)非常明顯[11]。最終利用改良德?tīng)柗品ǚ謩e進(jìn)行了1次網(wǎng)絡(luò)會(huì)議及2輪網(wǎng)絡(luò)投票,共52名專(zhuān)家參與投票,每條推薦意見(jiàn)共識(shí)率達(dá)到80%以上即達(dá)成專(zhuān)家共識(shí),形成最終推薦意見(jiàn)及推薦強(qiáng)度。該項(xiàng)工作于2024年10月完成。5.推薦意見(jiàn)的外審和批準(zhǔn):指南推薦意見(jiàn)初稿由外部同行專(zhuān)家評(píng)審,根據(jù)專(zhuān)家的反饋意見(jiàn)或建議進(jìn)行改進(jìn),最后提交指南指導(dǎo)委員會(huì)批準(zhǔn)。6.指南傳播、解讀和更新:在新生兒相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行介紹和指南解讀,有計(jì)劃地在全國(guó)范圍內(nèi)組織兒科、新生兒科等醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)指南相關(guān)內(nèi)容并正確使用,同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)平臺(tái)進(jìn)行傳播。以后擬根據(jù)臨床新的研究證據(jù)每6~8年適時(shí)更新。7.指南適用人群:目標(biāo)人群為所有新生兒。指南的使用人群為各級(jí)醫(yī)院從事新生兒評(píng)估或疾病診治的醫(yī)護(hù)人員,包括產(chǎn)科、兒科、新生兒科、社區(qū)全科等。二、相關(guān)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)及證據(jù)(一)新生兒高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)與評(píng)估臨床問(wèn)題1:如何進(jìn)行新生兒膽紅素水平的監(jiān)測(cè)?推薦意見(jiàn)1:所有新生兒出生后至少每12小時(shí)在自然光線下或者白色光源下目測(cè)1次皮膚黃染的情況。生后24h內(nèi)肉眼可見(jiàn)皮膚黃染的新生兒應(yīng)測(cè)定經(jīng)皮膽紅素(transcutaneousbilirubin,TcB)或血清總膽紅素(totalserumbilirubin,TSB)水平,其中TSB水平是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)干預(yù)的決定性指標(biāo)(1A)。推薦意見(jiàn)2:對(duì)于TcB≥257μmol/L(15mg/dl)或與光療閾值的距離<51μmol/L(3mg/dl)的新生兒,應(yīng)檢測(cè)TSB(2C)。雖然TSB中包含一定量的直接膽紅素,但直接膽紅素同樣能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合白蛋白,使游離膽紅素水平升高,因此臨床上采用TSB來(lái)評(píng)估高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)并決定是否需要干預(yù)。盡管皮膚黃染出現(xiàn)的規(guī)律是從頭面部開(kāi)始,隨著黃疸加劇逐漸向下蔓延至軀干、四肢直至足底,但僅憑肉眼觀察皮膚黃染的范圍來(lái)評(píng)估高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度很不可靠[12]。TcB是非常便捷的膽紅素?zé)o創(chuàng)測(cè)定方法,臨床證據(jù)顯示用TcB常規(guī)篩查可有效降低重度高膽紅素血癥的發(fā)生率[13]。當(dāng)膽紅素水平處于一定范圍內(nèi),TcB與TSB具有很好的相關(guān)性[14],TSB<257μmol/L(15mg/dl)時(shí),兩者差值<51μmol/L(3mg/dl),因此可以用TcB作為篩查工具,有效減少采血次數(shù);但當(dāng)TcB≥257μmol/L(15mg/dl)或與光療閾值的距離<51μmol/L(3mg/dl)時(shí),兩者差值也增大,因此需要測(cè)定TSB以準(zhǔn)確評(píng)估高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度[14,15]。本指南定義TSB342~<427μmol/L(20~<25mg/dl)為重度高膽紅素血癥,427~<510μmol/L(25~<30mg/dl)為極重度高膽紅素血癥,≥510μmol/L(30mg/dl)為危險(xiǎn)性高膽紅素血癥。臨床問(wèn)題2:如何對(duì)重度高膽紅素血癥的高危因素和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估?推薦意見(jiàn)3:所有新生兒生后48h內(nèi)常規(guī)檢測(cè)膽紅素水平,對(duì)存在嚴(yán)重高膽紅素血癥或膽紅素神經(jīng)毒性高危因素的新生兒增加監(jiān)測(cè)頻率(1B)。推薦意見(jiàn)4:對(duì)存在高危因素的新生兒,應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體格檢查、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并詢(xún)問(wèn)家族史及母親既往分娩新生兒的黃疸史(1C)。推薦意見(jiàn)5:出生胎齡≥35周的新生兒可根據(jù)TcB或TSB小時(shí)齡列線圖中膽紅素所處的百分位區(qū)間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并作為預(yù)警和(或)干預(yù)的依據(jù)(2C)。對(duì)新生兒發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥或膽紅素神經(jīng)毒性的高危因素進(jìn)行評(píng)估對(duì)于制訂后續(xù)的監(jiān)測(cè)、干預(yù)和隨訪方案均十分重要。推薦意見(jiàn)3中提及的高危因素包括:(1)早產(chǎn)、低出生體重;(2)生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸;(3)產(chǎn)科出院前測(cè)得的TcB或TSB接近光療閾值;(4)懷疑有任何原因?qū)е碌娜苎茨懠t素上升速率過(guò)快,表現(xiàn)為T(mén)SB每天上升>85μmol/L(5mg/dl)或出生24h內(nèi)每小時(shí)上升>5μmol/L(0.3mg/dl)、出生24h后每小時(shí)上升>3.4μmol/L(0.2mg/dl);(5)住院期間需要光療;(6)低蛋白血癥(足月兒血清白蛋白<30g/L,早產(chǎn)兒血清白蛋白<25g/L);(7)家族中有曾經(jīng)接受光療或換血者;(8)能夠引起紅細(xì)胞破壞增加的遺傳性疾病,如我國(guó)南方較為常見(jiàn)的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏癥;(9)喂養(yǎng)不足,生理性體重下降明顯;(10)頭顱血腫、皮下大片淤血或其他內(nèi)臟出血,肝臟血管瘤或血管內(nèi)皮瘤、卡梅綜合征等;(11)敗血癥。自Bhutani等[16]的新生兒小時(shí)齡膽紅素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估曲線應(yīng)用于新生兒實(shí)踐以來(lái)(圖1),一直被作為臨床高膽紅素血癥預(yù)警或干預(yù)的參考;國(guó)內(nèi)學(xué)者構(gòu)建了大樣本的新生兒TcB小時(shí)齡列線圖(圖2),其出生6d內(nèi)的膽紅素變化趨勢(shì)與圖1曲線相似,TcB的平均數(shù)值大約比TSB偏低34μmol/L(2mg/dl)[17],與以色列報(bào)告的TcB小時(shí)齡曲線接近[18]。因此在獲得新的證據(jù)以前,采用圖1和圖2曲線進(jìn)行評(píng)估是可行的。對(duì)于6日齡以上的新生兒,膽紅素水平已呈下降趨勢(shì),且肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(uridinediphosphateglucuronosyltransferase,UGT)系統(tǒng)逐漸成熟,膽紅素腦損傷的機(jī)會(huì)減少,國(guó)際上一些主要的高膽紅素血癥管理指南中,將這些曲線從出生3~4d開(kāi)始即進(jìn)行平行延伸[15,19]。圖1高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新生兒血清總膽紅素小時(shí)齡列線圖圖2高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新生兒經(jīng)皮膽紅素小時(shí)齡列線圖臨床問(wèn)題3:如何進(jìn)行新生兒溶血癥的篩查和相關(guān)評(píng)估?推薦意見(jiàn)6:當(dāng)膽紅素水平快速上升,每小時(shí)上升>5μmol/L(0.3mg/dl)(出生24h內(nèi))或>3.4μmol/L(0.2mg/dl)(出生24h后),建議進(jìn)行同族免疫性溶血癥的篩查、母嬰血型鑒定及抗人球蛋白試驗(yàn)(1B)。推薦意見(jiàn)7:如有條件可測(cè)定呼氣末一氧化碳(endtidalcarbonmonoxidecorrectedforambientcarbonmonoxide,ETCOc)或血碳氧血紅蛋白;當(dāng)高膽紅素血癥伴ETCOc>1.7ppm(ppm為百萬(wàn)分之一),提示溶血可能(1C)。我國(guó)同族免疫性溶血癥中最常見(jiàn)的是ABO血型不合。在一項(xiàng)膽紅素腦病病因調(diào)查中,ABO溶血占30%[5];Rh血型不合雖相對(duì)少見(jiàn),但由于我國(guó)尚未開(kāi)展對(duì)于Rh陰性母親的抗D免疫血清預(yù)防,其溶血程度仍比較嚴(yán)重。因此,對(duì)于生后24h內(nèi)出現(xiàn)高膽紅血癥的患兒應(yīng)盡早進(jìn)行母子血型鑒定和抗人球蛋白試驗(yàn)。體內(nèi)膽紅素水平反映的是膽紅素產(chǎn)生和清除的綜合狀況。生后數(shù)天內(nèi)新生兒肝臟UGT活性不足成人的1%,處理膽紅素的能力普遍較低,因此,溶血導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、膽紅素產(chǎn)生增多是膽紅素水平快速上升的主要原因[20]。出生數(shù)天后隨著UGT活性的成熟,肝臟處理膽紅素能力增加,此時(shí)即使仍然存在紅細(xì)胞破壞,膽紅素上升的速度也將放慢,因此僅憑膽紅素上升速度不能精確地反映溶血嚴(yán)重程度,而應(yīng)借助更為敏感的指標(biāo)。由于紅細(xì)胞破壞后產(chǎn)生的血紅素在代謝為膽紅素的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生等摩爾的一氧化碳?xì)怏w,因此測(cè)定ETCOc能夠較精準(zhǔn)地反映溶血時(shí)膽紅素的產(chǎn)生速率[20]。較大樣本的研究顯示我國(guó)正常新生兒ETCOc測(cè)定值的P95為1.7ppm,超過(guò)該數(shù)值提示紅細(xì)胞破壞增多,存在溶血,并可據(jù)此預(yù)測(cè)膽紅素水平升高的趨勢(shì)以及需要干預(yù)的可能性[21]。有學(xué)者認(rèn)為ETCOc增高是診斷新生兒溶血的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22]。新生兒ABO溶血時(shí),不一定有明顯的血紅蛋白下降;生后早期血網(wǎng)織紅細(xì)胞水平較高且個(gè)體差異大,因此這些均無(wú)法作為診斷溶血的敏感指標(biāo)。抗人球蛋白試驗(yàn)特別是直接抗人球蛋白試驗(yàn)(directantiglobulintest,DAT)陽(yáng)性,常被作為同族免疫性溶血癥的診斷依據(jù),但DAT陽(yáng)性率低且并非所有DAT陽(yáng)性的ABO血型不合新生兒都發(fā)生溶血。Elsaie等[23]研究發(fā)現(xiàn),如果以ETCOc水平上升作為溶血依據(jù),則DAT陽(yáng)性的ABO血型不合新生兒只有27%發(fā)生溶血??贵w釋放試驗(yàn)(也稱(chēng)洗脫試驗(yàn))是國(guó)內(nèi)診斷新生兒同族免疫性溶血癥的常用指標(biāo)。國(guó)內(nèi)臨床隊(duì)列報(bào)告發(fā)現(xiàn)在MN血型不合的同族免疫性溶血癥中,有較多抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性但DAT陰性的病例,顯示抗體釋放試驗(yàn)在診斷免疫性溶血癥中的價(jià)值[24],也有研究提示在DAT陰性時(shí)做抗體釋放試驗(yàn)可增加ABO溶血的檢出率[25]。但由于抗體釋放試驗(yàn)在紅細(xì)胞表面僅有少量抗體結(jié)合時(shí)即可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果[26],因此單純抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合溶血的其他特異性指標(biāo)如ETCOc進(jìn)行綜合判斷。臨床問(wèn)題4:如何進(jìn)行G6PD缺乏癥的篩查與診斷?推薦意見(jiàn)8:所有新生兒常規(guī)進(jìn)行G6PD活性篩查(1B),對(duì)具有G6PD缺乏癥或遺傳高危因素的新生兒,給予部分藥物前應(yīng)進(jìn)行用藥咨詢(xún)(1C)。推薦意見(jiàn)9:對(duì)非同族免疫所致的溶血性高膽紅素血癥,或未曾接受G6PD篩查的高膽紅素血癥患兒,應(yīng)檢測(cè)或復(fù)查G6PD活性或進(jìn)行G6PD基因篩查(1B)。在我國(guó),G6PD缺乏癥是除了同族免疫性溶血癥以外引起嚴(yán)重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的常見(jiàn)原因[5];G6PD缺乏癥患兒常有家族史,地域上多數(shù)分布于我國(guó)南方的廣東、廣西、海南、云南、貴州等地區(qū)。出生時(shí)的氧化應(yīng)激、感染或某些藥物暴露都可能誘發(fā)溶血,表現(xiàn)為膽紅素水平突然急劇上升,常規(guī)的溶血實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[27],結(jié)合ETCOc后檢測(cè)的敏感性顯著提升[28]。世界衛(wèi)生組織建議在男性患病率達(dá)到3%~5%甚至更高的地區(qū)應(yīng)常規(guī)開(kāi)展G6PD缺乏癥的產(chǎn)前健康教育及新生兒篩查,各地區(qū)應(yīng)結(jié)合本地區(qū)G6PD缺乏癥的流行病學(xué)資料及對(duì)公眾健康的危害程度,選擇性開(kāi)展該項(xiàng)新生兒疾病篩查[29]。國(guó)內(nèi)自1981年開(kāi)展新生兒疾病篩查以來(lái),多省市逐步增加了G6PD缺乏癥的篩查項(xiàng)目,并于2017年制訂了G6PD缺乏癥新生兒篩查診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[30]。常用篩查方法為生后早期采集干血濾紙片,通過(guò)熒光定量法或熒光斑點(diǎn)法測(cè)定G6PD酶活性,其臨床意義與基因篩查接近[31];但也有研究認(rèn)為酶活性檢測(cè)并不一定反映臨床表型,而基因變異所致的G6PD不穩(wěn)定可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[32],另外,如果是換血以后采集的血樣,G6PD酶活性降低可能不明顯,從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果[15]。(二)新生兒高膽紅素血癥的干預(yù)臨床問(wèn)題5:出生胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的光療和換血指征是什么?推薦意見(jiàn)10:出生胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒應(yīng)結(jié)合出生胎齡、日齡和是否存在嚴(yán)重高膽紅素血癥或膽紅素神經(jīng)毒性的高危因素,參照光療曲線進(jìn)行干預(yù)(1A)。當(dāng)TSB降至低于光療閾值以下50μmol/L(3mg/dl)時(shí)停止光療(1C)。推薦意見(jiàn)11:推薦光照強(qiáng)度≥30μW/(cm2·nm)的強(qiáng)光療,所用光源平均波長(zhǎng)為475nm(范圍460~490nm)(1B)。推薦意見(jiàn)12:已經(jīng)出現(xiàn)急性膽紅素腦?。╝cutebilirubinencephalopathy,ABE)癥狀或體征者,應(yīng)立即實(shí)施換血(1C)。推薦意見(jiàn)13:若TSB達(dá)到或超過(guò)換血閾值,應(yīng)立即實(shí)施換血;如果在換血前及必要的檢查期間經(jīng)過(guò)強(qiáng)光療TSB已降至換血閾值以下且患兒無(wú)ABE表現(xiàn),可暫不換血,繼續(xù)強(qiáng)光療,同時(shí)至少每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次TSB直至低于換血閾值以下34μmol/L(2mg/dl),然后延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔(1C)。推薦意見(jiàn)14:根據(jù)高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)確定停止光療后監(jiān)測(cè)TSB的時(shí)間;低風(fēng)險(xiǎn)新生兒推薦停光療后24h進(jìn)行首次TSB監(jiān)測(cè),對(duì)于生后48h內(nèi)接受光療、抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性、已知或懷疑各種溶血者,應(yīng)在停光療后6~12h即進(jìn)行首次監(jiān)測(cè)。(2C)圖3和圖4分別為出生胎齡≥35周新生兒的光療和換血閾值曲線。光療治療新生兒高膽紅素血癥的效果具有較強(qiáng)的證據(jù),可顯著減少極重度高膽紅素血癥和換血比例[1]。新的光療設(shè)備多采用波長(zhǎng)較窄的LED光源,光照強(qiáng),產(chǎn)熱少。近年的臨床RCT研究顯示,和傳統(tǒng)波長(zhǎng)459nm相比,波長(zhǎng)為478nm的光源降低血清膽紅素的效率更高[33]。鑒于目前家庭光療不能保證光療設(shè)備的可及性與質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化,且無(wú)法保證家庭光療期間膽紅素水平的監(jiān)測(cè),因此現(xiàn)有條件下暫不推薦家庭光療。圖3出生胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的小時(shí)齡光療標(biāo)準(zhǔn)圖4出生胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的小時(shí)齡換血標(biāo)準(zhǔn)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)指南建議對(duì)TSB>427μmol/L(25mg/dl)并接受強(qiáng)光療者每2~3小時(shí)監(jiān)測(cè)1次TSB,對(duì)TSB342~427μmol/L(20~25mg/dl)者每3~4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次TSB。應(yīng)根據(jù)高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定停止光療后監(jiān)測(cè)TSB的時(shí)間,判斷是否出現(xiàn)膽紅素水平的反跳;一般新生兒在停光療后24h首次監(jiān)測(cè)TSB,如低于光療閾值,隨后的監(jiān)測(cè)可采用TcB;對(duì)于生后48h內(nèi)接受光療、有溶血、抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性者,應(yīng)在停光療后6~12h即監(jiān)測(cè)TSB[1]。關(guān)于換血,本指南推薦對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)ABE癥狀或體征者,應(yīng)立即實(shí)施換血;而對(duì)TSB已達(dá)到或超過(guò)本指南推薦的換血閾值者,應(yīng)在積極準(zhǔn)備換血的同時(shí)先予強(qiáng)光療,并監(jiān)測(cè)TSB,如果強(qiáng)光療后TSB已降至換血閾值以下且患兒無(wú)ABE表現(xiàn),可暫不換血,繼續(xù)強(qiáng)光療,并且每2小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB,直至低于換血閾值以下34μmol/L(2mg/dl)[15],然后延長(zhǎng)TSB監(jiān)測(cè)間隔。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究顯示,對(duì)于極重度高膽紅素血癥,單純強(qiáng)光療與強(qiáng)光療加換血比較,兩組的主要并發(fā)癥和病死率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34],提示隨著循證證據(jù)的積累,目前的換血指征還可以更加嚴(yán)格。換血方法可采用單獨(dú)臍靜脈抽取及注入換血、臍-動(dòng)靜脈或外周動(dòng)-靜脈同步換血,偶有采用臍靜脈與外周動(dòng)脈、臍動(dòng)脈與外周靜脈同步換血。換血量以2倍血容量為宜。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)同時(shí)存在肝、腎或代謝性疾病的患兒,采用持續(xù)腎臟替代技術(shù)可有效降低血清膽紅素水平[35],但對(duì)于單純高膽紅素血癥,該技術(shù)相比常規(guī)的換血并未顯示更多優(yōu)勢(shì)且創(chuàng)傷性更大,因此本指南不推薦常規(guī)采用該技術(shù)來(lái)清除血清膽紅素。臨床問(wèn)題6:出生胎齡<35周早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的光療和換血指征是什么?推薦意見(jiàn)15:出生胎齡<35周的早產(chǎn)兒高膽紅素血癥光療和換血指征可參照表2(1C)。推薦意見(jiàn)16:當(dāng)TSB降至光療閾值以下17~34μmol/L(1~2mg/dl)時(shí),停止光療(1C)。早產(chǎn)兒尤其極低和超低出生體重兒,由于膽紅素代謝功能不成熟、腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲等原因,TSB常顯著升高,同時(shí)易合并低白蛋白血癥,血腦屏障通透性較高,使膽紅素神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。但幸運(yùn)的是絕大部分早產(chǎn)兒生后早期住院期間能夠得到密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)。由于早產(chǎn)兒出生胎齡差異大,高危因素多,難以用單一的風(fēng)險(xiǎn)或干預(yù)曲線完整表達(dá);為便于臨床操作,本指南僅采用出生胎齡相關(guān)的膽紅素閾值。常用的早產(chǎn)兒光療和換血閾值已經(jīng)過(guò)較多臨床實(shí)踐證實(shí)是相對(duì)安全的[36];但也有報(bào)道超低出生體重兒(501~750g)預(yù)防性光療組病死率有所增加[37],因此,本指南推薦當(dāng)TSB降至光療閾值以下17~34μmol/L(1~2mg/dl)時(shí)即可停止光療,以減少不必要的強(qiáng)光暴露[36]。臨床問(wèn)題7:高膽紅素血癥監(jiān)測(cè)血清白蛋白的意義和輸注白蛋白的指征是什么?推薦意見(jiàn)17:對(duì)需要治療的高膽紅素血癥測(cè)定血清白蛋白水平并計(jì)算膽紅素(單位mg/dl)與白蛋白(單位g/dl)的比值(B/A)可用于膽紅素神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估(1X)。推薦意見(jiàn)18:血清白蛋白水平足月兒<30g/L(3.0g/dl)、早產(chǎn)兒<25g/L(2.5g/dl),且TSB水平≥換血閾值時(shí),推薦靜脈輸注白蛋白;對(duì)于出生胎齡≥35周的新生兒,B/A增高至換血水平時(shí),也可靜脈輸注白蛋白(2C)。低白蛋白血癥時(shí)白蛋白-膽紅素結(jié)合減少,游離膽紅素水平上升,使得膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)增加。低白蛋白血癥在早產(chǎn)兒和足月兒分別被定義為血清白蛋白<25g/L(2.5g/dl)和<30g/L(3.0g/dl)。2022年AAP指南提出白蛋白<30g/L、出生胎齡<38周、各種溶血、敗血癥及24h內(nèi)存在明顯的生命體征不穩(wěn)定為膽紅素神經(jīng)毒性的高危因素;并提出不同胎齡應(yīng)考慮換血的B/A閾值不同,具體為出生胎齡≥38周且無(wú)高危因素時(shí)≥8.0、出生胎齡≥38周且有高危因素或出生胎齡35~37周且無(wú)高危因素時(shí)≥7.2、出生胎齡35~37周且有高危因素時(shí)≥6.8[15]。但是,目前其他國(guó)際指南大多沒(méi)有將B/A值作為高膽紅素血癥的干預(yù)指標(biāo)[2],也沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在換血前常規(guī)輸注白蛋白輔助治療。有指南專(zhuān)門(mén)提出如果換血同時(shí)持續(xù)強(qiáng)光療,就不必提前使用白蛋白[19]。鑒于臨床同時(shí)采用TSB及B/A值作為換血指征易引起混淆,但低白蛋白血癥又顯著增加膽紅素神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),因此本指南雖未單獨(dú)將B/A值作為換血閾值,但仍給出了低白蛋白血癥伴有換血水平的高膽紅素血癥及高B/A值時(shí)的白蛋白輸注方案。臨床問(wèn)題8:同族免疫性溶血所致的新生兒高膽紅素血癥何時(shí)需要靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)?推薦意見(jiàn)19:對(duì)于DAT陽(yáng)性的同族免疫性溶血癥,當(dāng)TSB上升至與換血閾值的距離≤34μmol/L(2mg/dl)時(shí),推薦IVIG,劑量為0.5~1.0g/kg,給藥時(shí)間2~4h,必要時(shí)隔12h可重復(fù)給藥(2C)。推薦意見(jiàn)20:對(duì)于DAT陰性或僅抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性的ABO血型不合的新生兒,當(dāng)TSB上升至與換血閾值的距離≤34μmol/L(2mg/dl)且存在明顯溶血證據(jù)時(shí),如膽紅素快速上升、ETCOc增加、光療效果不佳等,可用IVIG(2C)。較多病例報(bào)告和臨床RCT發(fā)現(xiàn),同族免疫性溶血時(shí)IVIG聯(lián)合光療可以更好地降低TSB,有效減少對(duì)換血的需求。但這些研究多數(shù)完成于普遍采用強(qiáng)光療[光照強(qiáng)度≥30μW/(cm2·nm)]治療高膽紅素血癥的年代之前,研究設(shè)計(jì)存在中度至高度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[38]。這些研究中,對(duì)于Rh血型不合所致的溶血,偏倚風(fēng)險(xiǎn)大的研究多數(shù)顯示IVIG有效,而偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小的研究則多數(shù)顯示無(wú)效;對(duì)于ABO血型不合所致的溶血,偏倚較小的研究也顯示IVIG無(wú)效[39]。部分國(guó)家的指南未對(duì)IVIG作出明確的推薦或不推薦[40]。一項(xiàng)RCT研究顯示,對(duì)于Rh血型不合,預(yù)防性應(yīng)用IVIG并不能減少換血或其他不良結(jié)局,故不推薦使用IVIG[41]。2022年AAP指南建議,當(dāng)同族免疫性溶血(如DAT陽(yáng)性)新生兒的TSB達(dá)到或超過(guò)升級(jí)管理閾值,即與換血閾值的距離≤34μmol/L(2mg/dl)時(shí)可考慮使用IVIG[15]。已有臨床證據(jù)提示DAT陽(yáng)性是ABO溶血的可靠診斷,而DAT陰性者,溶血可能性很?。?2]。鑒于IVIG治療同族免疫性溶血的效果證據(jù)尚不充分且具有潛在的不良反應(yīng),本指南僅對(duì)DAT陽(yáng)性的同族免疫性溶血在TSB與換血閾值差距≤34μmol/L(2mg/dl)時(shí)應(yīng)用IVIG作弱推薦;對(duì)于DAT陰性或僅抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性的ABO血型不合,僅在TSB與換血閾值的距離≤34μmol/L(2mg/dl)且存在明顯溶血證據(jù)時(shí)應(yīng)用IVIG作弱推薦。關(guān)于IVIG輸注速度,2022年AAP指南推薦為經(jīng)2h輸入;但近年有病例報(bào)告提示IVIG與足月兒新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎之間存在關(guān)聯(lián),分析其原因可能與輸注時(shí)間過(guò)短及黏稠度有關(guān);一項(xiàng)納入167例足月兒的臨床研究推薦IVIG輸注時(shí)間至少4h[43]。綜合上述因素,本指南把IVIG輸注時(shí)間設(shè)置為2~4h。臨床問(wèn)題9:新生兒高膽紅素血癥是否需要應(yīng)用益生菌?推薦意見(jiàn)21:不推薦預(yù)防性應(yīng)用益生菌或益生元來(lái)減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生(2C)。推薦意見(jiàn)22:對(duì)于達(dá)到干預(yù)閾值的高膽紅素血癥,可在光療同時(shí)輔助使用益生菌口服(2C)。新生兒膽紅素代謝中,特殊的腸-肝循環(huán)可影響膽紅素的清除,其中腸道的β-葡萄糖醛酸酐酶可促進(jìn)膽紅素與葡萄糖醛酸分離,經(jīng)門(mén)靜脈再次重吸收使血清膽紅素增加。益生菌能促進(jìn)腸蠕動(dòng),并具有減低β-葡萄糖醛酸酐酶活性和調(diào)節(jié)腸道pH值的作用,從而減少腸-肝循環(huán)并影響TSB。已有近20項(xiàng)關(guān)于益生菌或益生元與新生兒高膽紅素血癥的臨床RCT研究[44,45],多數(shù)為光療基礎(chǔ)上加用益生菌。2017年Deshmukh等[46]對(duì)9項(xiàng)RCT研究進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述,其中3項(xiàng)為干預(yù)性RCT,結(jié)果顯示益生菌預(yù)防性應(yīng)用并不降低高膽紅素血癥的發(fā)生率,而干預(yù)性應(yīng)用(共279例)可以縮短光療持續(xù)時(shí)間,顯著降低生后4和7d時(shí)的TSB;但是上述RCT研究的證據(jù)等級(jí)均較低。近年又有多項(xiàng)關(guān)于雙歧桿菌、布拉酵母菌、鼠李糖乳桿菌等的RCT研究[47,48,49],結(jié)果顯示使用益生菌能縮短光療時(shí)間和降低TSB水平,且未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。但是這些已發(fā)表的RCT研究樣本均較小,平均僅40例,存在較大偏倚且使用的益生菌種類(lèi)不一,劑量和給藥方式差異大,膽紅素監(jiān)測(cè)頻率或方法不一致,多數(shù)研究每天只測(cè)定1次TSB或TcB。因此基于目前證據(jù),尚無(wú)法對(duì)益生菌或益生元的常規(guī)使用作出推薦,還需要更大樣本的RCT研究[46]。(三)高膽紅素血癥神經(jīng)毒性的評(píng)估臨床問(wèn)題10:如何對(duì)新生兒高膽紅素血癥的神經(jīng)毒性損傷及其預(yù)后進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估?推薦意見(jiàn)23:對(duì)極重度和危險(xiǎn)性高膽紅素血癥建議行頭顱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)檢查以輔助診斷,重點(diǎn)觀察蒼白球部位,其T2加權(quán)圖像(T2weightedimaging,T2WI)的高信號(hào)與預(yù)后相關(guān)(1B)。初次頭顱MRI的檢查時(shí)間足月兒為2~3月齡,早產(chǎn)兒為校正年齡3~6月齡(1C)。新生兒高膽紅素血癥的神經(jīng)毒性損傷指膽紅素誘導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,包括ABE、慢性膽紅素腦?。╟hronicbilirubinencephalopathy,CBE)和膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙(bilirubin-inducedneurologicdysfunction,BIND)。ABE主要基于臨床診斷,為膽紅素所致急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷;CBE又稱(chēng)核黃疸,指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性所引起的慢性、永久性損傷及后遺癥。BIND則表現(xiàn)為一系列更輕微的神經(jīng)發(fā)育障礙,包括中樞聽(tīng)覺(jué)處理、協(xié)調(diào)、肌張力和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合障礙等,沒(méi)有典型的核黃疸表現(xiàn)。頭顱MRI急性期的典型表現(xiàn)為基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1加權(quán)圖像(T1weightedimaging,T1WI)的高信號(hào),蒼白球?qū)ΨQ(chēng)受累約占90%,丘腦底核受累約占40%,海馬受累約占5%。急性病變?cè)谇?周的T1WI上表現(xiàn)最為明顯,常于7~21日齡消失,如確實(shí)存在腦損傷則逐漸在3~6月齡轉(zhuǎn)為CBE的影像改變即蒼白球T2WI的高信號(hào),最初涉及整個(gè)蒼白球,2歲后局限于邊界,可持續(xù)至18~22月齡,最長(zhǎng)至3~4歲[50]。蒼白球的T2WI高信號(hào)常提示永久性改變,和預(yù)后關(guān)系密切[51]。因此,急性期MRI檢查除了可排除因顱內(nèi)出血性疾病所致的膽紅素異常增高外,對(duì)高膽紅素血癥的預(yù)后判斷缺乏特異性,基于此,本指南推薦在足月兒2~3月齡時(shí)進(jìn)行初次MRI檢查。早產(chǎn)兒膽紅素腦病常因臨床癥狀不典型而被忽視,頭顱MRI有助于診斷和預(yù)后評(píng)估。日本一項(xiàng)早產(chǎn)兒核黃疸的10年研究顯示,早產(chǎn)兒在生后1個(gè)月內(nèi)MRI幾乎不出現(xiàn)T2WI高信號(hào),而在1~36月齡出現(xiàn)T2WI高信號(hào)[52]。為了避免過(guò)多不必要的檢查,推薦早產(chǎn)兒初次檢查時(shí)間為校正年齡3~6月齡。臨床問(wèn)題11:如何對(duì)新生兒高膽紅素血癥的神經(jīng)毒性損傷進(jìn)行神經(jīng)電生理評(píng)估和干預(yù)?推薦意見(jiàn)24:對(duì)TSB達(dá)到臨床干預(yù)水平(P95)的高膽紅素血癥新生兒,住院期間常規(guī)檢查自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)或腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP),結(jié)果異常者應(yīng)系統(tǒng)隨訪,并請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診(1A)。推薦意見(jiàn)25:對(duì)高膽紅素血癥導(dǎo)致永久性聽(tīng)力損傷的患兒,推薦人工耳蝸植入(1B)。聽(tīng)神經(jīng)損傷是BIND最常見(jiàn)的表現(xiàn),常用自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)篩查或BAEP輔助診斷[53]。因高膽紅素血癥對(duì)耳蝸本身的損傷并不顯著,因此不能將耳聲發(fā)射用于高膽紅素血癥聽(tīng)損傷的篩查[54]。通過(guò)對(duì)BAEP的潛伏期和閾值進(jìn)行分析,能夠發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥所致的輕微聽(tīng)力損傷[55]。納入19項(xiàng)高膽紅素血癥與聽(tīng)力損傷風(fēng)險(xiǎn)研究的大樣本系統(tǒng)性綜述顯示,即使在目前定義的所謂低風(fēng)險(xiǎn)膽紅素水平的新生兒人群中,急性期聽(tīng)神經(jīng)病變譜系障礙(auditoryneuropathyspectrumdisorder,ANSD)的比例也可達(dá)13%~83%,3個(gè)月隨訪時(shí)仍達(dá)6%~14%[56]。BAEP對(duì)核黃疸譜系病變(kernicterusspectrumdisorder,KSD)的特異度和敏感度達(dá)83%;且隨著TSB的升高,觀察到更多聽(tīng)力異常;TSB接近342μmol/L(20mg/dl)即可出現(xiàn)各波潛伏期延長(zhǎng),嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)聽(tīng)力喪失[57]。BAEP的早期改變多為可逆性,可以通過(guò)及時(shí)換血而逆轉(zhuǎn)[58]。因此對(duì)所有高危嬰兒均需采用自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)或BAEP進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估[56]。對(duì)于膽紅素所致永久性聽(tīng)力損傷的嬰兒,人工耳蝸植入可取得較好效果[59],故推薦耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診,適時(shí)手術(shù)。(四)新生兒高膽紅素血癥消退延遲的評(píng)估和處理臨床問(wèn)題12:母乳喂養(yǎng)相關(guān)的新生兒高膽紅素血癥如何處理?推薦意見(jiàn)26:早期因喂養(yǎng)量不足所致的母乳攝入不足性黃疸,應(yīng)促進(jìn)和增加母乳喂養(yǎng),不應(yīng)停母乳改為配方(1B)。推薦意見(jiàn)27:母乳性黃疸應(yīng)監(jiān)測(cè)TcB,未達(dá)光療閾值時(shí)無(wú)需干預(yù),也不需要停喂母乳(1B),如因行診斷試驗(yàn)需短暫停母乳,應(yīng)與家長(zhǎng)充分溝通其利弊(1C)。推薦意見(jiàn)28:生后3~4周黃疸仍持續(xù)不退的母乳喂養(yǎng)兒,考慮檢測(cè)直接膽紅素水平,并進(jìn)行新生兒遺傳、代謝等疾病篩查,以排除其他病理因素(2D)。母乳喂養(yǎng)相關(guān)的新生兒高膽紅素血癥分兩種情況,一種是生后早期由于母乳攝入不足、胎便排出少而使腸肝循環(huán)增加所致,稱(chēng)為“母乳攝入不足性黃疸”[15],表現(xiàn)為生后3~5d內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深,體重下降明顯,嚴(yán)重者伴少尿、脫水癥狀,TSB持續(xù)上升甚至進(jìn)展為ABE[60]。保證充足的母乳攝入可顯著減少該情況的發(fā)生,因此鼓勵(lì)母親在分娩后盡早開(kāi)始哺乳,專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行喂養(yǎng)技巧的指導(dǎo),幫助其成功建立母乳喂養(yǎng)。對(duì)于母親泌乳量確實(shí)不足的新生兒,及時(shí)添加捐贈(zèng)人乳或配方;另一種和純母乳喂養(yǎng)相關(guān)的高膽紅素血癥被稱(chēng)為“母乳性黃疸”,表現(xiàn)為奶量攝入充足、體重增長(zhǎng)良好的母乳喂養(yǎng)兒黃疸遷延不退,甚至持續(xù)2~3個(gè)月才自行消退。有研究發(fā)現(xiàn)生后4周約34%的母乳喂養(yǎng)兒TcB仍>85μmol/L(5mg/dl)[61],但幾乎無(wú)不良后果,絕大多數(shù)嬰兒無(wú)需干預(yù),可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。但需注意,在作出“母乳性黃疸”的診斷之前應(yīng)先排除其他病理性因素,包括高結(jié)合膽紅素血癥。如果希望通過(guò)短暫停母乳來(lái)進(jìn)行試驗(yàn)性診斷,建議在與家長(zhǎng)充分溝通的基礎(chǔ)上暫停1~3d母乳,改用配方進(jìn)行觀察,之后鼓勵(lì)母親繼續(xù)恢復(fù)母乳喂養(yǎng)[15]。臨床問(wèn)題13:延遲性高間接膽紅素血癥還需進(jìn)行哪些診治?推薦意見(jiàn)29:對(duì)不明原因的延遲性高間接膽紅素血癥,在排除了母乳性黃疸、溶血、甲狀腺功能低下、血管外出血、幽門(mén)梗阻等因素后,應(yīng)積極尋找遺傳相關(guān)病因的可能,推薦選擇性遺傳分子檢查(1C)。推薦意見(jiàn)30:延遲性高間接膽紅素血癥中疑似或確診UGT1A1基因變異相關(guān)的Ⅱ型Crigler-Najjar綜合征及Gilbert綜合征,可給予苯巴比妥口服進(jìn)行診斷試驗(yàn)及治療(1C)。延遲性高間接膽紅素血癥定義為出生≥7d的新生兒血清膽紅素水平仍持續(xù)升高,TSB位于距離光療閾值±34μmol/L(2mg/dl)[15]。常見(jiàn)病因包括母乳性黃疸、溶血、甲狀腺功能低下、血管外出血、幽門(mén)梗阻、Gilbert綜合征等。尚沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)顯示延遲性高間接膽紅素血癥與腦損傷的關(guān)系;對(duì)高膽紅素血癥進(jìn)行干預(yù)的同時(shí),應(yīng)積極尋找原發(fā)病因,遺傳分子檢查有助于發(fā)現(xiàn)和診斷相關(guān)遺傳性疾病。中國(guó)人群中UGT1A1和G6PD是常見(jiàn)的基因變異類(lèi)型,少見(jiàn)的包括ANK1、SPTB、DUOX2、ABCC2SLC10A1、SLC25A13等[62,63]。在我國(guó),遺傳因素所致的延遲性高間接膽紅素血癥從新生兒后期至2~3月齡均有報(bào)道。中國(guó)新生兒基因組計(jì)劃對(duì)高膽紅素血癥遺傳病因的一項(xiàng)研究顯示,膽紅素結(jié)合障礙的遺傳因素中,UGT1A1基因變異高達(dá)74%[64]。此外,遺傳學(xué)檢查還能發(fā)現(xiàn)其他罕見(jiàn)的高膽紅素血癥病因。臨床對(duì)疑似或確診的UGT1A1基因變異相關(guān)的2型Crigler-Najjar綜合征及Gilbert綜合征,可給予苯巴比妥口服進(jìn)行診斷試驗(yàn)及治療;在TSB達(dá)光療閾值時(shí),也可在光療同時(shí)加用苯巴比妥。有報(bào)道,對(duì)于Gilbert綜合征,給予苯巴比妥5mg/(kg·d),分2次口服,共3d就可顯著降低血清膽紅素水平[65]。(五)新生兒高膽紅素血癥的出院和隨訪臨床問(wèn)題14:新生兒高膽紅素血癥出院以后如何進(jìn)行隨訪?推薦意見(jiàn)31:所有新生兒從產(chǎn)科出院前都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)重高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估,并常規(guī)測(cè)量TSB或TcB1次或以上(1C)。推薦意見(jiàn)32:根據(jù)出院時(shí)的小時(shí)齡及膽紅素水平所處的百分位數(shù)區(qū)域制訂隨訪方案(1C)。推薦意見(jiàn)33:基于家庭經(jīng)皮膽紅素儀、智能手機(jī)應(yīng)用軟件等開(kāi)展的新生兒黃疸遠(yuǎn)程管理,在傳染性疾病大流行期間或極端氣候條件時(shí),可以有效減少新生兒來(lái)醫(yī)院頻次(2D)。若存在高危因素或膽紅素水平≥小時(shí)齡列線圖(圖1、2)的P75[16,17],建議繼續(xù)住院動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素水平。若沒(méi)有高危因素或膽紅素水平<P75,可出院,但應(yīng)根據(jù)新生兒日齡和膽紅素水平進(jìn)行隨訪(表3)。同時(shí),出院前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行必要的宣教,使其掌握新生兒黃疸的評(píng)估要點(diǎn),并知曉隨訪的重要性,保證隨訪的依從性。對(duì)于特殊情況下無(wú)法按時(shí)來(lái)醫(yī)院隨訪的家庭,可考慮對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)以后居家監(jiān)測(cè)TcB,也可通過(guò)智能手機(jī)應(yīng)用軟件上傳TcB數(shù)值[66,67],由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析反饋,并給出相應(yīng)處理意見(jiàn)。初步的臨床觀察發(fā)現(xiàn)手機(jī)軟件居家監(jiān)測(cè)技術(shù)可行,即使針對(duì)溶血癥新生兒利用該技術(shù)也取得很好的監(jiān)測(cè)效果,并未增加患兒再入院率和發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是,居家使用的TcB測(cè)定儀和(或)智能手機(jī)應(yīng)用軟件應(yīng)該經(jīng)過(guò)醫(yī)療單位鑒定,可靠且有良好質(zhì)量檢測(cè)體系保障。臨床問(wèn)題15:新生兒高膽紅血癥需要延遲預(yù)防接種嗎?推薦意見(jiàn)34:臨床非危重癥或醫(yī)學(xué)評(píng)估穩(wěn)定的新生兒,如TSB未達(dá)光療水平,可常規(guī)預(yù)防接種(2C)。新生兒高膽紅素血癥非常普遍,而卡介苗、乙肝等疫苗通常需要在新生兒時(shí)期進(jìn)行接種,目前尚無(wú)證據(jù)顯示高膽紅血癥會(huì)影響疫苗接種,也沒(méi)有任何證據(jù)提示何種膽紅素水平是疫苗接種的禁忌。世界衛(wèi)生組織的疫苗接種實(shí)踐指南將新生兒期黃疸史列入“非禁忌證”[68];我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明(2021年版)”關(guān)于“其他特殊健康狀況”的說(shuō)明中指出,對(duì)危重癥新生兒,如極低出生體重兒、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等,應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡早接種第1劑乙肝疫苗;早產(chǎn)兒如果出生胎齡>31周且醫(yī)學(xué)評(píng)估穩(wěn)定,可以接種卡介苗;出生胎齡≤31周的早產(chǎn)兒,醫(yī)學(xué)評(píng)估穩(wěn)定后可在出院前接種卡介苗,應(yīng)用IVIG后的接種間隔不作特別限制;早產(chǎn)兒與低出生體重兒如醫(yī)學(xué)評(píng)估穩(wěn)定并且處于持續(xù)恢復(fù)狀態(tài),按照出生后實(shí)際月齡接種疫苗。特別說(shuō)明“生理性和母乳性黃疸”不作為疫苗接種禁忌[69]。參考文獻(xiàn)略
付朝杰醫(yī)生的科普號(hào)
新生兒黃疸別慌!新手爸媽必看的「三看三做」護(hù)理攻略?
??【快速判斷黃疸類(lèi)型】???生理性黃疸:出生2-3天出現(xiàn),7-10天消退(早產(chǎn)寶寶可延遲至生后4周),寶寶能吃能睡。???病理性黃疸:24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)超2周、黃疸退而復(fù)現(xiàn)、四肢/手心腳心發(fā)黃????自測(cè)口訣:眼白發(fā)黃先觀察,黃到胸口要警惕,全身金黃快就醫(yī)!??【3步科學(xué)應(yīng)對(duì)法】1???多吃多排是王道??母乳寶寶每天喂8-12次,奶粉寶寶按需喂養(yǎng)。??每次喂完豎拍嗝,減少溢奶、吐奶影響攝入量。2???正確曬太陽(yáng)技巧??時(shí)間選擇在早上9點(diǎn)前或下午4點(diǎn)后。??脫光衣服遮住眼睛&私處,每次15分鐘。??隔著玻璃曬無(wú)效!陰天效果也很差!3???高危情況立刻就醫(yī)???出現(xiàn)發(fā)熱/尖叫哭鬧/大便灰白/抽搐???出生24小時(shí)內(nèi)迅速變黃加重???黃疸退而復(fù)現(xiàn)???【這些謠言別信!】?「停母乳就能退黃」→?母乳性黃疸遵醫(yī)囑,別擅自斷奶!?「喝葡萄糖水有用」→?反而影響奶量攝入。?「茵梔黃退黃快」→?可能引發(fā)腹瀉傷腸胃。??【就醫(yī)信號(hào)&治療方式】?經(jīng)皮膽紅素檢測(cè)+抽血確認(rèn)數(shù)值?藍(lán)光治療:最最安全有效的主流方式?嚴(yán)重時(shí)需換血治療(遵醫(yī)囑)??寶爸寶媽們請(qǐng)記?。狐S疸很常見(jiàn)、不可怕,科學(xué)護(hù)理+保持好心態(tài)最重要~
張展醫(yī)生的科普號(hào)
新生兒黃疸知多少!
新生兒有一多半會(huì)出現(xiàn)黃疸,那么什么情況下需要去醫(yī)院檢查!簡(jiǎn)單介紹一下!一、出現(xiàn)的早,如果生后二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的黃疸一定要盡早就醫(yī),二、進(jìn)展的快,每天膽紅素?cái)?shù)值增加超過(guò)5mg/dL要就醫(yī)!三、黃疸程度重,足月兒超過(guò)12.9mg/dL,早產(chǎn)兒超過(guò)15mg/dL要及時(shí)就醫(yī)!四、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),足月兒黃疸持續(xù)時(shí)間超過(guò)兩周、早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周要就醫(yī)!五、黃疸退了又復(fù)發(fā)的需要就醫(yī)!六、直接膽紅素高的需要就醫(yī)(這天不是學(xué)醫(yī)的可以忽略?)
徐景武醫(yī)生的科普號(hào)