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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下過(guò)來(lái)照顧我復(fù)查肺結(jié)節(jié)，幾年前，他參加單位組織的體檢，就發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)。在開(kāi)始知道自己有肺結(jié)節(jié)的時(shí)候，家里邊都特別緊張。這幾年復(fù)查，肺結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，他們的心情也逐漸輕松了起來(lái)。我通過(guò)閱讀他最新復(fù)查的CT，雙肺下葉各有一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)的直徑五毫米，右側(cè)的直徑六毫米。從形態(tài)來(lái)看，首先考慮良性肺結(jié)節(jié)，一年復(fù)查一次就可以了。他妻子問(wèn)我有沒(méi)有什么辦法能讓這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)消失？手術(shù)切除可以把這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)切掉，但目前這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)沒(méi)有手術(shù)治療的指征，沒(méi)有達(dá)到手術(shù)的條件，所以不需要手術(shù)。通過(guò)喝藥的方法能不能消除這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)呢？我自己的體會(huì)是不論喝什么藥，這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)也下不去。不是所有的肺結(jié)節(jié)都能消散，打著能消除肺結(jié)節(jié)的旗號(hào)，讓您每月花很多錢(qián)來(lái)喝藥的騙子不少，大家不要上當(dāng)。2024年10月13日
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陳寶瑩主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 醫(yī)學(xué)影像科 肺結(jié)節(jié)不一定是肺癌早期，也可能是良性結(jié)節(jié)。首先肺結(jié)節(jié)不是一種病，它是一個(gè)影像學(xué)的概念。良性的炎癥可以導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)，腫大的淋巴結(jié)也可以表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，一些良性的腫瘤可以表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，有少部分的肺結(jié)節(jié)確實(shí)是肺癌。具體肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)還有賴(lài)于專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)一步的判斷。肺結(jié)節(jié)有各自不同的影像學(xué)特點(diǎn)。有一些肺結(jié)節(jié)有比較明確的惡性腫瘤特征就需要重視，進(jìn)一步檢查。CT中發(fā)現(xiàn)最多的是實(shí)性結(jié)節(jié)和鈣化結(jié)節(jié)，非常白和亮，這種密度屬于鈣化結(jié)節(jié)。主要根據(jù)肺內(nèi)血管密度來(lái)判斷結(jié)節(jié)，比血管密度高的，掩蓋血管走行的就是實(shí)性結(jié)節(jié)；比血管密度低，不掩蓋血管走行的就是磨玻璃結(jié)節(jié)。2024年10月11日97
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 兩位年輕人帶著父親的病歷資料過(guò)來(lái)找我看病，從帶過(guò)來(lái)的胸部ct看，這位患者的左上肺門(mén)有一個(gè)占位。同時(shí)，附近的縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)都增大了，首先考慮中心型肺癌伴有肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議住院系統(tǒng)檢查，正規(guī)治療。其中的一位年輕人向我提出了這樣的問(wèn)題，那就是這個(gè)中心型肺癌直徑有多大？因?yàn)閺漠?dāng)?shù)蒯t(yī)院的報(bào)告中沒(méi)有得到這樣的信息。大家知道肺癌分為兩種，根據(jù)位置不同，比較靠近肺門(mén)的稱(chēng)為中心型肺癌，也叫做中央型肺癌，比較靠近胸壁的，稱(chēng)為周?chē)头伟?。周?chē)头伟┍容^好測(cè)量直徑的大小，但中心型肺癌，有時(shí)就不好測(cè)量。這是因?yàn)樵诜伍T(mén)這個(gè)地方有比較大的血管和支氣管，中心型肺癌在這里生長(zhǎng)的時(shí)候，開(kāi)始會(huì)在這些結(jié)構(gòu)的中間生長(zhǎng)，就像填縫的水泥一樣。所以不像周?chē)头伟┠菢?，?lèi)似于球形，可以測(cè)出直徑大小。再加上中心型肺癌距離肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)比較近，很容易就形成轉(zhuǎn)移，本身腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)融在一起，體積有時(shí)也難以測(cè)定。2024年10月11日49
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位34歲的男士參加體檢，發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，他在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把自己的電子圖像發(fā)給我看，想讓我看一看自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是良性還是惡性？需要怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀他的片子，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑比較小，又是第一次發(fā)現(xiàn)，可以先觀察一下，不著急動(dòng)手術(shù)。這段時(shí)間他上網(wǎng)了解了很多關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，畢竟第一次發(fā)現(xiàn)，心里有些擔(dān)心。他問(wèn)我肺磨玻璃結(jié)節(jié)只有炎性和惡性?xún)煞N可能是吧？就沒(méi)有良性結(jié)節(jié)的概率嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)就分為良性和惡性?xún)煞N，惡性就是咱們大家所說(shuō)的肺癌，良性一般以炎癥居多。當(dāng)然，還有一些現(xiàn)在認(rèn)為是良性的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)長(zhǎng)期的生長(zhǎng)，會(huì)向惡性演變。這部分稱(chēng)為肺癌癌前病變，比如說(shuō)不典型腺瘤樣增生和原位癌就屬于這種。2024年10月08日66
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省六十歲的男士在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)申請(qǐng)了我的預(yù)約加號(hào)，他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，打算到天津來(lái)找我做手術(shù)?？吹剿念A(yù)約加號(hào)后，我給他留言，約他到天津來(lái)直接找我先看一下資料，如果看著像是惡性的，就安排床位直接住進(jìn)來(lái)。他如約和我見(jiàn)面，我看到他外院打出來(lái)的CT膠片，在左下肺有一個(gè)一厘米出頭的磨玻璃結(jié)節(jié)，看上去惡性的可能性比較大，可以手術(shù)切除。他手術(shù)意愿很強(qiáng)烈，于是我安排了住院。在我們這里進(jìn)行術(shù)前檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)在他的左肺上葉還有一個(gè)5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，而這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)在他外院的CT報(bào)告里是沒(méi)有提示的，他拿過(guò)來(lái)的CT片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)看的不是特別清楚。住院后做檢查，我是從電腦里面看的，所以看得非常清楚。手術(shù)的時(shí)候，我把左下肺那個(gè)大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切下來(lái)，這個(gè)左上肺五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)也順路切了下來(lái)。最終的病理顯示，左下肺大的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)非常早期的肺腺癌，而左上肺這個(gè)五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)AAH，就是不典型腺瘤樣增生，屬于癌前病變，這個(gè)結(jié)節(jié)在將來(lái)也會(huì)逐漸發(fā)展成肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例，我們可以知道，對(duì)于外院帶過(guò)來(lái)的胸部CT，有些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可能不一定提示出來(lái)。但在我們醫(yī)院的電腦里面復(fù)查，可以看得非常清楚。2024年10月08日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年男士前幾天因?yàn)楦忻吧ぷ犹鄣疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，接診的醫(yī)生給拍了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)。他上網(wǎng)了解了一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，很擔(dān)心是惡性的，咨詢(xún)了幾位醫(yī)生，這些醫(yī)生說(shuō)法不一。于是他又聯(lián)系到我，把資料發(fā)給我看，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。他問(wèn)我能不能看清這個(gè)肺結(jié)節(jié)邊緣的情況，尤其是有沒(méi)有分葉。之前有些醫(yī)生告訴他有分葉，有些醫(yī)生告訴他沒(méi)有分葉。這位患者上網(wǎng)查詢(xún)的信息中，他把一個(gè)肺結(jié)節(jié)有沒(méi)有分葉當(dāng)做判斷這個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性的非常重要的因素。但是我自己的經(jīng)驗(yàn)并不是這樣的，一個(gè)肺結(jié)節(jié)有沒(méi)有分葉，只是性質(zhì)判斷參考的一個(gè)因素，而不是決定性因素。并且醫(yī)生閱片給出的結(jié)論差異也比較大，有些醫(yī)生認(rèn)為同樣的肺結(jié)節(jié)有分葉，而有些認(rèn)為沒(méi)有。不是說(shuō)一個(gè)肺結(jié)節(jié)存在分葉，就肯定是惡性的。2024年10月08日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在大家的印象中，如果一個(gè)病灶是肺癌的話(huà)，那肯定會(huì)在幾個(gè)月之后增大，事實(shí)真的如此嗎？有一位家住天津的患者家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)，把家中一位老人的病歷資料發(fā)給我看。這位老先生肺里面就有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑一厘米出頭，從形態(tài)來(lái)看，考慮惡性可能性比較大，從積極角度來(lái)說(shuō)，可以手術(shù)。家屬說(shuō)回去要讓老人考慮一下是否手術(shù)，如果現(xiàn)在不手術(shù)，三個(gè)月后復(fù)查一下，再六個(gè)月后復(fù)查一下，這個(gè)肺結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，是不是說(shuō)明就是良性的了？小的肺結(jié)節(jié)不論是磨玻璃性質(zhì)的還是實(shí)性性質(zhì)的，六個(gè)月之后沒(méi)有變化，說(shuō)明不了一定就是良性的。任何惡性腫瘤在小的時(shí)候生長(zhǎng)速度都不是很快，半年沒(méi)有變化，是非常常見(jiàn)的。因此，不能以一個(gè)肺結(jié)節(jié)半年后沒(méi)有變化，就排除它是惡性的。2024年10月07日151
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的發(fā)病率和死亡率位列惡性腫瘤的前列，但不是所有的人都有同等罹患肺癌的概率。在有些人群中，患肺癌的概率非常高，而有些人群中，患肺癌的概率就沒(méi)那么高。前者，我們稱(chēng)之為肺癌高危因素人群。大家肯定很想知道，什么樣的人屬于肺癌高危因素人群呢？我們來(lái)看一版肺癌高危因素人群的界定，一共有43名專(zhuān)家來(lái)對(duì)此進(jìn)行投票，非常同意的有32票，部分同意的有6票，棄權(quán)的有5票，沒(méi)有反對(duì)票，因此作為強(qiáng)烈推薦。先說(shuō)年齡，是在40歲以上，然后下面有6點(diǎn)，具備有任何一點(diǎn)的，就屬于肺癌高危因素人群。這內(nèi)容其實(shí)也是大家比較熟知的，比如說(shuō)長(zhǎng)期大量吸煙史或者接觸油煙二手煙者，一級(jí)親屬有肺癌史，既往有惡性腫瘤史，有慢性阻塞性肺病，肺結(jié)核等肺部疾病史以及環(huán)境和職業(yè)對(duì)某些物質(zhì)有暴露者。2024年10月07日51
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 （一）為什么有些巨大肺癌多年不轉(zhuǎn)移，而有些術(shù)后的早期肺癌卻仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？對(duì)于查出來(lái)的肺癌是不是早期是關(guān)乎預(yù)后最重要的因素，其他怎么基因突變呀、淋巴結(jié)情況呀、手術(shù)方式呀、生活中的注意事項(xiàng)呀，都是次要的因素。但為什么有許多術(shù)后分期是早期肺癌的患者仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而許多腫瘤巨大，明顯覺(jué)得預(yù)后會(huì)不好的卻也有長(zhǎng)達(dá)多年并無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，這到底是為什么？當(dāng)然，從目前的理論上來(lái)看，是取決于TNM分期。但TNM分期真的就能反應(yīng)機(jī)體腫瘤的事實(shí)情況嗎？這是關(guān)鍵！該分期最主要從腫瘤大?。═分期）、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移（N分期）以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）三個(gè)方面來(lái)界定。那么，此分期中的早期，比如腫瘤大小在3厘米以?xún)?nèi)、淋巴結(jié)采樣或清掃陰性、相關(guān)檢查遠(yuǎn)處沒(méi)有轉(zhuǎn)移，是不是就是真的早期呢？按病理分期當(dāng)然是早期，那么進(jìn)行了手術(shù)切除，按理說(shuō)腫瘤在局部，沒(méi)有淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又手術(shù)完全切除了，切緣陰性。怎么可能再轉(zhuǎn)移呢？癌細(xì)胞是從哪里、以什么途徑去到全身的呢？因?yàn)檗D(zhuǎn)移的方式包括：1、直接侵犯：術(shù)中并沒(méi)有侵犯呀；2、淋巴轉(zhuǎn)移：清掃的淋巴結(jié)均陰性的呀；3、血行轉(zhuǎn)移：術(shù)前全身檢查評(píng)估都沒(méi)有轉(zhuǎn)移的呀；4、種植轉(zhuǎn)移：術(shù)中胸膜上也沒(méi)有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對(duì)側(cè)肺或遠(yuǎn)處臟器去呀。無(wú)法解釋得通！顯然是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)已經(jīng)存在“微轉(zhuǎn)移”！就是說(shuō)目前的檢查化驗(yàn)手段無(wú)法查出來(lái)腫瘤雖小，淋巴結(jié)陰性，影像檢查沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但事實(shí)上已經(jīng)擴(kuò)散出去了。種子已經(jīng)撒下，只要條件合適，它就發(fā)芽了！我稱(chēng)這些病人為“偽早期”。而相對(duì)應(yīng)的，事實(shí)上確實(shí)還沒(méi)有轉(zhuǎn)移的，切了就是治愈，也就是5年、10年后仍無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，這些患者是“真早期”。如果從邏輯上我這樣理解是對(duì)的，那么現(xiàn)在臨床上的早期肺癌就是分為真早期或偽早期。下面這個(gè)病人是2015年3月份開(kāi)的，病人當(dāng)時(shí)43歲，檢查發(fā)現(xiàn)左下肺巨大占位，直徑達(dá)10厘米，幾乎占了整個(gè)下葉，旁邊只有少許肺組織了。做了左肺下葉切除，至今已經(jīng)整9年!每次復(fù)查都沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。病理示鱗癌。為什么這么大的腫瘤，它仍然可以長(zhǎng)達(dá)9年沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？我看來(lái)就是因?yàn)槟[瘤的生物學(xué)行為上，它就是局部生長(zhǎng)，所以是真的沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有血行微轉(zhuǎn)移，雖按TNM分期，它是T4N0M0，已經(jīng)是3A期，但卻是事實(shí)上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶雖然小，卻是惡性程度相當(dāng)高，所謂的術(shù)后分期1A期卻是偽早期的，比如下面這個(gè)：患者，男性、62歲。于2021年10月因咳嗽進(jìn)行檢查，PET/CT檢查結(jié)論為“右肺上葉尖段糖代謝增高結(jié)節(jié)”建議立即手術(shù)摘除；病人2022年1月做了中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的“右肺上葉切除手術(shù)”，術(shù)后病理示：病理提示低分化腺癌，腫瘤長(zhǎng)徑才1.4厘米，但亞型不好，微乳頭成分占50%，而且沒(méi)有貼壁亞型在。高危因素上有廣泛氣腔播散。似乎又好在淋巴結(jié)是陰性的。分期當(dāng)然是1A2期T1bN0M0。預(yù)后好嗎？按分期是早期的呀，應(yīng)該可以。結(jié)果2023年4月胸部薄層CT檢查結(jié)果為“雙肺散在大小不等的結(jié)節(jié)，直徑為0.3CM×2.5CM，轉(zhuǎn)移瘤可能大”頭部和上腹部檢查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移；2023年7月，經(jīng)某醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為是肺癌轉(zhuǎn)移建議住院治療。同年11月病人因哮喘入院治療，發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。部分影像如下：如果從2022年1月到2023年4月算，也才15個(gè)月左右的時(shí)間。個(gè)人一直認(rèn)為這種情況有且只有一種可能：手術(shù)時(shí)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無(wú)法查出來(lái)而已！這同樣的解釋可用于術(shù)后輔助靶向治療或化療為什么對(duì)有些早期肺癌有無(wú)復(fù)發(fā)生存的獲益，為什么化療總體只提高5%的五年生存率，因?yàn)檎嬲鹱饔媚塬@益的就是這類(lèi)“偽早期”的病人呀！所以給予術(shù)后輔助治療后，他們?cè)瓉?lái)是2年要檢出轉(zhuǎn)移灶的，結(jié)果到了3年或4年才被檢出，那不就是表明治療有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何來(lái)獲益？只是陪治而已！以這樣的例子來(lái)看，目前的TNM分期存在重大缺陷，對(duì)肺癌的預(yù)后只按大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無(wú)來(lái)區(qū)分，顯然不足以準(zhǔn)確把握肺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。假設(shè)磨玻璃為表現(xiàn)的1.4厘米浸潤(rùn)性腺癌（貼壁為主型或腺泡等中分化亞型）與微乳頭占比這么高的1.4厘米病灶，雖然淋巴結(jié)均陰性，遠(yuǎn)處均無(wú)檢查可發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，分期是一樣的，但預(yù)后顯然極可能一樣。這一方面，要求我們?cè)谂R床中，應(yīng)該在TNM分期中引入病理亞型，進(jìn)行更細(xì)致的分層從而更準(zhǔn)確的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與決定術(shù)后輔助治療給予與否。（二）真早期與偽早期的肺癌，當(dāng)采取不同的手術(shù)方式時(shí)，預(yù)后可有差別？如何來(lái)分析臨床該采取的術(shù)式？真早期與偽早期的肺癌，還涉及到手術(shù)方式的選擇。當(dāng)然按照肺癌診療指南，只要是肺癌，行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)都是符合原則的，而且是1A類(lèi)證據(jù)推薦，也就是證據(jù)級(jí)別最高的。但看了前面的真早期與偽早期的理念后，還能認(rèn)為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃嗎？我們不要循證依據(jù)，只要從邏輯上來(lái)推理，應(yīng)該就是：如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移的真早期肺癌，楔切就夠了，原發(fā)病灶切了就是治愈；如果存在微轉(zhuǎn)移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是偽早期，真正的事實(shí)上的分期是4期（因?yàn)橐呀?jīng)存在血行微轉(zhuǎn)移），切肺段或者肺葉同樣不能治愈，這些也說(shuō)是肺癌診療指南中所謂的1A期中沒(méi)有達(dá)到五年生存率或無(wú)復(fù)發(fā)生存的群體。這可以完美解釋早期肺癌不能達(dá)到100%五年生存率的問(wèn)題，也能解釋化療總體只提高5%的五年生存率的問(wèn)題，也能解釋術(shù)后說(shuō)是早期肺癌為何仍會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，也能解釋為什么目前所說(shuō)的腫瘤轉(zhuǎn)移途徑都排除了還會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。按照這樣的邏輯，現(xiàn)在肺癌診療指南雖然仍說(shuō)解剖性肺切除加淋巴結(jié)清掃是標(biāo)本術(shù)式，但已經(jīng)提出亞肺葉切除的適應(yīng)證，并較前幾年明顯提高了證據(jù)級(jí)別與推薦力度。2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南是這樣表述的：手術(shù)方式：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類(lèi)推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類(lèi)推薦證據(jù)）。解剖性肺段切除：CALGB140503研究：對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm的NSCLC，在證實(shí)了肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)陰性后，亞肺葉切除5年無(wú)病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究：對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm、薄層掃描CT上實(shí)性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，無(wú)復(fù)發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無(wú)顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除。JCOG1211研究：長(zhǎng)徑3cm以?xún)?nèi)、CTR0.5以下的磨玻璃影（GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結(jié)果顯示患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到98%。楔形切除：JCOG0804研究：對(duì)于長(zhǎng)徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無(wú)局部復(fù)發(fā)事件。CALGB140503研究：亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長(zhǎng)徑2cm以?xún)?nèi)的NSCLC。亞肺葉切除術(shù)可適用于以下情況（1類(lèi)推薦證據(jù)）：（1）對(duì)于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；（2）對(duì)于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲(chǔ)備差或者存在其他重大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高危患者，推薦楔形切除術(shù)，其次考慮肺段切除術(shù)?？偨Y(jié)一下，意思是：1、早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是解剖性肺葉切除（也就是說(shuō)只要是肺癌，切肺葉都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴結(jié)陰性情況下，亞肺葉切除（其中60%是楔形切除）與肺葉切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，實(shí)性成分占比大于50%的肺段切除與肺葉切除效果相似；實(shí)性占比不大于25%的楔形切除效果優(yōu)秀；4、大小在3厘米以?xún)?nèi)，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是優(yōu)秀。（三）淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，肺葉切除與亞肺肺葉切除的預(yù)后有何不同？有人會(huì)說(shuō)，那如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，不切肺葉能與切肺葉一樣嗎？可有文獻(xiàn)研究支持？我們來(lái)看下面的文章：這是2023年9月1號(hào)發(fā)表歐洲心胸外科雜志上的文章。我們來(lái)看其中的關(guān)鍵之處：關(guān)鍵點(diǎn)之1：對(duì)于淋巴結(jié)陰性的1期肺癌，沒(méi)有顯示出局部復(fù)發(fā)增加對(duì)生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長(zhǎng)期生存率相關(guān)；關(guān)鍵點(diǎn)之2：在淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴(kuò)大切除范圍，再多切一些正常肺組織無(wú)法減少肺癌的肺實(shí)質(zhì)或淋巴結(jié)進(jìn)展。這也就是我一直強(qiáng)調(diào)主張盡理楔形切除治療早期肺癌的理念：只要切緣陰性，在事實(shí)上沒(méi)有氣腔播散、同葉肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況下，進(jìn)一步切肺段或肺葉在控制腫瘤方面能有什么用呢？而若已經(jīng)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就可能已經(jīng)存在影像不可見(jiàn)、臨床無(wú)法檢測(cè)出的微轉(zhuǎn)移，多切局部的肺組織同樣起不到阻止腫瘤向全身擴(kuò)散的作用。關(guān)鍵點(diǎn)之3：癌癥不是感染性疾病，不是擴(kuò)大切除范圍就能解決復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。當(dāng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，它就已經(jīng)是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。所以在周?chē)头伟┲校?dāng)楔形切除證實(shí)，并術(shù)中確認(rèn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，不必?cái)U(kuò)大到肺段或肺葉切除，而是通過(guò)術(shù)后的全身性治療來(lái)獲得緩解與控制。（四）《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》極力宣揚(yáng)的理念所以呀，對(duì)于真早期肺癌，楔形切除就夠了，偽早期反正切再多也達(dá)不到治愈，其實(shí)楔形切除加淋巴結(jié)采樣確定需要輔助治療的話(huà)，再予以輔助治療也夠了。臨床醫(yī)生需要大力推廣單孔胸腔鏡下的楔形切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)。這樣做的好處至少有：1、避免隱形的過(guò)度治療：對(duì)于真早期，楔切就治愈，給切了肺段或肺葉，當(dāng)然是合規(guī)的過(guò)度治療；2、為后續(xù)再檢出多原發(fā)癌的治療留下各種治療措施的余地：目前多原發(fā)肺癌太常見(jiàn)了，只要早期肺癌就肺葉切除，則為日后再檢出新的原發(fā)腫瘤的治療關(guān)上了再次手術(shù)根治的大門(mén)，而楔形切除卻不影響后續(xù)需要時(shí)的楔切、段切或肺葉切除（今年病灶位置來(lái)定）；3、更安全的圍手術(shù)期：楔形切除不需要解剖支氣管血管管，術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒(méi)有，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的概率幾乎沒(méi)有，圍手術(shù)期恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)省錢(qián)；4、更好的肺功能維護(hù)：不管怎么說(shuō)，肯定是楔形切除的范圍要小于肺段切除，更小于肺葉切除，從余下肺組織的肺功能來(lái)說(shuō)，要么類(lèi)似（如果肺段切除也可能無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的），要么楔形更好；5、基層醫(yī)院容易開(kāi)展，風(fēng)險(xiǎn)小，有效避免大醫(yī)院人擠人的情況，有更好的就醫(yī)體念。如果將本來(lái)簡(jiǎn)單易行的肺楔形切除術(shù)做成肺段切除、聯(lián)合亞段切除、機(jī)器人輔助下切除等高精尖的手術(shù)方式，因?yàn)樾枰罅康牟∪瞬僮骶毩?xí)、積累，在基層醫(yī)院更不容易普及，相關(guān)技術(shù)就掌握在省市級(jí)大醫(yī)院手里，增加民眾就醫(yī)難、住院難的局面。而在事實(shí)上，卻是在縣級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院就可常規(guī)開(kāi)展的楔形切除即可解決問(wèn)題的。這不就是隱形的過(guò)度治療嗎？6、經(jīng)濟(jì)層面也是有益的：楔形切除的費(fèi)用不管手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)以及住院時(shí)間等方面來(lái)說(shuō)，都是最少最優(yōu)最節(jié)省的。其實(shí)，關(guān)鍵就是理念！我極力主張并推廣早期肺癌的楔形切除術(shù)！2024年10月07日197
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位網(wǎng)友在我的一篇關(guān)于肺結(jié)節(jié)的科普文章下面發(fā)表評(píng)論，問(wèn)這樣的肺結(jié)節(jié)如果繼續(xù)觀察，半年后會(huì)不會(huì)變得很大？在我的這篇科普文章里面，我介紹了一個(gè)在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的病例，他肺里面除了大的肺結(jié)節(jié)之外，還有一個(gè)三毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，我順道給切了下來(lái)，病理顯示是很早期的肺癌。我想這位朋友給我留言，是想說(shuō)三毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，繼續(xù)觀察半年后，會(huì)不會(huì)生長(zhǎng)非常迅速？肺癌也分大小，如果在比較小的階段，生長(zhǎng)速度是很慢的。只有到達(dá)了一定的體積，生長(zhǎng)才開(kāi)始進(jìn)入加速器。一般來(lái)說(shuō)，三毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)即使是惡性的，也許幾年內(nèi)生長(zhǎng)變化都不是很顯著。如果在觀察的過(guò)程中，看到這個(gè)肺結(jié)節(jié)較前增大了，那時(shí)候手術(shù)也不會(huì)影響治療的效果。2024年10月06日188
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