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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前，我給大家分享過幾張胸部CT的片子，這些片子里有一個特點，就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有超過五毫米。分析這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)的時候，我說有可能是很早期肺癌或者癌前病變。這樣一分析不要緊，可捅了馬蜂窩。有些朋友給我留言，說我科普的質(zhì)量越來越差，有的質(zhì)疑我是不是真正的醫(yī)生。言下之意，在這些朋友眼里看來，肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有超過五毫米，那就是良性的，不可能有惡性的可能，我這樣說的話只會顯示我的無知。在探討這個話題之前，我們先看一個具體的病例。有一位中年男士近期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，他跨省來到天津找我看病。通過仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)是多發(fā)的，最大的直徑一厘米出頭，和肺里其他有些小磨玻璃結(jié)節(jié)一樣，都考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。他在我這里辦理了住院手續(xù)，手術(shù)也順利的完成。我給大家看一下他具體的胸部CT和病理報告，大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)那就不用說了，和推測的一樣，肯定是惡性的，關(guān)鍵是在他右下肺，我同時切下來三個磨玻璃結(jié)節(jié)。這三個肺磨玻璃結(jié)節(jié)呈鼎足之勢分布，最大的直徑五毫米，然后是四毫米和三毫米。這三個肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終的病理都是微浸潤肺腺癌，他們的直徑可都沒有超過五毫米啊。在臨床工作中看到這樣的病例可不止這位患者一個，有些患者在切除大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的同時，我把小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)同時就切掉了。這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過五毫米，但最終的病理就是微浸潤肺腺癌或者原位癌，甚至有個別的可以達(dá)到浸潤性肺腺癌的程度，和那些覺得我說話是在胡扯的朋友的印象是完全不一樣的。有些朋友自己或者家屬發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，在網(wǎng)上看了幾篇文章，就覺得比專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)多年，堅守臨床一線的肺外科醫(yī)生懂得多，掌握的全面，這是不符合現(xiàn)實規(guī)律的。您認(rèn)為不超過五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不會是惡性的，那是您看的病例少，或者是您看的寫這些內(nèi)容的作者見的病例少，不要低估一個專門治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)肺外科醫(yī)生的實力和閱片經(jīng)驗。好了，今天的科普內(nèi)容就到這里，如果大家發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年09月20日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士，前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。這兩天，她復(fù)印病歷，看到了自己的病理結(jié)果。她給我留言，問我病理報告里面寫的自己是微浸潤癌，是肺腺癌還是其他類型的肺癌？這位患者的病理報告上面寫的是微浸潤肺腺癌，大家可能會問，平時多見的肺癌有肺腺癌，肺鱗癌還有小細(xì)胞肺癌。那么，肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是微浸潤癌的話，有沒有可能是微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細(xì)胞癌呢？這個問題之前還真有患者朋友問題問起過我，臨床上肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是早早期肺癌，會報微浸潤肺腺癌，但沒有微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細(xì)胞肺癌的說法。在肺癌的國際分類上，大家也可以看到，只有腺癌有微浸潤這個階段，其他的肺癌都沒有微浸潤癌這個階段。2024年09月20日107
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：人們?nèi)ンw檢，總怕檢出得了癌癥。當(dāng)然現(xiàn)在癌癥太常見了，總歸若是早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)治療效果都是非常好的，相對來說雖覺得有些崩潰，但只能接受并積極治療。而有些人不知何故，偏偏查出癌癥經(jīng)過手術(shù)了，此后又查出不同的腫瘤，甚至一而再、再而三！這時候再怎么去寬慰總顯得蒼白而無力。落誰頭上，誰都要崩潰的。還總會想到底是不是早期，會不會又還出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、我還能活多久、有什么辦法能預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、其他地方還會不會再長等一系列問題。用驚弓之鳥來形容，我想是一點都不為過的。今天分享的這位患者，就是甲狀腺癌與乳腺癌都做過手術(shù)，最近又肺結(jié)節(jié)開了刀，結(jié)果又是肺癌，而且還是浸潤性腺癌，而且還有高危的微乳頭成分，唉！怎么辦？病史信息：基本信息：女性，?68歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)10年，肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后1個月?，F(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)10年，一直隨訪觀察，最初是0.5cm，近兩年發(fā)現(xiàn)有變大，0.80.5cm，于2024年7月在某省級醫(yī)院行右肺段切除，術(shù)后病理結(jié)果提示：（RS4結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌，大小0.80.50.4cm，其中腺泡狀結(jié)構(gòu)約40%，乳頭狀結(jié)構(gòu)約20%，微乳頭狀結(jié)構(gòu)約10%，貼壁樣結(jié)構(gòu)約30%，未累及臟層胸膜，間質(zhì)未見脈管及神經(jīng)侵犯，“RB4切端”及肺組織切緣未見腫瘤。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。（右下肺S8結(jié)節(jié)）鏡下見增生纖維及炭末沉著。（右上肺大皰）符合肺大皰?；驒z測陰性?，F(xiàn)患者偶有氣短。既往史：手術(shù)：4年前乳腺癌中期有化療，3年前甲狀腺癌，雙側(cè)切除，做了碘131治療。希望獲得的幫助：想問一下：?1.浸潤性癌，高危因素，肺段切除夠嗎？就是干不干凈？?2.高危成分，ct影像實性成分成功50%，10%微乳頭狀，基因檢測無突變，這樣后續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險高嗎？需要怎么治療，心理很慌，?3.需不需要做mrd監(jiān)測？后續(xù)如復(fù)發(fā)，要怎么治療？病人估計受不了化療了。影像展示與分析：肺部CT影像：右中葉病灶出現(xiàn)，此層顯得密度略高，長條狀，貼過葉間裂。有少許磨玻璃成分，也有明顯實性成分，輪廓較清。灶內(nèi)密度不均，顯得略為雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界較清。表面毛糙，灶內(nèi)有血管穿行，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)密度較淡，但也不顯得純。術(shù)后病理結(jié)果與基因檢測結(jié)果：我的意見：我是這么想的：1、段切與葉切的區(qū)別，在切緣陰性的情況下，只在于有沒有取到第12組，即段支氣管根部淋巴結(jié)，若此淋巴結(jié)事實上沒有轉(zhuǎn)移，則取不取掉有什么關(guān)系？若此淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，那就不是1期，而是2A期，那是要術(shù)后輔助治療的。但原發(fā)灶才不到1厘米，又不是全實性，仍有影像上的磨玻璃與病理上的貼壁成分，有轉(zhuǎn)移的可能性很小。真要糾結(jié)也糾結(jié)要不要術(shù)后輔助治療，而不是要不要再切肺葉；2、有高危亞型，但無高危因素，微乳頭占比10%，仍屬中分化。分期T1aN0M0,仍屬早其里面的早期，按照肺癌診療指南的預(yù)后，5年生存率至少也在92%。但從許多文獻(xiàn)來看，顯然含磨玻璃成分的是不止這個效果的。根據(jù)上海胸科醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊在2022年發(fā)表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉(zhuǎn)化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫(yī)院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。只要有磨玻璃成分（基本等同于貼壁亞型），有微乳頭或?qū)嵭猿煞值模?年生存率也達(dá)96.6%，所以預(yù)后是良好的，但百分之百的事誰能保證？3、MRD的檢測主要是預(yù)測非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況，但對于原本早早期，轉(zhuǎn)移概率很低的，檢測陽性的可能性極小，而且MRD陽性也只是較影像學(xué)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能會早3個月左右的時間發(fā)現(xiàn)而已。個人覺得或是真復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是4期的，早3個月發(fā)現(xiàn)與晚3個月發(fā)現(xiàn)對于預(yù)后來說有何區(qū)別？還有種情況的價值是：對于1A3期的，如果存在高危亞型或高危因素，按指南仍不需要術(shù)后輔助，而按1B其的話多學(xué)科討論會考慮輔助治療，這時候查MRD用以作為是否予以輔助治療的依據(jù)，則有一定的意義。后面沒有發(fā)生的事，我覺得不必去太多糾結(jié)與考慮，事實上大概再也不會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，你擔(dān)憂那么多，不是徒增煩惱嗎？意見供參考！感悟：多原發(fā)癌，不管是同器官或不同器官的，都是令人無比焦慮、糾結(jié)、彷徨與不安的。但既然已經(jīng)得了，又說不出導(dǎo)致發(fā)生癌癥的具體原因，自己無法從生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣或藥物控制等方面來預(yù)防的情況下，被動接受它、正視它，從而拿出勇氣面對它，是我們自己能盡力做的事。甲狀腺癌、乳腺癌以及早期肺癌都是現(xiàn)在非常常見的惡性腫瘤，而且都是經(jīng)過體檢，只需彩超或CT就能很方便檢查出來或監(jiān)測，從而不太容易延誤治療的腫瘤。而且早期情況下，預(yù)后都非常好，擺好心態(tài)更加重要。今天這位結(jié)友的肺部病灶從術(shù)前影像上來看，其實并不是非常典型的惡性程度高的肺癌的影像表現(xiàn)，病理出來有高危亞型我是略顯意外的。而且對于已經(jīng)隨訪長達(dá)10年的肺結(jié)節(jié)來說。如果換個角度考慮問題：長達(dá)10年的隨訪時間，才從0.5厘米長到0.8厘米，這樣的肺癌惡性程度會高嗎？當(dāng)然不能用惡性程度高來考慮的。所以心態(tài)很重要，以后仍按時復(fù)查與體檢很重要，但對于已經(jīng)發(fā)生的這幾種腫瘤，倒真不必過于糾結(jié)與放不下。2024年09月19日114
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位男士因為在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)到天津找我治療，最終他的肺結(jié)節(jié)診斷為肺腺癌。在關(guān)于后續(xù)治療的問題上，我們談到了基因檢測。大家知道肺腺癌做基因檢測的主要目的，一是為了比對下靶向藥，二是想看能不能單獨(dú)用免疫治療。他問我說如果別的部位也得了癌癥，現(xiàn)在做基因配型能不能用得上？這個問題不止他一個人向我提出來過，很多患者和家屬都向我問過。那就是一個部位，比如說肺癌做了基因檢測，也對上了靶向藥，后來其他部位也得了癌癥，比如說腎癌或者腸癌等等，那能不能用肺癌的這份基因檢測結(jié)果來指導(dǎo)其他部位癌癥的治療藥物選擇？我不知道其他的同行對這個問題有什么樣的觀點，我個人的經(jīng)驗是，肺癌做了基因檢測對上或者對不上靶向藥，其他部位又得了癌癥，是不能用這份報告來選擇藥物的，也就是說，現(xiàn)在做基因檢測，主要是指導(dǎo)肺癌用藥的。2024年09月19日38
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他是為母親咨詢的。他母親兩年前做過子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，前段時間復(fù)查發(fā)現(xiàn)了肺里有兩個結(jié)節(jié)。他想讓我看一下這兩個結(jié)節(jié)是良性還是惡性？我仔細(xì)閱讀他遞交過來的資料，他母親的這兩個肺結(jié)節(jié)處于肺的邊緣，是實性的，從形態(tài)來看，首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。家屬問我，如果手術(shù)把這兩個肺結(jié)節(jié)切掉，病理報告能區(qū)分的出來是原發(fā)性肺癌還是之前的癌癥轉(zhuǎn)移過來的轉(zhuǎn)移瘤么？大家知道肺是全身各部位腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，如果之前有其他部位惡性腫瘤病史，那肺里面的結(jié)節(jié)要考慮有沒有轉(zhuǎn)移瘤的可能性。對于絕大多數(shù)患者來說，病理科醫(yī)生通過做免疫組化能夠區(qū)分的出來肺結(jié)節(jié)是原發(fā)性肺癌還是轉(zhuǎn)移瘤。即使是其他部位癌癥轉(zhuǎn)移到肺，如果數(shù)量比較少，提前判斷能夠切干凈，也是可以手術(shù)的。2024年09月19日44
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家知道肺癌分期越早，治療效果越好，比如那種直徑比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，手術(shù)后可以達(dá)到治愈的效果，不影響壽命。肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于比較嚴(yán)重的情況，分期就提升到了三期。但肺癌出現(xiàn)了縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就一定治療效果不好么？這部分患者能不能生存超過五年呢？有一位肺癌患者的女兒在手機(jī)上給我留言，向我說了她父親最近這段時間的身體狀態(tài)。她父親每天神采奕奕，到處旅游，打乒乓球都沒有問題?？吹剿l(fā)過來患者旅游的照片，作為醫(yī)生感到很高興。五年前，這位患者在其他醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位，到我這里來治療。通過評估，他其他部位沒有轉(zhuǎn)移，在我這里做的手術(shù)，病理顯示是肺鱗癌，伴有淋巴縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，分期為IIIA期。通過手術(shù)后積極的輔助治療，現(xiàn)在這位患者病情非常穩(wěn)定。通過這個病例，我們可以知道，有些肺癌即使出現(xiàn)了縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過積極的治療，生存期仍然可以超過五年甚至更久。2024年09月19日95
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 根據(jù)肺GGN內(nèi)是否含有實性成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureGGN，pGGN）、部分實性結(jié)節(jié)（part?solidnodule，PSN或mixedGGN，mGGN）和實性結(jié)節(jié)，而pGGN及mGGN又稱為亞實性結(jié)節(jié)（sub?solidnodule，SSN）。肺GGN常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而GGN樣肺癌?（GGNlikelungcancer，GGN?LC）具有“惰性”發(fā)展和極少淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點，預(yù)后良好，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺，應(yīng)該是肺癌中的特殊亞型。GGN樣肺癌的病理類型為肺腺癌相關(guān)的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）到原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），到微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA），再到浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IAC）等多個腺癌演進(jìn)階段。多發(fā)GGN一般是指肺內(nèi)同時存在2個及2個以上最大徑≤30mm的GGN病灶，占基線篩查GGN的22%-48.5%。主病灶是指影像學(xué)上多發(fā)GGN中長徑最大或?qū)嵭猿煞终急龋╟onsolidation/tumorratio，CTR）最高或提示惡性征象最高的病灶。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用64排及以上多排螺旋CT，強(qiáng)調(diào)薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射對比劑，建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm，重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%~80%隨訪中未發(fā)生變化的結(jié)節(jié)惡性可能性較低，建議采取降級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更長的隨訪策略）；隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增長或?qū)嵭猿煞衷黾?，高度疑似惡性，建議采取升級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略）。1.pGGN：（1）最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14?mm者每半年復(fù)查1次CT；（3）最大徑≥15?mm者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。2.mGGN：（1）最大徑<6mm者每年復(fù)查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%者6個月復(fù)查1次CT；（3）最大徑>6mm、實性部分≥5mm或CTR?≥25%者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會有所增長。如果有主病灶，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如果病變持續(xù)存在，進(jìn)行至少3年的隨訪，一般推薦5年，或者推薦活檢或外科治療，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑>5mm的病灶。如果沒有主病灶，即結(jié)節(jié)均為直徑>5mm且<10?mm的pGGN，或者實性成分<5mm的mGGN，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，一般推薦5年；如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期。隨訪過程中GGN增長和實性成分變化是核心指標(biāo)；在隨訪過程中出現(xiàn)如下情況多考慮為惡性：（1）病灶最大徑增長，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）pGGN病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實性成分；（3）mGGN病灶穩(wěn)定，但實性成分增加；（4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等征象。1.增強(qiáng)CT：pGGN原則上不建議做增強(qiáng)CT掃描，但是最大徑超過8mm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的mGGN以及與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行常規(guī)劑量增強(qiáng)薄層CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)［48］。2.PET?CT：PET?CT對GGN病灶的診斷價值有限。（1）pGGN：無論大小均不推薦PET?CT檢查；（2）實性成分<5mm或CTR15?mm；②影像學(xué)表現(xiàn)為GGO；③術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者。（2）定位技術(shù)：①經(jīng)胸壁肺穿刺定位：CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺注射醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)、靛藍(lán)胭脂紅、碘化油?、吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）和放射性核素等液體材料，或放置彈簧圈、Hook?wire等金屬材料輔助定位；②經(jīng)支氣管穿刺定位：a.經(jīng)磁導(dǎo)航或?qū)Ш街夤茜R：可用于兩肺多個肺結(jié)節(jié)定位，材料與上同；b.虛擬肺圖定位（virtualassistedlungmapping，VAL?MAP）：是利用支氣管鏡向多個肺結(jié)節(jié)周圍注射熒光染料標(biāo)記，再通過計算機(jī)3D構(gòu)圖進(jìn)行標(biāo)記，即繪制肺圖；③3D技術(shù)：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行經(jīng)胸壁肺結(jié)節(jié)穿刺定位；b.虛擬現(xiàn)實輔助定位?：利用計算機(jī)軟件快速準(zhǔn)確地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現(xiàn)實設(shè)備，向術(shù)者直觀地展示血管支氣管肺組織和結(jié)節(jié)的相對位置?，精確測量距離，顯示肺段解剖邊界，輔助勾畫手術(shù)切緣。（3）技術(shù)要求：①手術(shù)需要完全切除定位材料?（故穿刺路徑應(yīng)選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離?）；②手術(shù)在確保目標(biāo)結(jié)節(jié)完全切除、切緣為陰性的同時，盡可能保留正常的肺組織，因此，穿刺路徑選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離。3.手術(shù)基本原則：外科處理沒有標(biāo)準(zhǔn)模式，建議術(shù)前采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策，討論制訂個體化治療方案。手術(shù)原則是：（1）在符合腫瘤學(xué)原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術(shù)切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結(jié)節(jié)，因為主病灶切除后，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預(yù)后；臨床實踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機(jī)及治療方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、實性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史?、胸部尤其是肺部手術(shù)病史等選擇，術(shù)式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側(cè)病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實性成分<5mm或CTR40?mmHg（1mmHg=0.133?kPa）；④左室射血分?jǐn)?shù)?（LVEF）≤40%；⑤休息或輕度鍛煉動脈血氧分壓（PaO2）<55?mmHg或動脈血氧飽和度（SpO2）≤88%和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45?mmHg?！ぃǘ嵯跓嵯谑侵委煼味喟l(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充。1.影像引導(dǎo)下熱消融IGTA：IGTA是在影像引導(dǎo)下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手術(shù)早期肺癌的補(bǔ)充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave?ablation，MWA）和冷凍消融（cryoablation）。從2012年開始NCCN指南［152］就推薦IGTA技術(shù)是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項獨(dú)立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進(jìn)行了推薦［153］。IGTA作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)?、適應(yīng)人群廣等特點，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一［24，41，147，149，154?158］。（1）適應(yīng)證［17］：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術(shù)切除活檢或活檢風(fēng)險太大或無法取到活檢的特殊患者，對于這類患者建議首先通過MDT工作模式做出初步診療意見［41］，在此基礎(chǔ)上與患者共同決策制訂最終診療意見［159?162］。（2）禁忌證［17］：①血小板<50×109/L；②有嚴(yán)重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時間>18?s，凝血酶原活動度<40%）；③嚴(yán)重的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5~7d，貝伐單抗末次使用間隔未超過1個月；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者；⑥嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；⑦嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5°C）者；⑧ECOG評分>3者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<6個月者?2.支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融：支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融是近年來出現(xiàn)一種新型消融技術(shù)，已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，并有一定的優(yōu)勢［133，163?172］。支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融通常需要導(dǎo)航支氣管鏡（VBN、ENB、多模態(tài)增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航）引導(dǎo)，消融器械可以到達(dá)有支氣管通過或與支氣管鄰近的病灶，適用于多發(fā)病灶的消融治療，尤其是病灶位于雙側(cè)肺及位置較深的結(jié)節(jié)，可達(dá)到一次同時治療多個結(jié)節(jié)的目的?。支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融與IGTA相互補(bǔ)充，其適應(yīng)證和禁忌證與IGTA基本相同，雖然支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融技術(shù)受到關(guān)注，但是普及該技術(shù)可能有一定困難。（三）手術(shù)切除聯(lián)合熱消融（雜交手術(shù)）近年來隨著手術(shù)理念和設(shè)備的不斷創(chuàng)新發(fā)展，形成了多原發(fā)早期肺癌的“一站式?”診療模式，可在雜交手術(shù)室通過一次手術(shù)治療多個病灶。目前手術(shù)聯(lián)合熱消融也已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，初步的結(jié)果顯示是一種安全、有效的治療手段。最近又有學(xué)者提出了“Surgery+X”治療多發(fā)GGN樣肺癌的模式，“X”包括消融?、SBRT、靶向藥物等。無論外科聯(lián)合何種治療手段，在未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗證實其治療的安全性和有效性。（四）SBRT2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會正式批準(zhǔn)SBRT作為不可手術(shù)早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于不能行手術(shù)或拒絕接受手術(shù)，病理診斷的臨床GGN患者，在滿足下列條件的情況下，可考慮進(jìn)行SBRT治療：（1）明確的影像學(xué)診斷病灶在長期隨訪（>2年）過程中增長、實性成分增加，伴有血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及分葉毛刺等惡性征象；至少兩種影像檢查（如1~3mm薄層胸部增強(qiáng)CT和全身PET?CT）提示惡性；（2）經(jīng)MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。已有多項SBRT治療單發(fā)GGN樣肺癌的臨床研究，并且也取得了較好的臨床效果，但是有關(guān)SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌的研究極少，故SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌不是本共識的重點。（一）手術(shù)后隨訪1.術(shù)后隨訪：對于行手術(shù)切除的多發(fā)GGN樣肺癌患者，術(shù)后如無明顯殘留病灶，術(shù)后2年內(nèi)每6個月隨訪1次胸部CT，之后每年隨訪1次胸部CT。若患者術(shù)后仍有殘留病灶，則根據(jù)殘留病灶進(jìn)行隨訪。大量研究表明，當(dāng)主病灶切除后，殘留病灶不管是否處理，還是穩(wěn)定增長或有新發(fā)病灶，都不會影響患者的預(yù)后。2.新發(fā)GGN隨訪：建議按升級隨訪策略隨訪。pGGN：（1）最大徑<6~8mm者6個月隨訪1次；（2）8~14?mm者每3個月隨訪1次。mGGN：（1）最大徑<6mm者每6個月復(fù)查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR2024年09月19日496
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：從影像直接判斷病理臨床上是真的做不到呀！肺癌病理分類的描述中說原位癌在CT上的表現(xiàn)是：5-30毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿過，但無血管彎曲。而且指南10毫米以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，診斷原位癌要慎重，因為肺原位癌一般小于10毫米。但影像畢竟是影像，確診仍得病理依據(jù)。近期就碰到一例術(shù)前影像判斷明顯是非常典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)的，最后病理卻報的是原位癌！病史信息：結(jié)友是在3個月前在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)體檢時查出肺結(jié)節(jié)的，當(dāng)時我去坐門診時，她來看，我告訴她左上這個病灶基本上就是肺癌，而且考慮浸潤性了，但由于首次發(fā)現(xiàn)，為了排除極少情況下的炎癥恢復(fù)期，建議口服抗炎治療10-12天后再間隔3個月左右復(fù)查，如果沒有好轉(zhuǎn)就安排手術(shù)。這次復(fù)查了沒有任何吸收好轉(zhuǎn)，當(dāng)然進(jìn)展也不明顯的。所以辦理住院手續(xù)擬手術(shù)治療。影像展示與分析：非薄層掃描：左上葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，似有輕微胸膜處異常，也有微小血管進(jìn)入的樣子。見到血管彎征、胸膜牽拉、混合密度，表面不平，灶內(nèi)紊亂，整體輪廓與邊界較清。薄層影像：病灶出現(xiàn)，密度不均，輪廓欠清。有高密度成分，邊上密度較淡的磨玻璃，鄰近胸膜似有增厚，看些層像炎性些。胸膜處有牽拉的感覺，實性成分密度較高，磨玻璃成分密度相對較淡，表面分葉較深。似慢性炎些。實性成分密度高，磨玻璃部分密度淡，有胸膜牽拉。上圖磨玻璃成分的邊界與輪廓又較為清楚，這種輪廓則又像惡性些了。上圖層面像惡性些，有細(xì)毛刺，輪廓清楚，胸膜牽拉，天藍(lán)色箭頭處示月牙鏟征。整體輪廓較清，灶內(nèi)密度稍不均，胸膜側(cè)有偏高密度成分。邊緣區(qū)磨玻璃密度較淡。下葉另有次病灶是淡磨玻璃密度伴血管貼邊走行的，考慮腫瘤范疇。靶重建圖像：靶重建后更符合惡性特征：混合密度、分葉明顯、邊緣毛刺、血管進(jìn)入、灶內(nèi)小空泡征、實性成分明顯。胸膜牽拉明顯，毛刺明顯，表面不平分葉，灶內(nèi)密度雜亂。實性成分里面有細(xì)支氣管擴(kuò)張，胸膜牽拉明顯，血管多支走向病灶。只是磨玻璃成分似乎稍淡了點。毛刺征，混合密度?；旌厦芏龋顑?nèi)雜亂，邊緣毛刺，表面分葉。分葉明顯，似蝴蝶征，實性部分有一定收縮力，整體輪廓較清。毛刺分葉、混合密度，瘤肺邊界較為清楚。血管征以及胸膜牽拉，灶內(nèi)顯得雜亂。整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度雜亂，表面分葉。臨床考慮：左上葉混合密度病灶，有諸多惡性影像特征，隨訪并口服抗炎治療無任何吸收好轉(zhuǎn)。考慮惡性，且以浸潤性癌可能性大，位置靠邊，能楔形切除以取得病理結(jié)果。由于實性成分明顯，毛刺、血管進(jìn)入與穿行、分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張、整體輪廓與邊緣等特征都符合典型惡性且不像原位癌或微浸潤性腺癌，有較大風(fēng)險。建議其盡早手術(shù)治療。最后結(jié)果：基于病灶仍有磨玻璃成分，加上位置在邊上，經(jīng)過與患方充分溝通后決定，若術(shù)中病理報含貼壁亞型的，則不進(jìn)一步切肺葉。當(dāng)然主要是考慮一是位置，二是多發(fā)，三是磨玻璃成分。上葉病灶表面觀，胸膜皺縮。上葉病灶剖面觀，見切面灰白，質(zhì)硬。肉眼看像浸潤性癌些。下葉次病灶切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速切片報：兩者均是腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)石蠟病理示原位腺癌，左上小灶上皮呈實性巢團(tuán)，要待免疫組化明確結(jié)果。免疫組化出來仍是兩者均是原位腺癌。感悟：所以呀，不要盯著術(shù)后病理是不是原位癌來判定是否需要手術(shù)，而是要按照我一直強(qiáng)調(diào)的：以風(fēng)險高低來評估手術(shù)指征。就如此例，雖然最后報的是原位癌，但術(shù)前影像上混合密度、血管進(jìn)入與血管彎、胸膜牽拉、分葉征等均十分明顯，再怎么分析也是浸潤性腺癌的表現(xiàn)，從風(fēng)險角度顯然必是得手術(shù)的。無關(guān)最后它是原位癌的診斷。之前也碰到過原位癌影像表現(xiàn)不像原位癌的例子，隨便舉幾個：左上葉混合密度結(jié)節(jié)，有明顯血管進(jìn)入與穿行，密度雜亂，表面不平，胸膜有牽拉，病理：原位腺癌。左下葉實性結(jié)節(jié)，邊緣較光滑，鄰近胸膜沒有牽拉。病理：原位癌。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度不純，有明顯血管走向病灶并血管截斷，灶內(nèi)有點狀高密度。病理：原位腺癌。原位腺癌不是癌，但一是原位癌的診斷不能是活檢標(biāo)本，甚至不能是快速切冰凍來報告；二是影像表現(xiàn)仍是多樣化的，可以表現(xiàn)為像浸潤性腺癌，也可表現(xiàn)得像良性實性結(jié)節(jié)或慢性炎之類的。所以，我總在強(qiáng)調(diào)：按風(fēng)險大小來決定手術(shù)與否，而不要在意最后的病理結(jié)果！2024年09月18日360
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士到我的門診來，給她的舅舅開靶向藥，他舅舅前段時間診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，現(xiàn)在正在吃著一款第三代的靶向藥。我給她舅舅把藥開好后，她又拿出來一套胸部CT片子，說想讓我看一看她爸爸最近拍的片子，看到報告里面寫著有肺結(jié)節(jié)，想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)考慮什么性質(zhì)的？我仔細(xì)閱讀他帶過來的胸部CT，她父親的肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，是一個磨玻璃性質(zhì)的，直徑一厘米出頭，仔細(xì)看里面還有一個小空泡。從形態(tài)來分析，給我的感覺像是一個典型的早期肺癌。這種情況直接手術(shù)也可以，想消消炎然后再觀察這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化，再決定是否手術(shù)也可以，就看家里邊自己商議的結(jié)果了。她父親的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較靠近外周，如果手術(shù)的話也是微創(chuàng)胸腔鏡來做，不需要摘掉整個肺葉，做一個簡單的楔形切除就可以解決問題。2024年09月18日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津67歲的女士在半年前參加體檢，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個陰影。半年后她來我們醫(yī)院復(fù)查，我看到了她的胸部CT，在右肺下葉脊柱旁邊有一個直徑一厘米的混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，考慮典型的惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。放射科報告里面描述這個病灶為亞實性斑片影，說斑片狀磨玻璃密度影內(nèi)可見少量實變。如果大家不看片子，只從報告看，很容易就覺得這個病灶是一個炎癥。這位女士后來來我們醫(yī)院做了手術(shù)，這個肺結(jié)節(jié)的病理是一個粘液腺癌，這是一種惡性程度很高的肺癌。幸虧她做手術(shù)還算比較及時，因為這個肺癌所在的位置特別靠近胸膜，如果進(jìn)一步生長，有可能會造成胸腔種植轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸水，這時肺癌就變成晚期了。通過這個病例我們可以知道，大家在閱讀放射科報告的時候，雖然里面沒有提任何一個癌字，但也要請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看一看，到底自己肺里的病變是不是惡性的？不要耽誤了病情。2024年09月16日43
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