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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 多原發(fā)肺癌簡稱MPLC，是指同一患者一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性肺癌。與肺癌轉(zhuǎn)移不同，這些腫瘤可以是相同或不同的組織學(xué)類型，這使得診斷和治療變得復(fù)雜。多原發(fā)肺癌分為同時性和異時性兩類。同時性多原發(fā)肺癌是指多個原發(fā)性肺癌同時出現(xiàn)，腫瘤起源部位不同，且腫瘤間無共同淋巴引流區(qū)，診斷時無肺外轉(zhuǎn)移。研究表明，同時性多原發(fā)肺癌中腺癌的比例明顯高于鱗癌，病灶位于同側(cè)肺者多于雙側(cè)肺，且女性、不吸煙者多于男性、吸煙者。異時性多原發(fā)肺癌則是指不同時間發(fā)生的多個原發(fā)性肺癌。對于這類肺癌，需要仔細(xì)鑒別是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，因為這直接影響到治療決策和預(yù)后。了解多原發(fā)肺癌的特點和分類，有助于早期診斷和制定個性化的治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在我的臨床工作中，見到的這類患者例數(shù)要比想象的多。05月16日
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朱瀟主治醫(yī)師 蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 為什么要對#肺癌#進(jìn)行分期？1.制定治療方案，不同分期的肺癌治療方案是不同的。2.預(yù)測壽命，不同分期肺癌的生存時間是不一樣的。專業(yè)詞匯叫“預(yù)后”，指的是“預(yù)測疾病的后果”。所謂肺癌TNM分期：T指的是原發(fā)腫瘤Tumor。N指的是肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)Node(LymphNode)M指的是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Metastasis肺癌TNM分期適用于非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌。不適用于肺肉瘤、淋巴瘤和其他罕見的腫瘤。下面進(jìn)入正題：咱們把T、N、M分開來說。T分期T分期方面，第九版分期與第八版分期沒有任何變化[1]。T分期由腫瘤的大小、位置、浸潤范圍三個方面決定。大小這里說的“大小”指的是腫瘤的最大徑。比如這個腫瘤的大小，要以紅線長度為準(zhǔn)，不能以綠線長度為準(zhǔn)。一張圖讓大家對大小有個概念：而且肺癌的大小只能算浸潤成分，不能算非浸潤成分。位置腫瘤的位置很重要，偏內(nèi)不好，偏外好。從內(nèi)向外，我們關(guān)注的點是：腫瘤有沒有累及隆突(T4)、主支氣管(T2a)、葉支氣管(T1)。具體我用不同顏色的色塊在圖中標(biāo)出來了，可以點開放大看：（氣管橫斷面結(jié)構(gòu)就當(dāng)拓展閱讀了）圖片來自太帥圖庫浸潤范圍浸潤范圍指的是腫瘤的生長侵犯到哪一步了。肺癌長在不同的位置可以侵犯不同的組織器官。胸膜是肺的衣服。肺癌如果侵犯別的組織器官，那么首先要突破胸膜，叫做胸膜侵犯。穿透胸膜之后，就意味著前線失守了，敵軍有可能到達(dá)各個地方。比如侵犯氣管、食管、神經(jīng)、心臟、大血管、胸腺、膈肌、脊柱等等。弄明白上面這些概念之后，我們把大小、位置、浸潤范圍三個方面合在一起得到T分期：了解一下表格中出現(xiàn)的幾個縮寫：T1aSS全稱是Superficialspreading，指的是中央氣道的淺表擴(kuò)散性腫瘤，可以是任何大小但局限于氣管或支氣管壁的淺表擴(kuò)散性腫瘤。比較少見。T2Centr全稱是Central，指的是中央型肺癌，侵犯了主支氣管但沒有侵犯隆突，與距離隆突的距離沒有關(guān)系。屬于T2a有的地方認(rèn)為“距離隆突≥2cm的主支氣管侵犯屬于T2a，距離隆突＜2cm的主支氣管侵犯屬于T3”。其實沒這個說法[2]。T2ViscPL全稱是VisceralPleuraInvasion，簡稱VPI或者ViscPL，指的是臟層胸膜侵犯。屬于T2aT3Satell全稱是Satellite，指的是衛(wèi)星結(jié)節(jié)，指的是一個或多個肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。各自獨立原發(fā)的肺癌不能稱之為衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T3Inv和T4Inv里的Inv全稱是Invasion，指的是侵犯周圍的組織器官。T4IpsiNod全稱是ipsilateralnodule，指的是與原發(fā)肺癌同側(cè)不同肺葉的轉(zhuǎn)移灶。注意一定要和各自獨立原發(fā)的肺癌區(qū)分開來，這是兩回事！看文字看累了，來幾張圖大家直觀的感受一下不同的T分期的肺癌！N分期人不僅有血液循環(huán)，還有淋巴循環(huán)。肺也擁有自己的淋巴引流區(qū)域。肺癌是會從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。N分期根據(jù)肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來決定。關(guān)于淋巴結(jié)的位置，從2009年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第七版肺癌分期發(fā)布以來沒有過變化：病理報告里：7組淋巴結(jié)（-）、10組淋巴結(jié)（+），意思就是隆突下淋巴結(jié)沒轉(zhuǎn)移、肺門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。再給大家放兩張不同畫風(fēng)的肺癌淋巴結(jié)圖譜，了解淋巴結(jié)的組別、名字、位置。來幾張圖大家直觀的感受一下不同的N分期的肺癌！文獻(xiàn)中還提到了N1a、N1b、N2a1、N2a2這幾個概念[3]，但沒到能撼動分期的地步，所以就沒納入分期。這里我們先簡單了解一下這幾個概念：N1a代表單站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b代表多站N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a1代表淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移，N2a2就是沒有跳躍，按順序轉(zhuǎn)移。這個“跳躍”是什么意思呢淋巴結(jié)引流是有方向的，就像長江的水流滾滾向東一樣。我們拿著名的（著名程度4/5）長江五虎城市：重慶、武漢、安慶、南京、上海舉例。咱們虛構(gòu)一下歷史：如果西邊的陳友諒想沿著長江進(jìn)攻東邊的朱元璋，那么陳友諒的部隊先攻下重慶（亞段淋巴結(jié)）、然后是武漢（肺段淋巴結(jié)）、安慶（肺葉淋巴結(jié)）、然后打到朱元璋的核心門戶南京（肺門淋巴結(jié)），這就叫按照順序，不跳躍。那么有沒有跳躍的呢，有，只不過這次的故事不是從西向東，改成了從北向南：當(dāng)年的朱棣先生繞過了濟(jì)南、徐州等城市，直取南京，我愿稱之為“N2a1-淋巴跳躍之役”。M分期M分期反映的是肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。肺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有腦、骨骼、肝臟、腎上腺。相當(dāng)于癌細(xì)胞遍地開花了，花開得越多越分散，分期就越晚。要注意，骨骼整體被視作一個器官系統(tǒng)，皮膚也被視作一個器官系統(tǒng)，非肺癌引流區(qū)域的全身各處的淋巴結(jié)也被視作一個器官系統(tǒng)，左右兩個腎上腺也被視作一個器官系統(tǒng)。舉個例子：單發(fā)骨轉(zhuǎn)移算M1b，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移算M1c1。如果肝臟和骨都轉(zhuǎn)移了，哪怕各只有一處轉(zhuǎn)移，也算M1c2。來幾張圖大家直觀的感受一下不同的M分期的肺癌！要注意啊，頸部的淋巴結(jié)有很多，斜角?。ㄏ骂i部）或鎖骨上淋巴結(jié)屬于肺癌的引流區(qū)域，轉(zhuǎn)移的話算N3。其余的頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移算M。TNM分期把T分期、N分期、M分期組合一下，就得到了TNM分期。表格里的顏色越深，代表分期越晚，病情越重。注意別把T、N、M單獨的分期和總分期搞混了：T1b不是ⅠB；T2a、N2a不是ⅡA；T2b、N2b不是ⅡB。阿拉伯?dāng)?shù)字1234和羅馬數(shù)字ⅠⅡⅢⅣ不同。T、N、M單獨的分期級別用阿拉伯?dāng)?shù)字表示（如T3、N1），TNM總分期用羅馬數(shù)字表示（如A期、ⅣB期?A期、?ⅣB期）。英文小寫abc和英文大寫ABC也不同。T、N、M單獨的分期級別用英文小寫表示（如T1a、N2b），TNM總分期用英文大寫表示（如ⅠA期、ⅡB期）。還要注意，M分期只有M1（M1a、M1b、M1c1、M1c2），沒有M2、M3。分期的時候先看M，再看N，最后看T。例如：一旦有M1，那不管什么N什么T，結(jié)果都是Ⅳ期。一旦有N2b，那不管什么T，結(jié)果都是Ⅲ期。下面再來看下各個分期的匯總圖片：上面這幅圖里[4]右側(cè)小方框里的英文我給大家解釋一下，需要特別注意：肺癌TNM分期需要注意的地方1.所有I-III期腫瘤均是M02.僅在沒有T或N分期的相關(guān)信息時，才使用TX、NX3.不允許使用MX，因為癥狀和體格檢查信息始終可獲取.例如，不能因為患者沒做骨ECT就說不知道有沒有骨轉(zhuǎn)移（MX），因為患者有沒有骨骼疼痛很容易判斷。4.若醫(yī)生對腫瘤屬于某兩個相鄰的分期但不確定具體是哪一個，需遵循“就低不就高”原則，選擇更早的分期，以確保分期的嚴(yán)謹(jǐn)與保守。例如，胸部CT上發(fā)現(xiàn)腫瘤有胸膜牽拉，但是沒手術(shù)切除，不知道有沒有胸膜侵犯。疑罪從無，這時候就按沒有胸膜侵犯來算。5.腫瘤大小指實性部分（臨床分期，影像學(xué)評估）或浸潤的部分（病理分期）的最大徑。（以后的文章專門聊這個事）6.T分期包括三個維度：大小、位置、浸潤深度。當(dāng)這三個維度的結(jié)果不一致時，料敵從寬，以最嚴(yán)重的為準(zhǔn)，采用最高T分期。例如，患者腫瘤浸潤成分最大徑是15mm，屬于T1b，但是腫瘤又有胸膜侵犯，屬于T2a。料敵從寬。這時候應(yīng)該按T2a來算。7.原發(fā)腫瘤直接延伸至鄰近淋巴結(jié)，計為淋巴結(jié)受累，按N分期來算。8.轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)對T分期相關(guān)結(jié)構(gòu)的侵犯，不計入T分期的判定依據(jù)。例如：肺癌導(dǎo)致了隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隆突下淋巴結(jié)又侵犯了食管，那么這種情況不能算作肺癌侵犯食管（T4）另外還有幾點需要注意：1.罕見情況下，原發(fā)腫瘤可能直接侵犯胸外器官（如肝臟），但這不計入M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）范疇。[5,6]2.淋巴結(jié)N分期指的是肺癌引流區(qū)域的淋巴結(jié)，包括胸內(nèi)淋巴結(jié)（縱隔、肺門、肺葉、葉間、肺段和肺亞段）、斜角?。ㄏ骂i部）和鎖骨上淋巴結(jié)。全身別處的淋巴結(jié)不算在N分期里，比如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)該按M分期。3.一個淋巴結(jié)站不一定只有一個淋巴結(jié)，例如第10組肺門淋巴結(jié)站可能會有3個或更多的淋巴結(jié)。應(yīng)當(dāng)以淋巴結(jié)站而非淋巴結(jié)數(shù)量作為N分期依據(jù)。4.微轉(zhuǎn)移納入N或M分期，以（mi）標(biāo)注，例如N1(mi)。其定義為最大徑0.2-2mm的腫瘤細(xì)胞簇。分期的前綴和后綴肺癌的分期分為很多種，不同的前綴和后綴代表了不同的含義。先說前綴，比如pT1aN0M0ⅠA1期，代表的就是手術(shù)切除后的病理分期。p的全稱是“pathological”，中文是“病理”的意思。國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議要嚴(yán)格規(guī)定p前綴只能用于手術(shù)切除后的病理分期。這樣能夠避免分期系統(tǒng)混亂。（對了，有的地方對于分期的前綴說除了c/p/y/r/a之外，還有i，代表影像學(xué)分期。其實沒這個說法，所謂的i分期其實就是屬于c分期。）前綴是必須要有的，后綴則沒有強(qiáng)制要求。后綴是國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議的，不是美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）所要求的。具體不同的后綴所代表的含義大家請看圖：后綴的“E”全稱是"Evaluation"，中文意思是“評估”，代表的是評估分期所用的檢查手段。后綴的使用以最高級別的檢查評估手段為準(zhǔn)。例如：cT3N2aM0E3a，通過E3a級別的EBUS-TBNA檢查確定了隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于N2a分期。通過E2級別的影像檢查確定了T分期和M分期（CT上腫瘤最大徑6cm，PET-CT或者頭顱磁共振、腹部彩超、骨ECT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。E3a的級別高于E2，則后綴為E3a。注意，和前綴不同的是，后綴可以拎出來單獨使用。比如T2bE2，意思就是CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的最大徑＞4cm，≤5cm。后綴的意義：比如喪彪和大壯都得了肺癌。喪彪做的是PET-CT檢查，提示鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大壯做的是淋巴結(jié)穿刺活檢，也提示鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。他們都屬于N3，但是證據(jù)級別卻不同。PET-CT固然準(zhǔn)確率在90％以上，但畢竟不是100％而穿刺活檢是在顯微鏡下明確看到了癌細(xì)胞，100％準(zhǔn)確。此時就需要后綴來區(qū)分，喪彪屬于E2，大壯屬于E3b。小細(xì)胞肺癌的分期由放療科醫(yī)生主導(dǎo)的獨立于TNM分期之外的[美國退伍軍人肺癌協(xié)會（VALG）分期系統(tǒng)]，將小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期。局限期指病變局限于一側(cè)胸腔，且能被納入一個放射野內(nèi)；廣泛期指雙肺受累或已發(fā)現(xiàn)胸外轉(zhuǎn)移。為了使兩種分期系統(tǒng)同步，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤臨床實踐指南將TNM分期I-III期患者對應(yīng)為局限期，而IV期患者則為廣泛期。[11]分期與哲學(xué)大家有沒有想過一個問題：是預(yù)后決定了分期還是分期決定了預(yù)后？為什么T4N0M0和T1aN2bM0都屬于ⅢA期？因為這兩種患者的預(yù)后是相似的，所以把預(yù)后相似的患者歸到了同一期。肺癌的分期就是這么誕生的。此為預(yù)后產(chǎn)生了分期。而當(dāng)患者確診肺癌后，我們又可以根據(jù)根據(jù)肺癌的分期來預(yù)測患者的預(yù)后。此為分期指導(dǎo)預(yù)后。實踐產(chǎn)生理論，理論又指導(dǎo)實踐。肺癌的分期從上個世紀(jì)70年代的第一版，到如今的第九版，這個發(fā)展過程正是實踐-認(rèn)知-再實踐-再認(rèn)知的螺旋上升過程。馬克思主義誠不欺我！正如毛主席在《實踐論》中所說，“通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理……實踐、認(rèn)識、再實踐、再認(rèn)識，這種形式，循環(huán)往復(fù)以至無窮，而實踐和認(rèn)識之每一循環(huán)的內(nèi)容，都比較地進(jìn)到了高一級的程度。這就是辯證唯物論的全部認(rèn)識論，這就是辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀?！蔽覀兤诖谑娣伟┓制冢?/a>05月11日320
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一位家住河北省的患者家屬通過線上問診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進(jìn)展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴(yán)重，家屬看了難以接受，覺得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時，約70%的患者會出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達(dá)90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者會伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會進(jìn)一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復(fù)雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對于可逆病因，應(yīng)盡可能祛除；針對腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時，胸腔穿刺引流術(shù)則是有效的緩解手段。面對晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學(xué)認(rèn)識其復(fù)雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。05月07日39
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來越精準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來越精準(zhǔn)，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來為目的不斷進(jìn)取，CT掃描越來越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說是預(yù)防復(fù)發(fā)以及控制次病灶的進(jìn)展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，開展研究出更細(xì)、能達(dá)更遠(yuǎn)的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應(yīng)證也從原來不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大?？偟膩碚f，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險，越早診斷出肺癌并越早干預(yù)處理才安全！事實真的會是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見，原位癌與微浸潤性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實性成分不足25%的話，指南說極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個角度看就是說，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實是腫瘤范疇，但仍在微浸潤性腺癌或之前的階段，甚至浸潤性腺癌實性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預(yù)后，更不會危及生命。過分強(qiáng)調(diào)肺癌的危險性，是存在過度診斷與過度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險機(jī)體健康的肺癌比用力大無窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負(fù)更小的小孩而已。這時候送進(jìn)少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒有必要他仍在娘胎里時就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴(yán)重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對外側(cè)根本沒有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒有風(fēng)險，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠(yuǎn)長不大（胎死腹中），若順利降生，仍會經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類的一員，但手無縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒事，門都出不去，還能給別人帶來危害不成！微浸潤性腺癌：此時黑幫老大已經(jīng)有所長大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門打破了，西家的窗戶打破了，不對別人的生命造成危險。但是長下去可是個危險人物呀！這時控制他是最佳的時機(jī)。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實性成份，或邊緣有浸潤性生長的影像表現(xiàn)?？刂扑?，也只要楔形切除或肺段切除就夠了，沒有對遠(yuǎn)處的破壞力。浸潤性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時沒有好好管教，長大成追風(fēng)少年了，開始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實性成份，成了浸潤性腺癌，可能會存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤性腺癌實性腫塊：少年時也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無惡不作，無法無天！影像上已經(jīng)變成完全實性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買馬。這時要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機(jī)會。浸潤性腺癌晚期：單打獨斗的時候沒能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買馬成立犯罪團(tuán)伙，武器精良，對社會造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無治愈可能性！肺癌的危險性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過早的干預(yù)與診斷或許帶來的不是機(jī)體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來的創(chuàng)傷，或者過早的創(chuàng)傷加到機(jī)體身上！我總覺得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭！或許我們的方向有點偏了！追求極致就是鉆牛角尖了??！04月16日149
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：以前文獻(xiàn)都說囊腔型肺癌是少見的肺癌類型，相關(guān)的數(shù)據(jù)較少，也容易誤診漏診。但其實現(xiàn)在臨床上遇到的囊腔型肺癌感覺并不少見，當(dāng)然這一是由于CT檢查的普及，二是醫(yī)生對此類型肺癌的認(rèn)識更加深入，三是磨玻璃肺癌伴囊腔病灶的出現(xiàn)。在網(wǎng)絡(luò)咨詢或臨床中，許多結(jié)友總覺得自己的病灶有空腔征，是不是惡性程度更高？是不是更容易轉(zhuǎn)移或預(yù)后更差？今天分享的這個病例也是囊腔型病灶，我們來看看。簡要病史：患者，女性，38歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)入院，沒有明顯臨床癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，相關(guān)特殊輔助檢查也無異常。影像展示與分析：非薄層平掃上這個層面比較明顯，似一囊腔，壁厚薄欠均勻。薄層上看病灶貼著葉間裂與胸膜，此層囊壁薄，囊腔明顯。囊壁局部有增厚。囊壁局部較厚，但囊壁內(nèi)也是有小空泡的，病灶貼著胸膜。病灶部分囊壁是混合磨玻璃成分的，整體輪廓較清。邊緣區(qū)也有偏實性成分，磨玻璃成分也還是明顯的，有微小血管進(jìn)入。靶重建的影像上看，病灶的囊壁明顯厚薄不均，有小血管進(jìn)入，一側(cè)的邊似就是斜裂的樣子。囊壁有磨玻璃成分，邊緣毛糙，有少許偏實性成分，仍有磨玻璃成分。血管走向病灶，囊壁略不均。此層見囊壁有較明顯實性成分，血管進(jìn)入明顯。葉間裂側(cè)平直?；旌厦芏龋湛s力不明顯，血管進(jìn)入明顯。囊壁混合密度，整體輪廓清。表面不平，血管進(jìn)入，囊壁厚薄不均，緊貼葉間裂。囊壁里面也有小空泡征?；旌厦芏鹊€是太致密，內(nèi)壁毛糙不平。病灶輪廓清楚，囊壁厚薄不均，貼著葉間裂與胸膜。臨床考慮：1、診斷問題：這是很典型的囊腔型肺癌，符合我自己之前提出的囊腔型肺癌三要素：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁；（3）囊腔內(nèi)壁不光滑（或再加止整體輪廓與邊界較清）。而且由于囊壁實性成分明顯，所以是有風(fēng)險的，要及時干預(yù)處理。2、手術(shù)問題：患者才38歲，病灶位置在肺外周邊緣位置，是否需要行肺葉切除？因為此灶囊腔型肺癌基本上是浸潤性腺癌的，是否浸潤性就切肺葉更穩(wěn)妥？這或許沒有定論的，不同醫(yī)生理念會有不一致，而如果按我之前提出的“真?zhèn)卧缙凇崩碚搧碚f（點擊閱讀：個人觀點（2024.12.12）：肺癌的“真早期”與“偽早期”理論可解釋幾乎一切臨床現(xiàn)象?。舨≡畲_實是早期，位置這么好，局部完整切除也就夠了；如果病灶已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，切多也不解決問題。所以我是傾向在充分告知與知情同意的前提下，由患者自行決定選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣還是肺葉切除加淋巴結(jié)采樣或清掃。最后結(jié)果：在充分溝通與知情同意的情況下，結(jié)友選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣，以盡最大可能維護(hù)肺功能，少影響生活質(zhì)量（因為切肺葉也只是名義上更放心，真血行微轉(zhuǎn)移也不是說切了肺葉就能治愈，但肺功能影響更大確是實打?qū)嵉?。以確定性的更大創(chuàng)傷來預(yù)防或解決不確定的更晚分期顯然并不總是最合理的）。鏡下見病灶位于葉間裂與胸肋面肺表面轉(zhuǎn)角處。局部看上去肺大泡。剖面見病灶的囊壁較厚的部分是灰白質(zhì)硬的。病理報告示：浸潤性腺癌，貼壁型與腺泡型，高分化。感悟：囊腔型肺癌現(xiàn)在不少見，但是否有囊腔就表示惡性程度高。我們來學(xué)習(xí)下《鄭正有詞話肺癌》中有關(guān)囊腔型肺癌的部分總結(jié)：2020年，在《腫瘤外科年鑒》期刊上，刊載了這么一項研究，探討囊腔型肺癌的發(fā)展規(guī)律。研究納入首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2004年1月到2017年7月的診療資料，篩選影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手術(shù)的患者，最終得到60例符合條件的入組患者，其中，有27名患者有多次CT的跟蹤隨訪資料。作者基于這些密切隨訪的CT資料，將囊腔型肺癌的發(fā)展分為四個階段：第一階段：在磨玻璃病灶中間出現(xiàn)囊腔成分；第二階段：囊腔成分?jǐn)U大，而囊腔周圍的磨玻璃成分因為擴(kuò)大的囊腔而厚度不變/變?。坏谌A段：囊腔壁逐漸在磨玻璃的基礎(chǔ)上衍生出實性成分；第四階段：實性肺癌逐漸包圍囊腔，伴隨著厚度的增加，囊腔內(nèi)的空間不斷被填充。此外目前學(xué)界認(rèn)可度比較高的針對囊腔型肺癌的影像分類：Ⅰ型囊腔，薄壁囊腔，囊腔厚度不足2mm；Ⅱ型囊腔，厚壁囊腔，囊腔厚度超過2mm；Ⅲ型囊腔，疣狀囊腔，即在囊腔壁上外生或內(nèi)生，形成疣狀贅生物；Ⅳ型囊腔，混合囊腔，即組織在囊腔內(nèi)混雜生長，形成類似分割、散在分布的影像特點。總體上目前，關(guān)于囊腔型肺癌的研究較少，而且樣本量普遍較小。即便是在復(fù)旦腫瘤/上海肺科這樣的頂級平臺，檢索自身數(shù)據(jù)庫總結(jié)發(fā)表的囊腔型肺癌相關(guān)報道，最大宗也不超過400例。在臨床工作中，對于囊腔型肺癌，我的感想有以下幾點：1、磨玻璃密度伴空腔的幾乎都是肺癌范疇的，而實性結(jié)節(jié)伴空腔的則并不一定；2、囊腔型肺癌影像診斷的三要素（葉建明個人總結(jié)，僅供參考）：囊壁厚薄不均、血管進(jìn)入囊壁穿行、內(nèi)壁不光滑（或再加上整體輪廓與邊界清楚）；3、囊腔型肺癌的大小空腔部分算不算沒有確切說法，但個人以為評估風(fēng)險時不能把空腔算進(jìn)去，畢竟只是含氣囊腔，又不是腫瘤的有形成分，怎么能算它的直徑算到腫瘤大小里面呢；4、囊腔型肺癌的風(fēng)險高低不在于有無囊腔，仍在于囊壁與腫瘤成分的密度，純磨風(fēng)險低，實性成分風(fēng)險增加同樣適用于囊腔型病灶；5、從臨床經(jīng)驗上來看，囊腔型病灶囊壁的實性成分容易是中低分化的亞型，差不多密度或大小的腫瘤有形成分，其風(fēng)險可能高于非囊腔型肺癌。04月10日217
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一模一樣的兩個肺結(jié)節(jié)，一個離胸膜遠(yuǎn)，醫(yī)生可能會建議繼續(xù)觀察；另一個離胸膜近，醫(yī)生可能會建議手術(shù)切掉。為什么？因為醫(yī)生擔(dān)心胸膜侵犯。有胸膜侵犯的肺癌預(yù)后相對較差。啥是胸膜？想搞清楚啥是胸膜侵犯，就要先搞清楚啥是胸膜。下面這幅圖大家只需要看紅框里的字就行了。?圖中紅框里的肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜都屬于壁層胸膜。胸膜可以分為壁層胸膜和臟層胸膜。壁層胸膜指的是覆蓋在胸腔的內(nèi)壁表面的胸膜。臟層胸膜指的是覆蓋在肺這個臟器表面的胸膜，貼在肺上。聽不懂也沒關(guān)系，我給大家用花生類比一下：??胸膜的分層先給大家看一張關(guān)于胸膜分層的圖：?其中臟層胸膜的彈力纖維層又可以進(jìn)一步細(xì)分為外彈力層、內(nèi)彈力層。這兩層也有可能長在一起。所以說臟層胸膜有4-6層不等。胸膜侵犯為什么不好？主要原因有兩點：1.胸膜播散。腫瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面時，就有可能在胸腔種植“癌種子”，導(dǎo)致胸膜播散轉(zhuǎn)移。2.臟層胸膜有廣泛的淋巴管叢分布，這些淋巴管會流向肺門淋巴結(jié)，然后再流向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，與ⅠA期無緣了。?胸膜凹陷/牽拉不代表有胸膜侵犯胸膜凹陷/牽拉與腫塊內(nèi)的攣縮力有關(guān)，不代表腫瘤細(xì)胞生長到胸膜上了。就像用手指頭戳氣球，雖然氣球凹陷了，但是氣球的膜仍然是完整的。如何確定有沒有胸膜侵犯先提醒一下：穿刺活檢不能明確有沒有胸膜侵犯，因為穿刺不能保證穿到胸膜侵犯的地方。病理檢查時如果H&E染色不確定有沒有胸膜侵犯，那么需要用彈力纖維染色。注意事項：1.若腫瘤細(xì)胞與彈力纖維交織，但未穿透彈力層，認(rèn)定為PL0。2.區(qū)分PL0和PL1的關(guān)鍵在于最厚的彈力層，無論它更靠外還是更靠內(nèi)，均以該層作為PL0與PL1的分界。只要這個厚彈力層被突破了，哪怕外側(cè)還有沒被突破的薄彈力層，也認(rèn)定為PL1。3.如果恰好存在兩層厚彈力層，若靠內(nèi)的那一層被腫瘤穿透，則認(rèn)定為PL1。4.若臟層胸膜彈力層難以清晰辨別，面對這種不確定的情況，“就低不就高”，按PL0算。5.如果只用了H&E染色沒辦法確定有沒有胸膜侵犯，而又沒有使用彈力染色，那么只能得到“胸膜侵犯狀態(tài)不確定”的結(jié)論?？偨Y(jié)一句，只要腫瘤侵犯超出了厚彈力層，就是胸膜侵犯。臨床上把彈力層視為一個整體，不搞這么細(xì)，所以病理報告上不會寫腫瘤侵犯到了具體的哪一層的彈力層。胸膜侵犯沒那么簡單有的研究發(fā)現(xiàn)胸膜侵犯與基因突變、分化程度等因素有關(guān)。有的肺癌是恰好長得離胸膜近而導(dǎo)致了胸膜侵犯，實際它也不想侵犯。有的肺癌是本身就惡性程度高，哪哪都壞，胸膜侵犯只是順帶著侵犯了。這兩種胸膜侵犯想必預(yù)后是不一樣的。同樣都是侵犯胸膜，是避開了脈管（淋巴管、血管）侵犯的，還是穿透了脈管再侵犯的，是有區(qū)別的。我個人認(rèn)為前者這種PL1的預(yù)后和沒有胸膜侵犯相似。因為這種情況下腫瘤細(xì)胞一沒法胸腔播散，二沒法通過脈管播散，沒辦法產(chǎn)生不好的影響。我建議進(jìn)行胸膜侵犯的研究時根據(jù)有無脈管侵犯、氣腔播散等因素進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)高分化、中分化、低分化將肺癌進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)基因突變的情況分組?？刂谱兞糠ǎM內(nèi)之間比較看看PL1、PL2到底有沒有區(qū)別。侵犯臟層胸膜到達(dá)鄰近肺葉又該怎么算這是一種比較特殊的情況，這意味著腫瘤不僅穿透了自己所在肺葉的胸膜，而且還穿透了隔壁肺葉的胸膜。按照第九版肺癌分期，這種情況和PL1、PL2一樣都屬于T2a。這顯然不合適。相關(guān)研究表明，這種跨葉生長的腫瘤預(yù)后和T3期相似，不能當(dāng)作T2看待。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/M_-qDYCwrL0E0z92rtxY1w04月01日232
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在有些朋友的印象中，如果七、八十歲的人得了肺癌，那長的速度是比較慢的。甚至有人說不用治療，確實都是如此嗎？有一位家住天津的中年女士，帶著母親的病歷資料過來找我看病。她母親今年88歲，半年前因為感覺有些胸悶咳嗽，到醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個腫塊。當(dāng)時看片子就考慮是惡性的，家里經(jīng)過商議，覺得病人都88歲了，就算是肺癌，長的速度應(yīng)該沒有那么快，所以就沒有積極治療。結(jié)果半年過去了，病人出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸困難，咳嗽更加劇烈。在醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)之前的肺癌明顯增大，把整個上胸腔都長滿了。如果現(xiàn)在不及時治療，后果可以想象。到這時，家里邊又想積極治療了，進(jìn)一步檢查做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，也就是比對上了靶向藥，可以吃靶向藥治療。家屬到醫(yī)院來開靶向藥回去給患者服用，應(yīng)該能取得比較滿意的治療效果。通過這個病例我們可以知道，有些七、八十歲人的肺癌生長速度要遠(yuǎn)比大家想象的快很多，并不像大家想的都是生長很慢的類型。03月30日42
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌很常見，主要是磨玻璃密度為表現(xiàn)的肺癌?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌也很常見，同樣主要在磨玻璃肺癌領(lǐng)域。所以這是醫(yī)學(xué)界要直面的重要問題：針對多原發(fā)早期肺癌，如果辨別它是肺癌，以及如何確定最為合適的手術(shù)時機(jī)，還有如何選擇最為妥當(dāng)?shù)氖中g(shù)或干預(yù)方式。關(guān)鍵的問題是：我們不知道為什么肺癌如此常見，用傳統(tǒng)肺癌的吸煙以空氣污染或油煙等較難解釋，無法從病因上預(yù)防的情況下，按傳統(tǒng)肺癌根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃又由于多發(fā)，對肺功能影響過大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，主要還無法認(rèn)定后面不再長新的肺癌。所以戰(zhàn)略上有所收縮，采取相對保守點的措施與不過于積極的手術(shù)時機(jī)選擇是該考慮的問題。但如何在治療效果與不過于積極之間平衡是個需要不斷反思、積累與總結(jié)的過程。今天分享的病例是2024年5月初左側(cè)病灶手術(shù)時就考慮右側(cè)也是肺癌的，當(dāng)時的意見是左側(cè)相對風(fēng)險高點，所以先做手術(shù)，并監(jiān)測右側(cè)病灶，盡量拉開雙側(cè)手術(shù)時間的跨度，從而利于機(jī)體的耐受與恢復(fù)。由于右側(cè)的病灶也不純，所以今年做了靶重建后評估也有一定風(fēng)險，而且結(jié)友自訴去年的手術(shù)已經(jīng)對日常生活幾乎沒什么影響，所以我建議其右側(cè)也切了。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“雙側(cè)肺部陰影”。平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。2025-02-11患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告提示：1?【靶結(jié)節(jié)一】右肺上葉（SE4，IM197）部分實性小結(jié)節(jié)，AIS考慮，對比前2024.04.30片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2?【靶結(jié)節(jié)二】右肺上葉（SE4，IM182）部分實性小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，同前片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3?左肺術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉肺大泡，與前片相似。4?主動脈弓及冠脈局部鈣化?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。高血壓病史半年，口服美托洛爾緩釋片25mgqd、苯磺酸氨氯地平片?5mgqd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片?12.5mgqd控制，血壓控制良好。既往史：既往體質(zhì):一般，高血壓見上、無冠心病、腦梗等心腦血管病史,無糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病史,無肺部疾病、肝病、腎病等疾病史，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史:同社會，輸血:無，手術(shù)及外傷史:2024-05于我院因左側(cè)肺部陰影行左肺葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，食物、藥品過敏史:無，傳染病史:無??。影像展示與分析：先看2024年4月底時的影像：當(dāng)時右上葉結(jié)節(jié)也是混合密度偏實性，表面不平有毛刺的，要考慮是惡性的可能性大，尤其是左側(cè)確診惡性的話。左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也見到小血管進(jìn)入，胸膜似略有影響，灶內(nèi)密度顯得較為雜亂。上圖見灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，棘突或毛刺明顯較銳利，灶內(nèi)密度不均，總體給人感覺有收縮力。左側(cè)病理報告示：浸潤性腺部，貼壁70%，腺泡30%，淋巴結(jié)采樣陰性，Ki67為5%陽性。再來看2025年2月時的影像：左上去年手術(shù)后的區(qū)域，余肺膨脹良好。右上主病灶密度不純，大小與形態(tài)與2024年相仿。右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是輪廓較不清楚?？瓷先サ母杏X雖小點，但形態(tài)與樣子和右上主病灶以及去年左側(cè)切掉的病灶其實是類似的。次病灶也見到明顯的血管進(jìn)入，邊緣顯得毛糙有細(xì)毛刺，整體輪廓較清，灶內(nèi)是磨玻璃成分為主。有實性成分以及血管進(jìn)入，邊緣毛刺，胸膜輕微牽拉。密度顯得不均勻，表面不平，血管進(jìn)入，毛刺明顯。血管貼邊與進(jìn)入，灶內(nèi)密度稍不均，有偏實性成分。血管穿行的樣子，邊緣細(xì)毛刺。主病灶貼著血管，與血管之間沒有間隙，血管壁顯得密度較非結(jié)節(jié)區(qū)域高一點，整體輪廓清楚。整體輪廓清，血管有異常增粗。血管與之關(guān)系密切，瘤肺邊界清。上圖視角見表面毛糙與細(xì)毛刺明顯，灶內(nèi)密度不均，有實性成分。病灶邊上的細(xì)支氣管有異常擴(kuò)張通氣。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，密度不均。灶內(nèi)血管異常增粗明顯。灶內(nèi)密度雜亂，血管進(jìn)入以及邊緣毛刺均明顯。臨床考慮：1、由于右側(cè)病灶密度不均，有毛刺與血管進(jìn)入，表面毛糙，進(jìn)入的血管也有異常增粗，而且隨訪無好轉(zhuǎn)。加上左側(cè)病灶當(dāng)時也是差不多樣子的表現(xiàn)，術(shù)后證實是浸潤性腺癌的，所以右側(cè)的兩灶基本上也考慮是肺癌。而且也容易是浸潤性腺癌的，但是否要馬上手術(shù)，則主要看左側(cè)術(shù)后的恢復(fù)情況以及右側(cè)病灶有無進(jìn)展和細(xì)節(jié)影像上有無風(fēng)險。關(guān)鍵是由于密度不純，實性成分可見，灶內(nèi)密度顯雜亂，而且左側(cè)術(shù)后已經(jīng)幾乎對日常生活沒什么影響，所以我是認(rèn)為也可以考慮右側(cè)進(jìn)行手術(shù)切除了。2、左側(cè)的最后的病理浸潤性腺癌，但是高分化的，貼壁與腺泡型，沒有高危亞型與高危因素。所以右側(cè)更小，又間隔一年進(jìn)展不明顯，也不太會是含高危亞型的腺癌，加上位置靠邊，能楔形切除。我們考慮是也楔形切除就夠了，淋巴結(jié)采不采樣大概關(guān)系都不大。左側(cè)的淋巴結(jié)都陰性，右側(cè)的陽性是不可想像的。所以為了減少對機(jī)體的影響，淋巴結(jié)擬并不定要采樣或清掃，若真有陽性，那也麻煩了，中期了。情況與患者及家屬均充分溝通并由他們選擇決定手術(shù)方式與淋巴結(jié)清掃與否（我是傾向只楔形切除便可）。最后結(jié)果：結(jié)友在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團(tuán)隊為其進(jìn)行單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)病理出來示：兩處均為微浸潤性腺癌。感悟：如果事后去看，微浸潤性腺癌其實再隨訪也是可行的，但從靶重建的影像上看，其實術(shù)前考慮是更傾向浸潤性腺癌一些，畢竟密度不純，血管進(jìn)入與異常增粗也有，又有左側(cè)的樣板放那里是浸潤性癌的。當(dāng)然結(jié)果好于預(yù)期是好事，更加放心。之所以分享這個病例其實關(guān)鍵不在于術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，而是對于多原發(fā)早期肺癌，再次闡述我們的理念：一是是否手術(shù)基于風(fēng)險高低，而風(fēng)險主要單次看密度，隨訪看對比。不管左上的還是右側(cè)這次的，其實都是因為密度不純有實性成分所以建議其干預(yù)處理的。二是雙肺都有病灶時手術(shù)先后的選擇問題。主要是看哪側(cè)風(fēng)險更大點，也要兼顧病灶位置以及切除之后對下次手術(shù)的影響。假如左側(cè)要切肺葉，或許我們就會考慮先做右側(cè)析楔切，而間隙時間短點再來切左上葉。三是在多原發(fā)肺癌中，即使是浸潤性腺癌，即使是密度不純含有實性成分，也不必苛求標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃來根治，因為磨玻璃密度的肺癌容易是“真早期”，多切或許只是多了創(chuàng)傷，并沒有給預(yù)后帶來有利的影響，何況他處還病灶要二次手術(shù)呢！03月21日90
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)若是才0.1厘米，不管按什么指南共識或?qū)＜胰タ矗疾豢赡芙ㄗh手術(shù)或干預(yù)的。但近期碰到一例居然病理報浸潤性腺癌的！不是說浸潤灶小于5毫米的是微浸潤性腺癌嗎，怎么總大小才0.1厘米都會是浸潤性腺癌呢？如何來理解，這又是如何來發(fā)現(xiàn)和診斷的，我們一起來看看這個罕見的病例。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)四月余?，F(xiàn)病史：患者4個月前體檢CT提示“肺部結(jié)節(jié)”，具體報告不詳，未予治療。1個月前于某縣人民醫(yī)院行胸部CT，檢查提示“兩肺結(jié)節(jié)，左肺下葉前內(nèi)基底段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，與前片比較變化不明顯，請結(jié)合臨床，附見;脂肪肝?！?。病來患者無明顯不適，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，患者為尋求進(jìn)一步診療，遂我來院，門診擬”肺部陰影“收住入院?；颊咂鸩∫詠?，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。有“高血壓”病史20余年，最高170+/120mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg1次/日+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/日”控制血壓，血壓控制尚可。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，位于左下葉，靠近胸膜，磨玻璃密度，但不是太淡，也似乎不太純。表面顯得毛糙不光滑，似見少許短毛刺。病灶小但密度欠均勻，顯得有點雜亂，邊緣毛糙，而整體輪廓較為清楚。病灶似有微小血管進(jìn)入的樣子，表面不平有毛刺，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)域也輪廓較清。邊緣偏條狀，也是磨玻璃密度。臨床考慮：左下這個病灶已經(jīng)隨訪過，持續(xù)存在，沒有吸收好轉(zhuǎn)，磨玻璃密度但不太純，灶內(nèi)顯得雜亂，表面毛糙不平，雖小但毛刺也明顯，又貼著胸膜近，考慮是腫瘤范疇的，我考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，由于位置好，密度不太純，建議其切了化驗以明確并去除病灶比較穩(wěn)妥。如果不手術(shù)，不能超過半年要復(fù)查隨訪對比。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過商量要求入院手術(shù)治療，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊予以進(jìn)行了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，感覺有皺縮，沒有包膜，肉眼看也是像惡性的。術(shù)中病理報腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理出來報有兩灶！大的為原位癌，最大徑0.5厘米；小的為浸潤性腺癌（腺泡型），才0.1厘米！！再回顧：大的病灶是原位癌，這不奇怪，也正常。但怎么還有個小的，在哪里？哪處才是？影像上有何表現(xiàn)？我回頭再逐層在原病灶附近仔細(xì)尋找。發(fā)現(xiàn)有一處比較可疑：在原結(jié)節(jié)附近這里有個小點狀高密度影（紅色箭頭處），1毫米是符合的，腺泡型（實性密度）也是符合的，邊上綠色箭頭的是原來的病灶。是不是真就這處，仍不確切，但若從影像上去找，只有這處符合，沒見到其他結(jié)節(jié)了。感悟：今天這個病例大的病灶原位癌沒什么可說的，關(guān)鍵是1毫米的浸潤性腺癌是怎么回事。有許多人會問：才0.1厘米的怎么可能是浸潤性癌呢？我們大家都知道，2021年前老的腺癌分類為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌。其中前兩者為浸潤性病變（2021年WHO又稱之為腺體前驅(qū)病變，并與肺腺癌并列，大家俗稱它們被剔除出肺癌了）。微浸潤性腺癌雖突破基底膜，但浸潤范圍小于5毫米，超過才能認(rèn)為是浸潤性腺癌。如果腫瘤最大徑只有1毫米，能診斷為浸潤性腺癌嗎？甚至有胸外科的大教授大專家也有說，0.5厘米不到的腫瘤，浸潤灶不可能達(dá)5毫米，怎么能診斷為浸潤性腺癌呢？至多是微浸潤性腺癌。其實開始我也有些不理解，覺得同道們的質(zhì)疑有道理。但帶著這個疑問，經(jīng)過再與病理科同事確認(rèn)，并查了相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)我們沒有搞清楚病理上診斷為微浸潤性腺癌的概念。且看下面的截圖：原來MIA的定義是小于或等于3厘米的，關(guān)鍵是“以貼壁生長為主的”腺癌，如果含有其他組織學(xué)亞型（包括腺泡型、乳頭型、微乳頭或?qū)嶓w型）的則可歸為浸潤性成分，另一標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤浸潤纖維母細(xì)胞間質(zhì)，也可診斷為浸潤灶。當(dāng)上面兩種情況的浸潤灶最大徑小于等于5毫米并是以貼壁生長為主時，就可診斷為微浸潤性腺癌。我們沒有搞清楚的概念是下面這句：如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死，則不能診斷為MIA。也就是說兩種情況下即使腫瘤小于5毫米仍可診斷浸潤性腺癌：一是不是以貼壁型為主，而是以其他亞型為主；二是不管何種亞型，如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或有壞死。這樣，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以診斷浸潤性腺癌的！那么再回到今天這個病例，雖然腫瘤才0.1厘米，但它并非是貼壁生長型，而是腺泡型，那么就不符合診斷微浸潤性腺癌的“以貼壁狀生長為主”這一前提，所以是可以診斷為浸潤性腺癌的！03月17日217
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：許多人都覺得查出肺結(jié)節(jié)，若考慮是惡性范疇，總認(rèn)為早切早安心，如果多發(fā)的，則盡量一次全切除，好像這樣就解除了所有風(fēng)險。其實在肺結(jié)節(jié)多發(fā)，磨玻璃肺癌常見的現(xiàn)如今，有的觀念可能真的該改改了。今天分享的這個病例，先后網(wǎng)上咨詢了我四次，在我的意見與建議中接受隨訪或接受手術(shù)，回顧來看，我們的建議是合理而正確的。對于多發(fā)結(jié)節(jié)若考慮是多原發(fā)早期肺癌范疇的，我們要解決的問題：一是哪個是主病灶，二是何時該干預(yù)，三是如何切?；拘畔ⅲ?女性，37歲。第一次問診：2023.10病例資料：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年。現(xiàn)病史：患者于2018年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，2019年、2020年、2021年均有進(jìn)行低劑量螺旋CT復(fù)查，22年未復(fù)查。2023年9月14日在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查，較21年9月ct結(jié)果顯示結(jié)節(jié)有增大，并出現(xiàn)空泡，開具了桉檸蒎腸溶膠囊、克林霉素棕櫚酸酯分散片治療。病程中患者無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛，無心慌、氣急，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。希望獲得的幫助：我稍后傳送21年及23年ct全套影像，麻煩教授看下，下一步應(yīng)該采取什么措施？影像展示與分析：先看2021年時的影像：病灶A(yù)：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。病灶B：左上葉微小結(jié)節(jié)，密度稍高，太小了，可先隨訪。病灶C：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不太純，但說不上典型混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙。病灶D：右上葉淡而微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小血管進(jìn)入。病灶E：右上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓清楚，有小血管進(jìn)入的樣子，邊緣不光滑，略顯毛糙。病灶F：上葉近肺門處靠斜裂處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低但輪廓與邊界也是清楚的。病灶G：右下葉胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶H：左下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清。病灶I(lǐng)：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小空泡征，邊上有小血管貼著。再看2023年時的影像主要的病灶情況：病灶A(yù)較前相仿，沒明顯變化進(jìn)展。左側(cè)病灶B明顯較前有增大，密度也不純，邊緣顯毛糙。病灶C較前略顯明顯，但密度仍純，輪廓與邊界清。上圖應(yīng)該也是病灶C較大的層面，是比2021年明顯了些的。病灶D與前相仿，沒有明顯進(jìn)展。病灶I(lǐng)與2021年相仿，沒什么變化。其他有些當(dāng)時未截圖。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，持續(xù)存在，輪廓較清，基本上是要考慮腫瘤范疇的，從今年的片子上看，主病灶是紅色圈起來的這處，它密度相對最高，而且有血管穿行，但它去年只有一個小點，所以這處的風(fēng)險相對較其他結(jié)節(jié)為高，其余病灶均無顯著進(jìn)展或變化。如果主病灶靠邊，且單發(fā)，則也可以考慮局部楔形切了。但兩肺這么多，即使主病灶現(xiàn)在也說不上已經(jīng)危險性很大，暫時隨訪應(yīng)該仍是可行的，所以我的想法是再過半年復(fù)查下再說，如果主病灶到有風(fēng)險了，則考慮干預(yù)，如何干預(yù)到時候再通盤考慮。如果方便，最好能來杭州靶掃描下（針對主病灶）。雖然2018年就有結(jié)節(jié)，但因無影像，無法對比，不過即使現(xiàn)在仍無危險性大的結(jié)節(jié)，當(dāng)時肯定更小或更無風(fēng)險。意見供參考！?第二次問診：2024.5病例資料：疾病描述：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進(jìn)行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。希望獲得的幫助：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進(jìn)行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。影像展示與分析：現(xiàn)在來看新復(fù)查的2024年的影像：病灶A(yù)仍是純磨玻璃密度，并有微小血管進(jìn)入，但沒有實性成分。病灶C較前似稍明顯，密度也不是太純，中間有點狀偏高密度，表面有淺分葉。病灶D也是較前相仿，沒什么進(jìn)展。病灶F也是較2021年時也沒什么進(jìn)展，仍是淡而純的磨玻璃結(jié)節(jié)。病灶E較前略顯明顯，形態(tài)不規(guī)則，密度不太純，表面不平整，整體輪廓與邊界清。病灶H也是純的，位于胸膜下，沒有實性成分。左上病灶B較2023年又明顯進(jìn)展，大部分已經(jīng)是實性密度，邊緣毛刺明顯，灶內(nèi)細(xì)小血管穿行，整體輪廓清楚，風(fēng)險較前明顯增加！我的意見：主病灶是紅色這處，其他的病灶風(fēng)險都小，但是這個病灶從2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有進(jìn)展?，F(xiàn)在病灶雖然還是一厘米以下，但是密度較高，邊緣毛糙，中間有空泡征，關(guān)鍵是隨訪進(jìn)展比較快，這個病灶再觀察可能有一定的風(fēng)險?，F(xiàn)在至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌了的，當(dāng)然大小還小。我建議左側(cè)這處主病灶單孔胸下局部切了。藍(lán)色這處貼著胸膜，大概是肺泡上皮增生或不典型增生，可以順帶局部切除。右側(cè)的先隨訪。意見供參考！第三次問診：2024.6疾病描述：2024年6月左肺行手術(shù)，大病理結(jié)果如圖。想請教葉教授：左肺多久復(fù)查一次ct合適？腺泡型達(dá)到了80%，是否有風(fēng)險？是否有必要做基因檢測？右肺多久隨訪合適？右肺也已經(jīng)不是純磨性質(zhì)了嗎？病理報告情況：患者聽從我們的建議在當(dāng)?shù)刈隽耸中g(shù)，病理示左側(cè)主病灶浸潤性腺癌，腺泡狀占80%，貼壁20%，最大徑0.9厘米；次病灶左側(cè)S8與S10各一灶，均為微浸潤性腺癌。我的意見：片子上次都看過的呀。不需要做基因檢測，半年或者一年復(fù)查都可以，這種大小以及密度即便報的是浸潤性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常規(guī)體檢一次。意見供參考！第四次問診：2025.2病例資料：疾病描述：2024年6月進(jìn)行了肺結(jié)節(jié)手術(shù)，切除了左肺結(jié)節(jié)。2024年10月進(jìn)行了復(fù)查。現(xiàn)提供2024年10月復(fù)查結(jié)果，希望葉教授幫忙分析。希望獲得的幫助：2024年6月進(jìn)行了肺結(jié)節(jié)手術(shù)，切除了左肺結(jié)節(jié)。2024年10月進(jìn)行了復(fù)查。請葉教授幫忙分析。影像展示與分析：病灶E較前無明顯變化，仍較小，形態(tài)欠規(guī)則，整體輪廓清。病灶F還是非常淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，較2021年時也無明顯變化。病灶D與還是小而淡的，雖有小血管進(jìn)入，但沒有實性成分，風(fēng)險仍低。病灶C這次好像沒什么進(jìn)展了，仍是淺分葉，磨玻璃為主伴少許點狀偏密度，整體輪廓是清楚的。病灶A(yù)仍是純磨，沒有什么變化進(jìn)展。我的意見：我先前面看了2024年10月份的片子，并做了標(biāo)記，黃色的考慮是典型增生可能性大、橘色的考慮是原位癌可能性大?？戳藲v次的影像，發(fā)現(xiàn)其他的都沒有什么變化，主要是靠下面點的橘色的，也就是后面我重新截圖再用紅色標(biāo)明的這一處，隨訪是逐漸增大進(jìn)展的，這個病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸潤性腺癌。本來如果孤立性的，這個病灶可以考慮做手術(shù)。但現(xiàn)在左邊開過，右邊仍然是多發(fā)結(jié)節(jié)，即便是主病灶也還是沒有明顯實性成分，我傾向于還是謹(jǐn)慎隨訪，先半年復(fù)查。如果有出現(xiàn)實性成分或者范圍明顯不大再考慮干預(yù)處理。意見供參考！感悟：今天這個病例的分享非常有意義。因為它能說明一些問題：1、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)容易是多原發(fā)早期肺癌，左側(cè)切除的三處病灶已經(jīng)證實均是原發(fā)癌；2、多發(fā)結(jié)節(jié)的主病灶是可以變化的，開始時多個病灶的主病灶是甲病灶，也許過段時間后，甲病灶不長，而乙病灶長得快。就如今天這個2021年時似乎病灶A(yù)與病灶E相對較為明顯點，是主病灶，病灶B才是不定惡性的一個小點狀；但隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶C長得快，變成了主病灶，當(dāng)然病灶B也有進(jìn)展；到了2024年手術(shù)前復(fù)查，病灶C又不長了，病灶B繼續(xù)明顯進(jìn)展，且密度增高。最終病灶B已經(jīng)是浸潤性腺癌。如果此例的處理過于積極，在2021年時就切除右上葉肺段或肺葉（多發(fā)在同一葉，也可能會有醫(yī)生決策是切除肺葉的），后來病灶B又在短時間內(nèi)進(jìn)展，你怎么辦？即使再切，余肺仍有呢！3、這個病例也再次證實，單次來看，密度才是風(fēng)險高低的重要依據(jù)，隨訪的進(jìn)展速度也更為關(guān)鍵的因素。所以我之前總結(jié)的風(fēng)險高低“單次看影像，隨訪看對比”是有道理的。從反饋的結(jié)果來看，這是個我們指導(dǎo)下臨床決策成功的的案例。03月06日26
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