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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)病例:前言:肺癌術(shù)后再檢查出新的結(jié)節(jié),是不是轉(zhuǎn)移是個(gè)永遠(yuǎn)值得說(shuō)道的話題。因?yàn)榉伟┗颊叩男g(shù)后隨訪復(fù)查就是為了明確有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,再現(xiàn)結(jié)節(jié)當(dāng)然高度緊張,如果轉(zhuǎn)移就是晚期了呀!但是否真的是轉(zhuǎn)移,卻并不總是簡(jiǎn)單的CT檢查就可以確定的,有時(shí)要進(jìn)一步查增強(qiáng)CT、查PET-CT,甚至做穿刺、做活檢,乃至再手術(shù)以明確。但我們可以通過(guò)手術(shù)前后影像的細(xì)節(jié)觀察,結(jié)合病理類(lèi)型和分期,來(lái)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性大小,以及炎性或新發(fā)腫瘤的概率大小,從而有傾向性方向。當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn),是最后的審判。今天分享的這個(gè)病例左下葉肺癌術(shù)后才2年,檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)實(shí)性病灶,到底是不是轉(zhuǎn)移?該怎么辦?與大家分享交流。病史信息:基本信息:女性,55歲。主訴:肺癌術(shù)后2年,復(fù)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)肺結(jié)節(jié)2天。現(xiàn)病史:患者2022年行肺癌根治手術(shù),術(shù)后無(wú)放化療,術(shù)后自訴經(jīng)??人?,右側(cè)胸口有時(shí)候會(huì)悶痛,2024-05-29患者復(fù)查CT提示右肺上葉后段新發(fā)類(lèi)圓形稍高密度影,現(xiàn)特來(lái)咨詢(xún)。曾就診醫(yī)院:某省藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助:想讓主任看下前年到今年的三份CT片子。影像展示與分析:先看2024年5月時(shí)的片子:病灶出現(xiàn),邊緣略顯毛糙,有小血管進(jìn)入,也見(jiàn)毛刺或小棘突征。邊緣不平,實(shí)性密度,貼著胸壁,胸壁處無(wú)明顯增厚或胸膜反應(yīng)。表面不平,血管走向病灶。部分邊緣較為平直。此層見(jiàn)病灶輪廓較清,有小血管進(jìn)入,表面不平,有一定的膨脹感。部分邊緣較為光滑。胸膜間隙征存在,整體邊緣顯得較為光滑。似乎兩個(gè)中心點(diǎn),密度均是實(shí)性的。兩個(gè)中心,病灶邊緣光滑,輪廓清楚??恐嚼斫?,病灶缺乏收縮力。葉裂于此處略有增厚。既往情況:2022年8月術(shù)前左下病灶的樣子,是混合磨玻璃密度,邊緣毛糙,灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張,近側(cè)有支氣管截?cái)嗨频?,胸膜有牽拉,整體輪廓清,瘤肺邊界也較清,是典型浸潤(rùn)性腺癌的影像表現(xiàn)?;驒z測(cè)結(jié)果示存在EGFR突變。2023年2月時(shí)右上葉同一處沒(méi)有明顯病灶。右上前后相差15個(gè)月的對(duì)比。我的回復(fù):我的想法是這樣:第一、我看了你術(shù)前的片子,左下病灶是混合磨玻璃密度,但實(shí)性成分并不是明顯聚著的,而只是整體密度略顯高而已,有毛刺、有血管進(jìn)入,靠近葉間裂與胸膜。這種密度的病灶轉(zhuǎn)移的概率應(yīng)該不高的。而且這次右上的病灶是實(shí)性的,形態(tài)與原來(lái)的左下病灶明顯不一致的。所以首先我覺(jué)得不像轉(zhuǎn)移。第二、右上病灶在一年前的2023年2月一點(diǎn)都沒(méi)有,在比較短的時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)并快速進(jìn)展的話,要么是炎性的,要么是惡性程度比較高的,比如低分化癌或小細(xì)胞癌這些。單純從影像上分析,右上這個(gè)病灶感覺(jué)多中心,有支氣管截?cái)嗾?,有血管進(jìn)入,胸膜了有輕微牽拉,整體輪廓較為清楚,周?chē)我氨容^清晰,感覺(jué)與惡性更為符合;第三、從是否馬上干預(yù)來(lái)講,如果積極點(diǎn),穿刺下或直接單孔胸腔鏡下切除并術(shù)中送快速切片以確診,并依術(shù)中快速病理再?zèng)Q定是否切肺葉,這也是可以的。但真惡性,我前面說(shuō)了惡性程度估計(jì)不低,要有血行微轉(zhuǎn)移估計(jì)也已經(jīng)轉(zhuǎn)移了,適當(dāng)隨訪下再對(duì)比再?zèng)Q定手術(shù)與否亦是可行的;而若實(shí)際上非惡性,則適當(dāng)隨訪或抗炎后復(fù)查更不會(huì)延誤治療。當(dāng)然若查下PET-CT也是可以的??傮w我的意見(jiàn)是:傾向惡性點(diǎn),但建議適當(dāng)觀察隨訪下并對(duì)比后再?zèng)Q定手術(shù)與否。意見(jiàn)供參考!后續(xù)再考慮:上面的意見(jiàn)是當(dāng)時(shí)的回復(fù),在書(shū)寫(xiě)今天的微信文章的過(guò)程中,我倒又覺(jué)得由于多中心發(fā)生,部分邊緣較為光滑,生長(zhǎng)過(guò)快,收縮力不強(qiáng),良性的概率似乎應(yīng)該稍大于惡性點(diǎn)。但主要這種實(shí)性病灶放著不明確是有風(fēng)險(xiǎn)與不放心的,總體仍宜短期復(fù)查隨訪(畢竟沒(méi)有隨訪復(fù)查過(guò)),比如4-6周,期間適當(dāng)抗炎治療,若有縮小好轉(zhuǎn),則再隨訪,若無(wú)好轉(zhuǎn)或有進(jìn)展,不管最后良性還是惡性,都是單孔局部切了以明確病理更為妥當(dāng)。當(dāng)然隨訪期間也可以考慮穿刺活檢或PET-CT檢查,可提供一定價(jià)值的。感悟:肺結(jié)節(jié)良惡性有時(shí)僅憑影響確實(shí)難以非常明確,但仍得前后對(duì)比,結(jié)合病史信息,總體來(lái)考慮判斷。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)適當(dāng)隨訪即使惡性也不容易延誤,但對(duì)于實(shí)性病灶,雖短期內(nèi)出現(xiàn)的惡性可能性小些,但惡性程度高的也會(huì)較快進(jìn)展,所以從風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)講,實(shí)性結(jié)節(jié)要更加警惕些。隨訪不改善好轉(zhuǎn)的,不取得病理依據(jù)是不放心的。2024年06月27日
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艾成副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 【指南解讀】第九版肺癌TNM分期系統(tǒng):精細(xì)分期指導(dǎo)精準(zhǔn)診療024-06-0711肺癌TNM分期第九版精準(zhǔn)診療作者:李函玥,王奕洋,劉慧,等.文章來(lái)源:中華外科雜志,2024,62(06):537-542.摘要TNM分期系統(tǒng)是腫瘤診斷、治療和研究的通用分期系統(tǒng)。肺癌第9版TNM分期系統(tǒng)已在2023年世界肺癌大會(huì)公布,并于2024年1月1日起施行。第9版分期系統(tǒng)的改動(dòng)重點(diǎn)包括兩點(diǎn):將N2期細(xì)分為N2a期和N2b期,將M1c期分為M1c1期和M1c2期。T分期雖未發(fā)生更改,但驗(yàn)證了第8版T分期的有效性。N2期的細(xì)分使部分第8版分期系統(tǒng)的ⅢA期患者發(fā)生升期或降期,有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的病情和預(yù)后;M1c分期的改動(dòng)則有助于未來(lái)準(zhǔn)確定義寡轉(zhuǎn)移和探索新型治療模式。第9版分期系統(tǒng)更細(xì)致地劃分了不同的腫瘤負(fù)荷,但未對(duì)新輔助治療后的肺癌分期作出明確說(shuō)明,未來(lái)仍需相關(guān)數(shù)據(jù)的補(bǔ)充以分析具體情況。對(duì)于多數(shù)惡性實(shí)體腫瘤,TNM分期系統(tǒng)是現(xiàn)今國(guó)際通用的分期系統(tǒng),基于腫瘤、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3個(gè)維度,形成以腫瘤解剖學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化體系,為評(píng)價(jià)治療結(jié)果和設(shè)計(jì)臨床研究方案提供“通用語(yǔ)言”[1]。值得注意的是,TNM分期并不等于預(yù)后,除了腫瘤分期外,預(yù)后還受到病理組織學(xué)類(lèi)型、患者年齡和基礎(chǔ)狀況等其他因素的影響;但分期一定程度上可以反映預(yù)后,同一期別內(nèi)大部分患者應(yīng)具有較高的同一性和相近的生存結(jié)果,而不同期別間預(yù)后也應(yīng)有顯著的差異。同樣,分期系統(tǒng)也不等于指南,不同的TNM分期對(duì)應(yīng)著不同的預(yù)后和治療方案,而指南則提供了針對(duì)不同TNM分期的治療建議,有助于醫(yī)師在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的TNM分期和其他因素,制定更加科學(xué)和個(gè)體化的治療方案。時(shí)隔7年,肺癌第9版TNM分期系統(tǒng)由國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)的胸部腫瘤分期和預(yù)后因素委員會(huì)(StagingandPrognosticFactorsCommittee,SPFC)負(fù)責(zé)修訂,在2023年世界肺癌大會(huì)發(fā)布,引發(fā)了極高的關(guān)注。第9版分期系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)納入2011—2019年25個(gè)國(guó)家78家中心的124581例患者[2],龐大的數(shù)據(jù)量和數(shù)據(jù)來(lái)源的多樣性提升了第9版分期系統(tǒng)的準(zhǔn)確度和普適性。一、T分期第9版分期系統(tǒng)的T分期與第8版保持一致(表1),最大的貢獻(xiàn)是對(duì)第8版T分期進(jìn)行了至關(guān)重要的驗(yàn)證[3]。表1 肺癌第9版TNM分期系統(tǒng)中關(guān)于T分期定義在第8版TNM分期以前,臨床T分期和病理學(xué)T分期一直分別基于影像學(xué)圖像上測(cè)量病灶最大徑及組織病理學(xué)腫瘤標(biāo)本測(cè)量最大徑劃分,腫瘤的外侵程度也是分期中重要的考慮因素。近年來(lái),隨著胸部CT篩查的普及,肺部小結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯升高,早期肺癌亞實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分與病理學(xué)上的浸潤(rùn)成分存在一定的相關(guān)性,且實(shí)性成分對(duì)腫瘤預(yù)后起到更重要的作用[4,5];影像學(xué)上表現(xiàn)為亞實(shí)性和實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌,在影像學(xué)特征、組織學(xué)類(lèi)型、生存復(fù)發(fā)甚至分子病理學(xué)方面都存在明顯的特點(diǎn)[6,7]。因此,第8版T分期除了對(duì)T1期病灶根據(jù)最大徑作進(jìn)一步細(xì)分外,對(duì)影像學(xué)上含有磨玻璃樣成分或組織病理學(xué)中含伏壁成分的病灶,開(kāi)始推薦使用影像學(xué)上實(shí)性成分和病理學(xué)上浸潤(rùn)成分的最大徑分別描述臨床和病理學(xué)T分期[8]。2011年,IASLC發(fā)布了新的肺癌組織學(xué)分型[9];而第8版T分期數(shù)據(jù)庫(kù)使用的是1999—2010年的病例資料,并未按新分型錄入患者資料,僅根據(jù)當(dāng)時(shí)的臨床研究結(jié)果提出了這一建設(shè)性意見(jiàn)。第9版分期系統(tǒng)修訂時(shí),采用了2011—2019年的病例資料,SPFC得以首次利用詳盡數(shù)據(jù)驗(yàn)證第8版T分期,結(jié)果顯示,各T分期間生存曲線分離明顯,證實(shí)第8版T分期確實(shí)是現(xiàn)階段最合理的分期標(biāo)準(zhǔn)。第8版T分期的驗(yàn)證成功說(shuō)明:影像學(xué)上含有磨玻璃樣成分的肺癌,其生物學(xué)特點(diǎn)與表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌確實(shí)存在差異,在手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)清掃策略方面須有所區(qū)別。最近2項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(JCOG0802、CALGB140503研究)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示,最大徑之和小于2cm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺結(jié)節(jié)患者,亞肺葉切除可獲得與肺葉切除相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期預(yù)后[10,11]。此2項(xiàng)研究旨在挑戰(zhàn)亞肺葉切除不適合作為T(mén)1a~1b期病灶根治性手術(shù)的傳統(tǒng)指南建議,但其按病灶最大徑之和納入患者,且未區(qū)分結(jié)節(jié)是否含有磨玻璃樣成分,實(shí)際上可能遺漏了很多最大徑超過(guò)2cm但實(shí)性成分最大徑小于2cm、分期仍為T(mén)1a~1b期的亞實(shí)性結(jié)節(jié)。國(guó)內(nèi)正在開(kāi)展一項(xiàng)探討含磨玻璃樣成分早期肺腺癌手術(shù)切除范圍的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),納入外周型亞實(shí)性結(jié)節(jié)(影像學(xué)病灶最大徑為0.5~3.0cm,實(shí)性成分最大徑0.5~2.0cm),即真正T1a~1b期的含磨玻璃樣成分的早期浸潤(rùn)性肺癌,希望在保證良好腫瘤學(xué)預(yù)后的前提下更大程度地保護(hù)患者的肺功能[12]。除病灶大小外,腫瘤的外侵程度也是重要的預(yù)后因素,在T3~4期腫瘤中尤為明顯。T4期通常包括目前常規(guī)外科手術(shù)難以根治性切除的腫瘤,而T3期局部外侵腫瘤則是T分期中最復(fù)雜的一類(lèi)。第9版分期系統(tǒng)修訂過(guò)程中SPFC的T分期小組首先利用單中心數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸壁侵犯和壁層胸膜受累(PL3)患者的預(yù)后明顯劣于其他T3因素患者[13];基于此,T分期小組對(duì)全球數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了詳細(xì)分析,驗(yàn)證了上述發(fā)現(xiàn)[14]。然而,可能是由于術(shù)前影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確判斷胸壁侵犯,而PL3作為組織學(xué)表現(xiàn)也具有一定的復(fù)雜性,因此在術(shù)前臨床分期疑似胸壁侵犯和PL3的病例中,未能觀察到其預(yù)后與其他T3因素存在差異,可能需要更精確的診斷方法和深入的研究來(lái)明確此類(lèi)患者預(yù)后。盡管第9版T分期暫未調(diào)整T3期,然而上述研究結(jié)果揭示,T3分期中除腫瘤大小外,其他因素存在較大的異質(zhì)性,未來(lái)應(yīng)更多關(guān)注提高術(shù)前診斷胸壁侵犯和PL3的準(zhǔn)確性,并積極探索手術(shù)切除的徹底性和手術(shù)前后綜合治療改善預(yù)后的效果[3]。值得一提的是,第9版T分期數(shù)據(jù)庫(kù)首次納入了大量誘導(dǎo)治療后的病例。隨著肺癌新輔助治療臨床研究結(jié)果的不斷公布,新輔助治療后腫瘤的臨床病理學(xué)評(píng)估和分期調(diào)整及其與預(yù)后的相關(guān)性愈發(fā)受到關(guān)注。由于相關(guān)亞組的病例數(shù)量仍顯不足,有待進(jìn)一步補(bǔ)充樣本量以開(kāi)展更深入的研究。二、N分期第9版分期系統(tǒng)中將N2期進(jìn)一步細(xì)分為N2a期和N2b期(表2),分別代表同側(cè)單站和多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。表2 第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)中關(guān)于N分期的定義N2期患者內(nèi)部異質(zhì)性很高,其中有術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移,有影像學(xué)明顯見(jiàn)腫大融合的不可切除轉(zhuǎn)移,也有介于兩者之間的術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的散發(fā)潛在可切除轉(zhuǎn)移。以往的N分期將這些患者混為一談,在預(yù)后分析及相關(guān)臨床試驗(yàn)入組時(shí),患者之間腫瘤負(fù)荷差異較大,影響分析的結(jié)果甚至患者診療計(jì)劃的制定。自1987年第4版分期系統(tǒng)以來(lái),N分期一直無(wú)變動(dòng)。有研究者指出,肺癌N分期系統(tǒng)未能充分體現(xiàn)腫瘤負(fù)荷的重要性,而腫瘤負(fù)荷是許多實(shí)體惡性腫瘤的重要預(yù)后因素[16]。因此,第8版分期系統(tǒng)制定過(guò)程中曾提出按肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)(連續(xù)性或跳躍性)、淋巴結(jié)的分區(qū)和轉(zhuǎn)移的站數(shù)來(lái)細(xì)分N分期的設(shè)想,然而受限于當(dāng)時(shí)的數(shù)據(jù)量,未能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。此次SPFC的N分期小組也曾討論是否將淋巴結(jié)的數(shù)目、最大徑、包膜外侵犯等因素納入N分期,以及是否改變之前按解剖位置分類(lèi)的做法,改為按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目或站數(shù)分類(lèi)。盡管在統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中,兩種研究路線都得到了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果,但考慮到如采用前者,則淋巴結(jié)清掃范圍程度難以量化、手術(shù)切除過(guò)程中淋巴結(jié)碎片化、標(biāo)本處理和病理學(xué)閱片標(biāo)準(zhǔn)參差等,都會(huì)影響上述因素的準(zhǔn)確性;如采用后者,則會(huì)大大增加N分期的復(fù)雜性,甚至可能完全推翻以前的N分期,導(dǎo)致新舊版分期系統(tǒng)缺乏連續(xù)性,最后均未采納。第9版分期系統(tǒng)將N2期細(xì)分為N2a期和N2b期,此舉基于大樣本統(tǒng)計(jì)分析,進(jìn)一步揭示了N2期內(nèi)部的異質(zhì)性。同時(shí),這種劃分方式更直觀并易于理解,沒(méi)有改變從解剖學(xué)角度看待N2期的臨床慣例,不會(huì)在利用既往數(shù)據(jù)開(kāi)展研究時(shí)造成顛覆性影響。N2期添加亞組后,第8版分期系統(tǒng)中的部分患者分期將發(fā)生變化,如僅有單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1N2aM0期患者從ⅢA期降為ⅡB期,單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T3N2a期M0患者從ⅢB期降為ⅢA期,而多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2N2bM0期患者從ⅢA期升為ⅢB期(圖1)?;诖?,第8版中的N2期患者被更精細(xì)地分為潛在可切除的N2a期(同側(cè)縱隔單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和潛在可切除或不可切除的N2b期(同側(cè)縱隔多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。首先,這種區(qū)分可幫助醫(yī)師更準(zhǔn)確地評(píng)估病情和預(yù)后,并制定治療方案。N2a期患者淋巴結(jié)受累范圍較小,臨床可能會(huì)考慮更積極的局部治療手段,并結(jié)合輔助治療;對(duì)于淋巴結(jié)互相分離、沒(méi)有外侵且單枚縱隔淋巴結(jié)最大徑<3cm的同側(cè)多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2b期患者,也可根據(jù)患者具體狀況選擇包括手術(shù)、化療、放療、免疫治療等在內(nèi)的綜合治療方案;而對(duì)于有融合腫大的同側(cè)多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2b期患者(通常被視為不可切除的N2期),目前仍以根治性同期放化療聯(lián)合免疫治療為標(biāo)準(zhǔn)方案[17]。其次,N2期患者異質(zhì)性較大,具有多種潛在治療方案可選擇,在設(shè)計(jì)相關(guān)臨床研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可根據(jù)新分期實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的分層。而隨著新輔助靶向治療和免疫治療的快速發(fā)展并取得顯著療效,未來(lái)部分原本為不可切除的N2b期患者或許能夠獲得手術(shù)機(jī)會(huì)和更好的治療效果。注:T3Inv:侵犯胸壁、心包、膈神經(jīng);T3Sat:出現(xiàn)位于原發(fā)性腫瘤同一肺葉的孤立轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)圖1 第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)中因N2期細(xì)分出現(xiàn)的部分變化新的N2分期和不確定切除[uncertainresection,R(un)]概念的提出,要求臨床醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后更細(xì)致地評(píng)估縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)前對(duì)存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者,至少應(yīng)行PET-CT,有條件者可行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢,或者縱隔鏡手術(shù)活檢,且采樣范圍需涵蓋多站縱隔淋巴結(jié),以獲得較準(zhǔn)確的臨床N分期。術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣,至少應(yīng)行肺葉特異性淋巴結(jié)清掃,否則無(wú)法獲得確切的病理學(xué)N分期從而影響輔助治療;此時(shí),病理科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師充分溝通,在了解術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況的基礎(chǔ)上,更仔細(xì)地評(píng)估切除的淋巴結(jié)和周?chē)M織,確定是否有腫瘤細(xì)胞殘留,以便臨床醫(yī)師能夠采取相應(yīng)的治療。SPFC完整切除小組在2006年提出R(un)概念,包括未達(dá)到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn),以及切除的最上縱隔淋巴結(jié)為陽(yáng)性等[18]。R(un)與患者預(yù)后密切相關(guān),而在淋巴結(jié)陽(yáng)性病例中R(un)狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響更為明顯,R(un)較R0預(yù)后更差??紤]到R(un)患者大多為未完成標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,應(yīng)將淋巴結(jié)清掃質(zhì)量視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者重要的預(yù)后因素[19]。如果外科醫(yī)師未按歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和IASLC的術(shù)中淋巴結(jié)評(píng)估要求完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣[20,21],不但手術(shù)切除的根治性受到影響,還可能出現(xiàn)N2b期患者被低估為N2a期,影響輔助治療方案制定和對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估。三、M分期第9版M分期的重要變化是M1c期的細(xì)分(表3),將第8版M1c期多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)一步劃分為M1c1期(胸腔外單個(gè)器官系統(tǒng)中的多發(fā)轉(zhuǎn)移)和M1c2期(胸腔外多個(gè)器官系統(tǒng)中的多發(fā)轉(zhuǎn)移)[22]。M1期一直被認(rèn)為屬難以治愈的晚期階段;隨著近年來(lái)治療手段的進(jìn)步,尤其是更有效的靶向治療、免疫治療等藥物的出現(xiàn),腫瘤負(fù)荷相對(duì)較小,介于局部進(jìn)展和多處多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中間狀態(tài)的“寡轉(zhuǎn)移”被認(rèn)為具備治愈的潛在可能性[23]。然而,目前“寡轉(zhuǎn)移”缺乏公認(rèn)定義,鑒于“寡轉(zhuǎn)移”與廣泛轉(zhuǎn)移在治療策略和預(yù)后方面存在差異,亟須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上明確“寡轉(zhuǎn)移”定義,幫助醫(yī)師判斷患者是否適合手術(shù)切除或放療等局部治療。雖然第9版分期系統(tǒng)中,M1c1期和M1c2期均屬于ⅣB期,但這一變化提醒臨床醫(yī)師需重視區(qū)分不同水平的轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷,更詳細(xì)地記錄轉(zhuǎn)移信息,以便未來(lái)為定義“寡轉(zhuǎn)移”提供更明確的證據(jù)。此舉也有助于臨床開(kāi)展相關(guān)的研究和探索新的治療方法,進(jìn)一步提高晚期肺癌的治療效果。表3 第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)中關(guān)于M分期的定義四、總結(jié)與展望第9版肺癌分期系統(tǒng)的提出,經(jīng)過(guò)了IASLC-SPFC利用全球大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的反復(fù)驗(yàn)證,是過(guò)去7年來(lái)全球肺癌領(lǐng)域臨床診治工作進(jìn)步的集中體現(xiàn)。新版分期的公布對(duì)臨床診療的規(guī)范性提出了更高的要求,強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確的T、N、M分期在臨床和病理評(píng)估中的重要性。準(zhǔn)確的分期不僅有助于掌握病情和制訂治療方案,更是為下一版分期提供準(zhǔn)確詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。當(dāng)然,目前的分期系統(tǒng)僅包含解剖學(xué)因素,許多組織病理學(xué)因素如氣道播散、脈管浸潤(rùn)和分子生物學(xué)指標(biāo)等未被納入,而這些因素對(duì)預(yù)后也有重要影響。隨著影像組學(xué)、多維組學(xué)、液體活檢等領(lǐng)域的不斷進(jìn)步,我們期待這些技術(shù)未來(lái)能夠助力判斷相關(guān)危險(xiǎn)因素,成為后續(xù)版本中預(yù)后因素的重要組成部分。此外,新輔助治療已廣泛開(kāi)展,部分患者新輔助治療后出現(xiàn)腫瘤的緩解或進(jìn)展,治療后分期的重要性逐漸凸顯。如何體現(xiàn)新輔助治療后腫瘤負(fù)荷的變化,如何區(qū)分新輔助治療后患者特別是病理學(xué)完全緩解患者間的異質(zhì)性,成為新的研究方向。雖然IASLC已經(jīng)發(fā)表了新輔助治療后肺癌手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估的多學(xué)科共識(shí)[24],但尚未對(duì)ycTNM或者ypTNM分期對(duì)預(yù)后的影響開(kāi)展深入分析,希望在第10版分期系統(tǒng)中能夠得到解答。需要強(qiáng)調(diào)的是,引入第9版肺癌分期系統(tǒng)并不代表改變現(xiàn)行診療指南。分期的變化代表著我們對(duì)腫瘤進(jìn)展程度的理解越來(lái)越深入,也為我們提供了一種更精細(xì)的腫瘤負(fù)荷區(qū)分方法。更準(zhǔn)確的分期及更全面的預(yù)后因素是制訂治療措施和臨床研究方案的重要參考,也是指南修訂的基石。期待在新版分期的指導(dǎo)下,未來(lái)的研究和創(chuàng)新可以進(jìn)一步改善肺癌患者的治療結(jié)果。參考文獻(xiàn)[1]AminMB,GreeneFL,EdgeSB,etal.TheeightheditionAJCCCancerStagingManual:continuingtobuildabridgefromapopulation-basedtoamore"personalized"approachtocancerstaging[J].CACancerJClin,2017,67(2):93-99.DOI:10.3322/caac.21388.[2]AsamuraH,NishimuraKK,GirouxDJ,etal.IASLCLungCancerStagingProject:thenewdatabasetoinformrevisionsinthenintheditionoftheTNMclassificationoflungcancer[J].JThoracOncol,2023,18(5):564-575.DOI:10.1016/j.jtho.2023.01.088.[3]VanSchilPE,AsamuraH,NishimuraKK,etal.TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerLungCancerStagingProject:proposalsfortherevisionsoftheT-descriptorsintheforthcomingnintheditionoftheTNMClassificationforLungCancer[J/OL].JThoracOncol,2023:S1556-0864(23)02411-5[2023-11-30].https://www.jto.org/article/S1556-0864(23)02411-5/fulltext.DOI:10.1016/j.jtho.2023.12.006.[publishedonlineaheadofprintDecember7,2023].[4]LinB,WangR,ChenL,etal.Shouldresectionextentbedecidedbytotallesionsizeorsolidcomponentsizeingroundglassopacity-containinglungadenocarcinomas?[J].TranslLungCancerRes,2021,10(6):2487-2499.DOI:10.21037/tlcr-21-132.[5]TsutaniY,MiyataY,MimaeT,etal.Theprognosticroleofpathologicinvasivecomponentsize,excludinglepidicgrowth,instageⅠlungadenocarcinoma[J].JThoracCardiovascSurg,2013,146(3):580-585.DOI:10.1016/j.jtcvs.2013.04.032.[6]WatanabeY,HattoriA,NojiriS,etal.Clinicalimpactofasmallcomponentofground-glassopacityinsolid-dominantclinicalstageⅠAnon-smallcelllungcancer[J].JThoracCardiovascSurg,2022,163(3):791-801.DOI:10.1016/j.jtcvs.2020.12.089.[7]LiH,SunZ,LiY,etal.Disparategenomiccharacteristicsofpatientswithearly-stagelungadenocarcinomamanifestingasradiologicalsubsolidorsolidlesions[J].LungCancer,2022,166:178-188.DOI:10.1016/j.lungcan.2022.02.012.[8]TravisWD,AsamuraH,BankierAA,etal.TheIASLCLungCancerStagingProject:proposalsforcodingTcategoriesforsubsolidnodulesandassessmentoftumorsizeinpart-solidtumorsintheforthcomingeightheditionoftheTNMClassificationoflungcancer[J].JThoracOncol,2016,11(8):1204-1223.DOI:10.1016/j.jtho.2016.03.025.[9]TravisWD,BrambillaE,NoguchiM,etal.InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer/AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyinternationalmultidisciplinaryclassificationoflungadenocarcinoma[J].JThoracOncol,2011,6(2):244-285.DOI:10.1097/JTO.0b013e318206a221.[10]SajiH,OkadaM,TsuboiM,etal.Segmentectomyversuslobectomyinsmall-sizedperipheralnon-small-celllungcancer(JCOG0802/WJOG4607L):amulticentre,open-label,phase3,randomised,controlled,non-inferioritytrial[J].Lancet,2022,399(10335):1607-1617.DOI:10.1016/S0140-6736(21)02333-3.[11]AltorkiN,WangX,KozonoD,etal.LobarorsublobarresectionforperipheralstageⅠAnon-small-celllungcancer[J].NEnglJMed,2023,388(6):489-498.DOI:10.1056/NEJMoa2212083.[12]LiH,WangY,ChenY,etal.Groundglassopacityresectionextentassessmenttrial(GREAT):astudyprotocolofmulti-institutional,prospective,open-label,randomizedphaseIIItrialofminimallyinvasivesegmentectomyversuslobectomyforgroundglassopacity(GGO)-containingearly-stageinvasivelungadenocarcinoma[J].FrontOncol,2023,13:1052796.DOI:10.3389/fonc.2023.1052796.[13]MarquesE,KennedyKF,GirouxDJ,etal.OncologicoutcomesofpatientswithresectedT3N0M0non-smallcelllungcancer[J].SeminThoracCardiovascSurg,2023,35(4):796-804.DOI:10.1053/j.semtcvs.2022.08.007.[14]UgaldeFigueroaPA,MarquesE,CilentoVJ,etal.Completenessofresectionandlong-termsurvivalofpatientsundergoingresectionforpathologicT3NSCLC:anInternationalAssociationfortheStudyofLungCanceranalysis[J].JThoracOncol,2024,19(1):141-152.DOI:10.1016/j.jtho.2023.09.277.[15]HuangJ,OsarogiagbonRU,GirouxDJ,etal.TheIASLCLungCancerStagingProject:proposalsfortherevisionoftheNdescriptorsintheforthcoming9theditionoftheTNMClassificationforLungCancer[J/OL].JThoracOncol,2023[2023-11-20].https://www.jto.org/article/S1556-0864(23)02310-9/fulltext.DOI:10.1016/j.jtho.2023.10.012.[publishedaheadofprintOctober19,2023].[16]AsamuraH,ChanskyK,CrowleyJ,etal.TheInterna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蒲興祥主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 疑似肺癌患者診前須知肺癌在就診腫瘤內(nèi)科前,您需要準(zhǔn)備以下資料和信息:1.病理資料:攜帶病理報(bào)告、切片等,如果有生物標(biāo)志物的檢測(cè)報(bào)告,例如EGFR、ALK、PD-L1等,也應(yīng)當(dāng)一并帶來(lái)。2.肺癌分期資料:包括影像學(xué)檢查結(jié)果,如增強(qiáng)的頸胸腹部增強(qiáng)CT、骨掃描、腦核磁等。3.患者整體臟器功能的評(píng)估資料:如心功能、肝腎功能等的檢查報(bào)告。4.曾經(jīng)的治療經(jīng)歷:包括用藥方案、治療效果等信息。此外,如果您在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)接受過(guò)治療,最好能夠提供過(guò)去的治療記錄和檢查報(bào)告,以便醫(yī)生更好地理解您的病情和制定后續(xù)治療計(jì)劃。在就診時(shí),將這些資料分類(lèi)整理,按照病理、分期、全身臟器功能、以往治療經(jīng)過(guò)等方面進(jìn)行分類(lèi)整理,會(huì)幫助醫(yī)生更快地了解您的病情。如果您對(duì)自己的病情有任何疑問(wèn),也可以提前準(zhǔn)備好問(wèn)題,以便在就診時(shí)向醫(yī)生咨詢(xún)。2024年06月25日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 AI也就是人工智能,現(xiàn)在已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在臨床工作中。對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷,很多醫(yī)院也用上了這項(xiàng)技術(shù)。對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)來(lái)說(shuō),有些AI會(huì)給出三種結(jié)果,也就是高危、中危和低危。對(duì)于高危的,那就是惡性概率比較高,對(duì)于低危的,那就是惡性概率不高。那判斷出來(lái)是中危的,會(huì)是肺癌嗎?有一位家住天津五十歲的女士發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié),通過(guò)幾次觀察,這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)也沒(méi)有什么變化。最近一次,她在我們醫(yī)院進(jìn)行了AI的判斷,結(jié)果為中危。這次她決定過(guò)來(lái)做手術(shù),在我這里住院做了手術(shù),她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)直徑六毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)。手術(shù)后的病理顯示是一個(gè)微浸潤(rùn)肺腺癌,這是一個(gè)非常早期的肺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道,對(duì)于有些AI判斷為中危的肺磨玻璃結(jié)節(jié),是有惡性可能的。2024年06月24日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位女士帶著自己的胸部CT過(guò)來(lái)找我看病,前段時(shí)間,她在家附近的醫(yī)院拍片子,發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)需不需要手術(shù),下一步應(yīng)該怎么樣處理?通過(guò)仔細(xì)閱讀她的片子,她肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié),緊貼著胸膜,我給出了診療意見(jiàn),詳細(xì)的解釋給她。在來(lái)找我看病之前,她也上網(wǎng)了解了一些關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)。她說(shuō)自己這幾天也在研究片子,發(fā)現(xiàn)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)長(zhǎng)的就在胸膜旁邊,這種情況是好事還是壞事呢?有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)長(zhǎng)得比較靠外,緊接著胸膜。如果是良性的,長(zhǎng)在哪個(gè)位置都問(wèn)題不大。如果是惡性的,緊貼著胸膜生長(zhǎng),我覺(jué)得有好有壞。往好里說(shuō),如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大,實(shí)性成分不多,長(zhǎng)得越靠外,手術(shù)就越好做。往壞里說(shuō),如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn),繼續(xù)生長(zhǎng),長(zhǎng)得特別靠近胸膜,有可能在生長(zhǎng)的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胸腔播散轉(zhuǎn)移,產(chǎn)生胸水,從早期肺癌變成晚期。當(dāng)然,這個(gè)過(guò)程有可能需要幾年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間,比較漫長(zhǎng)。2024年06月23日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津五十八歲的女士帶著自己的影像資料過(guò)來(lái)找我看病,她在去年的體檢時(shí)做胸部CT,發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。前兩天她又復(fù)查了一下,想讓我看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)的變化,需不需要做手術(shù)?我自己閱讀她的電子圖像,在她的左肺上葉,有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。去年直徑五毫米,今年直徑六毫米,看起來(lái)比之前略微大了一點(diǎn)。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)從形態(tài)看,首先考慮是一個(gè)很早期的肺癌。這個(gè)肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)在外周的位置,簡(jiǎn)單的楔形切除就可以解決問(wèn)題,從積極角度出發(fā),可以考慮手術(shù)切除。這位女士問(wèn)我,如果現(xiàn)在不做手術(shù),能不能繼續(xù)觀察?對(duì)于直徑比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié),即使是惡性的,發(fā)展也比較慢,您想,一年才長(zhǎng)一毫米么。如果現(xiàn)在不打算手術(shù),就需要繼續(xù)定期觀察,如果在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步生長(zhǎng),還是建議手術(shù)切除。2024年06月22日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我,她今年65歲,去年拍胸部CT,發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。前兩天她又復(fù)查了一下,拿到報(bào)告后,她進(jìn)行了對(duì)比。發(fā)現(xiàn)在右肺底的一個(gè)結(jié)節(jié)比之前略微大了一些,她比較緊張,想讓我看看具體的片子,分析一下這個(gè)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)?需不需要馬上做手術(shù)?通過(guò)仔細(xì)閱讀她的幾套片子,他她肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié),有實(shí)性的,也有磨玻璃性質(zhì)的,大多數(shù)結(jié)節(jié)直徑都比較小,問(wèn)題不大。在右肺底也就是右肺下葉,有一個(gè)直徑一厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。看上去是比去年略微大了一些,但通過(guò)仔細(xì)分析,給我的感覺(jué)還是良性的可能性更大,惡性的概率比較低。我建議她可以再觀察一下,如果特別緊張,也可以考慮手術(shù)切除。這個(gè)位置做手術(shù)非常簡(jiǎn)單,只不過(guò)很有可能切下來(lái)是一個(gè)良性的結(jié)節(jié)。2024年06月21日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我,把他父親的病例資料發(fā)給我看。他父親今年70歲,前段時(shí)間出現(xiàn)了頻繁的咳嗽,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT,發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位。家屬讓我看看具體的片子,下一步應(yīng)該怎么樣治療?我仔細(xì)閱讀他父親的CT片子,在肺門(mén)處有一個(gè)占位,首先考慮是惡性腫瘤,看起來(lái)不早了,建議系統(tǒng)檢查,正規(guī)治療。家屬問(wèn)我這種情況還有救嗎?能活多久?還問(wèn)我淋巴結(jié)有沒(méi)有增大?家屬說(shuō)如果淋巴沒(méi)有腫大的話,難道其他部位還有轉(zhuǎn)移的可能性嗎?如果患者現(xiàn)在身體狀態(tài)還可以,比如說(shuō)飲食,睡眠,日?;顒?dòng)都能正常維持的話,那是有救的。具體這位患者能活多久,僅憑一個(gè)胸部CT是判斷不出來(lái)的。這位患者的肺占位位于肺門(mén)的位置,和淋巴結(jié)融合在了一起,淋巴結(jié)是腫大的。肺癌即使淋巴結(jié)沒(méi)有腫大,其他部位也是有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的,不是說(shuō)肺癌先轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié),造成淋巴結(jié)腫大之后,其他地方才有轉(zhuǎn)移的可能。2024年06月21日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士帶著自己的片子過(guò)來(lái)找我,她前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT,發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。通過(guò)這幾天的上網(wǎng)了解,讓她心理壓力非常的大。她特地找到我,想讓我看看自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì),現(xiàn)在到?jīng)]到需要手術(shù)的程度?從報(bào)告看,她的肺結(jié)節(jié)是多發(fā)的,直徑都不大。要從打印的膠片看,細(xì)節(jié)可能會(huì)看不清。這位女士提前有準(zhǔn)備,在手機(jī)里面辦理了云膠片,所以我可以看到清晰的電子圖像。通過(guò)仔細(xì)閱讀片子,她肺里面的結(jié)節(jié)有實(shí)性的,也有磨玻璃性質(zhì)的。最大的一個(gè)位于左肺下葉,直徑五毫米,這個(gè)是磨玻璃結(jié)節(jié)。那么,這個(gè)結(jié)節(jié)到了手術(shù)結(jié)束的條件了么?雖然這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)不能除外有很早期肺癌或者癌前病變的可能性,但因?yàn)槭浅醮伟l(fā)現(xiàn),我建議她先觀察下,目前沒(méi)有具備手術(shù)條件。有朋友可能會(huì)問(wèn),如果這個(gè)直徑五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)通過(guò)觀察沒(méi)有消散,仍然存在,看起來(lái)更像很早期肺癌或者癌前病變,是不是就需要手術(shù)切除了呢?這個(gè)需要綜合多因素來(lái)定,包括這個(gè)結(jié)節(jié)的位置,密度以及患者的心理狀態(tài),接受程度等等??傮w來(lái)說(shuō),雖然我切過(guò)很多直徑五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié),并且切下來(lái)很多是早早期肺癌,但都是和患者進(jìn)行了充分的溝通才決定的手術(shù)。五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)引起的業(yè)內(nèi)爭(zhēng)議會(huì)比較大,需要慎重考慮。2024年06月21日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十四歲的女士帶著自己的臨床資料過(guò)來(lái)找我看病,她來(lái)自河北省雄縣。前幾天,她因?yàn)榭人缘疆?dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診,接診的醫(yī)生給她安排做了一個(gè)胸部CT。拿到報(bào)告后,她發(fā)現(xiàn)自己的肺里邊有斑片狀磨玻璃影。她上網(wǎng)搜索了一下,看到網(wǎng)上說(shuō)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的比較多,斑片狀磨玻璃樣的比較少。她又看到肺磨玻璃結(jié)節(jié)和肺癌關(guān)系度比較大,這下她就比較緊張了,于是找到我,想讓我看一看自己的斑片狀磨玻璃影是不是磨玻璃結(jié)節(jié)?大家看到的放射科報(bào)告里提到的斑片狀磨玻璃影和磨玻璃結(jié)節(jié)是不是一回事?有很多時(shí)候是分不開(kāi)的,這取決于出報(bào)告的放射科醫(yī)生的工作習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)。不同的放射科醫(yī)生可能會(huì)把同樣的影像表現(xiàn)進(jìn)行不同的描述。就我自己的體會(huì),斑片狀磨玻璃影周?chē)容^模糊,比較發(fā)散,而肺磨玻璃結(jié)節(jié)指的邊緣比較局限。當(dāng)然,有些病灶也并不像大家想的那樣,區(qū)分的那么開(kāi)。2024年06月21日
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