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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 臨床中很多患者問(wèn)：為什么肺癌分期是早期，也已經(jīng)通過(guò)手術(shù)把肺癌切除徹底，術(shù)后過(guò)了幾年還出現(xiàn)了肺癌轉(zhuǎn)移到胸腔淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)或者腦部、骨骼、肝臟等臟器的情況呢？這其實(shí)就需要了解一下究竟什么是肺癌轉(zhuǎn)移，然后就能明白為什么手術(shù)切除后肺癌還會(huì)轉(zhuǎn)移了。肺癌轉(zhuǎn)移，廣義上指的是肺癌細(xì)胞自腫瘤主體上脫落，沿著腫瘤周?chē)拿?xì)血管、淋巴管進(jìn)入到身體的血液循環(huán)或者淋巴循環(huán)。肺部的血管和淋巴管分布廣泛、非常豐富，可以說(shuō)肺部腫瘤的周?chē)谴嬖诤芏嗝?xì)血管和淋巴管的。一開(kāi)始肺癌細(xì)胞僅僅在血液循環(huán)或淋巴循環(huán)內(nèi)少量存在，不會(huì)在某些臟器聚集形成明顯的轉(zhuǎn)移瘤，所以即便是PET-CT也無(wú)法發(fā)現(xiàn)這種血液循環(huán)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移病灶。隨著肺癌細(xì)胞脫落的越來(lái)越多，肺癌細(xì)胞會(huì)順著淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移到胸腔淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)等淋巴結(jié)區(qū)域形成轉(zhuǎn)移瘤，即胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者順著血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到腦部、骨骼、肝臟等區(qū)域聚集形成轉(zhuǎn)移瘤，即腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。這就是狹義上的肺癌轉(zhuǎn)移，其實(shí)指的就是已經(jīng)形成影像學(xué)可以查出來(lái)的轉(zhuǎn)移病灶，即肺癌進(jìn)入到中晚期階段。所以，對(duì)于臨床中診斷為早期的肺癌，只能理解為還沒(méi)有形成影像學(xué)可以查出來(lái)的肺癌轉(zhuǎn)移病灶，但是不能保證沒(méi)有肺癌細(xì)胞從腫瘤主體脫落進(jìn)入到人體血液循環(huán)或淋巴循環(huán)藏起來(lái)了。這些藏起來(lái)的肺癌細(xì)胞其實(shí)也是轉(zhuǎn)移，只不過(guò)臨床中叫做“微轉(zhuǎn)移”，就是還沒(méi)有形成影像學(xué)能查到的轉(zhuǎn)移病灶的轉(zhuǎn)移，且現(xiàn)階段還沒(méi)有特別準(zhǔn)確的檢測(cè)“微轉(zhuǎn)移”的辦法，只能根據(jù)病理結(jié)果初步判斷微轉(zhuǎn)移的可能性。微轉(zhuǎn)移的肺癌細(xì)胞其實(shí)就是很多早期肺癌術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的原因。2024年06月19日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 理論學(xué)習(xí)|個(gè)人觀點(diǎn)：前言：肺癌術(shù)后到底該多久復(fù)查一次，要查哪些項(xiàng)目？有沒(méi)有規(guī)定的必查項(xiàng)以及可選項(xiàng)？到底該每三個(gè)月一查，還是半年一查，抑或只需年度復(fù)查？不同病期與不同亞型的肺癌難道不進(jìn)行區(qū)分的嗎？醫(yī)院會(huì)不會(huì)為了創(chuàng)收過(guò)度檢查與縮短隨訪間隔？指南是怎么說(shuō)的？共識(shí)又是怎么說(shuō)的？葉建明又是怎么認(rèn)為的？前段時(shí)間有位省外專(zhuān)程來(lái)杭州我門(mén)診咨詢(xún)的患者，他提供的術(shù)后隨訪信息有些讓我驚訝，但我知道這并不是個(gè)例，而是許多醫(yī)生讓肺癌患者術(shù)后每三個(gè)月復(fù)查的，有的甚至是原位癌術(shù)后，也要安排患者查增強(qiáng)CT、查PET-CT查腫瘤七項(xiàng)等全面復(fù)查的。今天我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下發(fā)布于中國(guó)胸心血管外科臨床雜志的《非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪中國(guó)胸外科專(zhuān)家共識(shí)》，并結(jié)合《肺癌診療指南》與個(gè)人的想法談?wù)勑g(shù)后隨訪的問(wèn)題。（一）此話題的產(chǎn)生并決定商討的緣由前段時(shí)間有位重慶專(zhuān)門(mén)來(lái)杭州我門(mén)診咨詢(xún)的肺癌術(shù)后結(jié)友，他今年60歲。結(jié)友于2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)右上葉多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，問(wèn)診7位醫(yī)生4位建議手術(shù)，3位建議隨訪，于2019年5月楔形切除，病理原位癌1處，AAH（不典型增生）2處，但到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診考慮不典型增生:術(shù)后按醫(yī)生建議每3個(gè)月復(fù)查，當(dāng)年11月又發(fā)現(xiàn)右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，再次手術(shù)結(jié)果病理是微浸潤(rùn)性腺癌，重慶會(huì)診結(jié)果原位癌。之后前兩年每3個(gè)月復(fù)查，4年內(nèi)后兩年半年一次復(fù)查。最近一次復(fù)查是2023年6月。這是目前左肺再發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)，我是覺(jué)得該左肺微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)，仍不確切為惡性性質(zhì)，而且這么小，也淡，只建議常規(guī)年度復(fù)查隨訪就可以了。上圖是他提供的病史信息。我們發(fā)現(xiàn)他右側(cè)做了兩次手術(shù)，共切除4個(gè)病灶，在當(dāng)?shù)氐牟±斫Y(jié)果是：1處原位癌，2處不典型增生，1處微浸潤(rùn)性腺癌。但按重慶省級(jí)醫(yī)院會(huì)診的結(jié)果，則是：1處原位癌（右下第二次手術(shù)的結(jié)節(jié)），3處不典型增生（第一次手術(shù)的3個(gè)病灶）。關(guān)鍵是不管哪次，術(shù)后都是要求他每三個(gè)月復(fù)查?。ǘ┓伟┰\療指南有關(guān)術(shù)后隨訪的表述1、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委2022年版《肺癌診療指南》表述非?；\統(tǒng)，只說(shuō)“對(duì)于早中期肺癌經(jīng)過(guò)包括外科手術(shù)的綜合治療后，一般主張治療后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2年至5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次”。2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《2023年版肺癌診療指南》相對(duì)較為詳細(xì)了些，針對(duì)不同分期有區(qū)別，對(duì)于Ⅰ~Ⅱ期（初始治療為外科手術(shù)±化療或SBRT治療后）和可手術(shù)切除ⅢA和ⅢBNSCLCR0切除術(shù)后、無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：1.前3年：3~6個(gè)月隨訪1次；吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強(qiáng)掃描。2.第4、5年：1年隨訪1次；吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強(qiáng)掃描。3.?5年以上：1年隨訪1次；吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查；低劑量非增強(qiáng)胸部CT（2B類(lèi)推薦證據(jù)）。如果只看頻率，就是以下情況：3年內(nèi)3-6個(gè)月1次；此后均1年1次。3、《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2023年版》若是ⅠA期的非小細(xì)胞肺癌，前2年每3-6個(gè)月1次，第2年（應(yīng)該是第3年開(kāi)始）每年1次，復(fù)查項(xiàng)目包括病史、查休、胸部CT（或增強(qiáng)）、腹腔、顱腦、骨骼或全身PET-CT。4、基于上述指南共識(shí)得出的結(jié)論：如果是早期肺癌術(shù)后，則按指南與共識(shí)，以下的做法都是合乎要求與規(guī)范的：1、三年內(nèi)每3個(gè)月查一次；2、查增強(qiáng)CT檢查、PET-CT檢查以及骨掃描、彩超等檢查。那么何為早期癌呢？微浸潤(rùn)性腺癌當(dāng)然是早期肺癌，原位癌雖然病理上已經(jīng)被剔除出肺癌范疇，但由于在肺癌診療指南中，以及肺癌的病理分類(lèi)中仍然放在肺癌一起表述，而不是良性疾病，加上術(shù)前僅憑影像無(wú)法斷定必是原位癌或不典型增生，所以在臨床工作中，事實(shí)上仍是按肺癌的考慮與處理的，只不過(guò)作為腺體前驅(qū)病變，惰性、預(yù)后好，切除后百分之百治愈。下面是衛(wèi)健委指南中表述的：原位癌手術(shù)切除無(wú)病生存率100%；微浸潤(rùn)性腺癌如果完整切除，總體5年生存率為100%。不典型增生較原位癌更輕，當(dāng)然更是100%。5、我的困惑：既然如果病理確認(rèn)是不典型增生、原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，它們的術(shù)后5年生存率都是100%，那何必按肺癌術(shù)后隨訪指南每3-6個(gè)月復(fù)查呢？更不必查增強(qiáng)CT、PET-CT或骨掃描、頭顱磁共振這些了。只需按正常人群年度常規(guī)體檢就可以了嘛?。ㄈW(xué)習(xí)《非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪中國(guó)胸外科專(zhuān)家共識(shí)》節(jié)選原文：病史問(wèn)診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是NSCLC患者術(shù)后復(fù)查隨訪的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變化。有證據(jù)表明：肺癌腫瘤標(biāo)記物便于對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且起著關(guān)鍵作用，故推薦患者每次隨訪均進(jìn)行標(biāo)志物復(fù)查監(jiān)測(cè)。CT是肺癌術(shù)后最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段，各大指南均推薦術(shù)后患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查。在全身復(fù)查中，腹部、顱腦、骨骼作為全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，其重要性不容忽視，應(yīng)作為復(fù)查重點(diǎn)。NSCLC無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)轱B腦磁共振成像（MRI）被越來(lái)越廣泛地使用，其在檢測(cè)微小病變方面優(yōu)于顱腦CT，故顱腦檢查以增強(qiáng)MRI為佳。全身正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查在無(wú)癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。當(dāng)一些良性病變（如肺不張、肺實(shí)變和放射性纖維化）在標(biāo)準(zhǔn)CT影像中難以與腫瘤區(qū)分時(shí)，全身PET-CT可以區(qū)分真正的惡性腫瘤，因此方案B包括兩種組合：胸、腹、顱腦、骨骼逐個(gè)部位檢查，或全身PET-CT檢查，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟(jì)能力等做出選擇。另外，纖維支氣管鏡作為侵入性有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)推薦，當(dāng)患者病情變化或必要時(shí)可酌情選擇，如出現(xiàn)術(shù)后肺不張、咯血或者術(shù)后病理提示支氣管殘端輕度不典型增生等。其它有創(chuàng)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查，只有當(dāng)其它影像學(xué)等無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法明確病變時(shí)再擇優(yōu)選擇。最后，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可能是NSCLC早期復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的有用指標(biāo)，但仍限于臨床研究階段，因此不做為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，我們期待更多的臨床數(shù)據(jù)支持其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值。肺功能檢測(cè)可以作為術(shù)后肺功能剩余及鍛煉恢復(fù)的檢測(cè)指標(biāo)。肺癌生活質(zhì)量評(píng)分被越來(lái)越多的NSCLC隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入，在臨床腫瘤學(xué)中變得越來(lái)越重要。表1 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪方案學(xué)習(xí)：?jiǎn)螐臋z查項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，此共識(shí)中的意見(jiàn)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)版的肺癌診療指南中上基本上一致的，包括方案A（病史、查休、腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)、胸部CT平掃或增強(qiáng)）；方案B(腹部CT或彩超，頭顱增強(qiáng)MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查)，還有非必需的方案C（鎖骨上淋巴結(jié)B超、氣管鏡、EBUS/EUS、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)活檢及淺表腫物活檢、痰細(xì)胞學(xué)、胸腔鏡、縱隔鏡、循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)、肺功能檢測(cè)以及生活質(zhì)量評(píng)分）。當(dāng)然非必需的項(xiàng)目應(yīng)該是已經(jīng)查出有懷疑轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的情況下的可選項(xiàng)目。但即使是方案A與方案B也對(duì)早期肺癌來(lái)說(shuō)，尤其是浸潤(rùn)性癌之前的階段來(lái)說(shuō)，也是太多、太全面了！還好分類(lèi)的推薦也來(lái)了，請(qǐng)看下文。原文（部分有不影響閱讀的刪減）及學(xué)習(xí)：目前，手術(shù)是NSCLC的主要治療方式之一，術(shù)后根據(jù)其病理分期、高危因素、基因突變等因素決定其術(shù)后的輔助治療方案，而不同的因素及其治療方案對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)模式存在一定的影響。本共識(shí)根據(jù)患者是否接受術(shù)后輔助治療及有無(wú)基因突變分別闡述其不同的隨訪方案（表2）。對(duì)于術(shù)后輔助治療爭(zhēng)議較大的ⅠB期患者，根據(jù)其危險(xiǎn)因素（如腫瘤較差的生長(zhǎng)方式、胸膜侵犯、脈管侵犯等），請(qǐng)臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行術(shù)后輔助治療；對(duì)于需行輔助治療的ⅠB期患者，建議根據(jù)術(shù)后需輔助治療的隨訪方案進(jìn)行隨訪。表2 各分類(lèi)患者術(shù)后隨訪建議1、原位癌目前對(duì)NSCLC原位癌的復(fù)發(fā)模式研究甚少，基于臨床上原位癌復(fù)發(fā)頻率較低，建議患者每年進(jìn)行1次常規(guī)全身健康查體，以胸部低劑量螺旋CT替代胸部X線片檢查。推薦：每年1次全身健康查體，胸部低劑量螺旋CT?替代胸部X線片檢查。學(xué)習(xí)：原位癌術(shù)后只需常規(guī)每年一次的健康檢查。不建議胸片，仍應(yīng)該低劑量螺旋CT平掃。2、?Ⅰ期（術(shù)后無(wú)需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）在根治性手術(shù)治療后的前2年內(nèi)，NSCLC復(fù)發(fā)的幾率最大，尤其集中在手術(shù)后6～8個(gè)月和22～24個(gè)月，以胸部為主。Subramanian等研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期復(fù)發(fā)患者中包括63%局部復(fù)發(fā)、40.5%遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和72%的新發(fā)原發(fā)性肺癌。另外，Ⅰ期術(shù)后初次復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的部位是胸部，其次是腦、骨骼和腎上腺。而且不論NSCLC的分期或者有無(wú)基因突變，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的概率依然不低，故適當(dāng)?shù)娜韽?fù)查也是有必要的。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）2019指南專(zhuān)家組推薦前2年復(fù)查頻率應(yīng)較高，而不是前3年。早期NSCLC患者的手術(shù)方式主要包括楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)。目前，不同術(shù)式對(duì)患者預(yù)后生存是否存在影響尚存爭(zhēng)議，Tsutani等比較楔形切除術(shù)（n=93）、肺段切除術(shù)（n=56）與肺葉切除術(shù)（n=90）治療肺內(nèi)磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）為主的ⅠA期腺癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：3組間復(fù)發(fā)生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44），3組的總生存期差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.66）。因此接受不同術(shù)式的早期NSCLC患者隨訪復(fù)查暫不作區(qū)分。另外，鑒于同時(shí)多原發(fā)NSCLC檢查率不斷增加，我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Ⅰ期同時(shí)多原發(fā)NSCLC的5年總生存率和無(wú)病生存率分別為86.1%和72.2%，與單獨(dú)原發(fā)NSCLC的預(yù)后沒(méi)有顯著差異，因此Ⅰ期同時(shí)多原發(fā)NSCLC患者的隨訪復(fù)查也暫不作區(qū)分。推薦：①前2年每6個(gè)月隨訪1次，每年第1個(gè)6個(gè)月方案A，第2個(gè)6個(gè)月方案B；②第2年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時(shí)可加做方案C。學(xué)習(xí)：Ⅰ期肺癌術(shù)后：前2年半年查一次，包括：病史、查休、腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)、胸部CT平掃或增強(qiáng)。但1年時(shí)要加：腹部CT或彩超，頭顱增強(qiáng)MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查。必要時(shí)加方案C，也就是更多項(xiàng)目以及侵入性檢查等。2年后則：病史、查休、腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)、胸部CT平掃或增強(qiáng)、腹部CT或彩超，頭顱增強(qiáng)MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查，也是必要時(shí)加方案C。個(gè)人想法：上述的推薦其實(shí)仍主要是針對(duì)有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ期肺癌術(shù)后病人，而對(duì)于如今天分享這例這種腺體前驅(qū)病變、微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型的，其實(shí)應(yīng)該仍按原位癌的方案，常規(guī)年度正常體檢即可，由于它們的預(yù)后是一樣的，都是切除即治愈。但對(duì)于浸潤(rùn)性癌的其他亞型或中低分化的，則按傳統(tǒng)早期肺癌的方案隨訪。其他今天分享病例以外類(lèi)型的術(shù)后隨訪專(zhuān)家共識(shí)的意見(jiàn)展示（太復(fù)雜了，而且羅列出原因，但我們只要結(jié)果，大家可只看粗體部分）：1、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T3N2M0）（術(shù)后需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）NSCLC隨著分期越往后，腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率隨之升高，復(fù)發(fā)時(shí)間也相應(yīng)縮短，尤其接受輔助化療以后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部位概率都可能發(fā)生變化，例如接受化療患者發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的比例更高。有研究顯示鱗狀細(xì)胞癌的腦轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)率曲線在9～15個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)中等峰值。腺癌的腦和骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)率曲線分別在9～27個(gè)月和15～30個(gè)月出現(xiàn)峰值。Ⅲ～N2期術(shù)后化療組和觀察組的無(wú)病生存中位時(shí)間分別為32個(gè)月和20個(gè)月，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位是顱腦。而更頻繁的影像學(xué)檢查有助于更早地發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。推薦：①前2年每3個(gè)月隨訪1次，每年前3個(gè)3個(gè)月方案A，第4個(gè)3個(gè)月方案B；②第3～4年每6個(gè)月隨訪1次，每年第1個(gè)6個(gè)月方案A，第2個(gè)6個(gè)月方案B；③第4年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時(shí)可加做方案C。2、術(shù)后無(wú)需輔助治療，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）陽(yáng)性根據(jù)最新研究，以病理生長(zhǎng)方式作為風(fēng)險(xiǎn)因素，可將肺腺癌分為3種亞型：低度惡性亞型（貼壁為主型腺癌）、中度惡性亞型（乳頭狀或腺泡狀腺癌）和高度惡性亞型（實(shí)性或微乳頭狀腺癌）。ⅠA1～ⅠB期中度惡性亞型患者中，EGFR突變陽(yáng)性和陰性的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（recurrence-freesurvival，RFS）相近（分別為88.4%和90.1%），而ⅠA1～ⅠB期低度惡性亞型患者無(wú)需根據(jù)EGFR突變加以區(qū)分，總體5年RFS高達(dá)98.5%。高度惡性亞型且EGFR突變陽(yáng)性患者的隨訪將在“4.5術(shù)后需輔助治療，EGFR陽(yáng)性”章節(jié)中討論。綜上，對(duì)于中度和低度惡性亞型患者不管EGFR突變與否，其5年RFS相近且較高，一般無(wú)需進(jìn)行術(shù)后輔助治療，故無(wú)需增加其隨訪頻率。因此對(duì)于術(shù)后無(wú)需輔助治療、EGFR陽(yáng)性的患者，可參考Ⅰ期（術(shù)后無(wú)需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）的隨訪方案。推薦：同Ⅰ期（術(shù)后無(wú)需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）隨訪方案。3、術(shù)后需輔助治療，EGFR陽(yáng)性據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，EGFR陽(yáng)性接受酪氨酸激酶抑制劑（TKI）輔助治療的患者與接受輔助化療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的模式存在差異，TKI輔助治療轉(zhuǎn)移部位最常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，高峰期在24～36個(gè)月；輔助化療最常見(jiàn)的是顱外轉(zhuǎn)移，高峰期在9～15個(gè)月；而TKI輔助治療顱外轉(zhuǎn)移高峰期在24～30個(gè)月，輔助化療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移高峰期在12～18個(gè)月。EGFR陽(yáng)性接受輔助術(shù)后化療的NSCLC患者初次復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為術(shù)后19（95%CI16.63～21.37）個(gè)月，胸部、腦、骨骼、腹部和頸部復(fù)發(fā)率分別為69.0%、20.8%、20.8%、7.1%和6.6%。在另一項(xiàng)研究中，以培美曲塞為基礎(chǔ)的治療最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是胸腔內(nèi)。與接受化療的患者相比，接受TKI治療的患者腦轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)，腦轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為12.0個(gè)月。此外，ⅠA1～ⅠB期高度惡性亞型患者中EGFR突變陽(yáng)性的5年RFS劣于突變陰性（分別為43.8%和91.6%），高度惡性亞型患者其生長(zhǎng)方式類(lèi)型為微乳頭型或?qū)嶓w型，往往需要術(shù)后輔助治療，故將此部分患者納入該方案。盡管EGFR陽(yáng)性術(shù)后不同輔助治療存在不同復(fù)發(fā)模型，但總體都呈現(xiàn)較高的胸部和顱腦復(fù)發(fā)率，為了提高術(shù)后復(fù)查的檢出率及延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，可將兩者綜合考慮擬出更全面的復(fù)查方案。推薦：①前3年每3個(gè)月隨訪1次，每年前3個(gè)3個(gè)月方案A，第4個(gè)3個(gè)月方案B；②第4～6年每6個(gè)月隨訪1次，每年第1個(gè)6個(gè)月方案A，第2個(gè)6個(gè)月方案B；③第6年后每1年隨訪1次，每次方案B。病情變化及必要時(shí)可加做方案C。4、間變性淋巴瘤激酶（ALK）及其它少見(jiàn)突變EGFR、ALK、鼠類(lèi)肉瘤病毒癌基因（KRAS）突變患者常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位與驅(qū)動(dòng)基因陰性患者類(lèi)似，均為胸部、顱腦、骨骼和腹部。無(wú)吸煙史、ALK或C-ros原癌基因1-受體酪氨酸激酶（ROS1）融合突變陽(yáng)性的NSCLC患者中位無(wú)病生存期往往比融合突變陰性患者短（28.0個(gè)月vs.33.9個(gè)月，P=0.128），但其首個(gè)復(fù)發(fā)部位沒(méi)有顯著差異。在另一項(xiàng)研究中，不論分期早晚，無(wú)吸煙史的ALK陽(yáng)性患者的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比陰性患者增加了1倍，ALK陽(yáng)性也與更高的腦和肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。另外，在ⅠA期NSCLC根治性切除術(shù)后的患者中，ALK陽(yáng)性與更高的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（adjustedhazardratio=2.64，95%CI1.08～6.44）；而且ALK陽(yáng)性患者局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高于ALK陰性患者（83.3%vs.28.6%，P=0.031）。最后，盡管在相關(guān)報(bào)道中ALK融合突變?cè)谠缙诳汕谐腘SCLC患者中的預(yù)后意義存在爭(zhēng)議，但仍有較多證據(jù)支持ALK融合突變患者具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與EGFR突變患者類(lèi)似。有關(guān)鼠類(lèi)肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）突變研究中，在接受鉑類(lèi)化療的情況下，攜帶BRAFV600E突變患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-freesurvival，PFS）較非突變患者短（4.1個(gè)月vs.8.9個(gè)月，P=0.297）；一線化療的BRAF突變和EGFR（5.6個(gè)月vs.5.8個(gè)月，P=0.277）或KRAS（5.6個(gè)月vs.4.7個(gè)月，P=0.741）突變患者之間的緩解率和PFS相似；BRAFV600E突變陽(yáng)性患者的PFS較陰性患者短（5.2個(gè)月vs.6.4個(gè)月，P=0.561）。有關(guān)ERBB2（HER2）突變的研究亦提示，HER2突變的NSCLC患者具有很高的肺和骨轉(zhuǎn)移率。此外，有研究發(fā)現(xiàn)高水平間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）擴(kuò)增也與較短的生存期有關(guān)（P<0.001），NSCLC患者中存在MET外顯子14突變會(huì)帶來(lái)更差的預(yù)后。酪氨酸激酶受體基因（RET）重排的NSCLC患者具有惡性程度更高的病理生長(zhǎng)類(lèi)型，且更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但現(xiàn)有研究樣本量均較小。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性受體酪氨酸激酶（NTRK）基因融合的相關(guān)研究暫未發(fā)現(xiàn)其對(duì)預(yù)后的影響。綜上，ALK及其它少見(jiàn)突變總體上對(duì)NSCLC患者表現(xiàn)出較差的預(yù)后，故在復(fù)查隨訪上應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加隨訪頻率及部位。推薦：①術(shù)后無(wú)需輔助治療：在Ⅰ期（術(shù)后無(wú)需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）基礎(chǔ)上適當(dāng)增加隨訪頻率；②術(shù)后需輔助治療：同EGFR陽(yáng)性，術(shù)后需輔助治療的隨訪方案。我的學(xué)習(xí)總結(jié)以個(gè)人建議：學(xué)習(xí)以上指南與共識(shí)，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)與思考，并兼顧方便記憶，整理出下面這張肺癌術(shù)后隨訪建議的表格，供大家參考：感悟：就如專(zhuān)家共識(shí)開(kāi)始所說(shuō)，目前對(duì)于術(shù)后隨訪沒(méi)有非常統(tǒng)一的意見(jiàn)，專(zhuān)家們也是參考不同的指南并結(jié)合臨床制定了中國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)。但個(gè)人覺(jué)得太長(zhǎng)太復(fù)雜了不容易記憶，而且有時(shí)并不大的差別并不需要再加以區(qū)分，反而利于大家記牢?？傮w的原則肯定是風(fēng)險(xiǎn)越小、越早期的越可以間隔時(shí)間長(zhǎng)些，越是分期相對(duì)較晚、惡性程度較大、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的相對(duì)間隔要短，才能更早發(fā)現(xiàn)異常，并積極予以針對(duì)性的治療。如今天分享的這例原位癌的每三個(gè)月復(fù)雜肯定是不必要的，只能說(shuō)是為醫(yī)院創(chuàng)收了而已。醫(yī)生不加以區(qū)分，一律按每三個(gè)月復(fù)查，雖符合指南精神，不算違規(guī)，但違心了喲！2024年06月19日48
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有很多，有一少部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)最終證實(shí)為肺癌，對(duì)這部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)的關(guān)注度現(xiàn)在是比較高的。在平時(shí)的工作中，我經(jīng)常會(huì)收到很多肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者和家屬向我咨詢(xún)這個(gè)病的相關(guān)問(wèn)題。其中一個(gè)問(wèn)題是，如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，是不是它先變成實(shí)性結(jié)節(jié)，然后再長(zhǎng)大？在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)看一個(gè)病例。這是一位家住天津65歲的女士，前段時(shí)間在我這里做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。去年，她在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)這個(gè)結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有現(xiàn)在這么大，但是她并沒(méi)有重視，前段時(shí)間她復(fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)長(zhǎng)到了接近三厘米。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)了實(shí)性成分，是一個(gè)混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，但并不是一個(gè)完全實(shí)性的。從她提供的片子來(lái)看，首先考慮是一個(gè)早期肺癌，我建議她把這個(gè)結(jié)節(jié)切掉。最終她在我這里住院，手術(shù)做完病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性的肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有些磨玻璃結(jié)節(jié)性肺癌不是先變成完全實(shí)性的再長(zhǎng)大，而是說(shuō)在一邊長(zhǎng)大的同時(shí)一邊逐漸變實(shí)。2024年06月18日93
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個(gè)朋友在后臺(tái)問(wèn)，他說(shuō)鄭醫(yī)生，他請(qǐng)問(wèn)一下EG f2突變算不算肺癌的高危因素，這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的很有趣啊，其實(shí)我們?cè)谥v說(shuō)啊，這一G f2突變它有包括很多種啊，但是經(jīng)典突變指的是19缺失跟21號(hào)外弦子的錯(cuò)異突變就是21的L858啊，那么我今天回答的問(wèn)題僅代表這兩個(gè)經(jīng)典突變的情況。 那么我們先了解一下一法是什么？一阿爾法是這個(gè)驅(qū)動(dòng)基因，它是可以驅(qū)動(dòng)肺癌發(fā)生發(fā)展的基因，但是一阿算不算一個(gè)相對(duì)強(qiáng)力的驅(qū)動(dòng)基因呢？我們?cè)谥v什么叫強(qiáng)力驅(qū)動(dòng)基因，強(qiáng)力驅(qū)動(dòng)基因在我看來(lái)，我覺(jué)得這是我的觀點(diǎn)，就是肺癌帶上這個(gè)驅(qū)動(dòng)基因以后，它會(huì)發(fā)生發(fā)展的更快，而相反，肺癌采了這個(gè)抑制基因以后，它的有效率會(huì)。 迅速的下降啊，就是它的效果會(huì)得到迅速的改善，那么依據(jù)阿爾發(fā)算不上的，它是算的，為什么呢？從目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)上來(lái)說(shuō)，膜剝離肺癌這些早期肺腺癌的發(fā)生發(fā)展，有相當(dāng)一部分它是攜帶遺傳和驅(qū)動(dòng)機(jī)的，從呃，包括說(shuō)這個(gè)這個(gè)呃，一些臨床要研究都表明，本身我們攜帶了這個(gè)驅(qū)動(dòng)基因的，它會(huì)更容易發(fā)生，發(fā)展成為肺癌，那么這個(gè)都是有許的醫(yī)學(xué)的證據(jù)，這是第一個(gè)，那第二個(gè)呢，針對(duì)于我們這個(gè)位點(diǎn)去采，就是我們抑制這個(gè)E加法突變，它能不能提高它的效果呢？答案2024年06月16日65
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十七歲的女士是在丈夫陪伴下過(guò)來(lái)找我看病，她說(shuō)之前在其他醫(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在又過(guò)去了幾個(gè)月，想在我們醫(yī)院復(fù)查一下，看看有什么變化沒(méi)有？我給她安排做了復(fù)查的胸部CT，過(guò)了一會(huì)兒，片子出來(lái)了。我登錄系統(tǒng)看到了她的電子圖像，肺部有多發(fā)的結(jié)節(jié)，主要集中在左邊下葉，這些結(jié)節(jié)都是實(shí)性的。幾乎所有的結(jié)節(jié)里面都有一個(gè)鈣化灶，我問(wèn)她之前得過(guò)結(jié)核沒(méi)有，她說(shuō)沒(méi)有。給我的感覺(jué)，這些肺結(jié)節(jié)考慮良性的可能性比較大，我建議她先觀察一下，等等報(bào)告。肺結(jié)節(jié)里邊有鈣化灶，一般良性的居多，都是之前的炎癥性病變經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的演化形成了鈣化。如果是完全的鈣化灶，那肯定是沒(méi)有問(wèn)題的，如果是鈣化灶旁邊還有軟組織密度影，在觀察的過(guò)程中，要注意這些軟組織密度影的變化，如果出現(xiàn)了逐漸增大，要考慮有沒(méi)有惡性的可能。2024年06月16日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住黑龍江省齊齊哈爾的女士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，她今年五十歲，昨天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。她說(shuō)自己特別恐慌，怕是肺癌，讓我給好好看看，現(xiàn)在她壓力很大，手都抖了。她說(shuō)之前自己有一個(gè)同事曾經(jīng)在我這里做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是早期肺癌，是這位同事讓她聯(lián)系我看片子的。我仔細(xì)閱讀她提交過(guò)來(lái)的電子圖像，她的肺里邊有三個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑都沒(méi)有超過(guò)五毫米，從形態(tài)看，雖然不能排除有癌前病變的可能性，但對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，肯定是建議先觀察一下。我安慰她不要緊張，目前沒(méi)有她想象中的那么嚴(yán)重。我注意到在她的左側(cè)乳腺還有一個(gè)十二毫米的結(jié)節(jié)，提醒她找乳腺外科醫(yī)生看一看這個(gè)結(jié)節(jié)有沒(méi)有問(wèn)題。有些朋友可能像這位女士一樣，知道自己有肺磨玻璃結(jié)節(jié)后特別緊張恐懼，但實(shí)際上大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)都可以觀察，問(wèn)題不大。2024年06月15日48
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有很多，有些人的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑并不大，就在一厘米左右。最近幾年，找我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者有很多，線上線下門(mén)診加起來(lái)，一周得接近五十個(gè)病人。怎么樣能把肺磨玻璃結(jié)節(jié)看清楚，那片子是最重要的。和肺里邊很大的占位不同，大家手里面打出來(lái)的常規(guī)的CT膠片，實(shí)際上看肺磨玻璃結(jié)節(jié)并不是特別的清楚。最清楚的應(yīng)該是大家到放射科辦理的云膠片，也就是所謂的電子圖像。在電子圖像里面可以看到非常清晰的薄層CT圖像，對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷更為有利。這點(diǎn)和大家想象的是完全不一樣的，因?yàn)榇蠹矣X(jué)得我把CT膠片打出來(lái)，醫(yī)生應(yīng)該看這個(gè)片子更好，手機(jī)里邊的比較虛幻，根本也看不好，實(shí)際上并不是這樣。因此，大家拍CT的時(shí)候，最好到可以提供云膠片的醫(yī)院去照。2024年06月15日51
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李航副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨著電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）篩查的普及，越來(lái)越多的早期肺腺癌在篩查中被發(fā)現(xiàn)。據(jù)復(fù)旦大學(xué)胸部腫瘤研究所所長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授介紹，我國(guó)大部分早期肺腺癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)為含有磨玻璃成分的亞實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃肺結(jié)節(jié)型肺癌是一種特殊的臨床亞型，也是肺癌發(fā)展過(guò)程中的特殊階段，具有癌細(xì)胞呈惰性生長(zhǎng)、手術(shù)治療效果好、患者長(zhǎng)期生存等特點(diǎn)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)磨玻璃肺腺癌進(jìn)行“細(xì)分”，并評(píng)估治療效果，創(chuàng)新提出“治愈窗口期”的概念，強(qiáng)調(diào)在合適的治療時(shí)機(jī)，給予患者個(gè)體化的治療。?為了實(shí)現(xiàn)將患者在窗口期治愈，同時(shí)避免過(guò)度診斷和過(guò)度治療，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)制定了規(guī)范化診療流程，打出診治“組合拳”?！按翱谄凇眱?nèi)避免過(guò)度治療陳海泉主任領(lǐng)銜的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)致力于磨玻璃肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)分類(lèi)和患者的個(gè)體化治療。據(jù)介紹，以磨玻璃結(jié)節(jié)為特征的肺腺癌變成實(shí)性肺癌需要幾年、十幾年，甚至幾十年的時(shí)間。如果一旦發(fā)現(xiàn)病灶就急于手術(shù)，容易造成過(guò)度治療；如果等腫瘤組織長(zhǎng)大后再手術(shù)，又為時(shí)已晚。這就要求醫(yī)生根據(jù)患者結(jié)節(jié)的不同特征和發(fā)展速度，來(lái)確定手術(shù)時(shí)間和方案。按照傳統(tǒng)的肺癌分期方法，即使是最早期的Ⅰ期肺癌患者接受根治性手術(shù)切除，仍有25%的患者在術(shù)后5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，因此團(tuán)隊(duì)一直在思考肺癌是否存在可以被治愈的階段。“肺腺癌‘治愈窗口期’定義為肺腺癌患者能被徹底治愈的階段，這一階段在肺腺癌的發(fā)展過(guò)程中應(yīng)處于極早期。在臨床上，肺腺癌‘治愈窗口期’應(yīng)為手術(shù)后5年或10年，患者無(wú)復(fù)發(fā)、生存率達(dá)100%的臨床或病理階段?！标惡Ｈ硎?。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)通過(guò)系列研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于3厘米、病理學(xué)上的原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌及影像學(xué)上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，可被視為處于“治愈窗口期”。外科手術(shù)是治療這類(lèi)疾病的主要手段，患者只需要接受局部切除手術(shù)，且不需清掃淋巴結(jié)，5年、10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率可達(dá)100%。陳海泉教授受美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)的邀請(qǐng)，帶領(lǐng)由國(guó)際權(quán)威學(xué)者組成的多學(xué)科專(zhuān)家組，撰寫(xiě)了《肺磨玻璃結(jié)節(jié)管理專(zhuān)家共識(shí)指南》。該《指南》于2023年5月發(fā)布。上述觀點(diǎn)及研究成果均寫(xiě)入《指南》中。臨床中，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)遇到過(guò)不少這一類(lèi)型的患者。27歲的未孕女性小李9年前到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科就診，通過(guò)CT檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其右上肺有一個(gè)大小約7毫米的純肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)。小李婚期將近，到底選擇手術(shù)還是隨訪困擾著她。胸外科團(tuán)隊(duì)判斷患者還在“治愈窗口期”，因此建議定期隨訪，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。此后，該患者每年接受一次CT檢查，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)一直保持穩(wěn)定狀態(tài)?；颊?9歲時(shí)成功生子，30歲時(shí)結(jié)節(jié)有進(jìn)展，但仍在“治愈窗口期”，于是接受了肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)切除手術(shù)，術(shù)后病理提示“微浸潤(rùn)腺癌”，和術(shù)前判斷一樣。小李術(shù)后身體狀況良好，全身心地投入到工作和生活中。遺憾的是，團(tuán)隊(duì)也接診過(guò)不少錯(cuò)過(guò)“治愈窗口期”的患者。一名肺腺癌患者在2014年剛剛發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)，被外院誤診為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，未進(jìn)行手術(shù)治療。實(shí)際上，根據(jù)當(dāng)時(shí)的CT檢查情況，患者彼時(shí)磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)較小，處于肺癌“治愈窗口期”，只要行楔形切除結(jié)節(jié)，即可治愈。后來(lái)，磨玻璃結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大、變實(shí)，最后經(jīng)穿刺證實(shí)為Ⅳ期原發(fā)性肺腺癌，患者錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。三項(xiàng)規(guī)范診療流程是核心對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)制定了規(guī)范化診療流程，包括三項(xiàng)核心內(nèi)容。一是對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，要通過(guò)定期隨訪來(lái)判斷結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在或發(fā)生進(jìn)展。CT的隨訪頻次要根據(jù)結(jié)節(jié)大小及影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)決定。超過(guò)90%持續(xù)存在緩慢進(jìn)展的磨玻璃結(jié)節(jié)病理結(jié)果為惡性，因此持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大。然而，部分持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)具有惰性行為，可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。所以，只有那些進(jìn)展緩慢（包括直徑增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵┑慕Y(jié)節(jié)才需要進(jìn)一步評(píng)估?！芭袛嗄ゲＡЫY(jié)節(jié)是否處在‘治愈窗口期’，患者一定要通過(guò)薄層的高分辨率CT進(jìn)行檢查，醫(yī)生在分辨率高的屏幕上閱片。由于智能手機(jī)的普及，經(jīng)常遇到患者拿著手機(jī)上的圖片來(lái)就診的情況。這種圖片僅可以為判斷提供線索，對(duì)準(zhǔn)確判斷沒(méi)有幫助?！标惡Ｈ淌陬I(lǐng)銜的前瞻性、多中心ECTOP1008研究表明，用高分辨率CT判斷磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率達(dá)到96%；針對(duì)小于1厘米或大于2厘米的病灶，其判斷良惡性的準(zhǔn)確率達(dá)到97%以上。二是為了降低過(guò)度診斷的可能性，在手術(shù)前必須比較結(jié)節(jié)的自然病程與患者預(yù)期壽命。磨玻璃結(jié)節(jié)的自然病程可以根據(jù)患者的基線特征、結(jié)節(jié)直徑和影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)綜合判斷，有吸煙史、年齡大于60歲、有既往肺癌病史，以及結(jié)節(jié)直徑較大、出現(xiàn)實(shí)性成分等，均預(yù)示著磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生進(jìn)展的可能性較大。預(yù)期壽命則可根據(jù)患者的合并癥、所在地區(qū)醫(yī)療水平、人群的預(yù)期壽命進(jìn)行估算。如果患者的預(yù)期壽命遠(yuǎn)超肺癌的自然病程，那么應(yīng)該在“治愈窗口期”內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)治愈目的。相反，如果患者因?yàn)槟挲g較大或有嚴(yán)重的合并癥而導(dǎo)致預(yù)計(jì)生存期短于肺癌自然病程，則不推薦外科手術(shù)。三是如果手術(shù)醫(yī)師評(píng)估結(jié)節(jié)仍處于“治愈窗口期”，手術(shù)遵循擇期手術(shù)的原則即可。在不影響人生軌跡和職業(yè)生涯的前提下，患者可自由選擇在“治愈窗口期”的任意適宜時(shí)間接受手術(shù)治療。如果患者選擇暫不接受手術(shù)治療，則需要定期進(jìn)行CT檢查，以免錯(cuò)過(guò)“治愈窗口期”。當(dāng)然，對(duì)于考慮為已經(jīng)錯(cuò)過(guò)“治愈窗口期”的浸潤(rùn)肺癌患者，要遵循限期手術(shù)的原則，盡快接受手術(shù)治療。讓患者少受苦低負(fù)擔(dān)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)提出，對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)該使他們少痛苦、低負(fù)擔(dān)，獲得更好的生活質(zhì)量。為了避免過(guò)度治療，團(tuán)隊(duì)以亞肺葉切除、不清掃淋巴結(jié)的方式，治療處于“治愈窗口期”內(nèi)的肺腺癌患者。團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)10余年的探索，尋找縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，總結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并提出了相應(yīng)的選擇性淋巴結(jié)清掃策略。陳海泉教授表示，縱隔淋巴結(jié)是肺癌局部轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌根治術(shù)的重要組成部分，但系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃只能提高部分有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率。對(duì)于沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃不但不能提高其生存率，反而會(huì)增加乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。2016年，團(tuán)隊(duì)提出“微創(chuàng)手術(shù)3.0”理念，即“切口微創(chuàng)”“器官微創(chuàng)”“系統(tǒng)微創(chuàng)”的微創(chuàng)手術(shù)治療理念，旨在讓肺癌患者在創(chuàng)傷更小的同時(shí)獲得更好的治療效果。其中，“器官微創(chuàng)”是核心，即盡可能地“少切肺”和“保留正常淋巴結(jié)”。據(jù)陳海泉主任介紹，亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除。與肺段切除相比，楔形切除通常不需要解剖離斷肺門(mén)的血管和支氣管結(jié)構(gòu)，是更為微創(chuàng)的手術(shù)方式。在兩者均可的情況下，如果腫瘤位置允許，楔形切除是首選手術(shù)方式。“治愈窗口期”理念的核心是在避免過(guò)度診斷和過(guò)度治療的前提下，實(shí)現(xiàn)部分患者治愈，從而幫助他們擺脫對(duì)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂(yōu)。當(dāng)前，團(tuán)隊(duì)正在努力拓展更多關(guān)于預(yù)后因素的研究范疇。在陳海泉看來(lái)，基于CT影像的人工智能和基于外周血的液體活檢是向臨床提供多維度數(shù)據(jù)的關(guān)鍵方法，這些技術(shù)有望幫助團(tuán)隊(duì)更加精準(zhǔn)地選擇手術(shù)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，避免手術(shù)對(duì)患者的人生軌跡和職業(yè)生涯造成影響?！俺酥?，我們也將深入研究磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展的具體機(jī)制，以采取相應(yīng)的干預(yù)措施，將磨玻璃結(jié)節(jié)限制于‘治愈窗口期’內(nèi)，從而有效地阻止其進(jìn)一步發(fā)展?！?/a>2024年06月13日121
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他一位親人的病歷資料發(fā)給我看。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌，并且已經(jīng)進(jìn)入了晚期階段。我根據(jù)家屬提交過(guò)來(lái)的資料，提出了自己的診療意見(jiàn)。這位家屬問(wèn)我，是不是到了后期，肺癌患者都會(huì)很遭罪？會(huì)不會(huì)缺氧和疼痛？有什么辦法可以幫他？最好是要到醫(yī)院用呼吸機(jī)和止疼藥緩解痛苦么？肺癌患者到了終末期，是會(huì)有些遭罪的。如果出現(xiàn)了肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，或者出現(xiàn)了胸水心包積液之類(lèi)的，病人會(huì)出現(xiàn)缺氧呼吸困難。如果出現(xiàn)了骨骼的轉(zhuǎn)移有可能會(huì)出現(xiàn)疼痛的癥狀。如果患者出現(xiàn)了缺氧和疼痛，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，盡量緩解他的痛苦，延長(zhǎng)他的生命。但一般晚期肺癌去醫(yī)院戴呼吸機(jī)的很少，一般都是通過(guò)吸氧的方法來(lái)緩解缺氧的問(wèn)題。2024年06月13日48
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結(jié)合肺結(jié)節(jié)暨胸部疾病診療中心 肺癌的副癌綜合征??肺癌是全世界死亡率最高的腫瘤，也成為1985年后全世界最常見(jiàn)的腫瘤。流行病學(xué)研究顯示肺癌的死亡率是前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌的死亡率總和。??盡管其他危險(xiǎn)因素（職業(yè)致癌物、遺傳、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、大氣污染、飲食、傳染病）已經(jīng)被提出，但吸煙仍是最主要的危險(xiǎn)因素，9個(gè)吸煙者中就有1個(gè)會(huì)發(fā)展為肺癌。??肺癌起源于呼吸道上皮細(xì)胞，主要有2種病理類(lèi)型：小細(xì)胞型和非小細(xì)胞型，各約占15%、85%。非小細(xì)胞癌分為腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌3種。由于臨床癥狀缺乏，肺癌診斷時(shí)已處于晚期。1.副癌綜合征，又名副腫瘤綜合征，是一種患者自己或家屬能感覺(jué)或看見(jiàn)的身體異常情況，這在醫(yī)學(xué)上屬于癥狀。副癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)是指那些與腫瘤有關(guān)但并非腫瘤細(xì)胞侵襲所直接引起的解剖和功能異常。約51%的惡性腫瘤具有這類(lèi)綜合征的表現(xiàn)，肺癌最多。有些癥狀往往出現(xiàn)于腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，切除腫瘤后消失，復(fù)發(fā)時(shí)又重現(xiàn)。“副癌綜合征”，又名“副腫瘤綜合征”（ParaneoplasticSyndromes,PNS），是發(fā)生在某些惡性腫瘤患者體內(nèi)，在未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況下即已產(chǎn)生能影響遠(yuǎn)隔自身器官功能障礙而引起的疾病。因此，它并不是由腫瘤直接侵犯該組織或器官而產(chǎn)生的一組癥狀，而是全身性癌腫的遠(yuǎn)隔效應(yīng)(remoteeffects)，如肺癌、卵巢癌等可以出現(xiàn)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)炎性和神經(jīng)退行性變的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，主要表現(xiàn)為神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常。多數(shù)副癌綜合征本身就是一種獨(dú)立疾病，如：內(nèi)分泌：類(lèi)癌綜合征、卓-艾綜合征、腫瘤性軟骨病、低血糖；神經(jīng)：Lambert-Eaton綜合征、亞急性小腦變性、腦脊髓炎、斜視眼陣攣；風(fēng)濕性/皮膚：雷諾綜合征、類(lèi)癌關(guān)節(jié)炎、皮肌炎。本文重點(diǎn)介紹副癌綜合征，副癌綜合征的出現(xiàn)可以使肺癌早期診斷，盡早行化療治療。副癌綜合征在所有類(lèi)型肺癌中都有報(bào)道，主要出現(xiàn)在小細(xì)胞肺癌中，是由于它起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞前體。01、神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征在惡性腫瘤中較少見(jiàn)（小于1%），但是在肺癌中的患病率已經(jīng)增長(zhǎng)到5%，特別是小細(xì)胞肺癌。原發(fā)性惡性腫瘤根據(jù)其自身性質(zhì)，可以表達(dá)Hu、Yo或Ri等抗原，這些抗原可誘發(fā)特異性自身抗體的形成。這些自身抗體與神經(jīng)組織中的相應(yīng)抗原發(fā)生“交叉免疫反應(yīng)”，很可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病。?1.1肌無(wú)力綜合征肌無(wú)力綜合征是一種自體免疫性疾病，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放。肌無(wú)力綜合征常與惡性腫瘤相伴，伴癌率為50％～87％，且常與高度惡性的小細(xì)胞肺癌等相伴隨。幾乎一半的肌無(wú)力綜合征患者最后被診斷為小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌是原發(fā)性肺癌中的一種，約占肺癌的20％，易伴隨神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征，發(fā)生率1％～3％。癥狀通常是輕微的，包括眼瞼下垂、復(fù)視、自主神經(jīng)功能紊亂，比如：口干和無(wú)淚、便秘、陽(yáng)痿和直立性低血壓。幾乎10%的小細(xì)胞肺癌與小腦退化、肌無(wú)力綜合征有關(guān)。這些癥狀在小細(xì)胞肺癌化療治療6～12個(gè)月后又會(huì)復(fù)發(fā)。?1.2周?chē)窠?jīng)病變?周?chē)窠?jīng)病變?cè)谛〖?xì)胞肺癌中很少出現(xiàn)（只有7%），在肺癌發(fā)現(xiàn)前4年就會(huì)出現(xiàn)。臨床癥狀有抽搐、抽筋和乏力。肌電圖有助于診斷。篩查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。治療包括化療和抗癲癇藥物。免疫治療包括血漿置換、免疫調(diào)節(jié)和強(qiáng)的松，可以減少癥狀。周?chē)窠?jīng)病變也包含在副癌綜合征中。通常這種周?chē)窠?jīng)病變對(duì)免疫治療和腫瘤治療效果差。感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)诜伟┲休^常見(jiàn)，由神經(jīng)節(jié)退化引起，在腫瘤發(fā)現(xiàn)4～5個(gè)月前就已經(jīng)出現(xiàn)。臨床癥狀有感覺(jué)異常、疼痛、反射減退、共濟(jì)失調(diào)、假性腸梗阻。腦脊液中蛋白質(zhì)含量高。1.3感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變?感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變?cè)趲追N惡性腫瘤均可出現(xiàn)，包括肺癌，是由脊髓炎導(dǎo)致。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變?cè)趯?shí)體瘤中常見(jiàn)，在10%～15%的病例中出現(xiàn)。臨床癥狀有截癱、反射消失和括約肌失控。鑒別診斷包括化療的副作用、糖尿病、酒精中毒和維生素B12缺乏。02、內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征是腫瘤引起激素和肽類(lèi)分泌導(dǎo)致的代謝紊亂，包括高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、庫(kù)欣綜合征、低血糖。它們通常在腫瘤異常診斷后被發(fā)現(xiàn)，庫(kù)欣綜合征例外。對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征癥狀的控制最好的方法是對(duì)潛在腫瘤的治療。2.1肌無(wú)力綜合征高鈣血癥是一種在固體腫瘤和血液惡性腫瘤中都可出現(xiàn)的副癌綜合征，多在肺癌確診后被發(fā)現(xiàn)。很多早期腫瘤性高鈣血癥的患者無(wú)明顯的相關(guān)癥狀，臨床上常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要是患者血漿中總鈣水平，存在一定程度的假性低鈣血癥或假性高鈣血癥。惡性腫瘤患者伴發(fā)高鈣血癥的發(fā)生機(jī)制為腫瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)及破壞骨組織，同時(shí)加上全身性體液因子的溶骨作用。臨床特征取決于發(fā)病的嚴(yán)重程度和速度?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、昏睡、腎衰竭和昏迷。高鈣血癥治療原則包括3方面：促進(jìn)鈣排出、抑制破骨細(xì)胞性骨吸收以及治療原發(fā)病。2.2抗利尿激素分泌異常綜合征?抗利尿激素分泌異常綜合征是指患者體內(nèi)合成和分泌異源類(lèi)抗利尿激素多肽，不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制控制而自主性釋放，患者血清和腫瘤組織中ADH升高，從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征。臨床表現(xiàn)取決于低鈉血癥的程度，包括頭痛、健忘、困惑、抽搐和昏迷。小細(xì)胞肺癌是引起抗利尿激素分泌異常綜合征最常見(jiàn)的原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)75％的抗利尿激素分泌異常綜合征與小細(xì)胞肺癌相關(guān)。?2.3庫(kù)欣綜合征?5%～10%庫(kù)欣綜合征是副癌性的，而50%～60%庫(kù)欣綜合征是由于神經(jīng)內(nèi)分泌性的肺癌組織導(dǎo)致的，比如小細(xì)胞肺癌和類(lèi)癌。臨床表現(xiàn)包括乏力、肌肉萎縮、困惑、精神錯(cuò)亂、高血糖癥、高血壓和低血鉀癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)與單側(cè)腎上腺切除術(shù)是治療定位診斷不明確的庫(kù)欣綜合征的有效手段。盡管適當(dāng)?shù)闹委煟[瘤復(fù)發(fā)時(shí)癥狀還會(huì)再出現(xiàn)。03、血液系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征臨床上基本無(wú)癥狀，很少需要特殊治療。異?，F(xiàn)象包括嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞增多癥、血小板增多癥和紅細(xì)胞發(fā)育不全。3.1嗜酸性粒細(xì)胞增多癥嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是實(shí)體腫瘤不常見(jiàn)的一種副癌綜合征，其發(fā)生率報(bào)道不一，主要發(fā)生在肺癌等。通常此綜合征是無(wú)癥狀的，偶爾表現(xiàn)為胸悶和呼吸困難。這些癥狀可給予糖皮質(zhì)激素治療，癥狀伴隨著腫瘤的控制而消失、再出現(xiàn)是腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)標(biāo)志。3.2粒細(xì)胞增多癥?粒細(xì)胞增多癥可在大細(xì)胞肺癌中出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制包括腫瘤引起集落刺激因子增多和侵犯骨髓。粒細(xì)胞增多癥在許多臨床情況下都可出現(xiàn)，所以是個(gè)排除性診斷。3.3血小板增多癥?多項(xiàng)研究報(bào)道了肺癌等多種實(shí)體腫瘤存在血小板增多。血小板增多癥基本上是無(wú)癥狀的，無(wú)出血和凝血，沒(méi)有特殊的治療。目前，惡性實(shí)體腫瘤中血小板增多已被認(rèn)為是繼腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后的獨(dú)立預(yù)后因素。04、皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征?多出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，臨床表現(xiàn)有皮肌炎、肥大性骨關(guān)節(jié)病、天皰瘡、黑棘皮癥和紅皮病等。10%～25%皮肌炎是副腫瘤性的。引起這種癥狀最常見(jiàn)的腫瘤中也包括肺癌。臨床表現(xiàn)包括皮疹、斑丘疹、銀屑病和肌無(wú)力。4.1肥大性骨關(guān)節(jié)病肥大性骨關(guān)節(jié)病被報(bào)道在肺鱗癌和肺腺癌中都可出現(xiàn)。此病在女性中常見(jiàn)，以新骨生成引起的關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛為特征。治療包括二磷酸鹽類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)藥物、姑息性放療和對(duì)潛在腫瘤的控制。對(duì)于頑固性疼痛可選用雙膦酸鹽、奧曲肽等藥物。4.2黑棘皮癥黑棘皮癥分惡性和良性，惡性黑棘皮癥多見(jiàn)于成年人，男性發(fā)病率高于女性，可見(jiàn)于肺癌，與腫瘤同時(shí)發(fā)生者占60%，先有皮膚改變后發(fā)生腫瘤者占20%，表現(xiàn)為顏面皮膚灰黑、粗糙，逐漸發(fā)展到全身皮膚。盡管診斷技術(shù)、生物學(xué)技術(shù)、手術(shù)治療的有效性，但肺癌仍是1985年后腫瘤的主要死亡原因。此類(lèi)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)貧乏和無(wú)特殊性。肺癌的非典型癥狀的存在不排除其可能性。小細(xì)胞肺癌是副癌綜合征最常見(jiàn)的組織類(lèi)型。最常見(jiàn)的副癌綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征。癥狀可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，也可以是疾病進(jìn)展的并發(fā)癥。然而預(yù)后受對(duì)潛在腫瘤治療的影響。副癌綜合征的出現(xiàn)標(biāo)志著腫瘤的復(fù)發(fā)。05、總結(jié)表1肺癌合并副癌綜合征類(lèi)型匯總[1]表2神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征[1]表3內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]表4血液系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]表5皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]、-END-2024年06月12日634
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