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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 臨床中很多患者問：為什么肺癌分期是早期，也已經通過手術把肺癌切除徹底，術后過了幾年還出現(xiàn)了肺癌轉移到胸腔淋巴結、頸部淋巴結或者腦部、骨骼、肝臟等臟器的情況呢？這其實就需要了解一下究竟什么是肺癌轉移，然后就能明白為什么手術切除后肺癌還會轉移了。肺癌轉移，廣義上指的是肺癌細胞自腫瘤主體上脫落，沿著腫瘤周圍的毛細血管、淋巴管進入到身體的血液循環(huán)或者淋巴循環(huán)。肺部的血管和淋巴管分布廣泛、非常豐富，可以說肺部腫瘤的周圍是存在很多毛細血管和淋巴管的。一開始肺癌細胞僅僅在血液循環(huán)或淋巴循環(huán)內少量存在，不會在某些臟器聚集形成明顯的轉移瘤，所以即便是PET-CT也無法發(fā)現(xiàn)這種血液循環(huán)內的微轉移病灶。隨著肺癌細胞脫落的越來越多，肺癌細胞會順著淋巴循環(huán)轉移到胸腔淋巴結、頸部淋巴結等淋巴結區(qū)域形成轉移瘤，即胸腔淋巴結轉移或頸部淋巴結轉移；或者順著血液循環(huán)轉移到腦部、骨骼、肝臟等區(qū)域聚集形成轉移瘤，即腦轉移、骨轉移、肝轉移。這就是狹義上的肺癌轉移，其實指的就是已經形成影像學可以查出來的轉移病灶，即肺癌進入到中晚期階段。所以，對于臨床中診斷為早期的肺癌，只能理解為還沒有形成影像學可以查出來的肺癌轉移病灶，但是不能保證沒有肺癌細胞從腫瘤主體脫落進入到人體血液循環(huán)或淋巴循環(huán)藏起來了。這些藏起來的肺癌細胞其實也是轉移，只不過臨床中叫做“微轉移”，就是還沒有形成影像學能查到的轉移病灶的轉移，且現(xiàn)階段還沒有特別準確的檢測“微轉移”的辦法，只能根據病理結果初步判斷微轉移的可能性。微轉移的肺癌細胞其實就是很多早期肺癌術后發(fā)生轉移的原因。2024年06月19日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 理論學習|個人觀點：前言：肺癌術后到底該多久復查一次，要查哪些項目？有沒有規(guī)定的必查項以及可選項？到底該每三個月一查，還是半年一查，抑或只需年度復查？不同病期與不同亞型的肺癌難道不進行區(qū)分的嗎？醫(yī)院會不會為了創(chuàng)收過度檢查與縮短隨訪間隔？指南是怎么說的？共識又是怎么說的？葉建明又是怎么認為的？前段時間有位省外專程來杭州我門診咨詢的患者，他提供的術后隨訪信息有些讓我驚訝，但我知道這并不是個例，而是許多醫(yī)生讓肺癌患者術后每三個月復查的，有的甚至是原位癌術后，也要安排患者查增強CT、查PET-CT查腫瘤七項等全面復查的。今天我們一起來學習一下發(fā)布于中國胸心血管外科臨床雜志的《非小細胞肺癌術后隨訪中國胸外科專家共識》，并結合《肺癌診療指南》與個人的想法談談術后隨訪的問題。（一）此話題的產生并決定商討的緣由前段時間有位重慶專門來杭州我門診咨詢的肺癌術后結友，他今年60歲。結友于2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)右上葉多發(fā)磨玻璃結節(jié)，問診7位醫(yī)生4位建議手術，3位建議隨訪，于2019年5月楔形切除，病理原位癌1處，AAH（不典型增生）2處，但到上級醫(yī)院會診考慮不典型增生:術后按醫(yī)生建議每3個月復查，當年11月又發(fā)現(xiàn)右下葉磨玻璃結節(jié)，再次手術結果病理是微浸潤性腺癌，重慶會診結果原位癌。之后前兩年每3個月復查，4年內后兩年半年一次復查。最近一次復查是2023年6月。這是目前左肺再發(fā)現(xiàn)的微小結節(jié)，我是覺得該左肺微小磨玻璃密度結節(jié)，仍不確切為惡性性質，而且這么小，也淡，只建議常規(guī)年度復查隨訪就可以了。上圖是他提供的病史信息。我們發(fā)現(xiàn)他右側做了兩次手術，共切除4個病灶，在當?shù)氐牟±斫Y果是：1處原位癌，2處不典型增生，1處微浸潤性腺癌。但按重慶省級醫(yī)院會診的結果，則是：1處原位癌（右下第二次手術的結節(jié)），3處不典型增生（第一次手術的3個病灶）。關鍵是不管哪次，術后都是要求他每三個月復查?。ǘ┓伟┰\療指南有關術后隨訪的表述1、中華人民共和國衛(wèi)生健康委2022年版《肺癌診療指南》表述非?；\統(tǒng)，只說“對于早中期肺癌經過包括外科手術的綜合治療后，一般主張治療后2年內每3個月復查1次，2年至5年內每半年復查1次，5年后每年復查1次”。2、中華醫(yī)學會《2023年版肺癌診療指南》相對較為詳細了些，針對不同分期有區(qū)別，對于Ⅰ~Ⅱ期（初始治療為外科手術±化療或SBRT治療后）和可手術切除ⅢA和ⅢBNSCLCR0切除術后、無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：1.前3年：3~6個月隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強掃描。2.第4、5年：1年隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強掃描。3.?5年以上：1年隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查；低劑量非增強胸部CT（2B類推薦證據）。如果只看頻率，就是以下情況：3年內3-6個月1次；此后均1年1次。3、《肺結節(jié)多學科微創(chuàng)診療中國專家共識2023年版》若是ⅠA期的非小細胞肺癌，前2年每3-6個月1次，第2年（應該是第3年開始）每年1次，復查項目包括病史、查休、胸部CT（或增強）、腹腔、顱腦、骨骼或全身PET-CT。4、基于上述指南共識得出的結論：如果是早期肺癌術后，則按指南與共識，以下的做法都是合乎要求與規(guī)范的：1、三年內每3個月查一次；2、查增強CT檢查、PET-CT檢查以及骨掃描、彩超等檢查。那么何為早期癌呢？微浸潤性腺癌當然是早期肺癌，原位癌雖然病理上已經被剔除出肺癌范疇，但由于在肺癌診療指南中，以及肺癌的病理分類中仍然放在肺癌一起表述，而不是良性疾病，加上術前僅憑影像無法斷定必是原位癌或不典型增生，所以在臨床工作中，事實上仍是按肺癌的考慮與處理的，只不過作為腺體前驅病變，惰性、預后好，切除后百分之百治愈。下面是衛(wèi)健委指南中表述的：原位癌手術切除無病生存率100%；微浸潤性腺癌如果完整切除，總體5年生存率為100%。不典型增生較原位癌更輕，當然更是100%。5、我的困惑：既然如果病理確認是不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，它們的術后5年生存率都是100%，那何必按肺癌術后隨訪指南每3-6個月復查呢？更不必查增強CT、PET-CT或骨掃描、頭顱磁共振這些了。只需按正常人群年度常規(guī)體檢就可以了嘛?。ㄈW習《非小細胞肺癌術后隨訪中國胸外科專家共識》節(jié)選原文：病史問診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是NSCLC患者術后復查隨訪的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復發(fā)、淋巴結轉移等變化。有證據表明：肺癌腫瘤標記物便于對復發(fā)進行監(jiān)測，且起著關鍵作用，故推薦患者每次隨訪均進行標志物復查監(jiān)測。CT是肺癌術后最常用的臨床影像學復查手段，各大指南均推薦術后患者進行胸部CT復查。在全身復查中，腹部、顱腦、骨骼作為全身遠處轉移的高發(fā)部位，其重要性不容忽視，應作為復查重點。NSCLC無癥狀腦轉移患者越來越多地被發(fā)現(xiàn)，可能是因為顱腦磁共振成像（MRI）被越來越廣泛地使用，其在檢測微小病變方面優(yōu)于顱腦CT，故顱腦檢查以增強MRI為佳。全身正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查在無癥狀復發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。當一些良性病變（如肺不張、肺實變和放射性纖維化）在標準CT影像中難以與腫瘤區(qū)分時，全身PET-CT可以區(qū)分真正的惡性腫瘤，因此方案B包括兩種組合：胸、腹、顱腦、骨骼逐個部位檢查，或全身PET-CT檢查，可根據患者病情、意愿、經濟能力等做出選擇。另外，纖維支氣管鏡作為侵入性有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)推薦，當患者病情變化或必要時可酌情選擇，如出現(xiàn)術后肺不張、咯血或者術后病理提示支氣管殘端輕度不典型增生等。其它有創(chuàng)檢查及細胞學檢查，只有當其它影像學等無創(chuàng)檢查無法明確病變時再擇優(yōu)選擇。最后，循環(huán)腫瘤細胞（CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可能是NSCLC早期復發(fā)監(jiān)測的有用指標，但仍限于臨床研究階段，因此不做為常規(guī)監(jiān)測項目，我們期待更多的臨床數(shù)據支持其預測復發(fā)的價值。肺功能檢測可以作為術后肺功能剩余及鍛煉恢復的檢測指標。肺癌生活質量評分被越來越多的NSCLC隨機對照試驗納入，在臨床腫瘤學中變得越來越重要。表1 非小細胞肺癌術后隨訪方案學習：單從檢查項目來說，此共識中的意見與中華醫(yī)學會版的肺癌診療指南中上基本上一致的，包括方案A（病史、查休、腫瘤標記物化驗、胸部CT平掃或增強）；方案B(腹部CT或彩超，頭顱增強MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查)，還有非必需的方案C（鎖骨上淋巴結B超、氣管鏡、EBUS/EUS、經皮肺穿刺、淋巴結活檢及淺表腫物活檢、痰細胞學、胸腔鏡、縱隔鏡、循環(huán)腫瘤細胞檢測、肺功能檢測以及生活質量評分）。當然非必需的項目應該是已經查出有懷疑轉移或復發(fā)的情況下的可選項目。但即使是方案A與方案B也對早期肺癌來說，尤其是浸潤性癌之前的階段來說，也是太多、太全面了！還好分類的推薦也來了，請看下文。原文（部分有不影響閱讀的刪減）及學習：目前，手術是NSCLC的主要治療方式之一，術后根據其病理分期、高危因素、基因突變等因素決定其術后的輔助治療方案，而不同的因素及其治療方案對其術后復發(fā)模式存在一定的影響。本共識根據患者是否接受術后輔助治療及有無基因突變分別闡述其不同的隨訪方案（表2）。對于術后輔助治療爭議較大的ⅠB期患者，根據其危險因素（如腫瘤較差的生長方式、胸膜侵犯、脈管侵犯等），請臨床醫(yī)生根據具體情況決定是否進行術后輔助治療；對于需行輔助治療的ⅠB期患者，建議根據術后需輔助治療的隨訪方案進行隨訪。表2 各分類患者術后隨訪建議1、原位癌目前對NSCLC原位癌的復發(fā)模式研究甚少，基于臨床上原位癌復發(fā)頻率較低，建議患者每年進行1次常規(guī)全身健康查體，以胸部低劑量螺旋CT替代胸部X線片檢查。推薦：每年1次全身健康查體，胸部低劑量螺旋CT?替代胸部X線片檢查。學習：原位癌術后只需常規(guī)每年一次的健康檢查。不建議胸片，仍應該低劑量螺旋CT平掃。2、?Ⅰ期（術后無需輔助治療，驅動基因陰性）在根治性手術治療后的前2年內，NSCLC復發(fā)的幾率最大，尤其集中在手術后6～8個月和22～24個月，以胸部為主。Subramanian等研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期復發(fā)患者中包括63%局部復發(fā)、40.5%遠處復發(fā)和72%的新發(fā)原發(fā)性肺癌。另外，Ⅰ期術后初次復發(fā)最常見的部位是胸部，其次是腦、骨骼和腎上腺。而且不論NSCLC的分期或者有無基因突變，全身多發(fā)轉移的概率依然不低，故適當?shù)娜韽筒橐彩怯斜匾摹Ｃ绹R床腫瘤學會（ASCO）2019指南專家組推薦前2年復查頻率應較高，而不是前3年。早期NSCLC患者的手術方式主要包括楔形切除術、肺段切除術和肺葉切除術。目前，不同術式對患者預后生存是否存在影響尚存爭議，Tsutani等比較楔形切除術（n=93）、肺段切除術（n=56）與肺葉切除術（n=90）治療肺內磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）為主的ⅠA期腺癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：3組間復發(fā)生存期差異無統(tǒng)計學意義（P=0.44），3組的總生存期差異亦無統(tǒng)計學意義（P=0.66）。因此接受不同術式的早期NSCLC患者隨訪復查暫不作區(qū)分。另外，鑒于同時多原發(fā)NSCLC檢查率不斷增加，我們查閱文獻發(fā)現(xiàn)Ⅰ期同時多原發(fā)NSCLC的5年總生存率和無病生存率分別為86.1%和72.2%，與單獨原發(fā)NSCLC的預后沒有顯著差異，因此Ⅰ期同時多原發(fā)NSCLC患者的隨訪復查也暫不作區(qū)分。推薦：①前2年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；②第2年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時可加做方案C。學習：Ⅰ期肺癌術后：前2年半年查一次，包括：病史、查休、腫瘤標記物化驗、胸部CT平掃或增強。但1年時要加：腹部CT或彩超，頭顱增強MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查。必要時加方案C，也就是更多項目以及侵入性檢查等。2年后則：病史、查休、腫瘤標記物化驗、胸部CT平掃或增強、腹部CT或彩超，頭顱增強MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查，也是必要時加方案C。個人想法：上述的推薦其實仍主要是針對有轉移復發(fā)風險的Ⅰ期肺癌術后病人，而對于如今天分享這例這種腺體前驅病變、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的，其實應該仍按原位癌的方案，常規(guī)年度正常體檢即可，由于它們的預后是一樣的，都是切除即治愈。但對于浸潤性癌的其他亞型或中低分化的，則按傳統(tǒng)早期肺癌的方案隨訪。其他今天分享病例以外類型的術后隨訪專家共識的意見展示（太復雜了，而且羅列出原因，但我們只要結果，大家可只看粗體部分）：1、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T3N2M0）（術后需輔助治療，驅動基因陰性）NSCLC隨著分期越往后，腫瘤的復發(fā)轉移概率隨之升高，復發(fā)時間也相應縮短，尤其接受輔助化療以后腫瘤復發(fā)轉移的部位概率都可能發(fā)生變化，例如接受化療患者發(fā)生顱內轉移的比例更高。有研究顯示鱗狀細胞癌的腦轉移危險率曲線在9～15個月內出現(xiàn)中等峰值。腺癌的腦和骨轉移危險率曲線分別在9～27個月和15～30個月出現(xiàn)峰值。Ⅲ～N2期術后化療組和觀察組的無病生存中位時間分別為32個月和20個月，遠處復發(fā)的最常見部位是顱腦。而更頻繁的影像學檢查有助于更早地發(fā)現(xiàn)無癥狀復發(fā)。推薦：①前2年每3個月隨訪1次，每年前3個3個月方案A，第4個3個月方案B；②第3～4年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；③第4年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時可加做方案C。2、術后無需輔助治療，表皮生長因子受體（EGFR）陽性根據最新研究，以病理生長方式作為風險因素，可將肺腺癌分為3種亞型：低度惡性亞型（貼壁為主型腺癌）、中度惡性亞型（乳頭狀或腺泡狀腺癌）和高度惡性亞型（實性或微乳頭狀腺癌）。ⅠA1～ⅠB期中度惡性亞型患者中，EGFR突變陽性和陰性的5年無復發(fā)生存率（recurrence-freesurvival，RFS）相近（分別為88.4%和90.1%），而ⅠA1～ⅠB期低度惡性亞型患者無需根據EGFR突變加以區(qū)分，總體5年RFS高達98.5%。高度惡性亞型且EGFR突變陽性患者的隨訪將在“4.5術后需輔助治療，EGFR陽性”章節(jié)中討論。綜上，對于中度和低度惡性亞型患者不管EGFR突變與否，其5年RFS相近且較高，一般無需進行術后輔助治療，故無需增加其隨訪頻率。因此對于術后無需輔助治療、EGFR陽性的患者，可參考Ⅰ期（術后無需輔助治療，驅動基因陰性）的隨訪方案。推薦：同Ⅰ期（術后無需輔助治療，驅動基因陰性）隨訪方案。3、術后需輔助治療，EGFR陽性據文獻報道，EGFR陽性接受酪氨酸激酶抑制劑（TKI）輔助治療的患者與接受輔助化療的患者術后復發(fā)的模式存在差異，TKI輔助治療轉移部位最常見于中樞神經系統(tǒng)，高峰期在24～36個月；輔助化療最常見的是顱外轉移，高峰期在9～15個月；而TKI輔助治療顱外轉移高峰期在24～30個月，輔助化療顱內轉移高峰期在12～18個月。EGFR陽性接受輔助術后化療的NSCLC患者初次復發(fā)的中位時間為術后19（95%CI16.63～21.37）個月，胸部、腦、骨骼、腹部和頸部復發(fā)率分別為69.0%、20.8%、20.8%、7.1%和6.6%。在另一項研究中，以培美曲塞為基礎的治療最常見的轉移部位是胸腔內。與接受化療的患者相比，接受TKI治療的患者腦轉移更為常見，腦轉移的中位時間為12.0個月。此外，ⅠA1～ⅠB期高度惡性亞型患者中EGFR突變陽性的5年RFS劣于突變陰性（分別為43.8%和91.6%），高度惡性亞型患者其生長方式類型為微乳頭型或實體型，往往需要術后輔助治療，故將此部分患者納入該方案。盡管EGFR陽性術后不同輔助治療存在不同復發(fā)模型，但總體都呈現(xiàn)較高的胸部和顱腦復發(fā)率，為了提高術后復查的檢出率及延長患者生存時間，可將兩者綜合考慮擬出更全面的復查方案。推薦：①前3年每3個月隨訪1次，每年前3個3個月方案A，第4個3個月方案B；②第4～6年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；③第6年后每1年隨訪1次，每次方案B。病情變化及必要時可加做方案C。4、間變性淋巴瘤激酶（ALK）及其它少見突變EGFR、ALK、鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）突變患者常見轉移部位與驅動基因陰性患者類似，均為胸部、顱腦、骨骼和腹部。無吸煙史、ALK或C-ros原癌基因1-受體酪氨酸激酶（ROS1）融合突變陽性的NSCLC患者中位無病生存期往往比融合突變陰性患者短（28.0個月vs.33.9個月，P=0.128），但其首個復發(fā)部位沒有顯著差異。在另一項研究中，不論分期早晚，無吸煙史的ALK陽性患者的5年復發(fā)風險比陰性患者增加了1倍，ALK陽性也與更高的腦和肝轉移風險有關。另外，在ⅠA期NSCLC根治性切除術后的患者中，ALK陽性與更高的疾病復發(fā)風險相關（adjustedhazardratio=2.64，95%CI1.08～6.44）；而且ALK陽性患者局部淋巴結復發(fā)率高于ALK陰性患者（83.3%vs.28.6%，P=0.031）。最后，盡管在相關報道中ALK融合突變在早期可切除的NSCLC患者中的預后意義存在爭議，但仍有較多證據支持ALK融合突變患者具有高復發(fā)風險，與EGFR突變患者類似。有關鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）突變研究中，在接受鉑類化療的情況下，攜帶BRAFV600E突變患者的無進展生存期（progression-freesurvival，PFS）較非突變患者短（4.1個月vs.8.9個月，P=0.297）；一線化療的BRAF突變和EGFR（5.6個月vs.5.8個月，P=0.277）或KRAS（5.6個月vs.4.7個月，P=0.741）突變患者之間的緩解率和PFS相似；BRAFV600E突變陽性患者的PFS較陰性患者短（5.2個月vs.6.4個月，P=0.561）。有關ERBB2（HER2）突變的研究亦提示，HER2突變的NSCLC患者具有很高的肺和骨轉移率。此外，有研究發(fā)現(xiàn)高水平間質表皮轉化因子（MET）擴增也與較短的生存期有關（P<0.001），NSCLC患者中存在MET外顯子14突變會帶來更差的預后。酪氨酸激酶受體基因（RET）重排的NSCLC患者具有惡性程度更高的病理生長類型，且更容易發(fā)生淋巴結轉移，但現(xiàn)有研究樣本量均較小。神經營養(yǎng)性受體酪氨酸激酶（NTRK）基因融合的相關研究暫未發(fā)現(xiàn)其對預后的影響。綜上，ALK及其它少見突變總體上對NSCLC患者表現(xiàn)出較差的預后，故在復查隨訪上應當適當增加隨訪頻率及部位。推薦：①術后無需輔助治療：在Ⅰ期（術后無需輔助治療，驅動基因陰性）基礎上適當增加隨訪頻率；②術后需輔助治療：同EGFR陽性，術后需輔助治療的隨訪方案。我的學習總結以個人建議：學習以上指南與共識，并結合自己臨床經驗與思考，并兼顧方便記憶，整理出下面這張肺癌術后隨訪建議的表格，供大家參考：感悟：就如專家共識開始所說，目前對于術后隨訪沒有非常統(tǒng)一的意見，專家們也是參考不同的指南并結合臨床制定了中國的專家共識。但個人覺得太長太復雜了不容易記憶，而且有時并不大的差別并不需要再加以區(qū)分，反而利于大家記牢?？傮w的原則肯定是風險越小、越早期的越可以間隔時間長些，越是分期相對較晚、惡性程度較大、復發(fā)轉移風險高的相對間隔要短，才能更早發(fā)現(xiàn)異常，并積極予以針對性的治療。如今天分享的這例原位癌的每三個月復雜肯定是不必要的，只能說是為醫(yī)院創(chuàng)收了而已。醫(yī)生不加以區(qū)分，一律按每三個月復查，雖符合指南精神，不算違規(guī)，但違心了喲！2024年06月19日48
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)的朋友有很多，有一少部分肺磨玻璃結節(jié)最終證實為肺癌，對這部分肺磨玻璃結節(jié)的關注度現(xiàn)在是比較高的。在平時的工作中，我經常會收到很多肺磨玻璃結節(jié)的患者和家屬向我咨詢這個病的相關問題。其中一個問題是，如果這個肺磨玻璃結節(jié)是惡性的，是不是它先變成實性結節(jié)，然后再長大？在回答這個問題之前，我們先來看一個病例。這是一位家住天津65歲的女士，前段時間在我這里做的肺磨玻璃結節(jié)手術。去年，她在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，就已經發(fā)現(xiàn)了這個肺磨玻璃結節(jié)。當時這個結節(jié)直徑沒有現(xiàn)在這么大，但是她并沒有重視，前段時間她復查了一下，發(fā)現(xiàn)自己的肺磨玻璃結節(jié)已經長到了接近三厘米。這個肺磨玻璃結節(jié)出現(xiàn)了實性成分，是一個混合密度磨玻璃結節(jié)，但并不是一個完全實性的。從她提供的片子來看，首先考慮是一個早期肺癌，我建議她把這個結節(jié)切掉。最終她在我這里住院，手術做完病理顯示是一個浸潤性的肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些磨玻璃結節(jié)性肺癌不是先變成完全實性的再長大，而是說在一邊長大的同時一邊逐漸變實。2024年06月18日93
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個朋友在后臺問，他說鄭醫(yī)生，他請問一下EG f2突變算不算肺癌的高危因素，這個問題問的很有趣啊，其實我們在講說啊，這一G f2突變它有包括很多種啊，但是經典突變指的是19缺失跟21號外弦子的錯異突變就是21的L858啊，那么我今天回答的問題僅代表這兩個經典突變的情況。 那么我們先了解一下一法是什么？一阿爾法是這個驅動基因，它是可以驅動肺癌發(fā)生發(fā)展的基因，但是一阿算不算一個相對強力的驅動基因呢？我們在講什么叫強力驅動基因，強力驅動基因在我看來，我覺得這是我的觀點，就是肺癌帶上這個驅動基因以后，它會發(fā)生發(fā)展的更快，而相反，肺癌采了這個抑制基因以后，它的有效率會。 迅速的下降啊，就是它的效果會得到迅速的改善，那么依據阿爾發(fā)算不上的，它是算的，為什么呢？從目前現(xiàn)有的數(shù)據上來說，膜剝離肺癌這些早期肺腺癌的發(fā)生發(fā)展，有相當一部分它是攜帶遺傳和驅動機的，從呃，包括說這個這個呃，一些臨床要研究都表明，本身我們攜帶了這個驅動基因的，它會更容易發(fā)生，發(fā)展成為肺癌，那么這個都是有許的醫(yī)學的證據，這是第一個，那第二個呢，針對于我們這個位點去采，就是我們抑制這個E加法突變，它能不能提高它的效果呢？答案2024年06月16日65
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十七歲的女士是在丈夫陪伴下過來找我看病，她說之前在其他醫(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)肺里有結節(jié)，現(xiàn)在又過去了幾個月，想在我們醫(yī)院復查一下，看看有什么變化沒有？我給她安排做了復查的胸部CT，過了一會兒，片子出來了。我登錄系統(tǒng)看到了她的電子圖像，肺部有多發(fā)的結節(jié)，主要集中在左邊下葉，這些結節(jié)都是實性的。幾乎所有的結節(jié)里面都有一個鈣化灶，我問她之前得過結核沒有，她說沒有。給我的感覺，這些肺結節(jié)考慮良性的可能性比較大，我建議她先觀察一下，等等報告。肺結節(jié)里邊有鈣化灶，一般良性的居多，都是之前的炎癥性病變經過長時間的演化形成了鈣化。如果是完全的鈣化灶，那肯定是沒有問題的，如果是鈣化灶旁邊還有軟組織密度影，在觀察的過程中，要注意這些軟組織密度影的變化，如果出現(xiàn)了逐漸增大，要考慮有沒有惡性的可能。2024年06月16日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住黑龍江省齊齊哈爾的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，她今年五十歲，昨天在當?shù)蒯t(yī)院做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結節(jié)。她說自己特別恐慌，怕是肺癌，讓我給好好看看，現(xiàn)在她壓力很大，手都抖了。她說之前自己有一個同事曾經在我這里做的肺磨玻璃結節(jié)手術，病理是早期肺癌，是這位同事讓她聯(lián)系我看片子的。我仔細閱讀她提交過來的電子圖像，她的肺里邊有三個磨玻璃結節(jié)，直徑都沒有超過五毫米，從形態(tài)看，雖然不能排除有癌前病變的可能性，但對于第一次發(fā)現(xiàn)這么小的肺磨玻璃結節(jié)，肯定是建議先觀察一下。我安慰她不要緊張，目前沒有她想象中的那么嚴重。我注意到在她的左側乳腺還有一個十二毫米的結節(jié)，提醒她找乳腺外科醫(yī)生看一看這個結節(jié)有沒有問題。有些朋友可能像這位女士一樣，知道自己有肺磨玻璃結節(jié)后特別緊張恐懼，但實際上大部分肺磨玻璃結節(jié)都可以觀察，問題不大。2024年06月15日48
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)的朋友有很多，有些人的肺磨玻璃結節(jié)直徑并不大，就在一厘米左右。最近幾年，找我看肺磨玻璃結節(jié)的患者有很多，線上線下門診加起來，一周得接近五十個病人。怎么樣能把肺磨玻璃結節(jié)看清楚，那片子是最重要的。和肺里邊很大的占位不同，大家手里面打出來的常規(guī)的CT膠片，實際上看肺磨玻璃結節(jié)并不是特別的清楚。最清楚的應該是大家到放射科辦理的云膠片，也就是所謂的電子圖像。在電子圖像里面可以看到非常清晰的薄層CT圖像，對于肺磨玻璃結節(jié)性質的判斷更為有利。這點和大家想象的是完全不一樣的，因為大家覺得我把CT膠片打出來，醫(yī)生應該看這個片子更好，手機里邊的比較虛幻，根本也看不好，實際上并不是這樣。因此，大家拍CT的時候，最好到可以提供云膠片的醫(yī)院去照。2024年06月15日51
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李航副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 隨著電子計算機斷層掃描（CT）篩查的普及，越來越多的早期肺腺癌在篩查中被發(fā)現(xiàn)。據復旦大學胸部腫瘤研究所所長、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授介紹，我國大部分早期肺腺癌患者的影像學表現(xiàn)為含有磨玻璃成分的亞實性結節(jié)。磨玻璃肺結節(jié)型肺癌是一種特殊的臨床亞型，也是肺癌發(fā)展過程中的特殊階段，具有癌細胞呈惰性生長、手術治療效果好、患者長期生存等特點。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊通過對磨玻璃肺腺癌進行“細分”，并評估治療效果，創(chuàng)新提出“治愈窗口期”的概念，強調在合適的治療時機，給予患者個體化的治療。?為了實現(xiàn)將患者在窗口期治愈，同時避免過度診斷和過度治療，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊制定了規(guī)范化診療流程，打出診治“組合拳”?！按翱谄凇眱缺苊膺^度治療陳海泉主任領銜的復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊致力于磨玻璃肺結節(jié)的精準分類和患者的個體化治療。據介紹，以磨玻璃結節(jié)為特征的肺腺癌變成實性肺癌需要幾年、十幾年，甚至幾十年的時間。如果一旦發(fā)現(xiàn)病灶就急于手術，容易造成過度治療；如果等腫瘤組織長大后再手術，又為時已晚。這就要求醫(yī)生根據患者結節(jié)的不同特征和發(fā)展速度，來確定手術時間和方案。按照傳統(tǒng)的肺癌分期方法，即使是最早期的Ⅰ期肺癌患者接受根治性手術切除，仍有25%的患者在術后5年內會復發(fā)，因此團隊一直在思考肺癌是否存在可以被治愈的階段。“肺腺癌‘治愈窗口期’定義為肺腺癌患者能被徹底治愈的階段，這一階段在肺腺癌的發(fā)展過程中應處于極早期。在臨床上，肺腺癌‘治愈窗口期’應為手術后5年或10年，患者無復發(fā)、生存率達100%的臨床或病理階段?！标惡Ｈ硎尽偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊通過系列研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于3厘米、病理學上的原位腺癌和微浸潤腺癌及影像學上的純磨玻璃結節(jié)，可被視為處于“治愈窗口期”。外科手術是治療這類疾病的主要手段，患者只需要接受局部切除手術，且不需清掃淋巴結，5年、10年無復發(fā)生存率可達100%。陳海泉教授受美國胸外科學會的邀請，帶領由國際權威學者組成的多學科專家組，撰寫了《肺磨玻璃結節(jié)管理專家共識指南》。該《指南》于2023年5月發(fā)布。上述觀點及研究成果均寫入《指南》中。臨床中，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊遇到過不少這一類型的患者。27歲的未孕女性小李9年前到復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科就診，通過CT檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其右上肺有一個大小約7毫米的純肺部磨玻璃樣結節(jié)。小李婚期將近，到底選擇手術還是隨訪困擾著她。胸外科團隊判斷患者還在“治愈窗口期”，因此建議定期隨訪，選擇合適的時機進行手術。此后，該患者每年接受一次CT檢查，結果顯示結節(jié)一直保持穩(wěn)定狀態(tài)?；颊?9歲時成功生子，30歲時結節(jié)有進展，但仍在“治愈窗口期”，于是接受了肺部磨玻璃樣結節(jié)切除手術，術后病理提示“微浸潤腺癌”，和術前判斷一樣。小李術后身體狀況良好，全身心地投入到工作和生活中。遺憾的是，團隊也接診過不少錯過“治愈窗口期”的患者。一名肺腺癌患者在2014年剛剛發(fā)現(xiàn)疾病時，被外院誤診為乳腺癌肺轉移，未進行手術治療。實際上，根據當時的CT檢查情況，患者彼時磨玻璃結節(jié)相對較小，處于肺癌“治愈窗口期”，只要行楔形切除結節(jié)，即可治愈。后來，磨玻璃結節(jié)不斷長大、變實，最后經穿刺證實為Ⅳ期原發(fā)性肺腺癌，患者錯過了最佳的治療時機。三項規(guī)范診療流程是核心對于肺磨玻璃結節(jié)，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊制定了規(guī)范化診療流程，包括三項核心內容。一是對于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結節(jié)，要通過定期隨訪來判斷結節(jié)是否持續(xù)存在或發(fā)生進展。CT的隨訪頻次要根據結節(jié)大小及影像學表現(xiàn)來決定。超過90%持續(xù)存在緩慢進展的磨玻璃結節(jié)病理結果為惡性，因此持續(xù)存在的磨玻璃結節(jié)為惡性的可能性較大。然而，部分持續(xù)存在的磨玻璃結節(jié)具有惰性行為，可以在較長時間內保持穩(wěn)定。所以，只有那些進展緩慢（包括直徑增大或實性成分增多）的結節(jié)才需要進一步評估。“判斷磨玻璃結節(jié)是否處在‘治愈窗口期’，患者一定要通過薄層的高分辨率CT進行檢查，醫(yī)生在分辨率高的屏幕上閱片。由于智能手機的普及，經常遇到患者拿著手機上的圖片來就診的情況。這種圖片僅可以為判斷提供線索，對準確判斷沒有幫助?！标惡Ｈ淌陬I銜的前瞻性、多中心ECTOP1008研究表明，用高分辨率CT判斷磨玻璃結節(jié)良惡性的準確率達到96%；針對小于1厘米或大于2厘米的病灶，其判斷良惡性的準確率達到97%以上。二是為了降低過度診斷的可能性，在手術前必須比較結節(jié)的自然病程與患者預期壽命。磨玻璃結節(jié)的自然病程可以根據患者的基線特征、結節(jié)直徑和影像學表現(xiàn)來綜合判斷，有吸煙史、年齡大于60歲、有既往肺癌病史，以及結節(jié)直徑較大、出現(xiàn)實性成分等，均預示著磨玻璃結節(jié)發(fā)生進展的可能性較大。預期壽命則可根據患者的合并癥、所在地區(qū)醫(yī)療水平、人群的預期壽命進行估算。如果患者的預期壽命遠超肺癌的自然病程，那么應該在“治愈窗口期”內進行外科手術，以最小的創(chuàng)傷實現(xiàn)治愈目的。相反，如果患者因為年齡較大或有嚴重的合并癥而導致預計生存期短于肺癌自然病程，則不推薦外科手術。三是如果手術醫(yī)師評估結節(jié)仍處于“治愈窗口期”，手術遵循擇期手術的原則即可。在不影響人生軌跡和職業(yè)生涯的前提下，患者可自由選擇在“治愈窗口期”的任意適宜時間接受手術治療。如果患者選擇暫不接受手術治療，則需要定期進行CT檢查，以免錯過“治愈窗口期”。當然，對于考慮為已經錯過“治愈窗口期”的浸潤肺癌患者，要遵循限期手術的原則，盡快接受手術治療。讓患者少受苦低負擔復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團隊提出，對于接受手術治療的患者，應該使他們少痛苦、低負擔，獲得更好的生活質量。為了避免過度治療，團隊以亞肺葉切除、不清掃淋巴結的方式，治療處于“治愈窗口期”內的肺腺癌患者。團隊歷經10余年的探索，尋找縱隔淋巴結陰性狀態(tài)的可靠預測指標，總結淋巴結轉移規(guī)律，并提出了相應的選擇性淋巴結清掃策略。陳海泉教授表示，縱隔淋巴結是肺癌局部轉移的常見部位，系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃是肺癌根治術的重要組成部分，但系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃只能提高部分有縱隔淋巴結轉移患者的生存率。對于沒有縱隔淋巴結轉移的患者，系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃不但不能提高其生存率，反而會增加乳糜胸、喉返神經損傷等手術并發(fā)癥，嚴重影響患者術后生活質量。2016年，團隊提出“微創(chuàng)手術3.0”理念，即“切口微創(chuàng)”“器官微創(chuàng)”“系統(tǒng)微創(chuàng)”的微創(chuàng)手術治療理念，旨在讓肺癌患者在創(chuàng)傷更小的同時獲得更好的治療效果。其中，“器官微創(chuàng)”是核心，即盡可能地“少切肺”和“保留正常淋巴結”。據陳海泉主任介紹，亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除。與肺段切除相比，楔形切除通常不需要解剖離斷肺門的血管和支氣管結構，是更為微創(chuàng)的手術方式。在兩者均可的情況下，如果腫瘤位置允許，楔形切除是首選手術方式。“治愈窗口期”理念的核心是在避免過度診斷和過度治療的前提下，實現(xiàn)部分患者治愈，從而幫助他們擺脫對術后疾病復發(fā)的擔憂。當前，團隊正在努力拓展更多關于預后因素的研究范疇。在陳海泉看來，基于CT影像的人工智能和基于外周血的液體活檢是向臨床提供多維度數(shù)據的關鍵方法，這些技術有望幫助團隊更加精準地選擇手術最佳干預時機，避免手術對患者的人生軌跡和職業(yè)生涯造成影響。“除此之外，我們也將深入研究磨玻璃結節(jié)進展的具體機制，以采取相應的干預措施，將磨玻璃結節(jié)限制于‘治愈窗口期’內，從而有效地阻止其進一步發(fā)展?！?/a>2024年06月13日121
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他一位親人的病歷資料發(fā)給我看。這位患者在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌，并且已經進入了晚期階段。我根據家屬提交過來的資料，提出了自己的診療意見。這位家屬問我，是不是到了后期，肺癌患者都會很遭罪？會不會缺氧和疼痛？有什么辦法可以幫他？最好是要到醫(yī)院用呼吸機和止疼藥緩解痛苦么？肺癌患者到了終末期，是會有些遭罪的。如果出現(xiàn)了肺內轉移，或者出現(xiàn)了胸水心包積液之類的，病人會出現(xiàn)缺氧呼吸困難。如果出現(xiàn)了骨骼的轉移有可能會出現(xiàn)疼痛的癥狀。如果患者出現(xiàn)了缺氧和疼痛，醫(yī)生會根據具體情況給予相應的對癥治療，盡量緩解他的痛苦，延長他的生命。但一般晚期肺癌去醫(yī)院戴呼吸機的很少，一般都是通過吸氧的方法來緩解缺氧的問題。2024年06月13日48
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結合肺結節(jié)暨胸部疾病診療中心 肺癌的副癌綜合征??肺癌是全世界死亡率最高的腫瘤，也成為1985年后全世界最常見的腫瘤。流行病學研究顯示肺癌的死亡率是前列腺癌、乳腺癌、結腸癌的死亡率總和。??盡管其他危險因素（職業(yè)致癌物、遺傳、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、大氣污染、飲食、傳染?。┮呀洷惶岢?，但吸煙仍是最主要的危險因素，9個吸煙者中就有1個會發(fā)展為肺癌。??肺癌起源于呼吸道上皮細胞，主要有2種病理類型：小細胞型和非小細胞型，各約占15%、85%。非小細胞癌分為腺癌、鱗癌、大細胞癌3種。由于臨床癥狀缺乏，肺癌診斷時已處于晚期。1.副癌綜合征，又名副腫瘤綜合征，是一種患者自己或家屬能感覺或看見的身體異常情況，這在醫(yī)學上屬于癥狀。副癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)是指那些與腫瘤有關但并非腫瘤細胞侵襲所直接引起的解剖和功能異常。約51%的惡性腫瘤具有這類綜合征的表現(xiàn)，肺癌最多。有些癥狀往往出現(xiàn)于腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，切除腫瘤后消失，復發(fā)時又重現(xiàn)?！案卑┚C合征”，又名“副腫瘤綜合征”（ParaneoplasticSyndromes,PNS），是發(fā)生在某些惡性腫瘤患者體內，在未出現(xiàn)腫瘤轉移的情況下即已產生能影響遠隔自身器官功能障礙而引起的疾病。因此，它并不是由腫瘤直接侵犯該組織或器官而產生的一組癥狀，而是全身性癌腫的遠隔效應(remoteeffects)，如肺癌、卵巢癌等可以出現(xiàn)表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)的灰質炎性和神經退行性變的遠隔效應，主要表現(xiàn)為神經和內分泌系統(tǒng)的異常。多數(shù)副癌綜合征本身就是一種獨立疾病，如：內分泌：類癌綜合征、卓-艾綜合征、腫瘤性軟骨病、低血糖；神經：Lambert-Eaton綜合征、亞急性小腦變性、腦脊髓炎、斜視眼陣攣；風濕性/皮膚：雷諾綜合征、類癌關節(jié)炎、皮肌炎。本文重點介紹副癌綜合征，副癌綜合征的出現(xiàn)可以使肺癌早期診斷，盡早行化療治療。副癌綜合征在所有類型肺癌中都有報道，主要出現(xiàn)在小細胞肺癌中，是由于它起源于神經內分泌細胞前體。01、神經系統(tǒng)副癌綜合征神經系統(tǒng)副癌綜合征在惡性腫瘤中較少見（小于1%），但是在肺癌中的患病率已經增長到5%，特別是小細胞肺癌。原發(fā)性惡性腫瘤根據其自身性質，可以表達Hu、Yo或Ri等抗原，這些抗原可誘發(fā)特異性自身抗體的形成。這些自身抗體與神經組織中的相應抗原發(fā)生“交叉免疫反應”，很可能導致神經系統(tǒng)疾病。?1.1肌無力綜合征肌無力綜合征是一種自體免疫性疾病，主要累及神經肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放。肌無力綜合征常與惡性腫瘤相伴，伴癌率為50％～87％，且常與高度惡性的小細胞肺癌等相伴隨。幾乎一半的肌無力綜合征患者最后被診斷為小細胞肺癌。小細胞肺癌是原發(fā)性肺癌中的一種，約占肺癌的20％，易伴隨神經系統(tǒng)副癌綜合征，發(fā)生率1％～3％。癥狀通常是輕微的，包括眼瞼下垂、復視、自主神經功能紊亂，比如：口干和無淚、便秘、陽痿和直立性低血壓。幾乎10%的小細胞肺癌與小腦退化、肌無力綜合征有關。這些癥狀在小細胞肺癌化療治療6～12個月后又會復發(fā)。?1.2周圍神經病變?周圍神經病變在小細胞肺癌中很少出現(xiàn)（只有7%），在肺癌發(fā)現(xiàn)前4年就會出現(xiàn)。臨床癥狀有抽搐、抽筋和乏力。肌電圖有助于診斷。篩查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。治療包括化療和抗癲癇藥物。免疫治療包括血漿置換、免疫調節(jié)和強的松，可以減少癥狀。周圍神經病變也包含在副癌綜合征中。通常這種周圍神經病變對免疫治療和腫瘤治療效果差。感覺神經病變在肺癌中較常見，由神經節(jié)退化引起，在腫瘤發(fā)現(xiàn)4～5個月前就已經出現(xiàn)。臨床癥狀有感覺異常、疼痛、反射減退、共濟失調、假性腸梗阻。腦脊液中蛋白質含量高。1.3感覺運動性神經病變?感覺運動性神經病變在幾種惡性腫瘤均可出現(xiàn)，包括肺癌，是由脊髓炎導致。感覺運動性神經病變在實體瘤中常見，在10%～15%的病例中出現(xiàn)。臨床癥狀有截癱、反射消失和括約肌失控。鑒別診斷包括化療的副作用、糖尿病、酒精中毒和維生素B12缺乏。02、內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征是腫瘤引起激素和肽類分泌導致的代謝紊亂，包括高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、庫欣綜合征、低血糖。它們通常在腫瘤異常診斷后被發(fā)現(xiàn)，庫欣綜合征例外。對內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征癥狀的控制最好的方法是對潛在腫瘤的治療。2.1肌無力綜合征高鈣血癥是一種在固體腫瘤和血液惡性腫瘤中都可出現(xiàn)的副癌綜合征，多在肺癌確診后被發(fā)現(xiàn)。很多早期腫瘤性高鈣血癥的患者無明顯的相關癥狀，臨床上常規(guī)實驗室檢測主要是患者血漿中總鈣水平，存在一定程度的假性低鈣血癥或假性高鈣血癥。惡性腫瘤患者伴發(fā)高鈣血癥的發(fā)生機制為腫瘤細胞直接浸潤及破壞骨組織，同時加上全身性體液因子的溶骨作用。臨床特征取決于發(fā)病的嚴重程度和速度?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、昏睡、腎衰竭和昏迷。高鈣血癥治療原則包括3方面：促進鈣排出、抑制破骨細胞性骨吸收以及治療原發(fā)病。2.2抗利尿激素分泌異常綜合征?抗利尿激素分泌異常綜合征是指患者體內合成和分泌異源類抗利尿激素多肽，不受正常調節(jié)機制控制而自主性釋放，患者血清和腫瘤組織中ADH升高，從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征。臨床表現(xiàn)取決于低鈉血癥的程度，包括頭痛、健忘、困惑、抽搐和昏迷。小細胞肺癌是引起抗利尿激素分泌異常綜合征最常見的原因，據統(tǒng)計75％的抗利尿激素分泌異常綜合征與小細胞肺癌相關。?2.3庫欣綜合征?5%～10%庫欣綜合征是副癌性的，而50%～60%庫欣綜合征是由于神經內分泌性的肺癌組織導致的，比如小細胞肺癌和類癌。臨床表現(xiàn)包括乏力、肌肉萎縮、困惑、精神錯亂、高血糖癥、高血壓和低血鉀癥。國內文獻報道雙側腎上腺次全切除術與單側腎上腺切除術是治療定位診斷不明確的庫欣綜合征的有效手段。盡管適當?shù)闹委?，但腫瘤復發(fā)時癥狀還會再出現(xiàn)。03、血液系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征臨床上基本無癥狀，很少需要特殊治療。異常現(xiàn)象包括嗜酸性粒細胞增多癥、粒細胞增多癥、血小板增多癥和紅細胞發(fā)育不全。3.1嗜酸性粒細胞增多癥嗜酸性粒細胞增多癥是實體腫瘤不常見的一種副癌綜合征，其發(fā)生率報道不一，主要發(fā)生在肺癌等。通常此綜合征是無癥狀的，偶爾表現(xiàn)為胸悶和呼吸困難。這些癥狀可給予糖皮質激素治療，癥狀伴隨著腫瘤的控制而消失、再出現(xiàn)是腫瘤復發(fā)的一個標志。3.2粒細胞增多癥?粒細胞增多癥可在大細胞肺癌中出現(xiàn)。發(fā)生機制包括腫瘤引起集落刺激因子增多和侵犯骨髓。粒細胞增多癥在許多臨床情況下都可出現(xiàn)，所以是個排除性診斷。3.3血小板增多癥?多項研究報道了肺癌等多種實體腫瘤存在血小板增多。血小板增多癥基本上是無癥狀的，無出血和凝血，沒有特殊的治療。目前，惡性實體腫瘤中血小板增多已被認為是繼腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移之后的獨立預后因素。04、皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征?多出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，臨床表現(xiàn)有皮肌炎、肥大性骨關節(jié)病、天皰瘡、黑棘皮癥和紅皮病等。10%～25%皮肌炎是副腫瘤性的。引起這種癥狀最常見的腫瘤中也包括肺癌。臨床表現(xiàn)包括皮疹、斑丘疹、銀屑病和肌無力。4.1肥大性骨關節(jié)病肥大性骨關節(jié)病被報道在肺鱗癌和肺腺癌中都可出現(xiàn)。此病在女性中常見，以新骨生成引起的關節(jié)對稱性疼痛為特征。治療包括二磷酸鹽類、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、姑息性放療和對潛在腫瘤的控制。對于頑固性疼痛可選用雙膦酸鹽、奧曲肽等藥物。4.2黑棘皮癥黑棘皮癥分惡性和良性，惡性黑棘皮癥多見于成年人，男性發(fā)病率高于女性，可見于肺癌，與腫瘤同時發(fā)生者占60%，先有皮膚改變后發(fā)生腫瘤者占20%，表現(xiàn)為顏面皮膚灰黑、粗糙，逐漸發(fā)展到全身皮膚。盡管診斷技術、生物學技術、手術治療的有效性，但肺癌仍是1985年后腫瘤的主要死亡原因。此類惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)貧乏和無特殊性。肺癌的非典型癥狀的存在不排除其可能性。小細胞肺癌是副癌綜合征最常見的組織類型。最常見的副癌綜合征是神經系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征。癥狀可發(fā)生在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前，也可以是疾病進展的并發(fā)癥。然而預后受對潛在腫瘤治療的影響。副癌綜合征的出現(xiàn)標志著腫瘤的復發(fā)。05、總結表1肺癌合并副癌綜合征類型匯總[1]表2神經系統(tǒng)副癌綜合征[1]表3內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]表4血液系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]表5皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)的副癌綜合征[1]、-END-2024年06月12日637
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