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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 幾個(gè)月前，有一位家住天津的中年男士帶著片子過(guò)來(lái)找我看病。他在家附近醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。通過(guò)仔細(xì)閱讀他帶過(guò)來(lái)的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)位于右肺，直徑一厘米出頭，是實(shí)性的肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)來(lái)看，首先考慮是惡性的，也就是肺癌，建議手術(shù)切除。他對(duì)于手術(shù)不是特別積極，說(shuō)想幾個(gè)月之后復(fù)查一下，看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)的變化再定。前段時(shí)間他進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)和之前沒(méi)有什么變化，又過(guò)來(lái)找我。我看過(guò)片子，確實(shí)是這個(gè)肺結(jié)節(jié)和之前一樣。但我仍然堅(jiān)持自己的意見(jiàn)，也就是建議手術(shù)切除。這次他下定了決心，在我們科室把這個(gè)手術(shù)做了，病理就像術(shù)前推斷的那樣，是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例，我們可以知道，有些實(shí)性肺結(jié)節(jié)即便是惡性的，幾個(gè)月后復(fù)查，也不會(huì)像大家想的那樣會(huì)增大，而是沒(méi)有什么變化。所以，不能因?yàn)檫@個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)幾個(gè)月不變，而排除是惡性的可能。2024年11月01日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺癌患者是需要進(jìn)行化療的，哪怕在靶向藥和免疫藥層出不窮的今天，化療在肺癌治療領(lǐng)域也是基石般的存在。在有些朋友的印象中，肺癌化療是非?？膳碌氖虑椤Ｓ幸晃痪W(wǎng)友在我一篇關(guān)于肺癌化療的文章下面發(fā)表評(píng)論，他是這么寫的?！搬t(yī)生說(shuō)：化療一下試試，患者說(shuō)：試試就逝世?！币簿褪钦f(shuō)在這位網(wǎng)友來(lái)看，肺癌患者只要一化療，那就離去世不遠(yuǎn)了。真相真的如此嗎？對(duì)于在化療之前進(jìn)行身體評(píng)估，評(píng)測(cè)患者可以承受化療的情況下進(jìn)行化療，絕大多數(shù)患者都可以勝利度過(guò)化療期。這其中有一部分患者通過(guò)化療，可以達(dá)到控制病情的目的，只有非常少數(shù)的患者在化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。需要指出的是，需要化療的肺癌都是相對(duì)比較晚的肺癌。如果是那種小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，幾乎是不需要化療的。這也告訴我們，如果在肺癌早期就能發(fā)現(xiàn)并及時(shí)手術(shù)，就可以避免化療。2024年10月29日49
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 之前我給大家普及了很多起關(guān)于肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，也給大家介紹了很多肺結(jié)節(jié)的病例。今天的話題又回到了起點(diǎn)，那就是什么樣的病灶叫肺結(jié)節(jié)？它和大家說(shuō)的肺占位有什么區(qū)別？沒(méi)有任何癥狀，能說(shuō)明自己肺里沒(méi)有結(jié)節(jié)嗎？肺占位包括兩種，小的叫做肺結(jié)節(jié)，大的叫肺腫瘤。它們稱呼不同，只是因?yàn)橹睆讲煌?，并不代表質(zhì)地不同。二者的界限是三厘米，也就是直徑在三厘米以下的叫做肺結(jié)節(jié)，超過(guò)三厘米的稱為肺腫瘤。在很多朋友的印象中，只要自己長(zhǎng)了肺結(jié)節(jié)，那一定就有感覺(jué)。如果自己現(xiàn)在沒(méi)有任何不舒服的感覺(jué)，那說(shuō)明自己肺里邊肯定沒(méi)有肺結(jié)節(jié)。這種說(shuō)法是絕對(duì)錯(cuò)誤的，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是沒(méi)有任何癥狀的，也就是說(shuō)人體的感知沒(méi)有那么靈敏。即使肺結(jié)節(jié)是惡性的，也許本人沒(méi)有任何不舒服的感覺(jué)，只是在偶然拍胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)。2024年10月29日76
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)絡(luò)咨詢讓我得以見(jiàn)識(shí)全國(guó)各地各種不同的醫(yī)生想法、理念與對(duì)患者的溝通說(shuō)法，真的是千奇百怪，有的我覺(jué)得與胡言亂語(yǔ)無(wú)異。但卻是確確實(shí)實(shí)讓許多結(jié)友崩潰與慌恐！我自以為合情合理的觀點(diǎn)進(jìn)行科普，但不敵許多同道亂說(shuō)一通，或許在某此同道看來(lái)，我也是說(shuō)的不對(duì)。但愿幾年后我們的理念能夠一一驗(yàn)證是對(duì)的，包括但不限于：1、磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要單獨(dú)出臺(tái)針對(duì)磨玻璃肺癌的診療指南；2、只要是純磨玻璃密度，不要管它病理是不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌，還是浸潤(rùn)性腺癌，都是切了就是治愈；3、磨玻璃肺癌致病原因未明，多發(fā)常見(jiàn)，不能追求一網(wǎng)打盡，而要抓大放小；4、消融是局部治療手段上對(duì)手術(shù)的有益有效的補(bǔ)充，但一是病灶有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估，二是消融區(qū)域有沒(méi)有腫瘤復(fù)活沒(méi)法評(píng)估，所以不能過(guò)于積極推廣，尤其是磨玻璃小結(jié)節(jié)的；5、沒(méi)有高危亞型的早期肺癌，不管是否為磨玻璃還是實(shí)性密度，能楔不段，能段不葉。早期肺癌存在“真早期”與“偽早期”之分，不管手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療給予與否和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與否均與腫瘤本身是否真早期有關(guān)，和其他相關(guān)性不密切，多切或予以輔助治療只是延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存，但不能治愈“偽早期”的腫瘤；6、肺結(jié)節(jié)手術(shù)與否不應(yīng)該只看是否惡性范疇，而是要看風(fēng)險(xiǎn)高低，若密度純、隨訪無(wú)進(jìn)展，并不一定要盡早手術(shù)，延遲到有進(jìn)展再干預(yù)不影響預(yù)后等等。今天分享的這位結(jié)友，之所以將她的病例進(jìn)行分享，并不是結(jié)節(jié)有多難，而是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的某主任醫(yī)師的言論真的驚到了我！病史信息：基本信息：?女性，34歲。問(wèn)診經(jīng)歷：胸外科：8人次醫(yī)學(xué)影像科：5人次呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：1人次疾病描述：患者2019年體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)5mm，2021年檢查是4mm，2022、2023年是7mm，2024是9mm,有22-24的電子影像。這幾年血檢癌胚抗原都是好的。結(jié)合2022、2023、2024三年電子影像，結(jié)節(jié)的變化見(jiàn)病歷資料，目前無(wú)其它不適癥狀，為明確診斷及進(jìn)一步治療前來(lái)就診。曾分別前往某省人民醫(yī)院，某省腫瘤醫(yī)院就診，目前在吃中藥。希望獲得的幫助：1.能判斷結(jié)節(jié)大概到了哪個(gè)階段？現(xiàn)在需要手術(shù)嗎？怎么切除？可以消融嗎？影像展示與分析：先看2022年8月主病灶：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管征，表面不平，灶內(nèi)有血管穿行。局部放大見(jiàn)血管穿行明顯，也似見(jiàn)細(xì)支氣管截?cái)嗟臉幼?，整體輪廓與邊界清。病灶貼著葉間裂，葉間裂有牽拉影響。再看2023年9月時(shí)的主病灶影像：病灶與前相仿，當(dāng)然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，也說(shuō)不上進(jìn)展。再看2024年9月的影像：上葉有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，中間有小空泡，考慮是不典型增生或原位癌之類，沒(méi)有實(shí)性成分。主病灶表面不平，有小血管征。葉間裂牽拉影響。冠狀位病灶的樣子。局部放大邊緣毛糙不平。局部放大葉間裂處。再看主病灶2024年9月最近的連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)。有小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，表面不平。邊緣毛糙，欠光滑，有細(xì)支氣管通氣征，有短細(xì)毛刺征，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙，血管彎征，短細(xì)毛刺征。中間有空泡征，表面毛糙，微血管進(jìn)入。細(xì)毛刺、少許點(diǎn)狀偏實(shí)性成分，葉間胸膜牽拉。葉間胸膜牽拉。2022年8月時(shí)其他病灶，因?yàn)楫?dāng)時(shí)有AI找出來(lái)的：右上淡的微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)。上葉近葉裂處結(jié)節(jié)，輪廓清楚，磨玻璃稍不純。主病灶。右中葉另有病灶也是微小磨玻璃結(jié)節(jié)，伴小空泡征。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。我的回復(fù)：肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，紅色的是主病灶，密度不是很純，邊緣毛糙，緊貼葉間裂，隨訪持續(xù)存在，考慮微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，由于密度不純以及貼著葉間裂，這處需要微創(chuàng)單孔局部楔形切除了為好；黃色的是微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，大概是肺泡上皮增生，近期風(fēng)險(xiǎn)小，不需要同期全部切除，很邊緣部位的也可以順帶切了。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患者問(wèn)能不能首選消融，這是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或者門診時(shí)很常見(jiàn)的問(wèn)題。但是我們看肺癌診療指南，或者各種不同的專家共識(shí)，手術(shù)都是早期肺癌首選的處理措施。立體定向放療或者消融是不適合手術(shù)的患者，主要是全身情況或者心肺功能不能耐受手術(shù)，以及各種原因堅(jiān)決拒絕手術(shù)的考慮。我個(gè)人總認(rèn)為，主要是現(xiàn)在多原發(fā)很常見(jiàn)，而致病的原因又不清楚。任何局部干預(yù)處理措施都不能夠預(yù)防后續(xù)再長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)。消融我一直強(qiáng)調(diào)有兩個(gè)致命的缺陷：1、病灶有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估；2、消融以后的疤痕去有沒(méi)有腫瘤復(fù)活沒(méi)有辦法評(píng)估。所以在目前、現(xiàn)階段，消融不能夠作為首選。這位同道的意見(jiàn)真有點(diǎn)奇怪，病灶這么邊上，密度是純磨玻璃，居然說(shuō)要肺葉切除；更奇怪的是說(shuō)微浸潤(rùn)性腺癌5年生存率85%，而且解釋說(shuō)100個(gè)人在5年后15個(gè)人會(huì)死掉！這是哪里的數(shù)據(jù)？衛(wèi)健委的指南里面都說(shuō)，微浸潤(rùn)性腺癌完整切除以后5年生存率100%。錢多就是負(fù)責(zé)？人體一共就5個(gè)葉，切了一個(gè)就少一個(gè)。千萬(wàn)千萬(wàn)要慎重呀！為什么會(huì)認(rèn)為葉切就能夠保證絕對(duì)不復(fù)發(fā)，亞肺葉切除為什么就認(rèn)為會(huì)復(fù)發(fā)呢？2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南有學(xué)習(xí)過(guò)了嗎？更加讓人驚訝的論斷又來(lái)了！磨玻璃肺結(jié)節(jié)會(huì)遺傳，而且還基因傳女不傳男！哪里看來(lái)的？出處在哪里？說(shuō)出這些觀點(diǎn)的居然是當(dāng)?shù)氐闹魅吾t(yī)師！也是省會(huì)城市喲！上圖是指南中的說(shuō)法，微浸潤(rùn)性腺癌如果完整切除，總體5年生存率為100%。感悟：現(xiàn)在科普非常多，醫(yī)學(xué)信息獲得的渠道也很多，廣大的結(jié)友也應(yīng)該先了解學(xué)習(xí)肺癌治療指南，不能夠接診的醫(yī)生說(shuō)什么就是什么，因?yàn)橛械尼t(yī)生并沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)，更新學(xué)習(xí)自己的專業(yè)知識(shí)，甚至有些同道的說(shuō)法讓人感覺(jué)信口開(kāi)河，我們也要選擇性的聽(tīng)從，自己也要加以分辨真?zhèn)巍Ｎ覀€(gè)人總覺(jué)得，臨床的診療，不能完全以量取勝，醫(yī)患雙方的充分溝通，盡量講清楚所采取的診療手段的來(lái)龍去脈，之所以這樣選的原因，和之所以不那樣選的道理，或者擺出不同的診療方案列出他們的利弊，由患者參與到診療行為中來(lái)，至少是充分理解知情同意的情況下，這才是應(yīng)該努力的方向。2024年10月28日117
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 任何肺癌在早期發(fā)現(xiàn)都可以獲得比較滿意的治療效果，包括惡性程度比較高的小細(xì)胞肺癌。也就是說(shuō)不管哪種類型的肺癌，如果能在小的肺結(jié)節(jié)階段發(fā)現(xiàn)，都可以通過(guò)手術(shù)獲得比較好的治療效果。但很多肺癌患者在確診的時(shí)候就已經(jīng)不在早期了，有一種說(shuō)法說(shuō)肺鱗癌如果長(zhǎng)大了，尤其到了晚期，就特別不好治，治療效果不好。有朋友想了解這到底是什么原因？我覺(jué)得還是和肺鱗癌的特征有關(guān)，相對(duì)于其他類型的肺癌來(lái)說(shuō)，肺鱗癌經(jīng)常位于中央的位置，也就是中心型肺癌，更容易侵犯大血管和重要的氣管，手術(shù)比較困難。另外肺鱗癌的生長(zhǎng)速度要比肺腺癌快，雖然不如小細(xì)胞肺癌長(zhǎng)得快，但有些速度也不慢。再有，得肺鱗癌的患者都是長(zhǎng)期大量吸煙的煙民，他們更容易合并慢性阻塞性肺病和心臟病，對(duì)手術(shù)和藥物治療產(chǎn)生一定的影響。所以肺鱗癌一旦長(zhǎng)大，尤其到了晚期，治療效果就不好了。2024年10月27日168
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后病理顯示是惡性的，也就是肺癌，這說(shuō)明手術(shù)只是取得了階段性的勝利，后續(xù)大家還要面臨一個(gè)問(wèn)題，那就是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)于早期和中期甚至一些局部晚期肺癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)是開(kāi)始治療重要的方案。但對(duì)于有些患者來(lái)說(shuō)，只是手術(shù)，效果并不好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌手術(shù)后五年生存率平均不超過(guò)60%，這是一個(gè)不能讓人滿意的數(shù)字。因?yàn)榇蠹矣X(jué)得肺癌都已經(jīng)手術(shù)了，肯定會(huì)效果很好。但其實(shí)不然，有些患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。大家肯定很關(guān)心術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與什么因素相關(guān)呢？我的肺癌手術(shù)切除后會(huì)不會(huì)也出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移呢？大家看我下面這張圖就會(huì)明白。在這張圖里面大家可以看到，肺癌分期越早，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率就越低。分期越晚，則越容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這就強(qiáng)調(diào)我們要盡可能早期發(fā)現(xiàn)肺癌。至于我專業(yè)治療的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)于直徑比較小，實(shí)性成分比較少的來(lái)說(shuō)，手術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2024年10月27日40
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部陰影可以是炎性，也可以是肺癌，臨床其實(shí)還有是淋巴瘤的！淋巴瘤按理是血液系統(tǒng)范疇的惡性腫瘤，該是全身性的，但其實(shí)有時(shí)候卻只表現(xiàn)在肺部，并按肺癌切除時(shí)得以確診。若淋巴瘤術(shù)后隨訪過(guò)程中結(jié)果又有其他肺上檢出新的病灶，這時(shí)候到底是炎性、新發(fā)肺部原發(fā)惡性腫瘤還是淋巴瘤，大概又很難界定明確。臨床上我們?cè)撊绾蝸?lái)思考決策與推測(cè)解釋？今天分享的這個(gè)病例就是這種情況，結(jié)友前后兩次問(wèn)診我，來(lái)看看他的故事?；拘畔ⅲ?男性，43歲?。第一次問(wèn)診：2023.2病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)23天?，F(xiàn)病史：患者于2023年12月在某市第二人民醫(yī)院行胸部CT檢查：雙肺實(shí)性及磨玻璃結(jié)節(jié)；后于2月7日在某大學(xué)某醫(yī)院胸部增強(qiáng)CT示：右肺下葉外基底段實(shí)性結(jié)節(jié)，大小26×21mm；右肺上葉前段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，大小15x16mm；左肺上葉，左肺下葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)生閱片后建議手術(shù)?；颊咻p微胸悶，上六樓后輕微氣喘?；疾r(shí)長(zhǎng)：23天當(dāng)前正在使用的藥物：年前用了些消炎的藥希望獲得的幫助：有必要一動(dòng)手術(shù)就切掉整個(gè)右下肺葉？還是先切病灶分析再做進(jìn)一步手術(shù)這個(gè)嚴(yán)重嗎？肺癌的研判，是良性還是惡心？手術(shù)預(yù)后如何？葉主任有沒(méi)其他方面建議?影像展示與分析：右上病灶A(yù)：混合密度，有小血管進(jìn)入，整體輪廓較清，中間實(shí)性部分密度過(guò)高，收縮力不夠，炎性或腫瘤均有可能。右下病灶B：實(shí)性病灶，表面不平，毛刺不明顯，有分葉，整體輪廓較清。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性。PET結(jié)論P(yáng)ET描述。2023年2月復(fù)查右上病灶明顯有吸收好轉(zhuǎn)，但輪廓仍清，有毛刺與分葉，若單獨(dú)看這次的病灶也是符合惡性的。病灶B沒(méi)有好轉(zhuǎn)，邊緣有少許毛刺可見(jiàn)，考慮惡性。腫瘤指標(biāo)正常范圍。我的意見(jiàn)：右肺下葉這個(gè)病灶有膨脹性是實(shí)性的，基本上從影像上看是與肺癌非常符合的，右肺上葉這個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是像惡性的，當(dāng)然是考慮多原發(fā)的。下葉這個(gè)病灶沒(méi)有辦法先做局部切除，要切就需要切肺葉。手術(shù)前可以先穿刺活檢明確，或者petCT做一下。手術(shù)方式建議：右肺下葉切除，右肺上葉楔形或肺段切除，并淋巴結(jié)清掃。手術(shù)前完善結(jié)核、隱球菌等方面檢查，比較穩(wěn)當(dāng)?shù)氖窍氯~病灶穿刺活檢明確惡性后直接切肺葉。后續(xù)交流：患：年前做了結(jié)核隱球菌等檢查，沒(méi)問(wèn)題，這周也做了排查CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移。我：那就考慮手術(shù)，術(shù)后治療與否以及方案視手術(shù)病理結(jié)果。患：今天進(jìn)行了手術(shù)，主治醫(yī)生剛剛溝通說(shuō)，已切的右下肺是淋巴瘤，但是肺其他部位PETCT全身其他沒(méi)發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤，醫(yī)生說(shuō)這種現(xiàn)象比較少見(jiàn)，需要做進(jìn)一步病例分析。淋巴瘤是不是更惡性，還是好的方向結(jié)果。如果真是淋巴瘤，是不是沒(méi)有必要整個(gè)右下肺葉都切？淋巴瘤是不是也分惡性還是良性？我：淋巴瘤是惡性，但分型很多，惡性程度不一樣。具體看術(shù)后常規(guī)病理，切肺葉對(duì)的?；迹篊T上右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)的區(qū)域全部清除了，但是沒(méi)有摸到明顯結(jié)節(jié)，有可能消掉了，但還是切了一點(diǎn)可疑區(qū)域，待化驗(yàn)，但是感覺(jué)不像是腫瘤.。我：肺內(nèi)淋巴瘤，我也碰到過(guò)，科普文章中有分享。惡性程度要等病理結(jié)果。上葉的定位過(guò)了嗎？確定沒(méi)有東西？感覺(jué)應(yīng)該是新生物，不大像炎癥的呀?。ㄆ鋵?shí)回頭來(lái)看，右上病灶于2023年2月時(shí)較2022年12月初發(fā)現(xiàn)時(shí)是有吸收好轉(zhuǎn)的，炎性是符合的。當(dāng)然右側(cè)已經(jīng)進(jìn)去了，右上病灶楔切并化驗(yàn)也是可行的）。第二次問(wèn)診：2024.10病史信息：疾病描述：2023年2月在某大學(xué)某醫(yī)院行右肺下葉及上葉手術(shù)，病理右肺下葉肺malt淋巴瘤IE期，右上葉沒(méi)檢出異常，良性，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，隨訪三次cT：2023年8月，24年4月，24年9月，9月提示左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)明顯倍增，隨后做了支氣管鏡和左肺灌液檢查，如報(bào)告，檢出大量銅綠假單胞菌2萬(wàn)+，和鮑曼不動(dòng)桿菌，癥狀：右胸輕微悶痛，9月偶然刺激性干咳，今天共咳出三次塊狀海棉狀異物。疾病總體情況：2024年9月左肺上葉肺嚾液檢出感染菌；左肺實(shí)性結(jié)節(jié)變大，右肺輕微悶悶的；右肺malt淋巴瘤切除，隨訪左肺結(jié)節(jié)變大；希望獲得的幫助：左肺上葉增大的結(jié)節(jié)會(huì)是什么，如何治療，隨訪三次cT，及去手術(shù)時(shí)cT幫對(duì)比分析下。謝謝！臨床資料展示與分析：2023年2月時(shí)左上病灶C：少許終結(jié)條狀狀密度稍高影，較為散在，整體輪廓較清。2023年2月時(shí)左上病灶D：邊緣欠清密度較高的小斑片影，有毛刺，整體密度較高，瘤肺邊界欠清。2023年2月左上病灶E：病灶偏散，密度低，灶內(nèi)血管有異常增粗，輪廓與邊界不清。2023年8月病灶C無(wú)明顯吸收好轉(zhuǎn)，也說(shuō)不上顯著進(jìn)展。2023年8月病灶E較前無(wú)明顯變化。2024年4月病灶C較前密度增高，表面不平，輪廓較清。2024年4月病灶D較前吸收縮小好轉(zhuǎn)，呈條狀高密度影，考慮良性可能性大些。2024年4月病灶E無(wú)明顯變化。2024年9月病灶C進(jìn)一步增大進(jìn)展。病灶C局部放大見(jiàn)表面不平有血管，邊緣略模糊，與原來(lái)右下病灶的形態(tài)很像。2024年9月病灶D仍無(wú)進(jìn)展，只條狀高密度影。2024提9月病灶E無(wú)明顯變化。我的意見(jiàn)：紅色的是主病灶，從2023年2月到2024年9月，這個(gè)病灶逐漸進(jìn)展，實(shí)性密度，表面不平，部分邊緣有棘突，關(guān)鍵是與原來(lái)右肺下葉的病灶形態(tài)很像，我考慮大概率也是淋巴瘤。因?yàn)槿绻歉腥拘圆∽?，在沒(méi)有原來(lái)大范圍或者大區(qū)域炎癥的情況下，逐漸進(jìn)展不能解釋，炎癥遺留的疤痕或者慢性炎，應(yīng)該先有大片的炎癥，最后吸收不完全、慢性化再形成纖維疤痕，那樣才符合；藍(lán)色這處，斑點(diǎn)狀，整個(gè)病灶散在，而且隨訪對(duì)比各次幾乎沒(méi)有變化，這個(gè)病灶考慮是局部慢性炎癥可能性大；綠色的這處，最開(kāi)始的時(shí)候是室性伴有周圍少許磨玻璃樣，表面不平，但是隨訪之后變成條索狀，旁邊傾向于橡磨玻璃的成分也吸收了，所以這處病灶是像慢性炎的?？傮w感覺(jué)：有病灶向淋巴瘤，藍(lán)色與綠色的像慢性炎癥。建議血液科按淋巴瘤?？评^續(xù)進(jìn)一步檢查或者確診。由于位置比較深，要與醫(yī)生溝通能不能穿刺活檢，如果能夠CT引導(dǎo)下穿刺或者氣管鏡下穿刺活檢，最好能取得病理依據(jù)。如果取不到病理，個(gè)人感覺(jué)也可以按淋巴瘤化療，并化療兩個(gè)周期以后再看病灶有沒(méi)有縮小好轉(zhuǎn)，如果有好轉(zhuǎn)反過(guò)來(lái)也是證實(shí)是淋巴瘤。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患：原右肺病理肺malt淋巴瘤ie期，這個(gè)是惰性的，會(huì)進(jìn)展這么快嗎？我：能長(zhǎng)淋巴瘤的因素或體質(zhì)在，為什么認(rèn)為左側(cè)就不是呢？感悟：臨床的診斷與決策有時(shí)確實(shí)挺難的，因?yàn)橛跋竦谋憩F(xiàn)或臨床表現(xiàn)可以不典型，可以異病同癥，也可同病異癥，但臨床思考決策中邏輯上是否解釋得通是很重要的。雖然此例左上病灶似乎不是特別典型的惡性，因?yàn)槭湛s力不強(qiáng)、毛刺不銳利，但我認(rèn)為抓住兩點(diǎn)：一是隨訪進(jìn)展，二是右下證實(shí)淋巴瘤的病灶也是差不多的形態(tài)。這就要從同樣是淋巴瘤來(lái)考慮問(wèn)題，不管最后是否真的是淋巴瘤，但臨床處置要按這樣的思路。因?yàn)檫@樣不管從影像表現(xiàn)、從疾病發(fā)展變化的生物學(xué)行為、從邏輯推斷上都講得通。2024年10月26日60
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家看CT報(bào)告，會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有很多種種類。大家比較熟知的就是實(shí)性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。除了這兩種以外，大家在報(bào)告里面還可以看到部分實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，這些都是什么類型的結(jié)節(jié)呢？部分實(shí)性結(jié)節(jié)是肺里的磨玻璃密度結(jié)節(jié)么？今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)。有一位家住天津七十一歲的女士前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，就發(fā)現(xiàn)報(bào)告描述自己肺里有一個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)。她在女兒的陪伴下，過(guò)來(lái)找我看病。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑12毫米，可以看到分葉、毛刺和胸膜牽拉。從形態(tài)看，是典型的惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個(gè)肺結(jié)節(jié)最終證實(shí)為浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例，我們可以知道，CT報(bào)告里面寫的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)的實(shí)際上是指混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是在這個(gè)結(jié)節(jié)里邊，既有實(shí)性成分，也有磨玻璃密度成分，不完全是實(shí)性的，所以稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，有些是惡性腫瘤。2024年10月26日182
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來(lái)自東北的女士前段時(shí)間過(guò)來(lái)找我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)仔細(xì)閱讀她最近復(fù)查的片子，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的可能性還是比較大的，從積極角度來(lái)說(shuō)，可以考慮手術(shù)切除。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過(guò)一厘米，如果現(xiàn)階段如果不打算手術(shù)，再觀察一下也是安全的。她考慮一下，回復(fù)我說(shuō)打算再觀察幾個(gè)月，暫時(shí)不打算手術(shù)。我說(shuō)那可以，那就按照計(jì)劃到時(shí)候復(fù)查就行，如果下次復(fù)查增大了，及時(shí)把它切掉。雖然說(shuō)是幾個(gè)月之后觀察，但避免不了這位患者經(jīng)常研究自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。問(wèn)我一些關(guān)于自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的具體信息，比如說(shuō)CT值等等。我再次對(duì)她重復(fù)了一下我的建議，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能，現(xiàn)在就可以進(jìn)行手術(shù)切除，如果現(xiàn)在不打算手術(shù)，那就繼續(xù)觀察，自己研究再深入，也是這兩個(gè)方案。2024年10月26日59
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位43歲的女士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。她肺里邊有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)幾次觀察也沒(méi)有什么變化，她讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)，應(yīng)該怎么樣處理比較合適。我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于左上肺葉，直徑接近一厘米，實(shí)性成分很少，比較靠近肺的外周。對(duì)比她之前幾套片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是一個(gè)早期肺癌，建議手術(shù)切除。她問(wèn)我這種情況是切除整個(gè)左上肺葉還是怎么切？術(shù)后有什么影響？對(duì)于直徑不大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，比如說(shuō)沒(méi)有超過(guò)兩厘米，實(shí)性成分不多，又靠近肺的邊緣。這樣的手術(shù)不需要切除整個(gè)肺葉，做肺葉的部分切除就可以了，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是包括這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)在內(nèi)的周圍正常肺組織進(jìn)行楔形切除就可以了。做這種手術(shù)方式既可以起到治愈的效果，又可以最大的保留正常肺組織，對(duì)將來(lái)生活影響比較小。2024年10月25日64
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