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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 兩個(gè)月前，有一位家住天津的老太太因?yàn)橥饶_活動(dòng)不利到醫(yī)院就診，考慮出現(xiàn)了急性腦梗。收入院后，進(jìn)行了針對(duì)腦梗的治療，同時(shí)醫(yī)生還給安排做了一個(gè)胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在她的右肺下葉有一個(gè)結(jié)節(jié)。她的家屬帶著片子來(lái)我們肺外科看病，這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑13mm，是一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，位于葉裂旁邊，簽拉葉間胸膜，從形態(tài)看，首先考慮是一個(gè)惡性腫瘤，也就是肺癌。如果沒(méi)有急性腦梗，就需要到我們科來(lái)住院，完善各項(xiàng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。但現(xiàn)在是急性腦梗階段，做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，只能在等一段時(shí)間，這樣風(fēng)險(xiǎn)會(huì)小一些。她的家屬對(duì)于現(xiàn)在肺里發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)考慮是肺癌，沒(méi)有什么心理準(zhǔn)備。覺(jué)得老太太現(xiàn)在也沒(méi)有什么癥狀，要不是這次腦梗去住院，根本想不到肺里能長(zhǎng)東西。家屬的心情我可以理解，但肺癌的特點(diǎn)就是這樣，在比較小的時(shí)候，患者是感覺(jué)不到的。06月26日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士帶著自己的病例資料過(guò)來(lái)找我看病，之前她在天津的另一家三甲醫(yī)院做的婦科手術(shù)，是子宮內(nèi)膜癌。手術(shù)以后過(guò)了一段時(shí)間，出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，又進(jìn)行了針對(duì)性的治療。這次來(lái)找我看病，是因?yàn)樗岸螘r(shí)間在那家醫(yī)院做復(fù)查的時(shí)候了拍了一個(gè)胸部CT。她拿到報(bào)告，看到報(bào)告里寫(xiě)著右肺中葉浸潤(rùn)，覺(jué)得自己肺里面又長(zhǎng)了癌癥，讓我看看應(yīng)該怎么樣治療。她手機(jī)里邊除了報(bào)告外還有電子版圖像，我閱讀她的電子版圖像，右肺中葉的病變首先考慮是炎癥，可以抗炎后復(fù)查，并不考慮是惡性的，也就是說(shuō)，給我的感覺(jué)并不是一個(gè)肺癌。為什么她看報(bào)告之后覺(jué)得自己是肺癌呢？是因?yàn)樗吹綀?bào)告里面寫(xiě)著右肺中葉浸潤(rùn)，她覺(jué)得浸潤(rùn)就是浸潤(rùn)性肺腺癌的意思。我看過(guò)那家醫(yī)院太多的胸部CT報(bào)告，他們放射科出報(bào)告的習(xí)慣，把炎癥性的病變會(huì)寫(xiě)成浸潤(rùn)，和患者想的完全不同。06月24日25
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在日常的臨床工作之余，我會(huì)給大家科普肺結(jié)節(jié)肺癌的相關(guān)知識(shí)。分享在我這里治療過(guò)的病例，目的就是讓大家發(fā)現(xiàn)了肺癌肺結(jié)節(jié)之后，對(duì)這樣的疾病做一些基本的了解，在就診過(guò)程中不要走彎路。有一位來(lái)自天津的粉絲在我的科普文章下面發(fā)表評(píng)論，他說(shuō)你寫(xiě)了這么治療過(guò)的肺結(jié)節(jié)病例，還不是負(fù)能量么？他的評(píng)論我仔細(xì)看了好幾遍，試圖找到其中的邏輯。最后也沒(méi)弄懂，我治療的肺結(jié)節(jié)患者很多，科普我自己治療過(guò)的病例，不知道怎么樣就成了負(fù)能量？我給大家講其他醫(yī)生治療過(guò)的肺結(jié)節(jié)的病例，我對(duì)病情也不了解呀！況且我自己治療過(guò)的肺結(jié)節(jié)病例還有一堆沒(méi)能來(lái)得及寫(xiě)出來(lái)呢。每周我看的肺結(jié)節(jié)患者加在一起差不多也要大幾十將近一百人，難道看的病例多也屬于負(fù)能量嗎？不太清楚這位朋友是怎么想的。05月29日33
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位在天津工作二十五歲的小伙子在媽媽的陪伴下過(guò)來(lái)找我看病。他在幾個(gè)月之前參加單位組織的體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。最近他又復(fù)查了一下，特地帶著片子過(guò)來(lái)找我看病。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺下葉，直徑13mm，實(shí)性成分不多，主要是磨玻璃性質(zhì)的，和之前對(duì)比沒(méi)有什么變化，從形態(tài)看，首先考慮是早期肺癌，建議手術(shù)切除。對(duì)于我的分析和處理意見(jiàn)，小伙子開(kāi)始不能接受。他母親相對(duì)比較平靜，看起來(lái)之前已經(jīng)做過(guò)一些功課，有心理準(zhǔn)備?；丶医?jīng)過(guò)家里人的慎重考慮，這位小伙子來(lái)我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤(rùn)性肺腺癌?，F(xiàn)在隨著年輕人體檢拍胸部CT的越來(lái)越多，發(fā)現(xiàn)這里有磨玻璃結(jié)節(jié)的患者也越來(lái)越多。這其中有一少部分考慮是惡性的，需要手術(shù)切除。05月18日51
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部實(shí)性病灶最怕啥？有人會(huì)說(shuō)怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽(tīng)天由命了；有人會(huì)說(shuō)怕開(kāi)刀，當(dāng)然誰(shuí)都怕手術(shù)的，而如果確實(shí)肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問(wèn)問(wèn)那些發(fā)現(xiàn)就晚期無(wú)法手術(shù)的患者看。其實(shí)最怕的是：良惡性定不了！不開(kāi)怕耽誤病情，開(kāi)了怕白挨一刀。這時(shí)候大家肯定都想到兩個(gè)招：一是到大醫(yī)院去看，聽(tīng)大教授怎么說(shuō)；二是多看幾個(gè)醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級(jí)醫(yī)院，也網(wǎng)上問(wèn)診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見(jiàn)仍不一致。這時(shí)候你說(shuō)該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號(hào)后面的留言開(kāi)始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號(hào)分享，這一下子就讓我覺(jué)得該為她提供更有價(jià)值的意見(jiàn)?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城。現(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢(shì)，4月最新ct提出左肺上葉前段實(shí)性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問(wèn)題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢(shì)？（2）最新2025年4月的報(bào)告又說(shuō)左肺上葉前段有一個(gè)實(shí)性，考慮不好。這個(gè)結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來(lái)就有又長(zhǎng)大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會(huì)不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會(huì)選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開(kāi)看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見(jiàn)其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無(wú)牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實(shí)性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強(qiáng)。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見(jiàn)，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏龋ゲＡС煞种辉谶吷弦蝗?，實(shí)性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實(shí)性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點(diǎn)。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過(guò)散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ坡杂袪坷绊?，另見(jiàn)小血管進(jìn)入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過(guò)高，血管進(jìn)入但說(shuō)不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強(qiáng)。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點(diǎn)只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒(méi)有顯著異常，只是血管覺(jué)得稍粗了點(diǎn)。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實(shí)性密度陰影，表面不平，有收縮力，見(jiàn)毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密。抗炎后于同年11月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點(diǎn)，但整體形態(tài)變化不太明顯，進(jìn)展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時(shí)感覺(jué)整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無(wú)異常增粗，靠胸壁側(cè)有點(diǎn)片狀，病灶有收縮力，但不太強(qiáng)，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時(shí)掃描條件不同，密度更顯高點(diǎn)，收縮力不強(qiáng)，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少?zèng)]有顯著進(jìn)展。密度一開(kāi)始就是偏實(shí)性的。我的意見(jiàn)：我在看了2025年4月的影像后先問(wèn)結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說(shuō)：因?yàn)槲抑朗遣皇钦f(shuō)要開(kāi)右中葉的病灶，以及有沒(méi)有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評(píng)估其良惡性。結(jié)果說(shuō)手術(shù)是針對(duì)右中葉，但意見(jiàn)不一致，有說(shuō)穿刺，有說(shuō)可隨訪，也有說(shuō)手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗(yàn)過(guò)，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：（1）右中葉陰影大部分實(shí)性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤(rùn)性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實(shí)性結(jié)節(jié)，有小的脈管進(jìn)入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來(lái)的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍(lán)色方形框起來(lái)的這處也是慢性炎的概率就大些了，因?yàn)橹虏〉囊蛩卦谕粰C(jī)體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來(lái)去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點(diǎn)的樣子。可是對(duì)比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說(shuō)不上明顯進(jìn)展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺(jué)。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過(guò)程用惡性似乎不太好解釋，沒(méi)有道理突然出現(xiàn)，而又長(zhǎng)達(dá)半年卻又沒(méi)什么進(jìn)展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過(guò)程我覺(jué)得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒(méi)有找到癌細(xì)胞，則可相對(duì)保守點(diǎn)，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，那是不能這樣的去考慮問(wèn)題的。本來(lái)我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測(cè)也可考慮，但你后來(lái)有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗(yàn)過(guò)。3、左下的微小實(shí)性結(jié)節(jié)倒是從2022年時(shí)就一直有的，而且似乎略有進(jìn)展，但顯然進(jìn)展并不顯著。個(gè)人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒(méi)有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測(cè)或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時(shí)，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過(guò)高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對(duì)比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點(diǎn)狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時(shí)均有，那這個(gè)病灶首先得考慮機(jī)化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實(shí)性病灶本身就是難點(diǎn)，我覺(jué)得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因?yàn)閷?shí)性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過(guò)度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實(shí)是良性的，做手術(shù)確實(shí)也不劃算。這時(shí)候的影像判斷就會(huì)顯得無(wú)比重要，因?yàn)榫_的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯(cuò)了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強(qiáng)CT（影像上到頂了）等檢查手段用過(guò)之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險(xiǎn)而沒(méi)有選擇）仍定不了的時(shí)候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺(jué)得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無(wú)法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號(hào)發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來(lái)是肺結(jié)核分枝桿菌。05月15日235
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前我多次給大家講過(guò)，絕大多數(shù)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，抽血也很難得到陽(yáng)性的結(jié)果。也就是說(shuō)抽血做腫瘤標(biāo)志物或者肺癌分子抗體檢測(cè)，不一定像大家想的那樣都會(huì)升高。有朋友會(huì)問(wèn)，那實(shí)性肺結(jié)節(jié)要是肺癌，是不是腫瘤標(biāo)志物就一定會(huì)升高呢？前段時(shí)間，有一位家住河北省的女士在家屬的陪伴下找到我，在她的左肺下葉血管旁邊有一個(gè)直徑12毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，有毛刺，首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。她決定在我這里做手術(shù)，于是我給安排好了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。那么，她的癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物是升高的嗎？當(dāng)然不是，都是在正常范圍內(nèi)。通過(guò)這個(gè)病例我們?cè)俅瘟私獾剑词挂粋€(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤，腫瘤標(biāo)志物也不一定升高。04月16日26
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 很多肺癌患者在排查是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)遇到像粉絲咨詢我的這種情況：骨掃描提示骨轉(zhuǎn)移，PET-CT卻顯示沒(méi)有，到底該信哪個(gè)？骨掃描，全稱是放射性核素骨顯像，它是通過(guò)檢測(cè)骨骼對(duì)放射性核素的攝取情況來(lái)發(fā)現(xiàn)病變。當(dāng)骨骼出現(xiàn)代謝異常，比如癌細(xì)胞侵蝕造成的破壞時(shí)，骨掃描就能檢測(cè)到。它的優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，能較早發(fā)現(xiàn)骨骼的異常變化，對(duì)廣泛篩查骨轉(zhuǎn)移很有價(jià)值。但它的缺點(diǎn)是特異性不足，像骨折愈合、炎癥等情況也可能讓它出現(xiàn)“假陽(yáng)性”結(jié)果。PET-CT則更“高級(jí)”，它將PET（正電子發(fā)射斷層顯像）和CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）結(jié)合，既能顯示代謝情況，又能提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)。PET-CT在鑒別腫瘤良惡性、判斷轉(zhuǎn)移方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能更準(zhǔn)確地判斷病變是否是腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致。不過(guò)，它也并非十全十美，價(jià)格較高，且對(duì)一些微小病變的檢測(cè)可能不如骨掃描敏感。二者相比，PET-CT的準(zhǔn)確性更高一些，但存在醫(yī)生觀點(diǎn)上的差異。臨床工作中，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者病史、癥狀，綜合分析這兩項(xiàng)檢查結(jié)果，必要時(shí)還會(huì)結(jié)合磁共振成像等其他檢查，來(lái)做出最準(zhǔn)確的判斷。04月09日56
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一模一樣的兩個(gè)肺結(jié)節(jié)，一個(gè)離胸膜遠(yuǎn)，醫(yī)生可能會(huì)建議繼續(xù)觀察；另一個(gè)離胸膜近，醫(yī)生可能會(huì)建議手術(shù)切掉。為什么？因?yàn)獒t(yī)生擔(dān)心胸膜侵犯。有胸膜侵犯的肺癌預(yù)后相對(duì)較差。啥是胸膜？想搞清楚啥是胸膜侵犯，就要先搞清楚啥是胸膜。下面這幅圖大家只需要看紅框里的字就行了。?圖中紅框里的肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜都屬于壁層胸膜。胸膜可以分為壁層胸膜和臟層胸膜。壁層胸膜指的是覆蓋在胸腔的內(nèi)壁表面的胸膜。臟層胸膜指的是覆蓋在肺這個(gè)臟器表面的胸膜，貼在肺上。聽(tīng)不懂也沒(méi)關(guān)系，我給大家用花生類比一下：??胸膜的分層先給大家看一張關(guān)于胸膜分層的圖：?其中臟層胸膜的彈力纖維層又可以進(jìn)一步細(xì)分為外彈力層、內(nèi)彈力層。這兩層也有可能長(zhǎng)在一起。所以說(shuō)臟層胸膜有4-6層不等。胸膜侵犯為什么不好？主要原因有兩點(diǎn)：1.胸膜播散。腫瘤侵犯胸膜凸出到胸膜表面時(shí)，就有可能在胸腔種植“癌種子”，導(dǎo)致胸膜播散轉(zhuǎn)移。2.臟層胸膜有廣泛的淋巴管叢分布，這些淋巴管會(huì)流向肺門(mén)淋巴結(jié)，然后再流向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。一旦出現(xiàn)胸膜侵犯，那么肺癌的分期就是T2a，ⅠB期起步，與ⅠA期無(wú)緣了。?胸膜凹陷/牽拉不代表有胸膜侵犯胸膜凹陷/牽拉與腫塊內(nèi)的攣縮力有關(guān)，不代表腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)到胸膜上了。就像用手指頭戳氣球，雖然氣球凹陷了，但是氣球的膜仍然是完整的。如何確定有沒(méi)有胸膜侵犯先提醒一下：穿刺活檢不能明確有沒(méi)有胸膜侵犯，因?yàn)榇┐滩荒鼙ＷC穿到胸膜侵犯的地方。病理檢查時(shí)如果H&E染色不確定有沒(méi)有胸膜侵犯，那么需要用彈力纖維染色。注意事項(xiàng)：1.若腫瘤細(xì)胞與彈力纖維交織，但未穿透彈力層，認(rèn)定為PL0。2.區(qū)分PL0和PL1的關(guān)鍵在于最厚的彈力層，無(wú)論它更靠外還是更靠?jī)?nèi)，均以該層作為PL0與PL1的分界。只要這個(gè)厚彈力層被突破了，哪怕外側(cè)還有沒(méi)被突破的薄彈力層，也認(rèn)定為PL1。3.如果恰好存在兩層厚彈力層，若靠?jī)?nèi)的那一層被腫瘤穿透，則認(rèn)定為PL1。4.若臟層胸膜彈力層難以清晰辨別，面對(duì)這種不確定的情況，“就低不就高”，按PL0算。5.如果只用了H&E染色沒(méi)辦法確定有沒(méi)有胸膜侵犯，而又沒(méi)有使用彈力染色，那么只能得到“胸膜侵犯狀態(tài)不確定”的結(jié)論?？偨Y(jié)一句，只要腫瘤侵犯超出了厚彈力層，就是胸膜侵犯。臨床上把彈力層視為一個(gè)整體，不搞這么細(xì)，所以病理報(bào)告上不會(huì)寫(xiě)腫瘤侵犯到了具體的哪一層的彈力層。胸膜侵犯沒(méi)那么簡(jiǎn)單有的研究發(fā)現(xiàn)胸膜侵犯與基因突變、分化程度等因素有關(guān)。有的肺癌是恰好長(zhǎng)得離胸膜近而導(dǎo)致了胸膜侵犯，實(shí)際它也不想侵犯。有的肺癌是本身就惡性程度高，哪哪都?jí)模啬で址钢皇琼槑е址噶?。這兩種胸膜侵犯想必預(yù)后是不一樣的。同樣都是侵犯胸膜，是避開(kāi)了脈管（淋巴管、血管）侵犯的，還是穿透了脈管再侵犯的，是有區(qū)別的。我個(gè)人認(rèn)為前者這種PL1的預(yù)后和沒(méi)有胸膜侵犯相似。因?yàn)檫@種情況下腫瘤細(xì)胞一沒(méi)法胸腔播散，二沒(méi)法通過(guò)脈管播散，沒(méi)辦法產(chǎn)生不好的影響。我建議進(jìn)行胸膜侵犯的研究時(shí)根據(jù)有無(wú)脈管侵犯、氣腔播散等因素進(jìn)行分組?；蛘吒鶕?jù)高分化、中分化、低分化將肺癌進(jìn)行分組。或者根據(jù)基因突變的情況分組?？刂谱兞糠?，組內(nèi)之間比較看看PL1、PL2到底有沒(méi)有區(qū)別。侵犯臟層胸膜到達(dá)鄰近肺葉又該怎么算這是一種比較特殊的情況，這意味著腫瘤不僅穿透了自己所在肺葉的胸膜，而且還穿透了隔壁肺葉的胸膜。按照第九版肺癌分期，這種情況和PL1、PL2一樣都屬于T2a。這顯然不合適。相關(guān)研究表明，這種跨葉生長(zhǎng)的腫瘤預(yù)后和T3期相似，不能當(dāng)作T2看待。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/M_-qDYCwrL0E0z92rtxY1w04月01日229
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津66歲的男士，因?yàn)榭人栽诩腋浇尼t(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。他的肺結(jié)節(jié)直徑比較大，看起來(lái)有惡性的可能?？梢宰≡?，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。如果家里有條件，也可以先做一個(gè)PET-CT，根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)的治療方案。他問(wèn)我如果自己的肺結(jié)節(jié)，在手術(shù)中取標(biāo)本做快速病理，證實(shí)為惡性，也需要做PET-CT么？這就牽涉一個(gè)PET-CT檢查時(shí)機(jī)的問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，都是在治療之前做PET-CT，來(lái)看一看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，其他地方有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，來(lái)決定是不是手術(shù)。沒(méi)有直接先手術(shù)，術(shù)中確定是惡性的，然后再做PET-CT檢查其他部位有沒(méi)有轉(zhuǎn)移。如果PET-CT在手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，那可能手術(shù)就不是最好的選擇。總之，PET-CT沒(méi)有手術(shù)后才想起來(lái)做的。04月01日53
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 CT發(fā)現(xiàn)胸膜下?tīng)坷ㄐ啬坷┛赡苁怯啥喾N原因引起的，包括腫瘤和炎癥?？赡艿脑?.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內(nèi)部的纖維化瘢痕組織會(huì)收縮，通過(guò)肺纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移瘤等也可能引起類似表現(xiàn)。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結(jié)核球等慢性病變，會(huì)引起胸膜增厚或粘連，導(dǎo)致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關(guān)。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導(dǎo)致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學(xué)特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長(zhǎng)期吸煙史、腫瘤家族史，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動(dòng)態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展，病灶可能會(huì)增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會(huì)改善，病灶可能會(huì)縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜下?tīng)坷ㄗh患者及時(shí)就醫(yī)，結(jié)合病史、癥狀及其他影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。必要時(shí)可進(jìn)行穿刺活檢等進(jìn)一步檢查以明確診斷。03月29日126
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楊光海 副主任醫(yī)師
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