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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士，前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結節(jié)手術。這兩天，她復印病歷，看到了自己的病理結果。她給我留言，問我病理報告里面寫的自己是微浸潤癌，是肺腺癌還是其他類型的肺癌？這位患者的病理報告上面寫的是微浸潤肺腺癌，大家可能會問，平時多見的肺癌有肺腺癌，肺鱗癌還有小細胞肺癌。那么，肺磨玻璃結節(jié)如果是微浸潤癌的話，有沒有可能是微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細胞癌呢？這個問題之前還真有患者朋友問題問起過我，臨床上肺磨玻璃結節(jié)如果是早早期肺癌，會報微浸潤肺腺癌，但沒有微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細胞肺癌的說法。在肺癌的國際分類上，大家也可以看到，只有腺癌有微浸潤這個階段，其他的肺癌都沒有微浸潤癌這個階段。2024年09月20日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位男士因為在當?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)到天津找我治療，最終他的肺結節(jié)診斷為肺腺癌。在關于后續(xù)治療的問題上，我們談到了基因檢測。大家知道肺腺癌做基因檢測的主要目的，一是為了比對下靶向藥，二是想看能不能單獨用免疫治療。他問我說如果別的部位也得了癌癥，現(xiàn)在做基因配型能不能用得上？這個問題不止他一個人向我提出來過，很多患者和家屬都向我問過。那就是一個部位，比如說肺癌做了基因檢測，也對上了靶向藥，后來其他部位也得了癌癥，比如說腎癌或者腸癌等等，那能不能用肺癌的這份基因檢測結果來指導其他部位癌癥的治療藥物選擇？我不知道其他的同行對這個問題有什么樣的觀點，我個人的經驗是，肺癌做了基因檢測對上或者對不上靶向藥，其他部位又得了癌癥，是不能用這份報告來選擇藥物的，也就是說，現(xiàn)在做基因檢測，主要是指導肺癌用藥的。2024年09月19日38
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 根據(jù)肺GGN內是否含有實性成分，分為純磨玻璃結節(jié)（pureGGN，pGGN）、部分實性結節(jié)（part?solidnodule，PSN或mixedGGN，mGGN）和實性結節(jié)，而pGGN及mGGN又稱為亞實性結節(jié)（sub?solidnodule，SSN）。肺GGN常被認為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而GGN樣肺癌?（GGNlikelungcancer，GGN?LC）具有“惰性”發(fā)展和極少淋巴結或遠處轉移等特點，預后良好，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺，應該是肺癌中的特殊亞型。GGN樣肺癌的病理類型為肺腺癌相關的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）到原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），到微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA），再到浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IAC）等多個腺癌演進階段。多發(fā)GGN一般是指肺內同時存在2個及2個以上最大徑≤30mm的GGN病灶，占基線篩查GGN的22%-48.5%。主病灶是指影像學上多發(fā)GGN中長徑最大或實性成分占比（consolidation/tumorratio，CTR）最高或提示惡性征象最高的病灶。建議有條件的醫(yī)療機構使用64排及以上多排螺旋CT，強調薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射對比劑，建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm，重建間隔選擇準直層厚的50%~80%隨訪中未發(fā)生變化的結節(jié)惡性可能性較低，建議采取降級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結節(jié)隨訪周期更長的隨訪策略）；隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結節(jié)或結節(jié)增長或實性成分增加，高度疑似惡性，建議采取升級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略）。1.pGGN：（1）最大徑<8mm者每年復查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14?mm者每半年復查1次CT；（3）最大徑≥15?mm者應在3個月復查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。2.mGGN：（1）最大徑<6mm者每年復查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%者6個月復查1次CT；（3）最大徑>6mm、實性部分≥5mm或CTR?≥25%者應在3個月復查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會有所增長。如果有主病灶，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如果病變持續(xù)存在，進行至少3年的隨訪，一般推薦5年，或者推薦活檢或外科治療，尤其是對內部實性成分直徑>5mm的病灶。如果沒有主病灶，即結節(jié)均為直徑>5mm且<10?mm的pGGN，或者實性成分<5mm的mGGN，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內每年1次CT隨訪，一般推薦5年；如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應調整隨訪周期。隨訪過程中GGN增長和實性成分變化是核心指標；在隨訪過程中出現(xiàn)如下情況多考慮為惡性：（1）病灶最大徑增長，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）pGGN病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實性成分；（3）mGGN病灶穩(wěn)定，但實性成分增加；（4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結節(jié)內扭曲擴張及囊腔型等征象。1.增強CT：pGGN原則上不建議做增強CT掃描，但是最大徑超過8mm的實性結節(jié)或實性成分≥5mm的mGGN以及與肺血管關系密切或者懷疑淋巴結轉移者建議行常規(guī)劑量增強薄層CT檢查明確結節(jié)性質［48］。2.PET?CT：PET?CT對GGN病灶的診斷價值有限。（1）pGGN：無論大小均不推薦PET?CT檢查；（2）實性成分<5mm或CTR15?mm；②影像學表現(xiàn)為GGO；③術者在術前判斷術中結節(jié)定位困難者。（2）定位技術：①經胸壁肺穿刺定位：CT引導下經胸壁肺穿刺注射醫(yī)用膠、亞甲藍、靛藍胭脂紅、碘化油?、吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）和放射性核素等液體材料，或放置彈簧圈、Hook?wire等金屬材料輔助定位；②經支氣管穿刺定位：a.經磁導航或導航支氣管鏡：可用于兩肺多個肺結節(jié)定位，材料與上同；b.虛擬肺圖定位（virtualassistedlungmapping，VAL?MAP）：是利用支氣管鏡向多個肺結節(jié)周圍注射熒光染料標記，再通過計算機3D構圖進行標記，即繪制肺圖；③3D技術：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行經胸壁肺結節(jié)穿刺定位；b.虛擬現(xiàn)實輔助定位?：利用計算機軟件快速準確地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現(xiàn)實設備，向術者直觀地展示血管支氣管肺組織和結節(jié)的相對位置?，精確測量距離，顯示肺段解剖邊界，輔助勾畫手術切緣。（3）技術要求：①手術需要完全切除定位材料?（故穿刺路徑應選擇從臟層胸膜到結節(jié)的最短距離?）；②手術在確保目標結節(jié)完全切除、切緣為陰性的同時，盡可能保留正常的肺組織，因此，穿刺路徑選擇從臟層胸膜到結節(jié)的最短距離。3.手術基本原則：外科處理沒有標準模式，建議術前采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策，討論制訂個體化治療方案。手術原則是：（1）在符合腫瘤學原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結節(jié)，因為主病灶切除后，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預后；臨床實踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機及治療方式主要根據(jù)結節(jié)大小、實性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史?、胸部尤其是肺部手術病史等選擇，術式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復合肺葉、雙側肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側肺內1/3、實性成分<5mm或CTR40?mmHg（1mmHg=0.133?kPa）；④左室射血分數(shù)?（LVEF）≤40%；⑤休息或輕度鍛煉動脈血氧分壓（PaO2）<55?mmHg或動脈血氧飽和度（SpO2）≤88%和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45?mmHg。·（二）熱消融熱消融是治療肺多發(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術切除的重要補充。1.影像引導下熱消融IGTA：IGTA是在影像引導下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產生的生物學效應直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術，已經成為不能手術早期肺癌的補充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave?ablation，MWA）和冷凍消融（cryoablation）。從2012年開始NCCN指南［152］就推薦IGTA技術是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項獨立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進行了推薦［153］。IGTA作為一種精準的微創(chuàng)技術每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復性強?、適應人群廣等特點，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一［24，41，147，149，154?158］。（1）適應證［17］：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑥重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠處轉移。臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術切除活檢或活檢風險太大或無法取到活檢的特殊患者，對于這類患者建議首先通過MDT工作模式做出初步診療意見［41］，在此基礎上與患者共同決策制訂最終診療意見［159?162］。（2）禁忌證［17］：①血小板<50×109/L；②有嚴重出血傾向、短期內不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時間>18?s，凝血酶原活動度<40%）；③嚴重的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5~7d，貝伐單抗末次使用間隔未超過1個月；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者；⑥嚴重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴重紊亂，無法在短期內糾正或改善者；⑦嚴重全身感染、高熱（>38.5°C）者；⑧ECOG評分>3者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉移者，預期生存<6個月者?2.支氣管鏡引導下熱消融：支氣管鏡引導下熱消融是近年來出現(xiàn)一種新型消融技術，已應用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，并有一定的優(yōu)勢［133，163?172］。支氣管鏡引導下熱消融通常需要導航支氣管鏡（VBN、ENB、多模態(tài)增強現(xiàn)實導航）引導，消融器械可以到達有支氣管通過或與支氣管鄰近的病灶，適用于多發(fā)病灶的消融治療，尤其是病灶位于雙側肺及位置較深的結節(jié)，可達到一次同時治療多個結節(jié)的目的?。支氣管鏡引導下熱消融與IGTA相互補充，其適應證和禁忌證與IGTA基本相同，雖然支氣管鏡引導下熱消融技術受到關注，但是普及該技術可能有一定困難。（三）手術切除聯(lián)合熱消融（雜交手術）近年來隨著手術理念和設備的不斷創(chuàng)新發(fā)展，形成了多原發(fā)早期肺癌的“一站式?”診療模式，可在雜交手術室通過一次手術治療多個病灶。目前手術聯(lián)合熱消融也已應用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，初步的結果顯示是一種安全、有效的治療手段。最近又有學者提出了“Surgery+X”治療多發(fā)GGN樣肺癌的模式，“X”包括消融?、SBRT、靶向藥物等。無論外科聯(lián)合何種治療手段，在未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗證實其治療的安全性和有效性。（四）SBRT2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會正式批準SBRT作為不可手術早期肺癌的標準治療。對于不能行手術或拒絕接受手術，病理診斷的臨床GGN患者，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：（1）明確的影像學診斷病灶在長期隨訪（>2年）過程中增長、實性成分增加，伴有血管集束征或血管在結節(jié)內扭曲擴張及分葉毛刺等惡性征象；至少兩種影像檢查（如1~3mm薄層胸部增強CT和全身PET?CT）提示惡性；（2）經MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。已有多項SBRT治療單發(fā)GGN樣肺癌的臨床研究，并且也取得了較好的臨床效果，但是有關SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌的研究極少，故SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌不是本共識的重點。（一）手術后隨訪1.術后隨訪：對于行手術切除的多發(fā)GGN樣肺癌患者，術后如無明顯殘留病灶，術后2年內每6個月隨訪1次胸部CT，之后每年隨訪1次胸部CT。若患者術后仍有殘留病灶，則根據(jù)殘留病灶進行隨訪。大量研究表明，當主病灶切除后，殘留病灶不管是否處理，還是穩(wěn)定增長或有新發(fā)病灶，都不會影響患者的預后。2.新發(fā)GGN隨訪：建議按升級隨訪策略隨訪。pGGN：（1）最大徑<6~8mm者6個月隨訪1次；（2）8~14?mm者每3個月隨訪1次。mGGN：（1）最大徑<6mm者每6個月復查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR2024年09月19日492
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：從影像直接判斷病理臨床上是真的做不到呀！肺癌病理分類的描述中說原位癌在CT上的表現(xiàn)是：5-30毫米的純磨玻璃結節(jié)，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿過，但無血管彎曲。而且指南10毫米以上的純磨玻璃結節(jié)，診斷原位癌要慎重，因為肺原位癌一般小于10毫米。但影像畢竟是影像，確診仍得病理依據(jù)。近期就碰到一例術前影像判斷明顯是非常典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)的，最后病理卻報的是原位癌！病史信息：結友是在3個月前在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心常規(guī)體檢時查出肺結節(jié)的，當時我去坐門診時，她來看，我告訴她左上這個病灶基本上就是肺癌，而且考慮浸潤性了，但由于首次發(fā)現(xiàn)，為了排除極少情況下的炎癥恢復期，建議口服抗炎治療10-12天后再間隔3個月左右復查，如果沒有好轉就安排手術。這次復查了沒有任何吸收好轉，當然進展也不明顯的。所以辦理住院手續(xù)擬手術治療。影像展示與分析：非薄層掃描：左上葉胸膜下混合密度結節(jié)，似有輕微胸膜處異常，也有微小血管進入的樣子。見到血管彎征、胸膜牽拉、混合密度，表面不平，灶內紊亂，整體輪廓與邊界較清。薄層影像：病灶出現(xiàn)，密度不均，輪廓欠清。有高密度成分，邊上密度較淡的磨玻璃，鄰近胸膜似有增厚，看些層像炎性些。胸膜處有牽拉的感覺，實性成分密度較高，磨玻璃成分密度相對較淡，表面分葉較深。似慢性炎些。實性成分密度高，磨玻璃部分密度淡，有胸膜牽拉。上圖磨玻璃成分的邊界與輪廓又較為清楚，這種輪廓則又像惡性些了。上圖層面像惡性些，有細毛刺，輪廓清楚，胸膜牽拉，天藍色箭頭處示月牙鏟征。整體輪廓較清，灶內密度稍不均，胸膜側有偏高密度成分。邊緣區(qū)磨玻璃密度較淡。下葉另有次病灶是淡磨玻璃密度伴血管貼邊走行的，考慮腫瘤范疇。靶重建圖像：靶重建后更符合惡性特征：混合密度、分葉明顯、邊緣毛刺、血管進入、灶內小空泡征、實性成分明顯。胸膜牽拉明顯，毛刺明顯，表面不平分葉，灶內密度雜亂。實性成分里面有細支氣管擴張，胸膜牽拉明顯，血管多支走向病灶。只是磨玻璃成分似乎稍淡了點。毛刺征，混合密度。混合密度，灶內雜亂，邊緣毛刺，表面分葉。分葉明顯，似蝴蝶征，實性部分有一定收縮力，整體輪廓較清。毛刺分葉、混合密度，瘤肺邊界較為清楚。血管征以及胸膜牽拉，灶內顯得雜亂。整體輪廓與邊界清，灶內密度雜亂，表面分葉。臨床考慮：左上葉混合密度病灶，有諸多惡性影像特征，隨訪并口服抗炎治療無任何吸收好轉?？紤]惡性，且以浸潤性癌可能性大，位置靠邊，能楔形切除以取得病理結果。由于實性成分明顯，毛刺、血管進入與穿行、分葉、細支氣管擴張、整體輪廓與邊緣等特征都符合典型惡性且不像原位癌或微浸潤性腺癌，有較大風險。建議其盡早手術治療。最后結果：基于病灶仍有磨玻璃成分，加上位置在邊上，經過與患方充分溝通后決定，若術中病理報含貼壁亞型的，則不進一步切肺葉。當然主要是考慮一是位置，二是多發(fā)，三是磨玻璃成分。上葉病灶表面觀，胸膜皺縮。上葉病灶剖面觀，見切面灰白，質硬。肉眼看像浸潤性癌些。下葉次病灶切面灰白，質較硬。術中快速切片報：兩者均是腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)石蠟病理示原位腺癌，左上小灶上皮呈實性巢團，要待免疫組化明確結果。免疫組化出來仍是兩者均是原位腺癌。感悟：所以呀，不要盯著術后病理是不是原位癌來判定是否需要手術，而是要按照我一直強調的：以風險高低來評估手術指征。就如此例，雖然最后報的是原位癌，但術前影像上混合密度、血管進入與血管彎、胸膜牽拉、分葉征等均十分明顯，再怎么分析也是浸潤性腺癌的表現(xiàn)，從風險角度顯然必是得手術的。無關最后它是原位癌的診斷。之前也碰到過原位癌影像表現(xiàn)不像原位癌的例子，隨便舉幾個：左上葉混合密度結節(jié)，有明顯血管進入與穿行，密度雜亂，表面不平，胸膜有牽拉，病理：原位腺癌。左下葉實性結節(jié)，邊緣較光滑，鄰近胸膜沒有牽拉。病理：原位癌。左上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度不純，有明顯血管走向病灶并血管截斷，灶內有點狀高密度。病理：原位腺癌。原位腺癌不是癌，但一是原位癌的診斷不能是活檢標本，甚至不能是快速切冰凍來報告；二是影像表現(xiàn)仍是多樣化的，可以表現(xiàn)為像浸潤性腺癌，也可表現(xiàn)得像良性實性結節(jié)或慢性炎之類的。所以，我總在強調：按風險大小來決定手術與否，而不要在意最后的病理結果！2024年09月18日359
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士到我的門診來，給她的舅舅開靶向藥，他舅舅前段時間診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，現(xiàn)在正在吃著一款第三代的靶向藥。我給她舅舅把藥開好后，她又拿出來一套胸部CT片子，說想讓我看一看她爸爸最近拍的片子，看到報告里面寫著有肺結節(jié)，想讓我看看這個肺結節(jié)考慮什么性質的？我仔細閱讀他帶過來的胸部CT，她父親的肺結節(jié)位于右肺下葉，是一個磨玻璃性質的，直徑一厘米出頭，仔細看里面還有一個小空泡。從形態(tài)來分析，給我的感覺像是一個典型的早期肺癌。這種情況直接手術也可以，想消消炎然后再觀察這個肺磨玻璃結節(jié)的變化，再決定是否手術也可以，就看家里邊自己商議的結果了。她父親的肺磨玻璃結節(jié)位置比較靠近外周，如果手術的話也是微創(chuàng)胸腔鏡來做，不需要摘掉整個肺葉，做一個簡單的楔形切除就可以解決問題。2024年09月18日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士在我這里住院做完肺磨玻璃結節(jié)手術出院了，她的病理報告還沒有出來，我答應她等病理報告出來后，我會主動和她聯(lián)系?；丶液笏o我留言，問我住院報告不會寫家族史吧？她除了醫(yī)保外，自己還上了商業(yè)保險?；丶液螅?lián)系保險公司，保險公司問她有沒有家族史。肺磨玻璃結節(jié)來我這里住院手術，由我治療團隊的醫(yī)生采集病史，其中就包括家族史。如果您對他說自己父母得了肺癌，他就會如實的記錄在病歷里面，寫完病歷之后，由您看過之后簽字。如果您沒有說，他就不會記錄。如果您對他說了，也記錄在病歷里邊，當時也簽過字了，現(xiàn)在您又說自己沒有家族史，需要改過來，那是不可能的。現(xiàn)在都是電子病歷，做的每一處修改，后臺都能看出來。不過據(jù)我了解，即使有家族史，自己得了肺癌，也不是保險公司不予理賠的條件。您看哪個保險條款關于重疾險方面寫著父母是癌癥就不予理賠了？2024年09月17日33
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津67歲的女士在半年前參加體檢，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個陰影。半年后她來我們醫(yī)院復查，我看到了她的胸部CT，在右肺下葉脊柱旁邊有一個直徑一厘米的混合密度磨玻璃結節(jié)。從形態(tài)來看，考慮典型的惡性腫瘤，建議手術切除。放射科報告里面描述這個病灶為亞實性斑片影，說斑片狀磨玻璃密度影內可見少量實變。如果大家不看片子，只從報告看，很容易就覺得這個病灶是一個炎癥。這位女士后來來我們醫(yī)院做了手術，這個肺結節(jié)的病理是一個粘液腺癌，這是一種惡性程度很高的肺癌。幸虧她做手術還算比較及時，因為這個肺癌所在的位置特別靠近胸膜，如果進一步生長，有可能會造成胸腔種植轉移產生胸水，這時肺癌就變成晚期了。通過這個病例我們可以知道，大家在閱讀放射科報告的時候，雖然里面沒有提任何一個癌字，但也要請經驗豐富的肺外科醫(yī)生看一看，到底自己肺里的病變是不是惡性的？不要耽誤了病情。2024年09月16日42
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津28歲的小伙子，前兩天來我們醫(yī)院復查胸部CT。他兩年前拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結節(jié)，現(xiàn)在到了復查的時間。等檢查完成后，他找我看結果。我仔細閱讀他前后的幾套片子，他肺里的結節(jié)雖然形態(tài)有些變化，但看起來首先考慮是良性的，可以繼續(xù)觀察。他自己也很仔細看了放射科的報告，報告里寫在雙側上部多發(fā)胸膜黏連，增厚，局部斑片結節(jié)隆起，凸向肺部。那我這一條是不是說明這些病灶有惡性的可能，需不需要做支氣管鏡。對比前后的片子，這些病灶幾年間沒有什么變化，給我的感覺良性的可能性比較大，可以繼續(xù)觀察。如果需要排除惡性，可以做一個PET-CT，從代謝的角度判斷一下。支氣管鏡是看不到這些結節(jié)的，因為位置太靠邊了。支氣管鏡是有一定粗度的，在支氣管里不可能走得太遠，一般到不了胸膜的位置。2024年09月14日38
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：從2021年起，原位腺癌被剔除出了肺腺癌的定義之外，看似是基于真實世界中此類腫瘤的惰性與良好預后，能避免過度干預以及減少大眾的恐慌情緒。但真的有用嗎？個人覺得反而帶來更大的混亂困惑。肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，醫(yī)生說考慮原位癌，既然它不是肺癌，那是什么？良性的嗎？好像也不一定是，因為它可能發(fā)展成微浸潤性腺癌，甚至浸潤性腺癌；幾年內能安全不需要管？似乎不必管，但又不得不監(jiān)管；要開刀嗎？病理分類都說不是癌了，不惡性的，開它干嘛；術前能確定它肯定是原位癌嗎？那可不一定！確診要病理依據(jù)的。穿刺活檢能確定嗎？指南說不能！術中快速切片能確定嗎？指南說也不能完全憑術中快速切片來診斷！那這定義的改變有毛用？該不該開刀到底以什么來定？今天我們以一個病例為例，來分析葉建明對于原位癌的概念之困惑與手術指征如何把握等臨床應該重點關注的問題。病史信息：患者發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)3年了，最近來我門診復查后，我建議可以考慮開刀了，結友聽從我的意見辦理住院手續(xù)并在杭州市第一人民醫(yī)院接受我們團隊的微創(chuàng)手術。影像展示與分析：非薄層影像：病灶1：左下葉胸膜下淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，隨訪持續(xù)存在，瘤肺邊界清楚，要考慮是腫瘤范疇的（為什么我常說是腫瘤范疇，因為我的意思是包括腺體前驅病變中的不典型增生或原位癌）。病灶2：左下貼著胸膜另一處磨玻璃密度結節(jié)，也是輪廓與邊界清楚的，也是隨訪持續(xù)存在的，同樣要考慮腫瘤范疇的。薄層影像：病灶1密度淡，邊緣與輪廓清，似有微小血管貼邊。病灶2密度略不均，有小血管進入，與胸膜關系近。還有個病灶3，但太小了，只有1-2毫米。靶重建影像：病灶1密度淡，有微小血管進入與小空泡征，邊緣略毛糙。整體輪廓較清。病灶2貼著胸膜，密度不均，有部分偏實性成分與胸膜之間有間隙征。病灶1密度淡，不同方向有微小血管進入；病灶2密度不均顯雜亂，表面局部見毛刺征，部分角度有分葉征，內部密度不均。病灶2有血管進入，少許偏實性成分，緊貼胸膜，表面略毛糙。上圖視角明顯有細毛刺征，也有明顯小血管進入病灶，灶內密度略不均。不是很純的那種。病灶1密度其淡，血管進入可見；病灶2傾向混合密度，小血管進入與邊界毛造均明顯。密度不均與邊緣細小毛刺征。病灶1密度淡，病灶2密度不均且邊緣毛糙。臨床考慮：1、診斷問題：病灶1密度淡，輪廓與邊界清，有微小血管進入，從密度來看符合不典型增生，但因有微小血管進入，考慮時加一級，所以原位癌的可能性也是有的；病灶2密度不太純，但也說不上縱隔窗可見的實性成分，從密度角度考慮原位癌可能性大，但由于有毛刺、有血管進入，所以考慮時要加一級，我的考慮微浸潤性腺癌的可能性大；2、手術與否：由于病灶2緊貼胸膜，而且有明顯的血管進入與邊緣毛刺，對比既往影像是略有進展的，加上位置靠邊上能楔形切除，所以傾向手術為妥。加上病灶1與其也近，可以同期一并切了，病灶3太小，不過位置也近，楔切時往病灶3方向延伸過去一點，也可切了，但由于太小，不一定能摸的到，也不強求取得到病理；最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了手術，過程順利，恢復非常好。主病灶切面灰白，綠豆樣，質硬。次病灶切面略呈魚肉樣，質稍硬。術中快速病理示肺泡不規(guī)則伴上皮輕度異型增生，形態(tài)首先考慮原位癌。常規(guī)病理示：2灶均為0.5厘米，均為原位腺癌，切緣陰性，淋巴結采樣陰性。臨床相關問題思考：1、原位癌到底是不是癌？2011年的肺腺癌的分類卻明明白白把它是歸類到肺腺癌里面的：2021年WHO肺腺癌的分型出來后，把原位癌剔除出肺癌概念之外了：面且進一步描述如下：它說在影像上的表現(xiàn)，原位腺癌應該是5-30毫米的純磨玻璃結節(jié)，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿行，但無血管彎曲。當然若病灶在10毫米以上時，診斷原位腺癌要慎重，因為1厘米以上的病理上是原位腺癌的少見。所以現(xiàn)在可以肯定的是：原位腺癌不是癌！2、原位癌的病理學定義是怎樣的？我們來看原位癌的病理學診斷標準的描述：原位癌的診斷有這幾點要強調：1、不能大于3厘米。若大于3厘米，即便是完全貼壁生長也不能診斷原位癌；2、腫瘤完全尚肺泡間隔貼壁生長；3、沒有任何浸潤或侵犯。我的理解是：3厘米以內，顯微鏡下見到癌細胞，但沒有侵犯或浸潤，只貼肺泡壁生長，沒有侵襲或轉移的能力。但顯然應該已經見到了癌細胞的！3、影像能確定是不是原位癌嗎？定義或分類是這么說、那么說的事，劃到哪邊的事，但真的到了臨床上，如何把握，我看仍是前路漫漫，迷霧重重！我舉個例子，來看看影像上如何來區(qū)分AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌。下面的四幅CT圖分別各是其中的一種，是我們術后有病理依據(jù)確診的病例，你能分出哪張是哪種嗎？有沒有高手能分辨出來？我是一頭霧水，根本分不清到底哪個是哪種。都是純磨玻璃結節(jié)，都是瘤肺邊界清楚，大小都在1厘米左右或以下。所以，要從影像上來區(qū)分或確定是不是原位癌，根本做不到精確辨別的，甚至浸潤性腺癌都可也表現(xiàn)為純磨玻璃密度，與原位癌或不典型增生沒什么兩樣。4、穿刺活檢或手術切除術中冰凍切片檢查能確診原位癌嗎？我們來看2024年版的中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南中的表述：文中說：不典型增生與原位癌的診斷都是基于腫瘤完全取材并經過病理評估的，小活檢標本及細胞學標本不能診斷，術中冰凍也會存在局限性。其實這意思就是否定了活檢標本以及術中快速切片標本對于原位癌的確診地位，都是不行的！這就有意思了：病理分類中說原位癌不是肺癌了；病理診斷中說原位癌是顯微鏡下見到癌細胞的，只是貼壁生長且不能大于3厘米；影像表現(xiàn)上表明無法僅憑影像特征來鑒別是不是原位癌，甚至與浸潤性腺癌也有影像表現(xiàn)上的交叉；指南中說活檢與小標本以及術中快速切片都不能診斷原位癌！總體就是：只有完整切除的標本并經過石蠟切片確認才可診斷為原位癌！那你說到底叫醫(yī)生考慮原位癌時開呢？還是不必開呢？我也是被他們搞迷糊了！感悟：如此意見不一、混亂不堪的權威意見，讓臨床無所適從。但醫(yī)生還得當，是否手術仍得給患者建議，我們應該怎么做？我想這也是我一直在強調、在推廣、在不斷重復提出的理念：淡化病理結果，從風險高低角度來考慮是否需要手術！因為只要是純磨玻璃密度，不管最后的病理是不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌（指南說以上的都是完整切除即可達100%五年生存率，許多文獻報告10年，甚至20年的生存率也是100%），抑或是浸潤性腺癌都是預后非常好，幾乎100%是治愈的。我們何必在意或管它最后是哪種結果呢？而有沒有風險最關鍵的一點是：隨訪有無進展！影像表現(xiàn)上風險增加的特征，葉建明個人的經驗總結是主要包括：1、范圍明顯擴大；2、實性成分出現(xiàn)或增加；3、血管進入并異常增粗；4、鄰近結構受到影響（包括胸膜牽拉、毛刺、血管彎征等）。如果檢查發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結節(jié)，隨訪過程中出現(xiàn)以上的特征，則不要在意最后病理結果是什么，都可以考慮干預處理！延伸閱讀：1、個人觀點（2021.5.11）：原位腺癌不是癌，對臨床影響幾何？2、個人觀點（2022.2.26）：肺結節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風險大小決定治療指征2024年09月12日133
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 幾個月前，有一位家住河北省的中年女士找我復查她的肺磨玻璃結節(jié)，我給她安排做了胸部平掃CT，過了一會兒，我從電腦里面看到了她清晰的薄層圖像。她的肺磨玻璃結節(jié)位于右上肺葉，直徑一厘米出頭，里面有一個小空泡，從形態(tài)看，考慮典型的早期肺癌，建議手術切除。她說回家再考慮一下，并且也等一等放射科的報告，看看報告是怎么說的。幾天之后，她在手機里面查詢到了這次復查胸部CT的報告，她把這份報告在手機上截了屏，然后發(fā)給我看。報告里寫著右肺上葉這個磨玻璃結節(jié)性質待定，并沒有像我說的那么直白，告訴她這個就是一個肺癌。我看到報告后，還是建議她進行手術。她和家人商議好了之后，在我這里來住院，我把這個肺結節(jié)給切了下來，病理是一個浸潤性肺腺癌，和術前判斷的一樣。2024年09月12日33
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