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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津五十二歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她剛收到的體檢報告發(fā)給我看。在她的報告里寫著在右肺上葉后段有磨玻璃密度微結(jié)節(jié)，她聽別人說我肺磨玻璃結(jié)節(jié)不好，擔心是癌，聽著非常害怕。她的體檢是在一家著名的三甲醫(yī)院進行的，雖然沒有看到片子，但報告分析起來也是比較靠譜的。一般來說，微結(jié)節(jié)指的是直徑不超過五毫米的肺結(jié)節(jié)。不論什么性質(zhì)，初次發(fā)現(xiàn)都可以繼續(xù)觀察，很少有剛體檢出來五毫米的肺結(jié)節(jié)就進行手術(shù)的，除非心理壓力特別大。對于絕大多數(shù)朋友來說，通過醫(yī)生的安慰，都可以正確的面對，定期的復查。說完這個肺結(jié)節(jié)處理之后，我們再來說它的性質(zhì)，肺磨玻璃微結(jié)節(jié)有沒有可能是惡性的？這個確實不能否定，有些肺毛磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有超過五毫米，但確實有癌前病變或者很早期肺癌的可能，只不過現(xiàn)在不需要手術(shù)而已。2024年08月15日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士前幾天到我門診復查胸部CT，我給他開好了檢查后，過了一會兒他拍完了片子過來找我看。我從電腦里面可以看到他清晰的薄層CT圖像，他肺里面有幾個磨玻璃結(jié)節(jié)考慮很早期肺癌以及癌前病變可能性大，我建議他等等報告，等報告出來之后發(fā)給我看一看。初步看，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然考慮有惡性的可能，但直徑比較小，密度比較大，可以繼續(xù)觀察。等報告出來了他發(fā)給我，我看到報告后，報告里面對肺磨玻璃結(jié)節(jié)進行了描述。他問我是從影像學還是從報告里面看出來自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能，因為他看報告里面沒有提到有任何惡性的文字描述。我回答他說，我對肺磨玻璃結(jié)節(jié)做出來性質(zhì)的判斷是看片子得出來的，如果看報告得出來，那就不用看片了。報告上的中國字大家都認識，報告只是放射科醫(yī)生對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的描述和判斷，有些放射科醫(yī)生即使這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，但對于直徑比較小的。也會寫的比較保守，不會寫出來惡性的結(jié)論，這也是有可能的。2024年08月13日82
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肖海平副主任醫(yī)師 廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院 心胸外科 肺癌患者建議做基因檢測的原因主要包括以下幾點：1.靶向治療的指導：基因檢測可以幫助醫(yī)生了解肺癌的分子病理特征，從而為患者提供針對性的靶向治療。例如，含腺癌成分的非小細胞肺癌（NSCLC）患者應常規(guī)進行EGFR、ALK等基因的檢測，這些基因的突變狀態(tài)可以指導使用特定的靶向藥物。2.提高治療效果：基因檢測有助于預判患者對不同抗腫瘤藥物的敏感性和療效，實現(xiàn)個性化治療，提高治療的針對性和有效率。3.耐藥機制的識別：對于已經(jīng)使用過靶向藥物的患者，基因檢測可以揭示耐藥機制，幫助醫(yī)生調(diào)整治療方案，例如檢測EGFRT790M突變狀態(tài)，以指導是否使用第三代EGFR靶向藥物。4.免疫治療的指導：基因檢測不僅可以用于靶向治療，還可以評估免疫治療的潛在效果。例如，通過檢測PD-L1表達水平和腫瘤突變負荷（TMB），可以為免疫治療提供指導。5.術(shù)后輔助治療的決策：對于某些分期的NSCLC患者，基因檢測結(jié)果可以指導術(shù)后是否采用輔助靶向治療，以提高生存率和生活質(zhì)量。6.復發(fā)或進展后的再次檢測：腫瘤可能會隨著時間進展而發(fā)生變化，因此，復發(fā)或耐藥時再次進行基因檢測對于調(diào)整治療方案至關(guān)重要?；驒z測為肺癌患者提供了更為精準的診療信息，有助于實現(xiàn)個體化治療，提高治療效果，并在治療過程中進行動態(tài)監(jiān)測和方案調(diào)整。2024年08月07日110
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我經(jīng)常說，其實對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果隨訪過持續(xù)存在，則多是惡性范疇的，性質(zhì)的判斷并不太難。真正難的是如何把握干預的時機！既不想過早手術(shù)，又不想延誤病情。以前我自己的考慮也是“微浸潤性腺癌是最好的干預時機”，但自從碰到一例考慮微浸潤性腺癌的病例，而他居然已經(jīng)隨訪了10年了，仍無進展，讓我又對這一想法產(chǎn)生了懷疑（點擊閱讀：經(jīng)驗積累（2024.7.22）：那些改變我肺結(jié)節(jié)診療理念的經(jīng)典案例之——考慮微浸潤性腺癌并不一定就要盡快手術(shù)?。?。所以我近年來不斷呼吁不要糾結(jié)于術(shù)后病理，而是基于術(shù)前影像上風險的高低來選擇手術(shù)的時機（點擊閱讀：個人觀點（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風險大小決定治療指征）。前段時間有位結(jié)友找我看，雖然她的肺結(jié)節(jié)仍是磨玻璃密度，但我卻建議其可以考慮手術(shù)了，那么是為什么呢？簡要病史：患者安徽人，女性，37歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。沒有癥狀，病灶也未見明顯增大，近期曾在浙一醫(yī)院復查，后來到杭州市一醫(yī)院找我看，我覺得至少是微浸潤性腺癌，建議她可以考慮手術(shù)了。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度較純，便邊緣明顯欠平整。病灶小卻邊緣毛糙有毛刺，也見血管穿行的樣子，表面不平，整體輪廓清。見明顯血管進入以及血管穿行于病灶內(nèi)，邊緣有細毛刺征，整體輪廓較為清楚。血管貼邊走行，并形成血管彎征。灶內(nèi)密度略不均。血管改變走行，邊緣毛刺。邊緣區(qū)域病灶有微小血管進入，也有細支氣管擴張征。影像印象與臨床考慮：左肺這個病灶雖然不大，但這么小的而且沒有縱隔窗可見的實性成分情況下，卻有以下傾向風險高的影像特征：1、細毛刺征；2、血管穿行；3、血管彎征；4、鄰近血管改變走行方向進入病灶；5、灶內(nèi)細支氣管擴張。這些都說明病灶一是對血供有要求，二是有與密度明顯不符的收縮力和對周圍結(jié)構(gòu)的影響力！所以我認為此灶一是必為惡性，二是至少是微浸潤性腺癌，也可能會是浸潤性腺癌。再加上隨訪持續(xù)存在以及位置靠肺外周能楔形切除，所以建議她切了放心。最后結(jié)果：結(jié)友沒有選擇回原來檢查的浙一醫(yī)院手術(shù)，在市一醫(yī)院住下要我們團隊為其手術(shù)。標本剖面魚肉樣，質(zhì)較硬。術(shù)中病理報：腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)病理報：浸潤性腺癌，貼壁生長型70%，腺泡型30%。感悟：肺結(jié)節(jié)隨訪還是干預，這是個不同醫(yī)生各有不同想法的事，由于術(shù)后病理若確實是肺癌，切掉都是合乎規(guī)范與指南的。但在肺磨玻璃密度肺癌越來越常見，多原發(fā)早期肺癌越來越常見的今天，如何選擇合適的干預切除時機卻是更為重要的。因為有些病灶是癌，但多年也不進展；因為有些病灶是癌，早切與晚點切也沒有什么差別；因為有些病灶是癌，隨訪中它沒長，反而新又檢出長得更快的。再加上腺體前驅(qū)病變的診斷并不能依影像做到百分之百準確，病理的診斷也要完全取材，穿刺小標本不能診斷。甚至同樣是純磨玻璃密度的結(jié)節(jié)，影像形態(tài)類似，術(shù)后病理可以不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌都有可能。所以從術(shù)前影像細節(jié)上判斷風險高低，再加上隨訪進展有無，結(jié)合位置等來綜合評估決定是否干預，應該較以病理類型來決定更具可操作性與合理性。2024年08月07日223
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 實性肺結(jié)節(jié)如果是惡性，有沒有可能是原位癌？您會覺得如果直徑很小，也是有可能的。那如果這個實性肺結(jié)節(jié)直徑兩厘米，有沒有可能是原位癌？相信大多數(shù)朋友會回答：不可能！絕對不可能！我們來看這樣一個病例，這是一位67歲的女士，因為房顫到心內(nèi)科住院，住院后，心內(nèi)科醫(yī)生給安排做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了在右肺上葉有一個直徑兩厘米的實性肺結(jié)節(jié)。主管醫(yī)生給安排了一個多學科專家會診，我應邀參加。這個肺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，有不均勻強化，從現(xiàn)在看有惡性的可能。在和家屬之間充分溝通后，轉(zhuǎn)到我們科室做的手術(shù)。手術(shù)后的病理顯示大量炎性病變組織內(nèi)見不規(guī)則異常腺體，考慮高級別上皮內(nèi)瘤變，局灶呈原位癌改變。這個病理的內(nèi)容，大家可能不容易看懂，我給大家解釋一下，就是整體這個肺結(jié)節(jié)是一個良性的疾病，但有些地方取出來化驗是有原位癌的。通過這個病例我們可以知道，一個實性肺結(jié)節(jié)是有可能在它的局部是有原位癌的。但如果整個實性肺結(jié)節(jié)是惡性的，那都是原位癌的概率還是非常低的。2024年08月07日100
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王嘉俊副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胸外科 隨著城鎮(zhèn)化的加快，老百姓體檢的意識越來越強，很多患者體檢時就發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。遂入我科手術(shù)治療，肺結(jié)節(jié)分良性和惡性，惡性也就是我們通常說的肺癌。很多人看到這就已經(jīng)開始焦慮了，但是具體問題還得具體分析。接下來，給患者及家屬介紹如何看待并識別常見的病理。1.術(shù)中會有快速病理，也叫小病理。是手術(shù)中通過切下來的結(jié)節(jié)組織進行染色切片，快速診斷是良性還是惡性。2.術(shù)后病理又稱大病理，是需要在小病理的基礎(chǔ)上進一步完善免疫組化等檢測，用來準確診斷結(jié)節(jié)的良惡性，并評價是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。通常來說術(shù)中病理為惡性，術(shù)后病理幾乎就是惡性了。但術(shù)中病理和術(shù)后病理有極小幾率不一致。恭喜！結(jié)節(jié)是良性的，無需再糾結(jié)。指發(fā)生在支氣管或肺上皮層，并且沒有突破基底膜的癌。2021年WHO診療指南中將肺原位癌歸入前驅(qū)病變，相當于癌前病變，原位癌生長非常緩慢，文獻報道大部分原位腺癌可穩(wěn)定10年以上。切除后不會復發(fā)，不影響生存期原位癌繼續(xù)發(fā)展，突破基底膜后，就成為了微浸潤腺癌。向周圍組織侵犯，只不過破壞力較小，一般多局限于5mm之內(nèi)。有研究分析指出原位腺癌/微浸潤腺癌患者術(shù)后10年疾病特異性生存率為100%/100%，也就是說原位腺癌和微浸潤性肺腺癌10年0復發(fā)。隨著微浸潤腺癌逐漸發(fā)展，其周圍的浸潤范圍超過5mm。由于浸潤性腺癌逐漸有豐富的血管的供應，腫瘤可快速增長，還有可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。浸潤性腺癌可分為如下病理亞型:①貼壁生長型②腺泡型③乳頭型④微乳頭型⑤實體型其中貼壁型預后最好，微乳頭型和實體型預后最差。手術(shù)結(jié)束后可直接聯(lián)系管床醫(yī)生或者術(shù)者獲取術(shù)中快速病理。術(shù)后大病理一般會在3—5個工作日發(fā)布，可聯(lián)系醫(yī)生獲取，也可以在打印的紙質(zhì)病志中獲取。2024年08月07日790
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是惡性的？動態(tài)演化過程是非常重要的，也就是說需要看看復查的變化，作為性質(zhì)判斷的依據(jù)。如果一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)復查后變淡了，也就是密度降低了，是不是就不是肺癌了呢？我們來看這樣一個病例，這是一位中年女士，前段時間在我這里做的磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。在她的右肺，有一個直徑六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。間隔了幾個月復查，發(fā)現(xiàn)這個磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有變化，但密度變淡了。看到這個結(jié)節(jié)還在，這位女士就下決心把它切掉。因為它的位置相對靠近外周，所以簡單的楔形切除就可以解決問題，手術(shù)之后的病理顯示是一個微浸潤肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過程中，密度可以變淡一些，但仍然不能排除有惡性的可能性，仍然需要定期的復查。2024年08月05日90
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看肺結(jié)節(jié)，他拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有幾個結(jié)節(jié)，不知道這些結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能，下一步應該怎么樣處理？通過仔細閱讀他的胸部CT，在他的左肺葉有一個直徑一厘米出頭的實性肺結(jié)節(jié)，從形態(tài)看首先考慮是惡性，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)，其他肺里的結(jié)節(jié)考慮良性的可能性大，可以繼續(xù)觀察。他問我現(xiàn)在看有沒有轉(zhuǎn)移的可能性？從胸部CT看，胸腔里面目前不考慮轉(zhuǎn)移，但其他地方是不是有遠處的轉(zhuǎn)移，需要住院后進行系統(tǒng)的檢查。但一般來說，肺癌越小，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的概率就越低，肺癌體積越大，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的概率也就越高。所以對于小的實性肺結(jié)節(jié)來說，即使是惡性的，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移概率的機會也不高，但即便如此，也要進行相應的全身檢查，排除小概率事件。2024年08月05日191
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市東麗區(qū)的女士在家屬的陪伴下過來找我看片子，她今年七十歲，前兩天在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。我仔細閱讀她帶過來的胸部CT，她肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，既有有實性的，也有磨玻璃結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)直徑都不大，繼續(xù)觀察就可以了。我了解的這是她第一次拍胸部CT，之前從來沒有拍過，我問她有什么不舒服？是什么原因讓她到醫(yī)院拍這個CT呢？她說是前兩天有一個“門頭兒”告訴她肺里面有結(jié)節(jié)，讓她到醫(yī)院再查一下。她到醫(yī)院一拍CT，果然肺里面有結(jié)節(jié)。我第一次聽到“門頭兒”這個詞，不知道這是什么意思，問她“門頭兒”是什么意思？但她支支吾吾，不肯多說，看起來很神秘的意思。等她走了，我在手機上搜了半天“門頭兒”，也沒搜出個結(jié)果來，不知道是不是這幾個字，但讀音肯定是沒有問題的。在這里我也請教各位朋友，大家知道“門頭兒”是什么意思么？2024年08月05日64
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士帶著自己的體檢報告過來找我看病，她今年三十五歲，收到了最新的體檢報告，發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個七毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。她想讓我看看自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)，下一步應該怎么樣處理？通過仔細閱讀她的電子圖像，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺上葉后段，是一個純磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，有很早期肺癌的可能性。她說自己去年體檢也做了胸部CT，但沒有印象自己肺里有結(jié)節(jié)。因為她沒有把去年的資料帶來，我讓她回家把之前的報告以及電子圖像發(fā)給我看一下。去年這個位置如果沒有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，今年新長出來的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，那炎癥性的可能性最大。如果去年相應的位置就有這個結(jié)節(jié)，哪怕直徑?jīng)]有那么大，那是早期肺癌的可能性就進一步上升。也就是說，去年有沒有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，意義是不一樣的。2024年08月04日38
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