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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住南方的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的一位親屬在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)以后，他們看到了病理報(bào)告單，但是感覺這份病理報(bào)告和自己想象的有些不一樣，問我這種情況應(yīng)該怎么辦？這種情況可以和手術(shù)那家醫(yī)院的病理科醫(yī)生再溝通一下，讓他們再看一看病理切片，或者到其他醫(yī)院的病理科做一個(gè)會診，看看兩家醫(yī)院的病理報(bào)告是否一樣。家屬問我如果去別的醫(yī)院病理科會診，是家屬自己攜帶病理切片么？還是先到那一家醫(yī)院去掛號？在之前，我給大家講過拿病理切片去其他醫(yī)院會診的問題。一般來說，可以拿著病理報(bào)告，到手術(shù)這家醫(yī)院的病理科借病理切片，然后自己攜帶這些病理切片到擬會診醫(yī)院的病理科，里面會有接待的人員，告訴他我們想做一個(gè)病理會診，他們就會給您安排了，告訴您怎么樣掛號怎么樣交費(fèi)，這個(gè)流程本身并不復(fù)雜。2024年07月25日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的電子圖像發(fā)給我看。他前幾天拍胸部CT，拿到結(jié)果后發(fā)現(xiàn)自己肺里有結(jié)節(jié)。他自己根據(jù)報(bào)告也上網(wǎng)搜索了很多肺結(jié)節(jié)相關(guān)的知識，提出的問題非常有針對性。他看到自己的報(bào)告里面寫著肺結(jié)節(jié)有毛刺和胸膜相連，他問我如果肺結(jié)節(jié)是惡性，是不是意味著已經(jīng)出現(xiàn)了擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移？有肺結(jié)節(jié)的朋友可能也會有這樣的問題吧。假設(shè)這個(gè)肺結(jié)節(jié)是惡性的，先說有毛刺是不是就擴(kuò)散轉(zhuǎn)移了？答案是否定的，肺癌有毛刺，只是說明它的外形，目前沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果認(rèn)為有毛刺的肺癌就一定或者容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。再來說和胸膜相連，確實(shí)，如果和胸膜的關(guān)系特別近，浸透了胸膜，那有可能容易形成胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，但如果只是相連，并沒有浸透胸膜，那也不會出現(xiàn)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的。2024年07月25日61
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌到了一定的分期，就需要用藥物治療。對肺癌有所了解的朋友會知道，對于肺腺癌，如果基因檢測能夠比對上靶向藥，那就可以使用靶向治療。我看到有的肺癌患者家屬說，自己做基因檢測結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)敏感突變，也就是沒有比對上靶向藥，這份錢應(yīng)該讓醫(yī)生來出。家屬之所以這樣說，可能是做基因檢測前，醫(yī)生和患者一方溝通的并沒有那么充分，讓患者和家屬以為做基因檢測一定就能比對上靶向藥。相對其他的人種，我國肺癌患者做基因檢測能夠比對上靶向藥的概率是非常高的。就拿常見的EGFR基因來說，歐美國家的肺癌患者不到20%能夠比對上靶向藥，而我國肺癌患者大概有50%能發(fā)現(xiàn)EGFR敏感突變，這個(gè)數(shù)據(jù)要比歐美高2~3倍。但即使這樣，仍然有50%的患者做基因檢測也對不上靶向藥，這點(diǎn)需要在做基因檢測之前和患者與家屬充分的溝通，如果他們接受這樣的比例，那再安排做，如果不接受，可以不做，因?yàn)檎l也不能保證做基因檢測就能對上靶向藥。2024年07月24日59
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 基因檢測沒有突變怎么辦，需要重新檢測嗎？最近有不少剛確診的非小細(xì)胞肺癌患者提出一個(gè)共同的疑問——“第一次基因檢測沒有突變怎么辦，需不需要重新檢測”，關(guān)于這個(gè)問題，從基因檢測本職工作的角度提出以下思路供各位借鑒。影響基因檢測結(jié)果的因素大致可包括癌種本身、樣本類型以及檢測技術(shù)等，我們不要只著眼于檢測結(jié)果的有無，要學(xué)會從根本上去看待。影響因素一：癌種有句俗語說“龍生龍，鳳生鳳”，寓意是不同事物的特點(diǎn)有所不同，不可一概而論，腫瘤治療也是如此，現(xiàn)階段并非所有癌種都有可及的靶向藥，而有對應(yīng)靶向藥的癌種的靶向基因和突變概率也有所不同。例如乳腺癌的主要靶向相關(guān)基因?yàn)镠ER2、PIK3CA、BRCA1/2，黑色素瘤為BRAF，非小細(xì)胞肺癌則為EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、BRAF、KRAS、NTRK等，其中BRAF基因在黑色素瘤中突變概率達(dá)到25%左右，在非小細(xì)胞肺癌中僅為1-5%左右。非小細(xì)胞肺癌中也分為肺腺癌、肺鱗癌、大細(xì)胞肺癌等等，其中以肺腺癌的靶向突變概率最高，接近60%的肺腺癌人群可能攜帶不同的驅(qū)動基因可使用對應(yīng)靶向藥，而肺鱗癌則90%以上都無驅(qū)動基因突變，也就是說對于肺鱗癌患者來說，如果做了基因檢測，沒有靶向突變的結(jié)果才是常態(tài)。對于基因檢測，各位先不要糾結(jié)有無突變，是否需要二次檢測，更重要的是學(xué)會看病理報(bào)告，了解病理診斷，明確自身是何癌種，有無對應(yīng)靶向藥，靶向基因突變大致概率有多少，若是無靶向藥或者靶向基因突變概率低的癌種，那則不必過于執(zhí)著基因檢測。影響因素二：檢測樣本明確癌種，了解是否有對應(yīng)靶向藥，知曉基因檢測參考價(jià)值只是方向，方向?qū)α诉€要看走的是否踏實(shí)，基礎(chǔ)是否牢靠，而基因檢測的基礎(chǔ)就是樣本，不同的樣本類型從根本上影響了檢測結(jié)果是否可靠。1.?第一次檢測使用的是否為血液樣本以往的文章中曾介紹過血液樣本用于基因檢測的原理，依靠的是血液中可能含有的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），但血液樣本注定無法像組織樣本那樣制備成蠟塊在顯微鏡下做病理診斷，確認(rèn)癌種類型，也無法確定其中ctDNA的含量，因此無論采用現(xiàn)有何種檢測技術(shù)，血液樣本都存在含量不足導(dǎo)致漏檢的可能性（補(bǔ)充一下，沒有哪家公司能保證用血液絕對不漏檢）。根據(jù)NCCN非小細(xì)胞肺癌診療指南中的經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，血液樣本的假陰性（即漏檢）概率約30%左右，即10名實(shí)際有突變的患者中就約3名患者被漏掉[1]。2020年，天津醫(yī)科大學(xué)發(fā)表研究回顧2018年至2021年期間天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤科收治的NSCLC患者，其中納入了32名既有組織樣本也有血液樣本的患者對比兩種樣本的檢測結(jié)果，在32例NSCLC患者中，組織中檢測出15例EGFR突變，血漿中檢測出13例突變（即有兩名實(shí)際有EGFR突變的患者未被血液檢測出），突變位點(diǎn)完全一致的患者共10例，5例患者組織中檢測出的EGFR突變未在血漿中檢測出，組織中未檢測到突變的血漿中均未檢測到，敏感性為66.7%（10/15），特異性為100%（17/17），兩種標(biāo)本檢測一致性為84.4%（27/32）。簡單來說，血液不僅有可能將實(shí)際有突變的患者漏掉，還有可能檢測到的突變位點(diǎn)少于組織樣本。實(shí)際治療過程中，很多患者可能由于焦急、缺乏知識、或者懼怕穿刺、氣管鏡等活檢手段而不愿取組織，于是選擇了用血液樣本檢測，因此若基因檢測結(jié)果為陰性的患者在確認(rèn)自身癌種是否有靶向藥之后，第一點(diǎn)需要確認(rèn)的就是樣本類型，是否選錯了血液樣本，如果確實(shí)使用的是血液樣本，則建議有條件的情況下可以重新取組織檢測確認(rèn)一次。2.第一次檢測使用的組織樣本是否符合質(zhì)控要求以前的文章中也提及過組織樣本的質(zhì)量控制，通常用于基因檢測的組織樣本需要腫瘤成分含量占20%以上，一般檢測公司需要10-15張不染色的切片，同時(shí)對于從這些切片中提取到的DNA總量也有基本要求，大致如下。大多數(shù)情況下使用組織樣本檢測很少會有錯漏，但仍存在小概率意外情況，通常是由于焦急心理，貪圖“快”字想盡快拿到結(jié)果開始治療，做穿刺或者氣管鏡的同時(shí)取兩份，一份送病理科做病理診斷，一份送檢測公司，或者干脆只取一份組織直接送檢測公司。這樣就給檢測帶來了不確定性。首先還是癌種的問題，各位一定要記住并非所有癌種都有對應(yīng)靶向藥，并非都必須基因檢測；其次是穿刺或者氣管鏡并非每次都能取到想要的腫瘤組織，有可能只是炎癥細(xì)胞或者極少量腫瘤細(xì)胞，因此這種“不等病理報(bào)告就直接送新鮮組織做基因檢測”的情況，若檢測陽性，有對應(yīng)靶向藥那最好，若檢測陰性，則不能確定是因?yàn)樽陨戆┓N沒有靶向藥導(dǎo)致檢測不到靶向基因突變，還是因?yàn)槿恿坎粔驑颖举|(zhì)量不過關(guān)導(dǎo)致漏檢。組織樣本并非萬無一失，若使用組織樣本檢測也為陰性，需審視一下自身是否犯了上述焦急引起的錯誤，萬一符合則可考慮重新取樣或者等病理診斷出來之后再次檢測。（注意：通常病理報(bào)告3-5個(gè)工作日就有結(jié)果，除了確診癌種以外，還可以大致了解樣本中腫瘤含量多少，不會耽誤各位太多時(shí)間反而還能幫助了解樣本質(zhì)量好壞，盡量不要省略）影響因素三：檢測技術(shù)很多善于學(xué)習(xí)的患者對于檢測技術(shù)也有所了解，對于PCR和NGS技術(shù)并不陌生，，大部分醫(yī)院院內(nèi)均采用PCR技術(shù)，方便快捷且基本能夠覆蓋除NTRK以外的其他靶向基因，可以滿足大多數(shù)患者的檢測需求，不過PCR技術(shù)存在一定缺陷，可能造成極小概率遺漏。1.PCR技術(shù)難以覆蓋靶向基因的罕見突變型通俗一點(diǎn)說，PCR技術(shù)就像是拿著現(xiàn)成的檔案去排查嫌疑人，而NGS技術(shù)則是地毯式搜查，無論是檔案里的還是檔案外的，只要檢查發(fā)現(xiàn)有問題的通通上報(bào)。PCR技術(shù)可用于檢測點(diǎn)突變與融合突變，可覆蓋目標(biāo)基因的各種已知突變類型，但對于未知及罕見突變位點(diǎn)則略顯無力。以最常見的EGFR基因檢測為例，目前國內(nèi)已獲批的PCR試劑盒的檢測位點(diǎn)主要包括各類EGFR19缺失突變、EGFRL858R突變、EGFRT790M突變，EGFR20插入以及部分位點(diǎn)。雖然這些已經(jīng)覆蓋了超過90%的EGFR突變，但EGFR基因的18、19、20、21外顯子內(nèi)仍可能出現(xiàn)如EGFRC797S、EGFRL833V、EGFRL747Q等等更加少見的突變位點(diǎn)。這些突變或出現(xiàn)的概率極低（即罕見突變位點(diǎn)）或特殊情況下可能出現(xiàn)，可能僅占所有EGFR突變的1-5%左右（較難有完全統(tǒng)計(jì)），對于這些不在檢測范圍內(nèi)的突變位點(diǎn)，PCR技術(shù)無能為力，但NGS技術(shù)則有可能檢出。再以被稱為“鉆石突變”的ALK融合突變?yōu)槔撏蛔冾愋筒煌谏鲜龅腅GFR點(diǎn)突變，并不是單個(gè)基因的事，它是兩個(gè)基因間的斷裂與融合，我們將這種融合的兩個(gè)基因成為“融合伴侶”，ALK融合即是指其中一個(gè)伴侶固定為ALK基因，另一半可能會有多種。最常見的ALK融合發(fā)生在EML4與ALK基因之間，但隨著研究發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)了更多伴侶基因，較早以前的PCR試劑盒僅可檢測EML4-ALK融合類型，其他融合伴侶形成的ALK融合則無法發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在有些更新的PCR試劑盒除EML4基因以外，還包含KIF5B、KCL1、TFG等概率相對較低的融合伴侶，進(jìn)一步擴(kuò)大了PCR技術(shù)可檢測到的ALK融合類型?？梢哉f90%甚至95%以上的ALK融合患者都可通過PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)，但ALK基因的融合伴侶仍然超出此范圍，例如我曾遇到過某個(gè)患者是DIRC3-ALK融合，NGS技術(shù)的特性讓它不受這種范圍限制，無論哪種融合伴侶，理論上都可以檢出，避免這種小概率意外。2.PCR技術(shù)能以覆蓋部分突變類型PCR技術(shù)對于檢測點(diǎn)突變、融合突變的檢測能力較強(qiáng)，但目前各醫(yī)院常用的PCR檢測試劑盒對于“擴(kuò)增”這一突變類型基本沒有覆蓋，而攜帶HER2擴(kuò)增或者M(jìn)ET擴(kuò)增的非小細(xì)胞肺癌患者分別占到了整體人群的1-3%，若使用PCR技術(shù)可能導(dǎo)致這些可用藥的驅(qū)動基因突變的患者會被遺漏。注：PCR技術(shù)較難檢測“擴(kuò)增”突變類型，且現(xiàn)有PCR試劑盒僅能發(fā)現(xiàn)KRAS突變，不能具體區(qū)分是否為KRASG12C突變有條件的家庭在剩余樣本充足以及經(jīng)濟(jì)允許的情況下，可以考慮再嘗試NGS檢測，看自身是否屬于上述小概率罕見突變類型?？偨Y(jié)最后幫各位梳理一下若基因檢測報(bào)告陰性，從基因檢測角度，還可以做哪些嘗試：回歸病理報(bào)告，確認(rèn)自身癌種，了解自身癌種是否有對應(yīng)靶向藥以及靶向基因突變可能性大小，若無相關(guān)靶向藥，則再次基因檢測意義不大；回顧檢測使用的樣本類型，若僅使用血液樣本且未檢測到任何突變，則有條件的情況下可考慮盡量獲取組織樣本，在確定癌種類型適合后用組織樣本再行檢測；回顧檢測使用的樣本類型，若使用的為新鮮標(biāo)本或樣本量不足的石蠟切片，則仍是回歸病理報(bào)告，先確認(rèn)此次取樣是否取到腫瘤以及腫瘤含量是否達(dá)標(biāo)，若不符合則可考慮重新取樣，達(dá)標(biāo)后再送檢，若符合標(biāo)準(zhǔn)則結(jié)果基本可信，再行檢測改變可能性不大；審視檢測技術(shù)，若癌種、樣本均無問題，使用的是PCR技術(shù)檢測，經(jīng)濟(jì)允許且剩余樣本足夠的情況下可考慮再行NGS技術(shù)檢測，以免遺漏小概率的罕見突變位點(diǎn)及類型。若癌種、樣本，還有檢測技術(shù)均無問題，那么基因檢測結(jié)果問題不大，基本不會有錯漏，短期內(nèi)不需要二次檢測，改變可能性也不高，實(shí)在想搏一搏建議在接受正規(guī)治療出現(xiàn)進(jìn)展，情況有變化之后才考慮。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/GIbcgGJZ0vFcWdLiIuPeqA2024年07月22日148
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十多歲的小伙子找我給開一個(gè)胸部CT，我一看他，不陌生，這不是前段時(shí)間在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者的兒子么。當(dāng)時(shí)他父親肺里邊就發(fā)現(xiàn)了有磨玻璃結(jié)節(jié)，剛在我這里做完手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。他說就是因?yàn)楦赣H做完肺癌手術(shù)，自己也想查查肺里邊有沒有結(jié)節(jié)。我給他安排做了胸部CT，過了一會兒，我就可以從電腦里面看到片子了。在他的左肺上葉，有一個(gè)直徑四毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，有癌前病變的可能性，最大的可能是不典型腺瘤樣增生或者原位癌。這種情況需要繼續(xù)觀察，現(xiàn)在肯定是不需要做手術(shù)的。父母的肺結(jié)節(jié)如果手術(shù)證實(shí)是惡性的，那么作為子女，超過40歲后，應(yīng)該每年做胸部CT排查肺癌。就是因?yàn)榉伟┯幸欢ǖ倪z傳傾向，肺癌的一級家屬得肺癌的概率要比普通人高好幾倍。2024年07月20日54
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來越多，有朋友會問，這樣的結(jié)節(jié)想判斷良惡性，需不需要做PET-CT？有一位家中天津七十多歲的女士去年發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，今年因?yàn)槠渌膊∽≡海瑥?fù)查了一下，發(fā)現(xiàn)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)長到了十四毫米。接下來，她做了一個(gè)PET-CT，出來結(jié)果后找我看。從形態(tài)來看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)是一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮惡性的可能性比較大。PET-CT的SUV數(shù)值是1.1，并不高，但結(jié)論仍然認(rèn)為是一個(gè)早期肺癌，我建議她手術(shù)把這個(gè)肺結(jié)節(jié)切掉。對于直徑不大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)或者直徑超過一厘米，但里面沒有實(shí)性成分的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，我自己的經(jīng)驗(yàn)是不會安排做PET-CT的。只有里面實(shí)性成分多一些的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，PET-CT的價(jià)值才會更大一些。當(dāng)然每個(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是不一樣，對這個(gè)問題的看法也有差異。2024年07月20日98
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申長興副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心 原發(fā)性肺癌血清腫瘤標(biāo)志物有癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC），現(xiàn)有腫瘤標(biāo)志物對早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，可酌情組合檢查，作為早期肺癌診斷、隨訪及療效評估的參考。支氣管肺泡灌洗液腫瘤標(biāo)志物檢測對于診斷早期肺癌的敏感度和特異度偏低，對于早期肺癌患者不作為推薦檢查項(xiàng)目。2024年07月19日103
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：對于肺內(nèi)查出來的陰影，有些我看是典型惡性的，總?cè)杂性S多同行會找不是惡性的證據(jù)，總期望仍可能良性，隨訪再隨訪。但其實(shí)許多時(shí)候可能對肺部陰影的認(rèn)識缺乏總結(jié)與分析。過于隨訪有時(shí)可能會耽誤病情的！前段時(shí)間有位省外同行微信問我，有個(gè)病例叫我看看要考慮是什么性質(zhì)？太典型了的囊腔型肺癌！這還有要懷疑的嗎？趕緊開刀，已經(jīng)拖了四年了，再拖怕來不及了呀！影像展示與分析：既往病灶最明顯層面截圖：2020年9月時(shí)左下葉囊腔型病灶，整體輪廓較清，貼著胸膜，灶內(nèi)空腔明顯，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)壁不光滑，沒有實(shí)性成分，瘤肺邊界較清。要高度懷疑囊腔型肺癌，浸潤性腺癌貼壁為主型。若首次發(fā)現(xiàn)，可以適當(dāng)隨訪后再手術(shù)（其實(shí)也可直接手術(shù)了的）。2022年2月時(shí)病灶整體大小相仿，但密度較前有增高，雖然仍不到實(shí)性成分，但表面不平、淺分葉以及囊壁厚薄不均，囊內(nèi)分隔狀均明顯，關(guān)鍵是隨訪沒有吸收好轉(zhuǎn)，基本肯定就是囊腔型肺癌，而且已經(jīng)是浸潤性腺癌，貼壁為主型，可能伴少許腺泡或乳頭型。2023年2月時(shí)，病灶大小仍無明顯增大，但囊壁厚的區(qū)域密度較高又有增高，已經(jīng)有較明顯偏實(shí)性或斑點(diǎn)狀高密度了?？紤]浸潤性腺癌貼壁與腺泡或乳頭型的混合亞型。2024年5月時(shí)的連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，囊腔灶，壁較薄但也已經(jīng)顯得毛糙和不光滑、不均。顯模糊，輪廓較清，灶內(nèi)囊腔。囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑。血管進(jìn)入囊壁，灶內(nèi)空腔，貼著胸膜。囊壁厚薄不均，有淺分葉征。囊壁明顯厚薄不均，分葉與邊緣不平明顯，囊內(nèi)壁不光滑，不平整。囊腔灶伴囊壁不均。分葉明顯，表面不平，囊腔不規(guī)則。靠右側(cè)的囊壁出現(xiàn)實(shí)性成分。實(shí)性成較明顯，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。病灶貼著胸膜?；旌厦芏?，輪廓清楚，瘤肺邊界清，囊腔分隔狀，內(nèi)壁不平。呈蜂窩狀。蜂窩狀，實(shí)性成分明顯，壁不均，表面分葉?？啃乇趥?cè)的壁較厚，表面不平。囊腔灶伴壁不均。邊緣區(qū)域的樣子。邊緣部分也是磨玻璃密度。冠狀位顯示典型囊腔型肺癌的特點(diǎn)：混合密度、囊壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則不平整、表面淺分葉、壁內(nèi)血管穿行。矢狀位見囊腔灶，灶內(nèi)有實(shí)性成分，表面不平平，貼著胸膜。感悟：這個(gè)影像太典型的，幾乎就是囊腔型肺癌的教科書級別影像表現(xiàn)。而且有隨訪逐漸進(jìn)展的對比。臨床上有許多同道仍總是覺得整體顯模糊了點(diǎn)，或大小沒有顯著進(jìn)展就總想著仍有慢性炎或良性的可能性。但在磨玻璃肺癌中，最最重要的影像特征就是：整體輪廓與瘤肺邊界清楚+隨訪持續(xù)存在！這就基本上是肺癌，若再加上淺分葉、毛刺征、胸膜凹陷、血管征、空泡或空腔征等幾乎更是接近百分之百！還再有隨訪逐漸進(jìn)展（注意！不是只指大小，更要指密度的增加），我不能說百分之百，也得99.99%！2024年07月18日111
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士在線上問診平臺給我留言，三個(gè)月前，她在天津的一家三甲醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了有肺磨玻璃結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)接診的醫(yī)生給她用人工智能測算了一下，說癌變的概率占58%，想讓她做手術(shù)。當(dāng)時(shí)她帶著片子過來找我看，我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，最大的六、七毫米，由于是首次發(fā)現(xiàn)，我建議她先觀察一下，再決定是否手術(shù)。她的CT報(bào)告里面寫的是斑片狀磨玻璃影，她問我這樣的描述是不是比磨玻璃影更厲害？也就是說在磨玻璃影前面加上斑片狀三個(gè)字，是不是表示病情更重的意思？估計(jì)這位女士在這三個(gè)月里邊也看了不少相關(guān)的資料，包括其他患者的CT報(bào)告。就我個(gè)人的體會而言，CT報(bào)告里面加不加斑片狀三個(gè)字，和放射科醫(yī)生的工作習(xí)慣有關(guān)，和這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)嚴(yán)重與否關(guān)系不大。2024年07月18日141
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺腺癌與鱗癌免疫組化指標(biāo)如何鑒別？非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占全部肺癌的80%以上，其中大多數(shù)組織學(xué)類型為腺癌(40%～50%)和鱗癌(30%)。目前NSCLC的治療策略，已經(jīng)從傳統(tǒng)的以分期為基礎(chǔ)的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越M織學(xué)類型和基因突變?yōu)橹笇?dǎo)的個(gè)體化、精準(zhǔn)的多學(xué)科治療模式。特別是NSCLC靶向治療的臨床應(yīng)用取決于精確的組織學(xué)亞分型，也就是一定要區(qū)分是肺腺癌還是肺鱗癌。多數(shù)情況下蘇木精-伊紅(Hematoxylin-eosin，HE)染色已足夠區(qū)別肺腺癌與鱗癌，但當(dāng)腫瘤分化較差時(shí)，缺少肺腺癌或鱗癌的細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)特征，分型有時(shí)就比較困難，這時(shí)免疫組化(IHC)檢測就顯得尤為重要。區(qū)別肺腺癌與鱗癌的常用IHC標(biāo)志物有肺腺癌特異性的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、新天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)和細(xì)胞角蛋白7(CK7)，以及肺鱗癌特異性的p63、p40和細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)。但這些標(biāo)志物診斷的準(zhǔn)確性有差異，如何利用它們各自的特性，在臨床中更有效地進(jìn)行鑒別診斷，需要進(jìn)一步研究。一、幾種關(guān)鍵的免疫組化指標(biāo)01TTF-1：TTF-1是可對甲狀腺與肺特異基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)的蛋白，屬于核轉(zhuǎn)錄蛋白NKx2家族，主要集中在機(jī)體甲狀腺濾泡上皮及肺泡上皮。有研究顯示，TTF-1可在機(jī)體肺泡Ⅱ型細(xì)胞及細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行選擇性表達(dá)，同時(shí)可長期保持，因此，可將其用于該部位的腫瘤標(biāo)記。02NapsinANapsinA(novelasparticproteinaseA)和p40(△Np63)是目前鑒別肺腺癌和鱗癌最常用的組合抗體之一。NapsinA陽性物質(zhì)定位于細(xì)胞質(zhì)。NapsinA是近年來發(fā)現(xiàn)的一種功能性天門冬氨酸蛋白酶，表達(dá)于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小管和脾臟白髓，它參加了疏水性SP(SP-B,SP-C)前體蛋白的水解過程，起到誘導(dǎo)蛋白前體成熟、維持肺的形態(tài)和正常功能的作用。大量研究表明，NapsinA的表達(dá)和調(diào)節(jié)障礙與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，其可在異型增生的II型肺泡上皮和原發(fā)性肺腺癌中特異性表達(dá)，表達(dá)程度與原發(fā)性肺癌的分化程度呈正相關(guān)，可能是提示肺腺癌患者預(yù)后較好的標(biāo)志物。03CK7(Cytokeratin-7)CK7為堿性細(xì)胞角蛋白，主要在正常組織的腺上皮及移行上皮細(xì)胞中表達(dá)，在乳腺、卵巢及肺腺癌中均表現(xiàn)為陽性表達(dá)。通常情況下，非上皮來源的細(xì)胞無CK7表達(dá)，鱗狀上皮也無表達(dá)，可將其作為肺腺癌分化的客觀指標(biāo)，用于鑒別腫瘤類型及判斷轉(zhuǎn)移部位腫瘤細(xì)胞的來源。有研究顯示，肺腺癌患者中CK7的表達(dá)率為95.71%。04P40是鱗癌特異性標(biāo)記物：p40是p63基因編碼翻譯形成的一種蛋白，又稱△Np63，表達(dá)于正常的主支氣管黏膜基底細(xì)胞、氣管腺體的肌上皮中，無反轉(zhuǎn)錄活性，其主要功能為刺激細(xì)胞增生，阻止細(xì)胞凋亡。研究表明，p40可在肺鱗癌組織中特異性表達(dá)且特異度、靈敏度均較高，在肺腺癌中不表達(dá)，其表達(dá)情況對肺鱗癌的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。05P63＋P40組合在臨床病理實(shí)踐中，p63和p40免疫組化標(biāo)記常用于肺癌的鑒別診斷。p63在20%-30%的肺腺癌中可見，而低分化癌細(xì)胞若同時(shí)表達(dá)p63和TTF1，則更可能是腺癌。對于鱗狀細(xì)胞癌，p40的靈敏度優(yōu)于p63，且其表達(dá)超過50%時(shí)有助于鱗癌的診斷，但局灶或弱陽性表達(dá)不足以確定鱗癌。CK5/6雖靈敏但非特異性，p63也不是鱗癌的專一標(biāo)志。CK7在腺癌診斷中缺乏特異性，無法有效區(qū)分腺癌與鱗癌，或區(qū)分腺癌與間皮瘤。因此，在解讀免疫組化結(jié)果時(shí)，需綜合考慮多個(gè)標(biāo)記物及臨床信息。二、肺腺癌與鱗癌染色鑒別診斷圖1.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺鱗癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細(xì)胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強(qiáng)陽性，EnVision法;?③NapsinA細(xì)胞質(zhì)無著色，表達(dá)陰性，EnVision法;④TTF-1細(xì)胞核無著色，表達(dá)陰性，EnVision法圖2.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺腺癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細(xì)胞核無著色，表達(dá)陰性，EnVision法;③NapsinA細(xì)胞質(zhì)被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強(qiáng)陽性，EnVision法;④TTF-1細(xì)胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達(dá)強(qiáng)陽性，EnVision法三、總結(jié)原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mFYawQIzDurBOKlT_tDoMA2024年07月18日908
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