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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺腺癌與鱗癌免疫組化指標如何鑒別？非小細胞肺癌(NSCLC)占全部肺癌的80%以上，其中大多數(shù)組織學類型為腺癌(40%～50%)和鱗癌(30%)。目前NSCLC的治療策略，已經(jīng)從傳統(tǒng)的以分期為基礎(chǔ)的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越M織學類型和基因突變?yōu)橹笇?dǎo)的個體化、精準的多學科治療模式。特別是NSCLC靶向治療的臨床應(yīng)用取決于精確的組織學亞分型，也就是一定要區(qū)分是肺腺癌還是肺鱗癌。多數(shù)情況下蘇木精-伊紅(Hematoxylin-eosin，HE)染色已足夠區(qū)別肺腺癌與鱗癌，但當腫瘤分化較差時，缺少肺腺癌或鱗癌的細胞學結(jié)構(gòu)特征，分型有時就比較困難，這時免疫組化(IHC)檢測就顯得尤為重要。區(qū)別肺腺癌與鱗癌的常用IHC標志物有肺腺癌特異性的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、新天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)和細胞角蛋白7(CK7)，以及肺鱗癌特異性的p63、p40和細胞角蛋白5/6(CK5/6)。但這些標志物診斷的準確性有差異，如何利用它們各自的特性，在臨床中更有效地進行鑒別診斷，需要進一步研究。一、幾種關(guān)鍵的免疫組化指標01TTF-1：TTF-1是可對甲狀腺與肺特異基因表達進行調(diào)節(jié)的蛋白，屬于核轉(zhuǎn)錄蛋白NKx2家族，主要集中在機體甲狀腺濾泡上皮及肺泡上皮。有研究顯示，TTF-1可在機體肺泡Ⅱ型細胞及細支氣管上皮細胞進行選擇性表達，同時可長期保持，因此，可將其用于該部位的腫瘤標記。02NapsinANapsinA(novelasparticproteinaseA)和p40(△Np63)是目前鑒別肺腺癌和鱗癌最常用的組合抗體之一。NapsinA陽性物質(zhì)定位于細胞質(zhì)。NapsinA是近年來發(fā)現(xiàn)的一種功能性天門冬氨酸蛋白酶，表達于Ⅱ型肺泡上皮細胞、巨噬細胞、腎小管和脾臟白髓，它參加了疏水性SP(SP-B,SP-C)前體蛋白的水解過程，起到誘導(dǎo)蛋白前體成熟、維持肺的形態(tài)和正常功能的作用。大量研究表明，NapsinA的表達和調(diào)節(jié)障礙與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，其可在異型增生的II型肺泡上皮和原發(fā)性肺腺癌中特異性表達，表達程度與原發(fā)性肺癌的分化程度呈正相關(guān)，可能是提示肺腺癌患者預(yù)后較好的標志物。03CK7(Cytokeratin-7)CK7為堿性細胞角蛋白，主要在正常組織的腺上皮及移行上皮細胞中表達，在乳腺、卵巢及肺腺癌中均表現(xiàn)為陽性表達。通常情況下，非上皮來源的細胞無CK7表達，鱗狀上皮也無表達，可將其作為肺腺癌分化的客觀指標，用于鑒別腫瘤類型及判斷轉(zhuǎn)移部位腫瘤細胞的來源。有研究顯示，肺腺癌患者中CK7的表達率為95.71%。04P40是鱗癌特異性標記物：p40是p63基因編碼翻譯形成的一種蛋白，又稱△Np63，表達于正常的主支氣管黏膜基底細胞、氣管腺體的肌上皮中，無反轉(zhuǎn)錄活性，其主要功能為刺激細胞增生，阻止細胞凋亡。研究表明，p40可在肺鱗癌組織中特異性表達且特異度、靈敏度均較高，在肺腺癌中不表達，其表達情況對肺鱗癌的診斷及鑒別診斷具有重要價值。05P63＋P40組合在臨床病理實踐中，p63和p40免疫組化標記常用于肺癌的鑒別診斷。p63在20%-30%的肺腺癌中可見，而低分化癌細胞若同時表達p63和TTF1，則更可能是腺癌。對于鱗狀細胞癌，p40的靈敏度優(yōu)于p63，且其表達超過50%時有助于鱗癌的診斷，但局灶或弱陽性表達不足以確定鱗癌。CK5/6雖靈敏但非特異性，p63也不是鱗癌的專一標志。CK7在腺癌診斷中缺乏特異性，無法有效區(qū)分腺癌與鱗癌，或區(qū)分腺癌與間皮瘤。因此，在解讀免疫組化結(jié)果時，需綜合考慮多個標記物及臨床信息。二、肺腺癌與鱗癌染色鑒別診斷圖1.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺鱗癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達強陽性，EnVision法;?③NapsinA細胞質(zhì)無著色，表達陰性，EnVision法;④TTF-1細胞核無著色，表達陰性，EnVision法圖2.p40、NapsinA與TTF-1在同一肺腺癌患者組織中的染色:①HE染色;②p40細胞核無著色，表達陰性，EnVision法;③NapsinA細胞質(zhì)被染成清晰的棕黃色顆粒，表達強陽性，EnVision法;④TTF-1細胞核被染成清晰的棕黃色顆粒，表達強陽性，EnVision法三、總結(jié)原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mFYawQIzDurBOKlT_tDoMA2024年07月18日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津三十歲的男士帶著最近復(fù)查的胸部CT片子和報告過來找我看病，去年他就通過拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。間隔了幾個月，他來我們醫(yī)院又復(fù)查了一下。拿到報告后，他仔細的閱讀，發(fā)現(xiàn)自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小和之前沒有什么變化，還是六毫米。他看到這次在直徑大小描述后CT報告里面給加上了性質(zhì)待定，建議定期觀察或者進一步處理的字樣。他讓我看看自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是惡性的？到底應(yīng)該定期觀察還是進一步處理呢？通過仔細閱讀他的前后CT片子，他肺里的這個磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌可能性比較大，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。如果現(xiàn)在不打算手術(shù)，繼續(xù)觀察也是可以的。放射科醫(yī)生在CT報告里面給寫了兩種處理的意見，具體采取哪種？要根據(jù)自己的心理狀態(tài)來決定。2024年07月17日54
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在癌癥治療進入“精準醫(yī)療時代”的背景下，為了讓患者快速得到有效精準救治，許多患者在確診了肺癌之后，醫(yī)生會建議患者做一個基因檢測以指導(dǎo)后續(xù)的治療，那我們首先來看一下什么是腫瘤基因檢測呢？01什么是腫瘤基因檢測？？腫瘤基因檢測：指針對腫瘤細胞的DNA/RNA進行分析和測序的檢測，并判斷其是否具有靶向治療和免疫治療相關(guān)的變異位點及基因組指標狀態(tài)，為患者匹配對應(yīng)的靶向和免疫治療方案。以晚期非小細胞肺癌NSCLC的一線治療為例，靶向、免疫治療和化療三種方案中，優(yōu)選適合的靶向和免疫治療方案來延長無進展生存期，同時提高生存質(zhì)量，但精準的治療方案并不是人人可用，需要通過基因檢測來選擇適合患者的最佳治療方案。一般基因檢測的報告周期大概在10天左右。02腫瘤基因檢測樣本如何選擇？？組織樣本類型（檢測金標準）樣本類型：新鮮組織/穿刺組織、FFPE切片/石蠟塊/石蠟卷等；樣本特點：臨床檢測“金標準”、創(chuàng)傷性取樣（部分患者不可及）、存在瘤間&瘤內(nèi)異質(zhì)性；基因?qū)用妫核鶛z測部位的突變信息，既包括腫瘤相關(guān)的體細胞突變，也報告?zhèn)€體自帶的胚系突變信息；蛋白層面：蛋白表達情況，如輔助病理診斷的相關(guān)指標，免疫治療相關(guān)預(yù)測指標PD-L1蛋白表達。體液樣本類型腦脊液：腦脊液cfDNA可以反映顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶獨特的分子特征，突變檢出率及突變頻率均高于外周血cfDNA，不劣于組織；胸腹水：獨特的樣本類型，可以相對全面的反應(yīng)疾病的突變情況；口腔拭子、唾液：取樣簡單便攜，可以用作遺傳檢測的樣本類型。特定疾病進展情況可以考慮獨特的樣本類型。03基因檢測報告中的豐度有什么意義？？腫瘤組織樣本基因突變豐度或者頻率，指某個基因變異的細胞在整個組織里面占的比例。如果組織樣本中某個驅(qū)動基因陽性的豐度高且沒有其他驅(qū)動基因變異，那就意味著所患腫瘤的異質(zhì)性相對小一點，針對性的靶向藥治療無效的意外狀況可能性就比較低。需要注意的是，豐度指的是變異類型在標本中的比例，而標本中的腫瘤細胞比例很難達到100%，因此，豐度只是個相對值，并非驅(qū)動基因陽性的豐度值低就靶向治療效果不理想，尤其是在驅(qū)動基因融合變異方面，例如ALK融合、ROS1融合。如同時有兩個或兩個以上的驅(qū)動基因陽性，豐度值可能影響醫(yī)生在靶向藥方面的選擇。在血液基因檢測方面，豐度顯示很低并不代表組織中就很低，考慮到血液標本中有大量的非腫瘤細胞來源的DNA，不用特別在意血液基因檢測結(jié)果中的豐度。04做了基因檢測就一定有靶向藥可用嗎？并非所有的基因突變都有靶向藥可用，針對驅(qū)動基因的靶向治療目前需要綜合考慮驅(qū)動基因的變異類型、病理類型和分期等因素。同時，需要注意，基因的變異類型并非只有突變，還有融合、擴增等。單從基因的角度來說，首先是明確的驅(qū)動基因、發(fā)生的變異類型是導(dǎo)致細胞活化并進行無序增殖（驅(qū)動型變異），其次要這個基因變異類型有匹配的靶向藥。例如原發(fā)的ROS1錯義突變、ALK錯義突變，就是驅(qū)動基因并沒有發(fā)生驅(qū)動型變異，又如KRASG12A，發(fā)生了驅(qū)動型變異卻沒有靶向藥可用。2024年07月16日55
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 平時我給大家講解肺結(jié)節(jié)，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的科普內(nèi)容比較多。大家知道肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，如果直徑不大，那惡性程度也不高，發(fā)展的比較慢。閱讀到這樣的信息一多，有些朋友對于肺癌有些輕視，覺得肺癌沒有那么嚴重。其實并不是這樣的，肺癌如果不能早期發(fā)現(xiàn)，到了后期發(fā)展還是比較快的。有兩位中年人帶著親戚的胸部CT過來找我看，患者家住河北省，是一位72歲的老人家。這段時間他出現(xiàn)了咳嗽憋氣的癥狀，到地醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位。我仔細閱讀他們帶過來的片子，在左肺門有一個占位，左邊多組淋巴結(jié)腫大，考慮肺癌伴有胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這屬于晚期肺癌，手術(shù)已經(jīng)沒法切除了。通過了解，我知道這位患者抽了一輩子煙，但之前從來沒有到醫(yī)院拍CT查過肺癌，現(xiàn)在有了癥狀到醫(yī)院，就已經(jīng)不屬于早期肺癌了，大家要引以為戒。2024年07月15日59
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的男士因為發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)在我們科室做了手術(shù)，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑接近一厘米，實性成分很少，術(shù)后的病理是一個浸潤性的肺腺癌。這屬于比較早期的類型，因此手術(shù)后不需要輔助治療，只需要定期復(fù)查。他對于自己的病情比較了解，知道自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病理，前段時間感覺自己有些頭暈，就非常擔心，是不是自己的肺癌出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移引起的這樣的癥狀？他做了顱腦CT，沒有發(fā)現(xiàn)異常，但還是不放心，找我想做一個雙倍劑量增強顱腦核磁，看看到底有沒有腦轉(zhuǎn)移？我對他說，如果想排除腦轉(zhuǎn)移，想做個雙倍劑量增強顱腦核磁是沒有問題的，我可以給開。但我提前跟您說一下，以我的經(jīng)驗，像您這樣大小和密度的肺磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率非常的低，之前我還沒有遇到過。2024年07月14日59
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市濱海新區(qū)的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他父親前兩天在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。他找我的目的是想在我這里住院做手術(shù)，我看了一下他遞交過來的資料，這個肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，需要住院系統(tǒng)檢查手術(shù)切除。本來我想給他安排床位收進來，在和家屬溝通的過程中，我了解到他已經(jīng)通過我的一個同事辦理了預(yù)住院，也就是說已經(jīng)在我們科室看過了，并且還安排預(yù)住院檢查了。這種情況我建議他就按我的同事的安排進行檢查治療就可以了，一個科室有不同的治療組，大家發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)找哪個醫(yī)生看，通過哪個醫(yī)生辦理住院，將來就這個醫(yī)生所在的治療組進行全程的負責。如果是其他醫(yī)生收住院的患者，我是不會參與其中的診療過程的。2024年07月14日59
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趙曄主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 31724又叫糖類抗原724，是常見的一種腫瘤標志物，檢查它的增高不僅見于消化系統(tǒng)腫瘤，無胃癌、結(jié)直腸癌。消化系統(tǒng)良性疾病也可引起C724增高。比如胃腸道、膽道、胰腺等部位的炎癥。除了消化系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)的疾病如婦科疾病、卵巢囊腫、風濕系統(tǒng)疾病等也會引起C724單項增高。另外，檢查前服用了某些藥物，如激素、非甾體類抗炎藥或者某些保健品，懷孕或者月經(jīng)期飲酒、睡眠不好等情況下也會出現(xiàn)724的增高。所以如果體檢發(fā)現(xiàn)CA724單向增高，不必恐慌，因為您未必得了腫瘤，建議1~2個月后再復(fù)查C724。如果復(fù)查C724指標仍然持續(xù)升高，則建議您完善全面的檢查，如胸腹部CT、胃腸鏡等。女性患者則建議還要進行婦科檢。 總之，健康人也可以有C724的增高，C724增高未必是愛，請各位朋友秉承科學的態(tài)度，保持樂觀的心態(tài)，遠離不必要的焦慮。2024年07月13日127
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她父親最新復(fù)查的胸部CT資料發(fā)給我看。她父親今年六十三歲，四年前在一家三甲醫(yī)院做的右肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，手術(shù)后的病理顯示是一個IA期的肺腺癌。在之前，這位女士也有幾次找我看過復(fù)查的結(jié)果，總是擔心父親的疾病會復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。這次復(fù)查，她看到報告里面寫著左肺有一個粟粒較前略增大，不知道這種情況是不是有問題？通過仔細閱讀家屬提交過來的電子圖像，給我的感覺，目前病情是比較穩(wěn)定的，可以繼續(xù)觀察。左肺葉裂中間有一個直徑兩、三毫米的實性肺結(jié)節(jié)比之前稍微大了一點，但看起來首先考慮是一個肺內(nèi)的淋巴結(jié)，不像是復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)，問題不大。這個女士自己也在研究CT圖像，她自己截了一張圖，問我增大的是不是這個結(jié)節(jié)。我看她截的并不是報告中提示的這個結(jié)節(jié)，于是我又把這個結(jié)節(jié)截圖發(fā)給了她。2024年07月13日35
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友很多，有些朋友對肺結(jié)節(jié)知識還是了解比較多的。大家知道肺結(jié)節(jié)可以分為實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)兩種，但大家在看CT報告的時候，卻發(fā)現(xiàn)還有另外一種肺結(jié)節(jié)存在，那就是軟組織肺結(jié)節(jié)，這類肺結(jié)節(jié)是怎么回事呢？有一位家住天津六十四歲的男士既往有腦梗死病史，前兩天復(fù)查了一個胸部CT，出來結(jié)果后找我看片子。在CT報告上就寫著這是一個軟組織肺結(jié)節(jié)，從片子上看這個肺結(jié)節(jié)位于左肺下葉，直徑十一毫米。我了解了一下病史，這位男士六年前拍胸部CT就發(fā)現(xiàn)了這個位置有一個結(jié)節(jié)，當時直徑十毫米，從形態(tài)和生長速度來看，這個肺結(jié)節(jié)首先考慮是一個良性的。這個軟組織肺結(jié)節(jié)是一個實性的，不是磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)是不會被描述為軟組織結(jié)節(jié)的。2024年07月13日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士帶著自己的病歷資料過來找我看病，幾年前，她拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。前兩天她進行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個肺結(jié)節(jié)比之前增大了。她想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？需不需要做手術(shù)？我仔細閱讀她的片子，她的肺結(jié)節(jié)位于左肺下葉，直徑25毫米，在她剛開始發(fā)現(xiàn)的時候，直徑是18毫米?？雌饋硎潜戎霸龃罅?，這個肺結(jié)節(jié)比較光滑，很接近一個圓形，給我的感覺首先考慮是一個良性的肺結(jié)節(jié)。在AI系統(tǒng)做出的判斷中，這個肺結(jié)節(jié)被判斷為是一個高危的，也就是考慮這個肺結(jié)節(jié)是一個肺癌。雖然AI系統(tǒng)和我做出來對這個肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷是不一樣的，但從治療的角度來說沒有區(qū)別，不論是良性還是惡性，都建議把這個肺結(jié)節(jié)切掉。有些良性肺結(jié)節(jié)不像大家想的那樣不需要手術(shù)，如果在觀察的過程中，這個肺結(jié)節(jié)增大了，即使是良性結(jié)節(jié)，也需要把它切掉。2024年07月12日94
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