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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他今年46歲，前段時間在其他醫(yī)院復(fù)查了自己的肺結(jié)節(jié)。他把報告和電子圖像發(fā)給我，想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)有沒有什么問題，需不需要做手術(shù)？我仔細閱讀他這次和之前的胸部CT電子圖像，在他的右肺上葉有一個直徑三毫米的實性肺結(jié)節(jié)，這兩次CT變化不大，看起來首先考慮是一個良性的結(jié)節(jié)，可以繼續(xù)觀察。他看到在自己的報告中還寫著雙肺有磨玻璃密度影考慮墜積效應(yīng)，問我是不是自己除了這個結(jié)節(jié)之外還有磨玻璃結(jié)節(jié)，這是不是考慮惡性？考慮堆積效應(yīng)的磨玻璃密度影并不是磨玻璃結(jié)節(jié)，不考慮惡性。這是因為大家在做CT的時候是躺著做的，這時候我們肺臟的血液分布是不均衡的，由于重力的原因，在下方也就是靠近后背的地方血液比較多，所以就會出現(xiàn)有一些考慮墜積相應(yīng)的磨玻璃密度影。2024年06月29日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津五十三歲的男士在家人的陪伴下過來找我看病，他前段時間在另一家三甲醫(yī)院做冠脈造影，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。大家知道冠脈造影都是因為心臟問題在心內(nèi)科來做，這位男士做完冠脈造影一看，心臟問題并不嚴重，心內(nèi)科醫(yī)生說我們這里治不了肺結(jié)節(jié)，你還是找外科大夫看一看。我拿出他帶來的片子一看，冠脈造影的片子主要是看心臟的，并沒有把肺窗的片子打出來。從報告分析，她的肺結(jié)節(jié)直徑三毫米，是一個實性的，對于這么小的肺結(jié)節(jié)，繼續(xù)觀察就可以了。他妻子說印象里面前幾年做胸部CT，也說肺里有個小結(jié)節(jié)。我說可以再觀察一下，這么小的肺結(jié)節(jié)目前是不需要手術(shù)的。通過這個病例我們可以知道，在業(yè)內(nèi)正規(guī)的醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)患者有肺結(jié)節(jié)，是會首先建議患者到肺外科或者胸外科來看病的，很少會讓肺結(jié)節(jié)患者首先到介入科、中醫(yī)科等等其他內(nèi)科科室來就診。大家知道這是什么原因么？2024年06月24日46
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 AI也就是人工智能，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在臨床工作中。對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷，很多醫(yī)院也用上了這項技術(shù)。對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)來說，有些AI會給出三種結(jié)果，也就是高危、中危和低危。對于高危的，那就是惡性概率比較高，對于低危的，那就是惡性概率不高。那判斷出來是中危的，會是肺癌嗎？有一位家住天津五十歲的女士發(fā)現(xiàn)自己肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，通過幾次觀察，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)也沒有什么變化。最近一次，她在我們醫(yī)院進行了AI的判斷，結(jié)果為中危。這次她決定過來做手術(shù)，在我這里住院做了手術(shù)，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個直徑六毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)。手術(shù)后的病理顯示是一個微浸潤肺腺癌，這是一個非常早期的肺癌。通過這個病例我們可以知道，對于有些AI判斷為中危的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是有惡性可能的。2024年06月24日81
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 等一位家住天津五十歲的女士帶著自己的兩套片子過來找我看，去年，她在天津的一家三甲醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。一年過去了，她又進行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這兩個結(jié)節(jié)還在，有些擔(dān)心自己的肺結(jié)節(jié)是不是惡性的，于是過來找我。我仔細閱讀她的片子，在她肺里有兩個結(jié)節(jié)，都在右肺上葉，其中一個是純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑三毫米。另一個是實性結(jié)節(jié)，直徑兩毫米，里面有鈣化。雖然這個結(jié)節(jié)牽拉了附近胸膜，之前我也給大家講過，不是只有肺癌才會牽拉胸膜，一些良性的結(jié)節(jié)也會牽拉胸膜。這兩個結(jié)節(jié)最近的片子看，和之前都沒有什么變化，我建議她年度隨訪。所謂的年度隨訪，就是一年后再復(fù)查一下，她問我讓年度隨訪的肺結(jié)節(jié)到底問題大不大？是不是很嚴重？我覺得這類肺結(jié)節(jié)問題不大，不是很嚴重，否則就不會讓一年后復(fù)查了。2024年06月22日141
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十四歲的女士帶著自己的臨床資料過來找我看病，她來自河北省雄縣。前幾天，她因為咳嗽到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診，接診的醫(yī)生給她安排做了一個胸部CT。拿到報告后，她發(fā)現(xiàn)自己的肺里邊有斑片狀磨玻璃影。她上網(wǎng)搜索了一下，看到網(wǎng)上說肺磨玻璃結(jié)節(jié)的比較多，斑片狀磨玻璃樣的比較少。她又看到肺磨玻璃結(jié)節(jié)和肺癌關(guān)系度比較大，這下她就比較緊張了，于是找到我，想讓我看一看自己的斑片狀磨玻璃影是不是磨玻璃結(jié)節(jié)？大家看到的放射科報告里提到的斑片狀磨玻璃影和磨玻璃結(jié)節(jié)是不是一回事？有很多時候是分不開的，這取決于出報告的放射科醫(yī)生的工作習(xí)慣和經(jīng)驗。不同的放射科醫(yī)生可能會把同樣的影像表現(xiàn)進行不同的描述。就我自己的體會，斑片狀磨玻璃影周圍比較模糊，比較發(fā)散，而肺磨玻璃結(jié)節(jié)指的邊緣比較局限。當(dāng)然，有些病灶也并不像大家想的那樣，區(qū)分的那么開。2024年06月21日98
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住黑龍江省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把母親的病歷資料發(fā)給我看，他母親今年68歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了兩次CT。他看到最近的CT報告里面寫著母親的肺結(jié)節(jié)考慮高危，問我這種情況是不是肺癌？需不需要做手術(shù)？在回答他關(guān)心的問題之前，我仔細閱讀他提交過來的電子圖像，他母親肺里有多發(fā)的結(jié)節(jié)，在右肺上葉有一個直徑十八毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，里面有些實性成分，屬于混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，可見毛刺，分葉，里面還有個小空泡。雖然肺里的結(jié)節(jié)和幾個月之間沒有任何變化，但看起來右肺上葉這個結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。大家可以看到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出的報告，把右上肺這個結(jié)節(jié)提示為高危。但報告里沒有提到建議手術(shù)，而是建議復(fù)查。這個肺結(jié)節(jié)是高?？紤]肺癌是沒有錯的，但不建議再復(fù)查了，而是建議現(xiàn)在就做手術(shù)。2024年06月21日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結(jié)節(jié)患者在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他的病歷資料發(fā)給我看。他因為發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個實性結(jié)節(jié)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)，手術(shù)后的病理顯示是一個惡性的。他問了我關(guān)于后續(xù)治療以及隨訪方面的問題，我根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗一一給予了解答。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生建議他手術(shù)后兩年之內(nèi)每三個月復(fù)查一次，這個建議我覺得是可以的，根據(jù)他的病情需要這樣去做。他問我復(fù)查是不是要做PET-CT？如果要做PET-CT，那就意味著一年要做四次，是不是輻射量很大？這位患者在手術(shù)之前做了一個PET-CT，因此他會提出這樣的問題。就我自己的經(jīng)驗來說，肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后即使是惡性的，每次復(fù)查需要做PET-CT的也實在太少了。每次都是用醫(yī)保范圍里邊的檢查就可以了，沒有必要用PET-CT作為常規(guī)的復(fù)查項目。2024年06月20日64
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 理論學(xué)習(xí)|個人觀點：前言：肺癌術(shù)后到底該多久復(fù)查一次，要查哪些項目？有沒有規(guī)定的必查項以及可選項？到底該每三個月一查，還是半年一查，抑或只需年度復(fù)查？不同病期與不同亞型的肺癌難道不進行區(qū)分的嗎？醫(yī)院會不會為了創(chuàng)收過度檢查與縮短隨訪間隔？指南是怎么說的？共識又是怎么說的？葉建明又是怎么認為的？前段時間有位省外專程來杭州我門診咨詢的患者，他提供的術(shù)后隨訪信息有些讓我驚訝，但我知道這并不是個例，而是許多醫(yī)生讓肺癌患者術(shù)后每三個月復(fù)查的，有的甚至是原位癌術(shù)后，也要安排患者查增強CT、查PET-CT查腫瘤七項等全面復(fù)查的。今天我們一起來學(xué)習(xí)一下發(fā)布于中國胸心血管外科臨床雜志的《非小細胞肺癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識》，并結(jié)合《肺癌診療指南》與個人的想法談?wù)勑g(shù)后隨訪的問題。（一）此話題的產(chǎn)生并決定商討的緣由前段時間有位重慶專門來杭州我門診咨詢的肺癌術(shù)后結(jié)友，他今年60歲。結(jié)友于2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)右上葉多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，問診7位醫(yī)生4位建議手術(shù)，3位建議隨訪，于2019年5月楔形切除，病理原位癌1處，AAH（不典型增生）2處，但到上級醫(yī)院會診考慮不典型增生:術(shù)后按醫(yī)生建議每3個月復(fù)查，當(dāng)年11月又發(fā)現(xiàn)右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，再次手術(shù)結(jié)果病理是微浸潤性腺癌，重慶會診結(jié)果原位癌。之后前兩年每3個月復(fù)查，4年內(nèi)后兩年半年一次復(fù)查。最近一次復(fù)查是2023年6月。這是目前左肺再發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)，我是覺得該左肺微小磨玻璃密度結(jié)節(jié)，仍不確切為惡性性質(zhì)，而且這么小，也淡，只建議常規(guī)年度復(fù)查隨訪就可以了。上圖是他提供的病史信息。我們發(fā)現(xiàn)他右側(cè)做了兩次手術(shù)，共切除4個病灶，在當(dāng)?shù)氐牟±斫Y(jié)果是：1處原位癌，2處不典型增生，1處微浸潤性腺癌。但按重慶省級醫(yī)院會診的結(jié)果，則是：1處原位癌（右下第二次手術(shù)的結(jié)節(jié)），3處不典型增生（第一次手術(shù)的3個病灶）。關(guān)鍵是不管哪次，術(shù)后都是要求他每三個月復(fù)查?。ǘ┓伟┰\療指南有關(guān)術(shù)后隨訪的表述1、中華人民共和國衛(wèi)生健康委2022年版《肺癌診療指南》表述非常籠統(tǒng)，只說“對于早中期肺癌經(jīng)過包括外科手術(shù)的綜合治療后，一般主張治療后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，2年至5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次”。2、中華醫(yī)學(xué)會《2023年版肺癌診療指南》相對較為詳細了些，針對不同分期有區(qū)別，對于Ⅰ~Ⅱ期（初始治療為外科手術(shù)±化療或SBRT治療后）和可手術(shù)切除ⅢA和ⅢBNSCLCR0切除術(shù)后、無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：1.前3年：3~6個月隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強掃描。2.第4、5年：1年隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強掃描。3.?5年以上：1年隨訪1次；吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查；低劑量非增強胸部CT（2B類推薦證據(jù)）。如果只看頻率，就是以下情況：3年內(nèi)3-6個月1次；此后均1年1次。3、《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國專家共識2023年版》若是ⅠA期的非小細胞肺癌，前2年每3-6個月1次，第2年（應(yīng)該是第3年開始）每年1次，復(fù)查項目包括病史、查休、胸部CT（或增強）、腹腔、顱腦、骨骼或全身PET-CT。4、基于上述指南共識得出的結(jié)論：如果是早期肺癌術(shù)后，則按指南與共識，以下的做法都是合乎要求與規(guī)范的：1、三年內(nèi)每3個月查一次；2、查增強CT檢查、PET-CT檢查以及骨掃描、彩超等檢查。那么何為早期癌呢？微浸潤性腺癌當(dāng)然是早期肺癌，原位癌雖然病理上已經(jīng)被剔除出肺癌范疇，但由于在肺癌診療指南中，以及肺癌的病理分類中仍然放在肺癌一起表述，而不是良性疾病，加上術(shù)前僅憑影像無法斷定必是原位癌或不典型增生，所以在臨床工作中，事實上仍是按肺癌的考慮與處理的，只不過作為腺體前驅(qū)病變，惰性、預(yù)后好，切除后百分之百治愈。下面是衛(wèi)健委指南中表述的：原位癌手術(shù)切除無病生存率100%；微浸潤性腺癌如果完整切除，總體5年生存率為100%。不典型增生較原位癌更輕，當(dāng)然更是100%。5、我的困惑：既然如果病理確認是不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，它們的術(shù)后5年生存率都是100%，那何必按肺癌術(shù)后隨訪指南每3-6個月復(fù)查呢？更不必查增強CT、PET-CT或骨掃描、頭顱磁共振這些了。只需按正常人群年度常規(guī)體檢就可以了嘛?。ㄈW(xué)習(xí)《非小細胞肺癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識》節(jié)選原文：病史問診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是NSCLC患者術(shù)后復(fù)查隨訪的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變化。有證據(jù)表明：肺癌腫瘤標記物便于對復(fù)發(fā)進行監(jiān)測，且起著關(guān)鍵作用，故推薦患者每次隨訪均進行標志物復(fù)查監(jiān)測。CT是肺癌術(shù)后最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段，各大指南均推薦術(shù)后患者進行胸部CT復(fù)查。在全身復(fù)查中，腹部、顱腦、骨骼作為全身遠處轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，其重要性不容忽視，應(yīng)作為復(fù)查重點。NSCLC無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者越來越多地被發(fā)現(xiàn)，可能是因為顱腦磁共振成像（MRI）被越來越廣泛地使用，其在檢測微小病變方面優(yōu)于顱腦CT，故顱腦檢查以增強MRI為佳。全身正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查在無癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。當(dāng)一些良性病變（如肺不張、肺實變和放射性纖維化）在標準CT影像中難以與腫瘤區(qū)分時，全身PET-CT可以區(qū)分真正的惡性腫瘤，因此方案B包括兩種組合：胸、腹、顱腦、骨骼逐個部位檢查，或全身PET-CT檢查，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟能力等做出選擇。另外，纖維支氣管鏡作為侵入性有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)推薦，當(dāng)患者病情變化或必要時可酌情選擇，如出現(xiàn)術(shù)后肺不張、咯血或者術(shù)后病理提示支氣管殘端輕度不典型增生等。其它有創(chuàng)檢查及細胞學(xué)檢查，只有當(dāng)其它影像學(xué)等無創(chuàng)檢查無法明確病變時再擇優(yōu)選擇。最后，循環(huán)腫瘤細胞（CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可能是NSCLC早期復(fù)發(fā)監(jiān)測的有用指標，但仍限于臨床研究階段，因此不做為常規(guī)監(jiān)測項目，我們期待更多的臨床數(shù)據(jù)支持其預(yù)測復(fù)發(fā)的價值。肺功能檢測可以作為術(shù)后肺功能剩余及鍛煉恢復(fù)的檢測指標。肺癌生活質(zhì)量評分被越來越多的NSCLC隨機對照試驗納入，在臨床腫瘤學(xué)中變得越來越重要。表1 非小細胞肺癌術(shù)后隨訪方案學(xué)習(xí)：單從檢查項目來說，此共識中的意見與中華醫(yī)學(xué)會版的肺癌診療指南中上基本上一致的，包括方案A（病史、查休、腫瘤標記物化驗、胸部CT平掃或增強）；方案B(腹部CT或彩超，頭顱增強MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查)，還有非必需的方案C（鎖骨上淋巴結(jié)B超、氣管鏡、EBUS/EUS、經(jīng)皮肺穿刺、淋巴結(jié)活檢及淺表腫物活檢、痰細胞學(xué)、胸腔鏡、縱隔鏡、循環(huán)腫瘤細胞檢測、肺功能檢測以及生活質(zhì)量評分）。當(dāng)然非必需的項目應(yīng)該是已經(jīng)查出有懷疑轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的情況下的可選項目。但即使是方案A與方案B也對早期肺癌來說，尤其是浸潤性癌之前的階段來說，也是太多、太全面了！還好分類的推薦也來了，請看下文。原文（部分有不影響閱讀的刪減）及學(xué)習(xí)：目前，手術(shù)是NSCLC的主要治療方式之一，術(shù)后根據(jù)其病理分期、高危因素、基因突變等因素決定其術(shù)后的輔助治療方案，而不同的因素及其治療方案對其術(shù)后復(fù)發(fā)模式存在一定的影響。本共識根據(jù)患者是否接受術(shù)后輔助治療及有無基因突變分別闡述其不同的隨訪方案（表2）。對于術(shù)后輔助治療爭議較大的ⅠB期患者，根據(jù)其危險因素（如腫瘤較差的生長方式、胸膜侵犯、脈管侵犯等），請臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定是否進行術(shù)后輔助治療；對于需行輔助治療的ⅠB期患者，建議根據(jù)術(shù)后需輔助治療的隨訪方案進行隨訪。表2 各分類患者術(shù)后隨訪建議1、原位癌目前對NSCLC原位癌的復(fù)發(fā)模式研究甚少，基于臨床上原位癌復(fù)發(fā)頻率較低，建議患者每年進行1次常規(guī)全身健康查體，以胸部低劑量螺旋CT替代胸部X線片檢查。推薦：每年1次全身健康查體，胸部低劑量螺旋CT?替代胸部X線片檢查。學(xué)習(xí)：原位癌術(shù)后只需常規(guī)每年一次的健康檢查。不建議胸片，仍應(yīng)該低劑量螺旋CT平掃。2、?Ⅰ期（術(shù)后無需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）在根治性手術(shù)治療后的前2年內(nèi)，NSCLC復(fù)發(fā)的幾率最大，尤其集中在手術(shù)后6～8個月和22～24個月，以胸部為主。Subramanian等研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期復(fù)發(fā)患者中包括63%局部復(fù)發(fā)、40.5%遠處復(fù)發(fā)和72%的新發(fā)原發(fā)性肺癌。另外，Ⅰ期術(shù)后初次復(fù)發(fā)最常見的部位是胸部，其次是腦、骨骼和腎上腺。而且不論NSCLC的分期或者有無基因突變，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的概率依然不低，故適當(dāng)?shù)娜韽?fù)查也是有必要的。美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）2019指南專家組推薦前2年復(fù)查頻率應(yīng)較高，而不是前3年。早期NSCLC患者的手術(shù)方式主要包括楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)。目前，不同術(shù)式對患者預(yù)后生存是否存在影響尚存爭議，Tsutani等比較楔形切除術(shù)（n=93）、肺段切除術(shù)（n=56）與肺葉切除術(shù)（n=90）治療肺內(nèi)磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）為主的ⅠA期腺癌患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：3組間復(fù)發(fā)生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.44），3組的總生存期差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.66）。因此接受不同術(shù)式的早期NSCLC患者隨訪復(fù)查暫不作區(qū)分。另外，鑒于同時多原發(fā)NSCLC檢查率不斷增加，我們查閱文獻發(fā)現(xiàn)Ⅰ期同時多原發(fā)NSCLC的5年總生存率和無病生存率分別為86.1%和72.2%，與單獨原發(fā)NSCLC的預(yù)后沒有顯著差異，因此Ⅰ期同時多原發(fā)NSCLC患者的隨訪復(fù)查也暫不作區(qū)分。推薦：①前2年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；②第2年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時可加做方案C。學(xué)習(xí)：Ⅰ期肺癌術(shù)后：前2年半年查一次，包括：病史、查休、腫瘤標記物化驗、胸部CT平掃或增強。但1年時要加：腹部CT或彩超，頭顱增強MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查。必要時加方案C，也就是更多項目以及侵入性檢查等。2年后則：病史、查休、腫瘤標記物化驗、胸部CT平掃或增強、腹部CT或彩超，頭顱增強MRI、全身骨掃描、或PET-CT檢查，也是必要時加方案C。個人想法：上述的推薦其實仍主要是針對有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險的Ⅰ期肺癌術(shù)后病人，而對于如今天分享這例這種腺體前驅(qū)病變、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的，其實應(yīng)該仍按原位癌的方案，常規(guī)年度正常體檢即可，由于它們的預(yù)后是一樣的，都是切除即治愈。但對于浸潤性癌的其他亞型或中低分化的，則按傳統(tǒng)早期肺癌的方案隨訪。其他今天分享病例以外類型的術(shù)后隨訪專家共識的意見展示（太復(fù)雜了，而且羅列出原因，但我們只要結(jié)果，大家可只看粗體部分）：1、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T3N2M0）（術(shù)后需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）NSCLC隨著分期越往后，腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率隨之升高，復(fù)發(fā)時間也相應(yīng)縮短，尤其接受輔助化療以后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的部位概率都可能發(fā)生變化，例如接受化療患者發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的比例更高。有研究顯示鱗狀細胞癌的腦轉(zhuǎn)移危險率曲線在9～15個月內(nèi)出現(xiàn)中等峰值。腺癌的腦和骨轉(zhuǎn)移危險率曲線分別在9～27個月和15～30個月出現(xiàn)峰值。Ⅲ～N2期術(shù)后化療組和觀察組的無病生存中位時間分別為32個月和20個月，遠處復(fù)發(fā)的最常見部位是顱腦。而更頻繁的影像學(xué)檢查有助于更早地發(fā)現(xiàn)無癥狀復(fù)發(fā)。推薦：①前2年每3個月隨訪1次，每年前3個3個月方案A，第4個3個月方案B；②第3～4年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；③第4年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時可加做方案C。2、術(shù)后無需輔助治療，表皮生長因子受體（EGFR）陽性根據(jù)最新研究，以病理生長方式作為風(fēng)險因素，可將肺腺癌分為3種亞型：低度惡性亞型（貼壁為主型腺癌）、中度惡性亞型（乳頭狀或腺泡狀腺癌）和高度惡性亞型（實性或微乳頭狀腺癌）。ⅠA1～ⅠB期中度惡性亞型患者中，EGFR突變陽性和陰性的5年無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-freesurvival，RFS）相近（分別為88.4%和90.1%），而ⅠA1～ⅠB期低度惡性亞型患者無需根據(jù)EGFR突變加以區(qū)分，總體5年RFS高達98.5%。高度惡性亞型且EGFR突變陽性患者的隨訪將在“4.5術(shù)后需輔助治療，EGFR陽性”章節(jié)中討論。綜上，對于中度和低度惡性亞型患者不管EGFR突變與否，其5年RFS相近且較高，一般無需進行術(shù)后輔助治療，故無需增加其隨訪頻率。因此對于術(shù)后無需輔助治療、EGFR陽性的患者，可參考Ⅰ期（術(shù)后無需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）的隨訪方案。推薦：同Ⅰ期（術(shù)后無需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）隨訪方案。3、術(shù)后需輔助治療，EGFR陽性據(jù)文獻報道，EGFR陽性接受酪氨酸激酶抑制劑（TKI）輔助治療的患者與接受輔助化療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的模式存在差異，TKI輔助治療轉(zhuǎn)移部位最常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，高峰期在24～36個月；輔助化療最常見的是顱外轉(zhuǎn)移，高峰期在9～15個月；而TKI輔助治療顱外轉(zhuǎn)移高峰期在24～30個月，輔助化療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移高峰期在12～18個月。EGFR陽性接受輔助術(shù)后化療的NSCLC患者初次復(fù)發(fā)的中位時間為術(shù)后19（95%CI16.63～21.37）個月，胸部、腦、骨骼、腹部和頸部復(fù)發(fā)率分別為69.0%、20.8%、20.8%、7.1%和6.6%。在另一項研究中，以培美曲塞為基礎(chǔ)的治療最常見的轉(zhuǎn)移部位是胸腔內(nèi)。與接受化療的患者相比，接受TKI治療的患者腦轉(zhuǎn)移更為常見，腦轉(zhuǎn)移的中位時間為12.0個月。此外，ⅠA1～ⅠB期高度惡性亞型患者中EGFR突變陽性的5年RFS劣于突變陰性（分別為43.8%和91.6%），高度惡性亞型患者其生長方式類型為微乳頭型或?qū)嶓w型，往往需要術(shù)后輔助治療，故將此部分患者納入該方案。盡管EGFR陽性術(shù)后不同輔助治療存在不同復(fù)發(fā)模型，但總體都呈現(xiàn)較高的胸部和顱腦復(fù)發(fā)率，為了提高術(shù)后復(fù)查的檢出率及延長患者生存時間，可將兩者綜合考慮擬出更全面的復(fù)查方案。推薦：①前3年每3個月隨訪1次，每年前3個3個月方案A，第4個3個月方案B；②第4～6年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；③第6年后每1年隨訪1次，每次方案B。病情變化及必要時可加做方案C。4、間變性淋巴瘤激酶（ALK）及其它少見突變EGFR、ALK、鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）突變患者常見轉(zhuǎn)移部位與驅(qū)動基因陰性患者類似，均為胸部、顱腦、骨骼和腹部。無吸煙史、ALK或C-ros原癌基因1-受體酪氨酸激酶（ROS1）融合突變陽性的NSCLC患者中位無病生存期往往比融合突變陰性患者短（28.0個月vs.33.9個月，P=0.128），但其首個復(fù)發(fā)部位沒有顯著差異。在另一項研究中，不論分期早晚，無吸煙史的ALK陽性患者的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險比陰性患者增加了1倍，ALK陽性也與更高的腦和肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險有關(guān)。另外，在ⅠA期NSCLC根治性切除術(shù)后的患者中，ALK陽性與更高的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)（adjustedhazardratio=2.64，95%CI1.08～6.44）；而且ALK陽性患者局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高于ALK陰性患者（83.3%vs.28.6%，P=0.031）。最后，盡管在相關(guān)報道中ALK融合突變在早期可切除的NSCLC患者中的預(yù)后意義存在爭議，但仍有較多證據(jù)支持ALK融合突變患者具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險，與EGFR突變患者類似。有關(guān)鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）突變研究中，在接受鉑類化療的情況下，攜帶BRAFV600E突變患者的無進展生存期（progression-freesurvival，PFS）較非突變患者短（4.1個月vs.8.9個月，P=0.297）；一線化療的BRAF突變和EGFR（5.6個月vs.5.8個月，P=0.277）或KRAS（5.6個月vs.4.7個月，P=0.741）突變患者之間的緩解率和PFS相似；BRAFV600E突變陽性患者的PFS較陰性患者短（5.2個月vs.6.4個月，P=0.561）。有關(guān)ERBB2（HER2）突變的研究亦提示，HER2突變的NSCLC患者具有很高的肺和骨轉(zhuǎn)移率。此外，有研究發(fā)現(xiàn)高水平間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）擴增也與較短的生存期有關(guān)（P<0.001），NSCLC患者中存在MET外顯子14突變會帶來更差的預(yù)后。酪氨酸激酶受體基因（RET）重排的NSCLC患者具有惡性程度更高的病理生長類型，且更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但現(xiàn)有研究樣本量均較小。神經(jīng)營養(yǎng)性受體酪氨酸激酶（NTRK）基因融合的相關(guān)研究暫未發(fā)現(xiàn)其對預(yù)后的影響。綜上，ALK及其它少見突變總體上對NSCLC患者表現(xiàn)出較差的預(yù)后，故在復(fù)查隨訪上應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加隨訪頻率及部位。推薦：①術(shù)后無需輔助治療：在Ⅰ期（術(shù)后無需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）基礎(chǔ)上適當(dāng)增加隨訪頻率；②術(shù)后需輔助治療：同EGFR陽性，術(shù)后需輔助治療的隨訪方案。我的學(xué)習(xí)總結(jié)以個人建議：學(xué)習(xí)以上指南與共識，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗與思考，并兼顧方便記憶，整理出下面這張肺癌術(shù)后隨訪建議的表格，供大家參考：感悟：就如專家共識開始所說，目前對于術(shù)后隨訪沒有非常統(tǒng)一的意見，專家們也是參考不同的指南并結(jié)合臨床制定了中國的專家共識。但個人覺得太長太復(fù)雜了不容易記憶，而且有時并不大的差別并不需要再加以區(qū)分，反而利于大家記牢?？傮w的原則肯定是風(fēng)險越小、越早期的越可以間隔時間長些，越是分期相對較晚、惡性程度較大、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高的相對間隔要短，才能更早發(fā)現(xiàn)異常，并積極予以針對性的治療。如今天分享的這例原位癌的每三個月復(fù)雜肯定是不必要的，只能說是為醫(yī)院創(chuàng)收了而已。醫(yī)生不加以區(qū)分，一律按每三個月復(fù)查，雖符合指南精神，不算違規(guī)，但違心了喲！2024年06月19日48
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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 臨床中，很多情況下醫(yī)生通過CT影像學(xué)特征判斷肺結(jié)節(jié)為早期肺癌的可能性已經(jīng)很大，90%以上概率為早期肺癌，不足10%可能性為良性的炎癥結(jié)節(jié)。因此三個月后復(fù)查，結(jié)節(jié)吸收縮小的可能性幾乎為零，結(jié)節(jié)要么和現(xiàn)在一樣，要么繼續(xù)發(fā)生惡化（直徑繼續(xù)增長、密度繼續(xù)增加或者邊界更加毛糙）。所以如果從這一點來看，當(dāng)前已經(jīng)具有了手術(shù)指征，可以考慮直接手術(shù)。那么，這種情況下三個月后復(fù)查的必要性在哪呢？一般來說有兩種考慮。一方面是考慮到即便是肺癌，也屬于早期肺癌，發(fā)展速度不會很快，三個月后即便結(jié)節(jié)惡性程度增加再手術(shù)切除的效果和現(xiàn)在就手術(shù)切除的治療效果一般沒有本質(zhì)區(qū)別。所以這三個月時間是比較靈活的術(shù)前準備的時間，比如選擇手術(shù)的醫(yī)院（一般在哪個醫(yī)院手術(shù)還需要在該醫(yī)院做一次CT），生理和心理狀態(tài)的調(diào)整、術(shù)前檢查，或近期有社會工作事務(wù)需要提前安排妥當(dāng)?shù)取Ａ硪环矫嫫鋵嵕褪穷櫦暗竭@不足10%的良性結(jié)節(jié)可能性，雖然良性概率很低，但是畢竟只有病理診斷才是診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標準，理論上結(jié)節(jié)仍舊有良性可能。如何盡可能降低因為良性病變做手術(shù)的概率？要么穿刺活檢（但是穿刺活檢也有誘發(fā)出血氣胸的風(fēng)險）做病理診斷，要么短期隨訪復(fù)查。所以，如果病人自己內(nèi)心非常難以接受這種因為良性病變做肺部手術(shù)的小概率事件，那三個月后復(fù)查的意義會更大一些，即如果復(fù)查后結(jié)節(jié)進一步惡化，則肺癌可能性越接近100%，這時候再手術(shù)的話自己心理上會更容易接受（本質(zhì)上是手術(shù)的指征更加明確）。2024年06月18日233
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個朋友在后臺問，他說鄭醫(yī)生，他請問一下EG f2突變算不算肺癌的高危因素，這個問題問的很有趣啊，其實我們在講說啊，這一G f2突變它有包括很多種啊，但是經(jīng)典突變指的是19缺失跟21號外弦子的錯異突變就是21的L858啊，那么我今天回答的問題僅代表這兩個經(jīng)典突變的情況。 那么我們先了解一下一法是什么？一阿爾法是這個驅(qū)動基因，它是可以驅(qū)動肺癌發(fā)生發(fā)展的基因，但是一阿算不算一個相對強力的驅(qū)動基因呢？我們在講什么叫強力驅(qū)動基因，強力驅(qū)動基因在我看來，我覺得這是我的觀點，就是肺癌帶上這個驅(qū)動基因以后，它會發(fā)生發(fā)展的更快，而相反，肺癌采了這個抑制基因以后，它的有效率會。 迅速的下降啊，就是它的效果會得到迅速的改善，那么依據(jù)阿爾發(fā)算不上的，它是算的，為什么呢？從目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)上來說，膜剝離肺癌這些早期肺腺癌的發(fā)生發(fā)展，有相當(dāng)一部分它是攜帶遺傳和驅(qū)動機的，從呃，包括說這個這個呃，一些臨床要研究都表明，本身我們攜帶了這個驅(qū)動基因的，它會更容易發(fā)生，發(fā)展成為肺癌，那么這個都是有許的醫(yī)學(xué)的證據(jù)，這是第一個，那第二個呢，針對于我們這個位點去采，就是我們抑制這個E加法突變，它能不能提高它的效果呢？答案2024年06月16日65
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