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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 PD-L1表達(dá)評分指標(biāo)TPS、CPS、IPS、TC、IC分不清？此文盤點(diǎn)與常規(guī)化療和靶向治療相比，近年來受到廣泛關(guān)注的免疫治療PD-L1抑制劑已成為治療惡性腫瘤的突破性創(chuàng)新療法。PD-L1即細(xì)胞程序性死亡配體1（programmeddeath-ligand1），PD-L1抑制劑能夠通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路增強(qiáng)T細(xì)胞活性，發(fā)揮廣譜抗癌作用，顯著延長患者生存期。目前，已有多種PD-L1抑制劑獲批。研究證實(shí)患者PD-L1表達(dá)越高，其使用免疫治療獲益的程度越大，PD-L1表達(dá)成為臨床指導(dǎo)治療方案選擇的有利指標(biāo)。問題是PD-L1表達(dá)如何檢測？免疫組化檢測PD-L1既然是蛋白質(zhì)，PD-L1的檢測可以基于細(xì)胞蛋白水平的檢測，因此臨床試驗(yàn)中可以采用免疫組化方法。免疫組化是檢測腫瘤組織中蛋白表達(dá)的經(jīng)典手法，在手術(shù)或穿刺后取得的腫瘤組織進(jìn)行切片染色，通過抗體著色后由病理醫(yī)師根據(jù)鏡下著色深淺來評價表達(dá)情況。因此抗體的特異性和病理醫(yī)生的評價標(biāo)準(zhǔn)是影響結(jié)果的主要因素。目前獲FDA批準(zhǔn)得抗體主要有三種，Dako22C3、Dako28-8、VentanaSP14。二、表達(dá)評價指標(biāo)????除此之外，臨床中還定義了PD-L1表達(dá)的統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)：TPS、CPS、IPS、TC、IC，這些分別是什么、如何計算、逐一說明。?????例如某腫瘤組織中腫瘤細(xì)胞為100個，腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞100個，PD-L1染色的腫瘤細(xì)胞有30個，PD-L1染色的腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞有10個。TPS=30/100100%=30%；CPS=（30+10）/100100=40IPS=10/100=10%?(1)TPSTPS和TC實(shí)際上是表達(dá)相同意義的指標(biāo)，在同版CSCO肺癌指南推薦列表中，帕博利珠單抗選用TPS而阿替利珠單抗選用的是TC，這個主要是歷史原因。帕博利珠單抗的廠商默沙東首先開始通過TPS給人群分層進(jìn)行臨床研究并取得顯著的統(tǒng)計學(xué)獲益。安捷倫公司為帕博利珠單抗量身定制的PD-L1伴隨診斷PD-L1IHC22C3pharmDx率先獲批，因此TPS被推廣認(rèn)可。????然而后期進(jìn)入PD-L1檢測的其他試劑和平臺為了防止知識產(chǎn)權(quán)糾紛選用TC作為指標(biāo)名稱，比如FDA批準(zhǔn)VENTANAPD-L1(SP142)assay用于阿替利珠單抗伴隨/補(bǔ)充診斷，獲批的閾值為TC≥50%或IC≥10%。????需要注意的是TPS和TC代表相同的含義，但不同平臺檢測的敏感度不同的，不同藥物之間的檢測平臺結(jié)果也是不能通用的。例如有研究分析PDL1（22C3）在DAKO、ROCHE免疫組化染色平臺的染色結(jié)果最佳，而在Leica和手工平臺的染色效果次之。兩個指標(biāo)嚴(yán)格意義上不能混用，需要嚴(yán)格按照藥監(jiān)部門推薦的平臺閾值進(jìn)行評價。(2)CPS????除腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1之外，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞以及間質(zhì)細(xì)胞也表達(dá)PD-L1，從而抑制免疫功能。相關(guān)研究表明評估免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)水平與免疫治療藥物響應(yīng)度非常相關(guān)，CPS對臨床帕博利珠單抗用藥具有重要指導(dǎo)意義。因此，聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)（CombinedPositiveScore，CPS）比TPS更加準(zhǔn)確評價PD-L1，現(xiàn)在大部分腫瘤診療指南更加推薦的是CPS，CSCO腫瘤診療指南推薦頭頸鱗癌、食管癌、胃癌、乳腺癌等使用CPS。CPS評價界值不同于TPS的1%、50%三段式高低表達(dá)評價體系，針對不同癌種來說，cutoff界值不同，目前已被FDA/EMA批準(zhǔn)與免疫檢查點(diǎn)抑制劑用藥指導(dǎo)相關(guān)的CPS評價包括下列情形:1.CPS≥1，復(fù)發(fā)性局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管結(jié)合部腺癌(GC/GEJA)的二線以上治療、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌(CC)的治療;2.CPS≥10，局部晚期/轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(UC)的治療。隨著不同癌種治療研究拓展，選取的CPScutoff值仍在增加，頭頸部鱗癌(HNSCC)則是選取CPS≥20作為檢測評判的cutoff值。(3)IPS????單獨(dú)考慮免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)情況，引入IPS作為區(qū)分獲益人群的指標(biāo)。例如，羅氏Tentriq?（Atezolizumab）在尿路上皮癌和肺癌（Poplar）、阿斯利康的Imfinzi?(Durvalumab)在尿路上皮癌（Atlantic）臨床研究均用了IPS指標(biāo)。三、PD-L1抑制劑評分舉例??四、展望????目前PD-L1的檢測主要是檢測蛋白水平，2020AACR大會上報道了一項(xiàng)通過基因檢測評定PDL1表達(dá)的臨床研究。研究者采用一種nCounter基因表達(dá)技術(shù)，通過數(shù)字技術(shù)來衡量PDL1基因表達(dá)情況，以證明通過直接檢測mRNA水平也可以達(dá)到PDL1的準(zhǔn)確分層。????研究者設(shè)計了一個包含7種與免疫密切相關(guān)的基因檢測Panel，其中包含CD4CD8PD-1、PD-L1、IFNy、GZMM和FOXP3。在檢測常規(guī)靶向基因突變的同時檢測該panel。如果已免疫組化PDL1表達(dá)1%為分界點(diǎn)，PDL1mRNA的表達(dá)水平與PDL1免疫組化的表達(dá)水平之間有76%的一致性，Kappa值為0755.原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/jaYe8TFhQ39v_MmXwL3Ymw2024年06月16日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位三十七歲的女士是在丈夫陪伴下過來找我看病，她說之前在其他醫(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在又過去了幾個月，想在我們醫(yī)院復(fù)查一下，看看有什么變化沒有？我給她安排做了復(fù)查的胸部CT，過了一會兒，片子出來了。我登錄系統(tǒng)看到了她的電子圖像，肺部有多發(fā)的結(jié)節(jié)，主要集中在左邊下葉，這些結(jié)節(jié)都是實(shí)性的。幾乎所有的結(jié)節(jié)里面都有一個鈣化灶，我問她之前得過結(jié)核沒有，她說沒有。給我的感覺，這些肺結(jié)節(jié)考慮良性的可能性比較大，我建議她先觀察一下，等等報告。肺結(jié)節(jié)里邊有鈣化灶，一般良性的居多，都是之前的炎癥性病變經(jīng)過長時間的演化形成了鈣化。如果是完全的鈣化灶，那肯定是沒有問題的，如果是鈣化灶旁邊還有軟組織密度影，在觀察的過程中，要注意這些軟組織密度影的變化，如果出現(xiàn)了逐漸增大，要考慮有沒有惡性的可能。2024年06月16日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有很多，有些人的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑并不大，就在一厘米左右。最近幾年，找我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者有很多，線上線下門診加起來，一周得接近五十個病人。怎么樣能把肺磨玻璃結(jié)節(jié)看清楚，那片子是最重要的。和肺里邊很大的占位不同，大家手里面打出來的常規(guī)的CT膠片，實(shí)際上看肺磨玻璃結(jié)節(jié)并不是特別的清楚。最清楚的應(yīng)該是大家到放射科辦理的云膠片，也就是所謂的電子圖像。在電子圖像里面可以看到非常清晰的薄層CT圖像，對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷更為有利。這點(diǎn)和大家想象的是完全不一樣的，因?yàn)榇蠹矣X得我把CT膠片打出來，醫(yī)生應(yīng)該看這個片子更好，手機(jī)里邊的比較虛幻，根本也看不好，實(shí)際上并不是這樣。因此，大家拍CT的時候，最好到可以提供云膠片的醫(yī)院去照。2024年06月15日51
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 1、最佳MRD檢測時間是術(shù)后一個月左右（手術(shù)后短期內(nèi)由于手術(shù)創(chuàng)傷或者炎癥感染等導(dǎo)致外周血內(nèi)會多出來很多突變，再就是手術(shù)切完病灶以后短期內(nèi)血液中還殘留一些正常釋放還沒消化分解完的片段）；2、如果患者前面做了術(shù)前新輔助治療，術(shù)前用血做MRD是有必要的。對于直接手術(shù)的患者可以補(bǔ)充做術(shù)前血檢測但不是必要的。術(shù)前血的檢測對預(yù)后也有很大的作用，但必須要搭配術(shù)后一個月的時候的檢測結(jié)果一起看才會更有價值；3、直接手術(shù)的患者，術(shù)前血做個MRD，術(shù)后一個月再做個MRD，會觀察到片段的下降，因?yàn)槟[瘤切掉了。最好的狀態(tài)是術(shù)前血和術(shù)后血都是陰性的狀態(tài)，這部分人群預(yù)后最好，其次是術(shù)前血MRD陽性，術(shù)后血MRD陰性，最差的就是前后兩次MRD都是陽性或者術(shù)前是陰性術(shù)后轉(zhuǎn)為陽性。所以術(shù)前血檢查MRD是有意義的，但不是必須的。2024年06月13日512
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在有些醫(yī)院引進(jìn)了AI技術(shù)，對就診的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性的判斷。什么是AI呀？就是人工智能。如果AI判斷一個肺結(jié)節(jié)是高危的，那么這個肺結(jié)節(jié)一定就是肺癌嗎？有一位家住天津的女士，肺里面發(fā)現(xiàn)了有一個實(shí)性結(jié)節(jié)。這個肺結(jié)節(jié)通過AI判斷，屬于高危的結(jié)節(jié)。她很擔(dān)心自己的這個肺結(jié)節(jié)是惡性的，常見的AI對肺結(jié)節(jié)的判斷結(jié)果有兩種模式，一種是提示高危、中危和低危，另一種則是以百分?jǐn)?shù)的形式給報道出來，比如說是肺癌的概率是80%等等。如果AI提示高?；蛘邜盒愿怕拾俜直群芨撸蔷鸵馕吨鴱腁I的角度認(rèn)為這個肺結(jié)節(jié)考慮是肺癌。她帶著片子過來找我，想在我這里做手術(shù)。我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，這個肺結(jié)節(jié)直徑8毫米，是一個實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，比較靠近外周，給我的感覺，這首先考慮一下是一個良性的肺結(jié)節(jié)，比如說錯構(gòu)瘤。這位女士手術(shù)的決心很大，也可以理解，AI都說這個東西考慮肺癌了，要說不緊張，那是不可能的。她最終在我這里住院，我把這個肺結(jié)節(jié)切了下來，在手術(shù)的過程中，我用手指一碰這個肺結(jié)節(jié)，就知道這是一個良性的，不是肺癌，為什么呢？因?yàn)樗容^硬，還比較光滑，很容易推動。最終的病理報告顯示這個肺結(jié)節(jié)就是一個錯構(gòu)瘤，并不是肺癌，當(dāng)然錯構(gòu)瘤也是需要手術(shù)的。通過這個病例，我們可以知道，AI只是醫(yī)生的助手，并不能起到?jīng)Q定性的作用。對于肺結(jié)節(jié)的判斷來說，有些AI判斷是高危的，還真不一定是肺癌。2024年06月10日116
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津31歲的小伙子帶著自己的病歷資料過來找我看病，前幾天，他在我們醫(yī)院做了一個胸部CT，拿到報告后，他看到里面寫著“縱隔內(nèi)可見多發(fā)小淋巴結(jié)影”，他上網(wǎng)了解了一下，看到有一種觀點(diǎn)說這種情況有可能是淋巴癌，他有些害怕，想讓我看一看是不是這種癌癥？我仔細(xì)閱讀了他帶過來的CT報告，登錄系統(tǒng)看到了他具體的CT圖像，他縱隔里面是有一些小淋巴結(jié)，但這些小淋巴結(jié)體積都在正常的范圍里面，沒有增大。這屬于正常的人體結(jié)構(gòu)，目前沒有證據(jù)表明就是淋巴癌。這種情況怎么處理呢？定期觀察就可以了，目前不需要任何處理。小伙子說自己有一位親屬就在我們醫(yī)院呼吸科工作，那位親屬說自己沒有問題。但他還是想讓我看一看片子，這樣自己才放心，我也感謝這位小伙子對我的信任。2024年06月08日128
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津50歲的女士帶著自己的CT片子過來找我看病，她前幾天在家附近的醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，她想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)需不需要馬上做手術(shù)。我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑并不大，雖然不能除外有惡性的可能，但是第一次發(fā)現(xiàn)，可以先觀察一下。回家后她又給我留言，說復(fù)查的話是做CT么？她聽說CT一年不能做太多，能不能復(fù)查用彩超或者核磁呢？對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查來說，在門診做胸部平掃CT是最好的檢查的，彩超和核磁雖然沒有輻射，但根本就看不好肺磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議做這兩種檢查作為肺結(jié)節(jié)復(fù)查的項(xiàng)目。有朋友會問，是不是做增強(qiáng)CT看的要比平掃CT好？對于常規(guī)復(fù)查來說，是沒有必要做胸部增強(qiáng)CT的，平掃CT看得就很清楚。2024年06月08日72
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津53歲的女士帶著自己的胸部CT過來找我看病，她在半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，前段時間她又復(fù)查了一下。她想讓我看看自己肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需不需要做手術(shù)。我仔細(xì)閱讀她的兩套CT，在她的左肺上葉，有一個直徑6毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。對比這兩次CT，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么變化，看起來像是典型的早期肺癌，從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。這位女士說自己除了上次發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)之外，在之前一年也做過胸部CT，沒有這個肺結(jié)節(jié)。我問她再早的那個片子能不能讓我看一看？她說那套片子已經(jīng)找不到了。我說不管怎么樣，從這兩次片子看，這個肺結(jié)節(jié)像是惡性的。這位女士經(jīng)過慎重考慮，最終在我這里辦理了住院，我把這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來，病理顯示是一個微浸潤肺腺癌，和術(shù)前推斷是一樣的。在臨床工作中經(jīng)常遇到這樣的情況，就是有些患者說在之前的胸部CT中沒有這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，但一定要看到具體的片子，不能以患者的口述為準(zhǔn)。因?yàn)槠永锟赡墚?dāng)時就有了，但報告沒有報出來，或者當(dāng)時就有，但沒有那么大，現(xiàn)在長大了，這些都是需要參考的。2024年06月06日55
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津六十一歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他的幾份電子圖像資料發(fā)給我看，讓我看一看他肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮不考慮惡性的？需不需要手術(shù)切除？我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他肺里面有一個接近一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)。連續(xù)幾次觀察都沒有什么變化，從形態(tài)來看，考慮早期肺癌可能性比較大，可以進(jìn)行手術(shù)切除。他問我自己需不需要進(jìn)一步做檢查，比如說支氣管鏡？作為一名外科醫(yī)生，我覺得對于考慮肺癌可能性比較大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，是不需要做支氣管鏡的，直接手術(shù)切除就可以了。但對于有些內(nèi)科醫(yī)生來說，可能會給出不同的診療建議，比如說會建議做一個支氣管鏡，在支氣管鏡下進(jìn)行穿刺或者消融來診斷和治療這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)。這種情況下，患者該聽哪種意見呢？我給大家的建議是，聽從您最信任的醫(yī)生的意見，在他的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2024年06月05日42
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有做過肺癌化療的患者以及家屬會知道，在他們出院的時候，主管醫(yī)生會反復(fù)叮囑，隔幾天就要在附近社區(qū)衛(wèi)生院抽血看一下血常規(guī)，最主要的目的是看看有沒有白細(xì)胞和血小板的降低，如果低到一定程度，就需要進(jìn)行及時的升血治療。那么如果肺癌患者正在吃靶向藥，需不需要隔幾天到醫(yī)院抽血復(fù)查一次呢？有一位肺癌患者在我這里做治療，我給他采用的方法是化療加靶向的聯(lián)合方案。在之前他單獨(dú)用靶向治療的時候，是不需要隔幾天到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)的，那時候我告訴他一個月復(fù)查一次就可以了，除了血常規(guī)還要化驗(yàn)肝腎功能。現(xiàn)在加上了化療，那就需要隔幾天到家附近的社區(qū)衛(wèi)生院化驗(yàn)一次血常規(guī)。出來結(jié)果后，可以發(fā)給我看?；煂τ诠撬璧囊种疲话銇碚f要比靶向治療重一些，所以要定期進(jìn)行檢測。2024年06月05日77
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肺癌相關(guān)科普號
朱輝醫(yī)生的科普號
朱輝 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
胸外科
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高志醫(yī)生的科普號
高志 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
胸外科
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金海龍醫(yī)生的科普號
金海龍 副主任醫(yī)師
上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院
胸外科
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