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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)也就是我們常說的GGO的朋友越來越多，有一少部分肺磨玻璃結節(jié)考慮是惡性的，需要手術切除。肺磨玻璃結節(jié)要是惡性，基本都是肺腺癌，但惡性和惡性也不一樣，如果能在微浸潤肺腺癌階段就發(fā)現(xiàn)并及時手術，那基本可以達到治愈的效果。有家屬問我，肺里兩厘米的混合密度磨玻璃結節(jié)有沒有可能是微浸潤肺腺癌呢？我們先來看這樣一個病例，這是一位70多歲的女士，一年前因為子宮內(nèi)膜癌做了手術，在手術之前發(fā)現(xiàn)肺里有一個磨玻璃結節(jié)，三個月前，她又復查了一下，出來結果帶著片子過來找我看。這位女士的肺結節(jié)直徑兩厘米，就是一個混合密度的磨玻璃結節(jié)，和一年前沒有什么變化，位于右肺中葉，看起來像是一個典型的肺癌，我建議她住院手術。她聽到我說這個肺結節(jié)像是肺癌，有些不敢相信，于是又去其他醫(yī)生那里看病，其他醫(yī)生說什么的都有，但最終她在三個月之后進行了手術，最終的病例顯示是浸潤性肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，對于直徑稍微大一些的混合密度肺磨玻璃結節(jié)，比如說直徑兩厘米的，是微浸潤肺腺癌的概率比較低，如果是惡性的，基本都是浸潤性肺腺癌。2024年03月06日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位42歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他六年前在北京的一家醫(yī)院做的肺磨玻璃結節(jié)手術，當時他的肺磨玻璃結節(jié)直徑并不大，手術以后病理顯示是一個很早期的肺癌。因為是早期肺癌，所以手術后不需要做輔助治療，他定期到醫(yī)院復查，一直到去年初，復查都沒有什么問題。到了今年，他又到醫(yī)院進行例行的檢查，結果發(fā)現(xiàn)在右肺中葉的位置，有一個實性的肺結節(jié)，他把病歷資料發(fā)給我，想讓我看看這個肺結節(jié)是良性還是惡性？應該怎么樣治療？我仔細閱讀他遞交過來的CT圖像，他之前做的是右上肺的磨玻璃結節(jié)手術，現(xiàn)在新出現(xiàn)的這個肺結節(jié)已經(jīng)比較大了，在右邊貼近胸膜的位置，是一個軟組織密度的實性結節(jié)，有分葉，邊緣還比較清晰，給我的初步印象考慮是一個惡性的病變，建議手術切除。通過這個病例我們可以知道，肺磨玻璃結節(jié)手術以后即使是很早期的肺癌，也要按醫(yī)生的囑托定期到醫(yī)院來復查。2024年03月05日54
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趙宏波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 隨著一種叫做低劑量高分辨率胸部CT的肺癌篩查技術的廣泛使用，醫(yī)生們越來越多地在肺部發(fā)現(xiàn)了一些小的、不太清晰的區(qū)域，我們稱之為磨玻璃結節(jié)或者微小結節(jié)（直徑小于1厘米）。這些小結節(jié)大部分是早期的肺腺癌，這是一種發(fā)展較慢、相對不那么嚴重的癌癥。與吸煙導致的肺癌不同，這種肺腺癌和患者是否吸煙沒有直接關系，而且在女性中更為常見，大約五分之一的患者體內(nèi)會有多個這樣的結節(jié)。好消息是，這種肺腺癌通常生長得很慢，很少會擴散到其他部位，而且通過手術有很大機會完全治愈，手術后通常不需要進行放療或化療。手術是治療這類結節(jié)的首選方法，但是因為這些結節(jié)很小，質(zhì)地又軟，所以在手術過程中很難確定它們的確切位置，這影響了醫(yī)生決定要切除多少肺組織。因此，在進行手術之前，醫(yī)生通常會使用CT掃描來幫助定位這些結節(jié)，確保能夠準確地找到并切除它們。有些患者的肺部有結節(jié)或腫塊，但在手術前醫(yī)生還不能確定它們是什么，這時候就需要通過穿刺取樣來確診，然后才能決定后續(xù)的治療方案。了解到這里，您可能會擔心：用CT掃描定位并進行穿刺會不會讓腫瘤擴散或者轉(zhuǎn)移到肺部的其他位置呢？本文的目的就是回答這個問題，并且向您解釋穿刺定位是如何進行的。首先，我想直接告訴大家一個好消息：CT定位穿刺是一個非常安全的過程，它不會導致腫瘤擴散到身體的其他部位。1.為什么有人擔心穿刺會讓腫瘤擴散？想象一下，我們通常使用的CT定位穿刺針就像是一個帶小鉤子的釣魚線。醫(yī)生會在CT掃描的幫助下，把這個小鉤子放到肺結節(jié)旁邊，幫助外科醫(yī)生在手術時找到準確的位置。人們擔心的是，這個小鉤子在接觸腫瘤的時候，可能會把腫瘤細胞帶到正常肺組織那里，導致腫瘤擴散。但是，實際上這個小鉤子是被一個保護套包著的，所以它在進入肺部的時候不會接觸到周圍的正常組織，這樣就不會把腫瘤細胞帶到其他地方去了。2.為什么穿刺不會導致腫瘤擴散？首先，現(xiàn)在的穿刺針都設計得很巧妙，它們有一個保護套，可以防止腫瘤細胞在穿刺過程中跑到其他部位，這種情況叫做“針道轉(zhuǎn)移”。以前的針可能沒有這個保護套，所以有這個風險，但現(xiàn)在的技術已經(jīng)大大降低了這個風險。其次，定位穿刺和活檢不一樣?；顧z是需要刺破腫瘤來取樣的，而定位穿刺只是把針放在結節(jié)旁邊做個標記，不會破壞腫瘤。最后，即使不小心刺破了腫瘤，手術時也會把針周圍的肺組織和腫瘤一起切除，所以不會有腫瘤擴散的風險?？偟膩碚f，CT下的定位穿刺是一個安全的操作，它幫助醫(yī)生在手術時更準確地找到腫瘤，而且不會導致腫瘤擴散。雖然有時候穿刺可能會引起一些疼痛，但如果能幫助醫(yī)生更好地手術，這通常是值得的。如果結節(jié)的位置很明顯，醫(yī)生通常不需要做這個定位步驟。2024年03月04日314
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結節(jié)患者的家屬給我留言，想讓我給他母親開一份診斷證明書。他母親前段時間在我這里住院，做的肺結節(jié)手術，現(xiàn)在出院回家休息了，病理這兩天就該出來。家屬說如果這個肺結節(jié)是惡性的話，能不能幫我開一份良性的診斷證明書？雖然他沒有說要這份良性診斷證明書到底做什么用，但猜測可能是他想把這份假的證明書給母親看，讓母親沒有那么大的心理壓力。我告訴他假如病理報告里這個肺結節(jié)是惡性的話，我是不可能給開良性的診斷證明的。診斷證明書是比較嚴肅的醫(yī)療文件，具有法律效應，應該客觀地描述所患的疾病?；颊呤鞘裁床【褪鞘裁床?，不可能亂開。有朋友可能會問，那為什么我看到有的家屬就可以把假的診斷證明書給親人看呢？醫(yī)生給您開的都是真的，您拿到手自己找地方去P圖，那醫(yī)生是管不了的，那屬于您自己的個人行為，和醫(yī)生是沒有關系的。2024年03月01日106
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的朋友越來越多，雖然大部分肺結節(jié)可以進行觀察，但有一部分肺結節(jié)考慮是惡性的。有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺給我留言，他母親今年68歲，兩個月前在附近醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結節(jié)。他當時帶著片子過來找我看，他母親的肺磨玻璃結節(jié)雖然直徑不大，但看上去有惡性的可能，并且可能性很大。因為是初次發(fā)現(xiàn)，并且當時肺里還有一些炎癥，所以我建議她先吃一段時間消炎藥過來復查，當時肺里有感染，手術也是沒法做的。家屬問我如果復查的話，是拍普通CT還是拍增強CT？如果肺磨玻璃結節(jié)考慮惡性可能性大，在復查的時候，可以直接住院進行系統(tǒng)檢查，直接做增強CT，奔著手術切除來準備。如果想在門診先做一個平掃CT，看看這個肺結節(jié)的變化決定是否住院手術，那也是可以的。2024年02月29日88
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸膜腔積液。肺癌是導致MPE最常見的病因，約占MPE的1/3，同時MPE也是肺癌患者預后不良的重要因素。據(jù)統(tǒng)計，10%～15%的非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者初診時合并MPE，50%的NSCLC最終會轉(zhuǎn)移至胸膜而引發(fā)MPE，約11.16%的小細胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）患者初診時合并有MPE，SCLC合并MPE的全程數(shù)據(jù)尚未見報道。MPE一般提示腫瘤出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移或已進展至晚期，與未合并MPE者比較，合并MPE患者中位生存時間縮短（分別為7.7和17.7個月，P＜0.001）。為進一步規(guī)范臨床對肺癌合并MPE患者的診療流程，提高我國肺癌合并MPE的診療水平，中國健康促進與教育協(xié)會聯(lián)合中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關領域的部分專家進行討論，制定本共識。工作小組檢索Medline、Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫，確定本共識草案，隨后由編審委員會成員進行多輪討論并投票，直至達成共識。共識推薦級別分為3個等級：（1）Ⅰ級推薦，≥90%的專家委員會成員同意；（2）Ⅱ級推薦，75%～＜90%的專家委員會成員同意；（3）Ⅲ級推薦，50%～＜75%的專家委員會成員同意。本共識適用于肺癌合并MPE的患者人群，除肺癌外的其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜腔引起的MPE亦可參照本共識中的局部治療手段。一、肺癌合并MPE的發(fā)病機制胸膜腔是由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內(nèi)壁的壁層胸膜構成的密閉、潛在腔隙。在生理狀態(tài)下，胸膜腔內(nèi)存在少量液體，在呼吸運動過程中起潤滑作用。但在病理狀態(tài)下，如惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸膜毛細血管通透性增加或淋巴回流受阻，導致滲出液增多并積聚形成MPE。肺癌是MPE最主要的原發(fā)疾病之一，肺癌合并MPE的機制可分為直接機制和間接機制。直接機制指腫瘤直接累及胸膜，包括腫瘤直接侵犯、通過血液循環(huán)或淋巴引流播散到胸膜壁層。此外，腫瘤及胸腔積液中的癌細胞侵犯胸膜也會引起局部炎性反應或毛細血管通透性增加，從而促進胸腔積液形成。MPE形成的間接機制包括腫瘤壓迫引起的靜脈回流受阻、淋巴回流阻滯，脈管內(nèi)靜水壓升高導致胸膜腔積液，與胸膜的直接侵犯無關，間接機制引起的胸腔積液又稱類MPE。腫瘤或腫大縱隔淋巴結壓迫所致的靜脈回流受阻是SCLC合并MPE的主要病因。二、肺癌合并MPE的診斷及評估（一）癥狀和體征呼吸困難、咳嗽、胸痛是MPE常見的臨床表現(xiàn)。約50%以上的MPE患者會出現(xiàn)呼吸困難癥狀。胸痛癥狀通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜等組織相關，咳嗽癥狀一般為胸腔積液壓迫支氣管壁所致。由于MPE患者的原發(fā)灶多處于進展期，故還可出現(xiàn)體重下降、乏力、食欲減退等全身癥狀。少量積液時一般無明顯體征，部分患者可觸及胸膜摩擦感，聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時，可見患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。臨床上可依據(jù)患者癥狀、體征結合檢查結果予以診斷。（二）影像學檢查方法1.X線檢查：X線檢查是診斷胸腔積液的重要手段，一般采用立位、半臥位或臥位。當患者胸腔積液在300～500ml范圍內(nèi)，X線檢查僅表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角變鈍；當積液＞500ml時會出現(xiàn)典型的積液征象，即向外側(cè)、向上的弧形上緣陰影，患側(cè)胸腔變暗，縱隔被推向健側(cè)。2.超聲檢查：超聲檢查一般取坐位，可發(fā)現(xiàn)X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的少量積液（＜100ml）并可估測積液量、確定積液部位、協(xié)助穿刺定位，多用于引導有創(chuàng)胸膜診斷手術。此外，超聲檢查還可探測積液深度、黏稠度、內(nèi)容物和分隔情況，評估胸膜和膈肌厚度以及是否發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移；對于胸腔積液合并胸膜結節(jié)、胸膜增厚＞1cm、膈肌增厚＞7mm的患者，應高度懷疑MPE。3.胸部CT：胸部CT檢查可客觀評價胸腔積液容積，一般取仰臥位。CT可幫助區(qū)分積液的良、惡性，當出現(xiàn)胸膜增厚及結節(jié)性病變時提示可能為MPE。如患者無造影劑過敏，建議行增強CT檢查可幫助充分了解胸部其他病變。但胸部CT檢查無法區(qū)分漏出液、滲出液和乳糜液。（三）病理檢查1.胸腔積液沉淀物包埋檢查：目前，診斷肺癌合并MPE的金標準是在肺癌患者胸膜腔的引流液中檢出肺癌細胞，或在胸膜活檢組織中檢出肺癌細胞。積液沉淀物包埋是肺癌合并MEP的常用病理診斷方法，除患有中、重度心衰外，合并有胸腔積液的肺癌患者應行診斷性胸膜腔穿刺，有助于明確診斷和臨床分期。通過胸膜腔穿刺引流后，取適量（50～100ml）積液離心（2000r/min）取沉淀物進行包埋、活檢。鄭洋等研究發(fā)現(xiàn)，與積液細胞學檢查比較，胸膜腔穿刺抽液取沉淀物包埋制片后，進行病理檢查可顯著提高確診率（分別為77.27%和45.45%）。2.閉式胸膜活檢和胸腔鏡檢查：如需對腫瘤組織進行更精確的免疫組化檢測和/或基因分型，可行胸膜組織活檢。閉式胸膜活檢術的診斷陽性率約為40%～74%，采用CT引導的胸膜活檢可提高其診斷敏感度。胸腔鏡檢查是MPE的輔助診斷方法，需排空積液后，在胸腔鏡下對胸膜進行觀察和（或）活檢，適用于影像學檢查發(fā)現(xiàn)可疑的胸膜異常，需行組織學診斷的患者。（四）生物標志物除積極尋求病理學金標準依據(jù)外，積液中的生物標志物檢測也常用于MPE的臨床診斷。Porcel等檢測了416例患者胸膜腔積液中的癌胚抗原、CYFRA21-1、糖類抗原125、糖類抗原15-3的水平，結果顯示，上述指標在MPE中均顯著高于良性積液，若聯(lián)合積液細胞學檢測可使診斷率提高18%。DNA甲基化是惡性腫瘤的特征之一，有研究顯示，MPE中DNA甲基化檢出率為59%，而良性胸膜腔積液中則未檢出。血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）在MPE的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，有學者發(fā)現(xiàn)VEGF在MPE中的濃度顯著高于良性積液，而將VEGF檢測聯(lián)合積液細胞學檢測可使MPE陽性檢出率提高24%。上皮膜抗原主要在上皮細胞，特別是腺細胞胞膜上表達，可用于惡性細胞和反應性間皮細胞的區(qū)分。除診斷價值外，生物標志物也可作為輔助檢查手段指導MPE的治療，如MPE上清液中總細胞游離DNA濃度高于血漿，且無法取得腫瘤組織進行活檢時，MPE更適于作為液體活檢樣本用于基因分型。（五）鑒別診斷MPE為滲出液，臨床上需與漏出液鑒別。建議采用Light標準鑒定積液性質(zhì)，具體標準：（1）胸腔積液總蛋白/血清總蛋白比值＞0.5；（2）胸腔積液乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase，LDH）/血清LDH比值＞0.6；（3）胸腔積液LDH水平大于血清LDH實驗室正常值上限的2/3；符合上述任一條件者即可診斷為滲出液，無一符合則考慮為漏出液，應排除MPE的可能。此外，通過觀察胸膜腔積液的外觀亦可鑒別，如MPE一般呈血性、淡血性、漿液樣，乳糜胸的積液呈牛奶樣，膿胸的積液外觀呈膿性，肺炎引起的胸膜腔積液及其他良性積液外觀常呈棕褐色。推薦意見1：目前MPE診斷的金標準仍是在胸腔積液細胞沉淀中找到惡性細胞或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理改變；超聲等檢查方法有各自的特點及優(yōu)勢，可依據(jù)不同情況使用（推薦級別：Ⅰ級）。三、肺癌合并MPE的分級臨床上按積液量及影像學檢查結果將MPE分為少量、中量、大量3個級別。常用影像學檢查手段是CT（患者取仰臥位）。少量MPE表現(xiàn)為積液最高位置通常在第4后肋間水平以下，積液量一般在500ml以下；中量MPE表現(xiàn)為積液最高位置通常在第4后肋間與第2后肋間之間水平，積液量一般在500～1000ml；大量MPE表現(xiàn)為積液最高位置通常超過第2后肋間或積液已達肺門以上，積液量一般超過1000ml。四、肺癌合并MPE的治療原則和策略肺癌合并MPE的治療包括全身治療和局部治療。全身治療即通過積極治療肺癌原發(fā)疾病從而緩解MPE，是治療肺癌合并MPE的基石。臨床上需根據(jù)驅(qū)動基因的表達狀態(tài)以及免疫分型對肺癌合并MPE患者給予相應的全身治療，具體治療方案參見中華醫(yī)學會、中國抗癌協(xié)會和中國臨床腫瘤學會發(fā)布的肺癌診療指南。局部治療是針對原發(fā)性肺癌引起MPE的治療手段，主要目的是緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量。對于癥狀明顯、合并較大量MPE的患者建議先選擇局部治療緩解癥狀推薦意見2：肺癌合并MPE應以積極的全身治療為主，亦可同時采用局部治療手段緩解癥狀、提高生活質(zhì)量（推薦級別：Ⅰ級）。五、肺癌合并MPE的療效評價標準肺癌合并MPE的療效評價亦參考1980年世界衛(wèi)生組織標準。（1）完全緩解（completeresponse，CR）：積液消失，至少持續(xù)4周以上；（2）部分緩解（partialresponse，PR）：積液顯著減少，至少在50%以上，并維持4周以上；（3）無效：積液減少不足50%，或增加但不超過25%；（4）進展：積液顯著增加或患者死亡。CR+PR為有效。六、肺癌合并MPE的局部治療（一）胸膜腔穿刺置管引流術胸膜腔穿刺置管引流術是通過“穿刺-置管-引流”的方式治療胸腔積液的方法。對于有癥狀的肺癌合并MPE患者，可采用本方法緩解胸悶、呼吸困難的癥狀。薈萃分析顯示，經(jīng)胸膜腔置管引流術干預后，95.6%的患者呼吸困難等癥狀可獲得顯著改善。首次接受胸腔穿刺引流時，積液引流量應控制在600～1000ml，還需注意控制排液速度，保障患者生命體征平穩(wěn)。對于非危重癥或急癥患者，建議在超聲引導下行胸膜腔穿刺引流術以提高安全性，并在治療后行胸部X線、CT等檢查以了解患肺復張情況。目前，胸腔積液引流術在臨床上主要用于緩解癥狀、明確診斷，也可作為終末期患者的姑息治療手段。如患者因留置引流管發(fā)生感染，建議優(yōu)先采用抗生素治療，必要時采用局部使用抗菌藥物及更換引流管。推薦意見3：MPE的局部治療推薦首選胸膜腔穿刺置管引流術（推薦級別：Ⅰ級）。推薦意見4：引流量及引流速度依據(jù)患者癥狀緩解程度決定，首次、單側(cè)引流量一般不超過1000ml（推薦級別：Ⅰ級）。推薦意見5：因留置引流管而發(fā)生感染者，應盡早采取經(jīng)驗性抗生素治療，同時留取標本行病原學檢查和藥物敏感試驗；如發(fā)展為膿胸，應按急性膿胸處理（推薦級別：Ⅰ級）。（二）胸膜腔藥物灌注治療1.化療藥物灌注：對于MPE患者，行胸膜腔穿刺置管引流術的同時，給予胸膜腔藥物灌注抑制積液再生已成為常用的治療方法。因化療藥在胸膜腔給藥比全身給藥的濃度高、局部療效好、全身不良反應輕，故常選用。常用的胸膜腔灌注化療藥物有順鉑、卡鉑、博來霉素。順鉑作為第一代鉑類藥物，抗腫瘤活性較強，在胸腔灌注中應用較為廣泛。順鉑不僅能直接殺傷局部腫瘤，還能刺激引起胸膜炎和胸膜粘連，導致胸膜腔閉塞；此外還可通過胸膜毛細血管吸收進入循環(huán)，再通過多種方式抑制原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，減少胸腔積液，是MPE的常用治療方法。但晚期肺癌患者往往對化療并發(fā)癥（如惡心、嘔吐、骨髓抑制）的耐受性較差，這使鉑類等化療藥物的使用受限，因此臨床上常采用化療聯(lián)合其他化藥灌注，以達到減毒增效的目的。有研究顯示，去甲斑蝥素不僅可抑制癌細胞增殖、下調(diào)VEGF表達、遏制癌細胞轉(zhuǎn)移，還可降低化療藥物對細胞代謝平衡的影響，從而實現(xiàn)減毒增效的作用。將化療藥物斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯(lián)合順鉑行胸膜腔灌注可顯著提高肺癌合并MPE的緩解率，改善患者生活質(zhì)量。2.化療藥聯(lián)合抗血管生成藥物灌注：抗血管生成是腫瘤治療領域的研究熱點之一，其與化療藥物聯(lián)合進行腔內(nèi)灌注給藥是肺癌合并MPE的潛在治療方案。促血管生成因子對MPE的發(fā)生和發(fā)展至關重要，血管內(nèi)皮抑制素是迄今發(fā)現(xiàn)活性最強的內(nèi)源性血管生成抑制因子。秦叔逵等報道了腔內(nèi)應用重組人血管內(nèi)皮抑制素單藥或聯(lián)合順鉑治療惡性胸腹腔積液的前瞻性、隨機對照、全國多中心Ⅲ期臨床研究結果，重組人血管內(nèi)皮抑制素單藥治療客觀緩解率與順鉑單藥相當（分別為48.51%和46.39%，P＞0.05），兩藥聯(lián)合較單藥可顯著提高客觀緩解率（63.00%，P=0.0189）；在安全性方面，兩藥聯(lián)用組不良事件發(fā)生率與順鉑單藥組類似（P=0.2866）。在一項探究鉑類藥物聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素胸膜腔灌注治療MPE的薈萃分析中，納入10項隨機對照試驗研究，共651例患者，研究結果顯示，聯(lián)合治療客觀緩解率（OR=4.08，P＜0.001）、疾病控制率（OR=3.69，P＜0.001）顯著高于洛鉑單藥，聯(lián)合治療顯著提高患者生活質(zhì)量（OR=2.56，P＜0.05）。上述研究充分證實了胸膜腔灌注重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類對肺癌合并MPE患者具有良好的臨床應用價值。除重組人血管內(nèi)皮抑制素外，貝伐珠單抗也與血中游離的VEGF結合，抑制腫瘤新生血管的生成。在一項評估貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑腔內(nèi)治療非鱗NSCLC合并MPE的研究中，相比順鉑單藥對照組，貝伐珠單抗聯(lián)合順鉑方案的有效率更高（分別為83.3%和50.0%，P<0.05），無進展生存時間（progressfreesurvival，PFS）獲益更高（分別為5.3和4.5個月，P<0.05）。在Tao等的研究中，21例晚期肺腺癌合并MPE的患者接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療，患者中位PFS和中位總生存時間（overallsurvival，OS）分別為7.8和25.8個月，MPE患者的PFS為22.2個月。以上研究初步揭示抗VEGF藥物治療肺癌合并MPE療效確切，可有效控制MPE進展。推薦意見6：建議采用化療藥物或聯(lián)合其他藥物進行胸腔灌注治療，以提升MPE局部控制療效?？寡苌伤幬铮ㄈ缪軆?nèi)皮抑素、貝伐珠單抗）的胸腔灌注治療尚待藥物說明書更新，使用須謹慎（推薦級別：Ⅱ級）。3.熱灌注化療：胸膜腔內(nèi)熱灌注化療（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）是指通過向胸膜腔內(nèi)灌注熱灌注液及化療藥物以實現(xiàn)對腔內(nèi)腫瘤的治療及預防。近年來，腔內(nèi)熱灌注是MPE治療的研究熱點之一，可單獨或聯(lián)合全身化療應用于MPE的局部控制。在HITHOC中，灌注參數(shù)是影響療效的重要因素。灌注溫度需控制在42℃以下，灌注時間一般為60～90min，灌注容積依患者個體情況而定，最大不得超過6L。Hu等對54例肺癌合并MPE患者行胸腔鏡胸膜活檢及HITHOC治療，中位OS達21.7個月，1年生存率為74.1%，且積液獲得明顯控制。研究者對晚期肺腺癌伴MPE患者行單純手術或手術聯(lián)合HITHOC治療，兩組患者3年生存率分別為0和24.3%。此外，化療藥物與整個胸膜腔表面的接觸是HITHOC的治療基礎，因此化療藥物種類及濃度的選擇也是影響HITHOC的重要因素。Ried等以42℃不同濃度的順鉑溶液對MPE患者行胸膜腔灌注治療，發(fā)現(xiàn)灌注液中順鉑劑量為100mg/m2時療效及安全性最佳。有統(tǒng)計顯示，HITHOC不良反應的總發(fā)生率為2.0%，常見有氣胸、藥物性胸膜炎和穿刺部位疼痛等，因此有廣泛遠處轉(zhuǎn)移、凝血功能障礙及心功能障礙者禁用。4.生物反應調(diào)節(jié)劑灌注治療：生物反應調(diào)節(jié)劑包括滅活病毒或細菌、細菌脂多糖、細胞因子、疫苗、抗體等，可刺激胸膜產(chǎn)生炎癥反應，引起間皮細胞纖維化和粘連、阻塞胸膜間隙，進而減少胸腔積液生成。紅色諾卡氏菌細胞壁骨架是治療MPE常用的生物反應調(diào)節(jié)劑，其可通過增強巨噬細胞、T細胞和NK細胞的活性產(chǎn)生非特異性腫瘤殺傷作用，還能誘導產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素、腫瘤壞死因子和淋巴因子激活的殺傷細胞產(chǎn)生二重抑癌作用。白細胞介素2（interlukin-2，IL-2）對機體的免疫應答有重要作用，可促進T細胞增殖、增強NK細胞活性。一項納入18項研究的薈萃分析比較了順鉑單藥或聯(lián)合IL-2治療MPE的臨床療效，結果顯示，聯(lián)合治療組獲得更高的客觀有效率（objectiveresponserate，ORR）和疾病控制率（P<0.001），患者生活質(zhì)量顯著改善（P<0.001），且IL-2未增加骨髓抑制、惡心/嘔吐、胸痛等不良事件風險（P＞0.05）。5.其他胸膜腔灌注療法：近年來研究顯示，自體腫瘤細胞衍生微粒（autologoustumorcell-derivedmicroparticles，ATMPs）作為一種新型載體不僅可將所攜帶的化療藥物精準遞送到腫瘤細胞，還可通過多種機制有效克服化療藥物對正常細胞的殺傷和腫瘤細胞的耐藥。ATMPs甲氨蝶呤胸膜腔灌注治療11例晚期肺癌合并MPE患者的ORR為90.91%，中位生存時間為240d。自體免疫細胞的胸膜腔灌注療法以樹突狀細胞（dendriticcell，DC）-細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokineinducedkillerscell，CIK）為基礎，在臨床前研究和臨床研究中已展現(xiàn)出了確切的療效，且具有對多重耐藥瘤株敏感、不良反應風險低等優(yōu)勢，其中DC-CIK胸膜腔灌注治療肺癌合并MPE有效率可達82%，然而對腫瘤負荷大或免疫功能差的患者，其療效受到顯著制約。（三）胸膜固定術胸膜固定術是指通過向胸膜腔注入硬化劑，使臟、壁層胸膜貼合從而達到使胸膜腔閉塞，阻止胸膜腔液體積聚的目的。理想的硬化劑應具備以下特征：分子量大、局部清除率低、全身清除迅速、劑量-反應曲線陡峭、有化學極性、人體耐受且無/僅有輕微的不良反應等。滑石粉是應用較多的硬化劑，在一項Ⅲ期臨床研究中，分別采用胸腔鏡噴灑滑石粉微粒和注入滑石粉勻漿兩種方式行胸膜固定術，結果顯示，兩組胸膜固定術效果相似，成功率在67%～82%之間，不良反應包括發(fā)熱、胸痛、急性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等。胸膜固定術應在患者胸水排空且癥狀緩解后應用。MPE患者胸膜固定術指征包括：（1）經(jīng)化療、放療、靶向治療、免疫治療等抗腫瘤治療后胸腔積液仍不能控制；（2）胸腔積液導致患者呼吸功能受影響；（3）卡氏體力狀態(tài)評分＞70分；（4）無癌性淋巴管炎患者可考慮采用胸膜固定術治療。當患者預期生存時間＜3個月，擬粘連側(cè)胸腔存在肺不張造成臟壁層胸膜貼合不良，胸膜腔內(nèi)負壓明顯增高時，不建議采用胸膜固定術，而有可能再次行胸部手術者也不宜行胸膜固定術。推薦意見7：復發(fā)/難治性肺癌合并MPE者，在充分知情的前提下，可考慮熱灌注或者胸膜固定術等治療手段（推薦級別：Ⅱ級）。（四）電視輔助胸腔鏡手術（video-assistedthoracicsurgery，VATS）VATS常用于胸腔內(nèi)疾病的診斷和治療。有研究報道在VATS下行胸膜固定術的成功率為88%，積液復發(fā)率僅為18%，42%的患者可在術后7d內(nèi)出院，中位OS為94d。一項回顧性研究納入了195例非鱗NSCLC伴MPE但無腦轉(zhuǎn)移的患者，分別接受胸膜腔積液引流術加化療或VAST聯(lián)合化療，結果顯示，VATS聯(lián)合化療組患者中位OS高于引流聯(lián)合化療組（分別為25和11個月，P<0.05），且在VATS亞組中，美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評分0～1分的患者生存獲益高于ECOG評分≥2分的患者（分別為30和17個月，P<0.01），提示對于僅有壁層胸膜轉(zhuǎn)移的NSCLC合并MPE患者，采取VATS治療或可帶來更好的生存獲益。七、結語綜上所述，肺癌是導致MPE最主要的病因，肺癌合并MPE的治療應以全身治療為基石，根據(jù)患者具體情況采取局部治療。胸膜腔穿刺置管引流術是減少MPE、緩解呼吸困難等癥狀的有效手段。胸膜腔灌注化療、化療聯(lián)合抗血管生成藥物灌注治療及腔內(nèi)熱灌注化療均是目前主要的局部治療手段。針對肺癌合并MPE的治療雖已取得一定進展，但仍是目前臨床中的難點之一，載藥微球、自體免疫細胞、中藥提取液灌注治療等技術正在火熱研究中。因此，探尋療效更優(yōu)、不良反應更小的治療方法來控制MPE仍是任重而道遠的挑戰(zhàn)。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/vDfgmYwKl_KMAj55Yy1Jww2024年02月28日87
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 今天呢，我看門診的時候呢，發(fā)現(xiàn)呢，有三個病人啊，都出現(xiàn)了類似的問題，所以呢，我想今天要錄一條視頻給大家強調(diào)一下，呃，我們知道呢，其實我們的肺癌不管是早期的還是晚期的肺癌，那么在得到這個結論之前，我們應該要做一項檢查，分期檢查呢，其實就是要看看我們除了我們原發(fā)在肺臟的腫瘤以外，有沒有發(fā)生其他臟器的轉(zhuǎn)移，那么今天呢，這幾個患者有一個共同的特征啊，就是都是出在腦部轉(zhuǎn)移的排查的問題上，呃，第一個患者呢，沒有做腦核磁增強，就啊做了手術，那么當然還有一個患者呢，做了腦核磁，但是呢，沒有做增強的掃描。 那么我們到底什么樣是一個正確的檢查呢？啊，對于腦部的轉(zhuǎn)移灶的排查，首先呢，我們知道pet CT呢啊，雖然它是一個全身的檢查，它相比我們的核磁增強還是有很大的差距，所以說呢，呃，一般我們會在拍CT的報告上會看到，建議我們的患者來進行腦部核磁的檢查，來進一步排查腦部是否。 所以說那么正確的啊，我們的分析檢查里面。 腦部的排查。應該做腦固。 增強核磁啊，因為呢，在既往的病例中，我們也遇到過一些患者做了腦部的平掃核磁，沒有發(fā)現(xiàn)任何病灶，但是當我們進行增強掃描以后，就發(fā)現(xiàn)啊，腦部有很多的啊，幾毫2024年02月25日253
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2024年02月24日57
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 二三年二暫就有，哎一年前就有，有的是腫瘤，但是它形態(tài)不是很典型啊，有時候像感染一樣，結合去年的來看的話，看到嗎。 這個長大了還是考慮是惡性的，雖然形態(tài)上炎癥了，但這個去年就有了，而且比之前變大，所以說還是考慮是一個性的，那個手術就漸要切掉，因變大了嘛，如果是說吸收的話就不用了，但這個再變大考慮惡性的，剛開的刀對吧？這個月的11號這個病理報告也是頸潤性的淋巴結都沒轉(zhuǎn)移，胸膜有起發(fā)，病理結果也證實啊，還是說我的判斷還是比較準確的，上一這個看上去很像炎癥啊，其實他比之前是在手術以后的病理報告確實也證實是早期的肺癌，這邊還有一個結節(jié)，當時是考慮是原位癌或者是胃鏡論啊，包括派的CT都考慮是，然后家屬也一致要求同時切掉啊，兩個病灶都切掉了，現(xiàn)在有沒有什么不舒服的沒有啊，有刀口痛呢，也不痛，不痛，兩邊都不痛。 不讓，那還挺好，大概第一年每3個月來復查一下，好吧，那就這樣。2024年02月22日260
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 發(fā)現(xiàn)了肺占位，考慮惡性可能性大，就需要住院進行系統(tǒng)檢查，不論能不能做手術，系統(tǒng)檢查都是有必要的。有一位家住山東的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他父親今年60歲，前幾天在當?shù)蒯t(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個占位。他把病歷資料發(fā)給我看，我首先考慮是一個惡性腫瘤，建議他住院系統(tǒng)檢查，爭取手術。他說在當?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)做了幾個檢查，讓我看一看是不是全面。我看了他的這幾個檢查結果，和我們這里來比，不算細致。他問我怎么樣系統(tǒng)檢查才算細致呢？我自己的經(jīng)驗，有兩套方法可以進行術前檢查。第一，就是是選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的項目，包括雙倍劑量顱腦增強核磁，胸部加上腹增強CT和骨掃描。第二，如果有條件，也可以選擇雙倍劑量顱腦增強核磁，胸部增強CT和PET-CT。因為PET-CT很多省市都還是自費的，并沒有納入醫(yī)保，因此只適用于有條件的患者。2024年02月21日55
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