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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在已經(jīng)越來(lái)越多結(jié)友知道若影像上考慮原位癌或不典型增生是可以觀察而不用急著手術(shù)的。所以傳聞?dòng)械尼t(yī)院切下來(lái)的標(biāo)本報(bào)的是微浸潤(rùn)性腺癌起步，即使是純磨玻璃密度。當(dāng)然但愿這只是傳聞，是不實(shí)的，否則這世界就亂套了。所以我在分享病例中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)高低看密度，如果純的就可再隨訪，如果出現(xiàn)實(shí)性成分或血管進(jìn)入并穿行，尤其是異常增粗則在考慮病理類型時(shí)要加一級(jí)，也就是說(shuō)：原來(lái)按密度認(rèn)為是原位癌的，若有血管進(jìn)入與增粗的則要考慮微浸潤(rùn)性腺癌；原來(lái)按密度認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌可能性大的，若有血管異常增粗并進(jìn)入穿行，則要考慮浸潤(rùn)性腺癌。而病理可能是什么這個(gè)判斷是患者決定是否接受手術(shù)的最重要的依據(jù)。但今天分享的這個(gè)病例，使我發(fā)現(xiàn)按密度高低考慮病理類型有時(shí)也是會(huì)不準(zhǔn)確的。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影3月余?，F(xiàn)病史：患者3月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉結(jié)節(jié)”（具體未見(jiàn)報(bào)告單），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，建議復(fù)查。1周前患者為復(fù)查至杭州市腫瘤醫(yī)院門診就診，復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉（SE4，IM67、IM116）磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮，建議胸外科會(huì)診。余肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)診，LUNG-RADS2?；颊攥F(xiàn)偶有右側(cè)胸部疼痛，余無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：病灶1：右上葉病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓是清楚的，表面也不平，還有微小血管進(jìn)入病灶，但說(shuō)不上明顯的異常增粗。灶內(nèi)有小的空泡征，表面欠平整，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。部分邊緣有毛刺，見(jiàn)小空泡征，表面不平，微小血管進(jìn)入。但整體上看，病灶的密度是低的。密度甚淡，輪廓較清，表面欠平。鄰近血管未見(jiàn)明顯影響。邊緣區(qū)域密度更淡。病灶2：另處病灶出現(xiàn)，密度也淡，但貼著胸膜。有小血管走向病灶，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓也較清楚，灶內(nèi)密度稍不均。明顯血管征，輪廓清，與胸膜貼著，胸膜間隙征不明顯。此層與胸膜間也很近，但似乎仍有少許間隙。邊緣區(qū)也淡。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：此兩灶患者3個(gè)月前就來(lái)找我看過(guò)，當(dāng)然我就告訴他考慮是腫瘤范疇的，由于病灶2貼著胸膜，如果考慮局部切了也是可以的，若再隨訪，則可4-6個(gè)月復(fù)查，病灶1由于整體密度低，近期沒(méi)什么風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有病灶2，我并不建議手術(shù)。但患者定要先吃三個(gè)月中藥試試，此次服藥后來(lái)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，遂決定手術(shù)。我當(dāng)時(shí)的考慮是兩處均是腫瘤，但病灶2的密度整體要高一點(diǎn)，雖然個(gè)頭不如病灶1大，要考慮此灶是微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，不能除外原位癌；而病灶1則因密度低，考慮原位癌或不典型增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)小于病灶2。2、手術(shù)問(wèn)題：由于病灶2貼著胸膜，整體上看密度不太純，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀主密度，又有多支血管進(jìn)入病灶。風(fēng)險(xiǎn)不算大，但有一定危險(xiǎn)性，由于若手術(shù)切除，只要切除一點(diǎn)點(diǎn)肺組織，所以個(gè)人稍傾向切了為妥；病灶1風(fēng)險(xiǎn)小，但若因病灶2的存在而決定手術(shù)，那么病灶1也可順帶楔形切了。淋巴結(jié)是不必采樣的，因?yàn)閷?shí)性成分并不顯著，只小點(diǎn)狀偏高密度。最后結(jié)果：經(jīng)過(guò)充分溝通后，結(jié)友從江西來(lái)到杭州市第一人民醫(yī)院尋求葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。我們予以行單孔胸腔鏡下肺部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。上圖示病灶1邊上的術(shù)前定位醫(yī)用膠，這樣能準(zhǔn)確在術(shù)中確定病灶1所在的位置。因?yàn)槊芏忍?，是無(wú)法感知到的。上圖是病灶1的剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是腫瘤性質(zhì)的。病灶2在鏡下所見(jiàn)，略顯灰黑。病灶2切下后的表面觀，質(zhì)稍硬。病灶2剖面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示病灶1腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主；病灶2肺組織局灶肺泡上皮異型增生，不典型增生不能除外，待常規(guī)病理。常規(guī)病理出來(lái)示：病灶1微浸潤(rùn)性腺癌，病灶2不典型增生。感悟：這個(gè)病理結(jié)果與術(shù)前判斷調(diào)了個(gè)個(gè)，本來(lái)以為密度相對(duì)較高的病灶2病理類型要嚴(yán)重點(diǎn)，密度更低的病灶1要更輕些。但病理卻示密度低的是微浸潤(rùn)性腺癌，密度相對(duì)高點(diǎn)的反而是不典型增生。當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)，我們肯定要按病理結(jié)果再來(lái)修正臨床的判斷，并以此為例，在以后的臨床工作中，如何進(jìn)行臨床思維增加經(jīng)驗(yàn)?？傮w上，雖然密度高的病理類型要相對(duì)嚴(yán)重些，但說(shuō)明并不是都這樣，密度淡的更嚴(yán)重也是可以的。那么回到我經(jīng)常說(shuō)的“以風(fēng)險(xiǎn)記低來(lái)決定手術(shù)干預(yù)與否，而淡化樸后病理類型”看來(lái)是更符合臨床實(shí)際的。也就是說(shuō)：若影像上密度高，風(fēng)險(xiǎn)較大，即使最后是原位癌或不典型增生也該考慮手術(shù)；若影像上密度低，風(fēng)險(xiǎn)較小，即使最后是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型，那么再隨訪或許也并不會(huì)明顯增加風(fēng)險(xiǎn)。點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險(xiǎn)大小決定治療指征2024年12月26日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家知道超過(guò)三厘米就不能叫做肺結(jié)節(jié)，而應(yīng)該叫肺腫物了。有的肺腫物直徑將近10厘米，但因?yàn)槲恢帽容^靠外，其他地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移，是可以手術(shù)的。有的肺腫物直徑不大，但位置不好，手術(shù)也沒(méi)法做。有一位家住天津65歲的男士，這段時(shí)間出現(xiàn)頻繁的咳嗽，還有些胸悶憋氣，他的家屬帶著他到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)四厘米的腫物。這個(gè)腫物在食管的旁邊，心臟的后方，手術(shù)肯定是切不干凈的。下一步就需要取病理進(jìn)行保守治療，但腫物所在的位置穿刺也非常困難。這種情況怎么辦呢？這種情況適合用支氣管鏡取病理。這位男士住院做了支氣管鏡，病理顯示為小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在正在治療過(guò)程中，希望能有好的效果。另外要說(shuō)的是，這個(gè)肺癌的位置就在胸腔的中心，如果不是拍CT而是做胸片，根本就看不出來(lái)。2024年12月24日33
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家對(duì)于肺癌是有些固定思維的，只是沒(méi)有看到片子，只憑文字描述就會(huì)推斷出結(jié)論。比如說(shuō)有一個(gè)肺占位，里面有空洞，最終是惡性腫瘤，大家覺(jué)得這應(yīng)該是什么類型的肺癌呢？回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)看一個(gè)具體的病例，這是一位72歲的男士，平時(shí)抽煙很多，但一直沒(méi)有到醫(yī)院查體過(guò)。這次是偶然到醫(yī)院拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個(gè)四厘米的占位。從形態(tài)看，這個(gè)肺占位首先考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查，這位患者的身體狀態(tài)和病情并不適合于直接手術(shù)，于是住院后給安排做了穿刺，病理顯示是一個(gè)肺鱗癌。大家從胸部CT上可以看到，這位患者的肺單位里面有一個(gè)比較明顯的空洞，旁邊還有兩個(gè)小一點(diǎn)的空泡。對(duì)于這種空洞性的肺占位，臨床上看到的還是肺鱗癌多一些，其他類型的肺癌比如說(shuō)肺腺癌也有，但是有空洞的概率不高。2024年12月20日29
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住66歲的男士一年前在其他醫(yī)院住院，主管醫(yī)生給安排做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉有一片不規(guī)則斑片影。報(bào)告里邊考慮這片陰影為肺感染，看到這樣的結(jié)論，這位男士和家人就沒(méi)有在意，覺(jué)得肺感染就是肺部炎癥，又不是肺癌，不用處理。一年后，他想起來(lái)這件事，來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查。從片子看，這個(gè)病灶位于右肺上葉尖段，直徑25毫米，是一個(gè)混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然有炎癥的可能，但從形態(tài)看，是肺癌的概率還是比較高的，可以考慮手術(shù)切除。他回家后經(jīng)過(guò)商議，決定聽(tīng)從我們的意見(jiàn)。于是他來(lái)我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有些混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上來(lái)看，和肺部炎癥可能會(huì)比較像，但實(shí)際上是一個(gè)肺癌。2024年12月19日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的老年男士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位，他的家屬帶著他找我看病。從胸部CT來(lái)看，這個(gè)肺占位首先考慮是惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，正規(guī)治療。住院后通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)和骨骼存在轉(zhuǎn)移，手術(shù)就沒(méi)法做了，穿刺取病理證實(shí)為肺鱗癌，我給他安排進(jìn)行了藥物治療。通過(guò)一段時(shí)間的治療后，患者的病情得到了控制，家屬問(wèn)我后續(xù)多久要復(fù)查一次？是不是每年到醫(yī)院來(lái)就可以？晚期肺癌每年復(fù)查一次肯定是不行的，這樣間隔時(shí)間太長(zhǎng)，如果病情有變化，有可能會(huì)錯(cuò)失后續(xù)治療時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為要每三個(gè)月復(fù)查一下，看看疾病是不是穩(wěn)定。如果這期間患者有什么癥狀，需要隨時(shí)到醫(yī)院來(lái)就醫(yī)，看看是不是和肺癌進(jìn)展有關(guān)。總之晚期肺癌治療后的復(fù)查，大家要引起重視，不可忽視。2024年12月18日21
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 肺癌的靶向治療早已不是什么新鮮事了，而且很多普通人也多少聽(tīng)說(shuō)過(guò)基因檢測(cè)、EGFR突變這些術(shù)語(yǔ)。誠(chéng)然，EGFR突變?cè)趤喼薹伟┤巳褐姓加兄鲗?dǎo)地位，尤其在不吸煙、女性、腺癌人群中發(fā)生率可高達(dá)70%。也就是說(shuō)，70%的女性肺腺癌患者最后會(huì)吃到EGFR-TKI靶向藥。那如果做了十幾個(gè)基因，其他基因檢測(cè)是不是白做了呢?首先，我們不能以上帝視角看問(wèn)題，很多事情沒(méi)有發(fā)生之前誰(shuí)也不知道會(huì)怎么樣，比如30年前，我們不知道EGFR突變比例多少，吃藥能控制病情多久，那時(shí)候做檢測(cè)和吃藥都是自費(fèi)，為什么有的人做有的人不做呢？答案是多一條路走，多爭(zhēng)取一個(gè)機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在檢測(cè)和藥物治療數(shù)據(jù)都成熟了，但道理是一樣的，肺癌不是被根除了，仍然需要多種手段來(lái)綜合治療，比如EGFR陰性但是其他基因(ALK、MET、KRAS等)有突變，可以吃別的藥物，甚至有的效果比EGFR藥物還好。再或者EGFR和其他基因同時(shí)突變，可以同時(shí)吃兩種靶向藥，或者先吃一種，耐藥了再吃另一種。有的基因暫時(shí)沒(méi)有可用的藥物，但是也許在開(kāi)發(fā)中，有的是提示藥物治療效果，比如TP53突變，提示治療效果變差，對(duì)總體策略(比如用藥時(shí)機(jī))會(huì)有影響。此外，肺癌治療的兩大法寶(靶向治療和免疫治療)是有沖突的，如果有基因突變，往往不適合做免疫治療，如果EFGR陰性，至少要確保ALK和ROS1也是陰性，再做免疫治療。而且做檢測(cè)用的標(biāo)本有限，一次做多個(gè)基因可以節(jié)約標(biāo)本，尤其是對(duì)那些取活檢很困難的患者。最后總結(jié)一下，肺癌做基因檢測(cè)不是走走過(guò)場(chǎng)，70%≠100%，檢測(cè)是為了確定能不能吃藥，制定更合適的治療策略，多做幾個(gè)基因是多爭(zhēng)取一些治療機(jī)會(huì)，也節(jié)約了活檢標(biāo)本。當(dāng)然了，如果患者(或家屬)已經(jīng)詳細(xì)了解這些情況，最終做幾個(gè)基因還是要由患方來(lái)決定。2024年12月17日58
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 老年女性，三年前發(fā)現(xiàn)肺斑片狀影在肺癌病理報(bào)告中出現(xiàn)“高級(jí)別核型”，這通常意味著腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核具有比較復(fù)雜和嚴(yán)重的異常特征。肺癌病理報(bào)告中的高級(jí)別核型一般提示預(yù)后不良。因?yàn)檫@種復(fù)雜的核型表明腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的適應(yīng)性和惡性潛能。具有高級(jí)別核型的肺癌患者可能更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，生存時(shí)間相對(duì)較短。例如，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，正常核型的5年生存率可能在70%-80%左右，而存在高級(jí)別核型的患者，5年生存率可能會(huì)下降到30%-50%左右。2024年12月17日312
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬帶著父親的病歷資料過(guò)來(lái)找我看病，他父親今年67歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。我通過(guò)仔細(xì)閱讀他帶過(guò)來(lái)的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑15毫米，是一個(gè)軟組織結(jié)節(jié)，首先考慮是一個(gè)惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。家屬問(wèn)我基本確定就是惡性的了嗎？這個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，也就是肺癌，但沒(méi)有病理，我也不敢把話說(shuō)的那么絕對(duì)。只能告訴他，以我的經(jīng)驗(yàn)九成是肺癌，但最終是不是，需要以病理報(bào)告為準(zhǔn)。其實(shí)肺結(jié)節(jié)就跟我們?nèi)粘Ｉ钪信袛嘁粋€(gè)人一件事一樣，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)判斷是好是壞，會(huì)做到八九不離十，但總有一些個(gè)別的可能不像我們判斷的那樣。作為患者家屬希望得到醫(yī)生肯定的答復(fù)，但我不能保證有少見(jiàn)病例的出現(xiàn)，所以不敢把話說(shuō)的那么絕對(duì)。2024年12月17日25
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段書(shū)沁主治醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胸外科 13mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，剛發(fā)現(xiàn)一個(gè)月就手術(shù)了，怎么回事兒呢？最近我接診了一個(gè)35歲的男性患者，那么這個(gè)患者呢，他是在一個(gè)月前呢，體檢發(fā)現(xiàn)了左下肺外肌里邊的一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，那么這個(gè)結(jié)節(jié)從片子上看呢，他有明顯的分葉，并且貼近胸膜，所以早期肺癌的可能性很大，那么最終我們也給患者做了一個(gè)手術(shù)切除，然后術(shù)中的一個(gè)快速病理啊，他也證實(shí)了確實(shí)是浸潤(rùn)性腺癌，那么上期視頻呢，我講到同為肺癌的情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)啊，往往比莫玻璃結(jié)節(jié)要嚴(yán)重很多，那么這個(gè)患者他很幸運(yùn)，因?yàn)樗w檢發(fā)現(xiàn)了這種早期肺癌，那么我們及時(shí)給他干預(yù)，所以也避免了發(fā)展到晚期的可能，所以我覺(jué)得這個(gè)患者啊。 挽救的不僅僅是自己的生命，更是一個(gè)家庭的希望，對(duì)于那些早期肺癌，其實(shí)在我們臨床上啊，都是無(wú)癥狀的，然后這種實(shí)性結(jié)節(jié)的早期肺癌，如果你不管它，它的發(fā)展是非躊的，一旦有癥狀的，往往需要腫瘤長(zhǎng)得很大，那么這個(gè)時(shí)候呢，基本就不是早期了，所以現(xiàn)在的這個(gè)肺癌的發(fā)病年齡啊，其實(shí)是越來(lái)越年輕，那么像我碰到的最年輕的肺癌患者只有16歲，所以在此也呼吁大家。 有高危因素的肺結(jié)節(jié)人群呢？每年一次的體檢還是非常有必要的，他能及時(shí)發(fā)現(xiàn)那些非常早期的肺癌。2024年12月16日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 幾個(gè)月前有一位女士在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后的病理顯示是一個(gè)早期肺癌。這個(gè)月患者術(shù)后恢復(fù)的很好，她的女兒又找到我，說(shuō)自己肺里也有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，看母親在我這里做手術(shù)恢復(fù)很好，自己也想把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉。她今年38歲，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)有兩年了，但一直沒(méi)有什么變化，這個(gè)結(jié)節(jié)直徑7毫米，里面有個(gè)小空泡，外邊是一圈磨玻璃密度成分，看起來(lái)呈環(huán)狀，位于右肺上葉后段。這個(gè)結(jié)節(jié)會(huì)是肺癌嗎？給我的感覺(jué)，就像一個(gè)典型的早期肺癌，可以手術(shù)切除。最終這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)確診為微浸潤(rùn)肺腺癌，這是一個(gè)非常早期的肺癌。有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)里面有個(gè)空泡，像一個(gè)圓環(huán)一樣，最終被證實(shí)為肺癌。2024年12月13日155
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
婁麗麗醫(yī)生的科普號(hào)
婁麗麗 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
60粉絲4.1萬(wàn)閱讀
陳乾坤醫(yī)生的科普號(hào)
陳乾坤 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
2萬(wàn)粉絲24.8萬(wàn)閱讀
毛友生醫(yī)生的科普號(hào)
毛友生 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
胸外科
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