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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家屬天津54歲女士帶著自己的病歷資料過來找我看病。兩年前，她在其他地方做的肺癌手術(shù)，病理是浸潤性肺腺癌。手術(shù)后，她的主管醫(yī)生給她安排一款針對(duì)EGFR的靶向藥進(jìn)行輔助治療。最近幾個(gè)月，她發(fā)現(xiàn)自己的癌胚抗原在逐步升高，想聽聽我的診療意見。我看了一下她癌胚抗原變化的趨勢(shì)，確實(shí)如她所說，從正常值開始一路攀升。幾乎每一次化驗(yàn)都比之前要升高，還比較明顯。最近一次數(shù)值已經(jīng)接近140，大家知道癌胚抗原的正常值是在五以下，這樣的變化趨勢(shì)預(yù)示著她的疾病可能出現(xiàn)了進(jìn)展。這種情況，我建議她還是先做一個(gè)比較細(xì)致的檢查，手術(shù)以后，她從來沒有檢查過顱腦，我說這次連顱腦一塊做。結(jié)果，在腦子里面發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)，考慮是肺癌腦轉(zhuǎn)移。通過針對(duì)性的治療之后，她的癌胚抗原又降了下來。通過這個(gè)病例我們可以知道，如果在術(shù)后定期復(fù)查期間，出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物逐漸攀升，那要考慮有沒有腫瘤有沒有進(jìn)展的情況。2024年10月30日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以隨診觀察，如果在觀察過程中出現(xiàn)直徑增大或者密度增高，就要考慮是不是需要進(jìn)行手術(shù)切除。在大家的印象中，最重要的應(yīng)該就是直徑有沒有增大。有一位來自天津我的粉絲朋友在我的一篇文章下面發(fā)表評(píng)論，她說自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)和去年比，增大了一毫米，已經(jīng)六毫米多了，但放射科報(bào)告寫得還是無著變，不知道影像科醫(yī)生是怎么測(cè)量的？我們先來說CT報(bào)告里面寫的“無著變”是什么意思？字面上的意思，那就是沒有顯著變化。那問題來了，肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了一毫米，算是沒有顯著變化，還是算是顯著變化呢？我覺得應(yīng)該算是沒有顯著變化吧，就是說是它變化了，但是不顯著。所以放射科報(bào)告給出這樣的結(jié)論是沒有問題的。通過這個(gè)現(xiàn)象我們也知道，有的時(shí)候肺磨玻璃結(jié)節(jié)稍微增大一兩毫米，有可能報(bào)告會(huì)寫無著變，但不代表這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有開始變化。大家發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之后，一定要先請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見，不要只看報(bào)告。2024年10月29日85
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 眾所周知，肺癌患者能不能吃靶向藥差別很大，而能否吃藥則取決于基因檢測(cè)的結(jié)果，那如果手術(shù)當(dāng)時(shí)沒做，后來再做影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性嗎？或者說術(shù)后檢測(cè)有時(shí)間限制嗎？首先要知道，基因檢測(cè)是要尋找DNA當(dāng)中有沒有特定的片段，所以需要標(biāo)本當(dāng)中有完整連續(xù)的DNA鏈，因?yàn)槿绻鸇NA斷裂了，而且斷在了要檢測(cè)的那一段，就會(huì)出現(xiàn)假陰性，也就是雖然存在突變(能吃藥)，但你認(rèn)為不存在(不能吃藥)，也就失去了最佳治療方法。那什么原因會(huì)導(dǎo)致DNA鏈的斷裂呢？我們知道肉放置時(shí)間久了會(huì)腐爛，手術(shù)切除的組織和腫瘤也會(huì)，這個(gè)過程有一些DNA就開始片段化了。好在醫(yī)院會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(24小時(shí)內(nèi))進(jìn)行固定(福爾馬林浸泡)，防止和減緩腐爛的過程。這只是權(quán)宜之計(jì)，因?yàn)镈NA也會(huì)受固定的影響，樣本長時(shí)間（1周以上）浸泡在福爾馬林中，同樣會(huì)使其DNA片段化，影響檢測(cè)。因此，隨后病理科醫(yī)生會(huì)盡快進(jìn)行下一步，制作蠟塊。經(jīng)過取材、脫水、透明、浸蠟、包埋等一系列操作過程，最后封存在石蠟里，故而得名。封存在蠟塊中的組織可以保存數(shù)十年之久，可用于常規(guī)病理診斷，及此后的免疫組化，分子檢測(cè)等項(xiàng)目。而原始標(biāo)本取材后剩余的組織一般保存至病理診斷報(bào)告書發(fā)出后兩周，然后棄置，此后長期保存的就是蠟塊封存的絕大部分病變組織，和已經(jīng)切片用于診斷的少量組織。蠟塊經(jīng)過病理技師切成約3－5um的薄片，然后貼在載玻片上，由于未經(jīng)染色，稱為白片。白片經(jīng)過HE染色后稱為HE切片，是用于常規(guī)病理診斷；未染色的白片可用于免疫組化和分子檢測(cè)?！ ∫话銇碚f，新鮮標(biāo)本的檢測(cè)敏感度和特異度要顯著高于石蠟包埋標(biāo)本，因此在臨床更推薦開展新鮮標(biāo)本的檢測(cè)，但是如果沒有及時(shí)做檢測(cè)，用石蠟標(biāo)本做也是可以的，根據(jù)醫(yī)院保存情況，幾年之內(nèi)應(yīng)該沒問題。研究表明，對(duì)于蠟塊標(biāo)本，無論保存時(shí)間如何，進(jìn)行免疫組織化學(xué)、基因突變檢測(cè)結(jié)果均與首次檢測(cè)時(shí)無明顯差異，也就是一旦做成了蠟塊，5年后再做檢測(cè)和1個(gè)月后檢測(cè)沒有太大的差別。主要的差別還是由于最初福爾馬林固定過程中的DNA斷裂。還有一個(gè)不常用的辦法，冷凍保存(成本較高)，在零下20度DNA可保存1年，零下80度可保存7年。綜上所述，在常規(guī)情況下，首選新鮮標(biāo)本立刻檢測(cè)，如果一時(shí)沒想好，那一年和一個(gè)月就區(qū)別不大了，隨時(shí)再做，但不宜過久(比如三年)，原因是腫瘤是會(huì)變異的，時(shí)間久了雖然檢測(cè)準(zhǔn)確，也只能說明藥物對(duì)當(dāng)時(shí)的腫瘤有效，現(xiàn)在的病情怎么樣就不一定了。2024年10月27日261
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家看CT報(bào)告，會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有很多種種類。大家比較熟知的就是實(shí)性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。除了這兩種以外，大家在報(bào)告里面還可以看到部分實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，這些都是什么類型的結(jié)節(jié)呢？部分實(shí)性結(jié)節(jié)是肺里的磨玻璃密度結(jié)節(jié)么？今天我們就來說說部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)。有一位家住天津七十一歲的女士前段時(shí)間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，就發(fā)現(xiàn)報(bào)告描述自己肺里有一個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)。她在女兒的陪伴下，過來找我看病。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑12毫米，可以看到分葉、毛刺和胸膜牽拉。從形態(tài)看，是典型的惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。這位女士在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個(gè)肺結(jié)節(jié)最終證實(shí)為浸潤性肺腺癌。通過這個(gè)病例，我們可以知道，CT報(bào)告里面寫的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)的實(shí)際上是指混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是在這個(gè)結(jié)節(jié)里邊，既有實(shí)性成分，也有磨玻璃密度成分，不完全是實(shí)性的，所以稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，有些是惡性腫瘤。2024年10月26日181
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 近年來，早期肺癌越來越多，特別是許多以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡單的認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)就等同于肺癌，實(shí)性小結(jié)節(jié)就是良性。按概率來說確實(shí)無可厚非，但是真正考慮其危害性，實(shí)性結(jié)節(jié)更值得我們關(guān)注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實(shí)這個(gè)大小的實(shí)性結(jié)節(jié)是很難判定良惡性的，既沒有毛刺分葉等惡性特點(diǎn)，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實(shí)性結(jié)節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于磨玻璃結(jié)節(jié)的。最終患者經(jīng)過手術(shù)，病理檢查果然是浸潤性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說有癌細(xì)胞，但是局限在一個(gè)區(qū)域，就像坐上了汽車卻沒帶鑰匙，不能發(fā)動(dòng)，所以可以長期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車，接著往前走是必然的，而且隨時(shí)有加速的可能。而實(shí)性結(jié)節(jié)恰恰就是以浸潤性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當(dāng)然也是符合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌浸潤的比例非常高，而磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤。其實(shí)只要稍微有點(diǎn)思考能力的人都知道，肺結(jié)節(jié)無非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對(duì)了2良性，切了，花錢受點(diǎn)小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權(quán)取其輕，一個(gè)是短期的小罪，一個(gè)是一輩子后悔，所以答案顯而易見。值得注意的是，無論是磨玻璃結(jié)節(jié)還是實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性概率都不是絕對(duì)的。但是讓我們回到汽車的比喻，一個(gè)沒有啟動(dòng)的汽車(磨玻璃結(jié)節(jié))和一個(gè)可能不是汽車但也可能是狂飆的汽車(實(shí)性結(jié)節(jié))，哪個(gè)更危險(xiǎn)呢？2024年10月23日209
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 半年前胸部CT正常，半年后卻確診肺癌！背后原因細(xì)思極恐......楊先生的愛人半年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為惡性。因此在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)。作為長期吸煙者的楊先生，時(shí)常也有些咳嗽，所以在愛人住院期間也在同一時(shí)間進(jìn)行了胸部CT檢查，結(jié)果顯示正常。原本以為胸部CT正常就說明沒有肺癌了，可是六個(gè)月后，他的咳嗽卻加重了，甚至痰中還帶有血！到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，給他做了胸部增強(qiáng)CT。因?yàn)榇蛄嗽煊皠?，所以血管和腫物的分界線就看得很清楚，可以看到左肺有一個(gè)增大的腫物，肺癌的可能性大，為什么這么短時(shí)間就長了肺癌？其實(shí)是檢查選錯(cuò)了！與吸煙相關(guān)的肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌大多數(shù)是中央型的，也就是說長在肺的中央。如果緊貼心臟，做胸部平掃CT很容易就被擋住，因?yàn)榭床坏骄吐┑袅?。所以，建議吸煙的朋友最好每年做一次胸部CT和氣管鏡，肺部病灶才能被早發(fā)現(xiàn)。2024年10月22日230
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位年輕的女士做了肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，手術(shù)后的病理顯示是很早期的肺腺癌。她看到病理后，心里有些緊張，這段時(shí)間在網(wǎng)上也學(xué)習(xí)了很多相關(guān)的知識(shí)。她問我在術(shù)后復(fù)查的時(shí)候需不需要做骨掃描和顱腦的核磁，還有PET-CT？大家知道骨掃描是判斷肺癌有沒有骨轉(zhuǎn)移的一個(gè)基礎(chǔ)檢查。雙倍劑量顱腦增強(qiáng)核磁是看肺癌腦轉(zhuǎn)移最好的檢查，而PET-CT可以看到肺癌全身有沒有轉(zhuǎn)移。但這些檢查對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌術(shù)后復(fù)查都需要安排做么？我的經(jīng)驗(yàn)是不需要的，比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，也不會(huì)發(fā)生局部和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。也就是說局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率都很低，更何況遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呢？所以沒有必要術(shù)后復(fù)查安排那么精細(xì)的項(xiàng)目，如果心里特別緊張，想做一下也是可以的，但我個(gè)人并不推薦這樣。2024年10月19日67
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津肺癌患者的女兒聯(lián)系到我，她父親今年72歲，幾年前在我這里做的肺癌手術(shù)，現(xiàn)在又到了復(fù)查的時(shí)間。她問我這次復(fù)查，能不能加上血脂和血粘度之類的檢查？她說父親最近血壓高，吃上藥了，想看看血方面的檢查。這個(gè)患者每次都是在門診上用門特進(jìn)行復(fù)查，之前我給大家講過，肺癌是可以辦理門診特種病，也就是簡稱的門特。門特報(bào)銷比例要比普通門診高，并且每年的報(bào)銷額度也要高很多。這樣大家在門診進(jìn)行復(fù)查就可以走門特，取一些肺癌相關(guān)的藥物，也可以走門特。但不是所有的檢查或者開所有的藥物都可以走門特，比如這位家屬說的血脂和血粘度，就不在肺癌門特的支付范圍內(nèi)。同理，有些降壓藥、消炎藥以及和肺癌無關(guān)的藥品，門特也是不予支付的。2024年10月19日55
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 每周一下午是我在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院本部出門診的時(shí)間?，F(xiàn)在我中午到門診越來越早，以前一點(diǎn)半到，后來就一點(diǎn)一刻，現(xiàn)在差不多一點(diǎn)就到了。到了后就開始接診看病，每次的門診上，我都要服務(wù)五十位以上的患者，其中大部分是肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，有時(shí)結(jié)束門診也要六點(diǎn)多鐘了。有件事想提醒有肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，復(fù)查自己的肺結(jié)節(jié)是有講究的，這件事是很多患者沒有想到的。那就是，不要隨便找個(gè)醫(yī)院復(fù)查，大家可能覺得拍個(gè)CT，再帶著片子找我看，就能看的很清楚。實(shí)際上呢？有一位家住天津年輕的女士，前兩天在另一家三甲醫(yī)院拍CT復(fù)查自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)果從報(bào)告看，結(jié)節(jié)比之前增大了，她帶著打出來的CT片子找我看。那家醫(yī)院打出來的CT特別不清楚，根本看不清這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)，別說細(xì)節(jié)，連在片子上看到這個(gè)肺結(jié)節(jié)都費(fèi)勁。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)從報(bào)告看，是7.5mm，比之前增大了，肯定需要關(guān)注。但她帶來的CT膠片看不清，那家醫(yī)院又沒有電子版圖像。她又不想在那家醫(yī)院治療，我要給她安排重新做個(gè)CT吧，確實(shí)很簡單，兩分鐘就開完了，但間隔這么短的時(shí)間內(nèi)重復(fù)拍片，又接受一次輻射，對(duì)身體也沒有好處。我問她既然打算找我治療，為什么不來我們醫(yī)院復(fù)查呢？如果來我們醫(yī)院復(fù)查，可以看得很清楚。她說我也不知道自己肺結(jié)節(jié)這次會(huì)增大呀！再有她覺得我們醫(yī)院病人多，排隊(duì)時(shí)間長，那家醫(yī)院人少，到了就能拍上片子。雖然這些倒是理由，但作為專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的醫(yī)生，我給大家的建議卻不是這樣的，不是隨便找個(gè)醫(yī)院拍CT了事，有可能您覺得省事，反而更加費(fèi)事不說，還起不到效果。我的建議是，假設(shè)自己的肺結(jié)節(jié)這次增大了需要做手術(shù)，打算在哪家醫(yī)院治療，現(xiàn)在復(fù)查就到這家醫(yī)院來，這樣醫(yī)生可以從電腦里看到非常清晰的電子圖像，而不是外院模模糊糊的圖像。即使其他醫(yī)院有云膠片，在手機(jī)上看得效果也比在電腦上看得差很多，我給您的建議是最不走彎路的。有一個(gè)問題是大家擔(dān)心的，就是我們醫(yī)院病人多，拍片子排隊(duì)時(shí)間長，這個(gè)問題怎么解決？我對(duì)找我治療的患者有一個(gè)便捷的流程，有些朋友是知道的，那就是在我周一下午出門診時(shí)，您中午現(xiàn)場(chǎng)掛一個(gè)任意科室普通號(hào)，攜帶掛號(hào)條，一點(diǎn)半左右，到我診室找我，我先給您把復(fù)查的CT開上，一會(huì)兒就能到CT室做上，然后我下午就能看到電腦里的圖像，告訴您后續(xù)應(yīng)該怎么樣處理，這就醫(yī)流程已經(jīng)非常簡化了。所以說，復(fù)查肺結(jié)節(jié)并不復(fù)雜，也不困難，是您不知道有便捷的方式而已。2024年10月18日94
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在有些醫(yī)院引進(jìn)了人工智能來判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性，人工智能判斷的準(zhǔn)不準(zhǔn)？這是大家比較關(guān)心的問題。有的人工智能系統(tǒng)會(huì)針對(duì)肺結(jié)節(jié)給出三種評(píng)價(jià)結(jié)果，即高危、中危和低危。這大家都比較好理解，所謂高危嘛，那就是高度危險(xiǎn)，肯定說明這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的了？那低危呢？能不能說明這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)不是肺癌呢？我們來看這樣一個(gè)病例，這是一位60歲的女士，因?yàn)樽蠓伟l(fā)現(xiàn)了占位在我這里住院做手術(shù)，這個(gè)肺占位肯定是惡性的，手術(shù)的主要目的是切除這個(gè)病灶。在左側(cè)，她還有一個(gè)五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。人工智能判斷這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是低危的，在手術(shù)過程中，我把這個(gè)5毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)也切了下來，病理顯示是微浸潤肺腺癌。由此可見，人工智能在判斷一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)為低危的時(shí)候，也不能排除是惡性的。2024年10月18日46
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
孫冰生醫(yī)生的科普號(hào)
孫冰生 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
肺部腫瘤科
1萬粉絲11.4萬閱讀
成興華醫(yī)生的科普號(hào)
成興華 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
胸外科
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陳乾坤醫(yī)生的科普號(hào)
陳乾坤 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
2萬粉絲24.8萬閱讀