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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津62歲的男士找到我，想要復(fù)查胸部CT。他說自己幾年前拍過片子，說肺里有個陰影。這么多年一直沒有再來檢查過，現(xiàn)在想復(fù)查一下。我問他怎么現(xiàn)在想起來復(fù)查了呢？他說是因為前段時間，老伴因為乏力消瘦，到天津的一家三甲醫(yī)院去檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肺里有占位，評估了一下，做不了手術(shù)。取病理證實為肺腺癌，現(xiàn)在正在吃著靶向藥?？吹嚼习榇_診為肺癌，他想起來自己肺里邊也有問題，就想到醫(yī)院復(fù)查一下。我給他安排做了胸部CT作為復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在他的右肺上葉前段有一片兩厘米出頭的陰影。給我的感覺考慮炎癥性的可能性比較大，惡性的概率不高，可以先觀察一下。像這位男士一樣，因為家庭成員確診為肺癌，想起來到醫(yī)院拍片子復(fù)查的有不少。大多數(shù)問題不大，但確實有很少部分發(fā)現(xiàn)了肺里也有肺癌。2024年10月14日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省的患者給我留言，說了下他現(xiàn)在的情況。一個月前，他攜帶片子到天津找我做手術(shù)，他肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，觀察了一段時間，沒有什么變化，下定決心要把肺結(jié)節(jié)切掉。我看到了他的胸部CT，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)確實考慮是惡性的，可以進(jìn)行手術(shù)。我給他安排住院后，手術(shù)也順利的完成。肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后病理和術(shù)前推斷的一樣，就是早期肺癌。因為手術(shù)比較及時，所以不需要后續(xù)輔助治療，定期復(fù)查就可以。他恢復(fù)好就出院回家了，現(xiàn)在已經(jīng)距離手術(shù)一個月。他問我，自己是不是需要做做胸部CT復(fù)查一下？關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后何時進(jìn)行第一次復(fù)查片子，每個醫(yī)生的經(jīng)驗不同，復(fù)查什么項目也存在經(jīng)驗上的差異。在我這里住院手術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，因為可以隨時通過手機(jī)和我聯(lián)系上，因此，大家出院回家后有什么問題，我可以及時掌握。假設(shè)目前沒有特殊情況，對于很早期的肺癌，也就是磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，第一次復(fù)查就安排在半年后了。沒有必要手術(shù)后一個月就拍片子，胸片和CT都不需要，沒有必要讓患者接受不必要的輻射。一方面，可能是醫(yī)患之間能夠順暢的交流溝通，另一個方面，可能我對自己手術(shù)的患者手術(shù)后恢復(fù)有著足夠的自信，覺得不用拍片子，就知道恢復(fù)的肯定沒問題。2024年10月12日49
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一位男士帶著母親的病歷資料過來找我看病，他母親今年69歲，五年前在其他醫(yī)院做的肺癌手術(shù)。當(dāng)時切除了左側(cè)一片肺葉，病理是肺鱗癌。手術(shù)進(jìn)行了化療，術(shù)后兩年考慮腫瘤發(fā)展，又進(jìn)行了放療。今年年初復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)了肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)。前幾天，在另一家三甲醫(yī)院化驗了一個腫瘤標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)有好幾項異常，想了解是不是肺癌出現(xiàn)了進(jìn)展。我看到了他帶過來的腫瘤標(biāo)志物化驗單，癌胚抗原，角質(zhì)蛋白19片段和鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原這三項和肺癌相關(guān)的都比正常值要升高。再結(jié)合他帶過來的片子，肺里面的結(jié)節(jié)考慮腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展。不建議再觀察了，現(xiàn)在就需要用藥物繼續(xù)治療。肺癌術(shù)后，在復(fù)查過程中出現(xiàn)了腫瘤標(biāo)志物升高，尤其是多項腫瘤標(biāo)志物升高，要高度懷疑有沒有可能腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展。2024年10月12日52
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：如果肺部查出小的實性結(jié)節(jié)，而血液腫瘤指標(biāo)化驗也有明顯異常，這時候到底考不考慮是惡性程度高的肺癌？臨床思維應(yīng)該如何來評估決策，我想不同的醫(yī)生真的會不一致的。作為患者自己也總更為糾結(jié)與擔(dān)憂些。前段時間有位醫(yī)生同道，他的親戚查出肺結(jié)節(jié)，是實性的，而且也有神經(jīng)元特異性烯醇化酶高于正常。這個指標(biāo)有點嚇人，中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南中有關(guān)的表述是這樣的：NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）和ProGRP（胃泌素釋放肽前體）是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時，NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結(jié)果，應(yīng)在60min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標(biāo)志物對SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酐有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，應(yīng)首先評估患者的血清肌酐水平。我們來看看這位同道發(fā)給我的影像資料是個怎樣的病灶，到底該如何來考慮。病史信息：葉醫(yī)生你好，一個月之前，我在我們這邊醫(yī)院做的肺部CT片，李醫(yī)生和您聯(lián)系過，讓我把電子版的22-24年CT發(fā)給您，我不能打開DCM格式的，里面可能也有腦CT，您有空時給看看肺部CT就可以，里面有結(jié)節(jié)，17年時只有一個4毫米結(jié)節(jié)，今年24年檢查是6毫米，還有多發(fā)雙肺結(jié)節(jié)，今天做的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）從一個月前的18.86增大到38.5，我很擔(dān)心，麻煩您百忙之中有空時給看看肺部CT電子版，看看是怎么回事，是否有問題，下一步如何處理，謝謝葉醫(yī)生！影像展示與分析：我們先來看2024年8月時的影像：右上葉實性結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，有血管征，內(nèi)部密度稍不均，整體輪廓較為清楚。右中葉另處有斑點狀多發(fā)實性結(jié)節(jié)，其中之一有小空泡征，也是輪廓與邊界較為清楚的。右中葉以及左上葉舌段也有多發(fā)偏模糊的實性結(jié)節(jié)影。主病灶冠狀位見血管緊挨，膨脹性不夠。主病灶矢狀位見病灶略顯模糊，邊緣相對較為平直。主病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，密度稍高。密度高，表面不平不光滑，邊上有小的點狀高密度的衛(wèi)星灶似的。血管征明顯。邊緣區(qū)顯得毛糙。與既往對比影像：2022年10月主病灶處沒有異常。2022年時右中葉處本來就有的。NSE結(jié)果：我的意見：右上這個結(jié)節(jié)實性，有血管征的樣子，整體輪廓較清，如果從單次來看，是要考慮惡性可能性稍大些的，何況對比2022年時此灶不明顯，那是新增的。但我覺得總體上看，傾向良性的一些：1、兩肺，尤其是右中葉有多發(fā)斑點狀實性小結(jié)了，較為散在，且對比2022年時無明顯進(jìn)展，說明肺部存在感染性的情況過，他處是遺留有慢性炎或肉芽腫性病變的基礎(chǔ)在的，那么主病灶也是同樣性質(zhì)的可能性就增大了；2、冠狀位與矢狀位看，病灶的瘤肺邊界不是很清楚，不像橫斷面上清楚，說明炎性的可能性是有的；3、實性病灶，但在縱向看，鄰近血管并沒有受到牽拉影響，沒有形成血管彎征，說明收縮力或侵襲性不夠。再加上病灶仍小，我的想法是考慮良性可能性大，并建議先4-6個月再復(fù)查下，期間也可試試口服莫西沙星消炎10-12天，若更進(jìn)一步，也可查查結(jié)核與隱球菌方面的化驗。意見供參考！后續(xù)交流：患：神經(jīng)無特異性烯醇化酶高。我：從影像上來看我是如前面考慮的，但若真是小細(xì)胞癌之類的，收縮力也可以不強(qiáng)。不過，惡性程度高的腫瘤的話，預(yù)后總歸仍不好，即使現(xiàn)在切肺葉，也不是說就能治愈。位置在邊上，如果不放心，單孔切了化驗當(dāng)然是最準(zhǔn)確的。這要看自己如何權(quán)衡。個人總覺得目前還小，至少總再消炎，化驗后觀察至少3個月再說，如果3個月后轉(zhuǎn)移了，現(xiàn)在開刀也沒有用。感悟：這個病灶我是覺得要傾向良性些，但確實NSE增高達(dá)正常高限2倍以上，而小細(xì)胞肺癌確實也可以收縮力與膨脹性均不強(qiáng)的。要我說化驗必為誤差或正常的偏差實在也不敢保證?；谖恢迷谶吷?，切了化驗當(dāng)然是可行的。但我總覺得當(dāng)影像表現(xiàn)不是非常典型惡性，而病灶又還小的時候，何況加上他處多處有炎性實性小結(jié)節(jié)在的情況下，再隨訪下應(yīng)該更為穩(wěn)妥。退一步講，就如我回復(fù)的意見中說的，如果真的是小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在切了難道就是能治愈嗎？之所以可怕，是因為小細(xì)胞肺癌原發(fā)類很小就可以廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移，而這并不是靠手術(shù)能完美解決的。我甚至碰到過之前觀察幾個月都穩(wěn)定，切了后2個月內(nèi)全向廣泛轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺癌病例。在這種惡性程度高的腫瘤當(dāng)中，外科干預(yù)促使腫瘤暴發(fā)性進(jìn)展是有的。2024年10月11日145
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陳寶瑩主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 醫(yī)學(xué)影像科 肺結(jié)節(jié)不一定是肺癌早期，也可能是良性結(jié)節(jié)。首先肺結(jié)節(jié)不是一種病，它是一個影像學(xué)的概念。良性的炎癥可以導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)，腫大的淋巴結(jié)也可以表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，一些良性的腫瘤可以表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，有少部分的肺結(jié)節(jié)確實是肺癌。具體肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)還有賴于?？漆t(yī)生進(jìn)一步的判斷。肺結(jié)節(jié)有各自不同的影像學(xué)特點。有一些肺結(jié)節(jié)有比較明確的惡性腫瘤特征就需要重視，進(jìn)一步檢查。CT中發(fā)現(xiàn)最多的是實性結(jié)節(jié)和鈣化結(jié)節(jié)，非常白和亮，這種密度屬于鈣化結(jié)節(jié)。主要根據(jù)肺內(nèi)血管密度來判斷結(jié)節(jié)，比血管密度高的，掩蓋血管走行的就是實性結(jié)節(jié)；比血管密度低，不掩蓋血管走行的就是磨玻璃結(jié)節(jié)。2024年10月11日96
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津60歲的男士發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)好幾年了，前幾天，他來我們醫(yī)院又進(jìn)行了復(fù)查。出了結(jié)果后，他聯(lián)系到我，想讓我看看自己肺里面的結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)的，應(yīng)該怎么樣處理？我登錄系統(tǒng)，可以看到他這次復(fù)查的清晰的薄層CT圖像，并且和之前的片子進(jìn)行了對比。他肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，最大的是一個完全鈣化的結(jié)節(jié)，直徑一厘米。完全鈣化的肺結(jié)節(jié)都是良性的，可以放心的觀察，另外還有幾個直徑不超過5毫米的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)也都可以觀察。需要關(guān)注的結(jié)節(jié)是除了這個鈣化結(jié)節(jié)和直徑不超過5毫米的結(jié)節(jié)外，還有四個磨玻璃結(jié)節(jié)。其中，左肺上葉有兩個六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉和右肺下葉各有一個直徑五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然這四個磨玻璃結(jié)節(jié)有很早期肺癌或者癌前病變的可能性，但它們直徑總體來說也不大，并且密度不是特別高，我傾向于繼續(xù)觀察。2024年10月11日61
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省六十歲的男士在線上問診平臺申請了我的預(yù)約加號，他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，打算到天津來找我做手術(shù)。看到他的預(yù)約加號后，我給他留言，約他到天津來直接找我先看一下資料，如果看著像是惡性的，就安排床位直接住進(jìn)來。他如約和我見面，我看到他外院打出來的CT膠片，在左下肺有一個一厘米出頭的磨玻璃結(jié)節(jié)，看上去惡性的可能性比較大，可以手術(shù)切除。他手術(shù)意愿很強(qiáng)烈，于是我安排了住院。在我們這里進(jìn)行術(shù)前檢查的時候，發(fā)現(xiàn)在他的左肺上葉還有一個5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，而這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)在他外院的CT報告里是沒有提示的，他拿過來的CT片子，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)看的不是特別清楚。住院后做檢查，我是從電腦里面看的，所以看得非常清楚。手術(shù)的時候，我把左下肺那個大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切下來，這個左上肺五毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)也順路切了下來。最終的病理顯示，左下肺大的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個非常早期的肺腺癌，而左上肺這個五毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)是一個AAH，就是不典型腺瘤樣增生，屬于癌前病變，這個結(jié)節(jié)在將來也會逐漸發(fā)展成肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道，對于外院帶過來的胸部CT，有些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可能不一定提示出來。但在我們醫(yī)院的電腦里面復(fù)查，可以看得非常清楚。2024年10月08日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年男士前幾天因為感冒嗓子疼到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，接診的醫(yī)生給拍了個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個實性結(jié)節(jié)。他上網(wǎng)了解了一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，很擔(dān)心是惡性的，咨詢了幾位醫(yī)生，這些醫(yī)生說法不一。于是他又聯(lián)系到我，把資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。他問我能不能看清這個肺結(jié)節(jié)邊緣的情況，尤其是有沒有分葉。之前有些醫(yī)生告訴他有分葉，有些醫(yī)生告訴他沒有分葉。這位患者上網(wǎng)查詢的信息中，他把一個肺結(jié)節(jié)有沒有分葉當(dāng)做判斷這個肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性的非常重要的因素。但是我自己的經(jīng)驗并不是這樣的，一個肺結(jié)節(jié)有沒有分葉，只是性質(zhì)判斷參考的一個因素，而不是決定性因素。并且醫(yī)生閱片給出的結(jié)論差異也比較大，有些醫(yī)生認(rèn)為同樣的肺結(jié)節(jié)有分葉，而有些認(rèn)為沒有。不是說一個肺結(jié)節(jié)存在分葉，就肯定是惡性的。2024年10月08日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來越多，大家都很擔(dān)心自己的肺結(jié)節(jié)是惡性的。肺結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)兩種，這些肺結(jié)節(jié)都是惡性的嗎？有沒有可能是炎癥性的？有一位家住天津的女士帶著公公到這里來復(fù)查，這位女士的父親去年在我這里做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。前段時間，她公公在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍CT，也發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她想著來我們醫(yī)院復(fù)查一下，看看這些肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，需不需要做手術(shù)？我給他安排好復(fù)查，過了一會兒，從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。在他的右肺，有多發(fā)實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。通過和他上一次外院的片子進(jìn)行對比，給我的感覺這些結(jié)節(jié)考慮炎癥性的可能性比較大，并不考慮是肺癌。過了幾天，他把放射科報告發(fā)給了我，放射科的判斷和我一樣，也覺得這些結(jié)節(jié)考慮是炎癥性的。通過這個病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)或者實性結(jié)節(jié)不一定都是惡性的，有些就是炎癥性的。大家發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)后，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年10月05日135
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家拍CT發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，最想知道的是良性還是惡性？看片子，大家得不出這樣的結(jié)論來。那就來看放射科的報告，但有些CT報告并不像大家想的那樣，寫著這個肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？如果寫著不除外腫瘤性病變，那說明這個肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性呢？有一位家住天津70歲的女士，前段時間拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，她看放射科報告，里面就寫著這個肺結(jié)節(jié)不除外腫瘤性病變。她就有些疑惑，到底這樣的詞語說明肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？帶著疑問，她找到了我，我從CT片子看，她的肺結(jié)節(jié)是混合磨玻璃性質(zhì)的，實性成分不多，首先考慮是早期肺癌，建議住院手術(shù)切除。她在我這里辦理了住院，我把這個肺結(jié)節(jié)給切了下來，病理就是很早期的肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，如果放射科報告里面描述一個肺結(jié)節(jié)為腫瘤性病變不除外，有些是有肺癌可能的，一定要請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年10月04日67
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