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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她在外面做的幾套胸部CT電子圖像發(fā)給我看。通過仔細閱讀她的幾套片子，她肺里的磨玻璃結節(jié)首先考慮是惡性的，已經達到了手術的條件，可以考慮手術切除。她問我根據(jù)自己的情況，我建議不建議做抗炎治療，也就是用點消炎藥再觀察？如果用的話，用什么消炎藥？要打多長時間？如果做手術，什么時間做最好？根據(jù)我的經驗，她的肺磨玻璃結節(jié)消炎意義不大，我并不推薦做消炎治療。如果自己想消炎的話，可以看看呼吸科醫(yī)生。不是所有的肺磨玻璃結節(jié)消炎都有意義，有些肺磨玻璃結節(jié)看起來就像惡性的，已經持續(xù)存在了很長時間，這時候消炎也消不下去。她的肺磨玻璃結節(jié)現(xiàn)在就具備手術條件，如果想做的話，現(xiàn)在就能做手術。2024年11月08日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位家住河北省的年輕女士在我這里住院，她在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了有肺磨玻璃結節(jié)。通過遠程問診，我仔細閱讀她的片子，這個肺磨玻璃結節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術切除。她表達了想在我這里住院做手術的意愿，我給她安排好床位，她直接過來辦理了住院。在術前檢查的時候，她給我留言，問是要等我們醫(yī)院的CT出來確定手術么？說這兩天看到病房里面手術的病友，我的也會是這種么？能有創(chuàng)傷小的切除方法么？害怕死了。做手術肯定需要我們最新的CT來確定，我不知道她在病房里看的哪位病友，在我這里做手術的患者恢復都比較快，沒有她想的那么痛苦。這位女士最終在我這里進行了手術，術后的病理就是一個微浸潤肺腺癌。她也和我說的一樣，恢復很快，術后三天就出院了。2024年11月08日27
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結節(jié)如果做手術，要切除多大的范圍？醫(yī)生之間可能會有一些經驗的差異。有一位來自廣西的朋友，在我一篇關于肺結節(jié)手術的文章下面發(fā)表評論。他問我，說：“醫(yī)生您好，我的肺結節(jié)直徑三厘米，位于左肺上葉前段，沒有癥狀，這里的醫(yī)生說手術切除全肺，真的要這么干么？我要崩潰了?！笔紫雀兄x這位朋友對我的信任給我留言，如果僅憑他的文字描述，我感覺切除左肺上葉就可以了，沒有必要切除整個左側肺葉。一般講得全肺切除指的是把這一側所有的肺都切掉，比如左邊有兩個肺葉，左全肺切除，那就把這兩個肺葉都切掉。這位朋友講的肺結節(jié)位于左肺上葉，需要做左肺上葉切除，但左肺下葉應該是不需要的。當然我沒有看到具體的片子，也沒有看到縱隔淋巴結以及氣管鏡的具體情況，如果這些有問題，也有可能是進行左肺全切的。2024年11月08日55
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有朋友在后臺問他說鄭醫(yī)生，你覺得這個肺癌手術的最佳干預時機是什么時候？他說有人說是微鏡潤，他說你怎么看？ 我先說一下啊這個。 我覺得啊，肺癌所有的這個這個這個這個干預時機什么是最佳的，就是當這樣的手術切下來以后，那么他的肺癌。 不會影響到我們的生活質量，也不會影響到。 我們的自然壽命，就是說你這個肺癌期望了以后，我該活多久活多久，我的生活質量，我原來能跑馬拉松，我還是能跑馬拉松，我要能跑5000米，我還是能跑5000米，對不對？我原來登山登兩兩天我都不累，我還是登了山登兩天不累，我覺得這種情況就是一個肺癌手術切除的最好事情。 那么我們說你的期望了以后，對生活質量的影響我們很難把控，對不對？ 但是前面一點我覺得是可以做到的，就是不要影響我們的自然壽命，那么現(xiàn)階段有什么樣的腫瘤，它不會影響我們的自然壽命呢？有這幾個，首先第一個是原位跟微精，那這個研究呢，其實我跟大家說過很多次，2021年journal of soci oncology上面發(fā)表過一個研究，這個應該是最近幾年關于原為微鏡潤探討最多，引用比較大的一個研究。 啊，我在視頻里面也聊過很多次。 他納入了2024年11月06日21
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位如果比較大，且確診是肺癌，需要關注的最重要的事情是：1、遠處有沒有轉移；2、局部還能不能切除；3、要不要新輔助治療以縮小腫瘤或降期從而獲得手術機會或減少手術創(chuàng)傷；4、不能手術則是放化療與靶向治療等保守治療，但預后與能被手術切除的來比，總是更不理想。今天分享的這個病例是在某縣級醫(yī)院查出，再到省級醫(yī)院，又請北京教授制定診療方案與評估手術與否。我們來看看這位患者的情況，我們應該如何來決策。病史信息及診療經過：1、2024年3月-4月咳嗽一直不見好轉，于4月16日到某縣醫(yī)院檢查顯示右肺占位。4月17日轉往某省腫瘤醫(yī)院，氣管鏡檢查提示腺癌，胸部增強CT顯示右肺下葉有相互融合的不規(guī)則腫塊，最大截面約4.8×6.8×3.3cm。2、5月3日-6日接受了培美曲塞+順鉑化療，5月6日請北京某醫(yī)院請A教授閱讀胸部CT，考慮中心型占位于血管關系緊密，手術風險高。3、基因檢測顯示ALK突變，但于5月13日北京某醫(yī)院免疫組化顯示ALK陰性，之后A教授建議做FISH檢測。5月20日北京某醫(yī)院做FISH檢查顯示ALK基因有重排（100個腫瘤細胞中有60%有重排）。遂于5月28日開始服用阿來替尼。4、6月5日北京某醫(yī)院做PET/CT顯示右肺下葉背段腫塊大小約6.9×5.5×2.4cm。6月13日北京腫瘤醫(yī)院做了第一次胸部增強CT檢查。7月25日北京某醫(yī)院做了第二次胸部增強CT檢查，報告顯示治療效果不太明顯，IM30（49x38mm）但是縱隔淋巴結略有縮小（16×7mm縮小為11×6mm），A教授閱讀CT后看到右肺下葉瘤體也略有縮小，建議繼續(xù)口服靶向藥，同時完善心肺功能檢查，評估手術指征。9月27日?北京某醫(yī)院做了第三次胸部增強CT檢查，報告顯示整體范圍同前，IM38（49x38mm）。5、10月?8日氣管鏡檢查，報告顯示右肺下葉基底段瘢痕符合治療后改變。10月21日向A教授問診，閱讀各項手術指正評估表格后，建議手術。想咨詢的問題：1）像我們這種情況如果不做手術，后續(xù)大概會如何發(fā)展？2）最佳手術時機是什么時候？等吃靶向藥不起作用了可以嗎？3）如果做手術，手術前需要再做一次PETCT嗎？4）服用靶向藥4個月效果不明顯，與基因檢測報告有關嗎？需要重新做基因檢測不？5）做手術會不會進一步導致擴散？關鍵影像展示與分析：先看2024年4月剛查出來時的影像：右下葉巨大占位性病變，表面不平分葉，肺門區(qū)域有腫大淋巴結與腫瘤以及不張的肺分不清，藍色箭頭示鄰近胸膜受侵犯影響可能性大。肺窗見病灶較大，整體輪廓較清，應該合并存在阻塞性肺炎或不張。再看2024年6月的影像：病灶巨大，灶內支氣管有通氣，顯得較僵硬，與胸壁間在此層有縫隙；黃色箭頭示中葉支氣管開口。上圖藍色箭頭示肺門部位的淋巴結，可見到但不似明顯腫大；黃色箭頭示中葉支氣管；桔色箭頭示肺血管，紅色箭頭區(qū)域示腫瘤。中葉支氣管開口處是正常的，下葉開口距離腫瘤仍有一定距離，但肺門血管與支氣管間隙內淋巴結是有的。上圖是肺窗的樣子。經過化療一周期以及后續(xù)改為阿來替尼口服一個月后于2024年7月底復查的影像：病灶有縮小，上圖黃色箭頭示中葉支氣管；紫色示下葉支氣管開口；磚色示下肺靜脈。繼續(xù)口服阿來替尼到2024年9月復查：原來腫瘤較大層面的地方，現(xiàn)在明顯有好轉，黃色箭頭示中葉開口；紫色示下葉支氣管開口；桔色示肺血管；紅色示病灶區(qū)域。肺門區(qū)仍有淋巴結，但膨脹性不強，較前無明顯增大，也說不上好轉縮小。腫瘤與胸壁間似乎并沒有明顯侵犯。下葉支氣管開口感覺未受累，圍著支氣管周圍的是小的淋巴結，腫瘤表現(xiàn)不平分葉，有膨脹性。肺窗較大層面的樣子。右側第4組淋巴結有但并無顯著增大，左側弓下也有淋巴結，不大。肺門區(qū)淋巴結可見，膨脹性不強，對比無明顯增大或好轉。隆突下也是較小的淋巴結。再來看2024年6月份北京該醫(yī)院的PET報告：水平裂與肺門縱隔淋巴結是不是轉移？葉裂處疑似結節(jié)，但不太像，有點偏長條點。葉裂處小的實性結節(jié)，是轉移嗎？經過化療一次以及三個月的靶向治療，原發(fā)灶有好轉，此結節(jié)幾乎沒有變化。加上肺門縱隔淋巴結也沒有明顯變化的，這感覺用轉移解釋不大通呀。病灶對比情況：幾乎相同平面的對比1。幾乎相同平面的對比2。選取不同時間段最大平面的對比情況。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、肺癌如果沒有遠處轉移且局部沒有侵犯重要結構，縱隔淋巴結沒有轉移并融合成團，能夠手術切除的，手術是首選，而且是能“有可能”治愈或取得長久較好療效的唯一辦法；2、新輔助的化療或靶向治療或放療等都是為了使腫瘤縮小或降期，為手術的創(chuàng)傷更小或切除范圍能小一點創(chuàng)造條件，而不是效果等同于手術；3、不能手術或身體情況不能耐受手術的，其他的治療包括放化療、靶向治療以及免疫治療、抗血管生成治療都是退而求其次的不得已的辦法；4、你的情況腫瘤較大，但PET沒有查出確切遠處轉移，局部來看右下葉切除，或者最多中下葉切除仍是能夠肉眼切除干凈的可能性很大的?？v隔與肺門的淋巴結PET說考慮轉移的，從CT上看并不確切，而且也沒有相互融合成團，即使確實是轉移，仍能手術清掃的概率是大的。背段近葉間裂或水平裂附近的小實性結節(jié)PET疑似轉移的，在治療前后并無明顯變化，在原發(fā)灶有所縮小好轉的情況下，而轉移灶沒有明顯變化顯然不太能夠解釋，而不是轉移是炎性或增殖灶則能夠更好解釋得通；5、穿刺活檢或氣管鏡活檢的病理不能反映腫瘤全貌，臨床上混合型比如腺鱗癌，或者不同類型同時存在是常見的。所以阿來替尼的治療雖有一定效果但比預期不理想，是可能存在其他病理類型，從而無法進一步改善情況；6、如果不手術，后續(xù)治療手段有限，基本上是放療化療以及抗血管生成治療，或者免疫治療，但爭取手術則一是可能切凈腫瘤，至少肉眼可見的切除干凈，二是取得更多腫瘤組織，重新送免疫組化、基因檢測以及PD1檢測等，會對后續(xù)的輔助治療提供更好的指導作用；7、可以考慮先胸腔鏡進去探查，真若無法切除或存在胸膜轉移，則取活檢放棄手術，若確實未見明顯胸膜轉移，而且肺門部仍游離，能夠切除，則最壞的打算是中轉開胸中下葉切除。這是值得嘗試與努力爭取的；8、PET再做個人覺得意義有限，因為原發(fā)灶經過治療是有所好轉縮小的，之前沒有遠處轉移，現(xiàn)在原發(fā)灶有一定效果情況下出現(xiàn)他處轉移的概率并不高，但費用不低。當然做一下也沒多少其他壞處；9、手術如果要擔心促進腫瘤進展，難道保守治療就能治好？顯然效果更不如意。而若確實存在臨床無法查出來的微轉移，在手術后較快出現(xiàn)遠處轉移，那應該是術前已經存在微轉移，手術本身導致轉移的說法缺乏依據(jù)與證據(jù)。意見供參考！感悟：現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌越來越多是早期或早早期的，但若是有明顯呼吸道癥狀才去檢查，從而發(fā)現(xiàn)的，仍有較大比例發(fā)現(xiàn)就已經比較偏晚。這類患者就要按傳統(tǒng)肺癌的觀念去思考。手術仍是首選治療措施，對于部分局部偏晚的，或腫瘤較大的，新輔助治療以縮小腫瘤或達到降低分期的目的再后續(xù)評估后手術也是目前常用的策略。尤其免疫加化療對于肺鱗癌在許多病例中顯示出非常好的病理緩解率。也有臨床研究在進行的針對新輔助靶向治療的。更多新的治療方法與手段的綜合運用提高了局部晚期或晚期肺癌的治療效果。但對于初始仍能手術切除的，是否必先用新輔助能更好，個人仍覺得難以下結論，但有幾點感想：1、術前穿刺或氣管鏡的標本不足以反映腫瘤的全貌，病理類型或基因檢測可能會存在不完整或不準確的情況，從而影響新輔助治療的預期效果；2、我自己曾碰到過予以新輔助化療的病例，腫瘤整體有縮小，但它向心臟側卻有發(fā)展，導致下肺靜脈基本閉鎖（治療前仍有一定的空間能離斷肺靜脈），手術時不得不切除部分左心房，從而導致術后無法糾正的低心排；3、新輔助治療后是否能縮小手術范圍，也就是說全肺切除變袖切，或聯(lián)合肺葉切除變單一肺葉切除，這在業(yè)內仍有爭議，但大部分醫(yī)生認為切除范圍仍要按術前影像等檢查的結果來定。所以對于初查出來時仍能手術切除的，即使創(chuàng)傷較大，或切除范圍較廣，也或許并不全部適合先行新輔助治療，這需要醫(yī)生與患方的充分溝通與知情同意。2024年11月06日83
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 簡單來說，肺癌可以分為早期中期和晚期。早期和中期肺癌，大家治療方案差別并不大，那就是進行手術切除。但對于晚期肺癌，有些朋友的認識就不夠全面。其實有些晚期肺癌通過積極治療是可以達到根治效果的，也是可以治愈的，這部分就是局部晚期肺癌，也就是三期肺癌，業(yè)內叫III期肺癌。前兩天，我給大家介紹了一個三期肺癌的病例，這位患者年齡并不大，采用了口服靶向藥治療，經過一年時間，疾病出現(xiàn)了進展。有些朋友在我的這篇科普文章下面留言說，這種情況應該優(yōu)先靶向治療，沒有毛病。其實不只是這位朋友有這樣的觀點，很多專業(yè)治療肺癌的醫(yī)生對于三期肺癌采取的方案也是值得商榷的。其實有些三級肺癌，是可以根治的。如果上來就吃靶向藥，是失去了根治機會。這是典型的拿局部晚期肺癌當做更晚期肺癌來治，這二者還是有差別的。怎么樣才能達到根治的效果？不同版本的肺癌診斷治療里面說的非常清楚，那就是首先要進行同步放化療方案。即便不能同步放化療，后期一定要加上放療，這樣才有可能根治。光吃靶向藥，維持一段時間就控制不住了，就這樣的方案，還認為沒有毛病？2024年11月06日49
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 化療后剩下的殘余跟他怎么辦？甭，甭管他啊，不用辦。 呃，那么我告訴你們，那個在北大總瘤醫(yī)院我的團隊，我們的局限性消費治愈率應該是在50%，按照單純的方法聊。 一半病人是可以長期活著呢，現(xiàn)在那么加上民意，那治愈率更高了啊，大家的治愈率是更高的，那么像阿這個研究模式的話，那就是我們用高劑量模式的話，效果更好啊，我那些11例患者全是用高劑量模式，呃，那么。 殘留是正常的啊，你要有心理準備。 殘留不代表著復發(fā)，你活10年活20年，那地方有點東西也很正常，但是它沒活性啊，不用非得去射頻消融去或者粒子治療，沒有必要啊，記住了，沒有必要定期復查啊，就行，免疫治療加體體復查就可以了。 肺淋晚期肺淋轉移和淋巴綜隔轉移已經6次化了人病經得得到。2024年11月05日18
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肺癌相關科普號
孫冰生醫(yī)生的科普號
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