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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)絡(luò)咨詢讓我得以見(jiàn)識(shí)全國(guó)各地各種不同的醫(yī)生想法、理念與對(duì)患者的溝通說(shuō)法，真的是千奇百怪，有的我覺(jué)得與胡言亂語(yǔ)無(wú)異。但卻是確確實(shí)實(shí)讓許多結(jié)友崩潰與慌恐！我自以為合情合理的觀點(diǎn)進(jìn)行科普，但不敵許多同道亂說(shuō)一通，或許在某此同道看來(lái)，我也是說(shuō)的不對(duì)。但愿幾年后我們的理念能夠一一驗(yàn)證是對(duì)的，包括但不限于：1、磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要單獨(dú)出臺(tái)針對(duì)磨玻璃肺癌的診療指南；2、只要是純磨玻璃密度，不要管它病理是不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌，還是浸潤(rùn)性腺癌，都是切了就是治愈；3、磨玻璃肺癌致病原因未明，多發(fā)常見(jiàn)，不能追求一網(wǎng)打盡，而要抓大放??；4、消融是局部治療手段上對(duì)手術(shù)的有益有效的補(bǔ)充，但一是病灶有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估，二是消融區(qū)域有沒(méi)有腫瘤復(fù)活沒(méi)法評(píng)估，所以不能過(guò)于積極推廣，尤其是磨玻璃小結(jié)節(jié)的；5、沒(méi)有高危亞型的早期肺癌，不管是否為磨玻璃還是實(shí)性密度，能楔不段，能段不葉。早期肺癌存在“真早期”與“偽早期”之分，不管手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療給予與否和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與否均與腫瘤本身是否真早期有關(guān)，和其他相關(guān)性不密切，多切或予以輔助治療只是延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存，但不能治愈“偽早期”的腫瘤；6、肺結(jié)節(jié)手術(shù)與否不應(yīng)該只看是否惡性范疇，而是要看風(fēng)險(xiǎn)高低，若密度純、隨訪無(wú)進(jìn)展，并不一定要盡早手術(shù)，延遲到有進(jìn)展再干預(yù)不影響預(yù)后等等。今天分享的這位結(jié)友，之所以將她的病例進(jìn)行分享，并不是結(jié)節(jié)有多難，而是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的某主任醫(yī)師的言論真的驚到了我！病史信息：基本信息：?女性，34歲。問(wèn)診經(jīng)歷：胸外科：8人次醫(yī)學(xué)影像科：5人次呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：1人次疾病描述：患者2019年體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)5mm，2021年檢查是4mm，2022、2023年是7mm，2024是9mm,有22-24的電子影像。這幾年血檢癌胚抗原都是好的。結(jié)合2022、2023、2024三年電子影像，結(jié)節(jié)的變化見(jiàn)病歷資料，目前無(wú)其它不適癥狀，為明確診斷及進(jìn)一步治療前來(lái)就診。曾分別前往某省人民醫(yī)院，某省腫瘤醫(yī)院就診，目前在吃中藥。希望獲得的幫助：1.能判斷結(jié)節(jié)大概到了哪個(gè)階段？現(xiàn)在需要手術(shù)嗎？怎么切除？可以消融嗎？影像展示與分析：先看2022年8月主病灶：右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴血管征，表面不平，灶內(nèi)有血管穿行。局部放大見(jiàn)血管穿行明顯，也似見(jiàn)細(xì)支氣管截?cái)嗟臉幼?，整體輪廓與邊界清。病灶貼著葉間裂，葉間裂有牽拉影響。再看2023年9月時(shí)的主病灶影像：病灶與前相仿，當(dāng)然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，也說(shuō)不上進(jìn)展。再看2024年9月的影像：上葉有淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，中間有小空泡，考慮是不典型增生或原位癌之類，沒(méi)有實(shí)性成分。主病灶表面不平，有小血管征。葉間裂牽拉影響。冠狀位病灶的樣子。局部放大邊緣毛糙不平。局部放大葉間裂處。再看主病灶2024年9月最近的連續(xù)層面：病灶出現(xiàn)。有小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，表面不平。邊緣毛糙，欠光滑，有細(xì)支氣管通氣征，有短細(xì)毛刺征，有血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙，血管彎征，短細(xì)毛刺征。中間有空泡征，表面毛糙，微血管進(jìn)入。細(xì)毛刺、少許點(diǎn)狀偏實(shí)性成分，葉間胸膜牽拉。葉間胸膜牽拉。2022年8月時(shí)其他病灶，因?yàn)楫?dāng)時(shí)有AI找出來(lái)的：右上淡的微小磨玻璃結(jié)節(jié)。右肺微小磨玻璃結(jié)節(jié)。上葉近葉裂處結(jié)節(jié)，輪廓清楚，磨玻璃稍不純。主病灶。右中葉另有病灶也是微小磨玻璃結(jié)節(jié)，伴小空泡征。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚。我的回復(fù)：肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，紅色的是主病灶，密度不是很純，邊緣毛糙，緊貼葉間裂，隨訪持續(xù)存在，考慮微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，由于密度不純以及貼著葉間裂，這處需要微創(chuàng)單孔局部楔形切除了為好；黃色的是微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，大概是肺泡上皮增生，近期風(fēng)險(xiǎn)小，不需要同期全部切除，很邊緣部位的也可以順帶切了。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患者問(wèn)能不能首選消融，這是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或者門(mén)診時(shí)很常見(jiàn)的問(wèn)題。但是我們看肺癌診療指南，或者各種不同的專家共識(shí)，手術(shù)都是早期肺癌首選的處理措施。立體定向放療或者消融是不適合手術(shù)的患者，主要是全身情況或者心肺功能不能耐受手術(shù)，以及各種原因堅(jiān)決拒絕手術(shù)的考慮。我個(gè)人總認(rèn)為，主要是現(xiàn)在多原發(fā)很常見(jiàn)，而致病的原因又不清楚。任何局部干預(yù)處理措施都不能夠預(yù)防后續(xù)再長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)。消融我一直強(qiáng)調(diào)有兩個(gè)致命的缺陷：1、病灶有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估；2、消融以后的疤痕去有沒(méi)有腫瘤復(fù)活沒(méi)有辦法評(píng)估。所以在目前、現(xiàn)階段，消融不能夠作為首選。這位同道的意見(jiàn)真有點(diǎn)奇怪，病灶這么邊上，密度是純磨玻璃，居然說(shuō)要肺葉切除；更奇怪的是說(shuō)微浸潤(rùn)性腺癌5年生存率85%，而且解釋說(shuō)100個(gè)人在5年后15個(gè)人會(huì)死掉！這是哪里的數(shù)據(jù)？衛(wèi)健委的指南里面都說(shuō)，微浸潤(rùn)性腺癌完整切除以后5年生存率100%。錢(qián)多就是負(fù)責(zé)？人體一共就5個(gè)葉，切了一個(gè)就少一個(gè)。千萬(wàn)千萬(wàn)要慎重呀！為什么會(huì)認(rèn)為葉切就能夠保證絕對(duì)不復(fù)發(fā)，亞肺葉切除為什么就認(rèn)為會(huì)復(fù)發(fā)呢？2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南有學(xué)習(xí)過(guò)了嗎？更加讓人驚訝的論斷又來(lái)了！磨玻璃肺結(jié)節(jié)會(huì)遺傳，而且還基因傳女不傳男！哪里看來(lái)的？出處在哪里？說(shuō)出這些觀點(diǎn)的居然是當(dāng)?shù)氐闹魅吾t(yī)師！也是省會(huì)城市喲！上圖是指南中的說(shuō)法，微浸潤(rùn)性腺癌如果完整切除，總體5年生存率為100%。感悟：現(xiàn)在科普非常多，醫(yī)學(xué)信息獲得的渠道也很多，廣大的結(jié)友也應(yīng)該先了解學(xué)習(xí)肺癌治療指南，不能夠接診的醫(yī)生說(shuō)什么就是什么，因?yàn)橛械尼t(yī)生并沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)，更新學(xué)習(xí)自己的專業(yè)知識(shí)，甚至有些同道的說(shuō)法讓人感覺(jué)信口開(kāi)河，我們也要選擇性的聽(tīng)從，自己也要加以分辨真?zhèn)巍Ｎ覀€(gè)人總覺(jué)得，臨床的診療，不能完全以量取勝，醫(yī)患雙方的充分溝通，盡量講清楚所采取的診療手段的來(lái)龍去脈，之所以這樣選的原因，和之所以不那樣選的道理，或者擺出不同的診療方案列出他們的利弊，由患者參與到診療行為中來(lái)，至少是充分理解知情同意的情況下，這才是應(yīng)該努力的方向。2024年10月28日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友很多，雖然大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是良性的，可以觀察，但有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性，是需要手術(shù)切除的。但一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)？到底決定權(quán)在哪里？是肺外科醫(yī)生決定？還是放射科報(bào)告決定？還是患者以及家屬的意愿來(lái)決定呢？我想不同大小肺磨玻璃結(jié)節(jié)處理的決定權(quán)可能在不同的方面。前段時(shí)間，有一位家住天津64歲的男士，攜帶自己的胸部CT過(guò)來(lái)找我看病。他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，口服了一段時(shí)間消炎藥，又進(jìn)行了復(fù)查。通過(guò)仔細(xì)閱讀他的片子，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑兩厘米。和抗炎前沒(méi)有什么變化，考慮典型的早期肺癌，我建議他手術(shù)切除。他說(shuō)你看CT報(bào)告里面寫(xiě)著建議我六個(gè)月后復(fù)查，是不是這種情況現(xiàn)在手術(shù)太積極了。我還是堅(jiān)持自己的意見(jiàn)，不建議再隨訪觀察，建議現(xiàn)在手術(shù)。最終他接受了我的建議，在我這里辦理的住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示就是一個(gè)非常早期的肺腺癌。對(duì)于兩厘米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果考慮惡性的，手術(shù)切除肯定不屬于過(guò)度治療。這時(shí)，肺外科醫(yī)生的手術(shù)決定權(quán)，要大于放射科報(bào)告。2024年10月28日42
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 眾所周知，肺癌患者能不能吃靶向藥差別很大，而能否吃藥則取決于基因檢測(cè)的結(jié)果，那如果手術(shù)當(dāng)時(shí)沒(méi)做，后來(lái)再做影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性嗎？或者說(shuō)術(shù)后檢測(cè)有時(shí)間限制嗎？首先要知道，基因檢測(cè)是要尋找DNA當(dāng)中有沒(méi)有特定的片段，所以需要標(biāo)本當(dāng)中有完整連續(xù)的DNA鏈，因?yàn)槿绻鸇NA斷裂了，而且斷在了要檢測(cè)的那一段，就會(huì)出現(xiàn)假陰性，也就是雖然存在突變(能吃藥)，但你認(rèn)為不存在(不能吃藥)，也就失去了最佳治療方法。那什么原因會(huì)導(dǎo)致DNA鏈的斷裂呢？我們知道肉放置時(shí)間久了會(huì)腐爛，手術(shù)切除的組織和腫瘤也會(huì)，這個(gè)過(guò)程有一些DNA就開(kāi)始片段化了。好在醫(yī)院會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(24小時(shí)內(nèi))進(jìn)行固定(福爾馬林浸泡)，防止和減緩腐爛的過(guò)程。這只是權(quán)宜之計(jì)，因?yàn)镈NA也會(huì)受固定的影響，樣本長(zhǎng)時(shí)間（1周以上）浸泡在福爾馬林中，同樣會(huì)使其DNA片段化，影響檢測(cè)。因此，隨后病理科醫(yī)生會(huì)盡快進(jìn)行下一步，制作蠟塊。經(jīng)過(guò)取材、脫水、透明、浸蠟、包埋等一系列操作過(guò)程，最后封存在石蠟里，故而得名。封存在蠟塊中的組織可以保存數(shù)十年之久，可用于常規(guī)病理診斷，及此后的免疫組化，分子檢測(cè)等項(xiàng)目。而原始標(biāo)本取材后剩余的組織一般保存至病理診斷報(bào)告書(shū)發(fā)出后兩周，然后棄置，此后長(zhǎng)期保存的就是蠟塊封存的絕大部分病變組織，和已經(jīng)切片用于診斷的少量組織。蠟塊經(jīng)過(guò)病理技師切成約3－5um的薄片，然后貼在載玻片上，由于未經(jīng)染色，稱為白片。白片經(jīng)過(guò)HE染色后稱為HE切片，是用于常規(guī)病理診斷；未染色的白片可用于免疫組化和分子檢測(cè)?！ ∫话銇?lái)說(shuō)，新鮮標(biāo)本的檢測(cè)敏感度和特異度要顯著高于石蠟包埋標(biāo)本，因此在臨床更推薦開(kāi)展新鮮標(biāo)本的檢測(cè)，但是如果沒(méi)有及時(shí)做檢測(cè)，用石蠟標(biāo)本做也是可以的，根據(jù)醫(yī)院保存情況，幾年之內(nèi)應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題。研究表明，對(duì)于蠟塊標(biāo)本，無(wú)論保存時(shí)間如何，進(jìn)行免疫組織化學(xué)、基因突變檢測(cè)結(jié)果均與首次檢測(cè)時(shí)無(wú)明顯差異，也就是一旦做成了蠟塊，5年后再做檢測(cè)和1個(gè)月后檢測(cè)沒(méi)有太大的差別。主要的差別還是由于最初福爾馬林固定過(guò)程中的DNA斷裂。還有一個(gè)不常用的辦法，冷凍保存(成本較高)，在零下20度DNA可保存1年，零下80度可保存7年。綜上所述，在常規(guī)情況下，首選新鮮標(biāo)本立刻檢測(cè)，如果一時(shí)沒(méi)想好，那一年和一個(gè)月就區(qū)別不大了，隨時(shí)再做，但不宜過(guò)久(比如三年)，原因是腫瘤是會(huì)變異的，時(shí)間久了雖然檢測(cè)準(zhǔn)確，也只能說(shuō)明藥物對(duì)當(dāng)時(shí)的腫瘤有效，現(xiàn)在的病情怎么樣就不一定了。2024年10月27日267
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后病理顯示是惡性的，也就是肺癌，這說(shuō)明手術(shù)只是取得了階段性的勝利，后續(xù)大家還要面臨一個(gè)問(wèn)題，那就是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對(duì)于早期和中期甚至一些局部晚期肺癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)是開(kāi)始治療重要的方案。但對(duì)于有些患者來(lái)說(shuō)，只是手術(shù)，效果并不好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌手術(shù)后五年生存率平均不超過(guò)60%，這是一個(gè)不能讓人滿意的數(shù)字。因?yàn)榇蠹矣X(jué)得肺癌都已經(jīng)手術(shù)了，肯定會(huì)效果很好。但其實(shí)不然，有些患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。大家肯定很關(guān)心術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與什么因素相關(guān)呢？我的肺癌手術(shù)切除后會(huì)不會(huì)也出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移呢？大家看我下面這張圖就會(huì)明白。在這張圖里面大家可以看到，肺癌分期越早，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率就越低。分期越晚，則越容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這就強(qiáng)調(diào)我們要盡可能早期發(fā)現(xiàn)肺癌。至于我專業(yè)治療的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)于直徑比較小，實(shí)性成分比較少的來(lái)說(shuō)，手術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2024年10月27日40
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些朋友發(fā)現(xiàn)了肺里有實(shí)性肺結(jié)節(jié)，直徑超過(guò)8毫米，比如說(shuō)一厘米或者一厘米出頭。想知道這樣的肺結(jié)節(jié)需不需要做手術(shù)？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)有了業(yè)內(nèi)的專家共識(shí)，具備以下四個(gè)條件中的其中任意一項(xiàng)，就可以考慮手術(shù)切除。第一，那就是臨床考慮惡性概率比較高，也就是說(shuō)看著像肺癌，可以考慮進(jìn)行手術(shù)。但這個(gè)不同的醫(yī)生會(huì)有不同的閱片意見(jiàn)，存在經(jīng)驗(yàn)差異。也就是說(shuō)有的醫(yī)生可能看片子覺(jué)得像是肺癌，有些覺(jué)得不是。所以，大家一定要請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子。第二，PET-CT或者胸部增強(qiáng)CT影像符合惡性特征。大家知道超過(guò)8毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)做PET-CT是有意義的，如果大家有條件做了PET-CT，代謝符合惡性腫瘤征象，也是可以考慮手術(shù)的。如果大家沒(méi)有條件做PET-CT，可以選擇做增強(qiáng)CT，如果血流灌注特征符合肺癌征象，可以考慮做手術(shù)。但這同樣存在醫(yī)生閱片經(jīng)驗(yàn)的差異，有可能這家PET-CT的醫(yī)生覺(jué)得像是惡性的，而另一家機(jī)構(gòu)覺(jué)得不是惡性的，這也是有可能的。第三，通過(guò)穿刺活檢證實(shí)為肺癌。有些位置的肺結(jié)節(jié)可以在手術(shù)前通過(guò)穿刺活檢或者支氣管鏡做活檢來(lái)明確病理，如果病理是惡性的，那肯定就需要手術(shù)了。第四，就是患者手術(shù)的意愿非常強(qiáng)烈。也就是說(shuō)自己通過(guò)希望用手術(shù)的方式來(lái)把自己的肺結(jié)節(jié)切掉。具備了以上四個(gè)條件中的任意一項(xiàng)，超過(guò)8毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)是可以考慮手術(shù)的。2024年10月27日151
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們之所以天天發(fā)病例分析文章，是認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)診療理念是正確的，而目前的正規(guī)指南是滯后的，從而不能反映肺結(jié)節(jié)真實(shí)世界中的情況。但基于循證依據(jù)的證據(jù)級(jí)別以及大醫(yī)院大專家們的觀念，仍無(wú)法從指南上來(lái)根本改變?cè)缙诜伟?，特別是磨玻璃肺癌的診療現(xiàn)狀，所以必是百花齊放，相對(duì)混亂的局面。做為一名基層市級(jí)醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，科研、論文、地位都不足以改變，那么從科普角度出發(fā)，多做分析，若患者覺(jué)得有道理，從而從患者端提高對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，并在就醫(yī)時(shí)能與醫(yī)生溝通商量，做出有利于自己的診療選擇，這是追求的目標(biāo)之一，也是相對(duì)可行的減少隱形過(guò)度治療的有效手段。但近日反饋的有位外地結(jié)友，雖然關(guān)注我的公眾號(hào)多年，也很了解我的理念并認(rèn)可，也在手術(shù)前咨詢了我后，我給出了建議她選擇的方案。但真到了就醫(yī)時(shí)，主刀醫(yī)生根本不與她溝通說(shuō)明，準(zhǔn)備了再多也是白搭，順利被合乎規(guī)范與指南的、為了更徹底根治的切除了肺葉！但在我看來(lái)多可惜了?。』拘畔ⅲ?女性，?57歲。第一次問(wèn)診：2023年6月病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年多復(fù)診?，F(xiàn)病史：肺結(jié)節(jié)2年多。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)最早是2020年5月份，2020年5月在某人民醫(yī)院A醫(yī)院做CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，肺大泡。后又于2024年5月在A醫(yī)院復(fù)查胸部CT平掃，結(jié)果：對(duì)比2022-07-20片示：1、左肺下葉外側(cè)外基底段少許纖維灶，較前略大。2、左肺上葉尖后段一實(shí)性結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變，炎性結(jié)節(jié)灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上葉后段、左肺上葉前段3個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變可能，建議12個(gè)月復(fù)查。當(dāng)前正在使用的藥物有血脂康，膽固醇比較高。希望獲得的幫助：2020年5月，第1次系掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，然后一直規(guī)范復(fù)查到去年一直沒(méi)有變化，今年復(fù)查的時(shí)候增大很快，然后本地醫(yī)生建議手術(shù)確診，希望葉主任幫我看一下，是否需手術(shù)？如需要手術(shù)要怎樣做？我需要問(wèn)診的主要內(nèi)容是，這個(gè)時(shí)候肺結(jié)節(jié)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？需不需要手術(shù)？是不是肺癌？請(qǐng)葉主任幫我看一下我的肺部結(jié)節(jié)的影像資料，確定一下它的風(fēng)險(xiǎn)和是否需要手術(shù)治療？影像展示與分析：左下葉主病灶實(shí)性，收縮力較弱，胸膜略有牽拉，表面似乎較為光滑，毛刺不明顯，血管征不明顯，整體密度顯得較高?？v隔窗可見(jiàn)。局部放大了看，邊緣略毛糙；胸膜略牽拉；灶內(nèi)有小區(qū)域密度偏低的空泡或偏低密度區(qū)；表面似有較為勉強(qiáng)的分葉征的樣子。但整體說(shuō)不上明顯收縮力，磨玻璃成分也不大明顯。我的意見(jiàn)：我看有所異常的就是這幾處（次要病灶未展示）。桔色圈起來(lái)的過(guò)小過(guò)淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，感覺(jué)沒(méi)到不典型增生，先年度隨訪；黃色圈起來(lái)的微小實(shí)性，考慮良性的；藍(lán)色的這處密度高，似乎良性的可能性大，但一是隨訪有增大，二是有胸膜牽拉，三是位置好，而若真惡性，實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)大。我個(gè)人傾向4-6個(gè)月后左下葉靶掃描下，如果有惡性可能，則還是手術(shù)切了化驗(yàn)比較放心。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患：葉主任好！您的意見(jiàn)是否可以理解為：就算要手術(shù)也不用急著馬上做是吧？還可以再觀察幾個(gè)月再?zèng)Q定？我：是的，主要是想建議你做下靶掃描。但剛做過(guò)CT，影像也不是典型惡性，所以間隔點(diǎn)時(shí)間再靶掃描。第二次問(wèn)診：2023年8月疾病描述：葉主任好！已入院做了增強(qiáng)和重建，想聽(tīng)取治療或手術(shù)方案，最關(guān)注應(yīng)該怎么切較好！急，這邊手術(shù)已排期。影像展示：病灶情況回復(fù)。我的意見(jiàn)：掃二維碼顯示沒(méi)有報(bào)告?；仡欀暗钠?，建議左下實(shí)性病灶楔形切除加淋巴結(jié)采樣。其他過(guò)小過(guò)淡的不要管?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多多發(fā)的，盡量避免肺葉切除。我的想法是術(shù)前PET或其他檢查沒(méi)有轉(zhuǎn)移，術(shù)中快速病理沒(méi)有高危亞型，那就楔形切加淋巴結(jié)采樣。如果高危亞型為主，那切肺葉也可。供參考！后續(xù)交流：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為腺泡型可能性大，也就是說(shuō)浸潤(rùn)性腺癌，中分化的。結(jié)友問(wèn)微浸潤(rùn)性還是浸潤(rùn)性，我回復(fù)說(shuō)浸潤(rùn)。按理說(shuō)，已經(jīng)心中有數(shù)了呀！結(jié)果后面反饋的情況說(shuō)醫(yī)生告訴她浸潤(rùn)性癌，她還懵了！第三次問(wèn)診：2024年10月疾病描述：肺多發(fā)結(jié)節(jié)，曾問(wèn)診兩次，于2023年8月手術(shù)，現(xiàn)擬了解結(jié)節(jié)復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)情況。報(bào)告中提沒(méi)右肺下葉外基底段這處結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？是不是新發(fā)現(xiàn)的？希望獲得的幫助：1.術(shù)區(qū)積液?jiǎn)栴}?2.各結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，如何復(fù)查？?3.須做基因檢測(cè)嗎？資料展示與分析：病理報(bào)告示浸潤(rùn)性腺癌，乳頭成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小長(zhǎng)徑是0.9厘米。脈管陰性、切緣陰性、未侵犯胸膜。右下空腔性病灶，考慮肺大泡。右下背段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。右肺微小微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生可能性大。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的意見(jiàn)：1厘米不到，中分化，又沒(méi)高危因素，按術(shù)后輔助治療指南是不需要靶向治療或化療的。那我覺(jué)得做基因檢測(cè)沒(méi)什么意義。本來(lái)就是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。另報(bào)告上說(shuō)的最大才4毫米的結(jié)節(jié)太小了，沒(méi)有臨床意義，按指南只需年度復(fù)查的，所以用不著過(guò)于關(guān)注。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：我問(wèn)結(jié)友是楔切還是葉切，因?yàn)槭中g(shù)前急著咨詢我怎么切的事。當(dāng)時(shí)不是已經(jīng)明確告訴她先楔切，如果沒(méi)有高危亞型的話，就加淋巴結(jié)采樣，不要切肺葉。而且從影像上已經(jīng)告訴她考慮是浸潤(rùn)性腺癌了的，我判斷腺泡為主型可能性大。結(jié)果說(shuō)是切了肺葉！那之前的問(wèn)診不是白問(wèn)了嗎？有何意義呢？我是覺(jué)得很可惜的。結(jié)友回復(fù)說(shuō)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒(méi)有認(rèn)真談手術(shù)方案，那你要自己提出來(lái)呀！醫(yī)生只說(shuō)先切一下，看看是不是惡性，結(jié)果術(shù)后就是肺葉切掉了！合乎指南嗎？當(dāng)然合規(guī)的，這是奉旨切肺葉呀！因?yàn)橹改系谋硎鼍褪牵涸缙诜伟┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，是1A類證據(jù)級(jí)別的！事后證明沒(méi)有轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有高危亞型，也沒(méi)有高危因素，而且是實(shí)性的隨訪了3年了，有增大才考慮惡性予以手術(shù)的。位置這么邊上，多可惜呀！但結(jié)友還在糾結(jié)咨詢“左上葉尖段纖維條索狀要不要緊？”。唉！罵人的心都有了！天天看我公眾號(hào)，說(shuō)是學(xué)到了很多知識(shí)，更能客觀淡定對(duì)待肺結(jié)節(jié)資深粉絲。都學(xué)到哪兒去了？我說(shuō)微小不要緊的，又在緊張；我說(shuō)早期可楔切的，卻又切了肺葉！醫(yī)生說(shuō)這位置亞肺葉切除切緣不夠??！這是啥判斷？還說(shuō)年紀(jì)比較輕，還做淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然清掃也沒(méi)錯(cuò)，也是規(guī)范的。這該死的指南??！隨訪3年一直說(shuō)良性？誰(shuí)說(shuō)的？我不是第一次問(wèn)診就覺(jué)得不太放心，建議間隔幾個(gè)月靶重建看看細(xì)節(jié)，而第二次問(wèn)診雖沒(méi)有看到復(fù)復(fù)查的影像資料，回頭再看之前片子后已經(jīng)認(rèn)為是浸潤(rùn)性腺癌腺泡為主型的了嗎？后面這句是關(guān)鍵：許多大醫(yī)院的教授高高在上，溝通極少，就問(wèn)你做不做手術(shù)，做就簽字，不做就出院。而且根本沒(méi)有時(shí)間，或許有的也是不想或不屑與患者好好溝通，總認(rèn)為怎么治療是醫(yī)生的事，患者知道什么，我怎么說(shuō)你就怎么聽(tīng)就行！結(jié)友又自己截了處圖，微小的結(jié)節(jié)，問(wèn)有沒(méi)有危險(xiǎn)。唉，抓重點(diǎn)，抓主要矛盾、抓關(guān)鍵！感悟：這位結(jié)友的反饋，讓我心情糟糕的很。感覺(jué)自己在堅(jiān)持的科普與分享并沒(méi)有從患者端提高結(jié)友對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有改變他們被合規(guī)過(guò)度治療或手術(shù)的現(xiàn)狀。相當(dāng)于無(wú)力改變指南，也無(wú)力讓結(jié)友改觀?？晌铱傆X(jué)得自己的理念非常正確，卻處處碰壁的感覺(jué)。后來(lái)想，其實(shí)呀，患者再怎么也不是專業(yè)人士，科普得來(lái)的一知半解，在專業(yè)醫(yī)生的說(shuō)法與誘導(dǎo)下，又是指南又是共識(shí)的意見(jiàn)，還規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)在面前，誰(shuí)能擋得住呢？何況如果主刀醫(yī)生根本不來(lái)聽(tīng)你解釋或不來(lái)與你溝通，即使?jié)M腹經(jīng)論又有何用？在“手術(shù)做就簽字，不做就出院”面前，啥知識(shí)也沒(méi)用，唯有讓主刀醫(yī)生主宰你的治療！是悲哀還是幸福？是規(guī)范還是過(guò)度？是可賀還是可惜？延伸閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.10.7）：早期肺癌評(píng)估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過(guò)度治療！2024年10月27日204
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宋彪副主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 目前肺結(jié)節(jié)患者多學(xué)科會(huì)診考慮惡性，即早期肺癌，首選手術(shù)切除，5年生存可達(dá)100%。大部分患者可以通過(guò)手術(shù)得到治愈，但也存在部分特定人群，如合并心肺疾病、高齡無(wú)法耐受手術(shù)，拒絕手術(shù)的患者，多原發(fā)肺癌的患者如何得到有效的治療？消融治療目前提供了一種替代治療方式。消融有很多方式，冷凍、微波、激光、射頻等等，消融的原理其實(shí)很簡(jiǎn)單，使腫瘤細(xì)胞裂解、蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆變性，失去活性，達(dá)到治愈目的。不同類型的早期肺癌消融方式選擇不同，例如1cm左右的純磨玻璃早期肺癌，宜選擇激光消融，遠(yuǎn)離胸膜、大血管及臟器的混合磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)可以選擇微波、冷凍或者射頻消融，貼近胸膜、大血管以及臟器的早期肺癌適宜選擇冷凍消融（無(wú)明顯疼痛、病人舒適度高，安全），總之不同的早期肺癌，需要選擇合適的治療方式，可以達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。消融治療后，評(píng)估完全消融的標(biāo)準(zhǔn)包括即刻以及術(shù)后，即刻評(píng)估的原則是病灶完全消融，周?chē)鷷灠Y＞5㎜。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的隨訪病灶整體先增大（肉芽腫性炎）-縮小吸收，直至完全消失或僅殘留少許纖維條索灶。綜上所述，無(wú)論是隨診、抗炎治療后復(fù)查、手術(shù)，亦或是消融治療，共同組成了肺結(jié)節(jié)的隨診及治療，適應(yīng)不同類型肺結(jié)節(jié)，造福廣大患者。2024年10月26日189
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺部陰影可以是炎性，也可以是肺癌，臨床其實(shí)還有是淋巴瘤的！淋巴瘤按理是血液系統(tǒng)范疇的惡性腫瘤，該是全身性的，但其實(shí)有時(shí)候卻只表現(xiàn)在肺部，并按肺癌切除時(shí)得以確診。若淋巴瘤術(shù)后隨訪過(guò)程中結(jié)果又有其他肺上檢出新的病灶，這時(shí)候到底是炎性、新發(fā)肺部原發(fā)惡性腫瘤還是淋巴瘤，大概又很難界定明確。臨床上我們?cè)撊绾蝸?lái)思考決策與推測(cè)解釋？今天分享的這個(gè)病例就是這種情況，結(jié)友前后兩次問(wèn)診我，來(lái)看看他的故事。基本信息：?男性，43歲?。第一次問(wèn)診：2023.2病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)23天?，F(xiàn)病史：患者于2023年12月在某市第二人民醫(yī)院行胸部CT檢查：雙肺實(shí)性及磨玻璃結(jié)節(jié)；后于2月7日在某大學(xué)某醫(yī)院胸部增強(qiáng)CT示：右肺下葉外基底段實(shí)性結(jié)節(jié)，大小26×21mm；右肺上葉前段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，大小15x16mm；左肺上葉，左肺下葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)生閱片后建議手術(shù)?；颊咻p微胸悶，上六樓后輕微氣喘?；疾r(shí)長(zhǎng)：23天當(dāng)前正在使用的藥物：年前用了些消炎的藥希望獲得的幫助：有必要一動(dòng)手術(shù)就切掉整個(gè)右下肺葉？還是先切病灶分析再做進(jìn)一步手術(shù)這個(gè)嚴(yán)重嗎？肺癌的研判，是良性還是惡心？手術(shù)預(yù)后如何？葉主任有沒(méi)其他方面建議?影像展示與分析：右上病灶A(yù)：混合密度，有小血管進(jìn)入，整體輪廓較清，中間實(shí)性部分密度過(guò)高，收縮力不夠，炎性或腫瘤均有可能。右下病灶B：實(shí)性病灶，表面不平，毛刺不明顯，有分葉，整體輪廓較清。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性。PET結(jié)論P(yáng)ET描述。2023年2月復(fù)查右上病灶明顯有吸收好轉(zhuǎn)，但輪廓仍清，有毛刺與分葉，若單獨(dú)看這次的病灶也是符合惡性的。病灶B沒(méi)有好轉(zhuǎn)，邊緣有少許毛刺可見(jiàn)，考慮惡性。腫瘤指標(biāo)正常范圍。我的意見(jiàn)：右肺下葉這個(gè)病灶有膨脹性是實(shí)性的，基本上從影像上看是與肺癌非常符合的，右肺上葉這個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是像惡性的，當(dāng)然是考慮多原發(fā)的。下葉這個(gè)病灶沒(méi)有辦法先做局部切除，要切就需要切肺葉。手術(shù)前可以先穿刺活檢明確，或者petCT做一下。手術(shù)方式建議：右肺下葉切除，右肺上葉楔形或肺段切除，并淋巴結(jié)清掃。手術(shù)前完善結(jié)核、隱球菌等方面檢查，比較穩(wěn)當(dāng)?shù)氖窍氯~病灶穿刺活檢明確惡性后直接切肺葉。后續(xù)交流：患：年前做了結(jié)核隱球菌等檢查，沒(méi)問(wèn)題，這周也做了排查CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移。我：那就考慮手術(shù)，術(shù)后治療與否以及方案視手術(shù)病理結(jié)果?；迹航裉爝M(jìn)行了手術(shù)，主治醫(yī)生剛剛溝通說(shuō)，已切的右下肺是淋巴瘤，但是肺其他部位PETCT全身其他沒(méi)發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤，醫(yī)生說(shuō)這種現(xiàn)象比較少見(jiàn)，需要做進(jìn)一步病例分析。淋巴瘤是不是更惡性，還是好的方向結(jié)果。如果真是淋巴瘤，是不是沒(méi)有必要整個(gè)右下肺葉都切？淋巴瘤是不是也分惡性還是良性？我：淋巴瘤是惡性，但分型很多，惡性程度不一樣。具體看術(shù)后常規(guī)病理，切肺葉對(duì)的?；迹篊T上右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)的區(qū)域全部清除了，但是沒(méi)有摸到明顯結(jié)節(jié)，有可能消掉了，但還是切了一點(diǎn)可疑區(qū)域，待化驗(yàn)，但是感覺(jué)不像是腫瘤.。我：肺內(nèi)淋巴瘤，我也碰到過(guò)，科普文章中有分享。惡性程度要等病理結(jié)果。上葉的定位過(guò)了嗎？確定沒(méi)有東西？感覺(jué)應(yīng)該是新生物，不大像炎癥的呀！（其實(shí)回頭來(lái)看，右上病灶于2023年2月時(shí)較2022年12月初發(fā)現(xiàn)時(shí)是有吸收好轉(zhuǎn)的，炎性是符合的。當(dāng)然右側(cè)已經(jīng)進(jìn)去了，右上病灶楔切并化驗(yàn)也是可行的）。第二次問(wèn)診：2024.10病史信息：疾病描述：2023年2月在某大學(xué)某醫(yī)院行右肺下葉及上葉手術(shù)，病理右肺下葉肺malt淋巴瘤IE期，右上葉沒(méi)檢出異常，良性，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，隨訪三次cT：2023年8月，24年4月，24年9月，9月提示左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)明顯倍增，隨后做了支氣管鏡和左肺灌液檢查，如報(bào)告，檢出大量銅綠假單胞菌2萬(wàn)+，和鮑曼不動(dòng)桿菌，癥狀：右胸輕微悶痛，9月偶然刺激性干咳，今天共咳出三次塊狀海棉狀異物。疾病總體情況：2024年9月左肺上葉肺嚾液檢出感染菌；左肺實(shí)性結(jié)節(jié)變大，右肺輕微悶悶的；右肺malt淋巴瘤切除，隨訪左肺結(jié)節(jié)變大；希望獲得的幫助：左肺上葉增大的結(jié)節(jié)會(huì)是什么，如何治療，隨訪三次cT，及去手術(shù)時(shí)cT幫對(duì)比分析下。謝謝！臨床資料展示與分析：2023年2月時(shí)左上病灶C：少許終結(jié)條狀狀密度稍高影，較為散在，整體輪廓較清。2023年2月時(shí)左上病灶D：邊緣欠清密度較高的小斑片影，有毛刺，整體密度較高，瘤肺邊界欠清。2023年2月左上病灶E：病灶偏散，密度低，灶內(nèi)血管有異常增粗，輪廓與邊界不清。2023年8月病灶C無(wú)明顯吸收好轉(zhuǎn)，也說(shuō)不上顯著進(jìn)展。2023年8月病灶E較前無(wú)明顯變化。2024年4月病灶C較前密度增高，表面不平，輪廓較清。2024年4月病灶D較前吸收縮小好轉(zhuǎn)，呈條狀高密度影，考慮良性可能性大些。2024年4月病灶E無(wú)明顯變化。2024年9月病灶C進(jìn)一步增大進(jìn)展。病灶C局部放大見(jiàn)表面不平有血管，邊緣略模糊，與原來(lái)右下病灶的形態(tài)很像。2024年9月病灶D仍無(wú)進(jìn)展，只條狀高密度影。2024提9月病灶E無(wú)明顯變化。我的意見(jiàn)：紅色的是主病灶，從2023年2月到2024年9月，這個(gè)病灶逐漸進(jìn)展，實(shí)性密度，表面不平，部分邊緣有棘突，關(guān)鍵是與原來(lái)右肺下葉的病灶形態(tài)很像，我考慮大概率也是淋巴瘤。因?yàn)槿绻歉腥拘圆∽儯跊](méi)有原來(lái)大范圍或者大區(qū)域炎癥的情況下，逐漸進(jìn)展不能解釋，炎癥遺留的疤痕或者慢性炎，應(yīng)該先有大片的炎癥，最后吸收不完全、慢性化再形成纖維疤痕，那樣才符合；藍(lán)色這處，斑點(diǎn)狀，整個(gè)病灶散在，而且隨訪對(duì)比各次幾乎沒(méi)有變化，這個(gè)病灶考慮是局部慢性炎癥可能性大；綠色的這處，最開(kāi)始的時(shí)候是室性伴有周?chē)僭S磨玻璃樣，表面不平，但是隨訪之后變成條索狀，旁邊傾向于橡磨玻璃的成分也吸收了，所以這處病灶是像慢性炎的?？傮w感覺(jué)：有病灶向淋巴瘤，藍(lán)色與綠色的像慢性炎癥。建議血液科按淋巴瘤專科繼續(xù)進(jìn)一步檢查或者確診。由于位置比較深，要與醫(yī)生溝通能不能穿刺活檢，如果能夠CT引導(dǎo)下穿刺或者氣管鏡下穿刺活檢，最好能取得病理依據(jù)。如果取不到病理，個(gè)人感覺(jué)也可以按淋巴瘤化療，并化療兩個(gè)周期以后再看病灶有沒(méi)有縮小好轉(zhuǎn)，如果有好轉(zhuǎn)反過(guò)來(lái)也是證實(shí)是淋巴瘤。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患：原右肺病理肺malt淋巴瘤ie期，這個(gè)是惰性的，會(huì)進(jìn)展這么快嗎？我：能長(zhǎng)淋巴瘤的因素或體質(zhì)在，為什么認(rèn)為左側(cè)就不是呢？感悟：臨床的診斷與決策有時(shí)確實(shí)挺難的，因?yàn)橛跋竦谋憩F(xiàn)或臨床表現(xiàn)可以不典型，可以異病同癥，也可同病異癥，但臨床思考決策中邏輯上是否解釋得通是很重要的。雖然此例左上病灶似乎不是特別典型的惡性，因?yàn)槭湛s力不強(qiáng)、毛刺不銳利，但我認(rèn)為抓住兩點(diǎn)：一是隨訪進(jìn)展，二是右下證實(shí)淋巴瘤的病灶也是差不多的形態(tài)。這就要從同樣是淋巴瘤來(lái)考慮問(wèn)題，不管最后是否真的是淋巴瘤，但臨床處置要按這樣的思路。因?yàn)檫@樣不管從影像表現(xiàn)、從疾病發(fā)展變化的生物學(xué)行為、從邏輯推斷上都講得通。2024年10月26日60
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來(lái)自東北的女士前段時(shí)間過(guò)來(lái)找我看肺磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)仔細(xì)閱讀她最近復(fù)查的片子，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的可能性還是比較大的，從積極角度來(lái)說(shuō)，可以考慮手術(shù)切除。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過(guò)一厘米，如果現(xiàn)階段如果不打算手術(shù)，再觀察一下也是安全的。她考慮一下，回復(fù)我說(shuō)打算再觀察幾個(gè)月，暫時(shí)不打算手術(shù)。我說(shuō)那可以，那就按照計(jì)劃到時(shí)候復(fù)查就行，如果下次復(fù)查增大了，及時(shí)把它切掉。雖然說(shuō)是幾個(gè)月之后觀察，但避免不了這位患者經(jīng)常研究自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)。問(wèn)我一些關(guān)于自己肺磨玻璃結(jié)節(jié)的具體信息，比如說(shuō)CT值等等。我再次對(duì)她重復(fù)了一下我的建議，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能，現(xiàn)在就可以進(jìn)行手術(shù)切除，如果現(xiàn)在不打算手術(shù)，那就繼續(xù)觀察，自己研究再深入，也是這兩個(gè)方案。2024年10月26日59
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)若醫(yī)生說(shuō)考慮肺癌，許多老年病人總覺(jué)得怕開(kāi)刀，而是說(shuō)能不能吃中藥，吃時(shí)間長(zhǎng)點(diǎn)不怕。臨床上也碰到許多吃中藥并無(wú)好轉(zhuǎn)再來(lái)手術(shù)的，也有吃中藥后沒(méi)有效果反而進(jìn)展失去手術(shù)機(jī)會(huì)的。當(dāng)然我其實(shí)并不反對(duì)中藥，只是在兩種情況下可以考慮吃中藥：一是多原發(fā)早期肺癌，隨訪期間沒(méi)有其他措施，吃吃看，管它有沒(méi)有用，至少是在治療，萬(wàn)一長(zhǎng)得慢了點(diǎn)呢；二是圍手術(shù)期或術(shù)后輔助治療調(diào)理下身體。對(duì)于比較明確考慮肺癌了的，希望通過(guò)中藥來(lái)控制其發(fā)展，不說(shuō)絕無(wú)僅有，至少希望比較小。近日有位朋友的父親在五月份就叫我看過(guò)片子，我考慮是早期肺癌，適當(dāng)觀察后復(fù)查一次無(wú)好轉(zhuǎn)就可以考慮手術(shù)的，因?yàn)槲恢迷谶吷?，形態(tài)已經(jīng)考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性大，不宜過(guò)久隨訪。但老爺子定要先吃中藥三個(gè)月，不好再開(kāi)刀。吃就吃吧，反正仍是混合磨玻璃密度，實(shí)性成分占比不高，應(yīng)該也不影響預(yù)后。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3月余，咳嗽咳痰2周。現(xiàn)病史：患者3月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)（具體未見(jiàn)報(bào)告單），無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)午后低熱等不適，建議3月后復(fù)查。2周前患者淋雨受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃膿痰，量少，易咳，余無(wú)胸悶氣促，無(wú)胸痛咯血等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染、霧化化痰治療后癥狀好轉(zhuǎn)。今患者至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT：1.右肺上葉后段部分實(shí)性結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC。2.兩肺支氣管炎性改變伴兩肺散在炎性灶。患者現(xiàn)無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，有絲條狀與胸膜側(cè)連著。有實(shí)性成分，也有磨玻璃成分，磨玻璃部分密度較低。整體輪廓較清，表面不平。胸膜牽拉明顯，淺分葉，混合密度，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。分葉征，胸膜輕微凹陷，密度不均，表面不平，整體輪廓與邊界清。灶內(nèi)有微小血管穿行，實(shí)性部分欠光滑。磨玻璃部分邊緣也毛糙，灶內(nèi)磨玻璃部分那側(cè)也有實(shí)性成分?；旌厦芏缺憩F(xiàn)不平，細(xì)毛刺可見(jiàn)，整體輪廓與邊界清。邊緣不平，密度不均，輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度顯雜亂。有微小血管進(jìn)入的樣子?？窟吘壥羌兡ッ芏龋喞c邊界清楚。邊緣密度較淡。上葉另外區(qū)域有慢性炎病灶。其他檢查情況：患者來(lái)院擬手術(shù)時(shí)，恰好不久前又感冒咳嗽，查肺部有感染。肺功能檢測(cè)指標(biāo)示重度以阻塞性為主的混合型通氣功能障礙。遂先抗炎治療以及化痰袪痰等處理。肺功能無(wú)明顯改善，但日常生活與說(shuō)話時(shí)氣急不明顯，能上3樓。有哮喘病史幾十年。冠脈CT示未見(jiàn)異常。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：右上病灶典型的混合磨玻璃密度病灶，隨訪持續(xù)存在，有胸膜牽拉凹陷、血管進(jìn)入、表面分葉、細(xì)毛刺、灶內(nèi)密度雜亂、整體輪廓與邊界清，是非常典型的惡性影像表現(xiàn)?？紤]早期肺癌，以浸潤(rùn)性腺癌含貼壁型可能性較大；2、手術(shù)問(wèn)題：由于患者年紀(jì)較大，又有哮喘病史，肺功能差，腫瘤位置靠邊上。即使是浸潤(rùn)性腺癌，肺葉切除也是考慮難以耐受的。所以不管從腫瘤風(fēng)險(xiǎn)以及機(jī)體總體耐受性方面考慮均不擬切肺葉，以單孔胸腔鏡下右上葉部分切除為宜。最后結(jié)果：經(jīng)過(guò)與患者家屬的充分溝通，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。切面灰白略黑，質(zhì)較硬，沒(méi)有包膜，肉眼看也是惡性的。常規(guī)病理示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型30%，乳頭型30%，貼壁型40%。感悟：患者術(shù)后雖有哮喘發(fā)作，但經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后癥狀較快好轉(zhuǎn)?？傮w恢復(fù)仍算順利。其實(shí)查出肺結(jié)節(jié)，最主要的診療依據(jù)影像上是薄層CT或靶掃描重建影像，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生正確率在90%以上，有些不太確切的可以適當(dāng)觀察與隨訪后再對(duì)比決定，當(dāng)然要基于風(fēng)險(xiǎn)高低來(lái)決定間隔時(shí)間的長(zhǎng)短。期間中藥的治療試是可以，但若真是實(shí)性病灶且高度懷疑惡性，或已經(jīng)經(jīng)過(guò)穿刺等證實(shí)惡性，則不建議隨意中藥治療從而延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。磨玻璃結(jié)節(jié)的沒(méi)事，遲點(diǎn)開(kāi)也沒(méi)事！另在此提醒，明天上午8點(diǎn)到11點(diǎn)半葉建明將在浙江金華廣福醫(yī)院門(mén)診2樓胸部腫瘤科坐診，金華附近的結(jié)友歡迎面診咨詢。2024年10月25日107
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