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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一個(gè)位家住天津六十一歲的男士前段時(shí)間帶著片子過來找我看肺結(jié)節(jié)，之前他體檢就發(fā)現(xiàn)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。連續(xù)觀察了幾次，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么變化。但這次復(fù)查和上次來比，稍微大了一點(diǎn)。他想讓我看看自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？需不需要做手術(shù)？我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺上葉，直徑七毫米，和上次比是略微大了一些，半年前他的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑是六毫米。從形態(tài)來看，考慮是一個(gè)很典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。他在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個(gè)微浸潤肺腺癌。肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，有可能在短期內(nèi)復(fù)查變化不大，但遲早會(huì)在有一次復(fù)查中比之前長大，這時(shí)就需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生來判斷是否需要手術(shù)。2024年09月12日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位我的粉絲朋友給我留言，問了一個(gè)比較專業(yè)性的問題。他問如果患者要切除右下肺結(jié)節(jié)，位置比較深，如果惡性需要做右下肺葉切除，術(shù)中有半個(gè)小時(shí)冰凍病理檢測，做這樣的手術(shù)一般需要多少吻合縫合氣釘？這位朋友說的吻合縫合氣釘，應(yīng)該是腔鏡直線切縫器的釘倉。我沒有看到這位患者具體的片子，只從這位朋友的文字描述來看，我們按照手術(shù)流程大致推算一下需要用多少釘倉。如果右下肺結(jié)節(jié)位置比較深，先切除之后送肺動(dòng)活檢，一般用三到五個(gè)釘倉。如果病理是良性的，那就收兵了。如果是惡性的，就要進(jìn)一步切除肺葉。要切除右下肺葉，一般額外再需要三個(gè)釘倉，用來離斷肺動(dòng)脈，肺靜脈和支氣管。如果葉裂發(fā)育的不好，有可能需要用釘倉來分離葉裂，大概需要一到三個(gè)釘倉。把這些都加起來，大致要用六到十多個(gè)釘倉。2024年09月12日92
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這是一個(gè)中年女性，去年在我這里做了左肺上葉一個(gè)早期肺癌的亞肺葉切除。 當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)右肺也有多發(fā)的小病變。我們考慮有多元發(fā)。 肺癌。這種可能。 經(jīng)過術(shù)后的隨訪，右肺的小病變沒有消失，其中有一個(gè)有空泡的病變?cè)谟曳紊弦病? 我們認(rèn)為它可能是個(gè)微緊密性啊。 所以病人也接受了我的建議，做了一個(gè)上葉前段壓段的切除。 那這個(gè)切除范圍是非常小。 商業(yè)分了3個(gè)段，可以理解成一棵樹分3個(gè)叉。 然后其中一個(gè)前段的差呢，我們又掰掉一個(gè)亞段，一個(gè)小叉。 就解決掉這個(gè)病變。 術(shù)后病理證實(shí)確實(shí)是一個(gè)胃頸潤癌，也就是最早期的腺癌。 同時(shí)在這個(gè)前段亞端里頭。 也發(fā)現(xiàn)還有一個(gè)淡淡的小磨玻璃。 病理科的初中考慮是。 肺的炎癥，但是術(shù)后的病理證實(shí)還是一個(gè)原位腺癌，就是在癌的前期狀態(tài)比微緊狀腺癌還要早。 因此，這位患者只損失了一個(gè)亞冠，相當(dāng)于做肺消融手術(shù)的肺功能損失量，就解決了兩個(gè)早期肺癌。 所以他這個(gè)手術(shù)是做的非常劃算的。 在我們外科醫(yī)生的眼中，只有這種最大限度保留患者肺功能，能夠讓他享受高質(zhì)量的生活的手術(shù)才是微2024年09月11日73
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是肺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，包括肺不張、阻塞性肺氣腫。術(shù)前有慢性支氣管炎的肺癌患者術(shù)后患呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)肺癌患者突然出現(xiàn)呼吸聲音低微、氣短等癥狀時(shí)，就要警惕呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的可能。???由于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要成因是痰栓阻塞支氣管，因此術(shù)后咳嗽、咳痰是促進(jìn)肺部康復(fù)，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要手段。當(dāng)然，咳嗽也是有技巧的，掌握正確的咳嗽方法才能把氣管內(nèi)的痰液順利咳出。術(shù)后咳嗽應(yīng)該怎么做呢？首先患者需要清清嗓子，深吸一口氣，屏住呼吸，再爆破性地進(jìn)行咳嗽，將氣管內(nèi)的痰液有效咳出。如咳嗽時(shí)傷口疼痛，則需要患者家屬協(xié)助拍背，幫助患者咳痰。???預(yù)防肺癌相關(guān)并發(fā)癥對(duì)提高患者生活質(zhì)量，保障患者生命及健康具有重要臨床意義。肺癌患者也需要加強(qiáng)對(duì)自身異常癥狀的識(shí)別，及時(shí)就醫(yī)避免延誤病情。2024年09月11日59
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 EGFRex20ins突變非小細(xì)胞肺癌怎么治？最新中國共識(shí)來了！非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的類型，約占所有肺癌病例的85%。表皮生長因子受體（EGFR）突變是NSCLC的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素之一，在非鱗狀NSCLC患者中約占50%的比例。EGFR20外顯子插入（ex20ins）突變作為EGFR突變類型中的一種特殊類型，發(fā)生率很低，患者總體預(yù)后較差，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本文結(jié)合最新發(fā)表的《EGFR20外顯子插入突變非小細(xì)胞肺癌規(guī)范化診療中國專家共識(shí)（2024版）》[1]及相關(guān)指南文獻(xiàn)，簡要概括了EGFR20外顯子插入突變NSCLC治療進(jìn)展。01EGFRex20ins突變臨床特征近年來，EGFRex20ins的發(fā)生率有所提升，占中國肺癌患者總數(shù)的2.1%~2.24%。迄今為止，超過100種EGFRex20ins亞型被報(bào)道；在我國，已知的EGFRex20ins亞型約85種，我國EGFRex20ins的真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)[2]顯示V769_D770insASV是最常見的突變亞型，占23.4%。目前，尚未發(fā)現(xiàn)東西方NSCLC人群中的EGFRex20ins發(fā)生率有顯著差異。與EGFR常見突變臨床特征相似，EGFRex20ins多見于亞裔、女性、不吸煙、肺腺癌患者。EGFRex20insNSCLC患者預(yù)后較EGFR常見突變更差。專家共識(shí)1EGFRex20ins是第三大EGFR突變，在我國，占EGFR突變NSCLC患者的2%-5%，異質(zhì)性強(qiáng)，常規(guī)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療無效，患者預(yù)后差，臨床需引起重視。02EGFRex20ins突變檢測方法及樣本選擇由于EGFRex20ins的強(qiáng)異質(zhì)性，傳統(tǒng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測能力不足以覆蓋所有的突變點(diǎn)位。多重PCR在EGFRex20insNSCLC患者中的檢測能力高于傳統(tǒng)PCR。二代測序（NGS）檢測幾乎可以全面覆蓋EGFRex20ins的不同亞型，敏感性及特異性更優(yōu)，臨床實(shí)用價(jià)值更高[3]。檢測樣本方面，首選經(jīng)病理學(xué)評(píng)估合格的腫瘤組織石蠟樣本或細(xì)胞學(xué)樣本，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測有望在未來成為EGFRex20ins診斷和療效監(jiān)測的補(bǔ)充手段，在無法獲取合格的組織或細(xì)胞學(xué)樣本的情況下，可以考慮包括血漿在內(nèi)的液體標(biāo)本。專家共識(shí)2EGFRex20ins可采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和二代測序（NGS）進(jìn)行檢測。檢測樣本優(yōu)選組織樣本；組織樣本不可及時(shí)，可選擇液體樣本；PCR檢測結(jié)果為全陰性的患者，可使用NGS進(jìn)行復(fù)測。03EGFRex20ins突變NSCLC一線治療選擇當(dāng)前國內(nèi)尚無針對(duì)EGFRex20insNSCLC一線治療的靶向藥物獲批，建議參考無驅(qū)動(dòng)基因的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療，治療原則可參考的《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）非小細(xì)胞肺癌診療指南2024年版》[4]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2024年3月批準(zhǔn)了全人源EGFR-間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（MET）雙特異性抗體amivantamab聯(lián)合含鉑化療用于一線治療EGFRex20insNSCLC成人患者。在我國，amivantamab目前正在審批中，對(duì)于中國EGFRex20insNSCLC患者尚不可及，2024年版的CSCO指南中，amivantamab聯(lián)合含鉑雙藥化療作為III級(jí)推薦。我國自主研發(fā)的首款靶向EGFRex20ins的高選擇性、不可逆的EGFR-TKI，舒沃替尼（Sunvozertinib，DZD9008）也在一線治療中有所探索。在WU-KONG1（NCT03974022）和WU-KONG15（NCT05559645）研究的匯總分析中[5]，截至2023年9月15日，舒沃替尼一線單藥治療的客觀緩解率（ORR）達(dá)到78.6%，所有患者中均觀察到腫瘤縮小，其中RP2D劑量組（300mg）的中位無進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)到12.4個(gè)月。安全性和既往報(bào)道一致，最常見的≥3級(jí)治療期間不良反應(yīng)（TEAEs）包括磷酸肌酸激酶（CPK）升高、腹瀉和脂肪酶升高，大多數(shù)不良事件（AEs）為1-2級(jí)，臨床上可管理可恢復(fù)。這顯示了舒沃替尼作為EGFRex20insNSCLC一線治療的潛力。表1.EGFRex20insNSCLC一線治療的臨床研究數(shù)據(jù)Mobocertinib（TAK-788）在其對(duì)比含鉑化療一線治療EGFRex20insNSCLC的III期EXCLAIM-2研究中未達(dá)到主要終點(diǎn)，未能顯示出優(yōu)于對(duì)照組（含鉑化療）的療效。基于此，該藥物主動(dòng)全球退市。專家共識(shí)3國內(nèi)尚無一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性EGFRex20insNSCLC的靶向藥物獲批，建議參考無驅(qū)動(dòng)基因晚期NSCLC的一線治療。Amivantamab聯(lián)合化療已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性EGFRex20insNSCLC，國內(nèi)尚未獲批。對(duì)于無法耐受或拒絕化療或體力狀況（PS）評(píng)分較差等患者，一線可選擇舒沃替尼。04EGFRex20ins突變NSCLC二線治療選擇舒沃替尼于2023年8月正式獲批，用于既往經(jīng)含鉑化療出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或不耐受含鉑化療，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在ex20ins突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。作為目前中國獲批EGFRex20ins的靶向藥物，舒沃替尼填補(bǔ)了EGFRex20ins治療的臨床空白。舒沃替尼的獲批主要基于一項(xiàng)II期、單臂、多中心WU-KONG6（CTR20211009）研究[6]，研究總計(jì)納入了97例既往含鉑化療經(jīng)治的EGFRex20insNSCLC患者。截至2022年10月17日的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，接受推薦劑量（300mgqd）治療的患者，經(jīng)獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)（IRC）評(píng)估的ORR為61%。91%的患者腫瘤體積縮小，疾病控制率（DCR）為88%。對(duì)于基線伴有穩(wěn)定腦轉(zhuǎn)移的患者，ORR為48%。無論患者年齡、性別、吸煙史、EGFRex20ins亞型以及既往治療史如何，各亞組中均能觀察到舒沃替尼的治療反應(yīng)。安全性方面，最常見的≥3級(jí)TRAEs包括血清CPK升高（17%）、腹瀉（8%）和貧血（6%）。舒沃替尼顯示出與其他EGFR-TKIs相似的安全性。同樣基于該研究，2024版CSCO指南將舒沃替尼作為經(jīng)治的EGFRex20insNSCLC患者治療的唯一「I級(jí)推薦」方案。圖1.EGFRex20ins局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC治療路徑圖專家共識(shí)4EGFRex20ins局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者二線治療，優(yōu)先推薦靶向治療藥物舒沃替尼。05EGFRex20insNSCLC靶向藥物不良反應(yīng)管理目前針對(duì)EGFRex20insNSCLC的新型靶向藥物，研發(fā)方向主要集中于大分子抗體類和小分子TKI類，二者的不良反應(yīng)譜存在一定差異。小分子TKI類的代表為舒沃替尼。大分子抗體類的代表為amivantamab?？傮w看來，EGFR-TKI類藥物可以應(yīng)參考國內(nèi)《EGFR-TKI不良反應(yīng)管理專家共識(shí)》[7]和藥品說明書對(duì)AEs進(jìn)行管理。新型靶向藥物，包括新型抗體類藥物的使用需要更多臨床關(guān)注。做好患者的教育工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)AEs并進(jìn)行干預(yù)，保障患者接受治療的安全性。表2.EGFRex20insNSCLC二/后線治療的臨床研究專家共識(shí)5目前EGFRex20insNSCLC新型靶向藥物研發(fā)主要是小分子EGFR-TKIs類藥物和大分子抗體類藥物。舒沃替尼AEs譜與傳統(tǒng)EGFR-TKIs總體相似，需要關(guān)注EGFR通路的常見AEs。Amivantamab聯(lián)合化療，除EGFR通路常見AEs外，還需注意MET通路的常見AEs和血液學(xué)毒性。推薦應(yīng)重視EGFRex20insNSCLC患者AEs管理，早發(fā)現(xiàn)、早治療。06EGFRex20insNSCLC新型靶向藥物研發(fā)進(jìn)展當(dāng)前對(duì)EGFRex20insNSCLC人群治療進(jìn)行探索的新型化合物包括Zipalertinib、BEBT-109、PLB1004、JMT-101、BLU-451、FWD1509MsOH等，期待未來有更多的數(shù)據(jù)公布，增加患者的治療選擇，更好地改善EGFRex20insNSCLC患者的生存預(yù)后。專家共識(shí)6目前有多個(gè)針對(duì)EGFRex20ins治療的靶向藥物正在臨床研究中，可建議患者積極參與臨床研究。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/NcEZlV9KEXLSUkOnHf5j0w2024年09月10日373
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隨著肺癌靶向治療的日益成熟，確診肺癌后進(jìn)行基因檢測已經(jīng)成為臨床常規(guī)做法。但基因檢測通常需要一兩周才能出結(jié)果，不少肺癌患者和家屬在這段時(shí)間就會(huì)很糾結(jié)，是等基因檢測結(jié)果出來后再開始治療，還是在基因檢測結(jié)果出來前先用一次化療呢？患者和家屬之所以想在結(jié)果出來前先用一次化療，主要是擔(dān)心等待的這段時(shí)間病情會(huì)進(jìn)展。肺癌分為兩大類，即非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，前者主要包括腺癌和鱗癌。對(duì)于剛剛確診的非小細(xì)胞肺癌，目前國內(nèi)外指南均建議做基因檢測，以便明確是否有合適的靶向藥。靶向藥的療效遠(yuǎn)優(yōu)于化療，并且可以口服，對(duì)患者的生活影響最小，所以也是有基因突變的患者首選的療法。肺腺癌患者中有超過六七成能應(yīng)用靶向藥，即便是突變機(jī)率較少的鱗癌也有部分患者能應(yīng)用靶向藥，因此對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，目前并不建議在等候基因檢測期間先用一次化療，而是應(yīng)該在基因檢測結(jié)果出來后再?zèng)Q定最為適宜的治療方案。可能會(huì)有患者認(rèn)為，治療總比干等著要好，先化療一次，如果后續(xù)能用靶向藥那再改回來不就行了。其實(shí)這樣的想法并不科學(xué)，因?yàn)檫@種做法會(huì)干擾后續(xù)的療效判斷，不知道是化療還是靶向治療發(fā)揮了作用，而且這種做法還會(huì)帶來耐藥及醫(yī)保報(bào)銷方面的風(fēng)險(xiǎn)。近期一項(xiàng)臨床研究就這個(gè)問題給出了更有依據(jù)的答案。這項(xiàng)臨床研究分析了五百多位確診肺癌并進(jìn)行基因檢測的患者，其中部分患者在基因檢測結(jié)果出來之前接受了化療或免疫治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與基因檢測結(jié)果出來后接受靶向治療的患者相比，在基因檢測結(jié)果出來之前就進(jìn)行化療及免疫治療并未產(chǎn)生積極效果，反而縮短了患者的生存時(shí)間。整體而言，等基因檢測結(jié)果出來后在進(jìn)行治療是更為合理也更為有效的做法，患者和家屬在等候期間無需過分焦慮。?2024年09月09日87
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津40歲的女士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到讓我，看一看最近在我們醫(yī)院拍的胸部CT的片子。她發(fā)現(xiàn)肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)已經(jīng)好幾年了，前幾天在我們醫(yī)院復(fù)查了一下。我登錄系統(tǒng)看到了她的薄層CT圖像，她肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑不到一厘米，密度比較淡。從形態(tài)來看，有很早期肺癌或者癌前病變的可能性。從積極角度出發(fā)，可以考慮手術(shù)切除，但對(duì)于這樣性質(zhì)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，繼續(xù)觀察也是安全的。她問我，是不是做手術(shù)切除的危害要比觀察要大？對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)都可以順利的恢復(fù)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的非常少見。我能理解她的心情，在和她的溝通中，我能體會(huì)到她的想法，那就是繼續(xù)觀察的話，她怕這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展了，到時(shí)候治療效果不好，現(xiàn)在手術(shù)的話，又怕對(duì)身體有危害?？傊畠深^都擔(dān)心，擔(dān)心歸擔(dān)心，但總要做出一個(gè)選擇。2024年09月09日45
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他一位親屬的病例資料發(fā)給我看。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，目前診斷為晚期肺腺癌。我仔細(xì)閱讀這位患者的資料，目前疾病已經(jīng)確診，分期確實(shí)不早，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期了，手術(shù)意義不大。晚期肺腺癌如果基因檢測能夠比對(duì)上靶向藥是可以吃藥的，但這位患者基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)有敏感突變。基因檢測顯示單獨(dú)用免疫治療效果也不好，以化療為基礎(chǔ)的治療，目前是最適合的。如果前期幾個(gè)周期治療效果滿意，可以用培美曲塞進(jìn)行維持治療。家屬問我培美曲塞能不能長期用？對(duì)身體損傷大不大？如果治療一直有效，肝腎功能血常規(guī)都正常，培美曲塞是可以長期維持的。維持治療對(duì)身體有一定的損傷，但這種損傷和腫瘤控制不住生長起來對(duì)身體的損傷要小。2024年09月09日95
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津47歲的女士來找我復(fù)查自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，之前她體檢發(fā)現(xiàn)自己肺里有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在到了該復(fù)查的時(shí)間。我給她安排做了胸部CT，過了一會(huì)兒，我從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，大的集中在左肺上葉尖段，從形態(tài)來看，考慮惡性的可能性比較大。但她肺里還有好幾個(gè)小的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然至今沒有到五毫米，但看起來也有很早期肺癌或者癌前病變的可能性。在切除大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的同時(shí)，一些靠近肺邊緣的，小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以一并切除。但有一些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較深，是沒法切掉的。像這位女士一樣肺里有多發(fā)大小不等的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有不少，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)都有惡性的可能，要說手術(shù)，不可能都切干凈，也不可能為了幾個(gè)比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)輕易的摘除肺葉。這時(shí)應(yīng)該怎么樣處理呢？我覺得手術(shù)和消融結(jié)合在一起的雜交手術(shù)將來會(huì)成為治療這種情況的必然方法，也就是比較靠近外周的大一些的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以采取手術(shù)的方法切除，對(duì)于位置比較靠里的小的肺玻璃結(jié)節(jié)可以使用消融的方法來處理，這樣可以在保證療效的同時(shí)，給患者留下了更多的正常肺組織，維持了比較好的生活質(zhì)量。2024年09月08日74
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