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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 HER2突變在非鱗非小細胞肺癌（NSCLC）中約占3%，其中90%為20號外顯子插入突變（Exon20ins）。HER2Exon20ins的耐藥性使得治療效果通常不佳。盡管抗HER2治療在其他癌癥中已顯示療效，但在HER2突變晚期NSCLC中，傳統(tǒng)治療手段如化療仍為主要選擇。隨著新藥物的發(fā)展，特別是抗體偶聯(lián)藥物（ADC），為患者帶來了新的治療希望。1.單純化療：作為一線標準治療，EUHER2的回顧性分析評估了化療在治療攜帶HER2突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中的有效性。研究數(shù)據(jù)指出，在作為一線治療方案時，患者達到了43.5%的客觀緩解率，并且平均無疾病進展的中位持續(xù)時間為6個月。當化療作為二線治療手段時，客觀緩解率降低至10%，且中位無進展生存期縮短至4.3個月。2.化療聯(lián)合抗血管生成治療：含鉑雙藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療非鱗NSCLC患者。研究納入75例HER2Exon20ins突變NSCLC患者，這些患者接受化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療。結(jié)果顯示，與單純化療相比，聯(lián)合治療延長了患者的中位PFS（6.6個月vs4.3個月）。貝伐珠單抗簡要信息：醫(yī)保報銷前價格：1300元-1500元之間醫(yī)保報銷范圍/醫(yī)保適應癥：乙類，1、貝伐珠單抗必須是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性非小細胞肺癌患者且需在具有藥品使用經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)中，經(jīng)指定的專業(yè)醫(yī)生開具處方后購買；2、患者的組織學類型必須是腺癌、鱗癌、大細胞癌、小細胞癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且在化療、放療、抗血管生成治療（如貝伐珠單抗）等其他治療措施后仍出現(xiàn)進展。3.化療聯(lián)合免疫治療：臨床研究表明，免疫治療HER2突變NSCLC患者臨床獲益有限，尤其是Exon20ins突變患者。免疫治療HER2突變晚期NSCLC患者的療效尚不明確，化療聯(lián)合貝伐單抗可能是當前更合理的治療方案。HER2Exon20ins和非20ins突變的不同療效？當前，針對HER2Exon20ins與非20ins突變晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者接受全面系統(tǒng)治療的比較研究并不普遍。TuHY領(lǐng)導的研究團隊對107名患有HER2突變的NSCLC患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)其中超過三分之二（71%）的患者攜帶Exon20ins突變。研究結(jié)果揭示了非20ins突變患者在接受免疫療法聯(lián)合治療時，與Exon20ins突變患者相比，他們達到的中位無進展生存期（PFS）顯著較長（分別為13.0個月和3.6個月），同時，中位總生存期（OS）也更長（分別為27.5個月和8.1個月）。4.化療聯(lián)合曲妥珠單抗/帕妥珠單抗：主要針對HER2蛋白過表達或擴增的患者，但療效有限。1.阿法替尼阿法替尼作為非選擇性酪氨酸激酶抑制劑（TKI），在治療HER2突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中顯示出一定的療效。研究指出，經(jīng)過多線治療失敗的患者使用阿法替尼后，達到了18.8%的客觀緩解率（ORR）和68.8%的疾病控制率（DCR）。特定突變類型，如G778_P780dup和G776delinsVC，對阿法替尼的反應更佳。阿法替尼簡要信息：藥品中文名：馬來酸阿法替尼片中國上市時間：已于2013年獲美國FDA批準，2017年2月在中國獲批上市，是我國第一個EGFR-TKIs二代靶向藥。醫(yī)保報銷：乙類，可醫(yī)保報銷，月花費只需要300多元醫(yī)保報銷適應癥：經(jīng)醫(yī)學證明有EGFR突變（沒有EGFR突變，因為HER2擴增使用阿法替尼的不可以報銷。沒有基因檢測報告，盲試者不可以報銷）。既往未接受過EGFR-TKI治療（之前用過吉非替尼，厄洛替尼，?？颂婺嵴卟豢蓤箐N）。轉(zhuǎn)移性鱗癌患者化療期間或化療后進展的才可報銷。2.達可替尼對HER2突變NSCLC患者具有一定的療效，實現(xiàn)了12%的ORR，中位無進展生存期（PFS）為3個月，中位總生存期（OS）為9個月。但對攜帶G776insYVMA突變的患者無效。達可替尼簡要信息：規(guī)格劑量：15mg30片/盒（5660元）;45mg30片生產(chǎn)廠家：Pfizer輝瑞制藥中國上市：2019年5月國內(nèi)首次獲批上市醫(yī)保報銷適應癥/報銷范圍：乙類，單藥用于表皮生長因子受體(EGFR)19號外顯子缺失突變或21號外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。用法用量：本品的推薦劑量為每日一次口服45mg，直至出現(xiàn)疾病進展或不可接受的毒性。本品可與食物同服，也可不與食物同服。3.來那替尼在HER2突變NSCLC患者中療效有限。馬來酸奈拉替尼簡要信息：藥品中文名：來那替尼藥品規(guī)格劑量：40mg180片/瓶，￥6660元/盒中國上市：2021年1月國內(nèi)獲批上市醫(yī)保報銷適應癥/報銷條件：乙類，接受過曲妥珠單抗的早期HER-2陽性乳腺癌的強化治療。但HER2突變肺癌不報銷4.波齊替尼Poziotinib作為泛-HER家族抑制劑，對于HER2Exon20ins突變的晚期NSCLC患者，在ZENITH20研究中表現(xiàn)出27.8%的ORR和5.5個月的中位PFS。另一項研究中，不同劑量的Poziotinib治療顯示出39%的ORR和5.6個月的中位持續(xù)緩解時間（DOR）。波奇替尼（Poziotinib）簡要信息：藥品價格：韓國光譜版本7500元/8mg56粒。中國上市：國內(nèi)未獲批上市醫(yī)保報銷：未上市，不能醫(yī)保報銷適應癥：波奇替尼是一種新型口服癌細胞抑制劑，用于治療NSCLC（非小細胞肺癌）、乳腺癌和胃癌，且具有靶向性的酪氨酸激酶小分子抑制劑。用法用量:?1、波奇替尼的最大耐受劑量是每天24mg一次，服用二周停一周或每天18mg一次，連續(xù)服用。2、標準給藥方案是每天16mg一次（約等于17mg波奇替尼鹽酸鹽，換算比例為1:1.07），隨餐或空腹，連續(xù)服用。無法耐受不良反應時，減量至14mg每天一次，甚至12mg每天一次。3、如果想采用間歇給藥方式，可使用Poziotinib（波奇替尼）鹽酸鹽，24mg服用3天，停藥一天；無法耐受不良反應時，則減量至18mg服用3天，停藥一天。5.莫博賽替尼（莫博替尼）：針對HER2Exon20ins突變的高選擇性抑制劑，臨床療效仍在探索中。莫博賽替尼簡要信息：中國上市價格：37588元/28天中國上市：2023年1月11日在中國獲批上市醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報銷適應癥：含鉑化療期間或之后進展且攜帶表皮生長因子受體（EGFR）20號外顯子插入突變（ex20ins）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者。用法用量：成人每日口服1次，劑量為160毫克，空腹或餐后2小時服用，除非醫(yī)生有特殊要求。6.舒沃替尼：國產(chǎn)靶向藥物，對HER2Exon20ins突變患者有潛力。早期研究表明，以300mg每天一次的劑量給藥，實現(xiàn)了25%的ORR和75%的疾病控制率（DCR）。舒沃替尼（舒沃哲）簡要信息：舒沃替尼價格：9040元/盒（150mg）中國上市：2023年8月22日獲批上市醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報銷適應癥：本品適用于既往經(jīng)含鉑化療治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，或不耐受含鉑化療，并且經(jīng)檢測確認存在表皮生長因子受體（EGFR）20號外顯子插入突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）的成人患者。用法用量：本品的推薦劑量為300mg（2片150mg片劑），每日一次，直至疾病進展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應。本品應口服給藥，每天服用本品時間盡量固定，空腹或餐后服用均可，建議餐后，應用水送服整片藥片。7.吡咯替尼：吡咯替尼在治療HER2突變NSCLC中顯示出顯著療效，因此被《CSCO非小細胞肺癌診療指南（2024）》推薦作為后線治療選擇。研究顯示，吡咯替尼治療后，患者達到了30%的ORR，中位持續(xù)緩解時間（DOR）為6.9個月，中位PFS為6.9個月，中位OS為14.4個月。此外，吡咯替尼聯(lián)合抗血管生成治療也在探索中，并顯示出積極的治療效果。馬來酸吡咯替尼簡要信息：醫(yī)保報銷適應癥：乙類，肺癌不報銷限：1.表皮生長因子受體2(HER2)陽性的復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；2.表皮生長因子受體2(HER2)陽性早期或局部晚期乳腺癌患者的新輔助治療。醫(yī)保報銷前價格：160mg28片：4093.6元；80mg14片：1204元。用法用量：吡咯替尼：每日400mg，餐后30分鐘內(nèi)服用，每天固定時間，連續(xù)21天為一周期。卡培他濱：按體表面積1000mg/m2，每日兩次（早晚各一次，共2000mg/m2）餐后30分鐘內(nèi)服用，與吡咯替尼早上同服，連續(xù)14天后休息7天，形成21天周期。具體信息參見卡培他濱說明書。持續(xù)治療：直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。漏服處理：吡咯替尼若漏服，無需補服，按計劃繼續(xù)下一次。使用限制：不適用于18歲以下患者；中重度肝功能不全患者不宜使用；65歲以上患者需醫(yī)生指導調(diào)整劑量。劑量調(diào)整：依不良反應情況，可暫停、減量或停用。嚴重不良反應需在醫(yī)生指導下調(diào)整劑量。1.T-DM1（恩美曲妥珠單抗）TDM1即恩美曲妥珠單抗，作為一種抗體偶聯(lián)藥物（ADC），在HER2陽性非小細胞肺癌（NSCLC）治療中顯示出潛力。一些研究顯示，T-DM1在特定HER2基因突變或擴增的患者群體中，能實現(xiàn)較高的客觀緩解率（ORR）和中位無進展生存期（PFS），但在以HER2蛋白表達為指導時，其療效有限。恩美曲妥珠單抗簡要信息：醫(yī)保報銷價格：160mg/瓶，11951.6元，醫(yī)保報銷后5130元/瓶；100mg/瓶8340元，醫(yī)保報銷后3580元/瓶醫(yī)保報銷適應癥/報銷條件：乙類，肺癌不能報銷1、紫杉+曲妥珠新輔助治療后未PCR的HER-2陽性乳腺癌的輔助治療；2、紫杉+曲妥治療后不可切除的局晚或復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療。2.T-Dxd（德曲妥珠單抗，DS8201）：T-Dxd（德曲妥珠單抗），一種新型ADC藥物，由抗HER2單克隆抗體與拓撲異構(gòu)酶Ⅰ抑制劑構(gòu)成。II期DESTINY-Lung01研究證實了T-Dxd在治療標準治療失敗的HER2突變NSCLC患者中的高緩解率。隨后的DESTINY-Lung02研究進一步探索了不同劑量T-Dxd的療效和安全性，為臨床用藥提供了重要參考。此外，Ⅲ期DESTINY-Lung04研究正在評估T-Dxd作為一線治療的效果，有望為HER2突變晚期NSCLC患者帶來新的治療標準。德曲妥珠單抗簡要信息：價格：6912元/支（2024年6月20日執(zhí)行，同時取消贈藥）醫(yī)保報銷：未納入醫(yī)保，不能醫(yī)保報銷，有望進入2025年醫(yī)保目錄中國已獲批適應癥：HER2陽性乳腺癌：本品單藥適用于治療既往接受過一種或一種以上抗HER2藥物治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性成人乳腺癌患者。HER2低表達乳腺癌：本品單藥適用于治療既往在轉(zhuǎn)移性疾病階段接受過至少一種系統(tǒng)治療的，或在輔助化療期間或完成輔助化療之后6個月內(nèi)復發(fā)的，不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2低表達(IHC1+或IHC2+/ISH-)成人乳腺癌患者。HER2突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC的治療困難：抗HER2靶向藥物對腦轉(zhuǎn)移療效不佳，放療是重要治療手段。T-Dxd治療HR2突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC：基于一些研究數(shù)據(jù)，探索T-Dxd治療HER2突變NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的療效表示：T-Dxd具有顱內(nèi)抗腫瘤活性，在5.4mg/kg劑量的給藥下，顱內(nèi)ORR為25%，顱內(nèi)DCR達81.3%。基線腦轉(zhuǎn)移并未顯著影響T-Dxd的全身療效。2024年09月07日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在周一的門診上，有一位家住天津82歲的老先生過來找我開靶向藥。四年前，他雙肺都發(fā)現(xiàn)了腫瘤，沒法手術(shù)切干凈，我給他安排取病理確定為肺腺癌，進一步做基因檢測顯示有EGFR敏感突變，這種情況是可以吃靶向藥治療的。和有些患者不同，這位老先生自己知道病情，他的家屬也同意把病情告訴他。不像大家想的那樣，患者知道病情之后就拒絕治療或者尋死覓活的。他非常平靜，說自己想先了解一下靶向藥。我告訴他，想讓他吃的是一款第三代的靶向藥。他回家之后，看了這款靶向藥的說明書，有好幾頁，看完之后他對我說發(fā)現(xiàn)說明書里講的副反應有些嚴重，自己有些害怕，不敢吃。我安慰他說確實靶向藥會有些副反應，但對于大多數(shù)患者來說都是可以接受的，可以先試試看看，如果很難受咱們就停掉，咱們再想別的辦法。他在我的鼓勵下吃上了靶向藥，一晃四年過來了，他的病情非常穩(wěn)定，控制的非常好，也沒有什么副反應，他的生活質(zhì)量也特別好。在這次開藥時，我們又提到了四年前的這段往事。2024年09月06日67
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劉小兵主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 原創(chuàng)新橋醫(yī)院宣傳辦日前，陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院胸外科主任戴紀剛率團隊采用先進的氬氦刀肺腫瘤冷凍消融術(shù)，將51歲孫先生右肺下葉中央的磨玻璃結(jié)節(jié)“凍死”，最大限度保護了肺部功能，術(shù)后患者即可下床，第二天康復出院。據(jù)悉，新橋醫(yī)院是西南地區(qū)首家開展此技術(shù)的醫(yī)院，該技術(shù)的成功開展，將造福肺部結(jié)節(jié)位置特殊、結(jié)節(jié)較小、手術(shù)耐受力差的患者。肺結(jié)節(jié)雖小但位置很深家住重慶江津的51歲孫先生，平時非常熱愛唱歌、跳舞，兩年年前他就發(fā)現(xiàn)了右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)6毫米，當時醫(yī)生考慮到結(jié)節(jié)位置在肺部下葉中間，位置特殊，加上結(jié)節(jié)比較小，建議隨訪，一年后隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大到7毫米。孫先生擔心手術(shù)后對肺功能有影響，想再觀察一年，如果再長大就手術(shù)。10天前，復查顯示結(jié)節(jié)增大了8毫米，于是他果斷地入院接受手術(shù)?！皞€性化”方案?更精準科學戴紀剛主任團隊反復討論研究治療方案。孫先生肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺早癌，患者希望盡量保護他的肺功能。由于他的結(jié)節(jié)位置在右肺下葉的中央，若常規(guī)的行右肺基底段切除術(shù)，術(shù)中肺功能損失多，這么小的結(jié)節(jié)，損失這么多肺功能著實不劃算，但任由結(jié)節(jié)繼續(xù)長大也是不行的。充分考慮患者需求，最后決定采用氬氦刀肺腫瘤冷凍消融術(shù)，該方案可以反復進行，不損失肺功能，對病情更為有利。手術(shù)由有著近20年的外科手術(shù)經(jīng)驗，年手術(shù)量700余臺，有300多例肺結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)經(jīng)驗的陳偉副主任醫(yī)師實施。“一根針”代刀凍死肺結(jié)節(jié)手術(shù)在CT引導下，采用局部麻醉方式進行，患者采用側(cè)臥位，陳偉副主任醫(yī)師根據(jù)病灶位置精確設計穿刺點及穿刺路徑，快速并精準的將一根消融針穿刺到肺結(jié)節(jié)的位置，然后進行冷凍消融。經(jīng)過3個降溫-復溫循環(huán)后，結(jié)節(jié)形成了一個小冰球。冰球大小約為2cm4cm，將病灶完全覆蓋。冰球使病灶靶區(qū)癌細胞爆裂死亡，徹底摧毀病變組織。術(shù)后即刻復查CT顯示消融完全，達到預期治療效果。術(shù)后患者即可下床，步行回病房休息。“隨著CT的普及，被檢查出的多原發(fā)磨玻璃肺癌的患者越來越多。目前對于這類多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，外科手術(shù)仍是最佳選擇。手術(shù)原則上應以切除高危病灶為主要目標，盡可能保留肺功能，優(yōu)勢部位的楔形切除為最優(yōu)選擇。而殘留在肺內(nèi)的位置很深、且處于癌變邊緣的磨玻璃結(jié)節(jié)，目前大多數(shù)患者為保全肺功能，仍然以隨訪為主。但在隨訪的過程中，部分磨玻璃結(jié)節(jié)會繼續(xù)發(fā)展長大。對于該類磨玻璃結(jié)節(jié)的處理，目前沒有統(tǒng)一的解決方案?！睋?jù)新橋醫(yī)院胸外科陳偉副教授介紹，近年來腫瘤微創(chuàng)消融治療技術(shù)的發(fā)展，以滅活腫瘤細胞消除腫瘤負荷為目的的微創(chuàng)局部消融治療手段近年來引起了廣泛的關(guān)注。氬氦刀肺腫瘤冷凍消融術(shù)：是指在CT引導下，將消融電極精準刺入腫瘤部位，通過氬氣在針尖急速釋放，迅速將腫瘤組織冷卻至零下120-160℃左右，在癌細胞內(nèi)迅速降溫，形成胞內(nèi)冰晶，再開通氦氣迅速復溫至20-40℃左右。導致組織內(nèi)腫瘤細胞脫水和破裂壞死，并破壞腫瘤內(nèi)小血管而致缺氧，從而達到“凍死”腫瘤的目的，死亡的腫瘤組織可作為抗原，還促進機體發(fā)生抗腫瘤免疫反應。（文圖：陳偉李滿元李春梅）2024年09月03日1415
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 中國非小細胞肺癌患者KRASG12C突變率約為3%，年新發(fā)病例約2.7萬。好發(fā)于老年男性患者，男性比例85%，76%的患者有吸煙史；約94%為腺癌，2%患者為鱗癌等。KRASG12C突變患者預后顯著差于野生型患者。氟澤雷塞治療KRASG12C突變晚期NSCLCII期注冊研究是一項國內(nèi)多中心、開放標簽的II期研究。我有幸參與其中，因此我對該藥有10多例患者的用藥經(jīng)驗。入組標準治療失敗的116例患者，氟澤雷塞客觀有效率49.1%，疾病控制率90.5%，中位無進展生存達到9.7月。索妥拉西布試驗中客觀有效率是41%，疾病控制率84%，中位無進展生存6.3月。單從數(shù)據(jù)看氟澤雷塞數(shù)據(jù)優(yōu)于索妥拉西布。主要的不良反應是貧血、乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高等。2024年8月31日已在全國指定藥店可購買，目前價格是150mg，112片，24900元，28天兩盒，買兩盒贈兩盒。當前價格還是很高，有藥可買，總是能給患者更多治療選擇，希望該藥盡快降價，盡快進入醫(yī)保。我不為任何藥品代言，單純的想第一時間把藥物的臨床試驗數(shù)據(jù)和藥物已經(jīng)國內(nèi)上市消息帶給需要的患友們。2024年08月31日215
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 不知你有沒有發(fā)現(xiàn)肺癌選擇微創(chuàng)手術(shù)還是消融手術(shù)成了“網(wǎng)紅問題”受到一些網(wǎng)紅科普影響消融？創(chuàng)傷小、療效好、恢復快、費用低對肺功能幾乎沒有長期影響等優(yōu)勢適用于早期肺癌根治晚期肺癌配合全身綜合治療的姑息治療消融！然而真相是：#對于能承受手術(shù)的人群建議首選微創(chuàng)手術(shù)#消融治療只是幫助特定人群的“武器”01要分清！微創(chuàng)手術(shù)≠消融手術(shù)▽過去肺癌手術(shù)創(chuàng)傷很大，開胸30厘米，肋骨要去掉一根。而現(xiàn)在只需一個3-4cm的小切口，微創(chuàng)治肺癌已發(fā)生顛覆性改變。外科手術(shù)從“第一例肺根治術(shù)”到“微創(chuàng)時代”經(jīng)歷數(shù)十年的探索和努力。我們來看看，肺癌根治性切除的發(fā)展歷程是怎么樣的：●?全肺切除全世界首例根治性肺癌切除術(shù)，是1933年由EvartsGraham醫(yī)生完成的左肺（全肺）切除術(shù)?！?肺葉切除此后的10年間，在周圍型肺癌患者的治療中，全肺切除術(shù)很快被肺葉切除術(shù)所取代，因為后者在不影響長期生存的情況下，顯著降低了手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率。注意：直到20世紀80年代初微創(chuàng)手術(shù)才得以實現(xiàn)，并在20世紀90年代，胸外科界的電視胸腔鏡手術(shù)的應用逐漸流行應用。外科微創(chuàng)的發(fā)展：傳統(tǒng)的大切口-20世紀70年代小切口-90年代出現(xiàn)腔鏡技術(shù)●?肺癌微創(chuàng)術(shù)（1.0時代-2.0時代-3.0時代）在肺癌微創(chuàng)1.0時代，理念還局限于“小切口”和“少打洞”腔鏡技術(shù)層面。2.0時代則是在腔鏡技術(shù)下，完整切除病變組織，同時最大程度地保留正常肺組織。3.0時代“全面微創(chuàng)”的理念，即以胸腔鏡技術(shù)為載體，治療中為患者選擇合適的手術(shù)、合適的切口，保留正常肺組織、肺功能和淋巴結(jié)。3.0時代要求醫(yī)生除了關(guān)注傷口給患者帶來痛苦之外，還要兼顧手術(shù)對臟器和免疫系統(tǒng)的損傷，以及麻醉和淋巴結(jié)清掃降低免疫力的問題，讓患者最大程度獲益。比如多原發(fā)性肺癌還做不了微創(chuàng)手術(shù)?選擇一針消融▽不是所有肺癌患者，都可以首選外科手術(shù)。那些肺上同時長出多個結(jié)節(jié)，或高齡、或心肺功能差，無法進行手術(shù)的患者，運用CT引導下經(jīng)胸壁射頻消融技術(shù)。初發(fā)雙側(cè)肺上多個病灶適用無法耐受外科手術(shù)的肺癌患者射頻消融是一種腫瘤的介入治療方法，是消融手術(shù)中最常見的一種。術(shù)中在CT引導下，醫(yī)生手中的“消融針”按照既定路線“穿行”，快速到達病灶部位，精準消融，新發(fā)的腫瘤細胞被超高溫成功滅活。另外消融的治療方式分兩種：冷消融和熱消融，其中熱消融比較常規(guī)，最多醫(yī)院采納的是射頻消融，還有微波消融、激光消融和高強度聚焦超聲刀的消融。射頻消融治療特別適用于無法耐受再次外科手術(shù)、高齡或有合并癥的肺癌患者。02治療肺癌微創(chuàng)還是消融？▽要記住能手術(shù)一定要爭取手術(shù)射頻消融針相關(guān)報道表明，手術(shù)治療依然是早期肺癌治療的金標準，IA1期肺癌手術(shù)后5年生存率高達90%，IA2期83%，IA3期77%，IB期68%，而消融治療相關(guān)的數(shù)據(jù)IA期只有50%，IB期30%。●?有沒有特別適合消融治療的肺部腫瘤？肺部轉(zhuǎn)移瘤。肺部是最常見的腫瘤轉(zhuǎn)移部位，而且往往表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)。前期研究表明，對于某些來源的轉(zhuǎn)移瘤，如腸癌，腎癌等，如果原發(fā)病變治療超過2年，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)小于5個，局部治療5年生存率可以到達51.5%。傳統(tǒng)手術(shù)治療，對正常肺組織損傷較大，特別是對位置比較靠近肺門的病變，如果需要做段切或葉切，就有些得不償失了。消融技術(shù)完美的體現(xiàn)出微創(chuàng)，精準，可反復操作的優(yōu)勢，是轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方式。?簡單總結(jié)，對早期肺癌，手術(shù)是金標準，如果因為年齡過大，有嚴重的合并癥，才考慮消融或SBRT。對于晚期肺癌，有消融結(jié)合化療的初步報道，中位生存期由1.5年，延長到2年。因此，消融的適應癥如下：小于1公分的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤?無法耐受手術(shù)的肺癌姑息治療2024年08月30日238
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們其實經(jīng)常在講，目前多發(fā)結(jié)節(jié)非常多，許多是多原發(fā)早期肺癌，處理是對于一網(wǎng)打盡還是抓大放小是有爭議的。而我是主張不必追求一網(wǎng)打盡，原因是致病因素不明，多發(fā)常見，追求太小的病灶也予以切除并不能解決以后再新長的問題，但肺組織的損失卻總會多一些，似乎是不劃算的。但有種情況需要注意的是：若多個病灶在同側(cè)，而且位置也靠邊，能楔形切除解決，而且切除范圍不大，那是可以考慮一并切除的。前段時間有位患者從外地來杭州，找我看門診。本來我是覺得密度還低，風險不大，如果能半年復查也是可行的。但一來由于當?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)建議她手術(shù)，她是打定主意來開刀的；二是病灶密度雖低，但也有血管進入，表面也不平，顯得毛糙，即使隨訪估計也在近年仍得手術(shù)的；三是位置不錯，能楔形切除。所以當患者說她打算手術(shù)，我覺得也是可以的。故辦了住院手續(xù)擬微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前一天我們團隊再看片子時，多瞥了一眼影像，發(fā)現(xiàn)當?shù)貓蟾嬲f的微小結(jié)節(jié)，好像也不太舒服，考慮可能也是肺癌，所以臨手術(shù)前一天與患者再溝通，擬將另一微小結(jié)節(jié)也切了。簡要病史：患者，女性，60歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年入院，無呼吸道癥狀，腫瘤指標正常。影像展示與分析：主病灶情況：非薄層上很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，但有微小血管進入。薄層上顯得是密度雖然純，但不是太均勻。靶重建顯示病灶邊緣不光滑，并有血管進入。表面不平顯毛糙，整體輪廓較清，邊界較為清楚。血管征明顯，而且多支血管不同方向走向病灶并都進入了病灶內(nèi)，灶內(nèi)密度不均勻。當?shù)谻T所示病灶密度不均，血管異常增粗并進入，表面不平。手術(shù)前一天發(fā)現(xiàn)另一微小結(jié)節(jié)也不太舒服（門診與擬定手術(shù)時均未注意到此結(jié)節(jié)也該手術(shù)）：微小密度較高結(jié)節(jié)。雖小但與鄰近這血管關(guān)系感覺比較密切。邊緣區(qū)密度也較高。當?shù)谻T影像見病灶雖小，也與血管沒有間隙，整體輪廓較清?？紤]也是惡性范疇的，反正離胸膜表面也不遠，又在主病灶同側(cè)，所以經(jīng)過與患者及家屬再溝通后擬也一并切除之。最后結(jié)果：由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團隊為其手術(shù)，術(shù)前予以請影像科沈起鈞教授定位。主病灶定位前掃描。主病灶定位后，定位鉤與病灶重疊了。次病灶定位前掃描。次病灶醫(yī)用膠定位后，與定位膠貼著了，我們看邊上的微小血管說明病灶就在醫(yī)用膠處。次病灶剖面觀。主病灶剖面觀。術(shù)后常規(guī)病理報告結(jié)果。主病灶微浸潤性腺癌，次病灶原位癌。感悟：在肺結(jié)節(jié)很容易多發(fā)的現(xiàn)在，術(shù)前再仔細看一次CT有時候意義非凡。我記得這已經(jīng)不是第一次出現(xiàn)這種情況了，開始說好是切病灶A的，結(jié)果術(shù)前再看一眼影像，注意到病灶B，而病灶B順帶切了也確實是惡性范疇的。當然對于多達十幾處或幾十處的病灶來說，追求一網(wǎng)打盡就意義更小些。但這種能楔形切除，順帶比較方便的，若是病灶B與病灶A距離又近，則均楔形切除的好處肯定好于只切病灶A。因為有時若挨的近的，由于切割縫合器打過去造成的疤痕或切緣會剛好影響次病灶的，這樣就容易發(fā)現(xiàn)不了病灶B的進展情況，可能會導致延誤病情。當然多達幾十、上百處的，那是沒有意義的，反正解決不了問題，仍該關(guān)注有風險的、主要的病灶就可以了。2024年08月30日99
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他的胸部CT電子圖像鏈接發(fā)給我看。他之前體檢發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，前幾天又復查了一下，想讓我看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？應該怎么樣處理？通過仔細閱讀他的胸部CT，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑不大，但看起來像是典型的早期肺癌。從積極角度來說，可以考慮手術(shù)切除。如果現(xiàn)在不打算手術(shù)，就需要繼續(xù)觀察。大家知道小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，在開始的時候發(fā)展比較慢，也就是大家常說的成惰性生長。但放在一個足夠長的時期里，比如說幾年、十幾年、二十來年，它肯定會有變化。這位男士年齡并不大，如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)像推測的那樣，是一個很早期肺癌的話，將來肯定會有發(fā)展。在觀察的過程中出現(xiàn)了有密度增高或者直徑增大的時候，就需要及時把它手術(shù)切掉。2024年08月30日27
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 肺癌新輔助治療：突破傳統(tǒng)，展望未來肺癌作為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其治療手段一直是醫(yī)學研究的重點。近年來，新輔助治療在肺癌治療領(lǐng)域嶄露頭角，為患者提供了更多的治療選擇和希望。新輔助治療是指在實施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身性抗腫瘤治療，目的是縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，并殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移病灶，從而提高手術(shù)的成功率和患者的遠期生存率。新輔助化療是肺癌新輔助治療中的傳統(tǒng)方法。通過術(shù)前給予化療藥物，可以降低腫瘤的分期，滅活體內(nèi)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，減少病情的復發(fā)率。此外，新輔助化療能夠縮小原有病灶，提高手術(shù)切除率，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管新輔助化療相比于單純手術(shù)可以顯著改善患者的生存率，但5年生存率的提升有限，僅為5%左右。單純的新輔助放療雖然能夠?qū)е虑谐龢吮镜牟±砭徑?，卻不能改善可切除率或總生存率。因此，新輔助放療的主要目的是通過減少局部腫瘤復發(fā)來改善患者的總體生存（OS）。例如，對于Pancoast綜合癥（肺上溝瘤）患者，新輔助放療可以降低腫瘤負荷，提高手術(shù)切除的完整性和安全性。隨著靶向治療在晚期肺癌中取得的顯著效果，越來越多的研究開始探索將其應用于新輔助治療。特別是對于攜帶EGFR或ALK基因突變的非小細胞肺癌患者，新輔助靶向治療顯示出良好的療效和較低的毒性。一些報道和臨床試驗表明，新輔助EGFR或ALK抑制劑治療不僅可以縮小腫瘤體積，還能提高手術(shù)的根治性切除率。然而，目前關(guān)于肺癌靶向新輔助治療的臨床研究仍相對較少，需要更多的數(shù)據(jù)支持。免疫治療作為肺癌治療的革命性進展，其在新輔助治療中的應用也備受關(guān)注。新輔助免疫治療的理論依據(jù)在于激活患者自身的免疫系統(tǒng)，識別并攻擊癌細胞，從而實現(xiàn)長期獲益。多項臨床試驗表明，術(shù)前使用免疫檢查點抑制劑（如納武利尤單抗和帕博利珠單抗）可以顯著提高主要病理緩解率（MPR）和病理完全緩解率（pCR），并且安全性良好。例如，CHECKMATE-816研究和NADIM研究均顯示，新輔助免疫治療可顯著提高NSCLC患者的MPR和pCR，且未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風險。這些研究結(jié)果為免疫新輔助治療在可切除肺癌中的應用提供了有力的證據(jù)。2024年08月29日404
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津65歲的男士在妻子和兒子的陪伴下過來找我看病，他前幾天拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。他想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)應該怎么樣處理，有沒有惡性的可能？我仔細閱讀他的胸部CT，在他的右肺上葉后段，有一個直徑七毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)來看，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是有惡性可能的。這是他第一次拍胸部CT，之前拍的都是胸片，所以也不知道當時肺里面有沒有這個結(jié)節(jié)。我建議他先觀察一段時間，看看這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化，再決定是不是手術(shù)。這位男士平時吸煙比較多，吸煙時間比較長，我建議他要嚴格戒煙，告訴他吸煙會對這個肺結(jié)節(jié)有刺激作用，會有不利的影響。對于初次發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友來說，如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，可以先觀察一下，在觀察期內(nèi)就不要再吸煙了。2024年08月29日42
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她丈夫的資料發(fā)給我看。她丈夫肺里面有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，從形狀來看首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。這位家屬問我，讓我客觀地評價一下另外兩家醫(yī)院，哪家醫(yī)院治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較好？她列舉了一家北京的和一家天津的醫(yī)院。本身他丈夫的肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較靠近外周，直徑又不大，簡單的楔形切除就可以。這屬于肺外科常規(guī)手術(shù)，難度不大。信任哪家醫(yī)院就去哪家醫(yī)院治療，這樣不論出現(xiàn)了什么結(jié)果，心里面都沒有遺憾。不過我也提醒他，有時找醫(yī)生不能光看醫(yī)院的名頭。再好的醫(yī)院里面也有技術(shù)和服務不好的醫(yī)生，名氣小一些的醫(yī)院里面，也有技術(shù)好服務好的醫(yī)生。因此，我個人感覺是找到合適的醫(yī)生才是最重要的。2024年08月28日52
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