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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市濱海新區(qū)的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把父親最近在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的胸部CT膠片用手機拍了發(fā)給我看。他父親今年六十六歲，去年在我這里住院做的右側(cè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。當(dāng)時這位患者左肺還有磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過直徑?jīng)]有那么大，可以繼續(xù)觀察，打算在適當(dāng)?shù)臅r候分期做另一側(cè)的手術(shù)。家屬問我，從最新的復(fù)查片子來看，是不是該做另一側(cè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的時候了？他父親最新拍片子的那家醫(yī)院并不能提供電腦圖像，打出來的膠片用手機拍過來根本就看不清細節(jié)，我只能看到上次手術(shù)恢復(fù)得很不錯。別說用手機翻拍，即便當(dāng)面看這些照片，肺里剩下的磨玻璃結(jié)節(jié)都不一定能看得清。在這里也提醒各位朋友，如果說另一側(cè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有分期手術(shù)的可能性，那每次復(fù)查的時候還是到打算手術(shù)的醫(yī)院來進行比較好。否則隨便找家醫(yī)院復(fù)查，手術(shù)的醫(yī)生看不清片子，要說重新拍吧，又得接受一次輻射。2024年08月18日38
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：惡性腫瘤術(shù)后的隨訪，許多患者都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，就怕查出有轉(zhuǎn)移。而若真的復(fù)查發(fā)現(xiàn)了肺部有異常，是不是考慮已經(jīng)是肺轉(zhuǎn)移了？對患者來說，這是天大的事！今天分享的病例醫(yī)生告訴他考慮腸癌肺轉(zhuǎn)移了?；颊哂问幵诒本┑拇蠼稚?，那份“天塌了”的感覺躍然紙上！可事情是否仍能有反轉(zhuǎn)呢？今天我們來帶你看看這位結(jié)友的求醫(yī)感想。病史信息：基本信息：?男性，61歲?。主訴：發(fā)現(xiàn)右肺尖影像變化1個月。現(xiàn)病史：患者2021年4月行結(jié)腸癌根治術(shù)，二期b有高危因素，術(shù)后化療五次，至今三年多，恢復(fù)正常。6月19日增強ct復(fù)查，右肺尖部分同前相比有變化?；颊呶鼰熑曜笥遥g(shù)前有斑片影、肺大泡肺氣腫。飲食、睡眠均正常，體力好，每天步行約兩萬步。曾就診醫(yī)院：安貞醫(yī)院，中科院腫瘤醫(yī)院，北京大學(xué)第一醫(yī)院既往史：手術(shù)：2019年12月安貞醫(yī)院因左前降支狹窄做心臟支架一枚。2021年4月，在中科院腫瘤醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后化療五次。2021年11月初左腎（早期腎癌）手術(shù)。?希望獲得的幫助：右肺尖部分屬于什么問題？右肺尖曾經(jīng)有斑片影，從去年開始有變化，請葉主任診療。影像展示與分析：我們先來看2023年9月份的影像：右肺尖有實性結(jié)節(jié)，鄰近胸膜增厚粘連的樣子，結(jié)節(jié)處有囊腔。腔內(nèi)實性結(jié)節(jié)表面較為光滑。冠狀位見病灶緊貼胸頂，但沒有牽拉；病灶附近是淡而片狀的磨玻璃影，不似腫瘤的磨玻璃密度與形態(tài)。病灶伴空腔，腔內(nèi)結(jié)節(jié)實性，表面光滑；病灶表面不平，但缺乏膨脹性與收縮力。矢狀位見病灶緊貼胸膜無牽拉，有多發(fā)肺大泡似的改變；有血管走向病灶，但血管沒有異常增粗，病灶附近不清爽，感覺似慢性炎的樣子。再看2024年6月的影像：病灶沒有顯著變化，毛刺稀稀拉拉，缺乏收縮力，像炎性些。周圍磨玻璃很淡。腔內(nèi)實性成分的邊緣很光；胸膜貼得很近但無牽拉。整體缺乏收縮力與膨脹性?？v隔窗見囊腔，而且腔內(nèi)實性成分密度出不均，似乎結(jié)節(jié)中間部分密度較低，像液性似的。兩次對比：我覺得說不上有明顯變化，不知道檢查醫(yī)院為什么說有進展變化。我的意見：右肺尖這個病灶影像上像是空腔灶的基礎(chǔ)上腔內(nèi)有軟組織影，單純從影像上看，與真菌感染是比較符合的。而若從結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移來講，從去年9月到今年最近的并沒有顯著進展，而且病灶只此一處，也沒有新的像轉(zhuǎn)移的病灶新出現(xiàn)，那也不太符合轉(zhuǎn)移的病程，怎么只單灶轉(zhuǎn)移而且不增大？還他處也沒有明顯的？所以用轉(zhuǎn)移不太容易解釋得通。我還是傾向考慮良性的，真菌感染可能性大，也可能是肉芽腫性炎。當(dāng)然如果擔(dān)心，并要積極明確，位置這么邊上，單孔局部楔形切除以明確診斷并去除病灶也是可行的。但若從良惡性角度分析，個人覺得仍可再隨訪?？梢钥紤]查下隱球菌莢膜抗原試驗，以及GM試驗、G試驗，結(jié)核方面也可以查查看。請呼吸內(nèi)科看看，他們怎么考慮。淋巴結(jié)腫大原因多，反應(yīng)性增生也會的，并不表示就是惡性。當(dāng)然查下PET或考慮單孔切除都是可行的，畢竟影像不能代表病理。我的意見也是供參考！后續(xù)交流：因為網(wǎng)絡(luò)問診我，建議他提供電子版的影像，所以當(dāng)時有到檢查醫(yī)院咨詢刻錄光盤的事，順便看了一個門診，醫(yī)生說是肺轉(zhuǎn)移！也有醫(yī)生建議穿刺。說腸癌肺轉(zhuǎn)移，一下子就失魂落魄了！這打擊……后續(xù)反饋：由于位置在邊上，北京醫(yī)生說轉(zhuǎn)移，患者自己也無比擔(dān)心，那我說反正楔形切除方便，單孔切了也沒事，確實良性也是解除心理負擔(dān)。結(jié)友決定還是手術(shù)算了。本來打算來杭州手術(shù)，但家里人商量后從河北到杭州太遠了，照顧不方便，所以后來仍選擇在北京手術(shù)。術(shù)后果然是良性的！感悟：其實我總覺得，醫(yī)生不單要看病，還要注意溝通時的措詞。對于這個病例來講，我是不覺得右肺尖病灶像惡性的，但沒有病理誰能百分之百保證呢？切了也沒有錯，既是診斷也是治療。但教授直接告訴他是轉(zhuǎn)移，這對心理的打擊是相當(dāng)大的。甚至我事后覺得如果再有另外專家也告訴他考慮良性，或許他根本不一定會選擇手術(shù)，也不至于壓力大到繼續(xù)隨訪如此不放心。好在反正是楔切，若是要切肺葉，那我是不建議他手術(shù)的。楔切，切了也就切了，反正影響不大。對于磨玻璃肺結(jié)節(jié)也是如此，早在多年前，我就說“患者的焦慮是醫(yī)生給的”。試想查出磨玻璃肺癌，密度純，風(fēng)險低，若是咨詢10個醫(yī)生都說只需隨訪，患者還會焦慮不安嗎？正是因為有醫(yī)生說是癌建議盡早開，有說可以隨訪，有說只有病理才能確診，可能是癌，也可能不是癌，所以患者才會糾結(jié)、焦慮與不安。前些時候還有位問診的結(jié)友，發(fā)現(xiàn)右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)1個月，密度較純，略大于1厘米，我說考慮原位癌可能性大，但鑒于首次發(fā)現(xiàn)，建議先過幾個月復(fù)查下仍在再決定手術(shù)與否，以排除炎性恢復(fù)期（因為有時與腫瘤性的很難僅憑影響區(qū)分），反正遲幾個月開也不影響預(yù)后，不管最后病理是原位癌、微浸潤性腺癌還是浸潤性腺癌貼壁為主型，只要密度純，都是切了就好的，也是發(fā)展慢的。但結(jié)友在其他醫(yī)院做了手術(shù)，結(jié)果是浸潤性腺癌貼壁為主型，到咨詢平臺要求退費，說我告訴他考慮原位癌，結(jié)果是浸潤性腺癌。浸潤性腺癌是不能等的。真的嗎？專家共識中都是下面這樣表述的：只是有些同道比較積極罷了！也正是這樣，才有那么多焦慮的磨玻璃結(jié)友。醫(yī)療不應(yīng)該是這個樣子的！2024年08月18日34
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羅樾之主任醫(yī)師 北京固生堂固城醫(yī)院 中醫(yī)科 肺癌化療后是否需要手術(shù)切除殘留組織，取決于多種因素，包括患者的具體病情、腫瘤的類型、分期、化療效果以及患者的身體狀況等。以下是一些一般性的考慮和建議：一、化療后手術(shù)切除的考量因素腫瘤類型和分期：對于小細胞肺癌等惡性程度高、早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，化療后如果腫瘤明顯縮小且患者身體狀況允許，手術(shù)切除殘留組織可能是一個合理的選擇。這有助于減少或避免治療后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的長期生存率。對于非小細胞肺癌等其他類型的肺癌，化療后的治療策略可能更加多樣化，包括放療、靶向治療等，手術(shù)切除殘留組織可能不是首選方案。化療效果：如果化療后腫瘤得到有效控制或顯著縮小，手術(shù)切除殘留組織可能更容易實現(xiàn)，且風(fēng)險相對較低。如果化療效果不佳，腫瘤未明顯縮小或甚至出現(xiàn)進展，手術(shù)切除的難度和風(fēng)險可能會增加。患者身體狀況：患者的年齡、心肺功能、營養(yǎng)狀況等都會影響手術(shù)決策。身體狀況較好的患者更有可能耐受手術(shù)并恢復(fù)良好。對于身體狀況較差的患者，手術(shù)風(fēng)險可能較高，需要謹慎評估手術(shù)的必要性和可行性。二、其他治療選擇放療：對于無法手術(shù)切除或手術(shù)切除風(fēng)險較高的殘留組織，放療是一個有效的治療選擇。放療可以精確照射腫瘤區(qū)域，殺死殘留的癌細胞，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。靶向治療：對于某些具有特定基因突變的肺癌患者，靶向治療可能是一個更好的選擇。靶向治療能夠針對癌細胞的特定靶點進行精準(zhǔn)打擊，減少對正常細胞的損傷。三、綜合評估與決策在決定是否需要手術(shù)切除殘留組織時，醫(yī)生通常會綜合考慮患者的具體病情、腫瘤類型、分期、化療效果以及患者的身體狀況等因素。醫(yī)生會與患者進行充分的溝通和討論，共同制定最合適的治療方案。四、結(jié)論肺癌化療后是否需要手術(shù)切除殘留組織并沒有一個固定的答案。這需要根據(jù)患者的具體情況進行綜合評估和決策。在制定治療方案時，醫(yī)生會充分考慮患者的需求和期望，并努力為患者提供最佳的治療選擇。2024年08月17日29
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些患者診斷肺癌的時候年齡就比較大了，這部分患者是不是要采取積極的治療方案？每個家庭做出的選擇是不一樣的。有些年齡比較大的肺癌患者在發(fā)現(xiàn)的時候肺癌長得就比較大，已經(jīng)沒法手術(shù)了，其他地方又沒有轉(zhuǎn)移，那能不能放療呢？在回答這個問題之前，我先來給大家看一個在我這里治療的病例。這是一位家住天津八十一歲的老先生，半年前他出現(xiàn)了咳嗽頻繁痰中帶血的癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個五厘米的占位。他的家屬帶著老先生找到我，說要在我這里全程治療。我給他收入院，進行了系統(tǒng)的檢查。他其他部位沒轉(zhuǎn)移，但縱隔里邊有淋巴結(jié)增大，考慮肺癌轉(zhuǎn)移。這位老先生肺的質(zhì)量很差，和之前長期大量吸煙有關(guān)，肺里面有間質(zhì)性肺炎，肺功能不行，手術(shù)肯定是沒法做。我給他安排做了穿刺，病理是肺腺癌，做基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)敏感突變，也就是對不上靶向藥。這位老先生平時日?；顒映燥埶X都是沒有問題的，家里邊說不治也不行，因為現(xiàn)在咳嗽痰中帶血，腫瘤比較大，要不治的話進一步生長，這些癥狀就越來越重。我先給他做了兩個周期的化療，腫瘤保持穩(wěn)定，又安排做了放療。大家可以從片子上看，他放療前腫瘤是五厘米，放療之后腫瘤是三厘米，明顯的縮小了。大家可能認為一個八十一歲的老人，經(jīng)過了化療放療，那肯定身體不成樣子了。其實并不是，現(xiàn)在老先生也不咳嗽了，在家里面吃飯睡覺都挺好，家屬對治療效果非常的滿意。通過這個病例我們可以看到，雖然有些患者在診斷肺癌的時候已經(jīng)是高齡狀態(tài)，但如果身體基礎(chǔ)比較好，通過積極的治療，仍然能夠有效的控制病情，達到提高生活質(zhì)量，延長生存期的目的。2024年08月16日47
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