-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士之前就發(fā)現(xiàn)肺里邊有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，通過觀察，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么變化。他在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把自己的病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑七毫米，位于肺的邊緣，看起來惡性的可能性非常大，從積極角度來說可以考慮手術(shù)。他問了我一些關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的具體情況，最后問我這個(gè)手術(shù)到底屬于大手術(shù)還是小手術(shù)？他說自己和不同的患者交流，有的人告訴他這個(gè)手術(shù)非常大，有的人告訴他這只是一個(gè)小手術(shù)，他不知道到底聽誰的好。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)只需要做肺葉的部分切除術(shù)就可以了，這個(gè)手術(shù)在分級(jí)上屬于四級(jí)，大家聽起來級(jí)別很高，但是微創(chuàng)胸腔鏡做這個(gè)手術(shù)對(duì)人的身體影響比較小，恢復(fù)比較快，對(duì)于心肺功能正常來說，應(yīng)該算是個(gè)小手術(shù)。有朋友很奇怪，級(jí)別高的手術(shù)不都應(yīng)該算大手術(shù)嗎？要不為什么級(jí)別高呢？級(jí)別高和手術(shù)大小有的時(shí)候并不是一致，比如說眼科手術(shù)，很多是四級(jí)手術(shù)，快的20分鐘就做一個(gè)，對(duì)人的傷害也不大，也不能稱為大手術(shù)吧。手術(shù)的級(jí)別高應(yīng)該指的是整體的技術(shù)難度，而不是對(duì)患者的傷害大小。01月09日
14
0
0
-
張濤副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 經(jīng)常有病友來提問，肺癌患者到底是選擇放療還是選擇化療？其實(shí)這個(gè)問題的答案是根據(jù)不同的情況有所不同的，對(duì)于病變比較局限或者轉(zhuǎn)移病灶比較少的情況下，每個(gè)病灶如果都能接受放療，在這種情況下肯定是要選放療的，因?yàn)榈拇_是放療的效果會(huì)更好一些，在這種病變局限的情況下。 一般也不是僅僅的接受放療，也需要配合化療或靶向治療，在放療以后的話，有的時(shí)候會(huì)配合靶向治療和免疫治療，也就是說選擇放療的話，會(huì)把放療、化療、靶向治療和免疫治療整體的結(jié)合在一起，達(dá)到一個(gè)最佳的療效。但如果沒有選擇放療，而選擇化療、靶向治療或者免疫治療，這種情況下治療的方式少了放療這種有效的手段的話，那么療效還是會(huì)受一定的影響，有的時(shí)候療效會(huì)大打折扣的。01月01日65
1
3
-
朱廣迎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射腫瘤科 根據(jù)國際肺癌研究會(huì)的2024年專家共識(shí)，文章將發(fā)表在JTO上，可手術(shù)有兩個(gè)條件，一、手術(shù)切掉后有較高的五年生存率，一般限于同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切掉后五年生存率也不能提高，一般判斷不可手術(shù)；二、沒有嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如年齡輕，一般來說年齡小于75歲，年齡大了咳痰費(fèi)力、血栓等手術(shù)并發(fā)癥多，群體生存率與立體定向放療比沒啥提高。國際專家共識(shí)：新輔助的免疫化療用于可手術(shù)患者，不要用于不可手術(shù)的患者，不可手術(shù)的患者同步放化療加免疫鞏固的五年生存率率已經(jīng)達(dá)到42.9%。2025年12月30日30
0
0
-
2024年12月28日96
0
1
-
鄧豫副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 統(tǒng)計(jì)表明肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理證實(shí)為“微浸潤癌”的，術(shù)后極少復(fù)發(fā)，不需要放化療。既然這樣的話，那“微浸潤癌”和“原位癌”不是沒差別了么？對(duì)此如何理解呢？二者都好比一顆“壞的種子”1“原位癌”的“壞分子”仍在包膜（醫(yī)學(xué)上叫“基底膜”）內(nèi)，不會(huì)發(fā)生各種轉(zhuǎn)移。2“微浸潤癌”的“壞分子”已經(jīng)侵犯包膜（醫(yī)學(xué)上叫“基底膜”）了，但不多，只侵犯了5mm以內(nèi)，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，但幾率極小。2024年12月28日34
0
1
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：人呀，生在哪個(gè)時(shí)代，世界或國家的大環(huán)境是最主要的，但這沒有辦法掌控；買房賣房炒股等重大人生之事，踩在哪個(gè)點(diǎn)上，是不是最合適的時(shí)機(jī)是最重要的，能占據(jù)風(fēng)口，說是豬也能上天，當(dāng)然這豬是智慧之豬、知識(shí)之豬，不是偶然單憑運(yùn)氣的；在肺結(jié)節(jié)的診療上，對(duì)于磨玻璃肺癌或早期肺癌，干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇是很重要的，這關(guān)乎生活質(zhì)量、手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)以及長期預(yù)后等方方面面。但如何選擇最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)，踩到正確的點(diǎn)的，這也不是普通人能弄明白的，因?yàn)檫@主要掌握在別人（醫(yī)生）手中。這時(shí)候醫(yī)生的理念、水平、同理心、動(dòng)機(jī)等都會(huì)影響決策，但卻關(guān)乎著他人的健康！能不能以真正以患者利益為中心來權(quán)衡利弊、通盤考慮，從而做出最有利患者的決策體現(xiàn)的不單是醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，更是擔(dān)當(dāng)、仁心與勇氣。今天分享的這個(gè)病例，在我看來，又是開早了！病史信息：基本信息：?女性，?52歲，?湖北人。疾病描述：2024年4月8日復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉肺結(jié)節(jié)增大影像資料通過郵件發(fā)給您。葉醫(yī)生您好！我是肺結(jié)節(jié)群的群友，感謝您一直在群里給結(jié)友耐心解答問題，作為患者家屬我們都兒懷感恩。我已將我母親的電子CT和報(bào)告資料郵件發(fā)給您。我母親從2020年開始體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（此前曾患胸膜炎，右側(cè)胸膜粘連），2021年體檢報(bào)告說左肺下葉結(jié)節(jié)大約8mm，其余微小結(jié)節(jié)2-4mm。當(dāng)時(shí)比較心急選擇了微創(chuàng)手術(shù)，切掉了左肺下葉背段，術(shù)后病理原位癌。2022年3月復(fù)查說右肺上葉有一個(gè)5mm和一個(gè)4mm的結(jié)節(jié)，2022年6月復(fù)查說長到了6mm,2023年1月、6月、9月復(fù)查都報(bào)告最大的一個(gè)結(jié)節(jié)位于右肺上葉，約6mm，直到2024年4月復(fù)查說這個(gè)結(jié)節(jié)長到了9mm，比較令人擔(dān)憂。我是一名計(jì)算機(jī)專業(yè)的學(xué)生，不懂醫(yī)學(xué)但也嘗試用軟件看過CT，但找不到這個(gè)9mm的結(jié)節(jié)。請(qǐng)問主任能對(duì)這些結(jié)節(jié)的情況給一些建議嗎？以及后續(xù)治療上是否應(yīng)該考慮消融呢？目前我母親正在服用拜復(fù)樂消炎，如果沒有變小吸收我們可能要考慮及時(shí)處理了。2021年做手術(shù)她非常痛苦，估計(jì)不愿意再做手術(shù)了，況且她有胸膜粘連的情況可能不方便微創(chuàng)。還有一個(gè)有點(diǎn)擔(dān)心的是她體檢發(fā)現(xiàn)身體其他地方也有小結(jié)節(jié)，會(huì)不會(huì)有所關(guān)聯(lián)呢？發(fā)現(xiàn)的有腎囊腫12x10mm，乳腺4x3mm（II類），甲狀腺結(jié)節(jié)2x1mm（I類），肝囊腫18x15mm。我們知道主任時(shí)間非常寶貴，如果您能白忙之中抽空解答我們的問題我們將不勝感激！我們也和身邊的朋友推薦您這樣一位德藝雙馨的好醫(yī)生！媽媽10月復(fù)查右肺上葉斑片影已有所吸收，但似乎仍見高密度實(shí)性結(jié)節(jié)，有醫(yī)生建議做氣管鏡檢查排除肺結(jié)核等，但我們還有些猶豫。已就診醫(yī)院科室：某市中心醫(yī)院心胸外科某大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科以及胸外科希望獲得的幫助：請(qǐng)問醫(yī)生能否指出這個(gè)右肺上葉9mm結(jié)節(jié)的位置？以及密度大約是多少，是否需要干預(yù)？請(qǐng)問右肺的斑片影及其內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)醫(yī)生如何判斷？每次報(bào)告都懷疑炎癥，但一直沒有完全消除。已郵件發(fā)您影像資料。感恩葉醫(yī)生的幫助！影像展示與分析：先來看兩肺病灶總體情況：病灶A(yù)：右上后段病灶，混合密度，輪廓較清，密度不均，胸膜略有影響。后段病灶有的層面有高密度，縱隔窗可見，似乎中間有點(diǎn)狀液性密度，會(huì)不會(huì)是肉芽腫？病灶B：上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，沒有實(shí)性成分。病灶C：上葉前段病灶，也是磨玻璃密度稍偏高，輪廓與邊界清。病灶D：右肺胸膜下混合密度病灶，缺乏膨脹性，密度較高，邊緣光滑平整，像慢性炎。再看病灶A(yù)的2024年10月時(shí)關(guān)鍵不同層面影像：病灶出現(xiàn)，混合密度，灶內(nèi)斑點(diǎn)狀。病灶輪廓較清，密度不均，似見淺分葉征。有血管走向病灶，灶內(nèi)密度顯雜亂，胸膜略有影響。血管進(jìn)入，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，點(diǎn)狀高密度。磨玻璃成分很淡，表面不平，灶內(nèi)血管穿行，有高密度成分。整體感覺較散在，磨玻璃成分密度低，有支氣管擴(kuò)張情況。實(shí)性成分有些像支氣管痰栓，邊緣光滑，不是腫瘤實(shí)性成分那種有毛刺或收縮力的樣子。磨玻璃部分密度過淡，灶內(nèi)有空泡或空腔征。病灶斑點(diǎn)狀，實(shí)性成分點(diǎn)狀散在分布。較多灶內(nèi)空泡或囊腔，磨玻璃成分密度很淡。邊緣區(qū)也是淡磨加灶內(nèi)空泡。矢狀位見病灶散在，密度不均雜亂，整體輪廓欠清，瘤肺邊界不清楚。上圖視角似乎又輪廓較清，但離葉間裂以及胸膜都近，卻沒有明顯收縮力。實(shí)性成分分散，斑點(diǎn)狀，較大的兩處邊緣光滑，更像支氣管擴(kuò)張并痰栓的樣子。冠狀位整體較大、較散在，密度稍不均。似乎有毛刺征，但不太銳利，整體病灶顯得比較散，缺乏聚攏性。不同時(shí)間段對(duì)比影像：病灶B沒有明顯進(jìn)展，但持續(xù)存在。病灶A(yù)有進(jìn)展，但整體顯散在，缺乏腫瘤的收縮力與膨脹感。冠狀位顯示更清楚的變化與發(fā)展過程。病灶C持續(xù)存在，幾乎沒有任何變化。我的回復(fù)：我看了你給的資料的幾次關(guān)鍵影像，總體想法是這樣：1、當(dāng)時(shí)2021年3月份時(shí)的就是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左下這處是磨玻璃密度，有小血管進(jìn)入，但沒有明顯實(shí)性成分。右側(cè)兩處磨玻璃結(jié)節(jié)那時(shí)候也在，同樣是純磨密度，考慮性質(zhì)與左側(cè)的類似的。但當(dāng)時(shí)這三處結(jié)節(jié)均說不上有大的風(fēng)險(xiǎn)，按照我個(gè)人一直宣揚(yáng)的多發(fā)結(jié)節(jié)臨床決策理念“與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊”的觀點(diǎn)，都是可以隨訪的；2、左下病灶即使處理，由于位置靠胸膜很近，楔形切除完全足夠。當(dāng)然事后病理報(bào)原位癌來講，也是楔切就可以了，這樣的話，肺功能的損失要小一些，而且不必游離肺門部，創(chuàng)傷與手術(shù)導(dǎo)致的不適可能都會(huì)更輕，也就不會(huì)導(dǎo)致你媽媽過于害怕再次手術(shù)的事情；3、右側(cè)兩處磨玻璃結(jié)節(jié)3年多來說不上明顯進(jìn)展，仍是風(fēng)險(xiǎn)低的，由于左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過，病灶本身就沒什么進(jìn)展，繼續(xù)隨訪是可以的，大概率也是不典型增生或原位癌可能性大，對(duì)機(jī)體沒什么危害；4、關(guān)鍵是右上后段這處病灶，如果單看2024年的，我感覺更符合惡性，而且是浸潤性腺癌，理由一是病灶整體輪廓較為清楚；二是灶內(nèi)有實(shí)性成分，而且對(duì)比進(jìn)展；三是胸膜有輕微牽拉，也有邊緣細(xì)毛刺樣征；四是有血管進(jìn)入并異常增粗；五是灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張明顯。這些都符合惡性的表現(xiàn)，何況隨訪進(jìn)展。但也有不符合的地方，一是病灶整體仍顯得較散在，聚攏性不夠；二是收縮力不夠強(qiáng)；三是2021年時(shí)病灶不明顯，只有后來區(qū)域的靠邊緣處有小的邊顯糊的偏實(shí)性結(jié)節(jié)，2022年的病灶散在，密度太高，甚至有的后來的高密度的點(diǎn)與當(dāng)時(shí)不太一致。所以前后對(duì)比來講，后段這個(gè)病灶個(gè)人感覺更傾向慢性炎伴纖維增生些，但無法完全除外惡性。而這樣一個(gè)隨訪進(jìn)展的，實(shí)性成分明顯的混合密度病灶，若真是惡性，那風(fēng)險(xiǎn)要比其他兩處磨玻璃的大得多。我建議4個(gè)月后來杭州市腫瘤醫(yī)院做下右上葉靶掃描，主要想看看后段病灶的性質(zhì)到底傾向良性還是惡性，若繼續(xù)進(jìn)展，并顯示更多惡性影像特征，那仍要考慮爭取手術(shù)治療的。因?yàn)檫@個(gè)病灶比較散，范圍又大，消融或SBRT可能并不一定合適。其他兩處目前風(fēng)險(xiǎn)小，能觀察隨訪。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理，對(duì)于是否干預(yù)，干預(yù)時(shí)機(jī)，干預(yù)方式，以及選擇手術(shù)時(shí)的手術(shù)方式和切除范圍，在首次治療時(shí)要全面評(píng)估，充分權(quán)衡利弊。真的不能考慮惡性就切、追求傳統(tǒng)根治切除范圍。要為后面其他病灶的處理留有余地，在干預(yù)處理的獲益與隨訪的風(fēng)險(xiǎn)以及縮小手術(shù)范圍可能存在的弊端，這些因素之間綜合評(píng)估，從而做出最有利患者利益的選擇。今天分享的這個(gè)病例手術(shù)的醫(yī)院也是國內(nèi)極著名的，左側(cè)是原位癌，切了肺段當(dāng)然是正確的，但是不是選擇了最好的時(shí)機(jī)與最佳的方式，是不是考慮了患者利益的最大化，顯然仍是可以有爭議的。后續(xù)跟進(jìn)：患者于2024年12月按網(wǎng)絡(luò)咨詢時(shí)的建議專程來杭州市腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了靶掃描：病灶A(yù)仍是較散在，點(diǎn)狀高密度。病灶B與前相仿，輪廓與邊界清。病灶C也是磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清。主病灶密度不均，實(shí)性部分斑點(diǎn)狀，缺乏收費(fèi)力與膨脹性，磨玻璃成分較淡，表面不平，與胸膜與葉間裂都近，但沒有造成明顯的胸膜牽拉影響。整個(gè)病灶看上去比較散。多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度，磨玻璃部分更像是纖維增生或滲出性的樣子，不太像腫瘤的磨玻璃。緊貼胸膜無牽拉影響。點(diǎn)狀高密度部分不單多中心，大小不一，而且邊緣光滑。磨玻璃部分密度很淡。灶內(nèi)整體很散在，血管沒有異常增粗。邊緣毛刺不太銳利。紅色圈起來的是病灶B，有血管穿行，但穿行血管沒有異常增粗，腫瘤本向的成分沒有實(shí)性密度。病灶磨玻璃部分散且淡。整體顯散在，實(shí)性斑點(diǎn)狀。個(gè)人想法：經(jīng)過靶掃描重建，從不同角度觀察病灶形態(tài)，也更符合慢性炎伴纖維增生，部分實(shí)性點(diǎn)狀考慮是支氣管擴(kuò)張伴痰栓的關(guān)系。追問病史晨起痰較多。所以總體判斷：1、病灶A(yù)考慮良性，但這種反復(fù)感染且范圍擴(kuò)大的支氣管擴(kuò)張伴感染，保守治療不能治愈，而且遷徙不愈、反復(fù)發(fā)作后范圍會(huì)不斷擴(kuò)大，而且癥狀加重，影響生活；2、病灶B與病灶C均考慮是腫瘤范疇的，原位癌可能性較大，不能完全除外微浸潤性腺癌；3、個(gè)人傾向病灶A(yù)與病灶B楔形切除，病灶C也可爭取同時(shí)切除。這樣做的好處是：解決腫瘤性質(zhì)的B與C，防止A繼續(xù)反復(fù)感染導(dǎo)致上葉功能更大范圍的喪失。等到癥狀再嚴(yán)重，范圍更廣泛，到時(shí)候不得不切肺葉的話，感覺不劃算。而現(xiàn)在后段A灶做楔形切除，即使不能完全切除全部異常的病變組織，也能大改變呼吸道癥狀，而且更好維護(hù)余下的肺組織功能，并免于被慢性反復(fù)感染侵蝕影響。回頭看左側(cè)的手術(shù)，一是切肺段多了，不劃算；二是原位癌偏早了，反正右側(cè)還有多發(fā)病灶，并不能解決問題；三是不理解為何左側(cè)手術(shù)非常痛苦，若是局部楔切有何會(huì)痛苦的，不能理解。2024年12月27日80
0
1
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時(shí)間有位廣東某醫(yī)院的同道給他媽媽問診，基本情況是2010年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下葉結(jié)節(jié)行手術(shù)沒找到，直接沒切關(guān)回去了；2023年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下腫瘤達(dá)7厘米多，在上海某醫(yī)院做了左下葉切除；2023年10月時(shí)發(fā)現(xiàn)右下又有占位，隨訪到今年發(fā)現(xiàn)明顯增大進(jìn)展。咨詢性質(zhì)以及是否可考慮手術(shù)。初聽到這個(gè)病例，覺得甚為奇怪：檢查發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，怎么開刀進(jìn)去了卻不切掉呢？關(guān)鍵是過了13年也同是左下葉腫瘤已經(jīng)達(dá)7厘米以上！但淋巴結(jié)全部陰性的，卻于術(shù)后才半年又現(xiàn)右下葉占位，仍是隨訪顯著進(jìn)展！到底是什么情況？（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢情況：病史信息：基本信息：?女性，?72歲，湖北人。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)14?年。現(xiàn)病史：患者2010年首次發(fā)現(xiàn)左下肺小結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)胸腔鏡進(jìn)去沒找到，也沒處理。23年3月新冠后ct發(fā)現(xiàn)左下肺肺癌，立馬手術(shù)切除后根治。后23年10月復(fù)查，右下肺出現(xiàn)新的兩個(gè)小結(jié)節(jié)，24年11月發(fā)現(xiàn)右下肺兩個(gè)結(jié)節(jié)明顯增大、融合。2024年11月胸部?ct?提示右肺下葉背段（IM169）見腫塊，大小約為4.2cmX2.9cm。左肺下葉見條索狀高密度灶；氣管、支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征，肺門影不大。磁共振及腹部?ct?檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。希望獲得的幫助：能否右下肺楔行切除病灶，希望右下肺能保留一部分不要全切，老人家已經(jīng)切了左下肺，怕手術(shù)后呼吸困難，希望葉建明主任主刀。影像以及相關(guān)資料：2010年時(shí)的資料無法提供。2023年3月在上海某醫(yī)院行左下葉切除。病理示：浸潤性粘液腺癌，長達(dá)7厘米，有氣道播散，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。PD-L1表達(dá)<1%。基因檢測(cè)示KRAS突變。2023年10月右下病灶情況。2024年11月右下病灶情況。2024年11月影像見右下占位表面不平、邊緣毛糙與淺分葉、整體有膨脹性、鄰近胸膜有牽拉，緊貼胸壁但似未見明顯侵犯，輪廓與邊界清楚，沒有衛(wèi)星灶，基本上都是實(shí)性密度。我的回復(fù)：右下這個(gè)病灶實(shí)性、分葉、胸膜牽拉以及血管征都有，基本上肯定是惡性的，對(duì)比2023年10月顯著進(jìn)展，考慮惡程度較高。由于原手術(shù)的病理報(bào)告示左側(cè)病灶長徑也達(dá)7厘米許，說明也是比較大了的。故個(gè)人想法：1、右下病灶不能除外是轉(zhuǎn)移性。而若確實(shí)是轉(zhuǎn)移，那么手術(shù)切除并不能帶來長久的獲益，或者獲益的程度并不能確切評(píng)估；2、右下病灶本身來講，還是靠外周，大概率能楔形切除，如果從獲取更多腫瘤組織，以利于術(shù)后基因檢測(cè)、PD1檢測(cè)并指導(dǎo)術(shù)后治療來講，仍有一定意義；3、若家屬商量后仍覺得不管術(shù)后效果如何，只要能局部切除就爭取一試，那么術(shù)前最好要完善一是PET-CT檢查以確定遠(yuǎn)處沒有隱匿的轉(zhuǎn)移；二是完善MRD檢測(cè)，以確定沒有目前手段可檢測(cè)的微轉(zhuǎn)移。只要其中有一項(xiàng)是陽性結(jié)果，手術(shù)本身價(jià)值就更有限，個(gè)人更傾向穿刺活檢以明確類型之后內(nèi)科保守治療。意見供參考?。ǘ┩缼赣H從湖北到杭州尋求我們團(tuán)隊(duì)手術(shù)同道后續(xù)交流中表示由于去年在上海手術(shù)時(shí)花了上萬的錢做基因檢測(cè)，手術(shù)也花費(fèi)不少錢，考慮經(jīng)濟(jì)等方面因素，并結(jié)合他們自己醫(yī)院?？漆t(yī)生的意見，打算不再查PET-CT，也不打算查MRD，若是病灶能楔形好像就直接來杭州手術(shù)，病情以及預(yù)后情況他們能理解，需要簽字的到時(shí)候會(huì)簽字的。所以經(jīng)過溝通協(xié)商，同道帶母親來到杭州，入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科。我們予以復(fù)查了一下胸部CT，影像情況如下：病灶出現(xiàn)，表面不平，輪廓較清，鄰近胸膜略有增厚或少量積液的樣子。病灶實(shí)性密度，表面不平，邊緣不光滑，有支氣管截?cái)唷２≡钫w顯得有膨脹性，與胸壁緊貼但沒有明顯侵犯，部分邊緣有細(xì)毛刺征。明顯的血管征以及支氣管截?cái)嗾鳎砻娌黄?，整體有膨脹感。灶內(nèi)支氣管通氣征，表面不平有毛刺，整體輪廓清而有膨脹性。表面有淺分葉，胸膜有牽拉，邊緣有細(xì)毛刺。支氣管截?cái)嗝黠@，腫瘤緊貼胸膜，部分邊緣欠光滑。表面不平，少許毛刺，有分葉。明顯血管進(jìn)入，表面不平，感覺侵襲性不強(qiáng)。有的層面有少許偏磨玻璃成分，表面是不平的，也有毛刺與顯得毛糙。細(xì)支氣管截?cái)啵吘壝?。邊緣區(qū)密度不是很致密。經(jīng)過科室以及多學(xué)科討論，結(jié)合患方意愿，最后由葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)佳。鏡下見病灶處胸膜皺縮明顯，質(zhì)硬。剖面灰白，部分較黑，質(zhì)硬，有收縮力。肉眼看雖然肯定是浸潤性癌，但似乎不太像粘液腺癌。病理結(jié)果報(bào)的仍是浸潤性腺癌（粘液腺癌），肺膜未侵犯，淋巴結(jié)采樣陰性。Ki67為2-5%，熱點(diǎn)區(qū)10-15%陽性。（三）到底該考慮轉(zhuǎn)移的還是也是多原發(fā)浸潤性粘液腺癌？右下病灶是否為轉(zhuǎn)移？按照也是粘液腺癌，似乎應(yīng)該是轉(zhuǎn)移的，病理類型一樣呀。而且也有理論認(rèn)為粘液腺癌可以通過支氣管或氣管播散到對(duì)側(cè)或其他肺葉去，然后類似種植轉(zhuǎn)移似的生根發(fā)芽從而出現(xiàn)明顯病灶。但從免疫組化的結(jié)果來看，做的項(xiàng)目并不完全一致，而且Ki67陽性情況也明顯不同，也難以完全明確是否為同源。但換個(gè)角度看問題：前次術(shù)后半年許查出右下病灶，隨訪又已經(jīng)1年此灶明顯增大，而未出現(xiàn)他處新的病灶，如果用血行轉(zhuǎn)移來解釋，似乎并不是很說得通，一年了，總得他處也有異常才更貼合血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再從是否要區(qū)分多原發(fā)還是轉(zhuǎn)移的意義上來說，粘液腺癌相對(duì)于其他類型，化療不敏感些，前次基因檢測(cè)后也無臨床常用確切有效的靶向藥物，患者以及家屬也不是特別積極要術(shù)后輔助化療，所以仍只隨訪亦是可行的。真若轉(zhuǎn)移性的，此后再有新的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，那反正是晚期，屆時(shí)再考慮全身性治療；如果真若是新的原發(fā)灶，則淋巴結(jié)陰性，腫瘤完全切除，前次7厘米的都仍未轉(zhuǎn)移，何況這個(gè)才3-4厘米。所以先只隨訪仍是可行的。感悟：此例有兩點(diǎn)特別讓我有感觸：一是患者身在湖北，她兒子工作在廣東某醫(yī)院，去年的手術(shù)在上海某大醫(yī)院，今年卻由于無比信任我們團(tuán)隊(duì)，專程又來杭州手術(shù)。同道盛贊我們是他見過最為負(fù)責(zé)任、最真心實(shí)意為患者著考慮的醫(yī)生。當(dāng)然這是過獎(jiǎng)了的，有太多更好、水平更高、更具醫(yī)學(xué)人文情懷的醫(yī)生。不過這既是見識(shí)過許多醫(yī)生與反復(fù)就醫(yī)后的同道的想法，也是對(duì)我們的鞭策與激勵(lì)，我們要向著這個(gè)目標(biāo)努力前進(jìn)；二是困惑于14年前為什么術(shù)前CT查出肺結(jié)節(jié)，既然已經(jīng)胸腔鏡進(jìn)去了，為什么不定位后楔切或行肺段切除將病灶切除？術(shù)前CT上有，肯定是有異常的呀！這結(jié)節(jié)到底與后來的7厘米的粘液腺癌是否同一處，有沒有關(guān)聯(lián)？假如當(dāng)時(shí)就算切了左下葉，會(huì)不會(huì)對(duì)患者的長期預(yù)后來講，反而更有利？當(dāng)然還有困惑的是為何2010年手術(shù)沒有切，為何沒有規(guī)律隨訪復(fù)查，而到了2023年再檢查時(shí)，腫瘤已經(jīng)達(dá)7厘米，患者的兒子還是醫(yī)生。所以呀，體檢與隨訪還是很重要的，尤其曾查出肺結(jié)節(jié)的，更要提高警惕！2024年12月23日79
0
2
-
2024年12月18日10
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌的手術(shù)，若是術(shù)前影像混合密度，實(shí)性成分明顯，但仍有磨玻璃成分，位置比較靠邊上，能楔形切除，也可考慮肺段切除，切肺葉也符合原則，這時(shí)候到底怎么切，真的非常令人糾結(jié)。我是越來越覺得對(duì)于這種位于外周仍能亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）的病灶切肺葉下不去手，雖然切肺是最為符合指南精神的?？傁胫羰聦?shí)上并無轉(zhuǎn)移，楔切與葉切效果一樣時(shí)，切多了太可惜了。但這壓力或萬一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移要怪到醫(yī)生頭上來的話，真的吃不消的。而我也多次闡述自己的觀點(diǎn)，“真早期”的楔切就夠了，“偽早期”的即使切肺葉也不能治愈。所以更加重視生活質(zhì)量，更好維護(hù)肺功能是值得權(quán)衡后選擇的，但一定要講清楚后，由患方自主決定取舍。今天分享的這個(gè)病例，我心里也不是很有底，但基本仍有較多磨玻璃成分，所以在手術(shù)之前從門診接觸時(shí)、到入院后手術(shù)前、術(shù)前談話時(shí)、術(shù)后有病理后反復(fù)與患方溝通，把各種利弊與可能的風(fēng)險(xiǎn)都講清楚，并由他們自主選擇手術(shù)的方式。病史信息：主訴：胸背部疼痛伴干咳1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間歇性隱痛，不劇可忍，無放射痛，夜間明顯，伴咳嗽，呈間歇性干咳，偶有胸悶氣促，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)時(shí)予莫西沙星1片＃QD抗感染治療，癥狀無明顯改善，后未進(jìn)一步診治。1月前患者因右上肢麻木無力至某省級(jí)醫(yī)院就診，查胸部高分辨率CT提示：左肺下葉后基底段部分實(shí)性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變可能，建議短期密切復(fù)查。右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性增殖灶或AAH考慮，建議隨訪。兩肺少許纖維增殖灶?；颊攥F(xiàn)自覺干咳癥狀加重，胸背部疼痛性質(zhì)同前，偶有胸悶氣促，余無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。既往史：高血壓病史8年余，最高血壓200/150mmhg，服藥控制（具體不詳），自述血壓控制欠佳。腦梗16天，服用阿托伐他汀鈣片（美達(dá)信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示與分析：外院增強(qiáng)CT影像：左下病灶混合密度，實(shí)性成分明顯，但收縮力不強(qiáng)，磨玻璃成分非常明顯，而且輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有小空泡征，表面有分葉，灶內(nèi)有多支血管走行?？v隔窗見有明顯實(shí)性成分，磨玻璃成分不可見，走行血管也明顯?？v隔與肺門沒有見到顯著增大融合要考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。連續(xù)層面影像展示：病灶輪廓欠清，較為散在，缺乏聚攏性，似乎有些像斑點(diǎn)狀。有少許磨玻璃成分出現(xiàn)，較前面層面整體輪廓顯得清楚點(diǎn)。到這層面，聚攏性較前明顯，密度顯雜亂。磨玻璃成分更明顯，實(shí)性成分也明顯，實(shí)性部分收縮力不強(qiáng)，表面不平整，感覺邊緣毛糙。表面淺分葉，磨玻璃成分明顯，實(shí)性部分密度較高。表面不平，磨玻璃部分的輪廓與邊界清，實(shí)性部分占比不小，缺乏收縮力，像是腺泡型。實(shí)性成分占比較高，邊上有明顯磨玻璃成分，說明含貼亞型。灶內(nèi)有小空泡征，磨玻璃部分輪廓與邊界清，實(shí)性部分雖明顯但毛刺征或收縮力等均不明顯。磨玻璃成分以及灶內(nèi)空泡征。灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張明顯，實(shí)性成分缺乏收縮力，考慮腺泡亞型。磨玻璃成分也很明顯，考慮含貼壁亞型。上圖大部分是磨玻璃成分，邊緣的毛刺征，表面有淺分葉。上圖層面已經(jīng)基本上磨玻璃密度，輪廓清，灶內(nèi)有囊腔樣灶，表面不平。邊緣略顯糊，與膈肌貼著。遠(yuǎn)側(cè)端有阻塞性炎癥的表現(xiàn)，病灶在些層也是磨玻璃密度。邊緣區(qū)域略顯輪廓不清。臨床考慮：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整體輪廓與邊界多數(shù)層面均較為清楚，尤其磨玻璃成分是密度較為均勻的，邊界很清楚的，這種明顯是惡性的。灶內(nèi)的實(shí)性成分也明顯，但其缺乏收縮力、膨脹感也不明顯，實(shí)性部分也無顯著毛刺，所以考慮是腺泡亞型可能性大，一般不至于有高危的微乳頭或?qū)嶓w型。所以應(yīng)該中分化浸潤性腺癌可能性大些，從而已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較??；2、這個(gè)位置靠下葉的膈面與脊柱側(cè)，仍是能夠楔形切除的地方，如果手術(shù)時(shí)游離下肺韌帶后將病灶翻過來，將后基底段與部分外基底段的范圍切除，若切緣陰性也應(yīng)該是可以的。肺段切除個(gè)人一直不推崇，總覺得若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔切不夠的話，肺段也是不夠的；3、患者腦梗后不到一個(gè)月，門診時(shí)我本來是建議她間隔4-6周再來住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，過幾周不至于預(yù)后有不同。但患者聽說考慮肺癌，外院告訴她要行肺葉切除，在家焦急的很，說先來住院，檢查完善下也就差不了很多天。但術(shù)前請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為至少要1個(gè)月才能考慮手術(shù)，故一是等足1個(gè)月后手術(shù)，二是手術(shù)盡量往小點(diǎn)做，手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)更快，對(duì)機(jī)體影響更小為宜。最后結(jié)果：患方最后在充分知曉不同術(shù)式的區(qū)別與利弊情況下，選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣。鏡下見病灶的囊腔以及胸膜表面略質(zhì)硬，偏灰白。標(biāo)本表現(xiàn)觀見略灰，質(zhì)硬。剖開見切緣應(yīng)該肉眼是陰性的，當(dāng)然2厘米的距離是沒有的。但已經(jīng)貼著肺靜脈下緣處了。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示浸潤性腺癌。常規(guī)病理示浸潤性腺癌，貼壁占70%，腺泡型20%，乳頭型10%，高分化。切緣未見癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脈管侵犯也陰性，淋巴結(jié)采樣陰性，術(shù)中探查未見其他顯著腫大的淋巴結(jié)，所以未系統(tǒng)清掃。應(yīng)該說術(shù)后病理還是相對(duì)理想的，也與術(shù)前的判斷大致符合。感悟：病灶長徑大于2厘米，又有實(shí)性成分，這樣的選擇是否最正確，我也不知道。但我總覺得1個(gè)月前腦梗過，腫瘤仍含磨玻璃成分，又沒有高危亞型與高危因素，存在轉(zhuǎn)移的概率是低的，而且就如之前的闡述，真有血行微轉(zhuǎn)移的話，切肺葉也解決不了問題。這時(shí)候關(guān)注機(jī)體整體情況，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間，維護(hù)肺功能或許會(huì)是正確的。為了符合原則而行肺葉切除好，還是為了更小的創(chuàng)傷、更好的恢復(fù)、更安全的圍手術(shù)期，少切更好，這是權(quán)衡與取舍的事。都講明白，然后讓患方自行選擇決定，我想也是以人為本，也是以病人為中心的體現(xiàn)。2024年12月16日177
0
1
-
2024年12月14日37
0
0
肺癌相關(guān)科普號(hào)
朱輝醫(yī)生的科普號(hào)
朱輝 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
胸外科
1114粉絲2.7萬閱讀
湯躍強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
湯躍強(qiáng) 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
56粉絲2.3萬閱讀
曹捍波醫(yī)生的科普號(hào)
曹捍波 主任醫(yī)師
浙江省人民醫(yī)院
放射科
1.9萬粉絲29.3萬閱讀