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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 今天的病例是一位中年女性。 在2年前查體就發(fā)現(xiàn)雙側(cè)的上肺都有一個病變。 我們看了CT以后，認為左肺上葉的病變相對大，實性成分多。 有支氣管的擴張，所以我們認為這是一個頸椎性腺癌。 它的浸潤性要強于右肺，相對小，膜玻璃為主，只是有空泡的。這種病變。 應(yīng)該優(yōu)先考慮處理左肺上葉病變。 病人問，要不要同時兩邊一起做呢？我不建議她做，因為本身她體質(zhì)不是太好，比較瘦弱的一個女同志。 而且呢，它的心肺功能屬于是沒有特別多儲備的那種類型。 萬一術(shù)后兩側(cè)胸腔同時有并發(fā)癥，肺不能好好工作，對他來講就很危險。 所以最終我們還是建議他分次進行處理。 首先給他做了左肺上葉的一個肺段的切除，保留了一部分正常的上移肺。 等他恢復(fù)好了之后呢，又進行了右肺上移的一個聯(lián)合壓斷切除，這次切的更少。 也就是說，經(jīng)過有效的肺功能鍛煉，基本上相對第一次術(shù)后，它不會損失。 更多的肺功能。 一切正如我們所預(yù)判啊和安排的。 還要進行完2次手術(shù)之后身體非常好。 能夠進行所有的日?；顒印? 因為他是一個美食家，也是一個廚藝很2024年12月14日
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 肺小結(jié)節(jié)隨訪沒變化，但考慮是肺微浸潤癌，該不該做手術(shù)？我經(jīng)常講：有兩條路可以選。1、繼續(xù)定期隨訪，因為這種肺小結(jié)節(jié)，并不會影響壽命，萬一復(fù)查過程中出現(xiàn)大小、密度變化，再來做手術(shù)和現(xiàn)在手術(shù)，效果是一樣的；2、近期找時間做手術(shù)，有些朋友老是擔(dān)憂，擔(dān)心結(jié)節(jié)會突然變了，或者突然轉(zhuǎn)移了，十分焦慮，影響到睡眠和正常生活。其實這兩條路都是正確的，如果做手術(shù)切的很小，楔形切除或肺段切除就能解決，對肺影響也不大。但如果結(jié)節(jié)長得很中間，需要切很大的肺，我就強烈不建議手術(shù)。那到底要選哪個方式好？我是希望和患者能商量著來，但最終還是取決于患者真實情況。就我個人而言，多數(shù)情況下會傾向于觀察，畢竟結(jié)節(jié)小，不做手術(shù)短期內(nèi)也不會變化，但確實有些病人特別害怕，連班都上不了了，結(jié)節(jié)長得位置也好，那就考慮手術(shù)吧。另外，肺結(jié)節(jié)也沒有說一定要長到8mm甚至1cm才能手術(shù)，我們主要還是看肺結(jié)節(jié)是否有變化，權(quán)衡利弊為患者提供最佳方案。2024年12月12日411
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親肺里發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，看起來惡性的可能性比較大，建議手術(shù)切除。他說病人不想化療，所以對手術(shù)也是比較抵觸的，以為做了手術(shù)之后一定要化療。家屬又問我，原則上多大的肺結(jié)節(jié)術(shù)后需要做化療。這個問題有些大，肺結(jié)節(jié)術(shù)后如果是惡性的，究竟多大就需要做化療呢？假設(shè)這個肺結(jié)節(jié)術(shù)后是惡性的，沒有任何淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。如果是小細胞肺癌，我的經(jīng)驗是無論多大，都需要做化療。如果是非小細胞肺癌，比如說常見的肺鱗癌或者肺腺癌，那超過四厘米肯定是需要輔助治療的。如果對不上靶向藥，那肯定就該化療了。那是不是說四厘米以下的非小細胞肺癌都不需要化療呢？這種說法肯定也不對，有些惡性肺結(jié)節(jié)沒有到四厘米，但已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，那也需要術(shù)后輔助治療。再有，雖然直徑?jīng)]有到四厘米，但它已經(jīng)侵犯了胸膜，有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，那也得需要進行術(shù)后輔助化療?？傊?，一個肺結(jié)節(jié)術(shù)后如果是肺癌，需不需要進行術(shù)后輔助治療？是靶向治療還是化療，根據(jù)具體的病情來決定，而不是單純看一個直徑。2024年12月09日24
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌的治療我一直認為已經(jīng)與傳統(tǒng)大不一樣，如果理念不更新，不與時俱進，吃虧的最終肯定仍是患者。目前肺癌診療領(lǐng)域最顯著的特點是：1、磨玻璃肺癌發(fā)生率高，而且多發(fā)常見，生物學(xué)行為相對惰性；2、手術(shù)、消融以及立體定向放療等局部治療措施并存，且各有千秋，選擇時要慎重；3、多原發(fā)早期肺癌是否要予以基因檢測、靶向治療或其他全身性治療有不同說法與主張，相對混亂；4、指南的精神相對滯后，由于其更改需要非常有說服力的循證學(xué)依據(jù)，所以推翻原有的理論重新樹立新的原則要慎之又慎，但過于保守卻導(dǎo)致合規(guī)的過度診療。今天分享的這個病例就是非常典型的多原發(fā)早期肺癌，患者已經(jīng)做過手術(shù)，也做過消融，目前仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，而且部分隨訪進展，之后的治療如何選擇很是糾結(jié)。病史信息：基本信息：?女性，69歲?。主訴：肺結(jié)節(jié)術(shù)后定期復(fù)查肺部結(jié)節(jié)?，F(xiàn)病史：患者，女性，患者訴平素夜間偶感咳嗽不適，5年前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉結(jié)節(jié)已于5年前手術(shù)切除，上葉結(jié)節(jié)今年（2024年）4月已行消融手術(shù)。右肺發(fā)現(xiàn)還有數(shù)個高危結(jié)節(jié)，其中中葉結(jié)節(jié)近期隨訪有增大，2024年11月胸部CT提示：左肺下葉術(shù)后改變。兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)，部分高危傾向，對比2024-07-12CT大致相仿，建議定期復(fù)查。右肺中葉支氣管部分阻塞伴周圍少許炎癥，右肺中葉支氣管旁結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，較前相仿。兩肺散在纖維增殖鈣化灶。右肺上葉肺大皰。附見:主動脈少許鈣化。兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)密度增高。脊柱側(cè)彎。遂來咨詢?；疾r長：5年。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助：右肺問過消融醫(yī)生，他建議手術(shù)，說是中葉還有陳舊性感染反復(fù)炎癥和支氣管擴張…中葉切除順帶上葉結(jié)節(jié)一并切除。想問下主任有什么建議。下葉結(jié)節(jié)后續(xù)如何處理。手術(shù)后影響生活質(zhì)量嗎？影像展示與分析：先來看2019年時的影像：病灶1：右上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，略偏長條狀，有微小血管進入，輪廓與邊界較清。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不平毛糙，沒有實性成分，輪廓與邊界較清楚。病灶3：右中葉混合密度結(jié)節(jié)，有分葉征，有收縮力，整體輪廓與邊界清。病灶4：右中葉伴鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶5：右中葉磨玻璃病灶，輪廓與邊界稍顯模糊，灶內(nèi)有支氣管擴張的樣子，貼葉間裂較近。病灶6：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較低。病灶7：左下葉胸膜下結(jié)節(jié)，大部分磨玻璃密度，只是不太均勻，說不上明顯的實性成分，整體輪廓與邊界較清。此灶當(dāng)年已經(jīng)切除，從術(shù)后影像來看，大概是段切除可能性大些。再看2021年隨訪的影像：病灶1似乎中間高密度部分略有密度增高。病灶2與2019年時相仿。病灶3仍是混合密度，進展不顯著。病灶4仍是伴鈣化的，也沒有明顯進展。病灶5較前密度略顯雜亂，整體密度應(yīng)該有所增高。病灶6輪廓較前清楚，灶內(nèi)有血管穿行，也有輕微胸膜牽拉。原病灶7已經(jīng)被切除。再看2023年8月的影像：病灶1沒什么進展。病灶2與前相仿。病灶3仍混合密度，說不上顯著進展。病灶4仍是鈣化的，大小也沒有進展。病灶5較前密度又有增高，貼著葉間裂，整體輪廓顯得較之前清楚些，更符合惡性表現(xiàn)了，而且應(yīng)該是浸潤性腺癌。病灶6與前相仿。2023年12月又有復(fù)查，我們只看左上這處：密度仍低，灶內(nèi)有血管穿行，但說不上較前明顯的進展，總體密度來看，風(fēng)險仍不大。但這時候，患者選擇做了此灶的消融。再看2024年11月復(fù)查的情況：病灶1仍磨玻璃稍高密度，有血管進入，大小無顯著進展，但密度從開始到現(xiàn)在是有所進展的。病灶2與5年前比也說不上明顯進展。病灶3仍是混合密度，伴有收縮力，但實性部分并無聚攏性，也不是密度很高的樣子。病灶4仍鈣化且無明顯進展。病灶5實性成分明顯較前增多明顯，總體上有進展，但這個病灶主要周圍比較散，顯得有些模糊。原病灶6左上這處消融后瘢痕形成。我的回復(fù)：我想我們這樣也來考慮問題：1、左側(cè)已經(jīng)手術(shù)的確診是腫瘤性質(zhì)，左上已經(jīng)消融的也是隨訪持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，雖然沒有病理依據(jù)，仍然要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，看了以前的片子，從2019年到2023年并沒有顯著的進展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右側(cè)的也有磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是腫瘤范疇的。所以總體上兩肺多原發(fā)早期以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌，整體風(fēng)險都不大。2019年切除的左肺下葉病灶也是純磨玻璃密度，其實如果繼續(xù)隨訪或者只做楔形切除也并沒有什么關(guān)系。這說明體質(zhì)本身或者致病的因素，就是容易長磨玻璃肺癌的，即便把目前發(fā)現(xiàn)的都解決，后續(xù)仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上葉紅色之處從2019年開始，是逐漸進展的，當(dāng)然即便是現(xiàn)在，也不是說危險就已經(jīng)很大，考慮仍然是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大；中葉藍色這處乍一看像至少是微浸潤，但前后對比以后發(fā)現(xiàn)從2019年到現(xiàn)在，幾乎沒有顯著進展，這樣的話慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纖維增生也是有可能的，至少風(fēng)險并不能認為大；右肺下葉黃色這一處，使純磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，也有可能原位癌，隨訪稍有進展，風(fēng)險仍然不大；中葉綠色這處是慢性炎伴鈣化的，靠近葉裂的地方也像慢性炎，但此處隨訪有所進展。不過因為有衛(wèi)星灶，整體顯得比較散，所以雖然惡性可能性較大，但也不能完全除外炎性的可能性。當(dāng)然如果此灶確實惡性，那風(fēng)險則相對較其他進展緩慢的要高一些。從目前右側(cè)所在的這些病灶來講，真正有一定的風(fēng)險而且最為確切的是紅色這處，而且應(yīng)該也沒有到浸潤性腺癌或者說不處理會要轉(zhuǎn)移很危險這種程度。3、明確了多原發(fā)早期肺癌沒有辦法預(yù)防與控制，也明白了目前已經(jīng)存在的較明顯的這些病灶總體風(fēng)險的高低。我們再來考慮需不需要近期干預(yù)處理。左側(cè)既手術(shù)過又消融過，右側(cè)的多發(fā)病灶目前又還沒有到危險很高的程度，又沒有辦法預(yù)防后續(xù)再有新的病灶。我個人偏保守，我覺得仍然可以半年復(fù)查隨訪，如果最具風(fēng)險的病灶有進展并且不處理可能導(dǎo)致不良后果，到這樣的程度再來考慮綜合如何處理干預(yù)便可。4、假如右側(cè)我們予以處理，上葉紅色的以及中葉藍色的都可以楔切，但綠色考慮良性的再進展或以后像惡性時怎么辦？而若中葉切除加上葉楔切，在左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過的情況下肺功能影響相對也不小，何況右下比較中間的位置還有桔色這處呢。當(dāng)然右下這處得考慮消融。所以，我的想法還是能熬再熬下，待其他監(jiān)測有變化再通盤考慮。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療是肺結(jié)節(jié)診療亂象中最亂的領(lǐng)域，混亂的根源仍在于肺癌診療指南中有關(guān)多原發(fā)肺癌的意見太過籠統(tǒng)，沒有可操作性。對于各病灶的風(fēng)險評估與處理與否和怎么處理，采取什么局部治療措施，乃至是否加用全身治療都會有不同意見。而這恰恰是我們應(yīng)該更全面考慮權(quán)衡的。從風(fēng)險高低不同、從隨訪變化情況、從多發(fā)病灶的位置以及若干預(yù)處理能采取的方式、從患者的年紀與干預(yù)處理對日常生活的影響大小等不同角度都要評估考慮，從而制定更利于患者的策略，并盡可能在風(fēng)險、創(chuàng)傷、心理承受力、經(jīng)濟花費等找到平衡點。不盲目追求手術(shù)，也不盲目追求新技術(shù)，更不能盲目追求一網(wǎng)打盡，合理而理性面對查出的肺結(jié)節(jié)。回顧今天分享的病例，左下結(jié)節(jié)難道是風(fēng)險最大的嗎？肺段切除難道是最合理的嗎？針對左上病灶的消融是必要的嗎？都沒有錯，也都可能最優(yōu)或可能并非最優(yōu)，這不做評議，但我想千人千面，大家肯定有自己的不同見解與建議。我的回復(fù)意見與觀念也只代表我對于肺結(jié)節(jié)的認知，或許是對的，也或許不如他人正確，時間會給我們答案！2024年12月04日99
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有一位家住天津的女士下決心把她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉，她找到我，在我這里辦理了住院，也順利完成了手術(shù)。術(shù)后病理顯示這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個浸潤性肺腺癌，她看到病理報告里面除了乳頭型和腺泡型腺癌細胞外，還有微乳頭成分，覺得自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有些糟糕，擔(dān)心將來會復(fù)發(fā)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，直徑一厘米出頭，里面實性成分很少，位置比較靠外，這種做肺葉部分切除就可以了，不需要切除整個肺葉。大家知道肺腺癌進一步分，又可以分為幾種亞型，其中微乳頭成分是惡性程度最高的一種。對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，即使手術(shù)以后里邊有微乳頭成分，大家也不用擔(dān)心，將來復(fù)發(fā)的概率非常低，預(yù)后也是非常好的。其實不管多么嚴重的肺癌，只要在很早期把它手術(shù)切掉，都可以取得非常滿意的治療效果。2024年12月03日113
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津72歲的女士，前段時間在我這里住院，做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)轉(zhuǎn)天，她的家屬找到我，說能不能給輸幾支白蛋白？自費的也可以，不要考慮經(jīng)濟問題。這位患者白蛋白并不低，我的經(jīng)驗是不需要術(shù)后輸白蛋白的。他說自己聽同事說，說術(shù)后輸?shù)鞍卓梢源龠M傷口恢復(fù)。那么這位家屬說的有道理嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后輸白蛋白可以促進傷口恢復(fù)么？在白蛋白使用不適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥專家共識里面，最后一點特別提出，白蛋白不用于促進術(shù)后傷口愈合。因此這位家屬說的情況是不建議用白蛋白的，術(shù)后正常飲食就可以了。如果患者白蛋白低，飲食不好，那可以根據(jù)情況適當(dāng)輸白蛋白來促進術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)胸腔鏡來做，恢復(fù)非常快，術(shù)后沒有幾天就出院了。2024年12月02日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，隨即又發(fā)來私信，咨詢口服靶向藥的問題。他兩年多前做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是早期肺癌，術(shù)后口服一款針對EGFR基因突變的第一代靶向藥，現(xiàn)在想停藥，想了解是直接停還是在停之前做一次化療？如果最近復(fù)查穩(wěn)定，到了按照計劃停藥的時間，可以直接停藥，不需要在停藥前做化療。如果最近出現(xiàn)了腫瘤進展，考慮第一代藥效果不好，那應(yīng)該做基因檢測，看看有沒有新的靶向藥吃。如果后續(xù)沒有靶向藥吃，那可以考慮化療。不過這位患者肺癌的分期很早，術(shù)后又吃著靶向藥，出現(xiàn)腫瘤進展的概率非常低。因此，我雖然沒有看到具體的臨床資料，但感覺需要化療的概率不高。當(dāng)然每位醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，要以自己手術(shù)治療團隊的意見為準。2024年12月01日65
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士拍片子發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個結(jié)節(jié)，他把臨床資料發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他的胸部CT，他的肺結(jié)節(jié)考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。他問我要切除一個肺葉的話，術(shù)后代償肺功能影響大么？在肺結(jié)節(jié)手術(shù)之前，要對每一位患者進行身體狀態(tài)評估。這其中就包括心肺功能，如果肺功能術(shù)前評估合格的話，手術(shù)后的影響就沒有那么大。按照一般的規(guī)律來說，患者越年輕，恢復(fù)就越快。對于中年人來說，手術(shù)切除一個肺葉，對將來肺功能的影響不大。只不過現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，如果直徑不大，實性成分不多，又位于周邊位置，目前流行的觀點是不切除整個肺葉了。做肺葉的部分切除就可以，這樣對肺功能的影響就進一步降低。2024年12月01日60
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士幾年前發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，在我們科室做了手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。前兩天，她按照計劃來醫(yī)院復(fù)查，出來片子后，她找我看，我看到她這次的CT，肺里很干凈，沒什么事，建議她繼續(xù)定期隨訪。她說自己今年才30歲，將來有沒有可能肺里面再出現(xiàn)結(jié)節(jié)？我覺得還是有這種可能性的。她問我如果將來再出現(xiàn)結(jié)節(jié)，是不是只能手術(shù)切除，吃啥藥都不管用了？到時是不是需要手術(shù)？采取什么樣的治療方式？要看具體的情況了，比如這個新發(fā)肺結(jié)節(jié)所在的位置，身體狀態(tài)等，要綜合考慮才行。有些朋友看到這里會很擔(dān)心，說肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除之后是惡性的，怎么將來還會長呢？這是因為手術(shù)切掉一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，說明身體里面有致癌因素，手術(shù)不能打斷致癌因素對身體的影響，所以將來有可能會再長處肺癌來，因此才要按照醫(yī)生的囑托定期復(fù)查。2024年11月30日88
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肺癌相關(guān)科普號
高志醫(yī)生的科普號
高志 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
胸外科
4016粉絲4.9萬閱讀
楊躍醫(yī)生的科普號
楊躍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胸外二科
4167粉絲25.8萬閱讀
毛友生醫(yī)生的科普號
毛友生 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
胸外科
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