-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士幾年前發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，在我們科室做了手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。前兩天，她按照計(jì)劃來醫(yī)院復(fù)查，出來片子后，她找我看，我看到她這次的CT，肺里很干凈，沒什么事，建議她繼續(xù)定期隨訪。她說自己今年才30歲，將來有沒有可能肺里面再出現(xiàn)結(jié)節(jié)？我覺得還是有這種可能性的。她問我如果將來再出現(xiàn)結(jié)節(jié)，是不是只能手術(shù)切除，吃啥藥都不管用了？到時(shí)是不是需要手術(shù)？采取什么樣的治療方式？要看具體的情況了，比如這個(gè)新發(fā)肺結(jié)節(jié)所在的位置，身體狀態(tài)等，要綜合考慮才行。有些朋友看到這里會(huì)很擔(dān)心，說肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除之后是惡性的，怎么將來還會(huì)長呢？這是因?yàn)槭中g(shù)切掉一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，說明身體里面有致癌因素，手術(shù)不能打斷致癌因素對(duì)身體的影響，所以將來有可能會(huì)再長處肺癌來，因此才要按照醫(yī)生的囑托定期復(fù)查。2024年11月30日
88
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)是肺癌，到底該怎么切？肺葉還是肺段，抑或楔形切除，目前較多的集中于直徑2厘米以內(nèi)的領(lǐng)域內(nèi)區(qū)分，最新的2024版中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南其實(shí)對(duì)于外周型的2厘米以內(nèi)的早期肺癌，在術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下，已經(jīng)將亞肺葉切除的推薦也提高到1類推薦。這為此類病人少切肺，多維護(hù)肺功能有非常重大的現(xiàn)實(shí)意義。但對(duì)于2厘米以上3厘米以內(nèi)的是不是一定就得行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除呢？先來看下面這部分內(nèi)容：2??腫瘤實(shí)性成分占比研究大量研究表明GGO為主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手術(shù)切除后可獲得良好預(yù)后。2002年Suzuki等報(bào)道了69例GGO為主肺癌的臨床病理特征，結(jié)果顯示均為臨床Ⅰ期，均未發(fā)生淋巴結(jié)受累或淋巴管侵犯。為了建立病理非侵襲性早期肺癌的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，日本臨床腫瘤研究組于2002年開始的隊(duì)列研究（JCOG0201），對(duì)545例接受肺葉切除的患者進(jìn)行分析，觀察CT影像與病理侵襲性的相關(guān)性。2013年發(fā)表的JCOG0201研究長期隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪期為7.1年，患者的5年OS為90.6%；在直徑≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分別為96.7%和88.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直徑≤3cm且CTR≤0.5可定義為非侵襲性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最終納入333例患者，其中314例接受亞肺葉切除術(shù)（258例為楔形切除，占82%）患者的5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為99.7%，沒有局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：在保證足夠切緣的情況下，亞肺葉切除術(shù)可有效治療直徑≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究結(jié)果，共納入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均為98.0%，結(jié)論：肺段切除術(shù)可有效治療直徑≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最終結(jié)果顯示：肺段切除組（n=552）的5年OS優(yōu)于肺葉切除組（n=554），分別為94.3%和91.1%；肺段切除組的5年RFS和肺葉切除組無差異，肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組，肺葉切除組較肺段切除組有更多的患者死于其他疾病，分別為9.4%和4.9%。肺段切除組術(shù)后1年FEV1下降8.5%，肺葉切除組下降12%，差異為3.5%。最終結(jié)論：除了肺段切除漏氣較多外，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的各項(xiàng)并發(fā)癥和死亡率均無差異。肺段切除術(shù)5年OS優(yōu)于肺葉切除，肺段切除術(shù)應(yīng)取代肺葉切除術(shù)成為治療直徑≤2cm且0.52024年11月30日142
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在來問診或門診的肺結(jié)節(jié)患者中，有很大的比例會(huì)咨詢可不可以不手術(shù)而選擇消融？我們?cè)诠娞?hào)文章中其實(shí)也多次闡述過這個(gè)問題，我的想法是：1、看指南推薦；2、看共識(shí)意見；3、看經(jīng)驗(yàn)積累。優(yōu)先程度依次遞減。由于不管衛(wèi)健委2022年版的指南還是2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南，對(duì)于不適合手術(shù)的早期肺癌都是推薦立體定向放療，而沒有推薦消融。在不同的的專家共識(shí)中，對(duì)消融或SBRT的推薦我在對(duì)比比較它們的適應(yīng)證后總結(jié)過其實(shí)就是兩個(gè)：一是患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)的；二是不能耐受手術(shù)的。第三個(gè)方面，我們從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，也有許多安全消融后復(fù)發(fā)或效果并不好的。所以目前許多醫(yī)生對(duì)消融的推薦是亞厘米結(jié)節(jié)，最好的磨玻璃密度的，說這樣的效果好。但我想的問題是：這類結(jié)節(jié)本身隨訪都很安全，甚至有許多隨訪5年，甚至10來看都幾乎沒有什么進(jìn)展或非常緩慢進(jìn)展的，這類結(jié)節(jié)予以消融，隨訪3年或5年說沒有復(fù)發(fā)，難道是真的能說明治療的有效性嗎？不治療都不進(jìn)展呢！所以我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：1、消融是很好的局部治療手段，但目前理論下只能作為手術(shù)的有益補(bǔ)充，能手術(shù)的仍首選是手術(shù)治療，尤其是位于外周部位，能單孔楔形切除的病灶；2、過度推廣消融會(huì)導(dǎo)致很嚴(yán)重的過度治療，因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快，容易被患者接受，但其中有許多或許只是無效治療；3、消融最大的弱點(diǎn)有兩個(gè)：一是消融后腫瘤有沒有完全滅活無法評(píng)估；二是疤痕區(qū)域腫瘤有沒有復(fù)發(fā)無法評(píng)估（更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)）。今天分享的這個(gè)病例，又是一位位于外周本可考慮微創(chuàng)外科切除的，卻選擇了消融，結(jié)果4年后的今天，腫瘤復(fù)發(fā)了！病史信息：我梳理一下：1、2018年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（大概是純磨或混合磨玻璃密度）；2、隨訪了兩年到2020年病灶有所進(jìn)展，大小是1.4厘米，后于2020年9月份做了射頻消融；3、2024年9月初原消融區(qū)病灶較前增大；4、消炎治療后于2024年10月底復(fù)查，消融區(qū)病灶較9月初又有進(jìn)展；5、再查PET提示消融區(qū)考慮腫瘤復(fù)發(fā)。影像展示與分析：2020年或消融前的影像沒有提供，但有報(bào)告：按描述是混合密度結(jié)節(jié)，大小1.4厘米，說明基本上含貼壁亞型，是早期肺癌，如果能手術(shù)切除，效果非常好的。再看2024年3月影像：左肺尖疤痕組織的表現(xiàn)，有囊腔樣改變，前側(cè)壁厚但缺乏膨脹性，毛刺細(xì)長是炎性毛刺的樣子。病灶壁厚無膨脹性，毛刺細(xì)長。病灶囊腔樣，后壁薄，毛刺細(xì)長。病灶仍像疤痕，毛刺細(xì)長，形態(tài)不規(guī)則。邊緣區(qū)也是疤痕組織的樣子。再看2024年9月的影像：整體病灶區(qū)域顯得較前面大。囊腔壁整體較前厚。膨脹性仍不顯著，邊緣毛刺也仍細(xì)長，但囊壁都更厚。內(nèi)壁欠平整，總體較3月份有進(jìn)展。病灶看著不太舒服，囊壁增厚。邊緣區(qū)整體密度也較半年前增高。最后看2024年11月的影像：范圍更大，空腔也擴(kuò)大，囊壁增厚，內(nèi)壁出現(xiàn)軟組織影。紅色箭頭示軟組織影明顯，囊壁整體上也較前增厚，毛刺仍較長。此層顯示向囊內(nèi)突起的結(jié)節(jié)狀軟組織影表面明顯不平，有膨脹性。邊緣些的區(qū)域樣子。顯得雜亂，且較前有增大。上圖層面范圍大，較散。縱隔窗見結(jié)節(jié)是軟組織密度，而且欠均勻。PET-CT檢查結(jié)果：PET示左上消融術(shù)后：左上空洞型病灶伴實(shí)性部分代謝增高，結(jié)合既往CT，不除外腫瘤復(fù)發(fā)，建議穿刺活檢。其實(shí)到這里已經(jīng)基本考慮是腫瘤復(fù)發(fā)了！我的回復(fù)：感悟：患者77歲，4年前才73歲，本身是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，長徑1.4厘米，當(dāng)時(shí)即便不處理，是否仍能到4年后的今天也還是沒有轉(zhuǎn)移，仍生活的好好的？很可能雖會(huì)再進(jìn)展，但仍并沒有致命或轉(zhuǎn)移。由于沒有當(dāng)時(shí)的影像，到底實(shí)性占比如何無法評(píng)估。但我們能懷疑相應(yīng)的治療是不是無效治療。我們來看有關(guān)消融或SBRT治療在相關(guān)指南或共識(shí)中的描述與地位：2022年版國家衛(wèi)健委指南：早期肺癌首選外科治療，對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，高齡，拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2024年版肺癌診療指南：不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌的放療治療，首選SBRT。根治性外科手術(shù)切除是早期非小細(xì)胞肺癌的推薦首選局部治療方式。高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，決定其他局部治療方式，如SBRT、冷凍和射頻消融。相關(guān)專家共識(shí)：所以不管從哪個(gè)角度來講，能手術(shù)的都是首選手術(shù)。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的再考慮SBRT，或消融。但這里的關(guān)鍵問題是：如何界定不能耐受手術(shù)？像今天分享的這位結(jié)友，2020年時(shí)73歲，是高齡嗎？是不能耐受手術(shù)嗎？如果是，那么72歲呢？70歲呢？或者68歲呢？以什么來界定。另一個(gè)問題是：傳統(tǒng)開胸大切口肺葉切除加淋巴結(jié)清掃如果不能耐受，現(xiàn)在常見的磨玻璃結(jié)節(jié)，單孔、外周、楔形就能完整切除的是否仍是不能耐受？這是醫(yī)生的理念問題以及導(dǎo)向問題！如果以事實(shí)為依據(jù)、以患者利益為中心，充分權(quán)衡利弊，考慮手術(shù)可能的并發(fā)癥發(fā)生率與風(fēng)險(xiǎn)，以及消融可能導(dǎo)致的不利之處，相互比較權(quán)衡，我想才會(huì)有正確的選擇。如果導(dǎo)向有偏差，選擇就有偏倚，或許看似創(chuàng)傷最小的消融并不是有利于患者整體利益的。2024年11月29日611
0
0
-
范軍強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 胸外科 肺癌術(shù)后做基因檢測有突便是不是需要進(jìn)行靶向治療了，這里呢，我和大家回復(fù)一下，肺癌呢，假如說我們是頸囊性的腺癌，或者其他的一腺癌，我們有些時(shí)候會(huì)推薦患者做基因檢測早期的，那我們不的主要是關(guān)于有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)候，看看他這個(gè)有沒有靶向藥可以用，是不是有突變就要用靶向藥，我們要根據(jù)患者的分析，根據(jù)目前的指南，1:7或者1:7以上的患者，某幾個(gè)位點(diǎn)的突變是需要用靶向藥，或者是可以用靶向藥的，比如說EB起或者EB級(jí)以上的這個(gè)腺癌患者，還有EG f29或者21位點(diǎn)的突變，那我們可以用一些針對(duì)EGFR的TKI的藥物，或者說它是這個(gè)奧克突變，那我們有針對(duì)這方面的TKI的藥，目前呢，其實(shí)呃，臨床研究的有適應(yīng)癥的其實(shí)也就3個(gè)藥，一及研發(fā)的有兩個(gè)藥，一個(gè)進(jìn)口的，一個(gè)國產(chǎn)的，針對(duì)阿克特病的，目前呢，有適應(yīng)癥的也就一個(gè)藥，當(dāng)然可能隨著我們研究的深入。 不同的藥物會(huì)追出來，那么目前127暫時(shí)呢，我們的只能還沒有推薦鎖住，以后有基因突變就要用靶向藥的，大家要記住這兩點(diǎn)，再一個(gè)呢，我們基因突變呢，有不同的基因突變的，有些呢是一基阿法突變，有些呢是奧克突變，像我們中國的女性有50%左左右是有這個(gè)一基解法突變，其實(shí)基因突2024年11月29日80
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不止一個(gè)，而是左右肺都有，并且看起來都像惡性的。如果手術(shù)的話，現(xiàn)在分期做的比較多，因?yàn)檫@樣恢復(fù)比較快。那先做哪一側(cè)？后做哪一側(cè)的呢？有朋友說這非常簡單，哪一側(cè)大就先做哪一側(cè)，小的留著分期做。這句話原則上是沒有問題的，但只看大小還是不夠，還要具體分析。前段時(shí)間，有一位家住天津65歲的女士，過來找我過來做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。她就是左肺右肺都有磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來都像惡性的。具體先做哪一側(cè)？我們科室在術(shù)前討論的時(shí)候，不同醫(yī)生發(fā)表了不同的看法并給出了分析過程，說明大家的經(jīng)驗(yàn)還是有所差異的。最終這位女士分期把兩側(cè)的手術(shù)都做了，她肺里的這幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)都是很早期的肺癌。雖然經(jīng)過兩次手術(shù)。但是她恢復(fù)的很好。2024年11月26日32
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 直徑大小差不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)樗幍奈恢貌煌?，所處的難度不一樣，切除的肺組織多少也不同。有一位家住天津年輕的男士前幾天進(jìn)行了復(fù)查，出來結(jié)果后他找我看。在他的右上肺和左下肺各有一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑在七、八毫米。和之前相比，變化不是特別顯著，但從形態(tài)看，這兩個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)都有早期肺癌的可能性。那如果手術(shù)的話，這兩個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除的難度是一樣的嗎？顯然不是，大家可以從我下邊發(fā)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)所在CT層面截圖可以看到，右上肺那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)位于肺尖，位置比較表淺，手術(shù)很好做，楔形切除就可以。左下肺這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較深，簡單的楔形切除可下不來，需要做肺段切除才可以，要比右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)難度高。由此可見，肺磨玻璃結(jié)節(jié)所處位置和手術(shù)難度是有很大關(guān)系的。2024年11月25日84
0
1
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些患者不只有一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，而是有好幾個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)都在一個(gè)肺葉里，那手術(shù)范圍應(yīng)該怎么切呢？一定要切整個(gè)肺葉嗎？前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在家人的陪伴下過來找我看病。在她的右上肺有三個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，大的直徑十六毫米，兩個(gè)小的直徑在五、六毫米。從形態(tài)來看，大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是早期肺癌。但這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分很少，位置就在胸膜邊上，也就是比較靠外，做楔形就可以了。另外兩個(gè)小的也有很早期肺癌或者癌前病變的可能性，它們長得也是比較靠近外周，同樣可以做楔形切除。這樣就不用切除整個(gè)右肺上葉了，可以保留很多的正常肺組織。最終這位女士在我這里住院做了手術(shù)，三個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)都完整地切掉，就是按照術(shù)前的計(jì)劃做的楔形切除。大的那個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)浸潤性肺腺癌，其中一個(gè)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤肺腺癌，另外一個(gè)則是腺泡增生。通過這個(gè)病例我們可以知道，如果幾個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于同一個(gè)肺葉，直徑不大，實(shí)性成分不多，又比較表淺，是可以不用切除整個(gè)肺葉的。2024年11月25日52
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住天津46歲的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我。他說自己一年前參加體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在想起來這件事，想到我們醫(yī)院復(fù)查一下。我給他安排做了胸部CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在他的左肺上葉有一個(gè)直徑7毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于葉間裂的位置，對(duì)于葉間胸膜有牽拉，看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌。他經(jīng)過考慮，最終采納了我的意見，在我們科室完成了這個(gè)手術(shù)，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤性肺腺癌，已經(jīng)侵至胸膜下。即使這樣，這仍然是一個(gè)很早期的肺癌，手術(shù)非常及時(shí)，后續(xù)不需要放療，化療以及靶向治療。現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，雖然大部分考慮是良性的，但有些確實(shí)是肺癌。大家發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之后，一定要先請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年11月22日109
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 除了比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌手術(shù)以后，幾乎不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，哪怕大一點(diǎn)的實(shí)性肺結(jié)節(jié)型肺癌，都是有可能出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的。有什么方法可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率呢？那就是輔助治療了，不管是化療還是吃靶向藥的目的，就是為了降低復(fù)發(fā)概率。那有沒有一個(gè)客觀的指標(biāo)來篩選出什么樣的患者將來復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率比較高呢？在這里，就需要提到MRD了，我們先來說一下什么是MRD，就是初始治療后持續(xù)存在的微轉(zhuǎn)移灶或者微小殘留病灶。這兩種病灶用常規(guī)的檢查是看不出來的，他們會(huì)隨著時(shí)間逐漸發(fā)展起來，形成臨床中可以檢查到的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。通過MRD，就可以提前預(yù)知有些患者將來復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率比較高，對(duì)于這部分患者，就需要進(jìn)行積極的術(shù)后輔助治療方案，降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。2024年11月21日73
0
0
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住河北省的患者在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)后她的病理顯示是浸潤性肺腺癌，并且還出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。這種情況肯定需要進(jìn)行手術(shù)后輔助治療，如果只手術(shù)，將來會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性。他的家屬問我，說像他母親這種情況，是吃靶向藥效果好還是化療的效果好？這要看基因檢測的結(jié)果，如果能夠比對(duì)上靶向藥，比如比對(duì)上常見的EGFR基因或者ALK基因，可以采取手術(shù)后口服靶向藥的方案進(jìn)行輔助治療，吃靶向藥要比化療效果好。但不是每一位患者都能夠比對(duì)上靶向藥，如果比對(duì)不上，這時(shí)候吃靶向藥效果就不好了，這就需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療。也就是不同分期的肺癌患者，因?yàn)榛蝾愋偷牟煌?，選擇治療方案也會(huì)有所差別，這就是所謂的個(gè)體化治療。2024年11月20日53
0
0
肺癌相關(guān)科普號(hào)
米悅醫(yī)生的科普號(hào)
米悅 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
泌尿外科
1339粉絲5704閱讀
毛寧醫(yī)生的科普號(hào)
毛寧 副主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院
胸心外科
66粉絲4222閱讀
肖鋒醫(yī)生的科普號(hào)
肖鋒 主任醫(yī)師
湖南省直中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
15粉絲1841閱讀