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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)用什么方法治療比較徹底？外科醫(yī)生推薦首選微創(chuàng)胸腔鏡。也有的醫(yī)生建議消融治療，弄的有些患者和家屬無所適從，不知道該聽誰的好？有一位網(wǎng)友在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的文章下面發(fā)表評(píng)論，也提出來這樣的問題，這樣的問題可不止一個(gè)人問，而是很多朋友關(guān)心。對(duì)于需要治療的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，肯定是手術(shù)徹底，這是毋庸置疑的現(xiàn)實(shí)。消融只是作為手術(shù)的替代方案，適合那些不能或者不愿意接受手術(shù)的患者。當(dāng)您或者親人發(fā)現(xiàn)有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，首先要請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2023年06月15日
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王麗主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科 肺癌是我國最常見惡性腫瘤。依據(jù)組織學(xué)特征，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC約占80%～85%，是肺癌的主要病理類型。ALK突變是NSCLC重要的治療靶點(diǎn)之一，被稱為“鉆石突變”。ALK抑制劑的出現(xiàn)，給患者帶來顯著的生存期延長(zhǎng)，甚至讓ALK陽性NSCLC的“慢病化”進(jìn)程成為可能。ALK融合是晚期NSCLC一個(gè)重要治療靶點(diǎn)。從第一代ALK-TKI藥物克唑替尼進(jìn)入臨床以來，顯著延長(zhǎng)了ALK陽性晚期NSCLC患者的生存時(shí)間。但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，ALK陽性晚期非小細(xì)胞肺癌患者最終會(huì)對(duì)克唑替尼產(chǎn)生耐藥，而且克唑替尼無法穿透血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者療效不佳。于是近年來二代ALK-TKI像阿來替尼、塞瑞替尼、布格替尼以及恩沙替尼，還有三代洛拉替尼相繼問世，為ALK陽性晚期NSCLC患者帶來了更多選擇。三代同堂的ALK抑制劑，極大地豐富了ALK陽性晚期NSCLC患者序貫用藥的治療格局。其中一代克唑替尼是最早、最為經(jīng)典的一個(gè)藥物。PROFILE系列研究表明，克唑替尼相較于傳統(tǒng)化療，顯著延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期（PFS），總生存期（OS）有延長(zhǎng)趨勢(shì)，奠定了克唑替尼治療ALK陽性NSCLC患者的江湖地位?？梢哉f，克唑替尼改寫了這部分ALK陽性NSCLC患者，原先只能依賴傳統(tǒng)的化療，預(yù)后不佳，用了一代的克唑替尼以后，明顯改善了患者的生存時(shí)間。而且，越來越多的真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示，克唑替尼如果耐藥以后，序貫的后代ALK-TKI藥物，可以為患者帶來更長(zhǎng)的生存獲益。在二代的ALK-TKI藥物里面，像阿來替尼、塞瑞替尼，相比一代克唑替尼，有更長(zhǎng)的無疾病進(jìn)展時(shí)間PFS，但也存在一些不足的地方，比如塞瑞替尼，在整體的和有腦轉(zhuǎn)移這部分患者當(dāng)中的PFS是有延長(zhǎng)，但是并未明顯突破；阿來替尼對(duì)于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的降低比較有限；布格替尼對(duì)沒有腦轉(zhuǎn)移患者的獲益，相對(duì)來說不是很明顯等等。而洛拉替尼是目前唯一的具有大環(huán)結(jié)構(gòu)，非常強(qiáng)效的一個(gè)三代ALK-TKI抑制劑。并且洛拉替尼具有多方面的特點(diǎn)，即具有更強(qiáng)的抗腫瘤活性、更高的中樞神經(jīng)穿透性、更廣的抗ALK突變譜，所以洛拉替尼不僅是一線治療的首選推薦，而且是一、二代ALK-TKI耐藥之后的保底藥物，是這類患者賴以生存的最后底牌。起初洛拉替尼是作為解決一代或者二代耐藥以后的后線治療，因?yàn)橐?、二代ALK抑制劑對(duì)G1202R耐藥突變均不敏感，而洛拉替尼對(duì)包括G1202R耐藥突變?cè)趦?nèi)的多種ALK耐藥突變均具有較好的抗腫瘤活性。但CROWN研究顯示，洛拉替尼與克唑替尼頭對(duì)頭比較，洛拉替尼能夠非常顯著的延長(zhǎng)中位PFS（未達(dá)到vs9.3個(gè)月），降低了72%的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)。而且洛拉替尼組患者顯著提高了顱內(nèi)緩解率，達(dá)到82%，也就是說，洛拉替尼腦轉(zhuǎn)移療效顯著。因此洛拉替尼于2021年被FDA批準(zhǔn)用于ALK陽性NSCLC患者的一線治療，從原先是在一代、二代耐藥以后的后線治療，推向了一線治療，目的也是為患者能夠有一個(gè)長(zhǎng)生存，并且在副作用方面能夠耐受的情況下，使得患者活得時(shí)間越長(zhǎng)、生活質(zhì)量越高。目前ALK-TKI藥物三代同堂，藥物也非常多，每一種ALK-TKI都是有它各自的一個(gè)相對(duì)獨(dú)特的作用機(jī)制以及不良反應(yīng)。要根據(jù)患者的具體的病情，比如患者是不是有合并腦轉(zhuǎn)移，是否伴有其他基礎(chǔ)疾病等等，綜合這些因素來進(jìn)行選擇。合并腦轉(zhuǎn)移患者，因?yàn)橐坏┰\斷有腦轉(zhuǎn)移，或者在治療過程當(dāng)中發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，這部分患者的生存時(shí)間會(huì)有一個(gè)比較明顯的縮短，而且由于腦轉(zhuǎn)移可能會(huì)出現(xiàn)一些臨床癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯減退。所以，合并腦轉(zhuǎn)移應(yīng)該盡量選擇能夠透過血腦屏障的藥物，比如二代或三代ALK-TKI藥物，如果有心臟的疾病，或者肝臟的疾病，也建議盡量選擇對(duì)心肝腎影響比較小的，也就是在這方面副作用比較小的一些藥物。另外也建議，就是如果在病情確診的時(shí)候一定要明確，是否有ALK基因融合突變，不要漏檢，因?yàn)閷?duì)患者來說，如果有ALK陽性，選擇靶向治療和其他的任何治療項(xiàng)目，都是有非常好的優(yōu)勢(shì)，所以必須應(yīng)檢盡檢，并且盡量使用組織標(biāo)本，兩種以上的檢測(cè)技術(shù)來測(cè)試基因突變。如果發(fā)現(xiàn)有ALK突變，優(yōu)選靶向治療，而不是去選擇化療或者免疫治療。當(dāng)然根據(jù)患者的具體情況，如果條件允許，盡量好藥先用，比如將ALK三代靶向藥洛拉替尼提前使用，因?yàn)槿粼缙趯⑶按鶤LK-TKI應(yīng)用于一線，將洛拉替尼用于后線，部分患者或?qū)⑹グ邢蛑委煓C(jī)會(huì)。一項(xiàng)回顧性研究分析了145例經(jīng)連續(xù)TKI治療的ALK陽性NSCLC患者的治療流程，使用克唑替尼耐藥后，78%患者有機(jī)會(huì)使用任何第二代ALK-TKI，二代ALK-TKI同樣耐藥后，僅73%的患者有機(jī)會(huì)使用三代洛拉替尼。因此為了最大限度地克服或預(yù)防ALK-TKI的耐藥性，推薦把更強(qiáng)效的ALK-TKI用到一線治療當(dāng)中。當(dāng)然在應(yīng)用靶向藥的過程當(dāng)中，也會(huì)遇到一些不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)以后要予以重視，給予一些輔助用藥，來克服不良反應(yīng)，使得藥物能夠順利地繼續(xù)用，不然對(duì)控制病情來說，會(huì)受到影響。因此一般是不建議輕易地停藥，或者是立即換藥。此外如果出現(xiàn)耐藥，建議能夠再次活檢，有助于更好地為患者提供個(gè)體化的診療?？傊?，隨著三代洛拉替尼的獲批上市以及成功進(jìn)入醫(yī)保，惠及更多患者，相信未來隨著靶向藥物研究的不斷突破，ALK陽性NSCLC將逐漸實(shí)現(xiàn)“慢病化”管理，患者長(zhǎng)期生存也將不再是奢望。2023年06月13日126
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楊萌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 中晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一般是指Ⅲ期和Ⅳ期NSCLC肺癌。1、Ⅲ期NSCLC肺癌的治療根據(jù)TNM分期，Ⅲ期NSCLC肺癌可分為ⅢA、ⅢB及ⅢC期，根據(jù)能否進(jìn)行手術(shù)切除又可分為可完全性手術(shù)切除、可能完全性手術(shù)切除以及無法完全性切除三個(gè)類型。通常ⅢA期可以切除，部分ⅢB期也是可以切除，ⅢC期一般認(rèn)為是不可切除的。不同于Ⅳ期NSCLC，Ⅲ期NSCLC是有治愈希望的，應(yīng)采取積極的綜合治療手段。正是由于Ⅲ期NSCLC肺癌病情復(fù)雜，存在高度異質(zhì)性，為了最大限度延長(zhǎng)患者的生存期、提高治愈率，需要由包括胸外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、放療科、病理科、呼吸內(nèi)科、腫瘤藥師等多學(xué)科醫(yī)師組成的專家團(tuán)隊(duì)，來進(jìn)行聯(lián)合診療（MDT），為患者制定出最佳的個(gè)體化診療策略?？傮w而言，對(duì)于可切除Ⅲ期NSCLC，根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）NSCLC診療指南（2022）》推薦，進(jìn)行以手術(shù)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期綜合治療，目前主要為新輔助治療+手術(shù)+輔助化療或手術(shù)+輔助化療；對(duì)于術(shù)后病理檢測(cè)為EGFR敏感突變型，且已行根治性手術(shù)患者，術(shù)后可行奧希替尼（輔助化療后）或?？颂婺彷o助治療。另外，一部分驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者（PD-L1≥1%）有手術(shù)預(yù)期，可以在術(shù)前做3到4期的化療加免疫新輔助治療，在新輔助治療之后再做一個(gè)增強(qiáng)CT，如果達(dá)到手術(shù)指征就可以手術(shù)，術(shù)后病理評(píng)估看是否達(dá)到主要病理緩解，所謂主要病理緩解就是指殘存腫瘤細(xì)胞百分比≤10%，也就是絕大部分腫瘤都經(jīng)過新輔助化療加免疫治療被殺死了，甚至有部分患者達(dá)到了完全病理緩解，也就是說腫瘤雖然在影像上還是有一個(gè)陰影或占位的存在，但經(jīng)過術(shù)前化療+免疫新輔助治療之后，切下來的病灶已經(jīng)完全沒有腫瘤細(xì)胞，只有壞死和纖維化的組織。所以對(duì)于Ⅲ期NSCLC患者，多手段聯(lián)合治療，尤其是免疫加化療的圍手術(shù)期治療，可以給患者帶來很好的生存獲益，可以明顯改善生存。對(duì)于不可切除Ⅲ期NSCLC，雖然因?yàn)槟[瘤本身位置等原因無法手術(shù)，但這部分患者不一定比有手術(shù)預(yù)期、經(jīng)圍手術(shù)期治療切除的這部分患者的預(yù)后差。對(duì)于這部分患者，標(biāo)準(zhǔn)治療方式為同步放化療，因身體原因等不耐受的患者可以選擇序貫放化療。免疫治療時(shí)代到來后，PACIFIC研究首次證實(shí)了同步放化療后加入度伐利尤單抗作為鞏固治療，可顯著改善不可切除Ⅲ期NSCLC患者生存，改寫了不可切除Ⅲ期NSCLC治療臨床實(shí)踐。另外，基于GEMSTONE-301研究，對(duì)于不可Ⅲ期NSCLC患者，同步或序貫放化療后可以選擇舒格利單抗進(jìn)行鞏固治療。這種同步或序貫放化療加免疫治療鞏固的治療模式安全性良好，放射線肺炎以及免疫治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生率低，目前在臨床上應(yīng)用已經(jīng)非常成熟。2、Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC雖然無法手術(shù)，但治療手段也有很多。Ⅳ期NSCLC主要分為鱗癌、非鱗非小細(xì)胞肺癌，其中非鱗非小細(xì)胞肺癌多是腺癌，腺癌患者多攜帶驅(qū)動(dòng)基因，有靶向治療的機(jī)會(huì)，尤其是不吸煙、女性、腺癌患者，更容易出現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因陽性。目前已知，在亞洲人群里面，肺腺癌基因突變最常見的是EGRF，其次是ALK、ROS1、KRAS等。其中EGFR突變有各種亞型，從18、19、20、21外顯子都可以進(jìn)行檢測(cè)，也大都是有藥可用的，且可以獲得良好的療效，即使對(duì)于EGFR20外顯子插入突變這一類罕見突變，相應(yīng)的藥物莫博賽替尼也已獲批上市。所以建議對(duì)于非鱗非小細(xì)胞肺癌一定要做分子病理檢測(cè)，且推薦做覆蓋面更廣的大Panel分子基因檢測(cè)，以防漏檢，同時(shí)還包括免疫指標(biāo)PD-L1的檢測(cè)。對(duì)于EGFR突變，目前有一代、二代、三代EGFR-TKI可用，包括一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代阿法替尼、達(dá)可替尼，三代奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼，一線藥物如何選擇？一般來講，如果有腦轉(zhuǎn)移，就要選擇入腦強(qiáng)、顱內(nèi)病灶控制有效的三代藥物，而且三代藥物也都進(jìn)入了醫(yī)保；如果沒有腦轉(zhuǎn)移，那么一代、二代藥物都可以選擇。另外像EGFR19缺失、21L88R突變這兩個(gè)經(jīng)典突變，不同的藥物療效也略有差異，具體根據(jù)患者的病情個(gè)體化選擇。對(duì)于ALK融合突變，雖然它是一個(gè)低頻突變，在NSCLC中發(fā)生率僅5%～8%，但它在靶向藥中的獲益時(shí)間非常長(zhǎng)，甚至有患者口服靶向藥物長(zhǎng)達(dá)數(shù)年不進(jìn)展，有些腫瘤甚至保持完全緩解的狀態(tài)。目前ALK突變也有一代、二代、三代靶向藥物可用，包括一代克唑替尼，二代阿來替尼、塞瑞替尼、布格替尼，三代洛拉替尼，其中三代藥物洛拉替尼一線治療效果驚人，PFS已突破3年，且洛拉替尼對(duì)顱內(nèi)病灶也顯示出了非常卓越的療效，目前該藥也已進(jìn)入醫(yī)保，大大減輕了患者長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，對(duì)于ROS1、RET、BRAFV600E等等少見驅(qū)動(dòng)基因突變，目前也都有藥可用。而對(duì)沒有檢出驅(qū)動(dòng)基因的患者，也可以根據(jù)患者PD-L1表達(dá)水平，選擇相應(yīng)的免疫治療方案。即PD-L1表達(dá)≥50%的患者，可使用PD-1/L1抑制劑單藥治療；PD-L1表達(dá)〈50%的患者，也可使用免疫單藥，但免疫聯(lián)合化療獲益更大；患者也可選擇使用貝伐珠單抗等抗血管生成類藥物聯(lián)合化療，或僅接受含鉑化療?？傊?，對(duì)于中晚期肺癌，可用的治療手段有很多，包括手術(shù)、化療、靶向、免疫、物理治療、放療、粒子植入、消融技術(shù)等等，這些技術(shù)綜合起來，可以給肺癌患者帶來更好的緩解，達(dá)到延長(zhǎng)生存、提高生活質(zhì)量的目的。但需要注意的是，聯(lián)合治療也會(huì)帶來一些不良反應(yīng)，患者們一定要遵醫(yī)囑規(guī)范治療，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，只有醫(yī)患雙方保持溝通順暢，腫瘤的治療才能達(dá)到最好的效果，也才能讓患者獲得最大化生存獲益。2023年06月13日148
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌術(shù)后多久開始進(jìn)行輔助治療？有些肺癌術(shù)后是需要進(jìn)行輔助治療的，比如說化療、靶向以及現(xiàn)在有些免疫治療也可以用于輔助治療。有一位肺癌患者的家屬深夜給我留言，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做的肺癌手術(shù)，病理顯示是一個(gè)IIIA期的肺癌。他說主管醫(yī)生建議他術(shù)后10天就開始用化療聯(lián)合免疫的療法開始輔助治療，想聽聽我的建議。一般肺癌根治術(shù)后輔助治療最早開始于術(shù)后三周，一般四、五周的比較多，但對(duì)于術(shù)中探查以及病理分期比較晚，身體恢復(fù)比較好的患者，提前一段時(shí)間進(jìn)行輔助治療也是可以理解的，要以手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生意見為準(zhǔn)。2023年06月12日179
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 壁層胸膜覆蓋于胸壁、膈肌和縱隔的表面，臟層胸膜覆蓋于肺表面包括葉間裂。胸膜的臟層和壁層之間有一個(gè)潛在腔隙，稱之為胸膜腔。正常人胸腔內(nèi)約有5~15ml液體將兩層胸膜分開，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸腔液體量并非固定不變，正常人每24小時(shí)有500~1000ml液體濾出與再吸收，兩者處于平衡狀態(tài)。任何因素造成濾出增多和（或）再吸收減少，出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多即稱為胸腔積液（pleuraleffusion，簡(jiǎn)稱胸水）。[1]惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而累及胸膜引起的胸膜腔積液。幾乎所有的惡性腫瘤均可侵犯胸膜而產(chǎn)生MPE，病理類型以腺癌最多見，在所有惡性腫瘤中，肺癌是最常見的病因之一，約占MPE的三分之一。晚期初診NSCLC患者約10%~15%伴有MPE，復(fù)治患者中MPE的比例更高，可達(dá)到50%以上。[2]臨床表現(xiàn)少量胸腔積液可無明顯癥狀或僅有胸痛，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)疼痛加?。ū趯有啬ず懈杏X神經(jīng)，臟層胸部無）；胸腔積液300~500ml以上時(shí)，可感胸悶或輕度氣急；隨著胸腔積液增多，胸悶、氣急逐漸加?。淮罅啃厍环e液時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸，但胸痛緩解或消失。多數(shù)患者伴有咳嗽。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查確定胸腔積液檢查胸部X線：少量不易發(fā)現(xiàn)；達(dá)300-500ml時(shí)，肋膈角變頓。積液量判斷，1.少量胸腔積液：積液在第4前肋間以下；2.中量胸腔積液：第4前肋之間；3.大量胸腔積液：第2前肋以上。胸部CT：可以發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液超聲：對(duì)于確定有無胸腔積液以及積液量、部位、胸腔穿刺的定位均有重要價(jià)值；超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺可用于局限性胸腔積液或粘連分隔胸腔積液。胸腔穿刺和胸水檢查胸腔積液的分類胸腔積液的治療[1-3]胸腔積液是胸部或全身疾病的一部分，其病因治療尤為重要。臨床治療包括胸腔積液消除和病因治療。漏出液常在糾正病因后吸收，不需要抽液。下面我們主要簡(jiǎn)要介紹惡性胸腔積液的治療。病因治療肺癌系列文章匯總(2021年12月)全身化療、靶向治療等。針對(duì)病因治療有效，胸腔積液會(huì)吸收減少。胸腔穿刺引流滲出性胸水長(zhǎng)期蓄積會(huì)影響正常的回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚。對(duì)積液生長(zhǎng)迅速、量大、癥狀重，需要行穿刺引流（但反復(fù)引流可導(dǎo)致蛋白大量丟失，加速患者衰竭），建議在超聲定位或引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流（明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，比如氣胸、血胸），第一次引流量≤600ml，最多不超過1000ml，緩慢引流（避免復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)等）。反復(fù)穿刺容易導(dǎo)致胸膜粘連包裹。備注：AMPLE-2研究[4]：積極排液和依據(jù)癥狀需要排液對(duì)于MPE患者來說，都能很好地控制呼吸困難的癥狀，但積極排液在促進(jìn)胸膜自發(fā)固定方面則更行之有效。依據(jù)AMPLE-2研究?jī)A向采取更加積極排液。2018ATS/STS/STR臨床實(shí)踐指南[5]：對(duì)于胸腔置管引流相關(guān)感染的患者，通過直接進(jìn)行抗感染治療而不去除導(dǎo)管通常是足夠的。如果感染無法改善，建議去除導(dǎo)管。胸膜固定術(shù)使用硬化劑，誘發(fā)無菌性炎癥，使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，減少胸腔液體生成。胸腔內(nèi)注射硬化劑可致胸膜炎性胸痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，常用劑量為3mg/kg，一次最大劑量為250mg?；凼亲钣行У男啬す潭▌?，胸腔內(nèi)注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末，每次劑量一般為2.5-10g。胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。一般注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量＜150ml/d。如未達(dá)至拔管指征，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。另外，肺萎縮是胸膜固定術(shù)失敗的最主要原因，推薦繼續(xù)引流胸水，根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)。目前國內(nèi)無醫(yī)用滑石粉的來源，在我國不適用滑石粉控制胸腔積液。博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45~60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。備注：2018ATS/STS/STR臨床實(shí)踐指南[5]：在有癥狀的惡性胸腔積液且伴肺不張的患者中，如果胸膜固定術(shù)或引流失敗了，或局限性胸腔積液，行胸腔置管引流術(shù)優(yōu)于化學(xué)性胸膜固定術(shù)。2018年《NEJM》發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示[6]，埋管引流后行胸膜固定術(shù)的效果明顯優(yōu)于單純行埋管引流。胸腔局部治療胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物（如順鉑、博來霉素）、抗血管藥物等。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）可以增加血管通透性，對(duì)惡性胸腔積液的形成有促進(jìn)作用，而貝伐單抗是VEGF的抗體，可以與VEGF結(jié)合，抑制VEGF的作用，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的新生，顯著減少腫瘤內(nèi)部血管的生成，阻礙腫瘤的生長(zhǎng)、遷移。胸腔給藥方法胸腔局部治療時(shí)應(yīng)注意：①注射藥物前應(yīng)先抽液，減少胸水，以利提高治療效果；②注射藥物同時(shí)可注入少量利多卡因，可減輕局部胸痛及發(fā)熱癥狀；③囑患者在注藥后24小時(shí)內(nèi)臥床休息并定時(shí)不斷更換體位，以便藥物能與胸膜或病灶廣泛接觸，達(dá)到最佳治療效果。營養(yǎng)支持患者反復(fù)胸腔引流，往往會(huì)使大量蛋白質(zhì)丟失，需要靜脈輸注白蛋白，并注意糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素。另外，如果是肺癌手術(shù)后的由于蛋白引起的胸水，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，最好是吃一些優(yōu)質(zhì)的蛋白。比如深海魚、豆類等。如果是乳糜樣的胸水，像濃稠的淡黃色牛奶一樣，那么治療期間一定少吃油脂類的食物。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/vQB9iHPAhJn-kYXNPPaaXQ2023年06月11日140
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌化療出院之后，要按醫(yī)生的囑托定期復(fù)查血常規(guī)，這是出院回家后最重要的事，大家一定不要忘記。有一位肺癌患者在我這里做完了第四周期化療，回家復(fù)查完血常規(guī)，家屬把化驗(yàn)單發(fā)給了我。從化驗(yàn)單來看，白細(xì)胞，紅細(xì)胞和血小板這三個(gè)重要的血液成分都出現(xiàn)了不同程度的降低，家屬問我需不需要打針？對(duì)于同樣的化驗(yàn)單，可能不同的醫(yī)生會(huì)給出不同的處理意見。就拿這位患者來說，雖然這三種血液成分降低，但下降的并不明顯，可以三天后再復(fù)查一下，我的經(jīng)驗(yàn)是暫時(shí)先不需要打針。如果下降到一定的程度，那就會(huì)根據(jù)具體的情況，安排打生血針了。2023年06月09日104
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古偉光主任醫(yī)師 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 肺癌是我國第一大癌種，其發(fā)病率與死亡率均高居惡性腫瘤的首位。在各種肺癌的類型之中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者高達(dá)50%，ALK是NSCLC常見的一種驅(qū)動(dòng)基因，在我國NSCLC患者中占比大概是3%～7%，雖然占比較少，但由于我國人口基數(shù)大，所以ALK陽性非小細(xì)胞肺癌其實(shí)也不在少數(shù)。且其中20%～40%的患者，在初診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，隨著發(fā)生時(shí)間的延長(zhǎng)，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率還會(huì)逐步地升高。在過去傳統(tǒng)放化療時(shí)代，這些患者的預(yù)后往往預(yù)后不佳。直到2011年，第一代ALK-TKI克唑替尼被美國FDA批準(zhǔn)上市，填補(bǔ)了靶向治療藥物在ALK基因融合陽性NSCLC領(lǐng)域的空白，也大大延長(zhǎng)了這類患者的生存期。此后，ALK陽性靶向藥物層出不窮，到目前為止已經(jīng)是三代同堂的局面，也就是說目前一、二、三代ALK-TKI藥物已經(jīng)全部上市，而且也都進(jìn)入醫(yī)保，臨床可及性大大提高。因此針對(duì)ALK陽性晚期非小細(xì)胞肺癌，目前有三代六種靶向藥物可供選擇，還有三代明星藥物洛拉替尼。那么ALK-TKI藥物該如何選擇？一線治療怎么選？如何合理排兵布陣才能實(shí)現(xiàn)最大化生存獲益？這是一個(gè)很重要的命題，合理排兵布陣將為ALK陽性晚期非小細(xì)胞肺癌患者的治療跟預(yù)后帶來極大的改善。所以ALK突變又被稱為“鉆石突變”，也就是說，雖然它是一個(gè)發(fā)生率比較低的突變，但這種ALK-TKI的療效特別好，臨床上甚至有部分ALK陽性晚期NSCLC已經(jīng)達(dá)到了七年的長(zhǎng)生存。因此可以說，一部分患者得了肺癌是不幸的，但如果他通過精準(zhǔn)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有ALK突變，就是不幸中的萬幸，因?yàn)樗麄冇袡C(jī)會(huì)將肺癌變?yōu)椤奥圆 眮黹L(zhǎng)期控制。那么ALK陽性晚期NSCLC該如何治療？治療策略的制定，是基于高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)指南規(guī)范使用。比如中國的CSCO指南，國外的NCCN指南、ESMO指南等等很多指南，指南推薦，針對(duì)ALK陽性晚期NSCLC患者，一線治療首選洛拉替尼、阿來替尼、布格替尼、恩沙替尼，其他治療方案推薦塞瑞替尼和克唑替尼?？诉蛱婺崾侨蚴讉€(gè)ALK-TKI，基于PROFILE1014研究證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)的含鉑化療相比，克唑替尼可以顯著延長(zhǎng)患者無進(jìn)展生存時(shí)間，客觀緩解率也得到了顯著延長(zhǎng)。然而，克唑替尼不可避免會(huì)出現(xiàn)耐藥，而且它對(duì)腦轉(zhuǎn)移的療效也是一個(gè)短板，所以為了進(jìn)一步的延長(zhǎng)ALK陽性非小細(xì)胞患者的生存，抑制能力更強(qiáng)、血腦屏障通過更高的ALK-TKI，如阿來替尼、布格替尼等二代ALK-TKI陸續(xù)上市，惠及了患者，為ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的后續(xù)治療，也為ALK陽性NSCLC后續(xù)治療提供了更多的“彈藥”。但是二代ALK-TKI雖然也延長(zhǎng)了PFS，在腦轉(zhuǎn)移患者之中的療效卻還是有待進(jìn)一步提高。而且與一代的ALK-TKI耐藥情況不同的是，二代ALK-TKI的耐藥，更多表現(xiàn)為基因突變性的耐藥，而且耐藥譜更為廣泛，耐藥之后更為難治，后續(xù)的治療效果有限。所以為了探索一些療效更優(yōu)、入腦效果更好、同時(shí)又能解決二代ALK-TKI耐藥的問題，三代ALK-TKI洛拉替尼應(yīng)運(yùn)而生。與前兩代ALK-TKI不同的是，三代ALK-TKI洛拉替尼具有獨(dú)特的小分子大環(huán)酰胺環(huán)的結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為更強(qiáng)的抗腫瘤活性，更廣的抗ALK突變譜，還有更好的血腦屏障穿透性，根據(jù)洛拉替尼和克唑替尼頭對(duì)頭來比對(duì)的CROWN研究可以發(fā)現(xiàn)，選擇洛拉替尼做一線治療，可以大幅度提高腫瘤的緩解率，同時(shí)也減少腫瘤細(xì)胞，限制了較弱的前代ALK-TKI可能出現(xiàn)的難治性復(fù)合突變和腫瘤異質(zhì)性，并且能夠延遲靶內(nèi)耐藥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，為ALK陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者帶來一個(gè)更好生存的一種局面。而若早期將前代ALK-TKI應(yīng)用到一線，將洛拉替尼用于后線，那么部分患者由于疾病的快速進(jìn)展，可能會(huì)失去靶向治療的機(jī)會(huì)。因此，為了最大限度地克服或者預(yù)防ALK-TKI耐藥，部分觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該好藥先用，如果把更強(qiáng)效的ALK-TKI比如三代洛拉替尼用到一線治療當(dāng)中，可能會(huì)為患者帶來更好的疾病控制、更好的生存。如何實(shí)現(xiàn)ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的長(zhǎng)生存？選擇合適的ALK-TKI治療策略是非常重要的。如何選擇合適的靶向藥物，這種順序十分關(guān)鍵。在精準(zhǔn)診療的時(shí)代，我們根據(jù)患者的病情，來選擇一線的治療藥物，并對(duì)ALK靶向藥物的不同耐藥機(jī)制進(jìn)行針對(duì)性的治療，才能夠給患者帶來一個(gè)更加精準(zhǔn)、個(gè)體的治療策略。首先，對(duì)于接受一代ALK-TKI，就是克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的肺癌患者，可以選擇序貫二代甚至三代的ALK-TKI，以覆蓋更多的ALK耐藥突變，同時(shí)，要提高顱內(nèi)的療效；第二，對(duì)于接受二代ALK-TKI比如阿來替尼或賽瑞替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，可以選擇序貫三代的ALK-TKI洛拉替尼，就可以克服經(jīng)典的G1202R等難治性突變；第三，對(duì)于接受三代洛拉替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，其后續(xù)治療仍然有藥可選，實(shí)際上隨著對(duì)耐藥的研究越來越深入，可以看到，目前四代ALK-TKI已經(jīng)在路上?？偠灾?，針對(duì)ALK基因突變的靶向藥物，有多種方案可選，但具體方案的制定，還需要綜合考量患者的個(gè)體的情況，選擇最合適的ALK-TKI的序貫治療，才能夠提高患者的生存獲益，真正實(shí)現(xiàn)一個(gè)慢病化的管理。2023年06月07日118
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌到了晚期，對(duì)于部分患者來說，用藥只是能夠延長(zhǎng)控制的時(shí)間，不敢談根治。有些患者在前期用了靶向、化療，以及口服安羅替尼之后，腫瘤還是出現(xiàn)了進(jìn)展。如果這時(shí)身體狀態(tài)不好，評(píng)分過低，那最適合的治療就是最佳的支持治療，也就是對(duì)癥治療。但有些患者即便腫瘤持續(xù)進(jìn)展，但身體狀態(tài)還是允許的，這時(shí)候可以嘗試一下積極的方案。有一位58歲的女士，三年前診斷為晚期肺癌，經(jīng)過了一系列的治療，現(xiàn)在腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展，但這位女士的身體狀態(tài)還是可以的，家里也有積極治療意愿，今天一早我查房之后給安排了免疫治療，也就是皮下注射的恩沃利單抗注射液，這是一款PD-L1的免疫類藥物，對(duì)于晚期肺癌的后線治療有一定的控制率，希望這位患者能夠得到滿意的治療效果。2023年06月06日102
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 體檢是非常重要的。如果我們?cè)隗w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺上有結(jié)節(jié)，這可能是肺癌的征兆。但是，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行切除手術(shù)治療，患者完全可以治愈。如果患者是肺癌早期發(fā)現(xiàn)，其他地方?jīng)]有擴(kuò)散，患者也完全可以治愈。所以，如果我們發(fā)現(xiàn)肺癌是ⅡB期以內(nèi)的鱗癌或腺癌，完全可以治愈。小細(xì)胞肺癌如果是ⅠAⅠB期的，也是完全可以治愈的。如果患者到了Ⅲ期，就需要考慮放療、化療或者靶向治療?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)非常發(fā)達(dá)，我們有很多方法來治療肺癌，比如靶向藥物、抗血管藥物、三線的藥物治療，還有中藥治療等等。臨床上有越來越多的患者的生存期越來越長(zhǎng)，這是因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)越來越先進(jìn)，但是早期的診斷和治療仍然非常重要。所以，我們要養(yǎng)成良好的體檢習(xí)慣，及早發(fā)現(xiàn)肺癌，才能在最短的時(shí)間內(nèi)治療，減少對(duì)身體的傷害。讓我們一起保持健康，遠(yuǎn)離肺癌！2023年06月06日58
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌治療要不要按各臨床學(xué)會(huì)發(fā)布的肺癌診療指南來進(jìn)行？這是我最近被問到的問題。大家可能也從網(wǎng)上看到很多醫(yī)生的觀點(diǎn)，有的醫(yī)生認(rèn)為癌癥的治療要嚴(yán)格的按照診療指南來進(jìn)行，有的醫(yī)生認(rèn)為指南是給低年資醫(yī)生看的，高年資醫(yī)生是不需要看指南的。每年肺癌診療指南發(fā)布的時(shí)候，我都會(huì)爭(zhēng)取拿到一本，仔細(xì)的閱讀，并且不止閱讀一次，要反復(fù)的讀。因?yàn)檫@本指南代表著我國治療肺癌最先進(jìn)的方向，要對(duì)指南聊熟于心。當(dāng)然我國的指南也有一些需要提升的地方，比如更新不是特別及時(shí)，一些新的治療方案不能及時(shí)的加入指南，而掌握了這些新的治療方法的醫(yī)生會(huì)被認(rèn)為過度治療。再有，很多國內(nèi)的指南，大家并不能輕易的獲得，別說普通的老百姓，即使醫(yī)生能夠拿到的也很困難，不像國外的指南隨處可以下載，并且還有患者版供大家閱讀，這些都是將來需要改進(jìn)的地方。2023年06月05日72
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