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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在過去20年，對于非小細(xì)胞肺癌的biomarker-driven治療，包括靶向治療及免疫治療的研究快速發(fā)展，臨床試驗的寬度和深度也以前所未有的速度不斷提升，對此，近期廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授團(tuán)隊、暨南大學(xué)李揚(yáng)秋教授團(tuán)隊在JournalofHematology&Oncology發(fā)表題為“Emergingevidenceandtreatmentparadigmofnon-smallcelllungcancer”綜述，文章系統(tǒng)闡明非小細(xì)胞肺癌早、中、晚期當(dāng)前最新的治療模式，更為關(guān)鍵的是深入討論亟需進(jìn)一步解答的臨床問題，基于此提出未來五年可能改變非小細(xì)胞肺癌臨床實踐的研究進(jìn)展。肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，在非小細(xì)胞肺癌，小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）及免疫檢查點抑制劑（ICI）的應(yīng)用顯著延長患者生存，是肺癌個體化精準(zhǔn)治療史上重要的里程碑事件，目前已有9個分子靶點獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)用藥；對于ICI而言，多個藥物的單藥治療以及聯(lián)合治療方法已獲批。在此，我們一方面討論改變NSCLC患者治療模式的藥物，其中包括來自中國的研究，體現(xiàn)研究內(nèi)容的普適性并為其它國家相關(guān)研究提供參考數(shù)據(jù)；另一方面重點討論未來研究應(yīng)探討的一些臨床問題。#Vol.1/??早期非小細(xì)胞肺癌在過去20年里，新輔助、輔助化療僅使可切除NSCLC患者5年OS提高5%，而EGFR-TKIs和ICI使晚期NSCLC患者獲得長生存的現(xiàn)象令我們思考：在晚期患者中所體現(xiàn)出的生存優(yōu)勢是否會在可切除NSCLC的圍手術(shù)期管理中重現(xiàn)？未來我們該如何優(yōu)化圍術(shù)期系統(tǒng)治療方案？新出現(xiàn)的臨床證據(jù)基于EGFR-TKI的輔助靶向治療在ADAURA研究中，第三代EGFR-TKIosimertinib顯著提高EGFR突變-可切除NSCLC患者的DFS，其中II-IIIA期患者的疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險降低77%，IB-IIIA期患者則降低了73；基于第八版TNM分期，分期越靠后的患者生存獲益越大（IB期，HR=0.44；II期，HR=0.33；IIIA期，HR=0.22）；無論患者是否接受輔助化療均有DFS獲益。因此，在OS數(shù)據(jù)還未成熟的情況下，美國FDA及其它各國藥物監(jiān)管機(jī)構(gòu)仍舊批準(zhǔn)了osimertinib用于EGFR19del/21L858R突變患者的圍術(shù)期輔助靶向治療。值得一提的是阿斯利康公司近期公布的數(shù)據(jù)表明ADAURA研究中奧希替尼輔助治療顯著延長患者OS，更加鞏固了osimertinib輔助靶向治療的地位。而另外三項III期圍術(shù)期EGFR-TKI輔助靶向治療臨床研究結(jié)果則獲得不盡相同的結(jié)果，CTONG1104研究提示gefitinib輔助治療對比化療顯著延長II-IIIA期NSCLC患者DFS（30.8個月vs.20.8個月），復(fù)發(fā)/死亡風(fēng)險降低44%，但經(jīng)過80個月的中位隨訪時間兩者OS沒有顯著差異。EVIDENCE研究結(jié)果顯示II-IIIA期?？颂婺嶂形籇FS比化療長（47.0個月vs.22.1個月），盡管OS未成熟但國家藥監(jiān)局還是批準(zhǔn)了icotinib用于完全切除術(shù)后EGFR突變患者的輔助治療。第三項研究IMPACT的設(shè)計與CTONG1104類似，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)吉非替尼可預(yù)防早期復(fù)發(fā)，DFS和OS卻沒有獲益，由于KM曲線在術(shù)后3-4年位置有重合，因而該研究結(jié)果并未獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床?；赑D-1/PD-L1的輔助或新輔助免疫治療第一個IB-IIIA期NSCLC患者使用輔助免疫治療的III期臨床試驗IMpower010提示，輔助化療后atezolizumab顯著延長DFS，PD-L1≥%、II-IIIA期患者降低34%復(fù)發(fā)死亡風(fēng)險；經(jīng)46個月隨訪，在PD-L1≥1%的患者OS有延長趨勢（HR=0.71；95%CI0.49-1.03），PD-L1≥50%的患者具有統(tǒng)計學(xué)差異（HR=0.43；95%CI0.24-0.78）。2021年10月15日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)atezolizumab單藥用于VentanaPD-L1（SP263）≥1%、經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后、鉑類輔助化療之后的II-IIIA期NSCLC的輔助治療。第二個III期輔助免疫治療臨床試驗KEYNOTE-091納入完全切除術(shù)后的IB-IIIA期NSCLC患者，且并非要求所有患者均接受輔助化療，經(jīng)35.6個月隨訪，pembrolizumab顯著延長DFS（53.6個月vs42.0個月），然而亞組分析顯示PD-L1≥50%的患者沒有DFS獲益（p=0.14）；接受輔助化療相比于安慰劑顯著延長DFS（58.7個月vs.34.9個月）?；诖?023年1月26日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)pembrolizumab用于經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后、鉑類輔助化療之后的IB-IIIA期NSCLC的輔助免疫治療。?新輔助治療則有其優(yōu)勢，包括降低腫瘤負(fù)荷使完全切除腫瘤成為可能、可病理評估治療效果。CheckMate816是首個新輔助免疫治療獲得陽性結(jié)果的III期臨床研究，主要研究終點包括pCR和EFS：nivolumab+化療新輔助治療顯著提高pCR率（24.0%vs2.2%;p<0.0001），延長EFS11個月；目前的OS數(shù)據(jù)初步顯示有獲益（HR=0.57;p=0.0079）?；诖耍現(xiàn)DA和國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)nivolumab聯(lián)合化療用于可切除的NSCLC患者的新輔助免疫治療。?未解決的臨床問題??????首先，輔助化療的地位尚有爭議，CTONG1104、EVIDENCE等研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs聯(lián)合化療使患者獲益；然而ADAURA研究卻提出輔助化療應(yīng)case-by-case分析且由患者及醫(yī)生的意愿進(jìn)行，盡管該研究亞組分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合輔助化療HR值較低（0.29vs.0.39）。因此我們提出未來應(yīng)在更大樣本量的研究中進(jìn)行探索，目前大多數(shù)正在進(jìn)行的臨床試驗都采用化療或化療聯(lián)合安慰劑作為對照組，但值得注意的是正在進(jìn)行中的APEX研究設(shè)計是比較almonertinib加化療、almonertinib單藥和化療單藥對可切除EGFR突變-NSCLC患者的療效和安全性，為后續(xù)臨床試驗的開展提供先例。其次，病理緩解在新輔助治療的影響尚不清楚。病理緩解是完全性手術(shù)切除后治療效果的早期指標(biāo)，可用于指導(dǎo)治療決策，既往研究發(fā)現(xiàn)MPR和pCR率的改善與更長的EFS和DFS相關(guān)，然而這需要更進(jìn)一步的探索；對于將MPR作為主要研究終點的臨床試驗，其研究結(jié)果也需要進(jìn)一步證實。第三，MRD用于指導(dǎo)個性化輔助治療的作用仍需要探索，術(shù)后1個月內(nèi)的基線MRD可區(qū)分高危和低危復(fù)發(fā)人群；動態(tài)MRD監(jiān)測識別治愈的患者（陰性預(yù)測值96.8%）；MRD陽性狀態(tài)比影像學(xué)檢查提前3-5個月預(yù)測疾病復(fù)發(fā)，這些結(jié)果提示著術(shù)后動態(tài)MRD監(jiān)測可能可以提示預(yù)防疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療。既往研究發(fā)現(xiàn)MRD陽性患者可從ICIs鞏固治療獲益；局部治療后影像學(xué)未見腫瘤且MRD陰性的患者可能具有進(jìn)入“藥物假期”的機(jī)會；多項設(shè)計新穎的臨床試驗如FATES/CTONG2105均會進(jìn)一步探索基于MRD選擇個體化輔助治療的模式。第四，輔助靶向治療對于攜帶少見突變患者的療效尚未摸索，少見突變?nèi)鏡OS1、ALK融合發(fā)病率低，在晚期已有療效較好的靶向藥物；而化療和ICI在這部分患者的療效似乎一般且毒副反應(yīng)大；對此圍術(shù)期針對少見突變的輔助靶向治療研究正在進(jìn)行中，其中ALINA研究納入ALK融合患者、比較輔助alectinib與化療的影響，該研究已完成入組，而其研究結(jié)果很可能會在未來改變臨床實踐中的治療模式。圖1?早期、局晚期NSCLC治療模式總結(jié)#Vol.2/??局部晚期非小細(xì)胞肺癌III期NSCLC患者具有較大的異質(zhì)性，其中三分之一能活過5年，且多數(shù)有N2轉(zhuǎn)移；這些患者可分為不可切除、可切除及潛在可切除，不可切除的III期患者一般接受根治性放化療。新出現(xiàn)的臨床證據(jù)PACIFIC研究作為第一個改變不可切除III期NSCLC患者的臨床治療模式的臨床試驗，在同步放化療后對比鞏固durvalumab和安慰劑的差異，提示鞏固durvalumab顯著延長PFS（HR=0.55；95%CI=0.45-0.68）及OS（HR=0.72；95%CI=0.59-0.89），且三分之一患者在5年內(nèi)處于無疾病狀態(tài)，該項研究結(jié)果已獲得FDA批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。值得注意的是，在所有亞組分析均提示durvalumab的獲益結(jié)果，然而由于樣本量的問題，目前還無法確認(rèn)在EGFR/ALK陽性的患者durvalumab是否真正帶來生存獲益。在此基礎(chǔ)上，一項國際回顧性研究PACIFIC-R評估真實世界的數(shù)據(jù)，患者在同步或序貫放化療后接受durvalumab鞏固治療達(dá)到21.7個月的中位rwPFS，3年OS率達(dá)63.2%。與Gemstone-301的結(jié)果一致的是接受序貫放化療后患者也有生存獲益；另外PD-L1≥1%的患者rwPFS更長（22.4個月vs.15.6個月）。Gemstone-301研究則是納入局晚不可切除III期中國NSCLC患者、在同步或序貫化放療后使用sugemalimab或安慰劑的III期臨床試驗，該研究排除EGFR/ALK/ROS1驅(qū)動突變的患者，結(jié)果顯示sugemalimab鞏固治療在所有患者及亞組均使中位PFS延長（9.0個月對5.8個月），復(fù)發(fā)風(fēng)險降低36%，基于此，2022年6月6日sugemalimab在中國被批準(zhǔn)用于治療同步或序貫放化療后療后無進(jìn)展的不可切除III期NSCLC患者。Gemstone-301的后續(xù)研究結(jié)果顯示，序貫化療和同步放化療后使用sugemalimab或安慰劑，其中位PFS時間分別為10.5和6.2個月（序貫放化療后：8.1和4.1個月；同步放化療后：15.7和8.3個月）；sugemalimab組和安慰劑組的OS分別為未達(dá)到vs.25.9個月。未解決的臨床問題對不可切除III期NSCLC誘導(dǎo)治療的作用尚不清楚。新輔助化療在疾病降期的表現(xiàn)一般，pCR率僅5-10%；而ICIs將pCR率提高到10-30%、MPR率提高到30-50%，如Checkmate816研究的研究結(jié)果，提示了新輔助治療可使III期NSCLC患者疾病狀態(tài)從不可切除轉(zhuǎn)化為可切除。然而，對不可切除的III期患者進(jìn)行誘導(dǎo)治療的臨床研究尚缺乏。一項II期臨床研究（NCT04580498）納入107名不可切除的III期NSCLC患者，研究設(shè)計為患者接受3周期SHR-1701(PD-L1/TGF-β雙抗)±化療作為誘導(dǎo)治療，接著接受手術(shù)或根治性放化療，其后接受16周期SHR-1701鞏固治療,結(jié)果顯示誘導(dǎo)后和最佳ORR率分別為56.1%和70.1%；中位EFS為18.2個月。另外依據(jù)多學(xué)科討論的結(jié)果有四分之一的患者接受了手術(shù)，這些患者的MPR和pCR率分別為44.4%和25.9%，中位EFS尚未成熟。上述結(jié)果表明，一些患者可能從不可切除的狀態(tài)改變?yōu)榭汕谐臓顟B(tài)，并有生存獲益。目前，類似的研究設(shè)計（APPRAOCH/CTONG2101）采用阿美替尼作為EGFR突變型III期NSCLC患者的誘導(dǎo)和鞏固治療，研究結(jié)果值得期待。攜帶驅(qū)動變異的不可切除III期NSCLC的治療策略仍需探索。在PACIFIC研究納入43名EGFR突變NSCLC患者，可能是由于樣本量小，基于EGFR突變狀態(tài)的亞組分析未能在實驗組和對照組間看到統(tǒng)計學(xué)差異；Hellyer等做的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EGFR/HER2陽性相比于野生型接受PACIFIC治療模式的DFS顯著縮短（7.5個月vs.未達(dá)到；P=0.04）。因此，攜帶驅(qū)動變異的不可切除III期NSCLC應(yīng)謹(jǐn)慎地采用PACIFIC治療模式。LAURA研究則是在EGFR突變的人群比較osimertinib或安慰劑作為放化療后鞏固治療的療效；一項I-III期傘形研究（NCT05170204）根據(jù)生物標(biāo)志物分組，評估ALK-TKI、ROS1-TKI等對不可切除的III期NSCLC患者的療效和安全性。目前尚不清楚在放化療或鞏固治療基礎(chǔ)上是否需要聯(lián)合新的治療方法，超越PACIFIC或GEMSTONE301的研究結(jié)果。在研的大多數(shù)臨床試驗如PACIFIC-8、PACIFIC-9和SKYSCRAPER-03，都沿用了PACIFIC的研究設(shè)計，不同的是采用新藥或durvalumab聯(lián)合治療；另一些臨床試驗如KEYVIBE-006、KEYLYNK-012和CheckMate73L則在同步放化療期間聯(lián)合PD-1抑制劑或另外的ICI，之后采用單藥或聯(lián)合治療模式作為鞏固治療，毒副反應(yīng)需要進(jìn)一步明確。#Vol.3/??晚期非小細(xì)胞肺癌大約60%NSCLC患者確診時即為局部晚期或晚期，無法接受根治性治療。針對較為成熟的分子靶點包括EGFR、ALK、ROS1、RET、MET14跳讀、BRAFV600E已經(jīng)明確的藥物進(jìn)入臨床；而對于未攜帶驅(qū)動變異的患者則可采用PD-1/PD-L1抑制劑或治療。本部分則進(jìn)一步討論寡轉(zhuǎn)移治療模式、新出現(xiàn)的分子靶點、ICI正在探索的方向等。寡轉(zhuǎn)移瘤：新出現(xiàn)的臨床證據(jù)寡轉(zhuǎn)移假說最初由Hellman和Weichselbaum在1995年提出，認(rèn)為寡轉(zhuǎn)移是一種轉(zhuǎn)移較為局限的狀態(tài)。傳統(tǒng)上寡轉(zhuǎn)移定義基于影像以及轉(zhuǎn)移灶數(shù)量和大?。骸?個轉(zhuǎn)移部位且生物學(xué)表現(xiàn)惰性。然而該定義缺乏特異性，NSCLC預(yù)后異質(zhì)性仍然顯著（5年OS率8.3-86%）。近期ESTRO、EORTC和ASTRO的寡轉(zhuǎn)移共識采用更多的臨床特征包括發(fā)現(xiàn)時間位點、治療效果等定義寡轉(zhuǎn)移不同狀態(tài)，新的分類方法納入獨立的預(yù)后因素并正在前瞻性研究做驗證。但基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的觀點，寡轉(zhuǎn)移分類還應(yīng)考慮其深層的生物學(xué)機(jī)制，且包括腫瘤和免疫環(huán)境的特征。對于寡轉(zhuǎn)移的治療，幾項II期隨機(jī)對照試驗表明全身治療的基礎(chǔ)上增加局部鞏固治療延長患者生存，甚至可以“治愈”某一部分患者。Gomez等人研究顯示誘導(dǎo)化療后進(jìn)行局部治療（放療或手術(shù)）和未接受局部治療相比顯著延長PFS（14.2vs.4.4個月；p=0.022），且推遲新發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間。而對于攜帶驅(qū)動變異接受分子靶向藥物的患者，該結(jié)論仍然成立，一項納入EGFR突變NSCLC患者、對原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位行放療的研究顯示，一代EGFR-TKI治療后鞏固放療顯著延長患者PFS（20.2vs.12.5個月；P＜0.001）和OS（25.5vs.17.4個月；P＜0.001）。基于這些結(jié)果，NCCN或ESMO發(fā)布的指南均推薦對寡轉(zhuǎn)移病灶行手術(shù)或放療干預(yù)，形成一種新的治療模式。未解決的臨床問題目前仍然需要挑選出真正從局部鞏固治療獲益的患者。在II期SABRCOMET研究多個癌種來源的寡轉(zhuǎn)移都從局部鞏固治療獲益；而另一項II期CURB研究中NSCLC隊列有獲益，而乳腺癌隊列卻沒有獲益。因此預(yù)測局部鞏固治療療效的生物標(biāo)志物仍需要進(jìn)一步探索，包括采用液體活檢、成像技術(shù)及生物學(xué)機(jī)制挖掘等，且需要更多確證性隨機(jī)對照臨床研究。此外，在TKIs及ICI獲得顯著療效的背景下，需要進(jìn)一步探討更新的、更為有效的系統(tǒng)性治療誘導(dǎo)后局部鞏固治療的地位和時機(jī)。圖2?晚期NSCLC新出現(xiàn)的靶點及一線免疫治療模式總結(jié)KRASG12C：新出現(xiàn)的臨床證據(jù)1967年首次發(fā)現(xiàn)KRAS變異驅(qū)動腫瘤發(fā)生，長期認(rèn)為KRAS"不可靶向"。在肺腺癌檢出率為25-30%，G12C變異亞型占KRAS突變39%，而G12D亞型占17%。中國人發(fā)生率低于西方人群。2013年發(fā)現(xiàn)effectorbindingswitchII區(qū)域附近KRAS突變蛋白和GDP結(jié)合的口袋，使得KRASG12C成為druggable靶點。兩項II期臨床研究報道了靶向KRASG12C的療效：CodeBreaK100試驗納入124名KRASG12C突變經(jīng)治NSCLC患者接受sotorasib，ORR為41%，中位PFS為6.3個月，中位OS為12.5個月，基于該結(jié)果sotorasib成為首個FDA批準(zhǔn)的KRAS靶點抑制劑。但原本為確證性目的的III期CodeBreak200研究結(jié)果卻未顯示sotorasib顯著的總生存優(yōu)勢（10.6個月與11.3個月；p=0.53）。另一項KRYSTAL-1研究納入116名KRASG12C突變經(jīng)治NSCLC患者接受adagrasib，得到CodeBreak100類似的結(jié)果，adagrasib成為FDA批準(zhǔn)的第二個KRAS抑制劑。目前僅有adagrasib報道了腦轉(zhuǎn)移治療有效率，和全身性治療數(shù)據(jù)較為一致，顱內(nèi)ORR為33%，iPFS為5.4個月；未經(jīng)治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶的顱內(nèi)ORR為32%。（本綜述submit后sotorasib腦轉(zhuǎn)移治療相關(guān)數(shù)據(jù)已報道）。這些結(jié)果為KRAS靶向治療提供了新的臨床治療選擇，也標(biāo)志著一個新的時代正在到來。未解決的臨床問題本為確證性目的的III期CodeBreak200研究并未獲得預(yù)期結(jié)果，提示靶向KRASG12C并未給患者帶來總生存的獲益，可能原因是KRAS通路的基因特征相較RTK更為復(fù)雜，單藥靶向治療的效果可能有限。目前至少有13種KRASG12C抑制劑進(jìn)入臨床試驗階段，有幾種藥物（如JDQ443和GDC-6036）具有高選擇性并顯示出良好的效果，KRAS抑制劑與其他靶向抑制劑聯(lián)合使用可通過靶向多條通路來延緩耐藥出現(xiàn)。此外，由于KRAS和其它共突變與ICI的療效有關(guān)，KRAS抑制劑和ICI聯(lián)合也在研究中。NTRK：新出現(xiàn)的臨床證據(jù)NTRK1-3融合基因變異可在幾種實體瘤檢出，在NSCLC發(fā)病率<1%，中國人群檢出率為0.59%。幾項臨床研究結(jié)果表明在成人和兒童腫瘤中NTRK融合基因?qū)δ承㏕KIs敏感。多項I/II期臨床試驗的匯總分析提示第一代TRK抑制劑larotrectinib在肺癌的療效和其它癌種相當(dāng)，肺癌的ORR和中位PFS分別為73%和35.4個月，而實體瘤為69%和29.4個月；entrectinib也表現(xiàn)出持久的全身反應(yīng)，其ORR為61.3%，中位PFS為13.8個月。值得注意的是，這兩種藥物都表現(xiàn)出對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的療效。而這兩個藥物也相繼為FDA批準(zhǔn)用于不限癌種的治療。未解決的臨床問題NTRK融合基因陽性肺癌的治療模式與其他驅(qū)動基因類似，耐藥依然不可避免，包括on-target耐藥、NTRK激酶域突變及off-target耐藥介導(dǎo)。為克服on-target耐藥，幾種新藥正在臨床研究中，其中selitrectinib及repotrectinib潛力較大；PBI-200則具有更高的血腦屏障穿透性。另外，ICP-723是由中國研究者開發(fā)的下一代TRK抑制劑，對耐藥突變（如NTRKG595R、F589L和G667C/A/S）有很強(qiáng)的活性（NCT04685226）。針對off-target耐藥機(jī)制的克服則需要更多的研究。HER2：新出現(xiàn)的臨床證據(jù)HER2突變在NSCLC檢出率為1-4%，突變類型包括HER2突變（2-4%）、擴(kuò)增（FISH拷貝數(shù)≥2；10-20%）和蛋白過表達(dá)（免疫組化評分為2+/3+；2.4-38%），其中NSCLC中最主要的HER2突變亞型是第20外顯子的A775_G776insYVMA（80-90%）。靶向HER2在乳腺癌證實有效；在NSCLC則持續(xù)探索中。既往報道了多種靶向HER2的治療包括單克隆抗體、化療、TKIs和ADC，前三種治療在NSCLC顯示較為一般的療效，針對HER2的ADCs則在近期顯示出更有潛力的療效，第一個ADC藥物T-DM1的ORR為44%，中位PFS為5個月；基于T-DM1的藥物設(shè)計原理開發(fā)DS8201，II期DESTINY-Lung01試驗納入經(jīng)治的NSCLC患者，ORR為55%，中位PFS為8.2個月，中位OS為17.8個月，且該療效不受HER2基因變異類型或中樞轉(zhuǎn)移狀態(tài)的影響。無論基因擴(kuò)增或蛋白表達(dá)狀態(tài)或是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，所有HER2突變都觀察到相似的反應(yīng)。II期隨機(jī)DESTINY-LUNG02試驗初步報道ORR為53.8%（NCT04644237）；基于該研究結(jié)果，F(xiàn)DA最近加速批準(zhǔn)了DS-8201用于經(jīng)治的HER2突變型晚期NSCLC。未解決的臨床問題第一，目前DS-8201是否可以推到一線仍需要前瞻性的研究證實，而DESTINYLung04試驗（NCT05048797）或許可以告訴我們。第二，對靶向治療和ADCs的耐藥機(jī)制仍缺乏更多的報道，克服耐藥的策略也需要進(jìn)一步摸索。第三，在以前的試驗中并沒有專門評估這些藥物對中樞轉(zhuǎn)移的療效，正在進(jìn)行的臨床研究已經(jīng)納入了這部分人群。ICI：新出現(xiàn)的臨床證據(jù)ICI已成為驅(qū)動基因陰性晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，其中PD-L1是最常用的生物標(biāo)志物。PD-1/PD-L1抑制劑的單藥治療獲批用于PD-L1≥50%的患者；PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療（+化療/bevacizumab/抗CTLA-4藥物）獲批用于PD-L1<50%患者的一線治療。然而在PD-L1高表達(dá)人群，與ICI單藥治療相比ICI聯(lián)合化療的有效率可能更高且OS更長。在近期報道的ICI相關(guān)研究結(jié)果中，以下幾點或許值得關(guān)注。首先，新的PD-1/PD-L1藥物的開發(fā)為患者提供了更多的治療選擇，如EMPOWER-Lung1試驗報道了cemiplimab在PD-L1≥50%的患者延長了中位PFS（8.2對5.0月）和OS（21.9對13.0月）；III期EMPOWER-Lung3研究則報道了cemiplimab聯(lián)合化療在所有PD-L1表達(dá)水平均顯示生存改善。另外中國本土開發(fā)的toripalimab（CHOICE-01）和sugemalimab（GEMSTONE302）聯(lián)合化療同樣延長了初治、晚期NSCLC患者的中位PFS和OS。其次，新的免疫治療模式正在摸索以提高現(xiàn)現(xiàn)有批準(zhǔn)方案的療效。如在II期CITYSCAPE試驗中，TIGIT抑制劑tiragolumab聯(lián)合atezolizumab作為PD-L1≥50%晚期NSCLC患者的一線治療，顯著改善ORR和PFS；III期POSEIDON試驗則顯示，tremelimumab聯(lián)合durvalumab及化療的一線治療模式延長PFS（6.2個月對4.8個月；p=0.0003）和OS（14個月對11.7個月；p=0.003）；值得注意的是，這種聯(lián)合模式在非鱗狀細(xì)胞癌及PD-L1≥1%的患者臨床獲益最顯著。第三，某些特殊人群接受免疫治療的療效有所報道，如在以往的免疫治療臨床試驗中往往排除未經(jīng)治療或活動性腦轉(zhuǎn)移，而針對腦轉(zhuǎn)移的臨床研究包括單臂II期ATEZO-BRAIN試驗，結(jié)果顯示atezolizumab聯(lián)合化療的一線治療表現(xiàn)出相似的全身和顱內(nèi)反應(yīng)率（47.5%vs.40%），其中，顱內(nèi)PFS中位數(shù)為6.9個月，OS中位數(shù)為13.6個月，且其不受皮質(zhì)類固醇使用的影響。對于驅(qū)動基因陽性的患者，III期ORIENT-31研究結(jié)果證實經(jīng)靶向治療耐藥后接受ICI聯(lián)合抗血管生成及化療可能有效；信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗生物仿制藥（IBI305）和化療延長了中位PFS（6.9個月對4.3個月；P<0.0001），且耐受性良好；IMpower150試驗的亞組分析顯示，atezolizumab+貝伐珠單抗+卡鉑聯(lián)合紫杉醇的組合在EGFR突變的患者延長了OS。然而對這些研究結(jié)果仍應(yīng)謹(jǐn)慎解讀，尤其伴隨III期研究CheckMate722報道了EGFR突變的患者接受nivolumab聯(lián)合化療未改善PFS，與以上研究結(jié)果不同之處在于這個III期研究沒有聯(lián)合抗血管生成藥物，或許這提示抗血管藥物在其中扮演不可或缺的作用?？偠M管驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC有多種的免疫治療選擇，但治療決策仍應(yīng)考慮更多的臨床因素和患者的意愿。未解決的臨床問題盡管ICI為患者帶來生存期的延長，但原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥卻仍十分常見。目前，人類已知的癌癥的耐藥機(jī)制包括有：新抗原的丟失、抗原呈遞和干擾素信號的缺陷、免疫抑制分子的上調(diào)以及T細(xì)胞排斥等。這也提示我們需要更多的轉(zhuǎn)化和生物學(xué)機(jī)制研究來認(rèn)識并克服耐藥機(jī)制，提高ICI方案的療效。文章附表總結(jié)正在進(jìn)行的、未來將改變臨床實踐的臨床試驗。#Vol.4/??結(jié)論晚期NSCLC的治療模式不斷地推入早期和局晚期進(jìn)行探索和實踐；而晚期NSCLC也不斷拓展可靶位點、克服耐藥及關(guān)注更廣泛的患者特征。新出現(xiàn)的證據(jù)及進(jìn)行中的臨床研究結(jié)果很可能在未來五年改變臨床指南。我們也預(yù)見肺癌的治療模式將繼續(xù)發(fā)展進(jìn)步，患者的生存率和生活質(zhì)量也會隨之不斷提高。2023年05月06日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家知道肺癌分成I、II、III和IV四個分期，對應(yīng)的我們俗稱的早、中和晚三個分期。很早期和有轉(zhuǎn)移的晚期治療起來，同行之間共識度比較高，但對于III期肺癌，醫(yī)生之間的經(jīng)驗差異還是比較大的。最近有一位肺癌患者的家屬，帶著母親的資料過來找我看，他母親今年年齡并不大，才60來歲，是一個不能手術(shù)的III期肺癌。支氣管鏡取病理是一個肺腺癌，基因檢測顯示有EGFR敏感突變，當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生給安排口服靶向藥治療。我仔細(xì)閱讀他帶過來的資料，分期肯定是明確的，這是一個不能手術(shù)的IIIB期肺腺癌。我告訴他，如果說現(xiàn)在最好的治療方案并不是口服靶向藥，您信嗎？他感覺很震驚，因為他咨詢的醫(yī)生和上網(wǎng)了解的信息都告訴他這種情況需要吃靶向藥。我進(jìn)一步了解他母親的身體狀態(tài)很好，對于這樣年輕的身體狀態(tài)好的患者，即使不能做手術(shù)的IIIB期肺癌來說，也是有根治機(jī)會的。這種情況，應(yīng)該最好的治療方案并不是吃靶向藥，而是同步放化療。至于同步放化療之后是吃靶向藥還是用免疫治療維持，這個的話倒是有一些經(jīng)驗上的差異，但是同步放化療是目前最好的方案。現(xiàn)在有些醫(yī)生把不能手術(shù)的III期肺癌當(dāng)作晚期肺癌來治療，最常見的就是吃靶向藥。如果患者身體狀態(tài)不好，或者年齡比較大，這種方案也是無可厚非的。但對于年輕的患者，有根治要求的，最好還是按照規(guī)范來治療，這樣才是效果最好的。2023年05月05日104
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前兩天，我為大家講了一個肺結(jié)節(jié)術(shù)后，病理證實是一個IIB期也就是中期肺癌的患者術(shù)后輔助治療的病例。有很多肺結(jié)節(jié)的患者和我聯(lián)系，讓我看一下術(shù)后輔助治療方案是否可行。有一位肺結(jié)節(jié)術(shù)后的患者，病理是IIB期浸潤性肺腺癌，出現(xiàn)了肺內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移?；驒z測是MET14跳躍性突變，也就是我們俗稱的MET14跳突或者M(jìn)ET14跳變。手術(shù)治療團(tuán)隊讓他口服賽沃替尼進(jìn)行輔助治療，家屬面臨的同樣問題是這個藥需要自費(fèi)吃，不能走門診或門特報銷，家里負(fù)擔(dān)很重。我看到家屬遞交過來的病歷，如果是我自己手術(shù)后的患者，我是不建議吃這個藥進(jìn)行輔助治療的。賽沃替尼是治療MET14跳躍突變的靶向藥，但在國內(nèi)的適應(yīng)癥是局部晚期或者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，也就是晚期肺癌患者，經(jīng)過含鉑方案化療后出現(xiàn)進(jìn)展才可以吃這個藥。肺結(jié)節(jié)術(shù)后是IIB期肺腺癌，屬于中期肺癌，還沒有到吃這個藥的條件，如果現(xiàn)在吃也是自費(fèi)的。并且這個藥用于肺癌術(shù)后輔助治療的共識度不高，屬于探索性應(yīng)用。2023年04月29日81
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宮曉梅主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 宮曉梅?主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師放療科專家門診：周二上午，肺癌立體定向特需門診：周三下午肺癌是對人類健康危害最大的惡性腫瘤之一，僅在2018年，全世界就有大約209萬人被診斷出肺癌，超過176萬人死于肺癌。在我國癌癥的發(fā)病率和死亡率中均排在首位。在肺癌患者中男性發(fā)病率顯著高于女性。其中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌病例的85%左右。本文將圍繞以下幾個問題展開——為什么會得肺癌？怎么早期發(fā)現(xiàn)肺癌？晚期肺癌怎么治療？放療在晚期肺癌治療中的地位？一、為什么會得肺癌？肺癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其中吸煙被認(rèn)為是引起肺癌的第一大病因。煙霧中的苯并芘、尼古丁、亞硝胺等物質(zhì)具有致癌作用，如果長期吸煙，煙草中的致癌物質(zhì)會反復(fù)刺激支氣管黏膜和腺體，易導(dǎo)致肺鱗狀上皮癌和未分化小細(xì)胞癌。此外，工業(yè)廢氣、汽車尾氣、燃料燃燒以及烹飪等造成的空氣污染也是導(dǎo)致肺癌的一大因素。肺癌發(fā)生的其他病因和誘因還包括職業(yè)性接觸放射性物質(zhì)，金屬、石棉等物質(zhì)接觸，遺傳易感性以及一些肺部慢性疾病等。二、怎么早期發(fā)現(xiàn)肺癌？肺癌患者臨床表現(xiàn)主要與腫瘤大小、部位、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。由于早期肺癌患者臨床表現(xiàn)常不明顯，容易被忽略。原發(fā)腫瘤引起的的癥狀和體征主要為胸痛，咳嗽，痰中帶血，呼吸困難，發(fā)熱，體重下降等；中晚期患者由于腫瘤的擴(kuò)展和胸外及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)聲音嘶啞、胸腔積液、面頸部水腫、杵狀指、肺性骨關(guān)節(jié)病以及肺外轉(zhuǎn)移癥狀。然而，大部分的肺癌患者在有了癥狀之后才被診斷，這時候患者大多已處于晚期階段，失去了手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會，因此預(yù)后較差，5年生存率僅24%左右?！霸缭\斷與早治療”對于改善肺癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。而對肺癌高危人群進(jìn)行有效的篩查能夠幫助我們在患者出現(xiàn)癥狀之前發(fā)現(xiàn)肺癌，治愈的可能性大大提高。也就是說在進(jìn)行篩查前，醫(yī)生先要根據(jù)目標(biāo)人群具有哪些肺癌危險因素評價患肺癌的風(fēng)險大小。那么什么是肺癌高危人群呢？肺癌高危人群是指50歲以上、長期吸煙（包括二手煙）、有惡性腫瘤病史或慢性阻塞性肺疾病史或肺癌家族史或其他一些致癌暴露因素的人群。然而近些年，肺癌患者有年輕化的趨勢，因此高危人群的篩查應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提前。低劑量螺旋CT具有高分辨率，其作為篩查金標(biāo)準(zhǔn)可以使醫(yī)生通過影像學(xué)特征及時發(fā)現(xiàn)較小的以及特殊部位的病灶。如果在肺癌篩查過程中發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，我們又應(yīng)該如何對待呢？其實大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性病變，因此發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不等于得了肺癌。肺癌高危人群若篩查時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡快去醫(yī)院就診，需要專業(yè)的有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生觀察結(jié)節(jié)的密度、大小、形態(tài)初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性，例如一般來說肺結(jié)節(jié)越小惡性的概率越低。如果醫(yī)生判斷肺結(jié)節(jié)沒有惡性表現(xiàn)，常會建議患者進(jìn)行試驗性的抗感染治療，并且間隔一段時間進(jìn)行復(fù)查，隨訪觀察小結(jié)節(jié)的變化。若高度懷疑為惡性的肺高危結(jié)節(jié)，通常建議患者進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)切除變組織，進(jìn)行病理診斷是否是肺癌，這是確診肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，肺癌的診斷應(yīng)當(dāng)綜合病理學(xué)、影像學(xué)、支氣管鏡檢查以及分子診斷技術(shù)等各種檢測結(jié)果，這些結(jié)果能夠協(xié)助醫(yī)生為患者制定更加精準(zhǔn)的治療方案及作出正確的預(yù)后評價。三、晚期肺癌怎么治療？NSCLC根據(jù)腫瘤大小及在非內(nèi)和鄰近器官的擴(kuò)散程度，淋巴結(jié)擴(kuò)散情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分期。由于缺乏早期診斷指標(biāo)和臨床表現(xiàn)不明顯，超過70%的肺癌患者在初診時即出現(xiàn)局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(1)此階段的患者預(yù)后極差，5年生存率僅為4%左右。(2)因此，本文重點討論這部分不可手術(shù)晚期NSCLC患者的治療方式。局部晚期和晚期患者治療方案以全身綜合治療為主，治療手段包括傳統(tǒng)的放療、化療，還有靶向治療和免疫治療。醫(yī)生會根據(jù)患者的分期、病理分型、驅(qū)動基因突變情況和體力狀況等條件并結(jié)合臨床指南為患者制定綜合治療方案。此外治療方案也會根據(jù)患者治療過程中腫瘤消退情況、不良反應(yīng)和耐藥情況等及時調(diào)整。局部晚期（III期）不可手術(shù)的NSCLC患者，首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放化療，同步放化療的療效優(yōu)于續(xù)貫放化療。免疫鞏固治療作為放化療后的標(biāo)準(zhǔn)治療，2022年CSCO指南在度伐利尤單抗基礎(chǔ)上新增舒格利單抗作為推薦的免疫治療藥物。目前在臨床治療過程中，進(jìn)行基因突變檢測的患者僅占少數(shù)，而具有靶向突變（如EGFR或ALK）的局部晚期NSCLC患者的最佳治療仍未確定。因此，不論EGFR突變狀態(tài)如何，同步放化療后度伐利尤單抗鞏固治療是目前不可切除III期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。多個研究發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合靶向治療可以改善局晚期EGFR突變患者預(yù)后，并且值得注意的是單用靶向藥療效欠佳，只有加入放療才能使患者獲得更多根治的機(jī)會以及延長生存期。晚期（IV期）也就是廣泛期NSCLC患者，治療方式根據(jù)患者驅(qū)動基因突變的情況分別如下。無驅(qū)動基因突變的晚期NSCLC患者標(biāo)準(zhǔn)治療為化療（培美曲塞+鉑類藥物）聯(lián)合免疫治療，當(dāng)出現(xiàn)局部癥狀時可輔以姑息性放療。而對于驅(qū)動基因陽性的患者，指南推薦根據(jù)突變基因進(jìn)行一代二代TKI靶向治療或者靶向藥聯(lián)合化療或抗血管生成藥物?；颊吆笃诳赡軙霈F(xiàn)靶向藥耐藥，如EGFR突變患者耐藥后出現(xiàn)進(jìn)展應(yīng)當(dāng)再次活檢明確耐藥原因以指導(dǎo)下一步治療。例如，T790M基因突變導(dǎo)致患者TKI耐藥的情況下，可以嘗試三代靶向藥奧西替尼和阿美替尼。四、放療在晚期肺癌治療中的地位？放療是晚期NSCLC患者重要的治療手段之一。晚期NSCLC患者在不同藥物（化療、靶向、免疫）的治療過程中，原發(fā)腫瘤的放療都可帶來生存獲益。發(fā)現(xiàn)對原發(fā)腫瘤進(jìn)行高劑量放療（BED≥75Gyvs.≤75Gy）會延長IV期NSCLC患者的生存時間(3)。對有寡轉(zhuǎn)移和寡進(jìn)展病灶的NSCLC患者則需要力爭在原有治療基礎(chǔ)上對所有寡轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行局部放療，其中SBRT有較好的療效并且安全性良好(4)。此外，還發(fā)現(xiàn)對寡進(jìn)展病灶進(jìn)行低劑量放療還具有免疫激活作用，可以有效改善患者免疫耐藥情況(5,6)。同時當(dāng)出現(xiàn)患者出現(xiàn)局部癥狀時，及時的姑息性放療非常重要，它有利于患者肺功能的恢復(fù)和改善全身治療情況。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，全腦放療（WBRT）是標(biāo)準(zhǔn)治療手段，可有效緩解臨床癥狀提高腫瘤控制率，但WBRT會損害患者的神經(jīng)認(rèn)知功能。相比之下，立體定向放療（SRS）能夠更好的保護(hù)腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)認(rèn)知功能，可作為WBRT的替代選擇或者補(bǔ)充治療。我們課題組發(fā)現(xiàn)對于1-3個腦轉(zhuǎn)移瘤伴瘤周水腫帶的NSCLC患者首先采用WBRT治療，待腦水腫明顯吸收后針對腦轉(zhuǎn)移瘤大病灶局部加量（行SRS治療）可以改善患者生存預(yù)后。(7)我們知道放療可增加血腦屏障的通透性，使得抗腫瘤藥物（化療和靶向藥）更多的進(jìn)入腦內(nèi)發(fā)揮作用。在此基礎(chǔ)上我們發(fā)現(xiàn)WBRT聯(lián)合靶向藥物治療的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后好于WBRT聯(lián)合細(xì)胞毒性化療的患者，這與TKI藥物副作用少以及細(xì)胞穿透性強(qiáng)相關(guān)。(8)可見腦部放療的最佳聯(lián)合模式還有待進(jìn)一步的探索，例如放療聯(lián)合靶向治療、化療和免疫治療都是目前的研究熱點。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，放療方式除了傳統(tǒng)放療還包括三維適形放療（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、質(zhì)子/重離子放療等。立體定向放射治療（SABR）是近些年放療領(lǐng)域的一個突破性治療手段，通過三維系統(tǒng)立體監(jiān)測病灶以及對病灶靶區(qū)周圍劑量的控制，作為一種精確的放療方法可以增加腫瘤病灶照射劑量，減少對周圍正常組織的損傷。SABR與常規(guī)分割放療相比對淋巴系統(tǒng)和周圍組織的傷害較小，因此免疫抑制作用更弱。(9)SABR已成為早期NSCLC的重要根治性手段，尤其在不可手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的患者中是首選治療方式。此外，對晚期NSCLC患者的原發(fā)灶和寡轉(zhuǎn)移灶行SABR治療安全有效。放療聯(lián)合其他療法，如化療，靶向治療和免疫治療均顯示出較好的療效和安全性。因此，隨著放療技術(shù)的繼續(xù)進(jìn)步，基于放療的綜合治療模式有望為NSCLC患者帶來更多的治療選擇和更好的療效。目前，越來越多的研究表明放療聯(lián)合免疫治療能達(dá)到“1+1>2”的效果，也就是說放療本身不僅能夠殺傷腫瘤還能改善免疫治療的療效，并且這種療法總體安全性良好。而免疫檢查點抑制劑ICIs聯(lián)合SABR的治療模式也被命名為ISABR。這種放療與免疫治療的協(xié)同作用很大一部分歸功于放療的免疫激活效應(yīng)。然而，如何將放療和免疫治療更好的結(jié)合以達(dá)到最佳的療效，目前尚沒有定論。放療和免疫治療的綜合療效不僅與兩者的間隔時間有關(guān)，還與聯(lián)合治療的順序，放療的不同劑量和分割方案等密切相關(guān)。放療結(jié)束后是否應(yīng)盡早進(jìn)行免疫治療？PACIFIC研究顯示最后一次放療后14天內(nèi)開始度伐利尤單抗治療患者獲益最為顯著，但是不論間隔多久免疫治療都能改善生存。(10)此外，將免疫治療的時間提前，即免疫同步放化療或免疫誘導(dǎo)后進(jìn)行放化療也被認(rèn)為是有前景的治療策略。(11,12)對于放療劑量及分割方式的選擇，總體認(rèn)為原發(fā)灶進(jìn)行SBRT的大分割放療比常規(guī)分割放療和單次大劑量消融放療產(chǎn)生的“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”更明顯，使未經(jīng)放療的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤消退。(13)還發(fā)現(xiàn)同時對遠(yuǎn)位灶進(jìn)行低劑量放療的方式能夠更好地激活抗腫瘤免疫從而產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。未來，還需要進(jìn)行更多前瞻性的大型臨床研究來評估這些放療與免疫聯(lián)合治療策略的療效和安全性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.DeSantisCE,LinCC,MariottoAB,etal.Cancertreatmentandsurvivorshipstatistics,2014.CACancerJClin.2014;64:252-71.?2.SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2016.CACancerJClin.2016;66:7-30.?3.FarooqiA,LudmirEB,MitchellKG,etal.Increasedbiologicallyeffectivedose(BED)totheprimarytumorisassociatedwithimprovedsurvivalinpatientswitholigometastaticNSCLC.RadiotherOncol.2021;163:114-8.?4.WangZ,WeiL,LiJ,etal.Combingstereotacticbodyradiotherapywithcheckpointinhibitorsafteroligoprogressioninadvancednon-smallcelllungcancer.TranslLungCancerRes.2021;10:4368-79.?5.HerreraFG,RonetC,OchoadeOlzaM,etal.Low-DoseRadiotherapyReversesTumorImmuneDesertificationandResistancetoImmunotherapy.CancerDiscov.2022;12:108-33.?6.PatelRR,HeK,BarsoumianHB,etal.High-doseirradiationincombinationwithnon-ablativelow-doseradiationtotreatmetastaticdiseaseafterprogressiononimmunotherapy:ResultsofaphaseIItrial.RadiotherOncol.2021;162:60-7.?7.宮曉梅,陳蕓,賈怡君,etal.非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者全腦放療后大病灶立體定向放療的療效和預(yù)后因素分析.中華轉(zhuǎn)移性腫瘤雜志.2019;2:10-6.?8.GongX,ZhouD,LiangS,etal.Analysesofprognosticfactorsincasesofnon-smallcelllungcancerwithmultiplebrainmetastases.OncoTargetsTher.2016;9:977-83.?9.RoyceTJ,MavroidisP,WangK,etal.TumorControlProbabilityModelingandSystematicReviewoftheLiteratureofStereotacticBodyRadiationTherapyforProstateCancer.IntJRadiatOncolBiolPhys.2021;110:227-36.?10.AntoniaSJ,VillegasA,DanielD,etal.OverallSurvivalwithDurvalumabafterChemoradiotherapyinStageIIINSCLC.NEnglJMed.2018;379:2342-50.?11.JabbourSK,LeeKH,FrostN,etal.PembrolizumabPlusConcurrentChemoradiationTherapyinPatientsWithUnresectable,LocallyAdvanced,StageIIINon-SmallCellLungCancer:ThePhase2KEYNOTE-799NonrandomizedTrial.JAMAOncol.2021;7:1-9.?12.LinS,LinX,ClayD,etal.DETERRED:PhaseIITrialCombiningAtezolizumabConcurrentlywithChemoradiationTherapyinLocallyAdvancedNon-SmallCellLungCancer.JournalofThoracicOncology.2018;13:S320-S1.?13.AbuodehY,VenkatP,KimS.Systematicreviewofcasereportsontheabscopaleffect.CurrProblCancer.2016;40:25-37.?2023年04月27日73
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大多數(shù)肺癌是大家想的那種樣子，CT片子看，肺里面長了一個腫塊。但有些肺癌并不是讓大家想的那種，而是看起來非常像肺炎，也就是肺感染。有一位58歲的男士，因為全血細(xì)胞減少，在我們醫(yī)院住院，同時他還合并有2型糖尿病。住院后，主管醫(yī)生給安排做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右肺有病灶，于是請相關(guān)科室專家會診。我應(yīng)邀會診，看到了這位患者的片子，在右上肺有一大片實變影，邊緣可見磨玻璃影，里邊可以看到含氣支氣管。首先考慮這是一片感染，建議在經(jīng)驗抗感染的同時，請呼吸科專家排查一下感染方面的相關(guān)檢查。雖然有肺炎型肺癌這樣一種病，但這位患者不首先考慮這種情況，而是應(yīng)該先進(jìn)行抗感染治療，動態(tài)觀察病灶的吸收情況，決定后續(xù)治療方案。2023年04月22日145
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 肺癌靶向治療目前來說大多數(shù)單一藥物的有效期不能超過兩年，兩年左右患者可能會出現(xiàn)耐藥。靶向治療實際上是盡量遏制腫瘤，不給腫瘤吃東西，但是它沒有辦法殺滅腫瘤，不像手術(shù)、化療、免疫治療，可以把腫瘤完全殺滅。通俗的講，靶向治療相當(dāng)于掐住腫瘤的脖子，但是又沒有太大勁兒，沒有掐死它，只是讓它不要長那么快。所以部分患者用靶向治療以后，一段時間會出現(xiàn)病情的進(jìn)展，也就是靶向藥的耐藥。靶向藥耐藥怎么辦呢？第一，靶向藥也是在不斷進(jìn)步，所以有機(jī)會在出現(xiàn)耐藥以后，用新的藥去治療。第二，可以加抗血管生成的藥物，比如安洛替尼去治療。第三，還可以用化療、免疫，以及雙免的一些方法來進(jìn)行治療。第四，如果懷疑有靶向耐藥，最好要做基因檢測，看看有沒有出現(xiàn)新的靶點，或者患者為什么會耐藥，是不是有新的變化。做了以后有利于去做一些更詳細(xì)、更準(zhǔn)確、針對性更強(qiáng)的治療。2023年04月20日124
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除后確診為肺癌，并且需要手術(shù)后輔助治療，采取什么樣的治療方案，是很多患者以及家屬關(guān)心的問題。有一位福建泉州的患者家屬在線上就診平臺聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我，征求下一步治療方案。他父親今年67歲，肺部有一個兩厘米出頭的結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切除后，病理顯示是浸潤性肺腺癌，已經(jīng)侵及胸膜，并且分化程度不好，雖然是早期肺癌，但需要進(jìn)行手術(shù)后輔助治療?；驒z測顯示有BRAF陽性突變，可以比對上靶向藥，家屬問我這種情況需要吃藥么？我仔細(xì)閱讀患者遞交過來的資料，目前屬于IB期肺癌，雖然有BRAF突變，但不建議吃靶向藥作為輔助治療，而是建議進(jìn)行四個周期術(shù)后輔助化療。BRAF突變靶向藥用于早期肺癌術(shù)后輔助治療，還沒有得到業(yè)內(nèi)的共識，沒有更高級別的數(shù)據(jù)出爐，不建議這樣做。2023年04月20日93
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徐建南醫(yī)師 中山三院 心胸外科 隨著肺結(jié)節(jié)檢出率越來越高，相信很多人腦袋里都打滿了問號，肺結(jié)節(jié)是什么？肺結(jié)節(jié)是肺癌嘛？肺結(jié)節(jié)怎么治療？你是不是有很多想不明白，越想越焦慮？這篇文章，小編來幫你來回答這些問題！1、什么是肺結(jié)節(jié)？??肺結(jié)節(jié)為肺部里影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影；如果病灶直徑>3cm則稱為肺腫塊。肺結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)的密度可以分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，亞實性肺結(jié)節(jié)分部分實性肺結(jié)節(jié)（mGGO）和純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGO)。2、什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)？??磨玻璃結(jié)節(jié)是指CT影像上表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚的云霧狀密度增高影，其增高的密度尚不能掩蓋肺里面的血管和支氣管。樣子看起來像病變的肺部蒙上一層磨砂玻璃，故而叫磨玻璃結(jié)節(jié)。其中包含有實行成分又有磨玻璃密度的結(jié)節(jié)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。3、肺結(jié)節(jié)跟打疫苗有關(guān)嘛？????近期網(wǎng)絡(luò)上一直熱議肺結(jié)節(jié)跟打了某疫苗有關(guān)，其實肺結(jié)節(jié)發(fā)病率并不是最近這三年才開始增多。2018年發(fā)布的肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識就指出無癥狀的高風(fēng)險人群篩查中，北美、歐洲及東亞地區(qū)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率分別為23%、29%、35.5%，東亞地區(qū)發(fā)病率35.5%相當(dāng)于你身邊中有三分之一的人有肺結(jié)節(jié)，10個人中3個有肺結(jié)節(jié)，這么說就明白身邊為什么那么多人有肺結(jié)節(jié)了吧?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)發(fā)病率高有多方面的原因：1、人們對健康體檢越來越重視，以前體檢基本是照X片（發(fā)現(xiàn)不了小的肺結(jié)節(jié)），現(xiàn)在普遍用胸部CT，人群體檢的比例增多加上CT的普及使得檢查出來的肺結(jié)節(jié)比以往多得多。2、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以往使用的螺旋CT層厚約為3mm，有些小結(jié)節(jié)會被漏掉，現(xiàn)在的CT層厚為1mm，理論上說1mm的結(jié)節(jié)都可以被掃到。另外以往的CT片是人工眼睛去找肺結(jié)節(jié)，很多小結(jié)節(jié)人眼發(fā)現(xiàn)不了，現(xiàn)在是AI識別閱片，幾秒內(nèi)2-3mm的結(jié)節(jié)都可以全部被識別出來。3、遺傳和基因變異，亞洲人種的肺結(jié)節(jié)檢出率要高很多，這跟基因有一定的關(guān)系。當(dāng)然肺結(jié)節(jié)還有很多其他的因素，包括人口老齡化、空氣污染、油煙等等。????把肺結(jié)節(jié)歸因于某疫苗其實就跟我們把本命年發(fā)生的所有不幸事件都?xì)w因于本命年一樣，是一個偽科學(xué)問題。4、為什么會得磨玻璃結(jié)節(jié)？????很多人查出磨玻璃結(jié)節(jié)后都會問同樣一個問題，我是一個良好市民，無不良嗜好，不抽煙、不喝酒，平時身體沒有什么不舒服，為什么我會得肺結(jié)節(jié)？????肺結(jié)節(jié)的病因目前來說仍然不明確，現(xiàn)在認(rèn)為是一個多因素原因造成的，包括吸煙（二手煙）、油煙、空氣污染、肺部感染、職業(yè)暴露以及其他肺部疾病、遺傳和基因變異等等。5、磨玻璃結(jié)節(jié)為何被高度重視？????華西醫(yī)院李為民教授在《肺部結(jié)節(jié)的診斷及處理進(jìn)展》里指出單純性磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)（pGGN）的惡性比例可達(dá)59%～73%，伴有實性成分的GGN（mGGN）惡性比例可高達(dá)80%以上。也就是肺結(jié)節(jié)中磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的比例更高，而表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌往往是早期，大部分患者切除后可以達(dá)到治愈并長期生存，符合腫瘤的早診斷、早治療，所肺磨玻璃結(jié)節(jié)在臨床上被高度重視。6、磨玻璃結(jié)節(jié)都是肺癌嗎？???生活中很多人查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)后就惶惶不可終日，大家不要談到肺結(jié)節(jié)就色變，肺磨玻璃結(jié)節(jié)不一定都是惡性的，如下圖，肺部炎癥、過敏性病變、出血、纖維化等均可表現(xiàn)為肺磨玻璃影。比如外傷后檢查出來的磨玻璃結(jié)節(jié)不要急于下結(jié)論及處理，這有可能是肺部的小血管破裂造成的。7、怎么知道結(jié)節(jié)是惡性還是良性？????如何判斷肺結(jié)節(jié)良惡性無疑是我們關(guān)注的重中之重，我們可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化。結(jié)節(jié)的良惡性沒有一定經(jīng)驗的醫(yī)生都不會鑒別，更別說你們這些沒有閱片經(jīng)驗的朋友了。所以專業(yè)的事情交給專業(yè)的人做，讓專業(yè)的醫(yī)生去給你們分析這個問題。8、發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)怎么辦？????這個問題同樣也是交給專業(yè)的醫(yī)生，一般來說會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、影像學(xué)征象判斷結(jié)節(jié)的良惡性，要么手術(shù)要么進(jìn)行隨訪觀察，如果隨訪動態(tài)觀察磨玻璃結(jié)節(jié)增大、或者實行成分增多一般考慮是惡性的可能性大，一般會建議進(jìn)行手術(shù)切除。如果想自己多了解的可以看看Fleischner學(xué)會肺結(jié)節(jié)處理指南，利用某度看病算了！9、醫(yī)生讓我定期觀察，結(jié)節(jié)會突然長大嘛？???一般來說磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的也是一種惰性癌，生長緩慢，臨床上用肺結(jié)節(jié)的體積倍增時間來衡量腫瘤的生長速度。體積倍增時間指腫瘤體積增長一倍所耗費(fèi)的時間，代表腫瘤細(xì)胞的活躍程度和侵襲力。有數(shù)據(jù)表面實性肺結(jié)節(jié)，平均倍增時間為149天；純磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時間為813天；混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，平均倍增時間為457天。對于實性肺結(jié)節(jié)，隨訪2年以上未見增大，良性可能大；對于磨玻璃結(jié)節(jié)，因為倍增時間長，隨訪時間要大于2年，甚至建議長期隨訪。所以一般的結(jié)節(jié)在隨訪中不會突然長大發(fā)展成晚期肺癌。10、檢查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)還需要做哪些檢查？10-1是否需要做PET-CT檢查？????在臨床上經(jīng)常會遇到很多患者做CT發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)后接著去做PET-CT，首先不是說做PET-CT檢查不可以，而是不推薦，因為純GGO的SUV攝取值一般都比較低，臨床上一般情況下SUV值大于2.5才考慮是惡性的可能，而純GGO的PET-CT報告一般提示結(jié)節(jié)輕度代謝增高，結(jié)果的參考意義不大，診斷價值不高，有經(jīng)驗的醫(yī)生從CT影像上就大概可以判斷出結(jié)節(jié)的好壞。第二個是PET-CT檢查比較貴，一次大概7000-8000元，醫(yī)保是不報銷的，不差錢、想做全檢查的可以考慮。（ps：實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)較大需要評估有沒有轉(zhuǎn)移的還是可以做的。10-2是否需要做增強(qiáng)CT檢查？???跟PET-CT檢查一樣，增強(qiáng)CT對磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價值不高，因為磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，它的血管供應(yīng)還不夠豐富，達(dá)不到增強(qiáng)的程度，隨診觀察一般不需要做增強(qiáng)CT。但是結(jié)節(jié)與血管關(guān)系密切、需要評估有無轉(zhuǎn)移、肺段或肺葉切除術(shù)前需要查看有無血管變異的是需要做增強(qiáng)CT的。10-3為什么推薦高分辨率螺旋CT？????前面我們提到結(jié)節(jié)的增多一方面是薄層CT的使用，使得很多比較小的結(jié)節(jié)都被檢測出來。高分辨率螺旋CT就像是高清電視，可以提供結(jié)節(jié)的很多細(xì)節(jié)，比如結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征等，讓我們更好的判斷結(jié)節(jié)的好壞。另外建議大家隨訪的時候盡量定點在同一家醫(yī)院做CT，這樣可以前后對比，提供結(jié)節(jié)的動態(tài)觀察。10-4腫瘤標(biāo)志物檢查對于GGO評估有用嗎？????大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物的檢測對純GGO良惡性的判斷意義不大，大部分純GGO患者的腫瘤標(biāo)志物不會增高，或者輕度升高但達(dá)不到診斷意義的閾值。對于我個人來說，住院患者腫瘤標(biāo)志物檢查的意義更多在于腫瘤篩查，因為很多患者沒有過健康體檢，且多原發(fā)腫瘤的患者也不少，這時候做一個腫瘤標(biāo)志物篩查可以提供肺部以外的一些腫瘤信息。10-5是否需要行氣管鏡、骨掃描檢查？對于純GGO的患者，支氣管鏡、骨掃面檢查也不推薦！10-6是否行術(shù)前穿刺活檢？????純GGO穿刺活檢陽性率低，術(shù)前穿刺活檢也是不推薦的項目，有經(jīng)驗的醫(yī)生從CT上就可以判斷良惡性，高度懷疑惡性的指南推薦可以手術(shù)切除，術(shù)中冰凍結(jié)果明確良惡性，如果不好判斷又不想手術(shù)，隨訪觀察結(jié)節(jié)的變化比穿刺更實際。11、GGO病灶是否需要抗炎治療嘛？????檢查出來GGO需要隨訪定期復(fù)查的還是建議口服抗生素治療一段時間，抗炎治療可以判斷結(jié)節(jié)是否為炎性結(jié)節(jié)，下次復(fù)查CT可以提供更多的一些信息，但是這也不是絕對的，因為有些炎性結(jié)節(jié)抗生素也沒有效果。筆者以前管過一個患者，純GGO，大約1cm，從CT上看完全符合惡性的表現(xiàn)，準(zhǔn)備入院做手術(shù)，由于他胸壁上有感染，給予抗感染治療，一周后復(fù)查結(jié)節(jié)完全消失了，只能說抗炎治療有時候可以避免一些不必要的手術(shù)。12、磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)選擇哪種切除方式？????首先要知道人有左右2個肺，5個肺葉，18個肺段，?肺結(jié)節(jié)的切除方式有楔形切、肺段切和肺葉切除，楔形切除手術(shù)最簡單，切除的肺組織少，對肺功能影響也最小，純GGO位于外周的可以行楔形切除，因為純GGO一般是早期肺癌，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險低。對于結(jié)節(jié)位置較深，無法行楔形切除的建議行肺段切除，也是對肺功能損失較小的一種術(shù)式，難點是肺段切除較復(fù)雜，比較考驗醫(yī)生的手術(shù)水平，有些醫(yī)院甚至現(xiàn)在還沒開展肺段切除術(shù)。位于肺門的，無法肺段切除的才選擇肺葉切除。JCOG0804研究已經(jīng)實性成分占比（CTR）<=0.25，總直徑<=2cm的肺結(jié)節(jié)完全可以采用楔形切除。JCOG0802?研究證實肺段切除在OS和肺功能方面顯著優(yōu)于肺葉切除的，提示對于T≤2cm，CTR>0.5的周圍型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式。13、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)怎么辦？???在臨床上，檢查出多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)的患者不在少數(shù)，而且發(fā)病率越來越高，很多患者也是惶惶不得終日，以為自己是肺癌肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移沒救了，其實這種也大可不必?fù)?dān)心，他就是多原發(fā)肺癌！啥意思呢？就是肺內(nèi)同時長出2個或者2個?以上的原發(fā)肺癌。多原發(fā)肺癌的發(fā)病率日益增高，據(jù)報道其發(fā)病率占肺癌2.4%至18.7之間。多原發(fā)肺癌的手術(shù)方式尚沒有統(tǒng)一的共識，一般來講優(yōu)先處理主病灶，就是切除對自己威脅最大的結(jié)節(jié)，如果同時存在多個主病灶就同期或者分期切除，其他小結(jié)節(jié)視情況盡量能切除就切除，因為較小的結(jié)節(jié)生長緩慢，對生存不構(gòu)成威脅，以后定期復(fù)查長成主病灶再手術(shù)也不遲。人的肺就那么多，要考慮到患者的生活質(zhì)量，不能把肺都切了吧，再者這部分人以后再長出結(jié)節(jié)的概率較高，特別是年輕人生存時間較長的，一次切掉很多肺組織以后再長怎么切？總之手術(shù)原則為「兩個最大限度」，即最大限度地保存正常肺組織和最大限度地切除腫瘤。14、磨玻璃結(jié)節(jié)選擇哪種手術(shù)方式？????微創(chuàng)手術(shù)即胸腔鏡手術(shù)是目前胸外科常用的手術(shù)方式也是首選方式，具體又分單孔胸腔鏡、單操作孔（雙孔）胸腔鏡、三孔胸腔鏡以及劍突下胸腔鏡手術(shù)，對于肺楔形切除手術(shù)優(yōu)先選擇單孔胸腔鏡手術(shù)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)效果確診，術(shù)后第一天或者第二天就可以出院，而對于肺段/肺葉切除則選擇單操作孔（雙孔）胸腔鏡手術(shù)，當(dāng)然不同的單位開展的技術(shù)是不一樣。15、楔形切除選擇哪種麻醉方式？???胸外科手術(shù)的麻醉常用的有雙腔氣管插管、單腔氣管插管、喉罩麻醉，從臨床實踐來看，喉罩麻醉創(chuàng)傷最小，因為喉罩麻醉不損傷到咽喉部、氣管、支氣管黏膜，患者術(shù)后不會感到喉嚨痛以及痰多、慢性咳嗽等。單腔氣管插管損傷程度次之，而雙腔氣管插管損傷最大，術(shù)后患者不舒服最明顯，慢性咳嗽發(fā)生率最高。所以楔形切除等簡單的手術(shù)優(yōu)先選擇喉罩麻醉。16、醫(yī)生建議手術(shù)前進(jìn)行結(jié)節(jié)定位是什么意思？????一般來說，我們楔形切手術(shù)需要手指進(jìn)去摸肺表面找到肺結(jié)節(jié)的位置，確定結(jié)節(jié)的位置后才進(jìn)行切除，但是純GGO較小或者結(jié)節(jié)位置較深，用手指可能就感受不到結(jié)節(jié)，況且單孔下切口那么小伸個手指進(jìn)去里面也不是一件容易的事，除非你的手指足夠長。這時候就需要借助工具進(jìn)行結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位。目前來說，結(jié)節(jié)的定位有多種方法，1、CT引導(dǎo)下穿刺亞甲藍(lán)注射：就是在肺結(jié)節(jié)所在的肺表面打點顏色，缺點是時間久了顏色會彌散開，而且不知道肺萎陷后結(jié)節(jié)位置多深。2、彈簧圈：就是在CT引導(dǎo)下穿刺然后在肺結(jié)節(jié)表面的肺上放置一個彈簧圈，缺點是容易脫落，不知結(jié)節(jié)深度。3、HooK-Wire鉤：在結(jié)節(jié)附近放置定位鉤。4、EBUS：經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)：技術(shù)比較先進(jìn)，也是近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，缺點就是費(fèi)錢，少說也要萬把塊，土豪的話就隨意。另外還有手術(shù)中的定位，包括術(shù)中B超、術(shù)中CT等等。???定位方式各有優(yōu)缺點，各個醫(yī)院采取的方式也各不相同，我們采用的是定位鉤，就是在結(jié)節(jié)旁邊放個鉤子，鉤子后面連接著有刻度的線，這樣我們就可以知道結(jié)節(jié)位置在哪，結(jié)節(jié)距離肺表面多深，我們需要切除多少肺組織，避免少切邊距不夠、多切損傷更多的肺組織等。17、磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)切除后還需要繼續(xù)治療嘛？17-1術(shù)后需要放化療嘛？????大多數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌是早期的肺癌，術(shù)后病理分期大部分為IA1、IA2或者IA3期，按照NCCN國際指南，這部分患者是不需要術(shù)后輔助治療的。但是不除外少數(shù)患者的結(jié)節(jié)較大，達(dá)到IB期合并高危因素或IB期以上，那么這部分患者是需要術(shù)后輔助治療的。17、磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)切除后還需要繼續(xù)治療嘛？17-1術(shù)后需要放化療嘛？????大多數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌是早期的肺癌，術(shù)后病理分期大部分為IA1、IA2或者IA3期，按照NCCN國際指南，這部分患者是不需要術(shù)后輔助治療的。但是不除外少數(shù)患者的結(jié)節(jié)較大，達(dá)到IB期合并高危因素或IB期以上，那么這部分患者是需要術(shù)后輔助治療的。17-2?術(shù)后需要靶向治療（基因檢測）嘛？????這個問題跟術(shù)后輔助化療一樣，一般不需要術(shù)后輔助靶向治療，另外靶向治療需要有明確的靶點突變才可以針對性的用藥，這就涉及到基因測序問題，基因測序費(fèi)用少則七八千，貴的一萬多，一般早期肺癌的患者不常規(guī)推薦檢測。對于一些患者特殊病理類型的乳頭狀癌、微乳頭狀癌、實體型癌惡性程度較高或者結(jié)節(jié)較大、實行成分占比較高的推薦基因檢測，以便以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可以選擇靶向藥物治療。17-3術(shù)后需要免疫治療嘛？???跟化療、靶向治療一樣，磨玻璃結(jié)節(jié)患者不需要免疫治療，如果需要術(shù)后輔助治療也是優(yōu)先考慮化療或者靶向治療。18、中藥治療磨玻璃結(jié)節(jié)有用嘛？???中藥治療肺結(jié)節(jié)有沒有用這個問題見仁見智，因為很多中藥治療都是經(jīng)驗性的，并沒有設(shè)計實驗來驗證其治療效果，自然就沒有可靠的數(shù)據(jù)來說明中藥治療肺結(jié)節(jié)有沒有用。現(xiàn)在有些產(chǎn)家瞧準(zhǔn)肺結(jié)節(jié)越來越多這個時機(jī)研發(fā)了一些中成藥治療肺結(jié)節(jié)，宣傳做得很好，但是效果都是自說自話，我并沒有見到他們設(shè)計實驗驗證以及拿出數(shù)據(jù)來證明。再者肺結(jié)節(jié)還是炎性結(jié)節(jié)居多，不吃藥有些炎性結(jié)節(jié)也可以自行消除，所以很難說是疾病的自然病程還是藥物效果。個人是不推薦中藥治療的，除非患者非常焦慮需要尋求心理安慰的（中藥治療這個問題謹(jǐn)代表我自己的看法，有不同意見的可以保留）。19、磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后如何復(fù)查？????惡性磨玻璃結(jié)節(jié)雖然大部分是早期肺癌，但是只要是腫瘤就會有局部復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，這是惡性腫瘤的特性。雖然理論上早期肺癌切除就達(dá)到治愈，但還是要定期復(fù)查檢查是否有腫瘤復(fù)發(fā)，磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)后復(fù)查跟平常肺癌術(shù)后一樣，前兩年復(fù)查可以每半年進(jìn)行一次，后面每年一次，不需要做骨掃描、磁共振等，。20、查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)后生活上要注意什么？???目前來說肺結(jié)節(jié)沒有什么預(yù)防性的手段，如果查出肺結(jié)節(jié)，除了制定隨訪計劃定期復(fù)查外，建議在生活上要戒煙、限酒，早睡早起、加強(qiáng)鍛煉提高免疫力，飲食上營養(yǎng)均衡，遠(yuǎn)離垃圾食品，重點是保持心情舒暢，積極樂觀面對每天生活！我是徐醫(yī)生，醫(yī)路與你同行！2023年04月16日635
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 （一）概念?1、磨玻璃結(jié)節(jié)的概念：肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺結(jié)節(jié)中的一類，肺結(jié)節(jié)包括實性結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)又分為純磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管及支氣管影。它的性質(zhì)可能是惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、肺間質(zhì)性疾病或肺內(nèi)淋巴結(jié)等。其病理基礎(chǔ)是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充滿液體、細(xì)胞或組織碎片。如果病灶內(nèi)含有實性的成份，則為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)若抗炎治療無好轉(zhuǎn)，則有較大可能是腫瘤性質(zhì)的，處理上要較純磨玻璃結(jié)節(jié)更積極。2、從大小方面來分：3厘米以上的屬腫塊，3厘米以內(nèi)的才叫結(jié)節(jié)，其中1厘米以內(nèi)的是小結(jié)節(jié)，5毫米以下的是微小結(jié)節(jié)。3、早期肺癌的檢出率：普通人群肺結(jié)節(jié)是肺癌的檢出率有多少？排除過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者，普通人群肺癌檢出率高達(dá)1.7%！數(shù)據(jù)來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團(tuán)隊在2022年ESMO大會上公布的一項研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括5452名男性和6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。分別有37例（19.6%）、105例（55.6%）確診病例符合NCCN和中國篩查指南的標(biāo)準(zhǔn)。所以早期肺癌現(xiàn)在是常見病。?（二）病因?1、致病原因之官方些的說法：肺結(jié)節(jié)或腫瘤發(fā)生率高是多種因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防肺癌，從戒煙開始。目前比較流行的說法是三霾五氣，包括霧霾、煙霾、心理有陰霾；大氣污染、煙氣污染、廚房油煙氣污染、裝修材料釋放的氣體污染以及愛生悶氣等。對大眾宣傳來講，這些是能注意到的，比如戒煙，比如注意環(huán)境整治，改善大氣污染，還大家綠水青山；比如改善廚房吸排油煙的設(shè)備；比如裝修后延遲入住并經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測；比如都大家行善，要看的開，少生氣等等，這些都是積極有益的，所以我們講，肺癌可防可控。2023年4月5日，Nature曾發(fā)表了一篇名為Lungadenocarcinomapromotionbyairpollutants的文章，主要分析了肺癌的發(fā)生與大氣污染的關(guān)系。文章認(rèn)為環(huán)境中PM2.5的高低對于EGFR突變型肺癌的發(fā)生率具有顯著的正相關(guān)性。這對于大氣污染是肺癌發(fā)生的外部因素這一觀點的強(qiáng)有力的證據(jù)。2、真實世界原因推敲：真的肺結(jié)節(jié)與肺癌就是這些因素引起的嗎？注意到這些方面就能防止發(fā)生肺癌嗎？個人其實也常持懷疑態(tài)度，但也參不透到底是什么原因。后來看到一篇文章，題目是＜肺磨玻璃結(jié)節(jié)的來源（孫希文教授）＞，文章中也從吸煙、油煙、環(huán)境污染、生活方式、遺傳等各方面進(jìn)行了分析，總之也持懷疑態(tài)度。這么大牌的教授也認(rèn)為這些原因其實并不一定是真正的原因，所以我在這里說說自己的觀點：其實，肺磨玻璃結(jié)節(jié)或肺癌的發(fā)生難以以單一的因素來解釋發(fā)生的原因，我的猜想是：農(nóng)藥的廣泛使用、轉(zhuǎn)基因食品及其產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用、裝修材料污染、工作壓力大休息不足、汽車尾汽與大氣污染的推波助瀾、心理問題增多結(jié)合遺傳易感性等一系列綜合因素作用的結(jié)果。這其中，農(nóng)藥的廣泛使用、轉(zhuǎn)基因食品及其制品可能是重要的因素。它們對機(jī)體的毒害作用肯定是經(jīng)歷幾十年或影響某一代人的?，F(xiàn)在到田間地頭看看，小小的一塊地里，整袋整袋的化肥等待著施到地里去，難道它們不會對機(jī)體造成影響嗎？雖然過程也許是漫長的。小時候田里的哇聲現(xiàn)在都沒有了，以前長輩鋤草是重要內(nèi)容，現(xiàn)在也不用了，藥一噴就不長草了，藥水都到了土壤里，年年在用，它們總會以自己的方式回饋我們！3、能否預(yù)防的考慮：肺結(jié)節(jié)的原因未明，所以沒有確切的科學(xué)的、好的辦法來預(yù)防它的發(fā)生。我們能做的主要是定期體檢以期早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，并跟蹤觀察隨訪對比它有沒有變化，如果進(jìn)展并有風(fēng)險了則要及時干預(yù)處理。（三）病理非典型腺瘤樣增生（AAH）病理特點：通常≤0.5cm（不絕對的），可以單個或多個孤立性病灶腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長，與周圍正常肺組織有連續(xù)，細(xì)胞輕－中度非典型，排列較疏松，細(xì)胞間有裂隙；生長非常緩慢；注意：AAH與AIS可是一個連續(xù)過程，有時僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分可以理解為：細(xì)胞已經(jīng)不是正常形態(tài)，但還沒見到典型癌細(xì)胞，是癌前病變；可以觀察不手術(shù)，若因無法除外浸潤性病變而進(jìn)行了手術(shù)，只局部切除就行，切除后不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。原位腺癌（AIS）病理特點：腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著以前存在的肺泡結(jié)構(gòu)生長（貼壁狀生長），缺乏間質(zhì)、血管和胸膜侵犯。與AAH不同點在于細(xì)胞密度增加，細(xì)胞之間缺乏間隙，與周圍正常肺組織界限非常清楚。AIS分為非粘液性和粘液性兩型，后者極罕見，可為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)（相對密度較高），大小≤2cm，生長慢；?病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進(jìn)展＞10mm；?粘液型AIS通常表現(xiàn)為實性或大部分實性病變可以理解為：已經(jīng)見到癌細(xì)胞，但局限而沒有突破肺泡壁；可以觀察不手術(shù)，若因無法除外浸潤性病變而進(jìn)行了手術(shù)，局部切除就行，切除后不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。完整切除100%治愈。微浸潤性腺癌（MIA）病理特點：是一種以貼壁狀生長為主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一個病灶浸潤的最大直徑≤0.5cm；通常表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)，即主要為毛玻璃成分的中央有一≤5mm的實性區(qū)?？梢岳斫鉃椋阂呀?jīng)是肺癌，而且有浸潤（會向外侵犯），但距離還很短，不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需要手術(shù)切除；可以亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除）；完整切除后幾乎不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率100%。浸潤性腺癌（IAC）病理特點：腫瘤浸潤灶最大直徑＞0.5cm。分為：1、貼壁狀生長的浸潤性腺癌（LPA）：與其它組織學(xué)亞型為主浸潤性腺癌相比，其預(yù)后較好。臨床的生物學(xué)行為基本等同于原位癌或微浸潤性腺癌，完整切除后不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。在影像學(xué)上純磨玻璃密度幾乎可等同于貼壁（不完全是，有時候純磨玻璃密度切除后病理報是腺泡型也有的）。貼壁型對應(yīng)于高分化；2、腺泡性為主的浸潤性腺癌：圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型，腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液；3、乳頭狀為主的浸潤性腺癌。腺泡型與乳頭型對應(yīng)于中分化；4、微乳頭狀為主的浸潤性腺癌：此型具有較強(qiáng)的侵襲行為，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實性為主腺癌一樣，預(yù)后很差；5、實性為主的浸潤性腺癌；6、復(fù)雜腺體型：此型是近些年才發(fā)現(xiàn)并命名的，也是高危的亞型，與微乳頭、實體型一起都是低分化的類型；7、浸潤性腺癌變異型：少見，此處略去?？梢岳斫鉃椋簜鹘y(tǒng)的肺癌，惡性度相對較高，有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險；需積極手術(shù)治療。但隨著越來越多的病例總結(jié)與數(shù)據(jù)分析，表明貼壁型浸潤性腺癌危險性并不高，如果含貼壁而不含高危亞型，即使有腺泡或乳頭成分，其1A期肺癌術(shù)后5年生存率達(dá)98.4%。純磨玻璃結(jié)節(jié)是浸潤性腺癌貼壁型的許多文獻(xiàn)報導(dǎo)10年生存率100%。3、特別需要注意的是：純磨玻璃結(jié)節(jié)在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌（貼壁生長型）中任何一種類型。當(dāng)然絕大部分為腺瘤樣不典型增生或原位腺癌，這兩者都屬于腺體前驅(qū)病變，沒有風(fēng)險，若能在術(shù)前確定甚至可不用手術(shù)或干預(yù)。如果是微浸潤性腺癌也可局部切除就能達(dá)到治愈的目的。若真是浸潤性腺癌貼壁生長型，雖然符合浸潤性的病理表現(xiàn)，但仍從來沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例，也就是說仍是經(jīng)過手術(shù)切除治療基本就能治愈的。（四）臨床表現(xiàn)?1、臨床癥狀：肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是無意中檢查時或體檢時發(fā)現(xiàn)，沒有臨床癥狀。有的有胸悶或咳嗽不適去檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，癥狀也非由于該結(jié)節(jié)引起。當(dāng)然如果挺大的磨玻璃結(jié)節(jié)也不排除可能會稍有癥狀，比如咳嗽等。2、發(fā)展變化：純磨玻璃結(jié)節(jié)即使是腫瘤性質(zhì)的，發(fā)展也多非常緩慢，臨床上現(xiàn)在碰到越來越多隨訪已經(jīng)5年、10年也無顯著進(jìn)展的病例。但醫(yī)生無法預(yù)知某一病灶是不是肯定非常惰性，也有先發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有發(fā)展，而后來隨訪中發(fā)現(xiàn)新的純磨玻璃結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪后反而較之前發(fā)現(xiàn)的先進(jìn)展的，所以肺內(nèi)查出結(jié)節(jié)，持續(xù)的隨訪觀察是必須的，雖然它都沒有癥狀。?（五）輔助檢查?1、最主要的檢查手段：對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，最主要的檢查手段是胸部CT平掃，如果結(jié)節(jié)較小，細(xì)節(jié)顯示不清，可以加行病灶所在肺葉的靶掃描與重建。它能從各個方向顯示病灶形態(tài)、邊緣、與周圍血管支氣管的關(guān)系等細(xì)節(jié)。要注意的是非薄層掃描的CT不能準(zhǔn)確診斷磨玻璃結(jié)節(jié)，比如5毫米層厚的掃描可能只掃到結(jié)節(jié)的外圍區(qū)域，此時可能顯示的是磨玻璃影，但薄層掃描后就會顯示是實性結(jié)節(jié)。2、增強(qiáng)CT與PET-CT的意義：增強(qiáng)CT與PET-CT對于純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有診斷價值，因為它們都是依病灶血供是否豐富為基礎(chǔ)的，但純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上不大會有明顯的足以讓造影劑可顯示出的豐富血供，混合磨玻璃結(jié)節(jié)也要實性成分較為明顯才可能有意義。PET-CT檢查有其適應(yīng)證，按指南的說法，純磨玻璃結(jié)節(jié)或都實性成分小于6毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)均不必行PET檢查。實性結(jié)節(jié)大于8毫米才可有必要選擇檢查。3、氣管鏡檢查：普通氣管鏡一般也到不了磨玻璃結(jié)節(jié)所在的位置，意義同樣有限。而且由于CT掃描診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性已經(jīng)很高，況且真拿不定主意，適當(dāng)隨訪對比并不會影響預(yù)后，所以氣管鏡檢查以及氣管鏡下的磁導(dǎo)航穿刺等更先進(jìn)的措施意義相對于傳統(tǒng)實性肺結(jié)節(jié)要明確是否惡性來講，意見更小一些。個人認(rèn)為并非必須，而且多是不必的。4、血液相關(guān)的腫瘤方面化驗檢查：血液檢查腫瘤指標(biāo)基本上不可能有異常。但如果已經(jīng)查了腫瘤指標(biāo)顯示正常，卻根本不能以此為依據(jù)排除該病灶是早期肺癌。近年來有許多公司推出血液早癌篩查的項目，據(jù)說也有80%以上的準(zhǔn)確性，但相關(guān)的數(shù)據(jù)許多都是CT上典型惡性的，再由化驗來認(rèn)為也是惡性，這種檢查就失去了其本身的價值了。而且我個人統(tǒng)計我們的手術(shù)病例，判斷為惡性術(shù)后病理也是惡性范疇的比例超過90%。所以在不能相對于肺部CT檢查結(jié)果進(jìn)一步明顯提高準(zhǔn)確性的情況下，花費(fèi)幾千元做化驗似乎也不是必須。但對于臨床科研有重要意義。而且對于確實良惡性不太能定，又是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，試用下也是可以接受的，但外科醫(yī)生能否依此來決定手術(shù)與否仍是個問題。大家只要知道有這么個事，也可以試用就可以了。5、其他檢查：其他包括術(shù)前常規(guī)要檢查的項目，如血糞尿常規(guī)以及生化、凝血功能、血氣分析、肺功能以及相關(guān)彩超、心電圖等常規(guī)檢查項目。以及有些良惡性不太能定時的結(jié)核方面、隱球菌方面等相應(yīng)檢查也可選用。?（六）良惡性的判斷?磨玻璃結(jié)節(jié)不能等同于肺癌，但從臨床觀察總結(jié)上千例的影像資料來看，以下幾點比較可靠：1、持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是腫瘤范疇的（包括腺瘤樣不典型增生與原位腺癌）。其中絕大部是腺癌，偶有鱗癌的，但沒有碰到過小細(xì)胞肺癌或其他類型的；2、磨玻璃結(jié)節(jié)瘤肺邊界清楚的，基本上是惡性的。主要是指磨玻璃部分與正常肺組織接觸的區(qū)域輪廓若是清楚的（包括比較光整的，更包括與正常組織接觸處有小齒狀呈草莓表面似的那種）；3、純磨玻璃結(jié)節(jié)伴有空腔或空泡的基本上惡性的；4、而磨玻璃的邊緣比較模糊，病灶相對比較散，輪廓欠清楚的則炎性可能更大些；5、首次發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都應(yīng)該先隨訪觀察一段時間。不管其大小、形態(tài)、邊界等如何，一般視病灶大小可以按3-6個月來定，不到1厘米的即使間隔一年也沒有問題；6、肺磨玻璃結(jié)節(jié)若顯模糊可試口服或靜脈抗炎治療10-12天左右，之后再過4-6周復(fù)查。若輪廓清楚的，抗不抗炎一般沒什么區(qū)別?？傊?，肺磨玻璃結(jié)節(jié)有部分是早期肺癌，有的不是，兩者不能等同（七）手術(shù)治療?首先我們要明確的一點是：只要是純磨玻璃結(jié)節(jié)都可以安全隨訪！但具體臨床實踐中，會有不同的考量，說如前文“隨訪”那一段中講的，還要與大小、是否多發(fā)、隨訪有無發(fā)展、年紀(jì)與心理壓力等諸多因素綜合來評估。權(quán)威的、寫入指南依據(jù)的亞肺葉切除與肺葉切除比較的研究探索與結(jié)果研究1：JCOG0201:意義：直接導(dǎo)致了一定程度繞開術(shù)中冰凍切片決定手術(shù)，而是從影像學(xué)判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術(shù)方式改變，進(jìn)行撼動早期肺癌肺葉切除的相關(guān)研究。對象：對于≤2cm且實性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學(xué)表現(xiàn)定義為影像學(xué)非侵襲性肺癌。結(jié)果：研究表明影像學(xué)特征可較為準(zhǔn)確預(yù)測非浸潤性腺癌，且當(dāng)腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時，預(yù)后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實性結(jié)節(jié)則預(yù)后差于混合磨玻璃結(jié)節(jié)。?研究2：JCOG0804：意義：在2厘米以內(nèi)，CTR小于等于0.25的肺結(jié)節(jié)中確立亞肺葉切除的重要地位。對象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結(jié)，楔形切除術(shù)不要求必須做淋巴結(jié)活檢。結(jié)果：研究表明對于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復(fù)發(fā)生存率。所以對此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術(shù)式（包括楔形切除與肺段切除）。?研究3：JCOG0802：意義：在2厘米以內(nèi)，CTR大于0.5的肺結(jié)節(jié)中確立肺段切除的地位。對象：入組CTR＞0.5（非惰性實性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th?TNM）NSCLC結(jié)果：研究表明中位隨訪時間為7.3年（根據(jù)實際治療模式或根據(jù)研究方案也類似）：5-yOS，肺葉vs肺段為91.1%vs94.3%；5-yRFS，肺葉vs肺段為87.9%vs88.0%?結(jié)論：肺段切除術(shù)組患者總生存優(yōu)于肺葉切除術(shù)組；而兩組無復(fù)發(fā)生存率無明顯差異。（八）多原發(fā)肺癌?有關(guān)多原發(fā)早期肺癌以前非常少見，現(xiàn)在非常普遍，但絕大部分集中在以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌中。所以大家仍還在討論或糾結(jié)處理主病灶，次病灶隨訪還是一網(wǎng)打盡的事情，抑或均仍能隨訪時要不要干預(yù)處理的問題。但近年來，越來越多的多原發(fā)癌，考慮在微浸潤性腺癌或以上的病灶，這時候如果是孤立性病灶均按早期肺癌處理原則是該手術(shù)的，但在多原發(fā)上怎么辦？也有許多醫(yī)生是主病灶切除后，送基因檢測，如果有突變，有靶向可以吃，則吃靶向藥來控制次病灶。但靶向藥并不是能治愈肺癌的藥，這樣做到底有多少價值仍很難說。也有許多醫(yī)生建議病灶手術(shù)與消融雜交，主病灶手術(shù)切除，次病灶消融。我認(rèn)為在多原發(fā)均有風(fēng)險的情況下，手術(shù)又無法都切除干凈，這不失為妥協(xié)性的辦法。但當(dāng)次病灶均是不典型增生或原位癌時，是不是有必要過于早的去干預(yù)這些病灶，畢竟有些隨訪5年、10年也沒有明顯進(jìn)展，況且當(dāng)其進(jìn)展后再干預(yù)大概率效果是一樣的。但當(dāng)這些多原發(fā)早期肺癌的，隨著隨訪時間延長，都在進(jìn)展的等方面，確實給臨床的處理帶來挑戰(zhàn)與困惑。這是醫(yī)患都可能必須面對的難題。目前傳統(tǒng)肺癌指南對于多原發(fā)癌的表述有且只有這么一小段：傳統(tǒng)指南一是說多原發(fā)癌的分期是針對每一個病灶進(jìn)行TNM分期；二是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則前提下盡量切除病灶并盡可能保留肺功能；三是當(dāng)次病灶為純GGO，而又心肺功能不能耐受全部切除時，6-12個月隨訪。如果按這個原則，次病灶若非純GGO或者雖為純GGO，但心肺功能能耐受，那是應(yīng)該一網(wǎng)打盡的！但用在磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌上，有太多隨訪數(shù)年，甚至10年以上進(jìn)展也甚微的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果這時合并存在需要處理的主病灶，而年紀(jì)又不大，心肺功能又吃得消，都切除是符合原則的。但這是否必要，則是值得我們思考的問題臨床的疾病譜已經(jīng)變化，由于傳統(tǒng)指南改變需要的循證依據(jù)仍不足，我們也不能死守指南，通過多學(xué)科討論、充分醫(yī)患溝通，做出最有利患方的診療方案選擇，我認(rèn)為是醫(yī)生應(yīng)該極力促成的事。??????2023年04月12日376
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