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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：前言：我們?cè)趲啄昵熬吞岢鲆阅ゲＡ楸憩F(xiàn)的肺癌是不同于傳統(tǒng)肺癌的一類新的疾病，因?yàn)樗闹虏≡颉⑸飳W(xué)行為、是否多發(fā)、與吸煙的關(guān)系、手術(shù)方式選擇、預(yù)后與隨訪情況等各方面都明顯不同于傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中的肺癌（點(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)(2020.6.21):以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，其生物學(xué)行為可能有別于傳統(tǒng)肺癌，中國可以做的更多！）。即使其中有部分會(huì)經(jīng)歷從純磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到實(shí)性結(jié)節(jié)的過程，最終走向傳統(tǒng)肺癌之路，但仍有許多在此過程中或走不到傳統(tǒng)肺癌程度的病灶，我們對(duì)待這類病灶的態(tài)度與策略應(yīng)該與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開來。在多原發(fā)早期肺癌越來越多的今天，甚至應(yīng)該制定專門關(guān)于以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的診療指南，來規(guī)范與指導(dǎo)目前較為混亂的肺結(jié)節(jié)診療局面，盡最大努力保護(hù)患者利益，也應(yīng)盡力節(jié)約醫(yī)保資金與醫(yī)療資源。之前我在自己的公眾號(hào)推出過《肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療指南（個(gè)人版）》（點(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)（2020.1.16）：肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療指南（個(gè)人版）），僅公眾號(hào)上的閱讀量也超過1.2萬，給許多結(jié)友帶去正確科普的肺結(jié)節(jié)診療理念。便畢竟那是3年多前的總結(jié)，近年來又有許多感想與感悟，今天在原版的基礎(chǔ)上做一些適當(dāng)?shù)男薷模愿苜N近目前對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)。如果大家覺得有用，歡迎感謝轉(zhuǎn)發(fā)給更多朋友。（一）概念1、磨玻璃結(jié)節(jié)的概念：肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺結(jié)節(jié)中的一類，肺結(jié)節(jié)包括實(shí)性結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)又分為純磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管及支氣管影。它的性質(zhì)可能是惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、肺間質(zhì)性疾病或肺內(nèi)淋巴結(jié)等。其病理基礎(chǔ)是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充滿液體、細(xì)胞或組織碎片。如果病灶內(nèi)含有實(shí)性的成份，則為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)若抗炎治療無好轉(zhuǎn)，則有較大可能是腫瘤性質(zhì)的，處理上要較純磨玻璃結(jié)節(jié)更積極。2、從大小方面來分：3厘米以上的屬腫塊，3厘米以內(nèi)的才叫結(jié)節(jié)，其中1厘米以內(nèi)的是小結(jié)節(jié)，5毫米以下的是微小結(jié)節(jié)。3、早期肺癌的檢出率：普通人群肺結(jié)節(jié)是肺癌的檢出率有多少？排除過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者，普通人群肺癌檢出率高達(dá)1.7%！數(shù)據(jù)來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團(tuán)隊(duì)在2022年ESMO大會(huì)上公布的一項(xiàng)研究：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項(xiàng)目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個(gè)社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括5452名男性和6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。分別有37例（19.6%）、105例（55.6%）確診病例符合NCCN和中國篩查指南的標(biāo)準(zhǔn)。所以早期肺癌現(xiàn)在是常見病。（二）病因1、致病原因之官方些的說法：肺結(jié)節(jié)或腫瘤發(fā)生率高是多種因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防肺癌，從戒煙開始。目前比較流行的說法是三霾五氣，包括霧霾、煙霾、心理有陰霾；大氣污染、煙氣污染、廚房油煙氣污染、裝修材料釋放的氣體污染以及愛生悶氣等。對(duì)大眾宣傳來講，這些是能注意到的，比如戒煙，比如注意環(huán)境整治，改善大氣污染，還大家綠水青山；比如改善廚房吸排油煙的設(shè)備；比如裝修后延遲入住并經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)；比如都大家行善，要看的開，少生氣等等，這些都是積極有益的，所以我們講，肺癌可防可控。2、真實(shí)世界原因推敲：真的肺結(jié)節(jié)與肺癌就是這些因素引起的嗎？注意到這些方面就能防止發(fā)生肺癌嗎？個(gè)人其實(shí)也常持懷疑態(tài)度，但也參不透到底是什么原因。后來看到一篇文章，題目是＜肺磨玻璃結(jié)節(jié)的來源（孫希文教授）＞，文章中也從吸煙、油煙、環(huán)境污染、生活方式、遺傳等各方面進(jìn)行了分析，總之也持懷疑態(tài)度。這么大牌的教授也認(rèn)為這些原因其實(shí)并不一定是真正的原因，所以我在這里說說自己的觀點(diǎn)：其實(shí)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)或肺癌的發(fā)生難以以單一的因素來解釋發(fā)生的原因，我的猜想是：農(nóng)藥的廣泛使用、轉(zhuǎn)基因食品及其產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用、裝修材料污染、工作壓力大休息不足、汽車尾汽與大氣污染的推波助瀾、心理問題增多結(jié)合遺傳易感性等一系列綜合因素作用的結(jié)果。這其中，農(nóng)藥的廣泛使用、轉(zhuǎn)基因食品及其制品可能是重要的因素。它們對(duì)機(jī)體的毒害作用肯定是經(jīng)歷幾十年或影響某一代人的。現(xiàn)在到田間地頭看看，小小的一塊地里，整袋整袋的化肥等待著施到地里去，難道它們不會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響嗎？雖然過程也許是漫長的。小時(shí)候田里的哇聲現(xiàn)在都沒有了，以前你輩鋤草是重要內(nèi)容，現(xiàn)在也不用了，藥一噴就不長草了，藥水都到了土壤里，年年在用，它們總會(huì)以自己的方式回饋我們！（點(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)（2020.10.4）：說點(diǎn)真話：現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)為什么這么多？）3、能否預(yù)防的考慮：肺結(jié)節(jié)的原因未明，所以沒有確切的科學(xué)的、好的辦法來預(yù)防它的發(fā)生。我們能做的主要是定期體檢以期早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，并跟蹤觀察隨訪對(duì)比它有沒有變化，如果進(jìn)展并有風(fēng)險(xiǎn)了則要及時(shí)干預(yù)處理。（三）病理1、病理分類：先來看一張圖，這是2011年時(shí)總的分類，首先是浸潤前病變（包括非典型腺瘤樣增生與原位腺癌），其次是微浸潤性腺癌（貼壁狀生長為主），再次是浸潤性腺癌（有貼壁狀生長、腺泡性及乳頭狀生長，微乳頭狀生長、實(shí)體型以及復(fù)雜腺體型）：但在2021年，病理分類中，將不典型增生與原位癌剔除出了肺癌的范疇，將它們兩者稱之為腺體前驅(qū)病變。分為腺體前驅(qū)病變與肺腺癌兩個(gè)大類，肺腺癌從微浸潤性腺癌起步：但在臨床實(shí)踐中，由于不能僅憑影像來診斷具體的病理類型，而且診斷為原位癌或微浸潤性腺癌是需要標(biāo)本全部取材才行，穿刺或小標(biāo)本不能診斷的。實(shí)際上可以理解為“不手術(shù)切除并不能診斷為原位癌或微浸潤性腺癌”，所以病理分類的修改真正在臨床上的意義打了很大的折扣。2、不同病理的理解：非典型腺瘤樣增生（AAH）病理特點(diǎn)：通?！?.5cm（不絕對(duì)的），可以單個(gè)或多個(gè)孤立性病灶腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長，與周圍正常肺組織有連續(xù)，細(xì)胞輕－中度非典型，排列較疏松，細(xì)胞間有裂隙；生長非常緩慢；注意：AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過程，有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分可以理解為：細(xì)胞已經(jīng)不是正常形態(tài)，但還沒見到典型癌細(xì)胞，是癌前病變；可以觀察不手術(shù)，若因無法除外浸潤性病變而進(jìn)行了手術(shù)，只局部切除就行，切除后不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。原位腺癌（AIS）病理特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著以前存在的肺泡結(jié)構(gòu)生長（貼壁狀生長），缺乏間質(zhì)、血管和胸膜侵犯。與AAH不同點(diǎn)在于細(xì)胞密度增加，細(xì)胞之間缺乏間隙，與周圍正常肺組織界限非常清楚。AIS分為非粘液性和粘液性兩型，后者極罕見，可為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)（相對(duì)密度較高），大小≤2cm，生長慢；?病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進(jìn)展＞10mm；?粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變可以理解為：已經(jīng)見到癌細(xì)胞，但局限而沒有突破肺泡壁；可以觀察不手術(shù)，若因無法除外浸潤性病變而進(jìn)行了手術(shù)，局部切除就行，切除后不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。完整切除100%治愈。微浸潤性腺癌（MIA）病理特點(diǎn)：是一種以貼壁狀生長為主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一個(gè)病灶浸潤的最大直徑≤0.5cm；通常表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，即主要為毛玻璃成分的中央有一≤5mm的實(shí)性區(qū)。可以理解為：已經(jīng)是肺癌，而且有浸潤（會(huì)向外侵犯），但距離還很短，不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需要手術(shù)切除；可以亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除）；完整切除后幾乎不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率100%。浸潤性腺癌（IAC）病理特點(diǎn)：腫瘤浸潤灶最大直徑＞0.5cm。分為：1、貼壁狀生長的浸潤性腺癌（LPA）：與其它組織學(xué)亞型為主浸潤性腺癌相比，其預(yù)后較好。臨床的生物學(xué)行為基本等同于原位癌或微浸潤性腺癌，完整切除后不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。在影像學(xué)上純磨玻璃密度幾乎可等同于貼壁（不完全是，有時(shí)候純磨玻璃密度切除后病理報(bào)是腺泡型也有的）。貼壁型對(duì)應(yīng)于高分化；2、腺泡性為主的浸潤性腺癌：圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型，腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液；3、乳頭狀為主的浸潤性腺癌。腺泡型與乳頭型對(duì)應(yīng)于中分化；4、微乳頭狀為主的浸潤性腺癌：此型具有較強(qiáng)的侵襲行為，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實(shí)性為主腺癌一樣，預(yù)后很差；5、實(shí)性為主的浸潤性腺癌；6、復(fù)雜腺體型：此型是近些年才發(fā)現(xiàn)并命名的，也是高危的亞型，與微乳頭、實(shí)體型一起都是低分化的類型；7、浸潤性腺癌變異型：少見，此處略去?？梢岳斫鉃椋簜鹘y(tǒng)的肺癌，惡性度相對(duì)較高，有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；需積極手術(shù)治療。但隨著越來越多的病例總結(jié)與數(shù)據(jù)分析，表明貼壁型浸潤性腺癌危險(xiǎn)性并不高，如果含貼壁而不含高危亞型，即使有腺泡或乳頭成分，其1A期肺癌術(shù)后5年生存率達(dá)98.4%。純磨玻璃結(jié)節(jié)是浸潤性腺癌貼壁型的許多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)10年生存率100%。3、特別需要注意的事：純磨玻璃結(jié)節(jié)在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌（貼壁生長型）中任何一種類型。當(dāng)然絕大部分為腺瘤樣不典型增生或原位腺癌，這兩者都屬于腺體前驅(qū)病變，沒有風(fēng)險(xiǎn)，若能在術(shù)前確定甚至可不用手術(shù)或干預(yù)。如果是微浸潤性腺癌也可局部切除就能達(dá)到治愈的目的。若真是浸潤性腺癌貼壁生長型，雖然符合浸潤性的病理表現(xiàn)，但仍從來沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例，也就是說仍是經(jīng)過手術(shù)切除治療基本就能治愈的。（四）臨床表現(xiàn)1、臨床癥狀：肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是無意中檢查時(shí)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒有臨床癥狀。有的有胸悶或咳嗽不適去檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，癥狀也非由于該結(jié)節(jié)引起。當(dāng)然如果挺大的磨玻璃結(jié)節(jié)也不排除可能會(huì)稍有癥狀，比如咳嗽等。2、發(fā)展變化：純磨玻璃結(jié)節(jié)即使是腫瘤性質(zhì)的，發(fā)展也多非常緩慢，臨床上現(xiàn)在碰到越來越多隨訪已經(jīng)5年、10年也無顯著進(jìn)展的病例。但醫(yī)生無法預(yù)知某一病灶是不是肯定非常惰性，也有先發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有發(fā)展，而后來隨訪中發(fā)現(xiàn)新的純磨玻璃結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪后反而較之前發(fā)現(xiàn)的先進(jìn)展的，所以肺內(nèi)查出結(jié)節(jié)，持續(xù)的隨訪觀察是必須的，雖然它都沒有癥狀。（五）輔助檢查1、最主要的檢查手段：對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，最主要的檢查手段是胸部CT平掃，如果結(jié)節(jié)較小，細(xì)節(jié)顯示不清，可以加行病灶所在肺葉的靶掃描與重建。它能從各個(gè)方向顯示病灶形態(tài)、邊緣、與周圍血管支氣管的關(guān)系等細(xì)節(jié)。要注意的是非薄層掃描的CT不能準(zhǔn)確診斷磨玻璃結(jié)節(jié)，比如5毫米層厚的掃描可能只掃到結(jié)節(jié)的外圍區(qū)域，此時(shí)可能顯示的是磨玻璃影，但薄層掃描后就會(huì)顯示是實(shí)性結(jié)節(jié)。2、增強(qiáng)CT與PET-CT的意義：增強(qiáng)CT與PET-CT對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有診斷價(jià)值，因?yàn)樗鼈兌际且啦≡钛┦欠褙S富為基礎(chǔ)的，但純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上不大會(huì)有明顯的足以讓造影劑可顯示出的豐富血供，混合磨玻璃結(jié)節(jié)也要實(shí)性成分較為明顯才可能有意義。PET-CT檢查有其適應(yīng)證，按指南的說法，純磨玻璃結(jié)節(jié)或都實(shí)性成分小于6毫米的混合磨玻璃結(jié)節(jié)均不必行PET檢查。實(shí)性結(jié)節(jié)大于8毫米才可有必要選擇檢查。3、氣管鏡檢查：普通氣管鏡一般也到不了磨玻璃結(jié)節(jié)所在的位置，意義同樣有限。而且由于CT掃描診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性已經(jīng)很高，況且真拿不定主意，適當(dāng)隨訪對(duì)比并不會(huì)影響預(yù)后，所以氣管鏡檢查以及氣管鏡下的磁導(dǎo)航穿刺等更先進(jìn)的措施意義相對(duì)于傳統(tǒng)實(shí)性肺結(jié)節(jié)要明確是否惡性來講，意見更小一些。個(gè)人認(rèn)為并非必須，而且多是不必的。4、血液相關(guān)的腫瘤方面化驗(yàn)檢查：血液檢查腫瘤指標(biāo)基本上不可能有異常。但如果已經(jīng)查了腫瘤指標(biāo)顯示正常，卻根本不能以此為依據(jù)排除該病灶是早期肺癌。近年來有許多公司推出血液早癌篩查的項(xiàng)目，據(jù)說也有80%以上的準(zhǔn)確性，但相關(guān)的數(shù)據(jù)許多都是CT上典型惡性的，再由化驗(yàn)來認(rèn)為也是惡性，這種檢查就失去了其本身的價(jià)值了。而且我個(gè)人統(tǒng)計(jì)我們的手術(shù)病例，判斷為惡性術(shù)后病理也是惡性范疇的比例超過90%。所以在不能相對(duì)于肺部CT檢查結(jié)果進(jìn)一步明顯提高準(zhǔn)確性的情況下，花費(fèi)幾千元做化驗(yàn)似乎也不是必須。但對(duì)于臨床科研有重要意義。而且對(duì)于確實(shí)良惡性不太能定，又是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，試用下也是可以接受的，但外科醫(yī)生能否依此來決定手術(shù)與否仍是個(gè)問題。大家只要知道有這么個(gè)事，也可以試用就可以了。5、其他檢查：其他包括術(shù)前常規(guī)要檢查的項(xiàng)目，如血糞尿常規(guī)以及生化、凝血功能、血?dú)夥治?、肺功能以及相關(guān)彩超、心電圖等常規(guī)檢查項(xiàng)目。以及有些良惡性不太能定時(shí)的結(jié)核方面、隱球菌方面等相應(yīng)檢查也可選用。（六）良惡性的判斷磨玻璃結(jié)節(jié)不能等同于肺癌，但從臨床觀察總結(jié)上千例的影像資料來看，以下幾點(diǎn)比較可靠：1、持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是腫瘤范疇的（包括腺瘤樣不典型增生與原位腺癌）。其中絕大部是腺癌，偶有鱗癌的，但沒有碰到過小細(xì)胞肺癌或其他類型的；2、磨玻璃結(jié)節(jié)瘤肺邊界清楚的，基本上是惡性的。主要是指磨玻璃部分與正常肺組織接觸的區(qū)域輪廓若是清楚的（包括比較光整的，更包括與正常組織接觸處有小齒狀呈草莓表面似的那種）；3、純磨玻璃結(jié)節(jié)伴有空腔或空泡的基本上惡性的；4、而磨玻璃的邊緣比較模糊，病灶相對(duì)比較散，輪廓欠清楚的則炎性可能更大些；5、首次發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都應(yīng)該先隨訪觀察一段時(shí)間。不管其大小、形態(tài)、邊界等如何，一般視病灶大小可以按3-6個(gè)月來定，不到1厘米的即使間隔一年也沒有問題；6、肺磨玻璃結(jié)節(jié)若顯模糊可試口服或靜脈抗炎治療10-12天左右，之后再過4-6周復(fù)查。若輪廓清楚的，抗不抗炎一般沒什么區(qū)別。總之，肺磨玻璃結(jié)節(jié)有部分是早期肺癌，有的不是，兩者不能等同（點(diǎn)擊鏈接：白話肺“魔”（2020.10.29）：肺磨熱點(diǎn)問題之--肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌嗎？)。（七）分期1、目前分期的困惑：目前的所有早期肺癌共識(shí)或肺癌診療指南都是實(shí)性肺癌與磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌混為一談的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的說法。下面是2022年版肺癌診療指南中講的各期肺癌的5年生存率：但這樣的分期顯然不能反映目前大量早期肺癌是磨玻璃為表現(xiàn)肺癌的現(xiàn)狀。最關(guān)鍵的問題是表格中所引用的數(shù)據(jù)陳舊，不能反應(yīng)目前肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)狀。它們的研究AJCC的是2017年報(bào)導(dǎo)的，那么這些病例至少要隨訪5年，最近的也是2012年入組的。國內(nèi)版本的更是統(tǒng)計(jì)2000年到2012年的不同研究數(shù)據(jù)，也是距離現(xiàn)在10年以上了的，而磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌大量檢出卻正是近10余年的事。如果將磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌考慮在內(nèi)，其1A期的5年生存率將大幅上升。（點(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.5.15）：從純磨玻璃結(jié)節(jié)的T分期困惑來看重新定義肺磨玻璃結(jié)節(jié)的重要性以及帶來的驚喜）。有研究統(tǒng)計(jì)了肺原位癌與微浸潤性腺癌的手術(shù)后10年隨訪結(jié)果，復(fù)發(fā)率居然為零！也就是說腫瘤相關(guān)的10年生存率達(dá)100%。而這兩者在影像上基本表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)。網(wǎng)上鋪天蓋地的宣傳科普仍對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌與傳統(tǒng)肺癌不加區(qū)分，讓這類以純磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌患者承受與傳統(tǒng)實(shí)性肺癌患者一樣的心理壓力與焦慮擔(dān)憂，顯然并不合理。當(dāng)然他們的術(shù)后病理報(bào)告又確實(shí)是病理的早期肺癌。當(dāng)然有人會(huì)問：CT上的磨玻璃成分是不是等同于貼壁生長方式呢？CT上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的病例，雖然有39-48%居然是浸潤性腺癌。不過，是不是浸潤性腺癌就意味著風(fēng)險(xiǎn)很高，肯定會(huì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)呢？結(jié)果又并不是，臨床上從來沒有碰到純磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的！即便浸潤性腺癌是可以表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的：顯然只要是表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，不管病灶最后的病理結(jié)果是腺瘤樣不典型增生，還是原位癌，抑或是微浸潤性或浸潤性腺癌，其預(yù)后均非常好，明顯不同于傳統(tǒng)實(shí)性為表現(xiàn)的肺癌，甚至也不同于混合磨玻璃結(jié)節(jié)。今天我們?cè)賮砜醇兡ゲＡЫY(jié)節(jié)如果病理上是浸潤性腺癌，應(yīng)該怎么來進(jìn)行T分期呢？T分期的原則有如下表述：從文中我們知道，病理上如果是原位癌，則為Tis；如果是微浸潤性腺癌，則為T1mi；假如是浸潤性腺癌呢？顯然不能用Tis或T1mi來表示，那么必然是按T1（包括1a，1b，1c來分）。可是T分期的標(biāo)準(zhǔn)說T的大小不是按病灶大小，而是浸潤灶或?qū)嵭猿煞值拇笮〉亩x的。一種是病理科全部取材，測(cè)量浸潤灶大小并標(biāo)明；一種是CT上測(cè)量，文中說對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)，同時(shí)記錄腫瘤最大層面的長徑和短徑，分期采用長徑。我的理解應(yīng)該是純磨玻璃結(jié)節(jié)如果長徑是2.5厘米，那么記錄的T大小就是2.5厘米。但當(dāng)是混合磨玻璃結(jié)節(jié)的時(shí)候，如果T的大小按實(shí)性成分的大小，如上圖AB是純磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)果大小是23.28毫米；而CD中病灶的最大徑是21.24毫米，但實(shí)性成分是9.18毫米，那么分期的時(shí)候，難道AB圖中病灶是T1c而CD圖中的卻是T1a?意思是CD圖中的分期更早一些？顯然這是不準(zhǔn)確也是尷尬的。這時(shí)候該是病理科要測(cè)量浸潤灶的大小，提供T大小的依據(jù)，假如說病理上是因?yàn)榍址该}管或胸膜從而定義為浸潤性腺癌，或者有腫瘤鏡下壞死區(qū)域，所以定義為浸潤性腺癌，那么大小怎么界定？退一步講，如果一個(gè)病灶，CT上的大小為2.5厘米，影像表現(xiàn)為純磨玻璃，但病理上有貼壁以外的其他成分，而且浸潤灶為0.6厘米，超過了微浸潤性腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為浸潤性腺癌了，那么T分期算T1a嗎？影像上說2.5厘米，分期時(shí)候說腫瘤大小0.6厘米，是不是比較滑稽的感覺？比如：上圖的病灶為囊腔型，CT上如果測(cè)最長徑，在3厘米以上，如果說實(shí)性成分，幾乎均不明顯，病理科就報(bào)告浸潤性腺癌，貼壁生長為主型。你說T分期怎么定？空腔部分要除去嗎？磨玻璃部分要算嗎？姑且算它密度略高的是實(shí)性成分吧，占比估測(cè)10%，按體積來算浸潤灶大??？體積怎么算？空的部分算不算？太難了！上圖是純磨玻璃結(jié)節(jié)，約1厘米大小，找不到實(shí)性成分，診斷浸潤是因?yàn)榻欓g質(zhì)大于5毫米嗎？該T幾？再如上圖這個(gè)，大小約2.2厘米，但實(shí)性部分如粉色箭頭所指處約0.3厘米許，術(shù)后分期算T1a嗎？大小注明0.3厘米，感覺與影像上的多不協(xié)調(diào)呀！再來看下面這個(gè)更加讓人困惑了：在CT上病灶的大小超過6厘米，但仍基本上純磨玻璃密度，內(nèi)部血管略有增粗。一定要算實(shí)性部分，鏡下算出占比來，也約不會(huì)超過1厘米，術(shù)后分期是T1a呢，還是T3呢？所以說當(dāng)病灶表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí)，當(dāng)其病理上是浸潤性腺癌的，T分期按傳統(tǒng)肺癌分期來算是難以精準(zhǔn)的。混合磨玻璃結(jié)節(jié)按實(shí)性部分算T大小，也是分期與影像大小極不協(xié)調(diào)，特別是實(shí)性部分占比小的話。2、胸膜侵犯：我們知道在目前的肺癌分期系統(tǒng)中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，術(shù)后很多醫(yī)生是在推薦患者術(shù)后輔助治療的，包括靶向治療或化療。但用在磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌上是否合理呢？先來看來自復(fù)旦腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團(tuán)隊(duì)，2019年刊載于<胸部腫瘤雜志>上的研究。該研究篩選2008年4月至2015年12月接受手術(shù)治療的I期肺癌，最終基于影像表現(xiàn)分為三組：最終分析發(fā)現(xiàn)，胸膜侵犯對(duì)預(yù)后的影響，只有在實(shí)性肺癌才能發(fā)揮作用。對(duì)亞實(shí)性肺癌而言，不論病灶大小如何，胸膜侵犯都不會(huì)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率產(chǎn)生顯著影響。馳名世界的日本著名專家，AritoshiHattori教授。他的研究納入237個(gè)亞實(shí)性肺癌和209個(gè)實(shí)性肺癌分析發(fā)現(xiàn)，胸膜侵犯不會(huì)對(duì)前者的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響。也是一樣的結(jié)果。所以針對(duì)磨玻璃為表現(xiàn)肺癌的T分期是到了必須做出改變的時(shí)候了！3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在影像表現(xiàn)為純磨玻璃密度的病灶中，不管病理是不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁型，均從來沒有報(bào)導(dǎo)過發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。但只要有實(shí)性成分的，就不一定！臨床有碰到只有少許實(shí)性成分的術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，甚至有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的。雖然有許多研究或報(bào)道認(rèn)為即使是混合磨玻璃結(jié)節(jié)預(yù)后也非常好，但我們認(rèn)為有實(shí)性成分就不能百分之百放心。所以針對(duì)磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，有沒有實(shí)性成分是個(gè)分水嶺，臨床上要區(qū)別對(duì)待。4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：純磨玻璃為表現(xiàn)的沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，混合磨玻璃為表現(xiàn)的要看實(shí)性成分的病理亞型以及有無高危因素等綜合評(píng)估。若實(shí)性占比高，則要按傳統(tǒng)肺癌對(duì)待與分期。5、高危亞型與高危因素：肺癌的分期中如果只考慮大小、淋巴結(jié)情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無，從這三個(gè)維度來分期，在目前的臨床工作中，不能很好的貼合臨床需求。比如腺癌中有不同的亞型，貼壁型不會(huì)轉(zhuǎn)移，實(shí)體型或微乳頭型以及復(fù)雜腺體型則危險(xiǎn)性高、分化差，容易轉(zhuǎn)移；近年來發(fā)現(xiàn)的氣腔播散也顯著影響預(yù)后，當(dāng)然它與胸膜侵犯一樣主要影響的也是實(shí)性結(jié)節(jié)，在磨玻璃密度的結(jié)節(jié)中，即使有存在，影響力也是弱化的。但在混合磨玻璃結(jié)節(jié)中，如果實(shí)性占比較高，或存在高危亞型，那么仍是影響預(yù)后的需要我們充分的考慮因素之一。早期肺癌手術(shù)治療的非常好的效果。而且高分化的話，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，5年生存率高。6、建議分期：鑒于以上情況均表現(xiàn)以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，分期也應(yīng)該有自己的新的系統(tǒng)，這既是指導(dǎo)規(guī)范磨玻璃結(jié)節(jié)診療與治療的需要，也是減輕結(jié)友焦慮與困惑，并重塑正常生活工作信心的需要。其中高危亞型占比到底以多少為界區(qū)分個(gè)人無法給出確切百分比，但若按2020年IALSC的高分化分級(jí)中高級(jí)成分占比小于20%可能是合理的，但臨床上有高危亞型占比在20%以內(nèi)，但仍存在轉(zhuǎn)移的。所以若以此區(qū)分，則事實(shí)上當(dāng)高危亞型占比高于20%時(shí)應(yīng)該預(yù)后與原則與傳統(tǒng)肺癌相接近了的。（八）隨訪策略目前磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌不管在隨訪還是治療領(lǐng)域均非?；靵y。同樣的結(jié)節(jié)，不同醫(yī)生有讓觀察、有讓手術(shù)、有讓楔切、有讓段切、有讓葉切，甚至還有術(shù)后讓病人基因檢測(cè)或吃靶向藥或化療的都有?；谇拔奈覀冎v的磨玻璃為表現(xiàn)肺癌相對(duì)惰性，不容易轉(zhuǎn)移，尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié)從來沒有轉(zhuǎn)移的。那么隨訪觀察是相對(duì)安全的。我們建議：1、不同大小磨玻璃肺癌的隨訪：1厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)先不要開，半年或一年復(fù)查（個(gè)人建議應(yīng)該半年）。1-2厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié)視結(jié)節(jié)位置，如果可以楔切的部位則建議楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位則建議段切；若只能肺葉切除的部位則建議先不要切（因?yàn)殡S訪到進(jìn)展或出現(xiàn)實(shí)性成份，反正也是肺葉切除，遲個(gè)2年、3年，也許有的可遲個(gè)4-5年再來開，至少這幾年肺功能維護(hù)更好，也沒有手術(shù)導(dǎo)致的相應(yīng)不適）。能亞肺葉切的部位之所以又要建議切，那是為了保留更多的肺組織，早切可亞肺葉，特別是簡單的楔形切除，既是明確診斷又是去除病灶。而當(dāng)它們繼續(xù)進(jìn)展了切可能會(huì)因?yàn)槲恢玫年P(guān)系，大小的影響要切除的范圍會(huì)增大，所以可以考慮早切。況且病灶能長到1-2厘米，接下來的時(shí)間段時(shí)（幾年不一定）肯定會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，遲早是要切的。如果病灶大于2厘米時(shí)，雖然也有專家認(rèn)為可繼續(xù)安全隨訪，但我的意見則可以開了，就像前面說的，病灶總是從小長到大的，既然發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有2厘米以上了，再隨訪下去，遲早是要再進(jìn)展的。但個(gè)人以為，只要是純磨玻璃結(jié)節(jié)，仍不建議都肺葉切除，能楔切與段切的仍可選擇亞肺葉。匯總一下，就是下面這張表格的意見：2、隨訪進(jìn)展的純磨玻璃結(jié)節(jié)：密度的增加或出現(xiàn)實(shí)性成份需要考慮干預(yù)，當(dāng)然也要依其進(jìn)展的情況以及是否多發(fā)，結(jié)合年紀(jì)、心理狀態(tài)等不同因素綜合評(píng)估。而當(dāng)進(jìn)展只是范圍的擴(kuò)大，則仍可安全隨訪，具體到多大該手術(shù)了，參照上一段的內(nèi)容。相對(duì)來說，經(jīng)過隨訪有進(jìn)展的，可以稍微積極點(diǎn)，因?yàn)橐呀?jīng)有增大了的話，再等也總是會(huì)繼續(xù)增大的。3、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)：干預(yù)要更加保守，因?yàn)槟闱辛四壳暗牟≡睿€會(huì)有新的病灶長出來或者小的大起來，所以對(duì)于多發(fā)的，應(yīng)該隨訪到有出現(xiàn)實(shí)性成分了，也就是說再不干預(yù)有危險(xiǎn)了，那可以考慮處理，而且優(yōu)選楔切或肺段切除，最主要也是針對(duì)主病灶，不必追求處理所有查出來的病灶，像微小的、純磨玻璃密度的次病灶并不一定要同期處理。如果實(shí)在太多，反正沒法同期都處理，那也是只處理主病灶，其他能兼顧的兼顧一下，兼顧不到的次病灶則留著觀察隨訪。（九）手術(shù)治療首先我們要明確的一點(diǎn)是：只要是純磨玻璃結(jié)節(jié)都可以安全隨訪！但具體臨床實(shí)踐中，會(huì)有不同的考量，說如前文“隨訪”那一段中講的，還要與大小、是否多發(fā)、隨訪有無發(fā)展、年紀(jì)與心理壓力等諸多因素綜合來評(píng)估。1、目前肺癌診療指南描述中，早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是“解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃”我們先看中華醫(yī)學(xué)會(huì)2022年版的肺癌臨床指南關(guān)于手術(shù)治療的描述（摘選）：（1）原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和長期生存的關(guān)鍵。（2）手術(shù)方式：目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍解剖性肺切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可適用于以下情況(1類推薦證據(jù))：（a）患者功能狀況無法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，同時(shí)具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a～T1b）；長期隨訪腫瘤倍增時(shí)間≥400d。②楔形切除：意向性楔形切除可作為以下情況首選推薦(2B類推薦證據(jù))：(a)長徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，且具備以下條件之一：實(shí)密成分≤0.5cm；術(shù)中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）。按指南的精神，如果是早期肺癌，不論AAH、AIS、MIA或浸潤性腺癌，如果肺葉切除并清掃淋巴結(jié)原則上都不違反指南的，而且是1類推薦證據(jù)。2021年的病理新分類中，把AAH與AIS歸于腺體前驅(qū)病變，但在指南描述以及肺癌分期中都沒有進(jìn)行相應(yīng)的改變，而且影像的診斷無法百分之百，病理的診斷也要完全取材，所以實(shí)際工作中剔除出肺癌范疇的意義并不大。那么導(dǎo)致確立這一30來年不變?cè)缙诜伟┬蟹稳~切除的研究是怎么來說明肺葉切除好于亞肺葉切除的呢？在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cmT1N0非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)方式對(duì)生存的影響，結(jié)果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優(yōu)于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤性肺癌手術(shù)方式的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但畢竟過去的時(shí)間太久了，而且當(dāng)時(shí)入組的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那時(shí)候的CT清晰度如何？那時(shí)候有沒有磨玻璃結(jié)節(jié)？那時(shí)候發(fā)現(xiàn)的肺癌多已經(jīng)是晚期，偶然發(fā)現(xiàn)的早期的，也是實(shí)性病灶的呀。隨訪胸部CT的普及以及應(yīng)用增多，清晰度越來越高，近十多年來大量檢出的早期肺癌，雖然病理上也是肺癌，但病期上、生物學(xué)行為上應(yīng)該與上世紀(jì)80年代是有巨大差別的！用那時(shí)候的研究結(jié)論指導(dǎo)現(xiàn)在的治療，顯然有些不合時(shí)宜。2、權(quán)威的、寫入指南依據(jù)的亞肺葉切除與肺葉切除比較的研究探索與結(jié)果研究1：JCOG0201:意義：直接導(dǎo)致了一定程度繞開術(shù)中冰凍切片決定手術(shù)，而是從影像學(xué)判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術(shù)方式改變，進(jìn)行撼動(dòng)早期肺癌肺葉切除的相關(guān)研究。對(duì)象：對(duì)于≤2cm且實(shí)性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的估計(jì)為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學(xué)表現(xiàn)定義為影像學(xué)非侵襲性肺癌。結(jié)果：研究表明影像學(xué)特征可較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)非浸潤性腺癌，且當(dāng)腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時(shí)，預(yù)后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實(shí)性結(jié)節(jié)則預(yù)后差于混合磨玻璃結(jié)節(jié)。研究2：JCOG0804：意義：在2厘米以內(nèi)，CTR小于等于0.25的肺結(jié)節(jié)中確立亞肺葉切除的重要地位。對(duì)象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結(jié)，楔形切除術(shù)不要求必須做淋巴結(jié)活檢。結(jié)果：研究表明對(duì)于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復(fù)發(fā)生存率。所以對(duì)此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術(shù)式（包括楔形切除與肺段切除）。研究3：JCOG0802：意義：在2厘米以內(nèi)，CTR大于0.5的肺結(jié)節(jié)中確立肺段切除的地位。對(duì)象：入組CTR＞0.5（非惰性實(shí)性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th?TNM）NSCLC結(jié)果：研究表明中位隨訪時(shí)間為7.3年（根據(jù)實(shí)際治療模式或根據(jù)研究方案也類似）：5-yOS，肺葉vs肺段為91.1%vs94.3%；5-yRFS，肺葉vs肺段為87.9%vs88.0%?結(jié)論：肺段切除術(shù)組患者總生存優(yōu)于肺葉切除術(shù)組；而兩組無復(fù)發(fā)生存率無明顯差異。3、其他相關(guān)研究的結(jié)論同樣表明早期肺癌亞肺葉切除的良好手術(shù)效果1、CALGB140503研究：北京時(shí)間2023年02月09日，國際知名期刊《TheNewEnglandJournalofMedicine》在線發(fā)布了一項(xiàng)美國的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究CALGB140503研究結(jié)果。這是一項(xiàng)比較肺葉切除和亞肺葉切除治療早期外周型非小細(xì)胞肺癌的多中心、非劣勢(shì)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，該研究納入2007年6月至2017年3月的臨床分期為T1aN0且術(shù)中確認(rèn)淋巴結(jié)陰性并接受亞肺葉切除或肺葉切除的697名非小細(xì)胞肺癌患者。最后的結(jié)論是：對(duì)于腫瘤直徑小于或等于2cm且經(jīng)病理證實(shí)為肺門和縱隔淋巴結(jié)陰性的T1aN0M0周圍型非小細(xì)胞肺癌患者，亞肺葉切除術(shù)的生存率不亞于肺葉切除術(shù)。無論是解剖肺段切除還是楔形切除，亞肺葉切除都是一種有效的非小細(xì)胞肺癌治療方法。2、韓國GangnamSeverance醫(yī)院資料：研究表明病理證實(shí)為1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年無復(fù)發(fā)生存率和5年總生存均達(dá)95.3%。3、上海市肺科醫(yī)院2022年相關(guān)研究：接受手術(shù)治療的1期肺腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在高分化組中只有2.7%，5年無復(fù)發(fā)生存92.8%；5年總生存高分化組95.7%。4、LUNGCANCER上的一篇文章：高分化群體中5年無復(fù)發(fā)生存率100%，5年總生存率100%。5、I-ELCAP研究：139例非實(shí)體癌和155例部分實(shí)體癌患者的20年肺癌特異性生存率居然均達(dá)到100%（純磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃結(jié)節(jié)，而且不談磨玻璃占比的話，這個(gè)結(jié)果我持懷疑態(tài)度）。這些研究都或多或少表明早期肺癌手術(shù)治療的非常好的效果。而且高分化的話，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，5年生存率高。這樣的結(jié)果再來按照浸潤性腺癌就行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃顯然在事實(shí)上可能會(huì)存在過度。5、個(gè)人手術(shù)方式的推薦：《葉建明說結(jié)節(jié)》個(gè)人版指南依危險(xiǎn)性大小不同情況下推薦的術(shù)式：（1）影像學(xué)上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)（病理上約等同于貼壁亞型），不管最后病理是什么，均楔形切除，不需要淋巴結(jié)采樣；（2）影像學(xué)上表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)磨玻璃成分占比較多，術(shù)中快速也不含高危亞型或高危因素的，楔形切除加肺門與縱隔淋巴結(jié)采樣；（3）影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃密度整體偏高，或伴部分磨玻璃成分的，術(shù)中快速切片不含高危亞型或高危因素，楔形切除加肺門縱隔淋巴結(jié)采樣；含高危亞型且中低分化的，建議進(jìn)一步行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；（4）影像學(xué)上表現(xiàn)為實(shí)性密度為主，只含少許磨玻璃成分的建議按傳統(tǒng)肺癌對(duì)待處理，即行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。（小于1厘米且術(shù)中快速不含高危亞型或高危因素的另說，也可與患方溝通縮小手術(shù)范圍）注意：臨床實(shí)踐中，仍要依隨訪進(jìn)展速度、是否多發(fā)、病人身狀況、心理意愿、術(shù)中快速切片類型、術(shù)前PET-CT結(jié)果等各方面綜合評(píng)估并與患方充分溝通，做出個(gè)體化、個(gè)性化的治療選擇。6、為什么反對(duì)過度推行肺段切除：我一直覺得，段切是不是必要？是一個(gè)值得推廣的手術(shù)方式嗎？假如其實(shí)段切與楔切一樣效果的情況下，把一個(gè)不必要的手術(shù)做成精品，從對(duì)患者的創(chuàng)傷以及醫(yī)保資金支出方面來講，從可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥來講，真的是合適的嗎？假如病灶確實(shí)只位于局部，事實(shí)上沒有肺內(nèi)的氣腔播散，也無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無第12-14組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么楔切、段切或肺葉切除三種手術(shù)切除的方式從治療效果上來看是沒有區(qū)別的。而手術(shù)時(shí)間上楔形切除肯定最快，風(fēng)險(xiǎn)也低；手術(shù)費(fèi)用上在我們醫(yī)院楔切約2萬左右，肺段約4.5-5.0萬左右，肺葉4萬左右（因?yàn)榉味斡玫钠餍蹈啵Ｐg(shù)后住院楔形切除術(shù)后1-3天，肺段5-7天，肺葉也差不多5-7天。大家算算，當(dāng)治療效果一樣的情況下，哪個(gè)是優(yōu)選。若術(shù)前診斷早期肺癌，影像上是純磨玻璃結(jié)節(jié)（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸潤性腺癌，只要影像上是純磨，純磨從來沒有碰到轉(zhuǎn)移的），那么：如果沒有轉(zhuǎn)移的純磨，楔切就夠了；如果存在轉(zhuǎn)移的純磨，肺段反正也不夠！肺段切除則適合以下情況：如果楔切比較大范圍，基本接近肺段需要切除的范圍了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段門附近，楔切比較難以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的實(shí)性結(jié)節(jié)，肺段也是妥協(xié)性的手術(shù)方式。還有一種情況就是，楔切有時(shí)病灶不一定能在切下標(biāo)本的中央，但若聯(lián)合亞段切除倒時(shí)非常好，總讓病灶在切下標(biāo)本的中央部位，保證切緣（實(shí)際我還想，若沒有氣腔內(nèi)播散，切比若已陰性，距離2厘米以上或大于病灶直徑，意義何在呢？）。點(diǎn)擊閱讀：白話肺“魔”（2020.11.8）：肺磨熱點(diǎn)問題之--肺磨手術(shù)方式探討：反對(duì)過度段切！）（十）多原發(fā)肺癌有關(guān)多原發(fā)早期肺癌以前非常少見，現(xiàn)在非常普遍，但絕大部分集中在以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌中。所以大家仍還在討論或糾結(jié)處理主病灶，次病灶隨訪還是一網(wǎng)打盡的事情，抑或均仍能隨訪時(shí)要不要干預(yù)處理的問題。但近年來，越來越多的多原發(fā)癌，考慮在微浸潤性腺癌或以上的病灶，這時(shí)候如果是孤立性病灶均按早期肺癌處理原則是該手術(shù)的，但在多原發(fā)上怎么辦？也有許多醫(yī)生是主病灶切除后，送基因檢測(cè)，如果有突變，有靶向可以吃，則吃靶向藥來控制次病灶。但靶向藥并不是能治愈肺癌的藥，這樣做到底有多少價(jià)值仍很難說。也有許多醫(yī)生建議病灶手術(shù)與消融雜交，主病灶手術(shù)切除，次病灶消融。我認(rèn)為在多原發(fā)均有風(fēng)險(xiǎn)的情況下，手術(shù)又無法都切除干凈，這不失為妥協(xié)性的辦法。但當(dāng)次病灶均是不典型增生或原位癌時(shí)，是不是有必要過于早的去干預(yù)這些病灶，畢竟有些隨訪5年、10年也沒有明顯進(jìn)展，況且當(dāng)其進(jìn)展后再干預(yù)大概率效果是一樣的。但當(dāng)這些多原發(fā)早期肺癌的，隨著隨訪時(shí)間延長，都在進(jìn)展的等方面，確實(shí)給臨床的處理帶來挑戰(zhàn)與困惑。這是醫(yī)患都可能必須面對(duì)的難題。目前傳統(tǒng)肺癌指南對(duì)于多原發(fā)癌的表述有且只有這么一小段：傳統(tǒng)指南一是說多原發(fā)癌的分期是針對(duì)每一個(gè)病灶進(jìn)行TNM分期；二是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則前提下盡量切除病灶并盡可能保留肺功能；三是當(dāng)次病灶為純GGO，而又心肺功能不能耐受全部切除時(shí)，6-12個(gè)月隨訪。如果按這個(gè)原則，次病灶若非純GGO或者雖為純GGO，但心肺功能能耐受，那是應(yīng)該一網(wǎng)打盡的！但用在磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌上，有太多隨訪數(shù)年，甚至10年以上進(jìn)展也甚微的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果這時(shí)合并存在需要處理的主病灶，而年紀(jì)又不大，心肺功能又吃得消，都切除是符合原則的。但這是否必要，則是值得我們思考的問題。所以《葉建明說結(jié)節(jié)》個(gè)人版指南認(rèn)為：磨玻璃為表現(xiàn)的多原發(fā)早期肺癌不宜追求一網(wǎng)打盡，而是隨訪并關(guān)注主病灶，當(dāng)主病灶有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)要及時(shí)干預(yù)，但要盡量避免肺葉切除，慎選肺段切除，優(yōu)選楔形切除，針對(duì)影像上以磨玻璃成分為主，術(shù)中切片沒有高危亞型或高危因素的，轉(zhuǎn)移可能性很小的，尤其應(yīng)該這樣。因?yàn)榧热荒荛L2處或3處原發(fā)癌，特別是年紀(jì)輕的，以后隨訪時(shí)間還很長的結(jié)友來說，后續(xù)的隨訪中檢出第4處、第5處，甚至第N處的概率是非常高的。所以首次手術(shù)干預(yù)時(shí)，我們要做好充分細(xì)致的溝通，說明不同術(shù)式的利弊。臨床的疾病譜已經(jīng)變化，由于傳統(tǒng)指南改變需要的循證依據(jù)仍不足，我們也不能死守指南，通過多學(xué)科討論、充分醫(yī)患溝通，做出最有利患方的診療方案選擇，我認(rèn)為是醫(yī)生應(yīng)該極力促成的事。多原發(fā)肺癌的比例到底有多高：中國肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率為13.26%～45.56%，其中GGNs的發(fā)病率為20%～40.5%。來源于《肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)中西醫(yī)結(jié)合防治一體化專家共識(shí)》：隨著人們健康意識(shí)的提高、高分辨率CT（HRCT）在臨床中的普及以及肺癌早篩項(xiàng)目的進(jìn)行，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率明顯上升，其中肺部GGNs在全世界范圍內(nèi)，尤其是在中國，其發(fā)現(xiàn)率明顯上升。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中國肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率為13.26%～45.56%，其中GGNs的發(fā)病率為20%～40.5%。肺部多發(fā)GGNs已經(jīng)是臨床上一類常見的肺部疾病。多項(xiàng)研究證實(shí)，長期存在的GGNs與早期肺癌密切相關(guān)。年齡與肺癌之間的關(guān)系已經(jīng)明確，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及臨床觀察均提示年齡與肺部多發(fā)GGNs密切相關(guān)。肺部多發(fā)GGNs的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，并且其發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，小于30歲人群中肺部多發(fā)GGNs檢出率為13.7%～14.5%，30～50歲為20.2%～25.2%，50～70歲為26.12%～35.4%，70歲以上為35%～37.52%。由此可見，肺部多發(fā)GGNs在肺癌高危人群中的檢出比例較高，已成為一種常見的疾病。（十一）消融在磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌中的作用思考：《葉建明說結(jié)節(jié)》個(gè)人版指南認(rèn)為：真正最該選擇手術(shù)之外的局部融治療的應(yīng)該：一是確實(shí)肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；二是多發(fā)病灶，主病灶手術(shù)切除，次病灶也有較大風(fēng)險(xiǎn)（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進(jìn)展），但無法全部切除干凈時(shí)針對(duì)次病灶的權(quán)宜之計(jì)。而對(duì)于多發(fā)的純磨玻璃結(jié)節(jié)，病理上可能為AAH、AIS或MIA以及浸潤性腺癌貼壁型的，因?yàn)槲ｋU(xiǎn)性不大，尤其是亞厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié)并不需過早干預(yù)處理，這是“與結(jié)節(jié)斗爭必除之而后快還是與疾病斗爭，對(duì)機(jī)體有危險(xiǎn)時(shí)再干預(yù)”理念之爭。1、冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數(shù)在5個(gè)以下，無法耐受手術(shù)或其他消融措施的肺結(jié)節(jié)患者”。可見能手術(shù)并能耐受手術(shù)的，應(yīng)該排除在消融適應(yīng)證之外。來源：《影像學(xué)引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)冷凍消融專家共識(shí)（2022版）》：2、熱消融：基本可歸納為”心肺功能不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)、無法再次手術(shù)或手術(shù)反正切不光、證實(shí)惡性范疇或惡性可能性大“。來源：《熱消融治療肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)專家共識(shí)（2021年版）》1、周圍型GGN患者?①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多發(fā)GGN（先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融）；⑤各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑦重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經(jīng)活檢病理證實(shí)為AAH、AIS和MIA，對(duì)于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。?（這里有點(diǎn)困惑，因?yàn)椴±碓\斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標(biāo)本全取材才能診斷的，不手術(shù)切下來，怎么能病理證實(shí)呢？）2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者?①有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；②雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動(dòng)態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；③發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。對(duì)于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinaryteam,MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（shareddecisionmaking,SDM）制定最終診療意見。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進(jìn)行”，那么醫(yī)療人員和患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）最終可按照SDM意見執(zhí)行。SDM是指在進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理決策時(shí)，醫(yī)務(wù)人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）各種診療措施的利弊、潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人等）通過權(quán)衡這些利弊，與醫(yī)務(wù)人員充分溝通，最后共同做出決策。（十二）立體定向放療在磨玻璃肺癌中的作用目前傳統(tǒng)肺癌診療指南仍推薦手術(shù)是早期肺癌的首選治療方案的，心肺功能等全身情況能耐受手術(shù)的，仍建議手術(shù)是優(yōu)選方法。但如果手術(shù)耐受性存疑或不愿意手術(shù)的，經(jīng)過MDT討論，可以考慮SABR治療。但有一點(diǎn)需要注意的是：磨玻璃結(jié)節(jié)的放療前定位可能存在困難，當(dāng)然純磨也不必急于處理，混合磨玻璃結(jié)節(jié)也要看總體密度大小等情況才考慮是否需要處理。來源：張玉蛟教授團(tuán)隊(duì)在2015-9-1至2017-1-31期間，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3cm）N0M0NSCLC患者,均在MD安德森癌癥中心接受SABR治療，中位隨訪時(shí)間為5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR組10例患者死亡，中位OS未達(dá)到。首要研究終點(diǎn)為3年OS率，手術(shù)組與SABR組均為91%(95%CI85–98)，多因素分析兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(hazardratio0·86[95%CI0·45–1·65],p=0·65)。5年的OS率分別為87%vs84%。SABR組15例患者出現(xiàn)進(jìn)展，中位PFS未達(dá)到。手術(shù)組和SABR組的3年P(guān)FS率分別為88%?vs?80%；5年的PFS率為80%?vs?77%。手術(shù)組和SABR組的腫瘤特異性存活率相似，3年數(shù)據(jù)分別為97%?vs?95%，5年數(shù)據(jù)分別為93%?vs?92%。統(tǒng)計(jì)5年內(nèi)任何復(fù)發(fā)模式，SABR組疾病復(fù)發(fā)率為17.6%，其中出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)概率6%，區(qū)域復(fù)發(fā)13%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9%；手術(shù)組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)概率1%，區(qū)域復(fù)發(fā)3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4%。結(jié)論：對(duì)于I期可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌，SABR治療無論是PFS還是OS均不亞于手術(shù)治療，因此SABR同樣是一個(gè)優(yōu)選方案，但是強(qiáng)烈推薦治療前進(jìn)行MDT討論。（十三）MRD在圍手術(shù)期中的重要作用圍術(shù)期ctDNA能有效預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。但《葉建明說結(jié)節(jié)》認(rèn)為MRD在磨玻璃結(jié)節(jié)中的應(yīng)用最主要的是：混合磨玻璃結(jié)節(jié)有高危亞型或高危因素，分期在個(gè)人版分期中為Ⅳ期的，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是陰性的，檢測(cè)以決定是否給術(shù)后輔助治療時(shí)有意義。在磨玻璃結(jié)節(jié)為主，且無高危因素或高危亞型時(shí)沒有顯著價(jià)值。來源：四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多家單位的LUNGCA研究。2021年11月，ClinicalCancerResearch雜志（中科院1區(qū)TOP期刊，IF=12.531）發(fā)表了由四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合四川省人民醫(yī)院、成都上錦南府醫(yī)院，及無錫臻和生物科技有限公司（以下簡稱“臻和科技”）合作的研究成果“PerioperativectDNA-basedMolecularResidualDiseaseDetectionforNon-SmallCellLungCancer:AProspectiveMulticenterCohortStudy(LUNGCA-1)”。本次發(fā)表的文章是其中的LUNGCA-1隊(duì)列的分析成果，揭示了圍術(shù)期ctDNA能有效預(yù)測(cè)NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)，可作為NSCLC患者術(shù)后早期檢測(cè)MRD的可靠指標(biāo)。個(gè)我覺得其最重要的意義是可以考慮作用MRD的檢測(cè)來甄別相對(duì)早期肺癌是否需要術(shù)后輔助治療。（1）腫瘤直徑大于3cm、病理分期為II期和III期NSCLC、肺鱗狀細(xì)胞癌（LUSC）患者更傾向于術(shù)前血漿ctDNA陽性。在所有三個(gè)圍術(shù)期時(shí)間點(diǎn)，僅病理分期與ctDNA狀態(tài)顯著相關(guān)。（2）術(shù)前ctDNA陽性患者中46.4%（32/69）出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，而陰性患者中僅14.6%（38/261）術(shù)后復(fù)發(fā)（P<0.001）；（3）術(shù)后一個(gè)月內(nèi)ctDNA-MRD陽性患者的復(fù)發(fā)率80.8%（21/26），顯著高于陰性患者16.2%（49/303）（P<0.001）。術(shù)后ctDNA-MRD狀態(tài)是術(shù)后患者復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的顯著指標(biāo)（HR,11.1；95%CI,6.5-19.0；P<0.001）。多因素Cox分析顯示術(shù)后ctDNA-MRD陽性是患者RFS縮短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001）。并且ctDNA-MRD狀態(tài)在多因素Cox分析中對(duì)RFS預(yù)測(cè)的相對(duì)貢獻(xiàn)度高于TNM分期等臨床變量的總和；（4）26名術(shù)后一個(gè)月內(nèi)ctDNA-MRD陽性患者中，9名未接受輔助治療的患者全部復(fù)發(fā)；17名接受了輔助治療，其中5名未復(fù)發(fā)。單因素分析發(fā)現(xiàn)MRD陽性患者接受輔助治療可提高RFS（HR,0.3;95%CI,0.1-0.8；P=0.008）；MRD陰性患者接受輔助治療，RFS反而更差（HR,3.1;95%CI,1.7-5.5；P<0.001）。納入臨床分期等多因素分析發(fā)現(xiàn)，MRD陽性患者，輔助治療與患者RFS顯著相關(guān)；MRD陰性患者，輔助治療與患者RFS無顯著相關(guān)性。（十四）術(shù)后輔助治療問題《葉建明說結(jié)節(jié)》認(rèn)為：當(dāng)手術(shù)后病理報(bào)告純磨玻璃結(jié)節(jié)是腺瘤樣不典型增生、原位腺癌或微浸潤性腺癌時(shí)，因?yàn)椴淮嬖谵D(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，根本不需基因檢測(cè)與相應(yīng)的靶向治療，也不需要放療、化療或免疫治療。如果個(gè)人版分期中沒有到Ⅳ期的，也不需要術(shù)后輔助治療。中藥的治療從調(diào)理身體方面考慮可以采用，但從隨訪腫瘤發(fā)生方面目前無確切證據(jù)能有顯著效果。雖然我一直覺得腫瘤治療的最終出路在中藥，因?yàn)橹嗅t(yī)講究天人合一、萬物相生相克，有此病癥，肯定有克它的藥物，也雖然有中藥治好腫瘤的個(gè)案，但目前的中醫(yī)水平仍無法大規(guī)模復(fù)制治療成功的個(gè)案。1、傳統(tǒng)肺癌診療指南的說法：如果是浸潤性腺癌，術(shù)后輔助治療主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，對(duì)于早期肺癌中的1A期是明確不需術(shù)后輔助治療的。所以就算按傳統(tǒng)肺癌的標(biāo)準(zhǔn)來定，磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌都是1A期的，即使是浸潤性腺癌，也不需術(shù)后輔助治療。若為多原發(fā)磨玻璃肺癌，因?yàn)閱蝹€(gè)評(píng)估也都是1A期，應(yīng)該同樣不需要術(shù)后輔助治療。何況此類肺癌多為惰性，也有研究表明化療對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌無效。目前臨床在用的輔助治療，包括化療、靶向治療、免疫治療等方法都是針對(duì)晚期肺癌的，或者術(shù)后考慮中期有較大復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的。如果將它們用在早期肺癌病人的身上，或者用對(duì)付晚期肺癌的方法來治療手術(shù)無法切除干凈的磨玻璃結(jié)節(jié)多原發(fā)肺癌，顯然是荒唐的。治療多少時(shí)間？幾個(gè)周期？如何評(píng)估？你不用藥僅觀察純磨都可長期不進(jìn)展，難道你能說病人活了超過5年是這些全身治療措施的功效。我們來看Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）的推薦：只要1A期不管EGFR狀態(tài)都是推薦只需要術(shù)后隨訪。不需要術(shù)后輔助治療，包括化療或靶向治療。2、實(shí)性結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)是不一樣的：我在自己公眾號(hào)反復(fù)引用的這篇2021年6月份發(fā)表的文章帶來了磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)的浸潤性腺癌IA期的5年術(shù)后無復(fù)發(fā)證據(jù)。研究來自于上海市肺科醫(yī)院放射科。納入273例肺純磨玻璃結(jié)節(jié)患者，術(shù)后證實(shí)為浸潤性肺腺癌(IAC)。排除了術(shù)后病理為原位癌(AIS)和微浸潤腺癌(MIA)的患者。這些浸潤性腺癌，按照大小分為A組：10mm及以內(nèi)；B組：>10－20mm；C組：>20－30mm；D組：>30mm。按直徑大小分為純磨玻璃結(jié)節(jié)為浸潤性腺癌的ABCD組：術(shù)后的病理類型和預(yù)后為本文重點(diǎn):術(shù)后ABCD四組均以貼壁型為主要病理類型，少量腺泡型及乳頭型，沒有不良的實(shí)體型和微乳頭型出現(xiàn)。而術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率觀察發(fā)現(xiàn)，ABCD四組均無一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。也就是說，這項(xiàng)研究中，磨玻璃表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，直徑即使超過了30mm，而且術(shù)后病理為浸潤性腺癌，術(shù)后5年依然幾乎不會(huì)復(fù)發(fā)?？偟膩碚f，只要是純磨玻璃病灶，即使病理是浸潤性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。也就是說只要是磨玻璃結(jié)節(jié)，它的預(yù)后就非常好，如果它們與實(shí)性結(jié)節(jié)同被分期在1A時(shí)，由于它們即使浸潤性腺癌，仍有100%的5年生存率，那么國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的75%的5年生存率要么沒有把磨玻璃結(jié)節(jié)的放在里面（數(shù)據(jù)來源的年份，磨玻璃結(jié)節(jié)還不常見），要么被這些效果好的磨玻璃結(jié)節(jié)大大拉高了5年生存率，否則只統(tǒng)計(jì)的實(shí)性結(jié)節(jié)的1A期肺癌，遠(yuǎn)期效果遠(yuǎn)沒有統(tǒng)計(jì)的這么好。3、腺癌與鱗癌，以及腺癌中的不同亞型治療效果是不一樣的（1）實(shí)性為主但伴貼壁亞型的：下面這篇研究也是我在公眾號(hào)中反復(fù)拿來說事的，因?yàn)樗苷f明問題呀。上海胸科醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在2022年發(fā)表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉(zhuǎn)化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫(yī)院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。納入接受手術(shù)切除、病理回報(bào)以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結(jié)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（N0M0）、以及腫瘤最大經(jīng)不足3cm者。最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic,Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實(shí)性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實(shí)性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實(shí)性成分。基于此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或?qū)嵭猿煞郑匈N壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；組2，沒有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；組3，有微乳頭或?qū)嵭猿煞郑灿匈N壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；組4，有微乳頭或?qū)嵭猿煞?，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比較如下：數(shù)據(jù)來源實(shí)際上相當(dāng)于實(shí)性成分為主的1A期（T1）肺腺癌。我們仔細(xì)分析上面的表格數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)只要有磨玻璃成分（基本等同于貼壁亞型），有微乳頭或?qū)嵭猿煞值模?年生存率也達(dá)96.6%,如果沒有微乳頭或?qū)嵭猿煞郑歉哌_(dá)98.4%的5年生存率。也就是說實(shí)性為主的腺癌，只要有貼壁成分效果也就非常好。（2）高危亞型腺癌：2012年《JCO》發(fā)表了肺腺癌病理亞型對(duì)預(yù)后的影響，研究對(duì)487名I-IV期肺浸潤性腺癌患者進(jìn)行了回顧性研究，所有患者均接受了手術(shù)治療。結(jié)果表明，?乳頭、微乳頭和實(shí)體型患者預(yù)后較差，中位OS分別僅有48.9個(gè)月、44.9個(gè)月和58.1個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于腺泡和附壁型患者的67.3個(gè)月和78.5個(gè)月，隨后有大量的研究證實(shí)，含有實(shí)體和微乳頭的患者，即使其比例在5%左右，也足以對(duì)患者的預(yù)后造成影響。也就是說腺癌亞型中的實(shí)性型與微乳頭（近年再加上復(fù)雜腺體）亞型惡性程度高，預(yù)后差，即使只有5%的占比，也明顯影響預(yù)后。（3）脈管侵犯與胸膜侵犯：既往研究表明，脈管侵犯(LVI)和胸膜侵犯(VPI)是I期非小細(xì)胞肺癌的危險(xiǎn)因素。2018年上海胸科醫(yī)院在《lungcancer》發(fā)表了LVI和VPI對(duì)I期肺癌患者的預(yù)后影響?；仡櫺苑治隽?633名術(shù)后病理分期是I期的肺癌患者。222名病理診斷為LVI，836名病理診斷為VPI。結(jié)果表明：與沒有LVI的患者相比，有LVI的患者的5年無復(fù)發(fā)生存率(RFS)和總生存率(OS)顯著降低（61.2%對(duì)82.0%，p<0.001；73.3%對(duì)88.1%，p<0.001）；存在VPI患者也出現(xiàn)了相同的結(jié)果（70.1%對(duì)85.9%，p<0.001；82.3%對(duì)90.0%，p<0.001）。也就是說有脈管癌栓、胸膜侵犯的腺癌預(yù)后更差。（4）氣腔播散：2020年12月，<腫瘤學(xué)治療進(jìn)展（TherAdvMedOncol）>上發(fā)表了一項(xiàng)研究，探討氣腔播散和輔助化療療效之間的關(guān)系。研究篩查了在2009-2013年間接受治療的肺癌患者，納入國內(nèi)五個(gè)醫(yī)療中心醫(yī)療數(shù)據(jù)，并且是選擇接受手術(shù)的I期肺腺癌患者。最終，有3346名患者入組，其中伴隨氣腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整組患者，有1514名（45.2%）患者接受肺葉切除，1832名（54.8%）患者接受亞肺葉切除，其中術(shù)后輔助化療比例15.2%（n=509）。分析發(fā)現(xiàn)，貼壁生長為主型肺腺癌，超八層無氣腔播散（81.8%）。氣腔播散顯示出強(qiáng)烈的預(yù)后影響：#1氣腔播散影響遠(yuǎn)期生存：生存分析顯示，合并氣腔播散患者，復(fù)發(fā)更快、生存期更短。#2氣腔播散干擾手術(shù)治療效果：在手術(shù)方面，合并氣腔播散的IA期肺腺癌，接受亞肺葉切除者，效果更差。#3氣腔播散影響IB期肺腺癌的輔助化療效果：針對(duì)IB期患者，作者進(jìn)行了分組分析：結(jié)果顯示，接受肺葉切除配合術(shù)后輔助化療的人群，遠(yuǎn)期治療效果明顯好過其他分組人群。#4氣腔播散影響IA期肺腺癌的手術(shù)治療效果：針對(duì)IA期肺癌，氣腔播散影響手術(shù)治療效果。在無氣腔播散人群中，肺葉和亞肺葉切除對(duì)遠(yuǎn)期療效無明顯影響。而在合并氣腔播散人群中，肺葉切除治療效果更好，相比亞肺葉切除，肺葉切除組死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均顯著下降50%。#5合并氣腔播散的IA期患者，輔助化療必要性：既然氣腔播散影響手術(shù)治療效果，那是不是要加上輔助化療？針對(duì)這個(gè)問題，作者開展了進(jìn)一步的分組分析。結(jié)果表明在合并氣腔播散且接受亞肺葉切除的人群中，輔助化療可以改善治療效果；在合并氣腔播散且接受肺葉切除的人群中，輔助化療對(duì)遠(yuǎn)期治療效果無明顯改善。但，氣腔播散的影響，在毛玻璃肺癌和實(shí)性肺癌中，有所不同。首先，氣腔播散更多見于影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌中。有作者做了一項(xiàng)meta分析，分析了影像學(xué)上的毛玻璃成分百分比與氣腔播散的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分百分比越大，出現(xiàn)氣腔播散的可能性越高。在純實(shí)性結(jié)節(jié)中，有高達(dá)70%的患者會(huì)出現(xiàn)氣腔播散。肺結(jié)節(jié)實(shí)性成分百分比超50%時(shí)，出現(xiàn)STAS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高2.95倍。其次，氣腔播散對(duì)預(yù)后的不良影響似乎只有在實(shí)性結(jié)節(jié)才顯著。2020年刊載在<歐洲心胸外科雜志（EJCTS）>上刊載過一項(xiàng)回顧性研究。作者回顧性分析了2011.1~2012.12期間在上海肺科醫(yī)院接受肺葉切除的I期肺腺癌患者的病史資料。最終，納入目標(biāo)人群620例，其中氣腔播散（STAS）陽性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出現(xiàn)在純實(shí)性結(jié)節(jié)中，占比86.8%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，氣腔播散對(duì)預(yù)后的影響，只出現(xiàn)在實(shí)性結(jié)節(jié)中，而在毛玻璃人群失去意義。4、化療對(duì)1A期的肺癌到底有沒有效果？這里引用《鄭正有詞》公眾號(hào)中的部分內(nèi)容來說明這個(gè)問題：2020年6月，<胸部腫瘤外科（ASO）>上發(fā)表了一項(xiàng)研究，探討IA期肺腺癌中微乳頭成分百分比和輔助化療療效之間的關(guān)系。作者從齊魯醫(yī)院胸外科中篩選了152名病理證實(shí)微乳頭成分為主型IA期肺腺癌。所有患者接受肺葉切除術(shù)。其中，73名接受術(shù)后輔助化療，而79名未接受術(shù)后輔助化療。比較發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)后輔助化療，帶來了更好的總生存時(shí)間，并延緩復(fù)發(fā)。即便在校正其他預(yù)后因素影響后，術(shù)后化療對(duì)預(yù)后的影響依然顯著：接受術(shù)后化療，可以把復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低55%，可以把死亡風(fēng)險(xiǎn)降低51%?！度~建明說結(jié)節(jié)》個(gè)人版指南推薦：既然人為制定的大小分界并不是決定性的（T1的2.9厘米與T2的3.1厘米其實(shí)沒有區(qū)別）、更重要的不同的病理類型和病理亞型（鱗癌或腺癌，腺癌中的貼壁型、腺泡型、乳頭型以及微乳頭、實(shí)性型或復(fù)雜腺體等不同亞型），還有相關(guān)的高危因素（胸膜侵犯、脈管侵犯以及氣腔播散），那么更為合理的對(duì)于1A期肺癌是否給予術(shù)后輔助治療的依據(jù)就應(yīng)該包含這些因素，而不僅僅是目前傳統(tǒng)肺癌診療指南中腫瘤大小T分期一個(gè)因素（N0與M0）。不用循征學(xué)依據(jù)，我們來猜想一下，是不是可以按下面這張表格來推薦：其實(shí)隨著肺癌疾病譜的變化以及病理診斷學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的肺癌分期其實(shí)已對(duì)在一定程度上與臨床需要脫節(jié)，而且是導(dǎo)致目前肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域混亂書面的根源所在。但指南或分期的更改必要循證學(xué)依據(jù)的研究來支持，而腫瘤的治療效果、隨訪時(shí)間，尤其是早期肺癌的話，本身效果比較好，需要更長時(shí)間的隨訪才能有結(jié)果，以致不能及時(shí)進(jìn)行更新。個(gè)人一直認(rèn)為回顧性的分析同樣非常有意義，如果我們以人為本，從怎樣最有利于患者的角度出發(fā)，經(jīng)過充分的溝通，取得患方的理解，而且真心是為了患者的利益考慮，尤其是大醫(yī)院的大咖們是需要突破指南的，出可以鼓勵(lì)患者進(jìn)入臨床研究。但我們?cè)跀U(kuò)大1A期術(shù)后輔助治療適應(yīng)證的同時(shí)，也要警惕對(duì)傳統(tǒng)分期中1A期肺癌以及多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌和部分1B期肺癌的過度治療問題。（十五）磨玻璃肺癌術(shù)后的隨訪問題我們知道，檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，需定期復(fù)查，若有進(jìn)展要手術(shù)。隨訪間隔視結(jié)節(jié)大小與密度綜合考慮。假如是亞厘米結(jié)節(jié)（多發(fā)或單發(fā)均可），每6-12有月復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增大了，達(dá)2厘米以上了，予以手術(shù)切除，病理證實(shí)肺癌。那么隨訪意見按目前的肺癌指南（沒有專門針對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌的），該如何隨訪：看見了嗎？前3年每3-6個(gè)月復(fù)查，如果醫(yī)生選擇每3個(gè)月，則比手術(shù)前檢查的更勤快了！你說這指南能用在磨玻璃肺癌上嗎？所以《葉建明說結(jié)節(jié)》的意見是：術(shù)后已經(jīng)沒有病灶的，年度復(fù)查（其實(shí)也可2年復(fù)查，但正常人群的單位體檢都是一年一次，一個(gè)肺癌術(shù)后的病人難道還2年查一次，總覺得不對(duì)）；術(shù)后仍有次病灶在的，視病灶大小半年或一年查一次，直到永遠(yuǎn)！如果不是為了體檢，只為肺癌有沒有轉(zhuǎn)移，則根本不用查其他臟器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的復(fù)查也為觀察尚存的純磨結(jié)節(jié)有沒有進(jìn)展而已。中國這么多病例，磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌相對(duì)于傳統(tǒng)肺癌是個(gè)全新的領(lǐng)域，真的需要我們做更多的工作，提出自己的見解，引領(lǐng)世界范圍磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷、治療與基礎(chǔ)研究，因?yàn)槲覀儾∪硕?，量大?。c(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)(2020.6.21):以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，其生物學(xué)行為可能有別于傳統(tǒng)肺癌，中國可以做的更多！）（十六）磨玻璃肺癌的命名綜上所述，磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌是有非常大的不同的，兩者混為一談為臨床的診斷與治療帶來極大的混亂，并存在很多病例的“合規(guī)過度治療”?！度~建明說結(jié)節(jié)》的想法是：如果把磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌（不管腺體前驅(qū)病變還是微浸潤性或浸潤性腺癌）重新定義，并在診斷、隨訪、分期、后續(xù)治療等均與傳統(tǒng)肺癌進(jìn)行分割，那么這些困惑的問題將迎刃而解。如果不命名為肺癌，換個(gè)不那么嚇人的名稱，比如“肺毛瘤”，取“磨”的諧音，用“毛”字。意思是“怕它個(gè)毛呀！”，則有更多驚喜：1、檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)不會(huì)恐慌了；2、保險(xiǎn)公司能省下大筆理賠的錢了；3、醫(yī)保資金節(jié)省了不是一點(diǎn)點(diǎn)（過度手術(shù)病例大幅度減少、隨訪頻率可大為降低、術(shù)后針對(duì)肺癌的輔助治療費(fèi)用基本可免，因?yàn)楦静恍栊g(shù)后輔助治療）；4、年輕患者結(jié)婚戀愛不用背負(fù)思想壓力了（因?yàn)榧兡ゲＡЫY(jié)節(jié)的基本不會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）。當(dāng)然定期的關(guān)注隨訪仍是必須的，因?yàn)樗袧撛趷盒?，可能?huì)進(jìn)展！總結(jié)：所有的表述只為表達(dá)一個(gè)最重要的觀點(diǎn)：以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌是不同于傳統(tǒng)肺癌的一類新的疾病，我們要將它與傳統(tǒng)肺癌區(qū)分開來對(duì)待，制定會(huì)對(duì)它的專門的指南來規(guī)范指導(dǎo)臨床實(shí)踐。如果一定要分開表述：1、磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌；2、純磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌可隨訪不危險(xiǎn)不會(huì)轉(zhuǎn)移，可有進(jìn)展再干預(yù)；3、對(duì)待多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌，不能針對(duì)病灶趕盡殺絕，而要處理對(duì)機(jī)體有危害的病灶；4、讓百姓明白磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌不同非常重要。今天的文章太長了，超過2萬2千字，內(nèi)容從肺磨玻璃結(jié)節(jié)的病因、分類、病理、表現(xiàn)到分期、手術(shù)、消融與放療的作用，再到術(shù)后輔助治療和隨訪，甚至建議重新命名，雖然很長，但我希望結(jié)友們通過這一篇文章能夠全方位了解這一類新的以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，并在就診與治療的過程中與傳統(tǒng)肺癌加以區(qū)分，并能與接診醫(yī)生溝通商量，做出最有利于自己的選擇。如果你覺得這篇文章有用，感謝你轉(zhuǎn)發(fā)擴(kuò)散給更多朋友！你的支持與轉(zhuǎn)發(fā)或許就無意中幫到一位結(jié)友。如果有需要就診咨詢：面診請(qǐng)到：浙江省杭州市上城區(qū)嚴(yán)官巷34號(hào)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院?周二上午?專家門診，可通過關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)“杭州市腫瘤醫(yī)院”預(yù)約掛號(hào)，也可通過其他醫(yī)療預(yù)約平臺(tái)預(yù)約；網(wǎng)絡(luò)問診渠道1：好大夫在線?？伤阉餍〕绦颉昂么蠓蛟诰€”發(fā)起問診，并需要上傳電子版的影像資料以及術(shù)后的話病理報(bào)告、手術(shù)方式等信息；網(wǎng)絡(luò)問診渠道2：小荷健康平臺(tái)?？赏ㄟ^關(guān)注《今日頭條》搜索“葉建明說結(jié)節(jié)”，在文章末尾點(diǎn)擊問診鏈接；也可通過《抖音》搜索“葉建明說結(jié)節(jié)”，點(diǎn)擊視頻下方鏈接發(fā)起問診，同樣要提供電子版的影像資料。2023年04月11日
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邱源主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度的不同可以分為三類，即實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性概率最高，其次為磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，通常而言，6毫米以下多為良性，僅需隨訪觀察，不需要特殊治療；但如果實(shí)性結(jié)節(jié)超過1厘米，則需要謹(jǐn)慎對(duì)待，必要時(shí)可查PET-CT或活檢；另外如果實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪過程中有增大趨勢(shì)，或者CT影像學(xué)有惡性征象表現(xiàn)，也需要積極處理。臨床上更多見磨玻璃結(jié)節(jié)，而且磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)生近年來呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。磨玻璃結(jié)節(jié)怎么看？主要是三個(gè)方面：1、看大小。一般1厘米以上的磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)會(huì)從微浸潤向浸潤性腺癌過度，6毫米以下大多是腺體前驅(qū)病變，腺體前驅(qū)病變包括非典型腺瘤樣增生及原位腺癌，而6~8毫米之間的磨玻璃結(jié)節(jié)，就需要看密度以及生長方式等來綜合判斷。2、看密度。如果磨玻璃結(jié)節(jié)大小在6~8毫米之間，且CT報(bào)告顯示混雜密度，也就是CT值＞-500HU，尤其是＞-450HU，說明結(jié)節(jié)中實(shí)性成分比較多，可能危險(xiǎn)，要積極處理。3、看生長方式。如果結(jié)節(jié)比較靠近外周，近胸膜下，就需要積極處理，因?yàn)檫@種情況擔(dān)心如果是肺癌的話，很容易造成癌細(xì)胞胸腔里邊脫落，引起種植轉(zhuǎn)移，進(jìn)展到晚期。另外如果里面有一些囊腔的有空洞狀的東西，也需要積極處理，因?yàn)橛锌赡苁丘ひ合侔?，癌?xì)胞會(huì)順著氣道往外播散。當(dāng)然磨玻璃結(jié)節(jié)的處理都有一個(gè)前提，即任何磨玻璃結(jié)節(jié)第一次發(fā)現(xiàn)，都建議先短期觀察3個(gè)月，這期間是安全的，3個(gè)月過后有10%~20%的結(jié)節(jié)會(huì)縮小消失，這部分結(jié)節(jié)可能是炎癥或者出血滲出的表現(xiàn)。但如果患者因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)而過度焦慮不安，影響到工作和生活，則建議能手術(shù)切除的情況下，選擇手術(shù)切除為好。那么肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果不想做手術(shù)，還有其他方法可以處理嗎？吃中藥可以嗎？靶向治療可以嗎？從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，絕大多數(shù)吃中藥的患者效果不大，只有極少個(gè)別患者確有效果。對(duì)于靶向治療，有研究顯示，多原發(fā)肺癌患者，對(duì)主要病灶行切除術(shù)，同時(shí)肺內(nèi)仍剩余有未同期切除的磨玻璃病灶，對(duì)切除的腫瘤做基因檢測(cè)，EGFR突變陽性患者術(shù)后給予EGFR-TKI治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)于早期磨玻璃樣肺癌有效率為33.3%。所以目前來說，對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，切下來的主病灶確定是肺癌并且有EGFR基因突變的，剩余磨玻璃結(jié)節(jié)可以考慮靶向治療。另外還有立體定向放療（SBRT）、射頻消融治療都是可以考慮的選擇，這些所有的治療方法，包括不做治療僅隨訪觀察，五年生存率都基本類似，都在百分之九十幾，但長期生存與手術(shù)切除還是有點(diǎn)差距，所以年輕患者能手術(shù)還是選擇手術(shù)為佳。??2023年04月10日131
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家印象中的肺癌就是肺部長了一個(gè)實(shí)性的腫塊，或者現(xiàn)在比較流行的磨玻璃結(jié)節(jié)那樣，但有些肺癌長得和炎癥很類似。有一位家住天津市65歲的女士，三個(gè)月之前出現(xiàn)了胸悶憋氣的癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了在左上肺有一片片狀的陰影。放射科的報(bào)告和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生看過片子，覺得肺感染的可能性比較大，于是安排了消炎治療。消炎之后又復(fù)查了胸部CT，發(fā)現(xiàn)這片影子和之前沒有什么變化，以前多大還是多大。這位女士的家屬帶著片子過來找我，我仔細(xì)閱讀消炎前后的片子，覺得這個(gè)病變是肺癌可能性還是大一些，建議手術(shù)切除。家里經(jīng)過商議之后，同意了我的治療方案，到我這里來住院，順利的完成了手術(shù)，病理顯示是一個(gè)浸潤性的肺腺癌。有些肺癌和肺炎在CT圖像上比較類似，可以嘗試抗炎治療，如果沒有變化，要考慮有沒有肺癌的可能性。2023年04月09日64
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龔亮輝主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 依據(jù)CheckMate-816研究結(jié)果以及我科室臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過免疫+化療新輔助治療2-4周期的非小細(xì)胞肺癌患者，可以達(dá)到如下治療效果：約60%的患者腫瘤體積縮小達(dá)到30%以上（ORR率），約40%的患者術(shù)后病理示腫瘤殘存小于10%（MPR率），約30%的患者術(shù)后病理示無腫瘤殘存（PCR率）。重要的是，免疫+化療新輔助治療相較于單純化療可顯著降低約40%的手術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。尤其是那些術(shù)后病理無腫瘤殘存的患者臨床治愈率可達(dá)80%以上?？傮w而言，免疫新輔助治療劃時(shí)代的改善了肺癌的治療效果，未來可期！2023年04月09日111
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：大多數(shù)情況下不可以，反而有導(dǎo)致死亡可能！??有些肺癌靶向治療可以有長期生存的機(jī)會(huì)，免疫治療也同樣可以長期生存的機(jī)會(huì)，甚至效果比靶向治療更好，于是有人就覺得可以靶向聯(lián)合免疫治療，然而這是非常危險(xiǎn)的，如果讓患者TKI靶向藥（奧西替尼、吉非替尼聯(lián)合免疫治療，可能導(dǎo)致致命性的間質(zhì)性肺炎死亡，而且是大概率的死亡！當(dāng)然抗血管生存的靶向藥（比如安羅替尼、貝伐珠單抗或者恩度）聯(lián)合免疫治療是可以的，網(wǎng)上搜索肺癌靶向聯(lián)合免疫，出現(xiàn)了知名的三甲醫(yī)院醫(yī)生的回答，推薦靶向藥聯(lián)合免疫治療，害人不淺的恐怖結(jié)論！但是我猜是不是某些平臺(tái)胡亂把醫(yī)生的名字粘貼上去，而根本就不是這個(gè)醫(yī)生說的話！??！因?yàn)橛行┽t(yī)生的專業(yè)就不是搞肺癌的！??！2023年04月09日108
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌是一種惡性腫瘤，通常由肺部的細(xì)胞發(fā)生異常增殖和惡性轉(zhuǎn)化所引起。肺癌是世界范圍內(nèi)最致命的癌癥之一，在全球范圍內(nèi)每年導(dǎo)致超過150萬人死亡。肺癌的類型和特點(diǎn)非常多樣化，下面我們將介紹幾種常見的肺癌類型以及它們的特點(diǎn)。?1.腺癌作為肺癌的最常見類型之一，腺癌占肺癌的40%。腺癌通常在肺的外圍生長，并可以通過胸部X線檢查或CT掃描檢測(cè)到。腺癌通常分為兩種類型：浸潤性和非浸潤性。浸潤性腺癌可能迅速擴(kuò)散到周圍組織和淋巴結(jié)，而非浸潤性腺癌通常生長較緩慢，通常在肺的表面形成一個(gè)球形腫塊。腺癌通常發(fā)生在吸煙者、年齡較大的人和女性中比較常見。治療一般采用手術(shù)切除、化療或放療等方法，但治愈率并不高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球每年有145萬人因肺癌死亡，其中腺癌是最常見的類型之一。?2.鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌是第二大的肺癌類型，占肺癌的25%。它通常在中央肺部生長，由角化細(xì)胞形成，這些細(xì)胞含有大量角蛋白，使得腫瘤的表面粗糙。鱗狀細(xì)胞癌通常通過支氣管壁形成，并可能通過支氣管內(nèi)突入肺組織。這種類型的肺癌通常增長較緩慢，常常出現(xiàn)在吸煙者和男性中。治療方法包括手術(shù)切除、放療和化療等，治愈率較高。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，肺癌是美國男性和女性中最常見的癌癥。鱗狀細(xì)胞癌是肺癌的第二大類型，占25%。?3.大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌是一種罕見的肺癌類型，占肺癌的10%。它的細(xì)胞大小和形狀不規(guī)則，通常在肺的外圍生長。這種類型的肺癌通常會(huì)很快擴(kuò)散，因此通常需要采用化療或放療，或者采用兩種治療方法的聯(lián)合治療。手術(shù)切除對(duì)大細(xì)胞癌并不是很有效。大細(xì)胞癌是一種罕見的肺癌類型，占肺癌的10%。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，肺癌是美國男性和女性中最常見的癌癥之一。?4.小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌是最罕見的肺癌類型之一，占肺癌的5%。通常在中央肺部生長，很難通過手術(shù)切除。這種類型的肺癌通常增長很快，并且會(huì)很快擴(kuò)散到其他部位，包括淋巴結(jié)和其他器官。治療方法包括放療和化療，而手術(shù)切除的效果并不理想。美國國家癌癥研究所（NCI）稱，肺癌是美國最常見的癌癥之一，每年估計(jì)有234,030名成年人被診斷出患有肺癌，其中約27,000例是小細(xì)胞肺癌?？傊?，了解各種類型的肺癌及其特點(diǎn)和治療方法，可以幫助人們更好地面對(duì)肺癌的威脅，并做出更好的治療選擇。同時(shí)，控制吸煙和注意其他與肺癌相關(guān)的危險(xiǎn)因素可以有效預(yù)防肺癌的發(fā)生。肺癌的發(fā)病和死亡率在全球范圍內(nèi)都非常高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，每年有145萬人死于肺癌。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，肺癌是美國男性和女性中最常見的致死癌癥。肺癌發(fā)病的主要原因是吸煙，因此戒煙是預(yù)防肺癌的最佳方法之一。其他危險(xiǎn)因素包括空氣中的化學(xué)物質(zhì)，如石棉和鎘，以及某些遺傳缺陷。在治療肺癌方面，手術(shù)、放療和化療是三種主要的治療方法。治療方案的選擇通常取決于癌癥的類型、大小和擴(kuò)散程度。臨床試驗(yàn)還在研究新的治療方法，如免疫療法和分子靶向療法，這些方法可能在治療肺癌方面提供新的選擇?？傊?，肺癌是一種復(fù)雜的疾病，其類型和治療方案因人而異。了解這些不同類型的肺癌以及危險(xiǎn)因素和治療選項(xiàng)，可以幫助患者和醫(yī)生制定更有效的治療計(jì)劃，提高治愈率。?2023年04月06日112
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 轉(zhuǎn)移是晚期肺癌的常見狀況，腦膜轉(zhuǎn)移則是其中最為兇險(xiǎn)的一種。人體的大腦和脊髓外面包裹著一層薄薄的膜，能夠起到緩沖保護(hù)作用，這也就是所謂的“腦膜”。由于腦膜的血液循環(huán)豐富，因此癌細(xì)胞同樣能夠轉(zhuǎn)移到這個(gè)部位。臨床中大約有百分之五的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移。如果發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移，肺癌患者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、噴射性嘔吐，同時(shí)還可能伴有意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、肢體無力等表現(xiàn)。大腦和脊髓增強(qiáng)磁共振檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦膜上的轉(zhuǎn)移灶。如果在腦脊液中發(fā)現(xiàn)肺癌細(xì)胞，那么就可以確診肺癌腦膜轉(zhuǎn)移。腦膜轉(zhuǎn)移以進(jìn)展快、預(yù)后差的惡名而著稱，未經(jīng)治療的情況下患者中位生存時(shí)間僅為兩三個(gè)月。究其原因主要是因?yàn)橛小把X屏障”的存在，這個(gè)屏障使化療以及其它抗腫瘤藥物難以到達(dá)轉(zhuǎn)移部位。對(duì)于肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，目前指南推薦進(jìn)行綜合治療，也就是在化療、靶向治療以及免疫治療等全身治療的基礎(chǔ)上，加用放療、鞘內(nèi)化療等局部治療，從而緩解癥狀，延長患者生存時(shí)間。大腦和脊髓周圍存在一定的間隙，所謂的“鞘內(nèi)化療”就是將化療藥物通過不同方式送到這個(gè)間隙內(nèi)，從而繞開血腦屏障直接殺滅轉(zhuǎn)移的肺癌細(xì)胞。鞘內(nèi)化療目前主要通過腰穿、腦室給藥和腰椎椎管留置裝置三種途徑實(shí)現(xiàn)，這三種方法各有利弊。甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派是目前指南推薦的鞘內(nèi)化療藥物。培美曲賽鞘內(nèi)化療則是近幾年引發(fā)諸多關(guān)注的新療法。肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的治療總體而言進(jìn)展較為緩慢，治療手段有限，但靶向治療、免疫治療以及鞘內(nèi)化療新藥物在一定程度上為患者帶來了希望，個(gè)體化和多學(xué)科治療模式也能為患者帶來更多的益處。?2023年04月03日364
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 你看它整個(gè)的這一片白的就是消融區(qū)，你看里邊還有消容齋的影子是吧，這黑的就是消容齋的插景去的影子。 嗯，你那個(gè)結(jié)節(jié)原來就在這個(gè)這個(gè)里邊，還能看得到，你看了嗎？這個(gè)這個(gè)。 這個(gè)整它這個(gè)腫瘤原來就在這里看到嗎？它邊上呢，還是還黑了一點(diǎn)，但是這個(gè)圈內(nèi)的都會(huì)死掉，那包括里邊這個(gè)。 這個(gè)腫瘤都會(huì)死掉，外邊這一塊肺都是都是死掉的，死掉了呢，它慢慢的就吸收掉了，那么它原來這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)里邊偏白這一塊，就是他原來的那個(gè)腫瘤，嗯，只要這個(gè)消融區(qū)覆蓋了這個(gè)腫瘤，這個(gè)腫瘤就死了。 他能活幾年？87了，你有可能活到100多歲，現(xiàn)在正常，你要你看看，那你的活動(dòng)正常是吧，多好呀。 你看它這個(gè)，它這個(gè)上面這一片是比較淡的，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)倒不大，但風(fēng)險(xiǎn)比較大的就是這一片，這一片它里邊有石的出現(xiàn)。 石頭還蠻多的，哎，連石頭蠻多，石頭超過五毫米。 我們是五毫米之內(nèi)是微浸潤，是緩和毛玻璃結(jié)節(jié)，那超過五毫米，其實(shí)它是浸潤那19毫米，這個(gè)pad CT做過了是吧，就是做上一次做手術(shù)之前那還沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移是吧。 那說明相對(duì)還是安全的。2023年04月02日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 不是所有的肺癌患者腫瘤標(biāo)志物都高，腫瘤標(biāo)志物升高的肺癌患者只是其中一部分。比如大家都比較熟悉的癌胚抗原和肺腺癌是有相關(guān)性的，如果在治療之前，癌胚抗原明顯升高，治療之后癌胚抗原顯著下降，那說明治療是有效的。有一位肺癌患者家屬私信我，說母親診斷為肺腺癌，基因檢測(cè)有EGFR第21號(hào)外顯子L858R突變，吃了一個(gè)月的第一代靶向藥，癌胚抗原從原來的726升高到了796，也就是升高了70。醫(yī)生建議停藥化療，家屬想讓我指點(diǎn)迷津。這位家屬并沒有把具體的資料發(fā)給我，從短短幾句話推測(cè)，應(yīng)該是晚期肺腺癌一線用的第一代靶向藥。治療一個(gè)月之后，癌胚抗原不降反升，即使拍片子腫瘤沒有進(jìn)展，從一個(gè)側(cè)面說明這個(gè)方案治療效果可能并沒有想象中那么好。停藥化療是一個(gè)方案，也可以嘗試換用第二代或者第三代的靶向藥，再口服一個(gè)月，復(fù)查效果，我覺得這也是一個(gè)可行的方案。2023年04月02日385
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天是周六，我七點(diǎn)來鐘就到醫(yī)院了，開始查房，病房里的病人都比較穩(wěn)定，本周手術(shù)的患者情況也都非常好，都安排陸續(xù)出院了。除了給病房里的住院患者安排治療之外，還有一位沒住院的肺癌患者需要我安排治療。這位患者是一位不到70歲的女士，她的兒子前段時(shí)間聯(lián)系到我。他母親住在了另一家醫(yī)院，那家醫(yī)院并不是專業(yè)治療肺癌的，當(dāng)時(shí)以為患者肺里邊的病灶是感染，奔著診斷治療結(jié)核去的，結(jié)果做支氣管鏡病理顯示是肺腺癌。那家醫(yī)院建議他們到專業(yè)治療肺癌的醫(yī)院來治療，家屬對(duì)我說，自己感覺特別無助，不知道該怎么辦了，看網(wǎng)上對(duì)我的評(píng)論比較好，特地來找我，請(qǐng)我指導(dǎo)治療。我看到他母親的病歷資料，現(xiàn)在肺癌診斷明確并且出現(xiàn)了多處轉(zhuǎn)移，手術(shù)肯定是沒有辦法切除干凈的。我馬上給安排了基因檢測(cè)，昨天晚上基因檢測(cè)結(jié)果出來，存在EGFR敏感突變，我馬上聯(lián)系患者的兒子，告訴他今天一早就來醫(yī)院面談。今天早上不到8點(diǎn)，我就和家屬見面，把病情分析和下一步的治療計(jì)劃告訴了他。家屬表示非常信任我，愿意讓我給安排治療。于是我今天就把靶向治療給安排上，藥已經(jīng)順利的取走，回家就可以吃上，希望這位患者可以得到滿意的治療效果。對(duì)于腫瘤負(fù)荷比較大的晚期肺癌患者，能早一天給上治療，就早一天多了控制疾病的機(jī)會(huì)，我也是盡自己最大能力讓肺癌患者盡快得到有效的治療。2023年04月01日148
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