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2023年01月28日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)也叫做GGO發(fā)現(xiàn)的越來越多，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)一看就是典型的肺癌，如果超過了一定的直徑，可以直接手術，但如果直徑不大，可以先觀察一下。從現(xiàn)代醫(yī)學角度考慮，如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)有炎性的可能，醫(yī)生可能會給開一些口服藥，如果看上去和炎癥關系不大，就不建議吃藥，而是建議幾個月之后再復查CT，這和醫(yī)生的經(jīng)驗是有關系的。有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者在觀察期間，總感覺到?jīng)]有著落，覺得一點藥也不吃，有點不放心。有些患者經(jīng)常會問我能不能吃這種食物，或者能不能吃這種藥物，或者能不能吃某種保健品或者能不能用傳統(tǒng)醫(yī)學的方法來治療肺結(jié)節(jié)。雖然我覺得這些意義都不是很大，沒有必要花這個錢，但大家的心理我是理解的，從心理安慰的角度出發(fā)，在觀察期間，可以用自己信任的理論或者藥物去嘗試治療，對于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，用各種方法消不掉，將來考慮肺癌的話，用我們手術作為兜底，也不會出太大的問題。只不過大家也要考慮一下自己信任的療法，或者要吃的藥品以及保健品的價格，有些人就利用了肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的恐慌心理從中賺了不少錢，大家也要擦亮眼睛，智商稅能不交就不交。2023年01月27日131
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)和肺占位，下一步應該怎么樣的治療，是直接手術還是穿刺取病理，需要專業(yè)的肺外科醫(yī)生來定。不是所有肺里長的東西都需要做穿刺的，要找到能夠全程治療的醫(yī)生來決定。這句話怎么樣理解？大家可以細細品味。有一位家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他母親今年63歲，在北京的一家醫(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)了肺部有占位，還做了PET-CT。根據(jù)他提交過來的資料，我建議穿刺取病理。家屬說等穿刺結(jié)果出來了，再找我看能不能手術治療。我告訴他，等穿刺結(jié)果出來之后，先用藥物治療，手術效果不好，不建議手術。如果肺結(jié)節(jié)和肺占位適合手術，一般是不建議做穿刺的，可以直接手術。如果建議做穿刺取病理，潛臺詞是說，這個肺部病灶是不適合做手術的。這位患者來說，根據(jù)PET-CT判定的臨床分期是不適合做手術的。如果從PET-CT看能手術，也就不建議穿刺了。2023年01月23日156
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 癌癥患者在抗癌路上有兩道最重要的關卡，第一是有沒有合適的治療方案，第二是治療后如何避免復發(fā)轉(zhuǎn)移。想要降低復發(fā)轉(zhuǎn)移概率，就需要我們十分注重康復生活：不僅要做到生活規(guī)律健康；在飲食方面也需特別注意；還需要患者配合科學的運動增強身體素質(zhì)來與癌癥對抗。?此外，在康復的生活中出現(xiàn)下面情況，覓友們需要十分警惕甚至立即就醫(yī)，因為這可能就是復發(fā)轉(zhuǎn)移的蛛絲馬跡！如果確定為復發(fā)和轉(zhuǎn)移也不要過于害怕，及時發(fā)現(xiàn)及時治療對于腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療也有重大的意義。??01??不明原因體重下降?癌癥是一種慢性的消耗疾病，腫瘤細胞在生長的過程中會肆無忌憚的掠奪人體攝入的營養(yǎng)，營養(yǎng)滿足不了自己，還要侵蝕正常組織的營養(yǎng)為自己所用，腫瘤就像一個強盜。因此病人體重下降是癌癥常見的體征之一。但是病人通過治療后，體重應保持平穩(wěn)。如果在較長時間內(nèi)又出現(xiàn)原因不明的體重下降，就應檢查有無其它疾病或腫瘤復發(fā)的可能。建議：反思自己是否吃太少，或吃太素，體重下降后精神狀態(tài)如何。?圖片來源：攝圖網(wǎng)??02??不明原因疲乏?腫瘤作為一種消耗性疾病，同時導致人體新陳代謝紊亂，因而疲乏是其特征性表現(xiàn)之一。當康復患者出現(xiàn)一段時間的不明原因疲乏無力時，應高度重視，排除腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。建議：反思是否最近太累，總是躺著沒運動。??03??不明原因發(fā)熱?腫瘤病人都不同程度地存在發(fā)熱現(xiàn)象，這在臨床上稱為“癌瘤熱”。腫瘤組織壞死，瘤體侵入腹腔神經(jīng)叢，腫瘤代謝物進入血流，腫瘤腦轉(zhuǎn)移等，均可引起發(fā)。?較長時間發(fā)熱是很多腫瘤的臨床表現(xiàn)，也是人體免疫力低下的表現(xiàn)。如果康復患者排除其它生物學（細菌病毒等）發(fā)熱因素，應該高度懷疑腫瘤的復發(fā)。?建議：及時查明發(fā)熱原因，對癥下藥，避免出現(xiàn)嚴重情況。圖片來源：攝圖網(wǎng)?04??不明原因疼痛?腫瘤患者往往有轉(zhuǎn)移病灶，病痛非常明顯。一般多見于骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。瘤體直接浸潤神經(jīng)組織，或較大的瘤體壓迫了體內(nèi)管腔，都可引起組織壞死和產(chǎn)生炎癥，出現(xiàn)疼痛征象。?骨轉(zhuǎn)移癥狀骨轉(zhuǎn)移：在肺癌患者中最常見的轉(zhuǎn)移，最早出現(xiàn)的癥狀是骨頭疼痛，早期患者會出現(xiàn)間歇性的疼痛，且較輕，臥床休息后可以得到化解。隨著轉(zhuǎn)移灶擴大，疼痛加劇，且表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。?病理性骨折：椎骨的病理性骨折表現(xiàn)為椎體變形，塌陷，骨髓壓迫癥狀，患者可以察覺到神經(jīng)根痛或者感覺障礙。當病變發(fā)展到脊髓時，脊髓受壓迫會引起截癱。此外，患者還伴有低熱，乏力，貧血，消瘦，食欲減退等癥狀。值得一提的是，很多晚期患者發(fā)生病理性骨折，尤其是表現(xiàn)為脊柱骨折時，常被誤診為老年骨質(zhì)疏松所致的骨折。??05??淋巴結(jié)腫大?患者通過治療后，應關注自身各部位的淋巴結(jié)是否腫大?？山?jīng)常檢查淋巴系統(tǒng)，防患于未然。如頸下三角區(qū)（頸部、下頜、鎖骨窩）、腋窩、腹股溝等部。這些淋巴區(qū)域是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，一旦發(fā)現(xiàn)腫大，應立即就醫(yī)。有可能出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)。建議：出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)后，立即治療，可手術可放療具體與主治醫(yī)生討論方案，避免進一步擴展。??06??出血征象?出血也是腫瘤病人常見的癥狀之一。腫瘤體壞死往往會引起局部小量出血，但若腫瘤體侵蝕周圍的血管，則會造成嚴重的大出血。常見的有嘔血、黑便、陰道流血、尿血、流鼻血、痰中帶血等。?提醒：有些靶向藥會導致部分患者少量鼻腔出血，這是靶向藥的副作用，不與這類出血歸為一談。??07??阻塞征象?體內(nèi)任何管腔內(nèi)的腫瘤體增大，都會引起管腔變化，最常見的是管腔狹窄，更有甚者會造成管腔阻塞。?如食管內(nèi)腫瘤增大，會造成進食時吞咽困難、打噎甚至阻塞等；氣管和咽喉腫瘤增大，會壓迫氣管和咽喉部神經(jīng)，從而出現(xiàn)氣短和聲音嘶啞、語不出聲的征象。??08??出現(xiàn)包塊?實性腫塊、邊界不清、推不動、質(zhì)地較硬這通常是惡性腫瘤、或轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，必需到專科醫(yī)院檢查排除惡性腫瘤的復發(fā)。?4招預防腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移1.制定系統(tǒng)科學的治療方案?在治療前要由有經(jīng)驗的包括外科、放療、化療、靶向治療、中醫(yī)藥腫瘤專家在內(nèi)的專家組進行會診討論，制定詳細的、完整的、系統(tǒng)的、科學的治療方案。?顯然，只有到綜合性的?？漆t(yī)院才有條件做到這一點。在這里要提醒各位覓友，在決定自己或親戚朋友治療方案時要多問一問，想一想，不要貿(mào)然做決定。?2.要完成治療計劃?手術、放療、化療、免疫和靶向治療是目前常用的有效辦法，但沒有任何一種治療方法單用就可以保證治愈癌癥，絕大多數(shù)都需要綜合治療。?不要認為已經(jīng)做了手術，甚至還是根治術就萬事大吉。有些患者手術和放療以后還要繼續(xù)化療，這是防止腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要手段，也是手術以后還要做放化療的重要原因。?術后放化療可以大大降低復發(fā)率，提高生存率。當然，也不是放化療以后就可以高枕無憂，有些病人手術或放化療以前已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移，只是當時轉(zhuǎn)移腫瘤很小，一般的檢查發(fā)現(xiàn)不了。?中醫(yī)藥治療是降低患者手術和放化療毒副作用、提高生活質(zhì)量、防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要手段，但除非病情太過晚期，一般不宜單獨應用。?3.治療以后要經(jīng)常地、定期的復查?任何惡性腫瘤患者在任意治療后的任何階段都有可能復發(fā)和轉(zhuǎn)移，及時地、仔細地、定期地檢查有可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復發(fā)，以便及早采取措施處理，防止病情進一步惡化。?復查包括病人的自我檢查和醫(yī)院的定期檢查。病人自查主要是注意觀察原來的病灶部位及其附近有無新生腫物、結(jié)節(jié)、破潰等表現(xiàn)，?有無新的疼痛感覺。?此外，還要注意全身變化，有無逐漸加重的乏力、食欲不振、體重減輕、貧血等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述情況應及時去醫(yī)院檢查。?4.保持樂觀心態(tài)，加強營養(yǎng)和體育鍛煉?研究證明，樂觀的心態(tài)、良好的營養(yǎng)和適當?shù)捏w育鍛煉有利于保持人的免疫機能在最佳狀態(tài)，充分發(fā)揮抗癌活性，加速康復和防止復發(fā)。?患者平時可以多和家人朋友交流,和他們適當享受豐富多彩的正餐；還可以參與相關癌癥患者互助聯(lián)盟,和大家分享自己的困惑、尋求幫助。?2023年01月20日68
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李子明主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 腫瘤科 肺癌是我國乃至全世界范圍內(nèi)高發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在男性位居第一，在女性位居第二，死亡率男女均居首位。但肺癌在早期往往沒有任何典型癥狀，以致很多患者初次就診就是中晚期，甚至晚期，此時癌細胞已經(jīng)不僅僅局限于肺部，而是可能轉(zhuǎn)移到全身各處，患者多數(shù)已經(jīng)錯過手術根治的機會，預后可能不那么理想。所以對于晚期肺癌患者，更多關注的是如何延長生存期、提高生活質(zhì)量、減少痛苦，實現(xiàn)與癌共存。肺癌晚期怎么提高生存質(zhì)量，減少痛苦？要做到以下三個方面：1、堅持科學治療。我們知道，肺癌是一種全身性病變，腫瘤只是它的局部表現(xiàn)。肺癌的治療簡單分為兩大類，一類是全身治療，也就是藥物治療，包括化療、靶向治療、免疫治療等；另外一類是局部治療，也就是局部對腫瘤進行治療，包括手術、放療、射頻消融治療。整個的腫瘤治療稱為全程管理，需要在合適的時間、合適的機會，做合適的治療。因此對于肺癌的治療，兩個方面很關鍵，一是定性，二是定量。所謂定性，就是明確腫瘤的病理類型，鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌，不同類型肺癌治療方案不一樣。再者定量，就是分期，通過早、中、晚期的不同分期后，才能知道腫瘤具體是哪一期，然后給予相應分期治療方案。目前來說，晚期肺癌已經(jīng)步入精準治療時代，精準治療就是了解患者的基因狀態(tài)、PD-L1表達情況等，有靶打靶，無靶免化。目前很多突變基因都有靶向藥可以選擇，比如最常見的EGFR、ALK、ROS1，針對這些突變基因都有特定藥物可以治療，而且效果非常好。對于部分不適合靶向治療，也就是驅(qū)動基因突變陰性，且PD-L1表達陽性的晚期NSCLC，免疫治療給他們帶來了新的希望。PD-L1表達陽性（≥1%）且沒有敏感基因突變的患者，推薦一線使用免疫治療，可以單藥使用免疫檢查點抑制劑，或與化療聯(lián)合或與抗血管生成藥物聯(lián)合。PD-L1高表達（≥50%）的患者獲益更明顯。總之晚期肺癌并不是不治之癥，目前有很多新的治療手段，臨床上活過5年的也不在少數(shù)，從理論上講可以達到根治水平，雖然比例不高，但也是一個很好的趨勢。相信未來隨著更多新藥物的到來，晚期肺癌患者的生存期將得到進一步延長。2、保持樂觀積極的心態(tài)。對于晚期肺癌來說，患者積極樂觀的心態(tài)也會對治療效果起到重要作用。如果患者心態(tài)較差，不僅影響治療效果，還會進一步削弱自身免疫力，對治療十分不利。所以，晚期患者也應該保持積極樂觀的生活態(tài)度，家屬也要配合，多開導患者，幫助患者回歸生活、重拾生活的信心，十分重要。3、合理營養(yǎng)。臨床上部分肺癌患者營養(yǎng)跟不上，可能導致免疫機能過差，治療無法耐受，最終影響治療效果。所以在治療癌癥的同時，營養(yǎng)跟進也十分必要，不主張患者忌口，建議在醫(yī)生指導下，選擇適合自己的食物進行調(diào)整，加強營養(yǎng)，有助于恢復患者的身體免疫功能，更好的抗腫瘤治療?？傮w而言，近年來隨著靶向治療和免疫治療的進展，晚期肺癌的治療取得了很大的進步，有很多新的藥物出現(xiàn)，給晚期肺癌患者帶來了顯著的生存獲益，相信未來會有更多新的靶點、新藥物的出現(xiàn)，給患者帶來更長的生存期、更高的生活質(zhì)量。2023年01月17日1225
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 IB肺癌術后的輔助治療是個難題，不同的指南有不同的治療建議。有的指南對于有高危因素的IB期肺癌建議術后化療，但化療對改善長期生存的作用并不明顯，副作用卻比較大。有的指南則干脆建議術后不需要輔助治療。然而，讓人擔心的是，IB期肺癌的5年生存率為68%，意味著有32%的IB期肺癌患者在術后5年內(nèi)出現(xiàn)肺癌轉(zhuǎn)移或者復發(fā)，這個比例還是很高的。最近，CORIN研究給予所有IB期患者術后一年輔助靶向治療，無論患者是否有高危因素。不良反應輕，耐受性好。采用的藥物是?？颂婺幔侨菀撰@得的國產(chǎn)靶向藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IB期肺癌口服?？颂婺釓桶l(fā)風險下降達80%。在CORIN研究發(fā)布以后，得益于顯著的效果保證，貝達藥業(yè)提出了針對IB期患者的?？颂婺崦赓M用藥方案。方案A：輔助治療三年方案，買1年送2年；方案B：輔助治療兩年方案，買1年送1年；贈藥方案從2年到3年全部覆蓋，就算沒有醫(yī)保，但3-5的折扣依然可以極大的護住老百姓的錢袋子。有需要請到我門診咨詢。2023年01月16日868
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目前已有6款ALK抑制劑在國內(nèi)獲批上市，且作為一線或后線治療推薦，被寫進了國內(nèi)外權(quán)威臨床指南（CSCO指南和NCCN指南）中[1,2]。這為存在“鉆石靶點”ALK融合突變的非小細胞肺癌帶來了更多的選擇和希望。?盡管ALK抑制劑的出現(xiàn)能讓不少患者跨越長生存大關，但耐藥問題卻不可避免，比如，服用第一代ALK靶向藥克唑替尼的患者，通常會在1年內(nèi)出現(xiàn)耐藥[3]。?當ALK抑制劑出現(xiàn)耐藥后，患者又該如何抉擇呢？???01???小心，原來癌細胞也會“另辟蹊徑”?ALK驅(qū)動基因就像癌細胞修建的一條“高速公路”，有了這條“高速公路”，癌細胞就能實現(xiàn)快速增殖、擴散的“夢想”，從而逐漸演變?yōu)槟[瘤；而ALK抑制劑就像高速公路上的“路障”，能通過阻斷癌細胞瘋狂增殖的生長信號，引起癌細胞死亡，達到抗癌的效果。?圖片來源：覓健?ALK抑制劑的出現(xiàn)，讓癌細胞感到“很不服氣”，通常在被打壓一年左右，它們很可能會死灰復燃。它們的精力不僅僅會放在這條被阻斷的高速公路上，還會“另辟蹊徑，自尋出路”，這些新的路，就是癌細胞新開辟的生長信號通路，于是耐藥就產(chǎn)生了。?目前的研究中，ALK耐藥機制可見下圖[3-7]：圖片來源：覓健，點擊查看大圖?從上圖我們不難看出ALK耐藥機制的復雜，但總體而言，ALK耐藥主要分為3大機制：?藥理學耐藥中的血腦屏障限制：這種耐藥不是因為靶向藥本身引起的，這主要是因為，第一代靶向藥克唑替尼的血腦屏障透過性差，藥物無法到達顱內(nèi)控制腫瘤，從而引起腦部出現(xiàn)了局部進展。這種情況出現(xiàn)的耐藥，其實是癌細胞在顱內(nèi)修建的高速公路一直沒有被第一代ALK抑制劑克唑替尼所阻斷，盡管一開始患者可能并沒有發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，但久而久之，顱內(nèi)的癌細胞的生長并沒有被阻礙，造成疾病進展。?ALK依賴的耐藥機制：這是ALK耐藥的常見機制，又可分為ALK拷貝數(shù)增加（也稱為ALK擴增，占比6%-16%）和ALK激酶域二次突變（占比22%-33%）。前者是指，癌細胞將原來的高速公路修得更寬了，因此在ALK抑制劑不變或劑量不變的情況下，原來的路障或路障數(shù)量無法在更寬的高速公路上起作用，癌細胞又能恢復增殖、擴散，于是形成了耐藥；后者是指癌細胞在原來高速公路的基礎上，又修建了“天橋”或者“隧道”，這使得癌細胞能通過這些新開辟的道路繼續(xù)增殖，原來的ALK抑制劑，因為不能作用于這些新的路，于是產(chǎn)生了耐藥。?非ALK依賴的耐藥機制：這種情況是指癌細胞放棄了原來的ALK高速公路，轉(zhuǎn)而修建了另一種高速公路，比如EGFR高速公路、KRAS高速公路等，癌細胞甚至會由腺癌轉(zhuǎn)化鱗癌或更為兇險的小細胞癌等，不過這種現(xiàn)象較為少見，目前僅有零星的病例報道[8-10]。???02???ALK耐藥后，要見招拆招才能破局?癌細胞為了躲避ALK抑制劑的攻擊，竟然能如此不遺余力地變著花樣耐藥，要如何才能解決ALK耐藥這個棘手的難題呢？?根據(jù)前面所述的ALK耐藥機制，我們要見招拆招才能破局。?1、針對血腦屏障限制克唑替尼的血腦屏障透過性差，這使得顱內(nèi)的高速公路一直暢通無阻，因此患者表現(xiàn)為部分原發(fā)灶控制較好，但因腦轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)耐藥。這種情況可以考慮更換血腦屏障透過性更好的ALK抑制劑，它們的藥物結(jié)構(gòu)在克唑替尼的基礎上進行了優(yōu)化，如分子量更低、血腦屏障外排更少和脂溶性更好等，這使得藥物分子能更容易地跨過血腦屏障，在腦組織中保持較高濃度，從而增強對腦轉(zhuǎn)移的抗癌效果[11,12]。?2、針對ALK拷貝數(shù)增加這種情況的耐藥是ALK高速公路不變，只是道路變寬了，因此這種耐藥可考慮更換藥效更強的ALK抑制劑或增加藥物劑量[4]。?3、針對ALK激酶域二次突變這種耐藥情況雖然常見，但每種ALK抑制劑的耐藥機制卻不盡相同，據(jù)研究統(tǒng)計，第一代ALK抑制劑克唑替尼常見的ALK激酶域二次突變?yōu)镚1269A、F1174X、L1196M等突變，第二、三代ALK抑制劑耐藥更多是因為出現(xiàn)了G1202R突變[13]。?許多研究表明，每種ALK抑制劑能作用于不同的耐藥突變，對于臨床上較為常見的L1196M、G1202R等突變，我國最新上市的布格替尼對該突變較為敏感[6,14]。?因此，如果發(fā)現(xiàn)耐藥后，有條件的患者應該優(yōu)先應用二代測序（NGS）檢測耐藥原因，明確了耐藥原因后再針對性地選擇合適的治療方案。隨著今年布格替尼的上市，出現(xiàn)這類耐藥后的患者，將會有更多的治療選擇，這將進一步助力患者實現(xiàn)長生存。?4、針對非ALK依賴的耐藥機制如果經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)，耐藥機制是旁路激活或者下游通路活化（癌細胞新建了新的高速公路），根據(jù)NCCN指南和CSCO指南[1,2]：?如有可針對的靶點，就首選靶向治療；?如果耐藥后，無針對的靶點，后線治療可考慮化療、化療聯(lián)合抗血管生成藥物、化療聯(lián)合免疫治療等；?如果耐藥機制是組織學類型轉(zhuǎn)化，可以根據(jù)病理類型選擇化療，或者相應的對癥治療。???03???魚與熊掌可兼得，生存率和生活質(zhì)量要兩手抓?ALK耐藥后，如果能明確耐藥機制，見招拆招地選擇合適的治療方案，患者的生存期又將得到大大延長。但這畢竟是一場抗癌持久戰(zhàn)，我們不僅要追求長生存，一定還要注重治療期間的生活質(zhì)量。?前段時間剛剛上市的布格替尼，經(jīng)臨床研究證實是首個具有療效和生活質(zhì)量雙獲益的ALK抑制劑[15]，相信未來能同時滿足生存期和生存質(zhì)量的新藥會越來越多。除此之外，我們還有從以下三個方面提高生活質(zhì)量：?1、做好心理調(diào)適許多覓友表示，在肺癌治療期間，明明靶向治療挺順利挺穩(wěn)定的，但總會擔心有一天會出現(xiàn)耐藥，這種想法讓大家頂著不輕的壓力進行治療，實際上這種心態(tài)對于治療非常不利。研究表明，壓力甚至會加速癌細胞產(chǎn)生耐藥[16]。另外，治療期間可能還容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等各種心理問題，這些心理問題會影響治療效果和生活質(zhì)量。?實際上，這些心理問題都是非常正常的，覓友們要正確看待和接納這些心理問題，并及時排解一些負面情緒，可以通過寫個人日記、論壇帖子來記錄自己的一些心理變化，同時尋求親朋好友甚至病友的幫助，嚴重時要尋求專業(yè)人士的幫助。?2、注重營養(yǎng)均衡據(jù)統(tǒng)計，40%-80%的癌癥患者存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會嚴重影響患者的生存期和生活質(zhì)量，如今許多專家學者已將營養(yǎng)支持作為一種非常重要的癌癥治療方式[17]。?值得注意的是，靶向治療期間需要忌口的，如含有西柚汁等富含呋喃香豆素的食物盡量不吃。此外日常的飲食中，要保證肉蛋奶的攝入，因為癌癥康復需要充足的蛋白質(zhì)；與此同時，要選擇健康的烹調(diào)方式，多攝入五谷雜糧和瓜果蔬菜。圖片來源：攝圖網(wǎng)?3、重視運動訓練運動訓練對于肺癌康復非常重要，是肺癌患者必不可少的治療方式。美國運動醫(yī)學會（ACSM）給癌癥患者制定了一套非常詳細的運動處方[18]：?以中等強度的有氧運動（如慢跑、游泳等）為主，每周3次，每次持續(xù)30分鐘，并至少堅持8-12周；在有氧運動的基礎上，可增加額外的耐力運動，每周2次，每次至少兩組動作，每組動作重復8-15次?大家可以根據(jù)自身情況，再參照該運動處方進行運動，必要時在具有相關經(jīng)驗的專業(yè)人士指導下進行運動。?總結(jié)?ALK耐藥在靶向治療的過程中難以避免，但是隨著基因檢測技術的提高，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了越來越多的耐藥機制，據(jù)此，許多研究也證實新一代ALK抑制劑能高效地針對耐藥問題，為ALK陽性肺癌患者帶來更長的生存獲益。?如今的治療手段已不再盲目追求長生存而不顧生活質(zhì)量，有研究已證實，有些藥物能實現(xiàn)長生存和生活質(zhì)量雙獲益；覓友們在治療期間，還做好心理、營養(yǎng)、運動三大方面的工作，也能提高生活質(zhì)量。?在這場抗癌持久戰(zhàn)中，希望病友們都能獲得長久的勝利，同時也能通過提高生活質(zhì)量來拓寬生命的寬度和意義。?2023年01月16日393
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楊衿記主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ALK即間變性淋巴瘤激酶基因，它是以融合的方式出現(xiàn)的，它與另外一個基因，比如常見的棘皮動物微管相關蛋白樣4（EML4）基因融合在一起，發(fā)生基因重排，形成新的融合基因EML4-ALK，就會引起癌細胞生長、增殖、復發(fā)、轉(zhuǎn)移等等，這就是ALK陽性非小細胞肺癌。如果有一款藥物針對ALK基因?qū)е碌陌┑鞍?，阻斷它分子信號通路，就會阻斷癌細胞生長、增殖、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的通路，就可以達到殺滅或者控制腫瘤的目的。ALK突變又叫“鉆石突變”，鉆石珍貴、稀有且永恒，一方面是因為ALK突變患者人數(shù)比較少，另一方面是因為ALK融合基因的患者接受靶向治療之后，效果非常好，活得很長久，5年生存率基本在60%～70%，甚至在80%以上，10年生存的患者也不在少數(shù)。就今年我們出了一本書《鉆石突變，十年磨一劍——看ALK或ROS1陽性晚期非小細胞肺癌患者長期生存》，里面講了多個活過10年以上的案例。自第一代ALK靶向藥物克唑替尼問世到目前十幾年的時間，在我們中國大陸正式上市已將近10年。隨后還有第二代的阿來替尼、塞瑞替尼、布格替尼、恩沙替尼，還有第三代洛拉替尼，幾個月前也在中國批準了。這幾個藥物在不同的歷史時代、不同的藥物發(fā)展時代都各自起了重要作用。目前來看，是一代強于一代，一代比一代副作用低。目前中國的指南推薦，在不同的時候一代、二代三代藥物都可以選擇。而且ALK陽性患者用了一代、二代藥物耐藥后，用化療或者用另外的二代或者三代藥物，療效也都非常不錯。所以只要ALK陽性患者用不同的靶向藥物，還有化療，還有別的治療，產(chǎn)生差異化，就可以獲得顯著的生存期延長。三代藥物目前只有洛拉替尼在中國大陸上市了，它的效果很好，好到3年仍未到達中位無進展生存期（PFS），猜測可能超過3年，甚至超過4年，有望獲得更長的生存時間，更大程度降低疾病進展和死亡風險?？傊?，這些不同代數(shù)的靶向藥物，共同組合成了一道非常堅固的防線，為ALK陽性患者更長久的生存期和更好的生活質(zhì)量提供了保障。ROS1基因與ALK基因類似，針對ROS1陽性非小細胞肺癌患者的靶向藥物，也有很多問世了，一代克唑替尼優(yōu)先在中國獲批。但由于ROS1發(fā)生率比ALK低，ALK發(fā)生率大概占肺癌的5%～7%，ROS1只占1%～2%，它臨床試驗研發(fā)的入組速度、效率都遠遠比不上ALK。所以很多時候，有些做了足夠樣本量的單組的當?shù)氐难芯浚趪遗鷾噬鲜辛?。目前在一代藥物里面，克唑替尼是ROS1陽性患者的一線標準治療，克唑替尼耐藥后也有一些二代的靶向藥物如塞瑞替尼，或三代洛拉替尼等藥物可以選擇。如果把二代藥物放在一線治療，可能會產(chǎn)生更好的效果，但正因為不管多少二代藥物，都沒有進行過頭對頭比較，所以僅從數(shù)據(jù)來看，理論上要好一些。三代藥物同樣沒有頭對頭比較過。目前在我們國內(nèi)ROS1的三代藥物也是洛拉替尼，但洛拉替尼還沒有獲批適應癥。未來這些藥物進到中國市場，會造福更多的患者和家庭，因為藥物多了，跟醫(yī)保談判就會把價格壓低很多，患者能消費得起，能夠把晚期ROS1陽性的患者也控制得很好，像ALK患者一樣，能活到5年、10年以上。三代同堂，多個靶向藥物問世，對于特定靶點的肺癌患者而言，確實是福音。但具體治療方式怎么選擇，怎么排兵布陣也還需要很多科學證據(jù)、臨床實踐技巧以及藝術性的安排來起決定作用?？傮w而言，靶向藥物一代更比一代好，但臨床實踐中會遇到很多具體的問題，比如醫(yī)保支付問題、藥物可及性問題、耐藥后還有沒有其他治療手段等問題，這些都是醫(yī)生和患者需要考慮的問題。ALK陽性靶向藥物，三代洛拉替尼肯定好于一代克唑替尼，不管是疾病進展時間還是總生存，洛拉替尼都顯著好于克唑替尼，但是因為洛拉替尼沒有與二代藥物頭對頭比較過，二代藥物之間也沒有做過頭對頭的RCT，就橫看數(shù)據(jù)而言，三代洛拉替尼依然有很大優(yōu)勢。尤其是對于一些腦轉(zhuǎn)移患者，三代洛拉替尼透過血腦屏障的能力、比較廣的抗瘤譜、藥動學參數(shù)、結(jié)合力等幾大優(yōu)勢，都注定了不管對腦轉(zhuǎn)移還是非腦轉(zhuǎn)移，對預防未來可能出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，都有非常大的優(yōu)勢。所以在別的條件同等的情況下，好藥用在前頭，先用三代藥物洛拉替尼更好一些，更能物盡其用，發(fā)揮藥物的最大效果，這是我個人經(jīng)驗推薦，也是很多證據(jù)的推薦。普遍來講，不管是ALK陽性，還是ROS1陽性，診斷為晚期肺癌的時候，中位年齡都比EGFR的患者更年輕，可能也就40多歲、50多歲，甚至也有更年輕的20多歲就得了ALK或ROS1陽性肺癌的患者。所以我經(jīng)常鼓勵年輕的患者，你要有一個5年、10年以上長生存的期望，套用一些比較時髦的話語叫做“我們的征程是星辰大海”，我們要有廣闊的胸懷，有非常多的未來的設想，所謂的百年夢想。對患者來講，我們可能有一個5年的夢想，有個10年的夢想，更長遠。所以我們今年就組織了全國的專家，我?guī)ь^，編寫了這本《鉆石突變，十年磨一劍——看ALK或ROS1陽性晚期非小細胞肺癌患者長期生存》，把這個故事傳遞給大家聽。很多患者從10年前根本沒有任何一個靶向藥物上市，靠化療撐到有靶向藥物了，撐到有一代、二代、三代靶向藥物，后來才活了這么長。所以我覺得10年的目標對我們鉆石突變，ALK和ROS1突變來講，應該是一個比較好達成的目標，因為目前5年生存率已經(jīng)超過50%。我們目前的健康中國里面對所有的瘤種，所有的癌癥，要達到46%以上的5年生存率，46%是什么概念？就是10個患者4.6左右的人活過5年以上，這些所謂活過5年以上的患者生存率，是把所有的早期、中期、晚期、晚晚期都全部合在一起的。ALK跟ROS1患者60%多活過5年以上的，30%多活過10年以上的。我覺得在我們健康中國，在腫瘤領域這一塊，ALK或ROS1陽性的患者帶來了很好的示范作用，帶了很好的頭，所以年輕患者不幸得了腫瘤是一個非常令人痛心的事情，但是也不必太悲哀、太難過，前面走過的路告訴我們，前面的患者精彩的故事告訴我們，我們依然會有更多的生存機會，5年、8年，甚至10年以上的生存期都有希望可以達到。所以我今天在這里，借這個機會轉(zhuǎn)告廣大肺癌患者，特別是鉆石突變的患者，要敬畏生命、珍惜生命，把我們的生命活得更精彩、活得更燦爛，也就是我們這本書講的，讓生命怒放，過上好的生活！我覺得10年不是夢想，大家努力吧，朋友們！2023年01月15日176
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 得了肺癌還伴有胸腔積液，正常嗎？或者說嚴重嗎？想必許多人也有這樣的疑問，要和大家說明的是，如果得了肺癌又出現(xiàn)了胸腔積液，其實這說明已經(jīng)是肺癌晚期了，提示癌細胞侵犯了胸膜，胸腔積液的出現(xiàn)或增多往往提示病情加重。所以，我們一般認為肺癌伴有胸腔積液，至少是III期肺癌。這種胸腔積液到底是滲出性的，還是腫瘤轉(zhuǎn)移引起的呢？該如何治療呢？來源判斷：我們可以通過床旁胸腔鏡確認。這個是在局麻下的胸腔鏡的治療。如果看到胸膜上有轉(zhuǎn)移引起的胸水，就可以確診胸腔積液大概率是由肺腺癌引起，而且是一個III期肺癌。治療：主要是局部治療加整體治療。局部治療中，手術治療不作為首選，因為III期肺癌已經(jīng)出現(xiàn)相對的轉(zhuǎn)移，手術治療難以達到根治性的效果。所以，局部我們可以做熱灌注治療，這可以有效減少胸腔積液；當然，更優(yōu)的治療方案還是活檢以后再以靶向治療、免疫治療、化療為主，對于改善III期肺癌患者的預后，療效更明顯。2023年01月10日88
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 患者看上去好像也沒有什么癥狀，就是有點咳嗽，或者是有點咯血。檢查發(fā)現(xiàn)就是中晚期肺癌了，這種情況最常見于小細胞肺癌還有大細胞肺癌，對于部分的鱗癌也有可能，因為已經(jīng)失去手術機會，這時候是化療好？還是靶向治療好？目前我們公認的靶向治療的副作用是最小的，所以這種情況下首選靶向治療。但同時我們也要看，如果患者同時合并了其他問題，比如TP53抑癌基因突變。那么單純的靶向藥作用就不太好，可能還是要先化療，等病灶縮小，再來看有沒有機會手術；或者是用了一段時間的化療以后，再進行靶向治療?；熆傮w來說副作用還是要大于靶向治療。如果能夠靶向治療，我們首選靶向治療。但是對于某些突變的類型，靶向治療的作用可能也不理想，需要化療的輔助。所以，對于一發(fā)現(xiàn)就是中晚期的肺癌，我們首選靶向治療，如果有合并其他問題，化療后手術，或者再行靶向治療也是可行的。2023年01月09日150
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