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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 之前就有很多肺癌患者的家屬問我，說有沒有必要在家里備一臺(tái)制氧機(jī)。最近這段時(shí)間，更有很多的朋友咨詢我，說家里有老人，有必要備一臺(tái)家用制氧機(jī)嗎？針對(duì)這個(gè)問題，我還和同事之間進(jìn)行了討論。我們大家都覺得，如果家里邊老人本身心肺功能不好，有條件備一臺(tái)家用制氧機(jī)，活動(dòng)之后吸吸氧，也是對(duì)身體沒有壞處的。比如說老年人大便之后，日?；顒?dòng)之后，吃飯之后覺得呼吸有點(diǎn)費(fèi)勁，吸吸氧對(duì)身體肯定有好處。倒退若干年之前，家庭制氧機(jī)還并不普及，大家如果有吸氧要求的話，都得去家附近的社區(qū)衛(wèi)生院租個(gè)氧氣瓶回來，在家里面吸?，F(xiàn)在隨著科技的發(fā)展，家用制氧機(jī)也很方便能夠買到了，比氧氣瓶更加的方便，搬運(yùn)起來更加的省力。如果老年人在家里面吸氧，一定要低流量的，不要吸的氧濃度過高，因?yàn)槔夏耆撕粑{(diào)節(jié)功能不是特別好，如果吸的氧濃度過高，有可能會(huì)造成二氧化碳蓄積，引發(fā)新的問題。2022年12月27日
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何振主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 靶向治療是肺癌綜合治療中非常重要的一個(gè)手段，具有高效、低毒、方便等優(yōu)勢(shì)。近年來，肺癌的靶向治療發(fā)展迅速，新藥層出不窮，幾乎每年都會(huì)有新的靶向藥物出現(xiàn)，比如被稱為鉆石突變的ALK突變不僅有一代克唑替尼，二代阿來替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼，還有今年新上市的三代洛拉替尼等等多種靶向藥物，給晚期患者帶來了更多獲益。靶向治療這么重要，那在靶向治療期間有哪些需要注意的事項(xiàng)呢？以下幾點(diǎn)要特別注意：1、堅(jiān)持規(guī)律服藥，定時(shí)定量，避免突然增量或減量。靶向藥物的服用次數(shù)和劑量都是經(jīng)過反復(fù)多次的動(dòng)物以及臨床試驗(yàn)才得出結(jié)論的，只有按時(shí)按量的服用才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，發(fā)揮最佳的治療效果。例如針對(duì)EGFR突變陽(yáng)性的達(dá)可替尼，空腹服用或者隨餐服用均可，但需要每天固定時(shí)間服用，如果嘔吐或者漏服一劑，不應(yīng)追加劑量或補(bǔ)服，而應(yīng)在下一次的服藥時(shí)間服用規(guī)定劑量。另外阿法替尼不應(yīng)與食物同服，需要空腹服用；吉非替尼、奧希替尼都是空腹衣服用或隨餐服用均可；還有針對(duì)ALK突變的塞瑞替尼應(yīng)與食物同服等等，所以患者在服藥前一定要詳細(xì)閱讀說明書，了解自己所服藥物的服用方法及注意事項(xiàng)。2、忌口問題。只需要記住西柚及西柚類產(chǎn)品，會(huì)干擾人體對(duì)靶向藥的吸收利用，影響藥效，所以吃靶向藥期間不能同服這些水果。3、與其他藥物同服注意事項(xiàng)。有些肺癌患者同時(shí)合并有胃炎、胃潰瘍等問題，需要服用奧美拉唑這一類藥物，但服用靶向藥物期間不建議同時(shí)服用奧美拉唑，會(huì)影響靶向藥物的吸收，影響療效。所以服用靶向藥物期間應(yīng)盡量避免服用這些藥物。如果確實(shí)需要，應(yīng)當(dāng)充分與醫(yī)生溝通，聽取醫(yī)生建議，選擇最合適的藥物。4、一定要定期復(fù)查。復(fù)查有兩個(gè)目的，一是評(píng)價(jià)療效，并不是有基因突變服用靶向藥就百分百有效，其有效率可達(dá)95%，部分患者無效；二是評(píng)估副作用，靶向藥副作用相對(duì)較小，但并非沒有副作用。因此在用藥期間，要注意藥物相關(guān)副反應(yīng)的出現(xiàn)，常見不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、皮膚毒性、消化道毒性等，如果癥狀比較輕，可以對(duì)癥處理，繼續(xù)服藥；但如果癥狀比較嚴(yán)重，或?qū)ΠY處理后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系后減量或停藥。另外如果服藥期間出現(xiàn)間質(zhì)性肺病，嚴(yán)重肝腎損傷，胃腸穿孔或角膜潰瘍性角膜炎時(shí)要立刻停藥，甚至永久停藥。所以在服藥期間，一定要按時(shí)隨診，定期復(fù)查，有不舒服的情況要及時(shí)就診。5、耐藥問題。任何靶向藥都會(huì)耐藥，因此首先要定期復(fù)查，其次如果有任何不舒服的感覺，要及時(shí)去醫(yī)院就診，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，則與主管醫(yī)生詳細(xì)溝通，制定下一步治療方案。2022年12月26日464
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馬暉主任醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在整個(gè)惡性腫瘤發(fā)病率中位居第一。肺癌可以分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌約占整體肺癌患者的80%~85%，可進(jìn)一步分為鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌。非小細(xì)胞肺癌一般采用手術(shù)、化療、放療、靶向治療和免疫治療這些多維度的手段進(jìn)行治療?？梢哉f，隨著目前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌的治療手段越來越多。小細(xì)胞肺癌占整體肺癌患者的15%~20%，而且大多數(shù)在就診之初就處在廣泛期，很難進(jìn)行根治性手術(shù)治療，目前主要是化療、放療，聯(lián)合免疫治療這種標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。準(zhǔn)確的分期是肺癌診斷、治療及判斷預(yù)后的重要因素。根據(jù)TNM分期，也即根據(jù)腫瘤病灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況，肺癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。其中Ⅰ期、Ⅱ期相對(duì)是早期狀態(tài)，ⅢA期是可以手術(shù)的邊緣分期，ⅢB期以后的患者一般稱為中晚期，尤其到Ⅳ期的患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，所以ⅢB期以后的患者都需要內(nèi)科進(jìn)一步治療。早期肺癌患者一般癥狀不明顯。目前隨著體檢以及各種篩查而發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者越來越多，也就是說這些沒有癥狀的患者，可以考慮根治性的手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)整體的病理的情況來配合放化療和免疫或者靶向治療來進(jìn)行后續(xù)治療，以期患者能夠獲得一個(gè)比較好的生存獲益。Ⅲ期患者可能需要多學(xué)科討論，采取綜合治療的方法，包括新輔助治療，包括手術(shù)前后輔助的化療、免疫或者其他的放療治療，來使患者得到分期優(yōu)化，進(jìn)一步得到更好的預(yù)后。晚期患者的治療手段比較多，包括化療、放療、免疫、靶向治療等等。當(dāng)然這都需要根據(jù)患者具體的病理情況、身體的狀態(tài)、分子遺傳學(xué)特征，進(jìn)行個(gè)體化治療策略的制定，使患者能夠最大時(shí)間延長(zhǎng)生存，控制疾病的進(jìn)展速度，提高生活質(zhì)量。晚期肺癌一般是指ⅢB期以后的肺癌，肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，包括肝臟、腦、骨、腎上腺、對(duì)側(cè)肺，少見的一些轉(zhuǎn)移包括皮膚、腺體，這都是比較少見的轉(zhuǎn)移部位。肺癌一旦發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，就意味著病情已經(jīng)超過了局部影響，更是超出了可以手術(shù)的范圍，如果這個(gè)時(shí)候再進(jìn)行手術(shù)，也僅僅是切除了肺內(nèi)的原發(fā)病灶，并不能明顯地降低患者體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移病灶依然存在。這種手術(shù)一般稱為姑息性減瘤手術(shù)，它以緩解一部分癥狀為目的，并不能使患者的生存期得到明顯延長(zhǎng)，所以對(duì)于晚期肺癌患者，并不適合手術(shù)治療，而是要采取全身治療為主的綜合治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌，尤其是肺腺癌的患者，總體治療原則是有靶打靶，無靶免化。確定是否可以靶向治療之前，需要進(jìn)一步基因檢測(cè)來明確患者是否有靶向用藥的指征，同時(shí)根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果來綜合決定患者進(jìn)一步的治療方案。肺腺癌患者在亞洲人群中有一個(gè)特別大的優(yōu)勢(shì)，就是EGFR敏感突變的患者相對(duì)占比較多，尤其在亞洲女性不吸煙的患者人群，它的突變概率能夠達(dá)到60%以上。也就是說如果女性發(fā)現(xiàn)晚期肺腺癌，有很大一部分機(jī)會(huì)來使用EGFR-TKI來進(jìn)行靶向治療。目前靶向治療的用藥選擇也比較多，從一代最傳統(tǒng)的吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，到二代阿法替尼、達(dá)可替尼，三代奧希替尼，這都是我們可以選擇的武器。如果一線使用EGFR-TKI后，患者的疾病進(jìn)展，可以根據(jù)患者進(jìn)一步的病理類型變化，分為寡進(jìn)展和廣泛進(jìn)展，如果寡進(jìn)展，繼續(xù)推薦原來的靶向用藥再聯(lián)合局部治療；如果治療后再次出現(xiàn)進(jìn)展，建議進(jìn)行二次活檢，來評(píng)價(jià)患者是不是存在T790M的突變。這種突變是一代靶向藥耐藥之后的常見突變位點(diǎn)。如果是廣泛進(jìn)展型，可以使用三代EGFR-TKI，也就是包括奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼這類藥物進(jìn)行治療。對(duì)于T790M陰性的患者，可以考慮含鉑雙藥聯(lián)合或者不聯(lián)合抗血管生成藥物，以貝伐單抗為代表的這類治療。如果沒有進(jìn)行T790M的狀態(tài)檢測(cè)，推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或者不聯(lián)合抗血管生成治療。當(dāng)然對(duì)于其他的突變，也有相應(yīng)的靶向藥，比如臨床中相對(duì)比較常見的ALK融合基因，一般推薦ALK-TKI治療，克唑替尼是一代ALK-TKI，有著非常好的臨床獲益，對(duì)于ALK融合基因陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，有非常好的用藥安全性，還有一個(gè)比較好的療效。當(dāng)然，隨著二代、三代ALK-TKI比如洛拉替尼的研發(fā)，患者可能獲得了更多的生存受益。所以ALK融合基因陽(yáng)性一般稱為“鉆石突變”，患者中位的生存期可能達(dá)到三年以上，雖然是晚期患者，他可以通過口服靶向藥得到比較長(zhǎng)時(shí)間的生存獲益，也是不幸中的萬幸。另外在一代治療之后，如果出現(xiàn)寡進(jìn)展，推薦繼續(xù)口服克唑替尼或者是聯(lián)合局部治療；如果是快速進(jìn)展，可以選擇洛拉替尼。洛拉替尼可用于治療接受克唑替尼和至少一種其他ALK抑制劑治療之后疾病發(fā)生惡化，或接受阿來替尼或色瑞替尼作為第一個(gè)ALK抑制劑治療但疾病惡化的ALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。對(duì)于另一種相對(duì)常見的突變，ROS1融合基因陽(yáng)性的非鱗非小細(xì)胞肺癌患者，一線推薦的是克唑替尼。一線如果沒有使用克唑替尼，二線治療時(shí)依然建議優(yōu)先使用克唑替尼。目前克唑替尼也是在醫(yī)?？梢詧?bào)銷的范疇之類的ROS1融合基因陽(yáng)性的一線治療首選。此外，對(duì)于沒有驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌的患者，臨床中也相對(duì)比較常見。這部分患者沒有靶向藥可以用，但是免疫單藥或聯(lián)合化療是一個(gè)優(yōu)化的選擇。具體來說也要通過基因檢測(cè)之外的免疫表達(dá)點(diǎn)檢測(cè)，PD-L1表達(dá)如果是≥1%的患者，稱為中高表達(dá)，可以單要使用帕博利珠單抗為主的免疫治療，尤其是對(duì)于PD-L1高表達(dá)也就是≥50%的患者，通過單免疫用藥獲益也是十分明顯。推薦單免疫用藥就是因?yàn)槿绻菃蚊庖哂盟?，比較免疫聯(lián)合化療來講，患者可能生存受益基本等同，但副作用相對(duì)更小。目前也有多款以PD-1/PD-L1抗體為基礎(chǔ)的免疫治療方案，相繼被FDA以及CMDA批準(zhǔn)用于驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一線標(biāo)準(zhǔn)治療，其中包括免疫單藥，免疫聯(lián)合化療，雙免疫聯(lián)合治療等?？蛇x的免疫治療藥物主要包括帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗、舒格利單抗等等。隨著免疫治療藥物的研發(fā)，越來越多的免疫藥物可能用在臨床，不但是用在非小細(xì)胞肺癌患者，還有很多像小細(xì)胞肺癌的患者當(dāng)中，免疫治療也有其治療優(yōu)勢(shì)?？傊?，肺癌的治療手段越來越多，選擇合適的治療方案需要綜合考慮多種因素，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的分期、病理類型等，結(jié)合患者的年齡、身體狀態(tài)、有無合并癥、以及患者自身的治療意愿等，綜合評(píng)估后制定更合理的個(gè)體化治療方案。2022年12月26日359
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時(shí)間，之前在我這里做手術(shù)的很多肺癌患者聯(lián)系到我，他們也陸續(xù)感染了，好在聯(lián)系我的這些患者中，感染并不嚴(yán)重。有一位家住河北省的肺癌患者的女兒給我留言，她母親70歲了，兩年前發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，在我這里做的手術(shù)，病理顯示是肺腺癌，做了輔助化療。她說母親從周二開始，抗原呈現(xiàn)陽(yáng)性，這兩天吃了一些感冒藥，也沒有不好的狀態(tài)，就是咳嗽，鼻子發(fā)干。這種情況需要到醫(yī)院復(fù)查個(gè)CT嗎？如果沒有明顯的咳嗽，憋氣也不嚴(yán)重，我覺得沒有必要現(xiàn)在到醫(yī)院復(fù)查CT，有些人感染之后癥狀并不嚴(yán)重，有些人感染癥狀很重，分析可能是不同毒株感染引發(fā)不同的后果，現(xiàn)在醫(yī)院里面陽(yáng)性感染患者很多，到醫(yī)院檢查有可能會(huì)重復(fù)感染，如果出現(xiàn)了我之前給大家講的有幾條癥狀，那需要及時(shí)到醫(yī)院來。2022年12月26日87
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史曉舜主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 胸外科 目前尚無明確證據(jù)支持重啟抗腫瘤治療的最佳時(shí)機(jī)。專家共識(shí)推薦，對(duì)于符合治療條件的患者，應(yīng)當(dāng)盡量恢復(fù)治療，必要時(shí)可以結(jié)合患者情況調(diào)整治療方案或者減量。專家共識(shí)建議腫瘤患者在連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔24小時(shí)以上）2周，且新冠感染相關(guān)癥狀完全恢復(fù)后，再次進(jìn)行核酸檢測(cè)。若核酸檢測(cè)陰性（連續(xù)2次，間隔24小時(shí)）可考慮重啟治療。治療前應(yīng)再次進(jìn)行核酸檢測(cè)以免出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)。在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)核酸情況。美國(guó)NCCN指南針對(duì)不同治療方案、不同新冠感染嚴(yán)重程度進(jìn)行了分層管理。1、對(duì)于計(jì)劃接受靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療、放射治療的腫瘤患者：無癥狀感染者：暫停10天持續(xù)無癥狀則恢復(fù)治療。輕-中度：暫停至少10天癥狀好轉(zhuǎn)，并且在不使用退燒藥的情況下退熱至少24小時(shí)則恢復(fù)治療。2、對(duì)于計(jì)劃接受細(xì)胞毒性治療(一般指化療)的腫瘤患者：無癥狀感染者：暫停至少10天持續(xù)無癥狀則恢復(fù)治療。輕-中度：暫停至少14天癥狀好轉(zhuǎn)，并且在不使用退燒藥的情況下退熱至少24小時(shí)。3、重度-危重癥：暫停所有抗腫瘤治療至少20天，直到癥狀好轉(zhuǎn)，并且在不使用退燒藥物的情況下退熱至少24小時(shí)。4、如果由于腫瘤無法控制而迫切需要進(jìn)行抗腫瘤治療，需要根據(jù)腫瘤內(nèi)科專家判斷進(jìn)行治療。參考文獻(xiàn)：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)《新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》（專家共識(shí)）中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新冠病毒感染者居家治療指南》《NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南2022.3版》（NCCN指南）2022年12月23日372
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在新冠感染的朋友越來越多了，家庭也都儲(chǔ)備了一些藥物，身體不舒服時(shí)，該吃什么樣的藥，怎么樣吃藥？有些朋友還是想聽聽我們醫(yī)生的意見。今天下午有一位兩年半之前，在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者的家屬給我留言，他老伴當(dāng)時(shí)術(shù)后的病理是肺癌，做了術(shù)后的輔助化療，目前病情穩(wěn)定。這位患者現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)燒兩天了，懷疑是新冠感染，現(xiàn)在燒已經(jīng)退了，可總是咳嗽還有痰，家屬問能不能吃一些消炎藥？家里面有阿莫西林，可不可以吃？有些新冠病毒感染者會(huì)出現(xiàn)咳嗽等癥狀，有些還會(huì)有痰，但這種痰都是白色的居多，這種情況下不需要吃抗生素，也就是消炎藥，如果咳嗽很劇烈，痰不容易咳出，可以吃點(diǎn)止咳藥和化痰藥。如果咳嗽不劇烈，痰也沒有那么粘稠，可以不吃藥。如果有明顯的黃色痰液，考慮合并有細(xì)菌感染的情況下，是可以口服一些消炎藥的。2022年12月20日217
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 隨著現(xiàn)在新冠抗疫進(jìn)入第三年了，新冠病毒，尤其現(xiàn)在奧密克戎的這個(gè)變異株，它的毒性是越來越小，所以很多感染新冠的患者，包括我們做完肺癌手術(shù)的患者，有些甚至是一些比較嚴(yán)重的情況，還打過化療的，他們也感染了新冠。大家知道廣州的疫情這段時(shí)間比較嚴(yán)重，已經(jīng)有十幾萬人的感染。但非常幸運(yùn)的是，90%都是無癥狀感染者，這無癥狀感染者很多人是沒有一點(diǎn)不舒服。如果不去做核酸檢測(cè)，都不知道自己感染了病毒。所以對(duì)于早期肺癌，微浸潤(rùn)腺癌手術(shù)后恢復(fù)良好的患者，感染新冠也沒有太大的問題。因?yàn)槲⒔?rùn)腺癌做完手術(shù)后，可以達(dá)到長(zhǎng)期生存，十年生存率達(dá)到100%，相當(dāng)于一個(gè)沒有病的人。不會(huì)因?yàn)橐郧暗眠^微浸潤(rùn)腺癌，導(dǎo)致這個(gè)新冠病情加重。2022年12月19日671
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袁雙虎主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤放療科 確診肺癌后如何規(guī)范的診療？這個(gè)問題首先要從明確診斷開始，現(xiàn)在很多患者在體檢的時(shí)候經(jīng)常會(huì)做胸部CT，繼而發(fā)現(xiàn)一些肺部小結(jié)節(jié)，這種情況就需要鑒別診斷，比如有很多是良性磨玻璃結(jié)節(jié)，但也有偏惡性的，所以規(guī)范診療的第一步是明確結(jié)節(jié)的良惡性。根據(jù)影像學(xué)特征可以初步鑒別，但這些特征只有專業(yè)醫(yī)生才能掌握，普通患者需要了解的是，如果在隨訪過程中，結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大，就需要進(jìn)一步檢查以明確。同時(shí)，一些位置比較靠外的結(jié)節(jié)可以通過穿刺活檢取病理來確診，或是通過PET-CT來看局部代謝，如果代謝增高，則考慮惡性可能性大。這種情況需要到專業(yè)醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)一步診斷。肺癌的診斷主要是分期診斷和病理診斷。首先分期，如果只是局部小病灶，不超過3cm，屬于Ⅰ期，是早期；如果出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基本就進(jìn)入了中期，也就是Ⅱ期、Ⅲ期；如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、肝、骨、腎上腺轉(zhuǎn)移等等，就是Ⅳ期。病理診斷是肺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)通過he染色的切片在顯微鏡下進(jìn)行判讀，明確良惡性。此外還需要基因檢測(cè)和PD-L1檢測(cè)，基因檢測(cè)是做靶向藥物對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)的篩選，肺癌有很多靶向藥物，比如針對(duì)常見靶點(diǎn)EGFR、ALK、ROS1等等都有很多靶向藥物可供選擇，但只有明確靶點(diǎn)，才能選擇相應(yīng)的靶向藥物。PD-L1檢測(cè)則與免疫治療相關(guān)，幾年前PD-1和CTLA-4這兩個(gè)免疫檢查點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)者被授予了諾貝爾獎(jiǎng)，改寫了人類的抗癌史。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療，就是通過解除免疫抑制、激活免疫應(yīng)答，使之識(shí)別并殺滅癌細(xì)胞的治療方法。確診之后如何治療？分類不同，治療原則不同。總體而言，非小細(xì)胞肺癌治療的第一個(gè)大原則是分期治療。如果是早期患者，對(duì)應(yīng)治療措施是以局部治療為主，包括根治性手術(shù)，不適宜手術(shù)的患者可做立體定向放療（SBRT）。不管選擇手術(shù)還是選擇SBRT，絕大部分早期患者都可以得到根治。尤其ⅠA期患者，術(shù)后不需做任何輔助治療。對(duì)于ⅠB期患者，如果有EGFR經(jīng)典突變，可以做奧希替尼輔助靶向治療；如果無EGFR突變，高?；颊呖梢愿鶕?jù)情況做一些術(shù)后輔助化療。如果腫瘤較大或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就進(jìn)入Ⅱ~Ⅲ期，對(duì)于Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌，首選手術(shù)治療，術(shù)后需要接受4個(gè)周期含鉑雙藥輔助化療；根治性手術(shù)且術(shù)后檢測(cè)為EGFR敏感突變陽(yáng)性患者，術(shù)后奧希替尼（輔助化療后）或埃克替尼輔助治療，如果不能耐受化療可直接考慮奧希替尼或埃克替尼輔助治療；對(duì)于PD-L1TC≥1%的Ⅱ期患者，化療后有條件的患者可以食用阿替利珠單抗輔助免疫治療。不適宜手術(shù)的患者推薦根治性同步放化療。Ⅲ期患者比較復(fù)雜，部分ⅢA期患者能夠手術(shù)的，現(xiàn)在也有新輔助治療手段，當(dāng)直接切除比較困難時(shí)，可以先做新輔助治療，包括新輔助化療或新輔助化療加免疫治療，通過術(shù)前新輔助治療，使腫瘤縮小降期，然后手術(shù)，術(shù)后再行鞏固治療，包括輔助化療，或針對(duì)EGFR敏感突變陽(yáng)性的部分患者行輔助靶向治療。對(duì)于另外一部分不可手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是同步放化療后免疫治療。最后對(duì)于Ⅳ期也就是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，更需要以精準(zhǔn)和規(guī)范為前提，合理排兵布陣。比如對(duì)于EGFR突變患者，如果一開始就有腦轉(zhuǎn)移，則推薦首選三代EGFR-TKI治療，因?yàn)槿幬锶肽X藥效更好，腦轉(zhuǎn)移病灶控制得更好，在用藥同時(shí)，如患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐等，要及時(shí)進(jìn)行局部放療，局部放療對(duì)于腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移都有很好的殺傷控制效果，尤其對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者效果顯著。所以對(duì)于Ⅳ期患者，精準(zhǔn)治療的前提是精準(zhǔn)診斷，明確有無經(jīng)典突變或少見突變，有無PD-L1高表達(dá)，如果沒有基因突變，但PD-L1表達(dá)陽(yáng)性，則優(yōu)選免疫治療。若PD-L1表達(dá)超過50%，可以單用免疫治療；PD-L1表達(dá)大于1%小于50%，推薦化療聯(lián)合免疫治療。在藥物治療基礎(chǔ)上適時(shí)加入放療，對(duì)于一部分寡轉(zhuǎn)移患者，能夠明顯延長(zhǎng)無進(jìn)展生存時(shí)間及總生存。綜上，肺癌發(fā)現(xiàn)越早治愈機(jī)會(huì)越高，但即便是Ⅳ期肺癌也不要?dú)怵H，目前有很多有效的手段可以治，治療的目標(biāo)是把它逐漸演變成像高血壓、糖尿病一樣的慢性病來控制，爭(zhēng)取最大化長(zhǎng)生存獲益，以期實(shí)現(xiàn)真正的慢病化。2022年12月19日154
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌無論是通過手術(shù)還是保守治療，進(jìn)入穩(wěn)定期之后，就要進(jìn)行定期復(fù)查。如果身體狀態(tài)沒有什么特殊，可以在門診進(jìn)行復(fù)查。有些患者距離醫(yī)院比較遠(yuǎn)，比如是外省市的，想住院進(jìn)行復(fù)查，想我覺得也是可以的。最近一段時(shí)間，隨著國(guó)家疫情防控措施的調(diào)整，大家身邊陸陸續(xù)續(xù)有人在發(fā)燒，有些還是高燒，絕大多數(shù)患者經(jīng)過幾天休息多飲水，對(duì)癥吃點(diǎn)藥，就能夠恢復(fù)，但對(duì)于體質(zhì)比較虛弱，或者有一些基礎(chǔ)疾病的患者來說，恢復(fù)還是有一些問題。有一位肺癌患者的家屬給我留言，他父親診斷為肺癌，在我這里一直治療的，九月底在我這里復(fù)查了一次，病情還是比較穩(wěn)定的。他說父親又到了復(fù)查的時(shí)間，這樣打算住院復(fù)查一下我勸他再等一等再過來復(fù)查。這段時(shí)間，我們醫(yī)務(wù)人員無論護(hù)士還是醫(yī)生，有很多都被感染了，為了醫(yī)療工作能夠正常進(jìn)行，很多同事都是帶病工作，如果肺癌需要馬上治療，那我覺得冒著被感染的風(fēng)險(xiǎn)過來住院肯定是沒有問題的，但如果現(xiàn)在病情很穩(wěn)定，再等等過來是比較理性的選擇。2022年12月18日140
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 很多癌癥患者不是因病離世的，是因“恐懼癌癥”去世的。在最后的日子，他們除了忍受疼痛和孤獨(dú)，還要時(shí)刻面對(duì)死亡帶來的恐懼。有的患者因?yàn)楹ε滤劳龆ヌ?；有的患者為了引發(fā)“猝死”，一口氣爬了20層樓……一位為癌癥患者進(jìn)行深度咨詢的心理醫(yī)生講述自己的經(jīng)歷：很多年前，一個(gè)被查出來罹患晚期胰腺癌，醫(yī)生預(yù)計(jì)只能活半年的患者找到她哭訴，查出癌癥的那天，這位患者一夜沒睡，第二天，之前還能系上的褲子就要松開一個(gè)扣子了，到了第三天竟然完全系不上了。這是這位心理醫(yī)生第一次知道，心理上的崩潰竟然會(huì)如此明顯地體現(xiàn)在病情上。心理痛苦是第六項(xiàng)生命體征早在1999年，美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）就發(fā)布了《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的管理》，研究并制定了惡性腫瘤患者心理痛苦處理標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐指南。2010年，國(guó)際腫瘤心理協(xié)會(huì)（IPOS）更是將“心理痛苦”作為第六生命體征，與體溫、血壓、呼吸、脈搏同樣重要，并把心理痛苦的評(píng)估作為臨床護(hù)理路徑的常規(guī)項(xiàng)目。心理痛苦指由各種原因?qū)е碌那榫w體驗(yàn)，包括心理（認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)和/或精神體驗(yàn)等方面，表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等情緒反應(yīng)或抑郁、焦慮、恐懼、社會(huì)孤立感、精神危機(jī)等嚴(yán)重心理問題。心理痛苦會(huì)導(dǎo)致治療效果欠佳，住院費(fèi)用增加，降低患者生活質(zhì)量甚至縮短患者壽命。當(dāng)患者出現(xiàn)以下這些情況，就需要特別注意了：1.感到焦慮，不知所措；2.不能正常思考問題、解決問題和做出決定；3.感到急躁、敏感、易怒，或惶恐不安；4.感覺緊張或看起來緊張；5.擔(dān)心事情會(huì)失去控制；6.心情不能放松，總是擔(dān)心有不好的事情發(fā)生；7.戰(zhàn)栗、顫抖；8.頭痛；9.容易對(duì)他人發(fā)怒；10.不能很好地控制疲乏、疼痛、惡心或其他癥狀；11.有睡眠障礙；12.每天或經(jīng)常感到悲傷、空虛；13.對(duì)以前感興趣的事情不再有興趣；14.飲食問題（沒有胃口，或吃太多）；15.每天都覺得疲勞或感覺精力不足；16.感覺內(nèi)疚、缺乏價(jià)值感或沒有希望；`7.企圖制造非自然死亡。癌癥患者都需要一支心理痛苦溫度計(jì)早期心理壓力評(píng)估及篩查非常重要，心理痛苦溫度計(jì)是NCCN推薦的癌癥患者心理困擾篩查和管理工具。它由心理困擾溫度計(jì)、問題列表兩部分組成。心理困擾溫度計(jì)是類似于視覺模擬評(píng)分尺的單一條目的心理痛苦自評(píng)工具，以0~10分刻度數(shù)字表示心理痛苦程度，0分為無心理痛苦，10分為極度痛苦。通過痛苦分值確定患者的心理痛苦水平，結(jié)合問題列表對(duì)患者進(jìn)行具體問題的評(píng)估。心理困擾溫度計(jì)及問題列表NCCN推薦的臨界值為4分，4分及以上的患者需要接受進(jìn)一步的專業(yè)評(píng)估和治療。癌癥患者的心理痛苦會(huì)帶來很多的負(fù)面影響，如生活質(zhì)量、疼痛、對(duì)治療的依從性和滿意度等。相關(guān)研究表明，1/3左右的患者由于癌癥的診斷和治療表現(xiàn)出明顯的心理痛苦，但大多數(shù)都沒有被重視。面對(duì)心理痛苦，我們應(yīng)該怎么做？焦慮、恐懼、沒有安全感、憤怒和悲傷，都是患者和家屬在與腫瘤做斗爭(zhēng)的過程中常見的情感。這是面對(duì)腫瘤的壓力時(shí)的正常反應(yīng)?；颊呖赡苊媾R家庭責(zé)任的問題，失去對(duì)自己人生的控制，這種變化會(huì)改變他/她的許多看法?；蛘卟槌瞿[瘤已經(jīng)足以讓人震驚，從而直接導(dǎo)致恐懼或焦慮。許多人因此而意識(shí)到未來的不確定性，擔(dān)心受罪、疼痛和其他未知問題。身體的變化和失去健康也許會(huì)讓他/她變得悲傷失落。此外，他/她還可能害怕失去獨(dú)立性、不再有能力處理自己的日常事務(wù)，擔(dān)心家庭關(guān)系的改變，更顧慮會(huì)成為別人的負(fù)擔(dān)。那么，面對(duì)心理痛苦，我們可以這樣做：1.患者應(yīng)該做的把心中的恐懼和不安說出來，沒有關(guān)系，這是一種正常的反應(yīng)。盡可能和家人一起做決定，相互支持，盡可能獲取患友群或志愿者等支持組織的幫助。在感到焦慮、恐懼等情緒期間減少咖啡因的攝入（包括咖啡、茶及能量飲料）。每天嘗試幾次深呼吸和放松運(yùn)動(dòng)（例如：閉上眼睛，深呼吸，把注意力集中在身體的某一部分，然后放松，從大腳趾開始直到頭頂，完全放松下來后，想象自己在一個(gè)舒服而愉快的地方，比如微風(fēng)的沙灘，或者陽(yáng)光明媚的牧場(chǎng)）。必要時(shí)可以嘗試心理咨詢或治療，并向醫(yī)生咨詢抗焦慮、抗抑郁藥物的使用。2.家屬應(yīng)該做的不要強(qiáng)迫患者討論他/她還沒準(zhǔn)備好的話題，小心地、溫和地和患者討論關(guān)于他/她的恐懼與擔(dān)心，靜靜地聽患者關(guān)于內(nèi)心感受的傾訴，不要予以任何評(píng)價(jià)。不要對(duì)患者說“振作起來”，“積極一些”類似的話，而是鼓勵(lì)他/她進(jìn)行一些感興趣的活動(dòng)。讓患者安心治療，告訴他/她隨著時(shí)間推進(jìn)，治療會(huì)起效果，他/她會(huì)感覺病情好轉(zhuǎn)。肺癌康復(fù)圈，贊296?3.心理干預(yù)措施心理干預(yù)已經(jīng)成為臨床護(hù)理措施中必不可少的一項(xiàng)，可減輕患者心理痛苦，緩解負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。①音樂療法音樂療法在一定程度上能夠緩解癌痛，其廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肺癌、胃腸癌、肝癌等多種癌痛護(hù)理，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)使用音樂療法的干預(yù)組疼痛控制總有效率高達(dá)57.3%。②分散注意力分散注意力法是將患者注意力從心理痛苦中轉(zhuǎn)移到其他事物上，又稱分心止痛法。根據(jù)患者的實(shí)際情況，分散注意力可以分為主動(dòng)和被動(dòng)兩種形式。所謂主動(dòng)分散，意味著患者需要積極參與其他活動(dòng)來緩解目前身體的疼痛，比如閱讀、做游戲等；而被動(dòng)分散則只需要患者被動(dòng)接受某種刺激來緩解疼痛即可，如看電視、按摩等。③認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是一種通過改變患者的思維、信念和行為，以達(dá)到改變患者的不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為的心理干預(yù)方法。該方法在國(guó)外已得到廣泛的驗(yàn)證和應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，CBT訓(xùn)練能最大限度地促使肺癌患者控制自身思維及行為，自主調(diào)節(jié)在治療過程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒及心理痛苦，調(diào)整睡眠意向，緩解睡眠障礙，改善生存質(zhì)量。④正念減壓療法正念減壓療法是一種心理干預(yù)訓(xùn)練方法，是指通過系統(tǒng)的指導(dǎo)患者帶著目前的問題進(jìn)入冥想狀態(tài)，不斷促使患者內(nèi)心呈接納及開放的狀態(tài)，達(dá)到緩解心理壓力的目的。⑤情緒疏導(dǎo)情緒疏導(dǎo)是對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理輔導(dǎo)，評(píng)估患者目前的心理痛苦情況，鼓勵(lì)其傾訴，宣泄其心理壓力?？偨Y(jié)理性看待癌癥患者的心理問題，家人的溫暖和鼓勵(lì)，是讓癌癥患者盡快康復(fù)的一劑良藥。輕松的過節(jié)氛圍有利于癌癥患者的康復(fù)，節(jié)日里，家人要趁機(jī)關(guān)心、體貼，多給予患者鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2022年12月12日228
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
楊光海醫(yī)生的科普號(hào)
楊光海 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
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湯躍強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
湯躍強(qiáng) 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
56粉絲2.3萬閱讀
余雯醫(yī)生的科普號(hào)
余雯 主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
放療科
40粉絲1萬閱讀