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王攀副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 最近有很多患者求問(wèn)，王大夫，我發(fā)燒了，該怎么辦？不少患者肺癌術(shù)后出院不到1個(gè)月，也發(fā)燒了，很緊張。沒(méi)有發(fā)燒的，看到身邊發(fā)燒的人越來(lái)越多，不免一個(gè)哆嗦。我感覺(jué)這是一個(gè)共性問(wèn)題，所以發(fā)著燒從被窩里爬出來(lái)，快速寫(xiě)一篇，希望能夠解答部分患者及家屬朋友的疑惑。1、肺癌能不能打疫苗？可以打。據(jù)我所知，肺癌并不是疫苗的禁忌癥。尤其是早期肺癌，實(shí)際上做了手術(shù)恢復(fù)良好的早期肺癌患者，與正常人沒(méi)有太大的差別，所以因肺癌（實(shí)際上不僅僅是肺癌，縱隔的腫瘤，食管的腫瘤，甲狀腺、乳腺腫瘤等等）做了手術(shù)不敢打疫苗，大可不必。至于術(shù)后打疫苗的時(shí)機(jī)，這個(gè)沒(méi)有廣泛的共識(shí)，更多的是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，只能作為參考。我個(gè)人傾向于建議患者術(shù)后滿6個(gè)月再打（沒(méi)有啥依據(jù)）。打疫苗不一定能保護(hù)您不受感染，但是可以實(shí)在降低您感染后重癥危重癥的風(fēng)險(xiǎn)，我個(gè)人建議符合條件的人，都接種全程疫苗。2、我發(fā)燒了，要不要去醫(yī)院？大部分不需要去。實(shí)際上從各個(gè)渠道，您都能了解到，目前導(dǎo)致發(fā)燒的毒株致病力已明顯下降，絕大多數(shù)發(fā)燒的患者，都屬于無(wú)癥狀/輕型的范疇，也就是病不及肺。換句話講，大部分患者的感染，不會(huì)導(dǎo)致肺炎，對(duì)咱們肺/縱隔術(shù)后的患者影響有限。因此，無(wú)論是從病情的需要出發(fā)，還是從目前發(fā)熱門(mén)診實(shí)際的就診體驗(yàn)考慮（尤其北京），還是從國(guó)家的引導(dǎo)建議來(lái)看，大部分無(wú)癥狀/輕癥患者，居家治療足矣。治療的基本邏輯與普通成年人一致：多喝水，多休息，對(duì)癥治療（物理降溫，可選擇藥物包括對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬，或者板藍(lán)根、連花清瘟等中成藥，具體請(qǐng)參考國(guó)家《新冠病毒感染者居家治療指南》）。注意，不可重復(fù)用藥，同種類型的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬選一個(gè)），選擇一種即可，很多中藥包含西藥成分，不小心也可能導(dǎo)致重復(fù)用藥。應(yīng)注意避免。3、什么時(shí)候要去醫(yī)院？首先看一下國(guó)家的指南建議：（1）呼吸困難或氣促；（2）經(jīng)藥物治療后體溫仍持續(xù)高于38.5℃，超過(guò)3天；（3）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重且不能控制（還有兩條，但和咱們沒(méi)關(guān)就不寫(xiě)了）。我再補(bǔ)充幾點(diǎn)：如何判定呼吸困難及氣促？一分鐘呼吸次數(shù)超過(guò)30次，這個(gè)自己或家屬是能夠數(shù)一下的。第二個(gè)，靜息血氧持續(xù)低于93%（就是啥事兒不干血氧也維持不住）。我建議肺癌術(shù)后的患者家里一定要備一個(gè)體溫計(jì)，最好是水銀的，用來(lái)監(jiān)測(cè)體溫。其次，最好備一個(gè)血氧監(jiān)測(cè)儀，藥店或者網(wǎng)上都能買(mǎi)到，100多元就可以，方便監(jiān)測(cè)血氧，正常人靜息狀態(tài)下，血氧飽和度不會(huì)低于95%。第三，高熱伴大量黃痰，甚至咯血，胸痛，尤其是手術(shù)對(duì)側(cè)的胸痛或者雙側(cè)胸痛，應(yīng)警惕肺炎可能。以上情況，建議盡快就醫(yī)。目前看，大多數(shù)人都會(huì)發(fā)燒，只是先后順序的差別。如果沒(méi)發(fā)燒，那么盡量避免，晚一點(diǎn)是一點(diǎn)，為身體爭(zhēng)取恢復(fù)的時(shí)間。如果不幸中彩票，也不用怕，不用慌，安心休養(yǎng)，大多數(shù)人，一周之后又是一條好漢。P.S.打過(guò)疫苗，也不要忘了，三大件，跟我念：正確佩戴口罩，保持社交距離，做好雙手衛(wèi)生。趕緊告訴身邊的家人和朋友吧。P.P.S.祝您綠碼平川，綠速成陰！附《新冠病毒感染者居家治療指南》感染防控要求。（1）每天定時(shí)開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，不具備自然通風(fēng)條件的，可用排氣扇等進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)。（2）做好衛(wèi)生間、浴室等共享區(qū)域的通風(fēng)和消毒。（3）準(zhǔn)備食物、飯前便后、摘戴口罩等，應(yīng)當(dāng)洗手或手消毒。（4）咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻或用手肘內(nèi)側(cè)遮擋口鼻，將用過(guò)的紙巾丟至垃圾桶。（5）不與家庭內(nèi)其他成員共用生活用品，餐具使用后應(yīng)當(dāng)清洗和消毒。（6）居家治療人員日?？赡芙佑|的物品表面及其使用的毛巾、衣物、被罩等需及時(shí)清潔消毒，感染者個(gè)人物品單獨(dú)放置。（7）如家庭共用衛(wèi)生間，居家治療人員每次用完衛(wèi)生間均應(yīng)消毒；若居家治療人員使用單獨(dú)衛(wèi)生間，可每天進(jìn)行1次消毒。（8）用過(guò)的紙巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾裝入塑料袋，放置到專用垃圾桶。（9）被唾液、痰液等污染的物品隨時(shí)消毒。2022年12月12日
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薛興陽(yáng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 腫瘤患者遇上新冠“陽(yáng)性”怎么辦？腫瘤患者感染新冠后轉(zhuǎn)重癥的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人，不管是治療期還是康復(fù)期；奧密克戎變體毒力大幅下降，勿過(guò)于恐慌，但腫瘤患者仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，須加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)（N95口罩、保持社交距離、勤洗手），盡快完成疫苗全程接種（包括加強(qiáng)針），使用胸腺肽等提高免疫力，避免過(guò)早或反復(fù)感染；感染新冠后需暫停放化療、免疫治療，待轉(zhuǎn)陰后再重啟，或特殊情況下按醫(yī)生指導(dǎo)使用；靶向藥物可以持續(xù)服用，無(wú)需停藥；陽(yáng)轉(zhuǎn)期間，保持充足的水分?jǐn)z入和睡眠，密切關(guān)注癥狀變化，可適當(dāng)使用退熱、鎮(zhèn)咳等藥物緩解癥狀，可口服連花清瘟膠囊等有清熱解毒效用的中成藥預(yù)防炎癥加重；如出現(xiàn)持續(xù)高熱（高于38.5°，超過(guò)3天）、胸悶、胸痛、呼吸困難、意識(shí)模糊等癥狀，或者腫瘤原有癥狀加重，盡快到醫(yī)院就診。腫瘤患者為什么更容易重癥？腫瘤患者普遍免疫力較低，尤其接受放化療等具有免疫抑制作用的治療期間。免疫清除能力低，病灶入侵時(shí)就更容易繁殖和擴(kuò)散，導(dǎo)致重癥的發(fā)生。即使是早期腫瘤，接受手術(shù)后完全根治，創(chuàng)傷帶來(lái)的免疫低下也會(huì)持續(xù)大約半年。雖然奧密克戎毒力下降（約為原毒株的1/10到1/20），而且放開(kāi)后感染不可能完全避免，但還是要盡可能做好防護(hù)，避免過(guò)早感染和反復(fù)多次感染。哪些治療需要暫停？因?yàn)榉呕熞种泼庖?，因此在感染期間應(yīng)先暫停，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)，避免白細(xì)胞低引起繼發(fā)感染。而免疫治療涉及復(fù)雜的免疫過(guò)程，對(duì)新冠感染預(yù)后的影響暫未明確，個(gè)人意見(jiàn)也是先暫停，而且免疫治療半衰期長(zhǎng)，1-3周的延后對(duì)療效影響不會(huì)太大。靶向治療、內(nèi)分泌治療等對(duì)免疫功能影響很小，即使感染也可以繼續(xù)使用。這些在此前發(fā)表的大量隊(duì)列研究都有提示。當(dāng)然，如果腫瘤病情處于快速發(fā)展的階段，可能造成嚴(yán)重后果的話，則應(yīng)尋求主管醫(yī)生權(quán)衡利弊，必要時(shí)可以在嚴(yán)密監(jiān)控下使用抗腫瘤治療，或者換用低毒的藥物進(jìn)行過(guò)渡。疫苗應(yīng)打盡打從目前來(lái)看，腫瘤患者，哪怕是正在接受治療的患者，只要沒(méi)有明顯身體不適，打疫苗都是安全有效的。千萬(wàn)別“裸奔”，否則非常危險(xiǎn)。還有研究觀察到疫苗有提高抗腫瘤效果的作用，可能和免疫激活有一定關(guān)系。感染了可以用些什么藥？感染新冠大部分可在3-7天內(nèi)自愈，一般不會(huì)超過(guò)14天。如發(fā)現(xiàn)核酸或抗原測(cè)試陽(yáng)性，保證充足的水分?jǐn)z入和睡眠，如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、咳痰、結(jié)膜炎等癥狀，可適當(dāng)給予對(duì)癥藥物處理?？删蛹遗鋫湟韵滤幬铮?1發(fā)熱、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕：布洛芬膠囊、百服寧、科達(dá)琳、泰諾等?？纱?、咳必清或阿斯美膠囊止咳。02咳痰：乙酰半胱氨酸、桉檸蒎腸溶軟膠囊等。03嘔吐、腹瀉：藿香正氣口服液、蒙脫石散。04清瘟、清熱解毒：連花清瘟膠囊、板藍(lán)根、維C銀翹片、抗病毒口服液等清熱解毒的中成藥。05提升免疫力：胸腺肽（口服或皮下注射）。06清洗結(jié)膜、鼻腔：人工淚液，洗鼻壺及生理鹽水。用藥后如上述癥狀仍明顯加重，如出現(xiàn)持續(xù)高熱（高于38.5°，超過(guò)3天）、胸悶、胸痛、呼吸困難、意識(shí)模糊等癥狀，或者腫瘤原有癥狀加重，盡快到醫(yī)院就診。個(gè)人防護(hù)原則具體細(xì)則請(qǐng)參考（《個(gè)人防疫超全指南》中國(guó)廣州發(fā)布）。這里補(bǔ)充一點(diǎn)，奧密克戎會(huì)發(fā)生突破性感染，即使曾經(jīng)“中招”，仍有可能反復(fù)感染，有可能引發(fā)比初次感染更嚴(yán)重的后果，因此陽(yáng)過(guò)也不能放松警惕，仍要堅(jiān)持防護(hù)措施。2022年12月10日4526
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林心情主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 腫瘤內(nèi)科 免疫治療是當(dāng)前癌癥治療領(lǐng)域最熱門(mén)的話題之一，也是最具前景的治療方式之一。免疫治療為什么這么火？有兩個(gè)原因：一是免疫治療相對(duì)廣譜，很多癌癥都能夠從免疫治療中獲益；二是免疫治療一旦起效，會(huì)給患者帶來(lái)持久的生存獲益。以肺癌為例，有數(shù)據(jù)表明，晚期肺癌免疫治療有接近20%~25%的人群能夠活過(guò)5年，相比傳統(tǒng)化療時(shí)代是一個(gè)巨大的進(jìn)步。而且，相信隨著免疫治療藥物的不斷推陳出新，未來(lái)還會(huì)有更加令人期待的進(jìn)步。什么是免疫治療？不同于放療、化療直接殺滅腫瘤細(xì)胞，免疫治療是通過(guò)激發(fā)自身免疫系統(tǒng)來(lái)抗擊癌癥的一種方法。免疫系統(tǒng)是機(jī)體的防御系統(tǒng)，就像“警察”，能夠識(shí)別機(jī)體中出現(xiàn)的細(xì)菌、病毒等外來(lái)入侵者以及自身的一些叛變細(xì)胞，并及時(shí)進(jìn)行糾正或清除。但是腫瘤細(xì)胞可以誘導(dǎo)欺騙機(jī)體免疫細(xì)胞，讓免疫細(xì)胞無(wú)法識(shí)別腫瘤細(xì)胞，從而逃避打擊。免疫治療可以幫助免疫細(xì)胞重新識(shí)別腫瘤細(xì)胞，繼而殺滅腫瘤細(xì)胞。免疫治療主要通過(guò)兩種方式起作用，一種是告訴免疫細(xì)胞腫瘤細(xì)胞的相關(guān)特征，使免疫細(xì)胞定位并殺死它們；二是解除腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫的耐受/屏蔽作用，使免疫細(xì)胞重新認(rèn)識(shí)腫瘤細(xì)胞并攻擊它們。免疫治療目前以免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1單抗為主要代表。什么是PD-1、PD-L1？免疫細(xì)胞上有一個(gè)蛋白叫PD-1（程序性死亡受體1），腫瘤細(xì)胞上有一個(gè)免疫球蛋白樣的分子，就是PD-L1（程序性死亡－配體1），這兩個(gè)分子會(huì)相互結(jié)合，結(jié)合后產(chǎn)生一個(gè)分子信號(hào)，這個(gè)信號(hào)會(huì)下調(diào)免疫細(xì)胞的功能，免疫細(xì)胞就會(huì)把腫瘤忽略，不采取攻擊，腫瘤細(xì)胞就會(huì)明目張膽地生長(zhǎng)。解決這個(gè)問(wèn)題的辦法，就是利用藥物的功能，打破PD-1和PD-L1之間的結(jié)合通路，打破之后，腫瘤細(xì)胞就無(wú)法欺騙免疫細(xì)胞，免疫細(xì)胞就能夠重新識(shí)別腫瘤，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷，達(dá)到清除腫瘤的目的。這就是PD-1/PD-L1單抗的作用。當(dāng)然，并不是所有患者都能夠從免疫檢查點(diǎn)獲益，因此有時(shí)候只針對(duì)一個(gè)通路不夠，需要多個(gè)靶點(diǎn)聯(lián)合或者與其他藥物聯(lián)合才能提高治療效果。例如可以聯(lián)合針對(duì)另外一條免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路的CTLA-4抑制劑，免疫治療藥物有哪些？PD-1抑制劑主要有進(jìn)口的納武利尤單抗、帕博利珠單抗，以及國(guó)產(chǎn)的信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、派安普利單抗、塞帕利單抗、斯魯利單抗等。PD-L1抑制劑主要有阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、恩沃利單抗、舒格利單抗。CTLA-4抑制劑目前只有伊匹木單抗，但后續(xù)可能還會(huì)有更多的藥物上市。所以目前隨著研發(fā)的進(jìn)展，免疫治療藥物有很多，患者可以選擇的手段也有很多，但具體如何選擇，還需要根據(jù)患者的具體情況、藥物耐受性、患者經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)人意愿等綜合考慮，做出決策。哪些患者可以用免疫治療？首先要明確肺癌病理類型，是小細(xì)胞肺癌（SCLC）還是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），不同類型藥物選擇不一樣，效果也不一樣。對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌，如果有基因突變，一線治療優(yōu)先選擇靶向治療，后面如果靶向耐藥也可以選擇免疫治療，但一般聯(lián)合化療；如果沒(méi)有基因突變，也就是驅(qū)動(dòng)基因陰性，則是免疫治療的優(yōu)先人群。此外免疫治療不僅僅適用于晚期NSCLC，還可用于早中期NSCLC的新輔助治療和輔助治療，局部晚期NSCLC同步放化療或序貫放化療后的維持治療，以及廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療。免疫治療在肺癌領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，目前有多項(xiàng)研究已經(jīng)證明免疫單藥或免疫聯(lián)合化療相較于單純化療可為晚期肺癌患者帶來(lái)更多臨床獲益。例如舒格利單抗是全球首個(gè)同時(shí)獲批一線治療鱗狀和非鱗狀晚期非小細(xì)胞肺癌的PD-L1抑制劑。舒格利單抗聯(lián)合化療對(duì)鱗癌或非鱗癌都有效，患者獲益明顯，而且該藥安全性好，肺毒性相對(duì)較低。所以對(duì)于晚期NSCLC患者而言，無(wú)論是鱗癌還是非鱗癌，舒格利單抗都可以考慮的，尤其是很多存在慢性支氣管炎或肺間質(zhì)纖維化的肺癌患者，使用免疫聯(lián)合化療時(shí)可能會(huì)擔(dān)憂肺毒性，而PD-L1抑制劑對(duì)這類患者是一種相對(duì)比較好的選擇。但免疫治療雖好，卻并非所有患者都能從中獲益，目前僅對(duì)20%~25%的患者有效，聯(lián)合化療可提高至50%~70%。一些療效預(yù)測(cè)指標(biāo)能夠幫助明確免疫治療的獲益人群，包括PD-L1、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（MSI-H）等，其中PD-L1表達(dá)與單藥免疫治療或免疫聯(lián)合治療的療效存在正相關(guān)。最后，免疫治療是一把雙刃劍，有時(shí)候也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此患者最好與主管醫(yī)生詳細(xì)溝通，了解可能發(fā)生的不良反應(yīng)，以及有哪些注意事項(xiàng)，做好知識(shí)儲(chǔ)備。在治療期間如果有任何不適要及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)處理，大多數(shù)不良反應(yīng)都是1~2級(jí)的輕度不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等，一般來(lái)說(shuō)有些患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其實(shí)代表預(yù)后會(huì)更好一些?？偟膩?lái)說(shuō)，免疫治療不良反應(yīng)多，但都是有藥可治的，只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，絕大多數(shù)都是可控的，患者預(yù)后也是很好的。2022年12月07日167
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金時(shí)主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 1、肺癌可以保守治療嗎？臨床上肺癌患者一經(jīng)確診，往往會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端，一部分患者是特別執(zhí)著于手術(shù)，認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)就基本等于沒(méi)救了；另外還有一部分患者則是恐懼手術(shù)、抗拒手術(shù)，有手術(shù)根治的機(jī)會(huì)卻浪費(fèi)了，以致從早期拖延至晚期。其實(shí)，這兩種想法都是很極端的錯(cuò)誤想法，不可取。那么正確做法應(yīng)該怎樣呢？對(duì)于第一部分執(zhí)著于手術(shù)的患者，其實(shí)有時(shí)候醫(yī)生說(shuō)做不了手術(shù)，并不是完全失去手術(shù)機(jī)會(huì)，例如一些局部晚期的患者，通過(guò)評(píng)估進(jìn)行新輔助治療后，腫瘤縮小降期，依然可以獲得手術(shù)機(jī)會(huì)；還有一些孤立性寡轉(zhuǎn)移的患者，如果體質(zhì)比較好，確認(rèn)沒(méi)有其他部位轉(zhuǎn)移，也可以考慮手術(shù)切除，前提是肺部原發(fā)病灶可以切除，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶可以得到有效控制。而且對(duì)于這部分患者，即使發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期，確實(shí)沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，那么也可以通過(guò)目前日新月異的藥物治療，如靶向治療、免疫治療，同樣可以獲得實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)生存的機(jī)會(huì)。所以患者千萬(wàn)不要因?yàn)殄e(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)而放棄治療，晚期患者依然可以通過(guò)藥物治療來(lái)達(dá)到生存期的延長(zhǎng)，甚至很多患者有希望實(shí)現(xiàn)三年、五年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的生存。而對(duì)于另外一部分恐懼手術(shù)的患者，這種想法萬(wàn)萬(wàn)不可取。須知，根治性手術(shù)是治愈肺癌的最佳機(jī)會(huì)，早期ⅠA期患者甚至做完手術(shù)之后，不需要任何其他治療，只需隨訪觀察就可以了，而如果拖延治療，遲遲不進(jìn)行手術(shù)，則無(wú)法遏制癌細(xì)胞的增值擴(kuò)散，病情進(jìn)展加快，很可能帶來(lái)非常遺憾的后果。所以患者朋友確診肺癌后，一定要與醫(yī)生詳細(xì)溝通，聽(tīng)取專業(yè)醫(yī)生的建議，選擇最合適的治療方法，只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)生存獲益的最大化。2、肺癌不及時(shí)治療有什么危害？肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，什么叫惡性腫瘤？就是指正常細(xì)胞在致癌因素下的異常增生。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是人體正常細(xì)胞發(fā)生基因突變以后，成為生長(zhǎng)不受控制、可以無(wú)限制增殖的腫瘤細(xì)胞，為了滿足它自己的生長(zhǎng)，它會(huì)促進(jìn)周圍血管形成以給自身提供營(yíng)養(yǎng)。而一旦腫瘤細(xì)胞突破到血管，就會(huì)隨著血液循環(huán)全身，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。所以肺癌一定要及時(shí)治療。但是對(duì)于沒(méi)有確診肺癌的小結(jié)節(jié)，不一定要急于治療，而是要密切隨訪、動(dòng)態(tài)觀察，有的時(shí)候結(jié)節(jié)是炎性感染引起，炎癥吸收了，結(jié)節(jié)也就緩解了。即便不是炎性感染引起，它也會(huì)經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)慢慢增長(zhǎng)，長(zhǎng)到一定程度之后才可能變?yōu)榉蜗侔?，這中間只要定期隨訪，有足夠的時(shí)間來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。因此對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，不要急于手術(shù)。3、如何正確對(duì)待不良反應(yīng)？肺癌的藥物治療主要包括化療、靶向治療、免疫治療，無(wú)論哪種治療，或多或少都會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，有的患者因?yàn)槟褪懿涣?，就以為藥物無(wú)效或不對(duì)癥，甚至隨意停藥，這是非常錯(cuò)誤的做法。須知，治療腫瘤的過(guò)程，尤其是治療晚期腫瘤，就像是一個(gè)拔河的過(guò)程，醫(yī)生和患者合力在一頭，頑固狡猾的腫瘤細(xì)胞在另一頭，在長(zhǎng)期的拔河過(guò)程中，有的時(shí)候我們占了上風(fēng)，這時(shí)候不能松手，要堅(jiān)持治療、定期隨訪，把勝利的果實(shí)握在手里；有時(shí)候我們和腫瘤細(xì)胞勢(shì)均力敵，處在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，腫瘤并沒(méi)有進(jìn)展，這時(shí)候也要有信心、有毅力堅(jiān)持下去，更不能輕易得松手。所以在肺癌治療過(guò)程中，有任何不適一定要及時(shí)與醫(yī)生溝通，只要在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)干預(yù)、科學(xué)治療，大多數(shù)不良反應(yīng)都是可以有效預(yù)防和處理的，而且隨著抗腫瘤治療效果的好轉(zhuǎn)，腫瘤得以控制住，不良反應(yīng)癥狀也會(huì)逐漸減輕?？傊?，現(xiàn)在肺癌的治療手段越來(lái)越多，新藥層出不窮，藥物的毒性已經(jīng)大為改善，而且輔助治療藥物包括止吐藥等等，效果也越來(lái)越好，患者朋友們只要堅(jiān)定信心，與醫(yī)生攜手努力，積極配合治療，就一定能戰(zhàn)勝腫瘤，達(dá)到長(zhǎng)期生存。2022年12月02日186
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趙曉建副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺癌術(shù)后注意事項(xiàng)1.?保持心情舒暢，快樂(lè)生活。保持愉快情緒，避免精神緊張。極度的焦慮、緊張、悲觀、失望會(huì)極大地削弱機(jī)體的免疫能力，以致內(nèi)分泌失調(diào)，可能使癌細(xì)胞迅速生長(zhǎng)、擴(kuò)散，影響肺癌的治療效果。所以病人必須調(diào)整好自己的情緒，從不良的精神因素中解脫出來(lái)，樹(shù)立必勝的信心，以提高治療效果。2.?保持傷口干燥。出院3天后可以打開(kāi)敷料，定期酒精擦拭換藥即可，每天1-2次，也可選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科門(mén)診進(jìn)行處理。引流管傷口一般在2周后拆線。若傷口周圍可能會(huì)略紅，少量清亮液體滲出，及時(shí)換藥即可。若傷口出現(xiàn)疼痛、腫脹、局部發(fā)熱、滲液較多、膿性滲出等及時(shí)來(lái)院就診或者及時(shí)當(dāng)?shù)赝饪崎T(mén)診換藥處理。拆除縫線后最好等傷口結(jié)痂脫落再洗澡，或者防水輔料嚴(yán)密覆蓋后再洗澡。3.?胸痛問(wèn)題。胸部手術(shù)不可避免的損傷肌皮神經(jīng)，切開(kāi)及縫合時(shí)可能有肋間神經(jīng)損傷或壓迫；開(kāi)胸手術(shù)時(shí)還會(huì)后肋骨損傷；傷口周圍皮膚痛覺(jué)過(guò)敏；術(shù)后傷口局部疼痛麻木及胸部緊束感都是正?，F(xiàn)象，不影響正常的生活一般不用處理，會(huì)診慢慢恢復(fù)，疼痛明顯者可考慮局部理療。4.?咳嗽問(wèn)題。肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其是女性患者。多以刺激性陣發(fā)性干咳為主，嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠，加重患者心理負(fù)擔(dān)，癥狀有時(shí)持續(xù)數(shù)周。常與術(shù)后氣道高反應(yīng)有關(guān)，也可能與術(shù)中氣管插管、淋巴結(jié)清掃、支氣管殘端刺激等因素有關(guān)。癥狀輕微僅需觀察，若癥狀明顯需要到胸外科就診，排除其他器質(zhì)性病變后給予止咳藥物等對(duì)癥處理。注意保暖，避免受寒感冒，以免加重肺的負(fù)擔(dān)。不要到人多和空氣污濁的公共場(chǎng)所去，特別是流感季節(jié)，以免受到感染。絕對(duì)戒煙及避免二手煙。5.?胸悶、乏力問(wèn)題。肺手術(shù)會(huì)切除一部分正常肺組織，肺功能有所損失，因此患者術(shù)后會(huì)感到不同程度胸悶、憋氣和乏力，體力活動(dòng)時(shí)明顯?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)適當(dāng)鍛煉來(lái)改善癥狀，可選擇散步、深呼吸、擴(kuò)胸等運(yùn)動(dòng)方式。鍛煉需循序漸進(jìn)，逐漸增量。6.?發(fā)熱問(wèn)題。肺癌術(shù)后，有些患者體溫在38℃左右，一般是吸收熱，多數(shù)能自行恢復(fù)。出院后如果體溫持續(xù)升高甚至超過(guò)38.5℃，一定要及時(shí)就診或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸外科就診，進(jìn)行必要的抽血、胸片或胸部CT檢查，明確發(fā)熱原因，進(jìn)行及時(shí)處理。7.?飲食問(wèn)題。絕對(duì)戒酒，肺癌切除術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食，沒(méi)有忌口，但由于術(shù)后患者身體虛弱，可以多吃高蛋白食物、新鮮水果蔬菜、富含維生素食物等有利于身體恢復(fù)，飲食要多樣化，切記偏食，保持排便順暢，必要時(shí)應(yīng)用潤(rùn)腸通便藥物，避免用力大便。不推薦過(guò)多應(yīng)用補(bǔ)品、營(yíng)養(yǎng)品等，更不能輕信各種偏方。8.?康復(fù)運(yùn)動(dòng)問(wèn)題。一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可做一些家務(wù)，簡(jiǎn)單有效，不需花較大力量的活動(dòng)，如伸展運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸、呼吸鍛煉等，或者在附近散步，到戶外曬太陽(yáng)，在空氣新鮮處做做廣播體操等，以不感覺(jué)疲勞為度。不宜到遠(yuǎn)處活動(dòng)，以免體力不支。1個(gè)月后逐漸增加活動(dòng)量，慢跑、打太極拳、練氣功等，以增強(qiáng)體質(zhì)?？祻?fù)鍛煉的方法應(yīng)視病人體質(zhì)、年齡、手術(shù)大小不同而定。9.?術(shù)后治療。肺癌是一種全身性疾病，在手術(shù)切除肺部病灶的同時(shí)，還需考慮潛伏于全身的零星癌變細(xì)胞是否會(huì)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?！拔⑥D(zhuǎn)移”的腫瘤細(xì)胞可能存在于淋巴結(jié)、血管或淋巴管內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，很多早中期肺癌術(shù)后建議輔助治療消滅殘余的腫瘤細(xì)胞。待石蠟病理結(jié)果回報(bào)后及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。2022年11月30日891
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)手術(shù)現(xiàn)在都是微創(chuàng)胸腔鏡做，恢復(fù)非?？?，絕大多數(shù)患者術(shù)后四、五天就可以出院了。有朋友問(wèn)，肺結(jié)節(jié)手術(shù)的時(shí)候，我自己簽字可不可以？這是不可以的，患者本人不能簽字，必須要有授權(quán)的家屬來(lái)簽字?，F(xiàn)在大家工作非常忙，壓力也比較大，有的時(shí)間家屬不能在患者住院的時(shí)候全程來(lái)陪伴，只能在術(shù)后照顧一兩天，平時(shí)由朋友來(lái)照顧或者有護(hù)工來(lái)照顧，只能在手術(shù)前家屬過(guò)來(lái)簽字可以嗎？這是一位打算在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者給我留言所問(wèn)的問(wèn)題。這種情況是可以的，平時(shí)家屬不一定全程在病房里陪護(hù)，只要手術(shù)前能過(guò)來(lái)簽字就行，陪護(hù)的人可以是朋友或者是聘請(qǐng)的護(hù)工，這都沒(méi)有問(wèn)題。在手術(shù)前，患者自己在病房里邊也沒(méi)有什么問(wèn)題，需要家里面統(tǒng)籌安排一下。2022年11月29日181
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近幾年，到我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的外地患者越來(lái)越多。有些患者家里距離天津比較遠(yuǎn)，自己開(kāi)車不方便，需要選擇公共交通工具，比如說(shuō)火車和飛機(jī)之類的。肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后，在我這里恢復(fù)好出院了，大家又返回自己溫暖的家中。今天早上，有一位在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的外地患者給我留言，他已經(jīng)出院兩天了，在天津暫住，等待辦理醫(yī)保結(jié)算等事情。他問(wèn)我自己現(xiàn)在能坐飛機(jī)嗎？這個(gè)問(wèn)題有很多肺結(jié)節(jié)患者也問(wèn)過(guò)我，就是做完手術(shù)之后，還能不能坐飛機(jī)回家？答案是肯定的，沒(méi)有問(wèn)題，可以坐飛機(jī)回家。2022年11月29日184
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王春茂主治醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 很多肺癌患者術(shù)后身體會(huì)非常虛弱，這是因?yàn)榘┌Y本身以及癌癥治療過(guò)程中，患者自身的免疫力都會(huì)受到削弱，免疫力低下的情況下癌細(xì)胞更容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此肺癌患者術(shù)后要積極提升免疫力，更有利于預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和提升生活質(zhì)量?；颊呖梢詮囊韵聨讉€(gè)方面來(lái)提升免疫力：01.保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，可以幫助免疫力的恢復(fù)。02.重視營(yíng)養(yǎng)支持，均衡飲食，適量攝入肉類、蛋類、谷類、蔬菜等，少吃辛辣、油膩刺激的食物；03.日常生活中保持良好的生活習(xí)慣，不抽煙，少飲酒，規(guī)律作息；04.結(jié)合自身情況，進(jìn)行合理適度的身體鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。2022年11月26日117
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 肺鱗癌是非小細(xì)胞肺癌的一種亞型，約占其總病例數(shù)的30％。鱗癌起源于氣道內(nèi)表面的上皮層，多發(fā)生于較大的支氣管，因此多為中央型腫瘤。病因與腺癌等其他亞型的非小細(xì)胞肺癌相比，鱗癌的發(fā)生與吸煙有著更為密切的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)90％的肺鱗癌患者吸煙或有吸煙史，且吸煙量越大，吸煙者患肺鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。除吸煙外，空氣污染、職業(yè)暴露（石棉、硅物質(zhì)、化學(xué)氣體）、家族史等因素也與肺鱗癌的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。癥狀肺鱗癌引起的癥狀與其他亞型肺癌導(dǎo)致的癥狀并沒(méi)有多大差異，但由于其好發(fā)于近端較大的氣道，所以患者的癥狀出現(xiàn)相對(duì)較早。常見(jiàn)的癥狀包括：頑固性咳嗽氣短喘鳴痰血或咯血胸痛乏力胃口差發(fā)熱不明原因消瘦盡管鱗癌的癥狀出現(xiàn)較早，但如果僅在癥狀出現(xiàn)后就醫(yī)，約75％的患者將錯(cuò)過(guò)早期診斷的機(jī)會(huì)。此外，肺鱗癌患者更容易發(fā)生高鈣血癥，出現(xiàn)肌肉力量變?nèi)趸蚣∪獐d攣癥狀。這與腫瘤細(xì)胞分泌某些激素樣物質(zhì)，促進(jìn)血液中鈣水平升高有關(guān)。診斷肺鱗癌的診斷方法和過(guò)程與其他的肺癌亞型相似，但需要注意的是，病理學(xué)診斷才是“金標(biāo)準(zhǔn)”（腫瘤取樣或切除后，組織或細(xì)胞水平的病理檢驗(yàn)結(jié)果）。常用的檢查手段有：胸部CT——用來(lái)了解病灶的大小、部位、與周圍血管、器官之間的關(guān)系支氣管鏡檢查——用來(lái)觀察氣管、支氣管等氣道內(nèi)情況，評(píng)估腫瘤侵犯范圍，并嘗試取樣活檢，用于病理診斷。磁共振（MRI）——多用來(lái)評(píng)估頭顱有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。同位素骨掃描——用來(lái)評(píng)估全身的骨骼系統(tǒng)是否存在轉(zhuǎn)移灶。PET掃描——用來(lái)診斷肺部病灶性質(zhì)、評(píng)估淋巴系統(tǒng)和全身多臟器轉(zhuǎn)移情況。經(jīng)皮肺穿刺活檢——若支氣管鏡取樣活檢困難，可嘗試經(jīng)皮膚穿刺取樣，多數(shù)可以通過(guò)CT引導(dǎo)進(jìn)行。分期腫瘤診斷明確后，醫(yī)生會(huì)主要依據(jù)病灶的大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位（N）、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移與否（M）等信息給出患者的TNM分期，大致如下：1期：腫瘤限于局部，未轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)；2期：腫瘤侵犯肺包膜，或轉(zhuǎn)移至肺根部淋巴結(jié)；3期：腫瘤侵犯胸腔其他器官，或轉(zhuǎn)移至更遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（縱隔、鎖骨上）；4期：腫瘤轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，多見(jiàn)于顱腦、骨、肝臟或?qū)?cè)肺。治療肺鱗癌的治療選擇以分期為基礎(chǔ)，不同期別的患者，治療方案可能完全不同。當(dāng)然，患者的年齡、身體狀況、治療意愿也是決定治療方向的重要因素。主要的治療方法包括：手術(shù)治療（胸外科）化療（呼吸科、腫瘤內(nèi)科）免疫治療靶向治療放療（放療科）以上方法的聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療理論上，1期、2期和部分3期的鱗癌患者都應(yīng)首先考慮手術(shù)治療，部分較早的1期患者甚至可以通過(guò)手術(shù)切除達(dá)到治愈。主流的手術(shù)方式是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)中根據(jù)病灶位置、大小、侵犯鄰近組織等情況決定肺切除范圍（常見(jiàn)的有肺葉切除、楔形切除、肺段切除、袖式切除等）和淋巴結(jié)清掃程度及范圍。對(duì)于部分3期患者，如果腫瘤太大、累及重要血管或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，直接手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)太高或效果不佳，可以先接受一定周期的或時(shí)間的化療、免疫治療、靶向治療或聯(lián)合治療，待腫瘤縮小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為陰性后再手術(shù)，這樣往往可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)效果。這種術(shù)前的治療稱為新輔助治療?；熁熗ǔ＿m用于部分3期和4期患者，單獨(dú)或與免疫、放療聯(lián)合應(yīng)用?？梢杂糜谛g(shù)前的新輔助治療，也可以用于術(shù)后的輔助治療。對(duì)于肺鱗癌，常用的化療方案是以鉑類（順鉑、卡鉑）為基礎(chǔ)的兩藥方案。通常需住院治療，間隔一定時(shí)間后（3周左右）重復(fù)給藥。常見(jiàn)化療的副反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞、血小板水平下降等骨髓造血功能抑制，以及肝腎功能損傷。免疫治療自2015年被批準(zhǔn)用于肺癌治療以來(lái)，免疫治療在無(wú)論在術(shù)前新輔助還是術(shù)后輔助治療領(lǐng)域都顯示出亮眼的效果，尤其是與化療的聯(lián)合應(yīng)用，在肺鱗癌方面取得了超出預(yù)期的療效。這使得免疫治療作為最新的治療選擇備受矚目，相關(guān)的臨床試驗(yàn)在世界各地的醫(yī)學(xué)中心紛紛開(kāi)展。免疫治療通常通過(guò)靜脈滴注給藥，與化療相似，同樣是間隔時(shí)間用藥。副反應(yīng)包括免疫性肺炎、腸炎、甲狀腺炎等，與化療聯(lián)合應(yīng)用并未不會(huì)顯著增加副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，與以往化療藥物的研發(fā)以國(guó)外藥企為主導(dǎo)的情況不同，我國(guó)的藥企在免疫藥物的研發(fā)方面取得了并不遜色的成就，不少國(guó)產(chǎn)藥物在有效性、安全性方面可以媲美進(jìn)口藥物。靶向治療與肺腺癌相比，現(xiàn)階段靶向藥物對(duì)于鱗癌的有效率相差甚遠(yuǎn)，這與鱗癌細(xì)胞缺乏幾種常見(jiàn)的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因（EGFR、ALK、ROS1等）突變有關(guān)。僅有不到10％的鱗癌患者存在這些敏感基因突變，而這些基因突變正是靶向藥物作用的靶點(diǎn)。放療放療使用某些放射性射線來(lái)照射、殺傷腫瘤細(xì)胞，因此需要特定的場(chǎng)所和設(shè)備來(lái)實(shí)施治療。根據(jù)使用射線類型等的不同，可以分成多種放療技術(shù)，比如立體定向放療、質(zhì)子重離子治療等。放療通常適用于早期鱗癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療、控制。例如，如果1期患者因身體原因無(wú)法接受手術(shù)治療，放療就可以作為替代選項(xiàng)。同時(shí)，存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的4期患者，也可以通過(guò)放療來(lái)控制轉(zhuǎn)移病灶的生長(zhǎng)，緩解相關(guān)癥狀。預(yù)后什么是“預(yù)后”？大家首先需要明白這個(gè)概念從本質(zhì)上講是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的概率問(wèn)題。為人熟知的常用預(yù)后指標(biāo)“5年生存率”，是指經(jīng)過(guò)5年的隨訪觀察，某個(gè)特定疾病人群的存活概率。舉例來(lái)說(shuō)，假如有1000個(gè)肺鱗癌患者經(jīng)過(guò)5年觀察后存活200人，那么5年生存率就是20％。因此，我們看待“預(yù)后”這個(gè)概念需要至少?gòu)膬蓚€(gè)角度：時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。任何有關(guān)預(yù)后的數(shù)據(jù)都是經(jīng)過(guò)既往一段時(shí)間追蹤隨訪后得出的，得到的結(jié)果反映的是“過(guò)去”的情況。預(yù)后的數(shù)據(jù)反映了某種疾病人群活過(guò)某個(gè)時(shí)間長(zhǎng)度的概率。這就意味著預(yù)后數(shù)據(jù)具有遲滯性，并且對(duì)于某一個(gè)體患者來(lái)說(shuō)毫無(wú)意義。通常來(lái)說(shuō)，患者的分期越早，預(yù)后越好。就2018年報(bào)告的預(yù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，1期肺鱗癌患者的5年生存率高于60-70％，而4期患者不到10％?？吹竭@組數(shù)據(jù)，首先要明白它們來(lái)源于2013年及之前年份，并不反映現(xiàn)在的情況。由于2013年后有許多新的治療方法，比如免疫治療，應(yīng)用于臨床且獲得了超預(yù)期效果，因此這組數(shù)據(jù)并不能代表當(dāng)下患者的生存機(jī)會(huì)。其次，由于概率不適用于某個(gè)個(gè)體，因此不能依據(jù)這組數(shù)據(jù)來(lái)判斷某個(gè)1期或4期患者的預(yù)后。實(shí)際上每個(gè)患者的預(yù)后都不相同，與其分期、年齡、性別、身體健康狀況、對(duì)治療的反應(yīng)等因素都有關(guān)系。所以個(gè)體患者不必受預(yù)后數(shù)據(jù)的困擾，專注于治療、隨訪、健康管理、心態(tài)建設(shè)才是科學(xué)地應(yīng)對(duì)疾病的方法。2022年11月23日627
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