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王晟廣副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 康復(fù)期的肺癌患者可以適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，需要注意的是運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)緩慢進(jìn)行，尤其是一部分肺被切除的情況下。肺癌患者的鍛煉可分兩階段進(jìn)行：????適應(yīng)階段：患者首先按照自己的興趣愛好選擇運(yùn)動項(xiàng)目，這一階段需要嚴(yán)格掌握身體的負(fù)荷量，并把心理鍛煉列為首要內(nèi)容，同時輔以身體鍛煉。????鞏固階段：在上一階段的基礎(chǔ)上，肺癌患者可以慢慢固定一項(xiàng)或兩項(xiàng)鍛煉項(xiàng)目，這取決于患者的興趣和體質(zhì)情況，不要超出身體的承受范圍，導(dǎo)致病情惡化。????肺癌患者的康復(fù)期包括身體恢復(fù)和精神恢復(fù)兩個階段，是病人鞏固各種治療的延續(xù)，經(jīng)過各種治療后的癌癥患者可以通過自我保健來改善和提高自我的生存質(zhì)量。關(guān)于如何保健，以下建議可供參考：①精神愉悅：癌癥不是不治之癥，治療前后都不要悲觀失望，堅(jiān)強(qiáng)的求生意志是戰(zhàn)勝癌癥的有力武器。②生活規(guī)律：癌癥患者的日常生活和正常人有所不同，除了定期接受治療外，康復(fù)期間應(yīng)合理安排好自己的生活、起居、飲食等并使之規(guī)律化、寬松、充滿樂趣。③科學(xué)飲食：癌癥患者的營養(yǎng)消耗大于正常人，應(yīng)根據(jù)自身的病情、年齡、體質(zhì)等綜合調(diào)配，增加優(yōu)質(zhì)蛋白等得攝入，以新鮮、營養(yǎng)、清淡、對味、少食多餐為好。④合理鍛煉：合理鍛煉不僅可恢復(fù)體力、改善體質(zhì)，更重要的是使精神上有寄托，消除、抑制悲觀情緒。定期復(fù)查：癌癥患者應(yīng)定期復(fù)查，切不可盲目樂觀掉以輕心，定期復(fù)查可以幫助了解病情，及時治療。????肺癌手術(shù)后，會對肺功能有一定的影響，不同的手術(shù)切除范圍，對肺功能的影響程度不一樣。而飛機(jī)在不同的高度,及起飛降落的時候,機(jī)艙內(nèi)調(diào)壓裝置會自動調(diào)節(jié)艙內(nèi)空氣壓力,以保持艙內(nèi)外壓力基本平衡,減少艙壁受到的氣壓。而氣壓的變化對于剛手術(shù)完患者的呼吸是有影響的。對于肺癌術(shù)后多久后能坐飛機(jī)，目前尚無一致的意見。一般來講，術(shù)后三個月后坐飛機(jī)是沒有問題的手術(shù)切口的愈合過程分為炎性反應(yīng)期、肉芽腫期、上皮期。傷口愈合的過程大約持續(xù)1-3年。上皮期為瘢痕愈合的最后一個階段，此階段瘢痕逐漸收縮、變薄及變淡，神經(jīng)也逐漸恢復(fù)。神經(jīng)恢復(fù)的過程會出現(xiàn)麻木、沉重感，間斷疼痛的現(xiàn)象，這都是正常的。術(shù)后便秘主要跟麻醉藥物的使用、術(shù)后臥床胃腸蠕動慢、年齡、焦慮情緒等有關(guān)。術(shù)后可以食用一些潤腸類的食物，或者服用一些通便的藥物，能起到預(yù)防和治療便秘的作用。若出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘，可以應(yīng)用開塞露，必要時可進(jìn)行洗腸。?2022年10月05日
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 膳食營養(yǎng)狀況、體重變化、體力活動狀況及吸煙飲酒等個人生活方式與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、無病生存率和病死率高度相關(guān)，而我們卻熟視無睹。既然癌癥已經(jīng)逐漸被當(dāng)作慢性病來治療，不妨我們將它細(xì)分歸類為慢性生活方式型疾病。從改變?nèi)粘Ｉ罘绞介_始，逐步控制病情，慢慢回歸正常生活。6：00-6：30??起床飲水二便經(jīng)過一夜的消耗，晨起及時補(bǔ)充水分非常重要，有些覓友反映經(jīng)常有便秘的情況，那么晨起喝一大杯溫水可以刺激腸胃蠕動，非常有利于排便。6：30-7：00??晨起運(yùn)動《黃帝內(nèi)經(jīng)四季調(diào)神大論》中，關(guān)于春季養(yǎng)生之道有這樣的描述：“夜臥早起，廣步于庭?！币馑紲\顯易懂。無論是剛剛術(shù)后，還是已經(jīng)處于康復(fù)期的覓友，晨起之后可以做一點(diǎn)簡單的拉伸動作，或者在床上做一套淋巴操，幫助上肢淋巴循環(huán)。還可以冥想一會，用正念減壓的方式開啟美好一天。7：00-8：00??早餐早餐要吃“好”，可選擇易消化的淀粉、蛋白類食物，如養(yǎng)生粥配雞蛋、豆?jié){包子等。盡量避免用隔夜菜做早飯。8：00-9：00??用藥飯后休息半小時再喝藥，可以減輕藥物帶來的胃腸道反應(yīng)。9：00-10：00?戶外活動春日的陽光溫暖但不刺眼，加上疫情已經(jīng)得到控制，可以戴好口罩，在室外做一套八段錦或者太極拳，升發(fā)一身陽氣。10：00-10：30??加餐適當(dāng)吃一些水果、堅(jiān)果補(bǔ)充能量，抵抗腫瘤帶來的疲勞感10：30-11：30??看書或處理個人事務(wù)自我放松、轉(zhuǎn)移注意力是緩解焦慮情緒的好方法，廚藝愛好者還可以準(zhǔn)備午餐，陪伴家人。11：30-13：00??午餐午餐要吃“飽”，宜食用高蛋白、大量新鮮蔬菜、優(yōu)質(zhì)碳水化合物，比如糙米飯搭配清炒時蔬、清蒸魚、手撕雞，避免吃紅肉、高油高脂的食物。13：00-14：00??午休把手機(jī)調(diào)到飛行模式，拉好窗簾舒舒服服的休息一會，不要貪睡哦！沒有午休習(xí)慣的覓友可以閉目養(yǎng)神，聽聽舒緩的音樂，放松大腦和眼睛。14：00-15：30??運(yùn)動起床后補(bǔ)充水分，稍事休息準(zhǔn)備做運(yùn)動。下午可以做一些力量訓(xùn)練，利用啞鈴、彈力帶鍛煉肌肉力量，增強(qiáng)體質(zhì)，提高新陳代謝水平。15：30-16：00??加餐水果、酸奶、飲水等。16：00-17：00?家務(wù)、個人提升、處理個人事務(wù)等雖然生病了，但我們依然可以回歸正常生活，利用空余時間，學(xué)習(xí)抗癌知識、培養(yǎng)個人興趣，提升自己的人生價值。17：00-18：30?晚餐晚餐要吃“少”，應(yīng)該以少量碳水化合物、淀粉為主食，多吃蔬菜和易消化的高蛋白食物。清淡口味，少油少鹽。18：30-19：30?用藥及休息飯后休息半小時，準(zhǔn)備服藥。需要提醒大家的是，靶向藥對用量、時間都有嚴(yán)格要求，最好依據(jù)藥物的特性，選擇固定時間服藥，保證藥物在體內(nèi)的濃度。此外，服藥時間不宜過晚，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響睡眠19：30-21：00??運(yùn)動離睡覺還有2小時左右的時間，可以出門散步消食，做做家務(wù)，或者練一套太極拳和八段錦，避免劇烈活動。21：00-22：00??洗漱放療期和靶向治療的覓友經(jīng)常會出現(xiàn)皮膚干燥脫皮的情況，因此在日常生活中，還需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，如洗漱用溫水，洗后要涂一些保濕類產(chǎn)品，保持皮膚水分。有泡腳習(xí)慣的覓友，可以按摩一下腳底穴位，緩解疲勞。22：00-次日06：00??休息?盡量避免晚睡或熬夜，睡眠時間最好不要晚于22：30。六大總結(jié)1.飲食方面做到食物多樣化，每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅(jiān)果類等食物，要餐餐有蔬菜，天天吃水果；建議平均每天至少攝入12種以上食物，每周25種以上。盡量吃全谷類（非精制）糧食；少吃紅肉、加工肉類，適當(dāng)攝入魚類、禽類；多選低脂奶類而非全脂奶類；烹調(diào)少用油鹽。三餐分配上，早餐可以適當(dāng)多吃一些碳水、淀粉類食物，補(bǔ)充熱量；午餐多吃一些高蛋白食物，為下午做力量運(yùn)動提供儲備；晚餐多吃一些蔬菜。建議每天攝入5份蔬菜水果（每份約150g），適當(dāng)分?jǐn)偟秸秃图硬椭小＿x擇含糖量低的水果，如莓類、蘋果等，正在服用靶向藥的患者應(yīng)避免食用柑橘類、柚類、石榴、楊桃等水果，以免影響藥效。2.運(yùn)動方面在階段性抗腫瘤治療結(jié)束后，咨詢專科醫(yī)師，獲得體力活動和體育鍛煉的建議，包括何時開始、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動方式。每3～6個月咨詢專科醫(yī)師或?qū)I(yè)體育指導(dǎo)人員，對目前的體力活動和體育運(yùn)動狀況進(jìn)行評估，獲取改善建議。盡量不要久坐，盡快恢復(fù)患病前的日常體力活動。年齡18～64歲的成年患者，每周堅(jiān)持至少150min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（每周5次，每次30min）；力量性訓(xùn)練（大肌群抗阻運(yùn)動）每周至少2次。每3個月測量一次體重，如果體重指數(shù)過低，需咨詢營養(yǎng)師以制定和執(zhí)行營養(yǎng)改善計劃；如果體重指數(shù)已經(jīng)達(dá)到超重或肥胖標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)避免攝入高熱量食物、飲料，并增加體力活動，控制體重。3.睡眠方面保持睡眠時間在7-8小時，春日易犯困，可在勞累后小憩20分鐘恢復(fù)體力。晚上盡量不熬夜，養(yǎng)成早睡早起、規(guī)律起居的好習(xí)慣。4.生活小習(xí)慣養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，有便秘困擾的覓友，可以多吃水果、高纖維食物，或者晨起喝一杯淡鹽水幫助排便。如果無法緩解，可以詢問醫(yī)生能否開一些乳果糖口服液等幫助緩解，不要頻繁使用開塞露，或者自行服用潤腸通便的藥物及保健品。每日應(yīng)飲水1200ml左右，可以分?jǐn)偟矫啃r一杯，養(yǎng)成喝水的好習(xí)慣。可以適當(dāng)放一些大麥茶、花茶、西洋參等調(diào)和口感。盡量不要未經(jīng)醫(yī)生許可服用保健品或者營養(yǎng)補(bǔ)充劑。如果攝入食物僅為推薦量的2/3，無法從食物中攝取足夠的營養(yǎng)素，或者臨床生化指標(biāo)提示營養(yǎng)素缺乏時，才可以考慮服用營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。5.學(xué)習(xí)正念冥想如深呼吸冥想、瑜伽等，《JournalofClinicalOncology》雜志表明，正念冥想可以幫助患者更好的管理情緒，緩解焦慮及復(fù)發(fā)的恐懼，改善癌性疲勞。6.調(diào)節(jié)作息還在上班的覓友，可根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)作息時間，建議每工作30分鐘，起身活動一下，避免久坐。可自帶午餐，保證營養(yǎng)。戒煙禁酒，避免應(yīng)酬活動。2022年10月03日210
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2022版）》已經(jīng)于今年發(fā)布。2022年版指南在2021版基礎(chǔ)上對肺癌篩查、病理、外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、晚期肺癌治療等均進(jìn)行了部分更新。本文將圍繞上述幾個更新部分進(jìn)行簡要介紹。第1版《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》[1]的制定始于2018年，2022年更新的為第4版[2]?！吨腥A醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》強(qiáng)調(diào)以國家批準(zhǔn)的應(yīng)用指征為原則，以國內(nèi)實(shí)際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)合國際會議上發(fā)表的中國專家基于中國患者的最新肺癌診療相關(guān)基礎(chǔ)研究報告以及中國肺癌領(lǐng)域?qū)＜以谶^去1年中取得的學(xué)術(shù)進(jìn)展，最終形成指南。指南由胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等學(xué)科專家共同制定，為各級臨床醫(yī)師、影像、檢驗(yàn)、康復(fù)等專業(yè)人員提供合理的推薦建議，特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等診治措施在國內(nèi)應(yīng)用的規(guī)范性及可及性。?1??肺癌篩查的年齡選擇和高危因素國外指南中肺癌的篩查人群多為高齡且重度吸煙群體，而中國的肺癌發(fā)病危險因素更為復(fù)雜。根據(jù)中國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]顯示，我國肺癌發(fā)病率及死亡率在45歲以后顯著增加，并在60歲左右達(dá)到發(fā)病率高峰。因此，該指南推薦的肺癌篩查起始年齡為45歲[2]，遠(yuǎn)低于國際上要求的50～55歲[4-5]。因此，在肺癌篩查中需考慮到東西方差異，以及隨著社會生活水平的不斷提高，人均壽命不斷延長，且以治愈為目的的局部治療手段（包括手術(shù)治療、立體定向放射治療或消融治療等）多樣，創(chuàng)傷最小化，使得更多老年患者能夠接受相應(yīng)治療，故本次指南更新將肺癌篩查年齡下限定于45歲，且篩查上限取消。這是基于中國國情做出的一項(xiàng)推薦，可以最大限度地發(fā)揮肺癌篩查功效，提高肺癌篩查的準(zhǔn)確率，降低不必要的篩查費(fèi)用。在肺癌篩查的高危因素中，吸煙仍是最主要的高危因素之一。有研究[6]顯示，我國女性吸煙比例約為35%，遠(yuǎn)低于歐美的70%～90%。但除吸煙外，在環(huán)境油煙及激素水平等多種因素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠(yuǎn)高于西方人群。同時，家族史和職業(yè)暴露史也是指導(dǎo)肺癌篩查與否的高危因素。此外，對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在CT上的測量要求、同時發(fā)現(xiàn)的多個肺內(nèi)結(jié)節(jié)如何管理等，本次指南均進(jìn)行了細(xì)化。在小結(jié)節(jié)的測量上，指南規(guī)定<10mm的結(jié)節(jié)直徑由整體結(jié)節(jié)長短軸直徑的平均值表示，≥10mm的結(jié)節(jié)需要分別測量記錄長短徑。測量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)（四舍五入法）。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，指南要求隨訪頻率及時間應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評估（除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移）。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案[2]。總之，本次指南為全國各級醫(yī)院進(jìn)行的肺癌篩查提供了充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為中國肺癌高危人群的篩查奠定了良好的基礎(chǔ)。?2??肺癌新輔助治療的病理評估在病理部分，具體的病理分型更新在2021版已經(jīng)完成。本次的病理部分更新主要是增加了新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本病理評估。新輔助治療是指對潛在可接受手術(shù)切除的患者，先給予術(shù)前抗腫瘤治療后再行手術(shù)治療。新輔助治療通過術(shù)前治療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期；并且可以清除患者機(jī)體中循環(huán)腫瘤細(xì)胞及微轉(zhuǎn)移病灶，使患者遠(yuǎn)期生存獲益。在新輔助治療方案選擇上，有新輔助化療或放化療、新輔助靶向治療以及新輔助免疫治療等。本次更新的新輔助治療的病理部分強(qiáng)調(diào)了對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估，分3種主要成分，包括殘存活腫瘤細(xì)胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為100%，并強(qiáng)調(diào)了主要病理緩解（majorpathologicresponse，MPR）和病理完全緩解（pathologiccompleteresponse，PCR）的概念[7]。在新輔助治療后，MPR是指瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比≤10%，無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細(xì)胞殘存；PCR是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細(xì)胞。也就是說MPR從概念上來說，對于新輔助治療后淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞殘留情況是沒有明確要求的。MPR和PCR的提出，為我們提供了病理學(xué)上評估新輔助治療療效的手段。同時，MPR和PCR是否能最終轉(zhuǎn)化成患者總體生存（overallsurvival，OS）的獲益，仍需要大宗臨床研究數(shù)據(jù)的支持。?3??肺癌的外科治療早期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）手術(shù)方面，指南強(qiáng)調(diào)的原則是“根治性切除”。對于臨床ⅠA期NSCLC，解剖性肺葉切除一直是既往指南推薦的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。根據(jù)日本臨床腫瘤協(xié)作組（JapanClinicalOncologyGroup，JCOG）發(fā)布的JCOG0802和JCOG0804的研究結(jié)果，本次指南對于早期NSCLC手術(shù)方式進(jìn)行了更新。根據(jù)JCOG0802研究[8]結(jié)果，對腫瘤位于肺外周、腫瘤直徑≤2cm、實(shí)性成分比（consolidation-to-tumorratio，CTR）>0.5、含有磨玻璃（ground-glassopacity，GGO）成分的早期肺癌來說，肺段切除的5年OS率優(yōu)于肺葉切除（肺段切除94.3%vs.肺葉切除91.1%），可能與肺葉切除組非肺癌死亡率高于肺段切除組有關(guān)；5年無復(fù)發(fā)生存（recurrence-freesurvival，RFS）率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（肺段切除88.0%vs.肺葉切除87.9%）。同時，在肺功能保留上，肺段切除的術(shù)后6個月肺功能降低10.4%，肺葉切除降低13.1%；而術(shù)后12個月，肺段切除降低8.5%，肺葉切除降低12.0%，雖然均未達(dá)到10%的統(tǒng)計學(xué)差異，但在肺功能保留上肺段切除均優(yōu)于肺葉切除[8]。在圍術(shù)期總并發(fā)癥中，肺段切除與肺葉切除無明顯差異（肺段切除26%vs.肺葉切除27%）[8-9]。因此，對于腫瘤直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，同時具備以下條件之一：GGO成分［亦即國際肺癌研究協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）第八版分期為T1a～T1b期］；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400d，意向性肺段切除為可選的方法，但并非優(yōu)選，還要參照患者的具體情況來決定手術(shù)方式。根據(jù)JCOG0804研究[10]結(jié)果，對于腫瘤位于肺外周、直徑≤2cm、CTR<0.25、術(shù)中冰凍病理為非浸潤性肺癌［不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）或微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）］的早期肺癌，接受亞肺葉切除（82%為楔形切除）的5年RFS率達(dá)到99.7%，且無局部復(fù)發(fā)事件。這部分患者中非浸潤性肺癌約占97.7%。所以對于直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，且具備以下條件之一：實(shí)性成分≤0.5cm；術(shù)中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA），意向性楔形切除可作為首選推薦。但因JCOG0804是單臂臨床研究，所以證據(jù)級別略低（ⅡB）。本次指南對于早期NSCLC手術(shù)方式的更新，為外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提供了更為直觀、有效的參考標(biāo)準(zhǔn)。同時，對于基層醫(yī)院來說，簡單的楔形切除手術(shù)普及性更高，可操作性更強(qiáng)。而對于三甲醫(yī)院尤其是?？漆t(yī)院來說，標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺段切除甚至更為復(fù)雜的聯(lián)合或非典型的肺段切除手術(shù)，則更能體現(xiàn)出相關(guān)醫(yī)院的胸外科綜合水平和實(shí)力。更為重要的是，以肺段切除和楔形切除手術(shù)為代表的亞肺葉切除手術(shù)，除了為廣大多原發(fā)肺癌患者提供了術(shù)式上的更多選擇之外，更保證了保留更多肺組織和肺功能以及更好的生活質(zhì)量[11]。?4??肺癌術(shù)后的輔助治療在早中期NSCLC術(shù)后，除了傳統(tǒng)的放化療之外，近年來針對驅(qū)動基因陽性的輔助靶向治療以及驅(qū)動基因陰性患者免疫治療的探索仍在如火如荼地進(jìn)行中。驅(qū)動基因陽性患者術(shù)后靶向治療是研究的熱點(diǎn)之一。EVIDENCE研究[12]指出?？颂婺峤M中位無病生存期（disease-freesurvival，DFS）為47個月，3年DFS率為63.9%，化療組中位DFS為22.1個月，3年DFS率為32.5%，因此今年對于表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）陽性的Ⅱ～ⅢA期患者術(shù)后新增了一代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）埃克替尼術(shù)后靶向輔助治療的推薦。根據(jù)ADAURA研究[13]結(jié)果，不論是Ⅱ～ⅢA期還是ⅠB～ⅢA期患者，奧希替尼中位DFS均有顯著獲益，并且奧希替尼在各分期均可觀察到DFS獲益，能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，尤其是腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此，對于ⅠB～ⅢA期NSCLC經(jīng)根治性手術(shù)后EGFR敏感突變的患者，推薦可行奧希替尼輔助靶向治療。而驅(qū)動基因陰性的患者程序性死亡-配體1（programmedcelldeath-ligand1，PD-L1）表達(dá)陽性（≥1%）在以鉑類為基礎(chǔ)的化療后可進(jìn)行阿替利珠輔助治療。目前術(shù)后的輔助治療對于患者術(shù)后的DFS均有大幅的延長，但也有一些問題值得大家探討。如EGFR突變患者術(shù)后TKI治療，雖然DFS都能獲益，但最終是否能轉(zhuǎn)化為OS獲益？術(shù)后輔助靶向治療的最優(yōu)時限是多長？2年還是3年？部分分期較后患者是否需要長期服用靶向藥物？術(shù)后輔助化療后能否隨訪至出現(xiàn)復(fù)發(fā)再服用TKI？對于術(shù)后免疫輔助治療同樣如此。不同的免疫檢查點(diǎn)抑制劑如阿替利珠單抗或帕博麗珠單抗對于術(shù)后DFS改善的患者人群療效似乎有所不同，那么意味著將來不同的免疫檢查點(diǎn)抑制劑術(shù)后輔助治療的適應(yīng)人群會有很大的區(qū)別?；蛲蛔兓颊咝g(shù)后能否使用免疫輔助治療？似乎不同的研究結(jié)論不盡相同。因此，術(shù)后輔助治療方面還有很多問題需要去探索。對于術(shù)后輔助放療，患者的長期生存能否最終獲益是大家這些年一直關(guān)注的一個問題。LungART和PORT-C兩項(xiàng)術(shù)后輔助放療的臨床研究也獲得了最終的隨訪數(shù)據(jù)。LungART研究[14]中，放療組DFS和OS無明顯獲益（3年DFS率，放療組47.1%vs.對照組43.8%；3年OS率放療組66.5%vs.對照組68.5%），并且放療組3～4級不良反應(yīng)發(fā)生率更高（23.7%vs.15.0%）。PROT-C研究[15]也得出相似結(jié)果，即放療組和對照組DFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（中位DFS，放療組22.1個月vs.對照組18.6個月；3年DFS率，PORT組40.5%vs.對照組32.7%；3年OS率，放療組78.3%vs.對照組82.8%）。目前，對于術(shù)后N2期NSCLC患者是否需要放療似乎有爭議。因此本次肺癌指南提出，ⅢA期可手術(shù)的NSCLC完全切除術(shù)后不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療，建議進(jìn)行多學(xué)科會診，評估術(shù)后輔助放療對于N2期患者的治療獲益與風(fēng)險。?5??晚期肺癌的全身治療每年指南對于晚期NSCLC的更新內(nèi)容都是最多的，靶向治療藥物適應(yīng)證的獲批明顯在增加，例如今年對于EGFR陽性一線治療增加了阿美替尼[16]，間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）陽性一線治療增加了恩沙替尼和布格替尼[17-18]，后線治療增加了布格替尼[19]，間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelialtransitionfactor，MET）外顯子14跳躍突變后線治療增加賽沃替尼[20]，v-raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源蛋白B1（v-rafmurinesarcomaviraloncogenehomologB1，BRAF）V600突變治療增加達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼[21]。對于驅(qū)動基因陽性的晚期NSCLC，針對諸如EGFR、ALK、c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROSproto-oncogene1receptortyrosinekinase，ROS1）、MET、轉(zhuǎn)染重排原癌基因（rearrangedduringtransfectionproto-oncogene，RET）、BRAFV600、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog，KRAS）等驅(qū)動基因陽性靶點(diǎn)，一系列高效低毒新型靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，使得這部分患者的生存時間不斷延長，也進(jìn)一步凸顯了基因檢測的重要性。只有進(jìn)行精準(zhǔn)的基因檢測，才能明確存在突變的位點(diǎn)，采用合理的靶向策略，進(jìn)行個體化治療，使患者得到最優(yōu)的治療方案。對于驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC，免疫治療已成為目前的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。程序性死亡受體1（programmedcelldeath1，PD1）和PD-L1單抗的聯(lián)用或者單獨(dú)使用使得相當(dāng)一部分無靶向藥物可用的晚期NSCLC患者看到了長期生存的希望。今年，舒格利單抗和3個國產(chǎn)的PD1單抗（信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗）在腺癌和鱗癌中都獲得了一線聯(lián)合化療的適應(yīng)證[22-28]。阿替利珠單抗獲得了一線單藥治療PD-L1高表達(dá)的NSCLC以及聯(lián)合化療一線治療腺癌的適應(yīng)證[29-30]。后線的免疫單藥治療除了納武單抗外，又增加了替雷利珠單抗單藥，患者的治療方案又多了選擇。但是，相當(dāng)一部分免疫聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)只呈現(xiàn)出PFS的獲益，最終轉(zhuǎn)化為OS的獲益才是對于臨床應(yīng)用的最佳支持，這可能還要一段時間的隨訪。同時，免疫治療的副反應(yīng)也是一個不容忽視的問題，出現(xiàn)副反應(yīng)后該如何處理，副反應(yīng)消失后能否進(jìn)行再挑戰(zhàn)，還需要積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。要正確平衡患者從免疫治療中的獲益和可能的風(fēng)險，此時多學(xué)科會診顯得尤為重要。廣泛期的小細(xì)胞肺癌一線治療近些年的進(jìn)展相對緩慢，一線免疫治療方法除了阿替利珠單抗外，還增加了度伐利尤單抗聯(lián)合化療[31]。對于相對比較難治療的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，免疫治療延長了生存期，但較NSCLC而言，似乎進(jìn)展顯得格外艱難，除免疫治療外是否還有其它的聯(lián)合治療策略？從目前來看，似乎前路仍然崎嶇不平。2022年10月02日3160
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天是國慶佳節(jié)的第一天，大家過得很開心吧？再次祝愿我們的祖國繁榮富強(qiáng)，國泰民安。祝愿各位朋友節(jié)日快樂，健康平安。今天一早，我去醫(yī)院查房，住院的幾位患者都很穩(wěn)定，這兩天也都陸續(xù)出院了。今天在線上服務(wù)了幾位肺結(jié)節(jié)患者，包括我們醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和各網(wǎng)絡(luò)就診平臺?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的是越來越多了，我看最近很多自媒體發(fā)布消息說，中國有10%的人有肺結(jié)節(jié)，那總數(shù)就得將近一個多億了。是不是真有那么多，我真的不敢輕易斷定，雖然自己在臨床工作中，看的最多的疾病就是肺結(jié)節(jié)。但總覺得10%的人有肺結(jié)節(jié)，這個占比還是有些多了，也不知道這是哪里來的數(shù)據(jù)。自己肺上有了結(jié)節(jié)，大家不要害怕，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肺結(jié)節(jié)都是考慮良性的，繼續(xù)觀察就可以，只有少部分患者的肺結(jié)節(jié)考慮惡性，需要馬上手術(shù)。肺結(jié)節(jié)即使是惡性，通過手術(shù)治療效果非常好，因此大家不要恐慌。在此也提醒大家，有了肺結(jié)節(jié)，一定要找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，制定下一步的治療計劃。2022年10月01日92
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 免疫治療在當(dāng)今的腫瘤治療領(lǐng)域越來越重要，它不僅僅帶給病人更好的緩解率（短期療效），更重要的是它可以讓病人生存期更長（長期療效）。而且讓大家尤為期待的是，目前已明確療效的免疫藥物PD-1、PD-L1、CTLA4還僅是免疫治療研發(fā)藥物中很小一部分，未來還將有大量其他通路的藥物出現(xiàn)，這種可能性極大拓展了腫瘤治療的想象空間，即未來極有可能是免疫治療突破使得腫瘤得以治愈。目前，免疫治療在肺癌治療領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)展，尤其對預(yù)后較差的非小細(xì)胞肺癌患者，幾乎改變了肺癌傳統(tǒng)治療格局。既往中晚期非小細(xì)胞肺癌患者的治療手段只有化療，但化療的副作用較多，很大程度上限制了化療的使用。例如，在肺癌的化療中，臨床醫(yī)生往往采用鉑類藥物，這類藥物主要有順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑，其中，順鉑消化道反應(yīng)嚴(yán)重，卡鉑、奈達(dá)鉑則對患者血象有較大影響，患者很容易發(fā)生骨髓抑制。骨髓抑制使得患者白細(xì)胞數(shù)量下降，低幅下降可通過打升白針調(diào)整，但一旦血小板下降，患者不僅出血風(fēng)險增大，而且升血小板針起效緩慢無法對血象進(jìn)行及時調(diào)整，情況危急時還需要輸血，甚至?xí)和；煛Ｒ虼撕芏嗷颊邔煼浅？謶?。相比之下，免疫治療的副作用就少很多。多個臨床試驗(yàn)都表明在整體耐受性上免疫藥物（無論進(jìn)口還是國產(chǎn)）都強(qiáng)于化療藥物。肺癌免疫治療的療效評估，可按照PD-L1TPS的表達(dá)水平來排序，PD-L1TPS表達(dá)越高效果越好，PDL1-TPS≥50%完全可以免疫單藥。PD-L1TPS水平測定需要取活檢組織行基因檢測，因此，進(jìn)行穿刺活檢或者支氣管鏡活檢就非常必要。而對于有較多基礎(chǔ)病的老年患者若無法耐受，可采用血液基因檢測結(jié)果，患者TMB（腫瘤突變負(fù)荷）超過20mut/Mb也可以考慮免疫治療。免疫藥物治療目前以靜脈輸注為主，2-3周治療一次，每次治療大約半小時即可完成，非常方便，門診即可無需住院。未來也可能有皮下注射、口服制劑出現(xiàn)，這將為患者帶來更大便利。免疫治療的副反應(yīng)一般情況下，急性反應(yīng)以發(fā)熱、皮疹為主，但都比較輕微，免疫治療發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的概率極低，但一旦發(fā)生也會危及生命。目前尚無有效方法區(qū)別哪些人群會發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)，因此，也沒有辦法提前評估。一般情況下，臨床醫(yī)生在做免疫治療前會全面評估，治療后1~2個月期間會著重評估免疫性肺炎、心肌炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能。臨床上，對于激素的使用比較謹(jǐn)慎，一般不會給病人預(yù)防性使用激素。因此，對于既往有免疫系統(tǒng)疾病的患者行免疫治療前須重點(diǎn)評估患者的一般狀態(tài)，一般狀態(tài)良好的患者，對免疫治療的耐受性和使用效果會更好。這也提示，腫瘤患者最好在疾病早期，尚未接受化療即免疫系統(tǒng)尚未被破壞之前，也許是免疫治療的最佳使用時機(jī)。目前，國際上有很多免疫治療相關(guān)臨床研究在開展，比如新輔助免疫治療。據(jù)了解，試驗(yàn)組患者的病理完全緩解（pCR）非常之高（pCR數(shù)值高與長期生存相關(guān)），按照這種趨勢，未來免疫治療極有可能改變肺癌的治療策略。隨著2020年ASCO及ESMO會上公布的更多的研究數(shù)據(jù)，肺癌的免疫治療已經(jīng)進(jìn)入了2.0的時代。免疫治療2.0時代主要有以下幾種趨勢：（1）新靶點(diǎn)/雙抗體免疫藥物在免疫逃避機(jī)制中，TGF-β（轉(zhuǎn)化生長因子β）是一個非常重要的通路，它的抑制劑M7824（雙重阻斷TGF-β和PDL1通路）在非小細(xì)胞肺癌二線治療中取得了相當(dāng)耀眼的成績，不僅可以使接受二線/三線治療的患者病情緩解超過1年，1200mg大劑量組甚至可以使中位生存時間達(dá)到17.1個月。尤其需要說明的是，因?yàn)椴]有對PD-L1的表達(dá)有限定，所以該藥對細(xì)分人群中PD-L1高表達(dá)人群效果可能更為出色。正因?yàn)橛辛诉@樣的成績，目前國際上這個藥正和“K”藥進(jìn)行臨床一線效果PK，而同期開展此藥臨床試驗(yàn)的就有十幾個之多。我個人比較看好這個藥未來的使用前景。此外，其他免疫制劑如MGD019，AK104這類新藥，為PD-1與CTLA-4雙抗藥物（免疫1.0時代發(fā)現(xiàn)的免疫抑制相關(guān)信號通路）。國際上，新披露的試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，該藥在多線治療后的肺癌患者仍有效果，且副作用可耐受，相比既往雙抗聯(lián)合治療，因?yàn)楦弊饔么蠖屷t(yī)生望而卻步，該種復(fù)合制劑的臨床結(jié)果更讓我們期待。（2）免疫治療聯(lián)合抗血管治療腫瘤生長微環(huán)境離不開血液供應(yīng)，抗血管治療一直是抗腫瘤研究的熱點(diǎn)。眾所周知，“可樂組合”在肝癌患者取得了里程碑式的成績，也因此，類似的治療模式在不同藥企以及其他癌種不斷延伸。目前KEYNOTE系列試驗(yàn)較為引人關(guān)注，在肺癌領(lǐng)域，抗血管治療聯(lián)合侖法替尼最受期待，2020年揭露的部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，這種聯(lián)合治療方法有效率很高（69.2%），但高血壓和其他的免疫相關(guān)副作用發(fā)生率也較高，最終試驗(yàn)結(jié)果將在2024年才能揭曉。免疫治療已經(jīng)使晚期非小細(xì)胞肺癌患者五年生存率翻了4倍，未來大有取代化療成為非小細(xì)胞肺癌主要的治療手段，希望在3.0或4.0時代，腫瘤真正成為慢性可控疾病。2022年09月29日381
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張力主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 任何疾病的治療都要有據(jù)可依，遵循指南指導(dǎo)，腫瘤治療尤是如此。今天就2022版《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》來和大家談一談晚期肺癌的綜合治療。一、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者的治療。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，首先要明確診斷，區(qū)分是局部轉(zhuǎn)移還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不同的情況決定了不同的治療方式。局部復(fù)發(fā)：1、支氣管內(nèi)阻塞的復(fù)發(fā)。治療策略是以下治療的任意組合：激光/支架/手術(shù)治療，外照射放療（EBRT）或近距離放療，光動力治療。其中光動力治療由于受儀器設(shè)備以及技術(shù)人員匱乏的限制，目前在國內(nèi)應(yīng)用有限。2、可切除的復(fù)發(fā)。治療策略：首選再次手術(shù)以達(dá)到根治；局部治療包括EBRT或立體定向放射治療(SBRT)。????遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：1、局部癥狀及彌漫性腦轉(zhuǎn)移：均使用姑息性放療，在緩解癥狀、提高生活質(zhì)量方面非常必要。2、骨轉(zhuǎn)移：如有骨折風(fēng)險，骨科固定+姑息性外照射放療，考慮雙膦酸鹽或地諾單抗治療。3、有限轉(zhuǎn)移（或寡轉(zhuǎn)移）：腦部轉(zhuǎn)移時，單純立體定向放射外科（SRS）或手術(shù)切除（如果有癥狀或需要診斷），然后行SRS/全腦放療。胸部轉(zhuǎn)移時，根據(jù)分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)、放化療方案。治療后監(jiān)測復(fù)發(fā)情況，并考慮全身治療。4、播散性轉(zhuǎn)移：全身治療。二、EGFR突變陽性的一線治療。?EGFR突變是肺癌患者中最常見的靶點(diǎn)之一，其中最經(jīng)典的突變是外顯子19缺失（19del）和外顯子21（L858R）的突變，被稱為鉆石突變。如果在一線化療前發(fā)現(xiàn)EGFR突變，則靶向優(yōu)先，一代吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?；二代阿法替尼、達(dá)可替尼；三代奧西替尼都可以選擇。其中一代的三藥臨床療效差異不明顯，一線使用三代奧西替尼的療效優(yōu)于一代藥物。而如果在一線化療時發(fā)現(xiàn)EGFR突變，則完成或中斷原計劃的化療，包括維持治療，然后給予奧西替尼或厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼/達(dá)可替尼/或聯(lián)合抗血管生成治療。三、EGFR突變陽性：奧希替尼治療進(jìn)展的后續(xù)治療。三代靶向藥奧西替尼治療后疾病進(jìn)展分為兩種情況：一種無癥狀，等于是一個寡病灶的局部進(jìn)展，這種情況可以考慮根治性局部治療（如立體定向消融放療SABR或手術(shù)），并繼續(xù)奧西替尼。一種是有癥狀，如果是腦轉(zhuǎn)移灶，局限性病灶考慮根治性局部治療例如SRS，并繼續(xù)奧西替尼；如果是全身有限轉(zhuǎn)移，考慮行根治性局部治療（例如SABR或手術(shù)），并繼續(xù)奧西替尼；如果全身多發(fā)病灶，則全身治療。四、EGFR突變陽性：非奧西替尼治療進(jìn)展的后續(xù)治療。當(dāng)然，如果是用一代或二代EGFR-TKI治療當(dāng)中出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，也不用著急替換為三代EGFR-TKI。如果是寡轉(zhuǎn)移灶，可局限性病灶考慮根治性局部治療同時繼續(xù)原藥治療；如果已經(jīng)發(fā)行有耐藥基因突變，則換成三代靶向藥；如果出現(xiàn)全身多發(fā)病灶轉(zhuǎn)移，就要果斷調(diào)整治療方案，T790M陽性則換用三代靶向藥，T790M陰性則不推薦（一些臨床研究給予這部分患者嘗試的機(jī)會，部分患者獲得臨床益處，但需要密切隨訪，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯則及時更換）。五、EGFR少見突變陽性的一線治療。一些EGFR罕見靶點(diǎn)的突變，如S768I、L861Q、和或G719X，目前是以二代EGFR-TKI阿法替尼作為首選。三代的藥物可以嘗試，但排在阿法替尼之后。如果在一線化療時發(fā)現(xiàn)突變，則完成或中斷原計劃的化療，包括維持治療，然后切換到靶向治療，給予阿法替尼。六、EGFR20號外顯子插入突變陽性治療。EGFR20號外顯子插入突變是一種特殊類型的突變，對一代、二代、三代靶向均耐藥，可及的治療只有化療或免疫治療。后續(xù)治療目前國外有Mobocertinib(TAK-788)、Amivantamab(JNJ-6372)等新藥上市，可用于治療在含鉑化療治療期間或治療后進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的EGFR外顯子20插入突變陽性的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成年患者，國內(nèi)市場上還沒有。但針對20號外顯子插入突變，目前國內(nèi)在研的藥物也層出不窮，只是暫時目前沒有上市，期待在不久的將來盡快上市。七、KRASG12C突變陽性治療。KRASG12C突變目前還是以系統(tǒng)化療作為經(jīng)典的一線治療，后線靶向藥物在國外有AMG510上市，在國內(nèi)目前還沒有上市。八、ALK重排陽性的一線治療。若一線化療前發(fā)現(xiàn)ALK陽性，首選三代靶向ALK-TKI如洛拉替尼，其他二代藥物如塞瑞替尼，某些情況下選用克唑替尼?？诉蛱婺岜榷腿幬锔弊饔枚嫉停m合一些體質(zhì)偏差、擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)的患者。三代靶向藥物洛拉替尼是今年到來的新藥，對腦轉(zhuǎn)移有著出色的預(yù)防和治療作用。另外，二代或三代藥物治療進(jìn)展之后的情形也各有不同，總之，情況不同，治療也有區(qū)別。九、ROS1重排陽性的一線治療和后續(xù)治療。一線化療前發(fā)現(xiàn)ROS1陽性，首選克唑替尼、恩曲替尼；一線化療時發(fā)現(xiàn)ROS1陽性，與其他靶向藥物使用原則一樣，也是盡早切入靶向治療。十、其他罕見驅(qū)動基因變異的治療。BRAFV600E突變一線治療首選達(dá)拉非尼+曲美替尼；NTRK融合陽性一線治療首選拉羅替尼或恩曲替尼；MET外顯子14跳躍陽性的一線治療首選卡馬替尼或特泊替尼，某些情況下可選克唑替尼；RET重排陽性一線治療首選普拉替尼或Selpercatinib。十一、免疫治療。PD-L1表達(dá)陽性（≥1%）且沒有EGFR、ALK或其他敏感基因突變，推薦一線使用免疫治療，可以單藥使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，或與化療聯(lián)合或是與抗血管生成藥物聯(lián)合。但PD-L1高表達(dá)（≥50%）的患者獲益更明顯。2022年09月26日703
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 靶向治療是肺癌綜合治療中一個非常重要的手段，能夠幫助患者延長生存期、提高生活質(zhì)量，但很多患者對靶向治療以及與之相關(guān)的基因檢測認(rèn)識不夠，甚至存在一些誤解。因此，關(guān)于肺癌的靶向治療和基因檢測，以下幾點(diǎn)你必須要了解！基因檢測簡單來說就是測定體內(nèi)遺傳物質(zhì)的特點(diǎn)。從檢測的標(biāo)本來說，可以是腫瘤組織，也可以是血液，甚至是胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液和腦脊液等等；從檢測的物質(zhì)來看，可以是DNA，可以是RNA，也可以是蛋白質(zhì)。總體來說，為了測定肺癌本身的特點(diǎn)，最好是選擇手術(shù)切取的腫瘤組織進(jìn)行測定，其次是穿刺活檢的腫瘤組織，再次是胸腔積液、腹水、心包積液等等，最后是血液標(biāo)本。因?yàn)橛辛顺渥愕臉?biāo)本，才能夠去做相應(yīng)的基因檢測，而血液標(biāo)本陽性率不高，它需要根據(jù)腫瘤負(fù)荷的大小，如果腫瘤負(fù)荷大，比如多處轉(zhuǎn)移，那么血液里面腫瘤的DNA較多，則陽性率會高一點(diǎn)。那么有了腫瘤組織，用什么方法做基因檢測？對于肺癌患者，由于需要同時檢測EGFR、ALK、ROS1、cMET和HER2等常見突變基因類型，二代測序也就是多基因檢測是更好的選擇。且如果基于DNA的基因測序沒有找到驅(qū)動基因的靶向突變時，可以考慮基于RNA的融合基因檢測。另外全面的基因檢測還會給我們帶來其他一些重要的信息，例如TP53突變及其他伴隨突變，可能是EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的機(jī)制之一；一些肺腺癌如果伴隨RB-1突變，可能向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化；還有遺傳信息的傳遞、免疫的正向調(diào)節(jié)和負(fù)向調(diào)節(jié)的判斷、化療藥物的毒性預(yù)測等等。所以綜上所述，靶向治療的精準(zhǔn)制導(dǎo)，一定是建立在完善的基因檢測基礎(chǔ)之上，當(dāng)然基因檢測費(fèi)用較高，很多人無法報銷，目前我們醫(yī)院有免費(fèi)的基因檢測項(xiàng)目正在進(jìn)行，如果您是一個初治患者或者是靶向藥耐藥，那么您可以來參加我們的免費(fèi)基因檢測的臨床試驗(yàn)，可以送你一個73個基因的檢測的項(xiàng)目，聯(lián)系電話88196497，我們可以給您安排一次免費(fèi)的基因檢測。經(jīng)常有一些非小細(xì)胞肺癌患者有這樣的經(jīng)歷，就是在化療過程中通過基因檢測找到靶點(diǎn)，比如我的門診有一位患者就是這樣的情況，他找到了EGFR外顯子19缺失突變，這是一種敏感突變，那么這種情況該怎么辦？是繼續(xù)化療還是吃靶向藥？分兩種情況：第一，化療也是治療肺癌的重要手段之一，如果出現(xiàn)這種情況，就在第二個治療周期之前先看一看是否有效，如果有效，就可以先完成化療方案，再考慮使用靶向治療；第二，如果化療療效不佳，且副作用嚴(yán)重，這時可以停用化療，及時轉(zhuǎn)為使用靶向藥。所以有鑒于此，建議患者在沒有特別嚴(yán)重癥狀的前提下，不要急于化療，還是先等一下基因檢測結(jié)果，如果有靶點(diǎn)，就先進(jìn)行靶向治療，尤其是EGFR19外顯子突變這種敏感突變，先靶向后化療更為適宜。近年來，隨著靶向藥被證實(shí)能夠極大的改善腫瘤患者的生存，不少患者將之看做“救命稻草”、“殺手锏”，同時又認(rèn)為最好的應(yīng)該放到最后，擔(dān)心靶向藥會耐藥，于是能不用就先不用，等到最后沒辦法了再說。其實(shí)，這種想法是錯誤的。臨床的治療原則是要把最好的、最有效的武器放在最前面，而不是等到后面產(chǎn)生耐藥后再用，因?yàn)?，一開始就把腫瘤細(xì)胞最大限度地抑制和殺死，可以大幅度地減少耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生。如果一開始先用普通的藥，就等于是給細(xì)胞時間培養(yǎng)耐藥性，整體的治療效果反而會受影響。比如EGFR19外顯子突變，目前來看三代的靶向藥物奧希替尼相較于第一代靶向藥物療效更優(yōu)，同時腦轉(zhuǎn)移獲益明顯；第三代ALK抑制劑洛拉替尼用于治療ALK陽性晚期非小細(xì)胞肺癌，不僅顯著延長了患者的無進(jìn)展生存期，而且對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶有著出色的療效，相比第一代ALK抑制劑可以說同樣生存優(yōu)勢顯著。總之，靶向藥物的不斷更新迭代，讓患者的生存期越來越長，我們期待未來靶向治療能夠取得更多突破，為患者帶來更多希望。2022年09月26日1603
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時間，天津每天都有新發(fā)本土陽性感染者出現(xiàn)，但發(fā)病的例數(shù)逐日減少，并且絕大多數(shù)都是在管控范圍內(nèi)的人員發(fā)現(xiàn)。相信通過大家的努力，會很快得到有效的控制，恢復(fù)平靜的生活。有一位在我這里辦理預(yù)住院的肺結(jié)節(jié)患者，按照之前的計劃，明天轉(zhuǎn)到正式床位，周一討論，周二就可以做手術(shù)了。我把床位給他安排好了，今天給他留言，告訴他可以做核酸檢測，明天過來辦理住院。他說他居住在河西區(qū)尖山街，今天開始暫定三天的靜態(tài)管理，過來住院只能往后推遲，手術(shù)也要相應(yīng)的推后。什么時候小區(qū)解封了，再和我聯(lián)系，到時候再住進(jìn)來。這位患者肺部是一個10毫米左右的磨玻璃結(jié)節(jié)，已經(jīng)觀察了有兩年的時間，沒有什么變化，看起來早期肺癌的可能性比較大，但這種肺癌的特點(diǎn)就是發(fā)展的比較慢，所以可以等幾天再過來做手術(shù)。2022年09月24日60
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天是周六，大家過得還愉快嗎？最近幾年，肺結(jié)節(jié)的患者是比較多的，對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，即使是肺癌，惡性程度也不會很高，但對于實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，大家還是重視一下，如果是肺癌，有些患者進(jìn)展還是比較快的，尤其是比較靠近外周的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，如果是肺癌，有可能短期內(nèi)就長出胸腔積液來，形成胸腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。在我這里住院的有一位患者，就是最新發(fā)現(xiàn)的肺部有一個結(jié)節(jié)，同時有胸腔積液，已經(jīng)超過兩輪胸水了，積液里邊也發(fā)現(xiàn)了有異型細(xì)胞。我看到最新回來的病理報告，中午發(fā)給了家屬，告訴他有時間可以電話里面溝通一下后續(xù)治療方案。過了兩個小時，他留言說可以打電話了，但那時我一時有事，我說晚一些打給他。剛才我撥通了這位患者家屬的電話，把目前的病情又仔細(xì)的對他講了一遍，把我自己的治療體會和建議也告訴了他，統(tǒng)一了治療的思想。作為醫(yī)生，是沒有節(jié)假日的概念，因?yàn)椴∪说牟∈遣粫驗(yàn)楣?jié)假日而休息的，在我這里治療的所有患者都可以通過網(wǎng)上診室和我取得聯(lián)系，大家有什么問題，也不要覺得節(jié)假日或者休息時間打擾我，有問題隨時給我留言就可以了。2022年09月24日127
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)如果是肺癌，治療效果最好的就是手術(shù)，但不是所有的肺結(jié)節(jié)都能手術(shù)，有些肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那手術(shù)肯定就效果不好了。有些肺結(jié)節(jié)患者沒有轉(zhuǎn)移，但身體狀態(tài)達(dá)不到手術(shù)的要求，那肯定也不能做手術(shù)，還有一部分肺結(jié)節(jié)患者既沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體狀態(tài)也能達(dá)到手術(shù)要求，但因?yàn)榧覍俨幌脒x擇手術(shù)，那手術(shù)也做不了。有一位家住河北省滄州市肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，患者是一位74歲的老太太，因?yàn)橥饶[到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)了肺部有兩個結(jié)節(jié)，其中主要矛盾是右肺中葉的一個直徑1.6厘米的實(shí)性結(jié)節(jié)。我看到了家屬發(fā)過來的片，這個結(jié)節(jié)首先考慮是肺癌，建議住院系統(tǒng)檢查，如果沒有手術(shù)禁忌癥，建議手術(shù)切除。但從溝通來看，家屬對于手術(shù)的意愿不是特別強(qiáng)烈，他問我如果經(jīng)過系統(tǒng)檢查后，考慮到年齡因素，能不能保守治療？這位患者的情況就屬于我剛才說的第三種，如果系統(tǒng)檢查之后符合手術(shù)條件，但家里邊不想手術(shù)的話，是可以采取保守治療的，手術(shù)不是治療肺結(jié)節(jié)的唯一方案，只不過是效果最好的一個方案而已，還會有包括放療或者消融的替代方案，需要醫(yī)患之間充分溝通，選擇最適合患者的方案。2022年09月23日102
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