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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 前段時(shí)間，為了促進(jìn)更好的溝通，我在每期帖子中都開了個(gè)副貼，叫"您來提問，我來回答"。旨在搜集一些很有趣的問題，然后嘗試從專業(yè)的角度去解答。用這種方法，來打破自身思維的局限。這是第一期發(fā)布以后，一個(gè)粉絲在后臺(tái)提到的疑問。既然角度不錯(cuò)，那我們今天就來聊聊。什么樣的人不會(huì)復(fù)發(fā)？手術(shù)以后不會(huì)復(fù)發(fā)的肺癌，要么發(fā)現(xiàn)很早、要么生物學(xué)活性很低。在早發(fā)現(xiàn)方面，只要你的肺癌細(xì)胞沒有突破基底膜，這種情況下的手術(shù)切除，就可以達(dá)到治愈狀態(tài)，就不會(huì)復(fù)發(fā)。此外，有部分肺癌細(xì)胞雖然突破基底膜，但它的生物學(xué)活性很低，侵襲性非常弱，在首次治療后即實(shí)現(xiàn)了超長的腫瘤控制期。因?yàn)閺哪壳暗闹髁饔^念來看，肺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要還是集中于術(shù)后5年內(nèi)。這就意味著，對一個(gè)肺癌患者而言，一旦控制時(shí)間超過5年，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低，基本不會(huì)復(fù)發(fā)了。但是，從診斷肺癌那天開始，肺癌的分期以及它的生物學(xué)行為，就都定下來了。我們都沒得選。我也想早期、我也希望惰性，可是它不是呀。對現(xiàn)實(shí)生活中的絕大多數(shù)患者而言，是無法從根本上杜絕復(fù)發(fā)可能的。那有沒有辦法可以降低復(fù)發(fā)機(jī)率呢？有的。樂觀心態(tài)要想降低復(fù)發(fā)，提高治療效果，我們需要絕不輕言放棄的樂觀態(tài)度。心態(tài)有多重要？讓我舉一個(gè)身邊的例子。小時(shí)候，鄭醫(yī)生所在縣城的縣醫(yī)院有一個(gè)兒科主任，身體特別好，經(jīng)常冬泳。突然有一天，檢查發(fā)現(xiàn)肺里面長了個(gè)瘤子。那天，他是自己開車去的省城。在省城醫(yī)院診斷的肺癌，當(dāng)場心態(tài)就崩了，回來是家里人開車給拉回來的，已經(jīng)開不了車了。然后，輾轉(zhuǎn)上海治病，不到一個(gè)月就沒有了。小時(shí)候聽到這個(gè)故事，我很懵懂無知，真以為肺癌如此無所不能。后來，進(jìn)入了這個(gè)行業(yè)，也見到了形形色色的人。我才知道，從確診肺癌那天起，他就已經(jīng)放棄他自己了。而這才是肺癌能在1個(gè)月內(nèi)就奪去他寶貴生命的關(guān)鍵所在。想要戰(zhàn)勝肺癌的第一前提，是相信自己可以戰(zhàn)勝肺癌。治病如行軍，軍心惑亂，則戰(zhàn)必?cái) Ｕ{(diào)整生活方式此外，我們需要重塑一種健康飲食、運(yùn)動(dòng)、規(guī)律睡眠的健康生活方式。第一，戒煙。吸煙對術(shù)后復(fù)發(fā)有多大影響？一個(gè)美國學(xué)者納入手術(shù)的I期非小細(xì)胞肺癌患者共7489名，分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一年抽煙比例達(dá)到43.0%。這部分患者復(fù)發(fā)更早，平均生存時(shí)間比不抽煙人群要少10個(gè)月。第二，限酒。2002年發(fā)表在上的一項(xiàng)研究指出，引用伏特加這類烈酒將促進(jìn)肺癌發(fā)生。但是，在啤酒和葡萄酒方面，則沒有明確的相關(guān)性。因此，肺癌術(shù)后應(yīng)該避免飲用高度的烈酒，少量飲用啤酒或葡萄酒則是可以接受的。第三，健康飲食，充足睡眠，合理運(yùn)動(dòng)。這三者的綜合配合有助于打造良好的個(gè)人體魄，這對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，延緩術(shù)后復(fù)發(fā)非常重要。癌癥患者不宜久坐，應(yīng)該積極參加鍛煉，已經(jīng)得到權(quán)威數(shù)據(jù)認(rèn)證。發(fā)表在JAMA上的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：每日久坐8小時(shí)以上，將顯著增加81%的死亡風(fēng)險(xiǎn)；每周鍛煉2.5小時(shí)以上，則將顯著降低66%的死亡風(fēng)險(xiǎn)；每日久坐8小時(shí)以上且每周鍛煉不足2.5小時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)，將比其他人群高5.38倍。改善生活環(huán)境肺部手術(shù)以后，很多患者會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)的咳嗽。往往手術(shù)越大、淋巴結(jié)清掃越徹底的患者，咳嗽現(xiàn)象越明顯?？梢哉f，接受了手術(shù)打擊以后，肺部會(huì)變得比以往更加敏感。原來對花粉過敏的，現(xiàn)在會(huì)更敏感；原來聞到煙味不適的，現(xiàn)在會(huì)更難受。據(jù)報(bào)道，肺部手術(shù)以后的復(fù)發(fā)病灶，會(huì)有近1/3依然出現(xiàn)在肺部。因此，一個(gè)良好的促進(jìn)肺部康復(fù)的工作環(huán)境很重要?；疾∏肮ぷ鲏毫^大的，建議更換一個(gè)更加輕松的工作崗位。工作環(huán)境中有人吸煙的，建議進(jìn)行勸誡，減少二手煙攝入。此外，空氣中的小顆粒污染物，尤其那些直徑<2.5μm的顆粒物（PM2.5），會(huì)有效深入人體遠(yuǎn)端氣道，沉積在在肺泡區(qū)域，從而最終對人體呼吸系統(tǒng)造成明顯的損害，造成一系列疾病，包括肺癌。因此，為了減少這些污染物的負(fù)面影響，建議在長期工作生活的區(qū)域購置能夠有效濾過PM2.5的空氣凈化器?？茖W(xué)隨訪肺癌手術(shù)以后有兩個(gè)里程碑的時(shí)間點(diǎn)，即術(shù)后3年和術(shù)后5年。術(shù)后3年內(nèi)，是復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，有超80%的復(fù)發(fā)事件發(fā)生在這個(gè)時(shí)間段。術(shù)后5年后，是復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，不到5%的復(fù)發(fā)事件發(fā)生在這個(gè)時(shí)間段。知道了這個(gè)，我們就知道如何進(jìn)行科學(xué)隨訪了。3年以內(nèi)，不能掉以輕心，每隔3個(gè)月返院復(fù)查一次。5年以后，接近高枕無憂，可以每年返院復(fù)查一次。在3-5年這個(gè)過渡階段，半年復(fù)查一次。除此之外，一旦身體出現(xiàn)異常情況，建議隨時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系。這就是我們常說的，定期隨訪，不適隨診。主動(dòng)出擊，積極預(yù)警以上幾點(diǎn)措施，如能很好貫徹，就構(gòu)建了一條針對術(shù)后復(fù)發(fā)的很好防線。但這些都是一種被動(dòng)防守行為。那么，有沒有一種方法，讓我們在復(fù)發(fā)病灶處于襁褓狀態(tài)就發(fā)現(xiàn)它們，這樣可以更好地介入干預(yù)，從而提高治療效果？簡單說，能不能實(shí)現(xiàn)針對腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)警系統(tǒng)？以前不行，現(xiàn)在可以了。早在上世紀(jì)九十年代，科學(xué)家就已經(jīng)在腫瘤患者血液中發(fā)現(xiàn)一種特定的DNA碎片，即懸浮腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）。這部分ctDNA，來源于腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡和分泌的小片段DNA，其攜帶全面的腫瘤基因信息。而且，隨著研究的深入，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，腫瘤在任何階段都會(huì)向血液中釋放ctDNA，并且隨著腫瘤越長越大，分泌的量會(huì)越來越多。完美的腫瘤示蹤劑。所幸，基因檢測技術(shù)在近年來飛速發(fā)展，已有幾個(gè)頭部基因檢測公司具備了這樣的技術(shù)，可以通過抽血檢測ctDNA預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)。這里可以看到ctDNA檢測和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的不同之處。傳統(tǒng)檢查，是發(fā)現(xiàn)臨床可檢測的病灶，就是說必須等病灶長到一定程度（基本都是肉眼可發(fā)現(xiàn)程度）才能發(fā)現(xiàn)。ctDNA檢查則完全越過視覺限制，單純通過對腫瘤釋放的DNA碎片的識(shí)別來有效評(píng)估腫瘤的控制狀態(tài)。完全是升了一個(gè)維度。打個(gè)比方，如果傳統(tǒng)檢查是發(fā)現(xiàn)牛魔王，那么ctDNA檢查針對的就是牛魔王身上的牛虱子。所以，ctDNA技術(shù)可以克服很多因?yàn)榭陀^病灶不可視，而導(dǎo)致的病情評(píng)估困難。比如，針對手術(shù)切除的肺癌患者，因?yàn)樵l(fā)腫瘤已經(jīng)切除，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無從評(píng)估，而如果此時(shí)以ctDNA技術(shù)進(jìn)行檢測，就可以很好地反映血液中的腫瘤殘余現(xiàn)象，從而預(yù)測其復(fù)發(fā)狀態(tài)。最近，四川華西醫(yī)院胸外科的劉倫旭教授在ClinicalCancerResearch上發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性臨床研究，納入330名I-III期非小細(xì)胞肺癌，在手術(shù)前/術(shù)后3天以及術(shù)后1個(gè)月抽取血液標(biāo)本檢測其ctDNA水平。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ctDNA陽性患者（不論是術(shù)后3天還是術(shù)后1個(gè)月）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比陰性患者高11倍！更值得注意的是，ctDNA檢測發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查提前273天!所以，對于那些擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)的肺癌患者，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，我都建議在每次隨訪時(shí)加做ctDNA檢測，即動(dòng)態(tài)ctDNA隨訪：持續(xù)的ctDNA下降，MRD水平下降，提示治療有效；持續(xù)的ctDNA清零，MRD水平清零，提示病灶徹底清除；持續(xù)的ctDNA上升，MRD水平上升，提示腫瘤負(fù)荷增多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。而且，ctDNA相比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查提供的長達(dá)9個(gè)月的預(yù)警期。讓我們可以在復(fù)發(fā)早期就進(jìn)行合理干預(yù)，有效提高治療效果。畢竟，柿子都揀軟的捏嘛。寫在最后數(shù)據(jù)顯示，2015年中國新發(fā)肺癌約78.7萬人，其中，分期最早的那部分患者將有希望接受手術(shù)治療。但即便是接受完全性手術(shù)切除的肺癌患者，術(shù)后仍然有30%-55%的比例會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移。從事臨床工作多年，針對如何降低肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)這個(gè)問題，我總結(jié)出樂觀的心態(tài)、健康的生活方式、改善的生活環(huán)境、科學(xué)的隨訪方法、提前的預(yù)警干預(yù)五大部分舉措。核心思想，科學(xué)合理，不放棄也不放縱。希望我的方法，對他們有幫助。 2022年06月01日
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崔志磊副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 新冠期間肺癌患者須知新型冠狀病毒在世界范圍內(nèi)流行，目前全球感染人數(shù)超過5億人。在此背景下，不少肺癌患者產(chǎn)生不少擔(dān)心和疑問。一肺癌患者能不能接種新冠疫苗？肺癌患者免疫功能受損，新冠感染的幾率增加，感染新冠后的重癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)升高5倍以上，因此建議肺癌患者接種新冠疫苗。二肺癌患者門診復(fù)診有什么注意事項(xiàng)？建議提前預(yù)約，或與主治醫(yī)生溝通好，再前往就醫(yī)。同時(shí)做好防護(hù)，全程佩戴口罩，避免接觸醫(yī)院物品及公共衛(wèi)生，減少陪同人員數(shù)量，注意手、眼、鼻衛(wèi)生，回家之后注意清潔消毒。三正在接受化療或免疫治療的肺癌患者怎么辦？對于目前正在接受規(guī)律化療或免疫治療的肺癌患者，疫情期間，根據(jù)管控和隔離政策，允許的情況下繼續(xù)化療或免疫治療。外地患者可以在當(dāng)?shù)刂委?。四肺癌靶向治療的患者要如何做？新冠期間，口服埃克替尼、奧希替尼、克唑替尼等靶向藥的肺癌患者要堅(jiān)持規(guī)范化治療，切勿自行停藥。靶向治療的患者若病情穩(wěn)定，可根據(jù)病情適當(dāng)推遲復(fù)診和評(píng)估時(shí)間。五哪些肺癌患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治？如果肺癌患者出現(xiàn)大咯血、呼吸困難、高熱、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等緊急情況時(shí)，需要盡快到醫(yī)院急診就診。六肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者如何隨訪？肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，如果直徑小于8mm，一般生長緩慢或惰性生長的狀態(tài)，疫情期間，可以順延1-2個(gè)月復(fù)查。七肺癌患者居家時(shí)怎么做好防護(hù)？注意房間通風(fēng)，每天通風(fēng)3-4次，每次15-30分鐘。飯前便后注意洗手。接受物品時(shí)做好物品消毒。八肺癌患者如何提高免疫力？1保證營養(yǎng)的均衡，每天攝入足夠的蛋白質(zhì)、新鮮的果蔬，不偏食。2保證足夠的休息時(shí)間，每天至少保證7-8小時(shí)的睡眠時(shí)間。3適量運(yùn)動(dòng)，可以走步或打八段錦等運(yùn)動(dòng)。2022年06月01日3541
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 第一問：術(shù)后要勤換藥嗎？/回家后我能自己為傷口換藥嗎？?有些患者和家屬，認(rèn)為手術(shù)后應(yīng)當(dāng)天天換藥，認(rèn)為每天換藥能促進(jìn)傷口愈合，唯恐一天不換藥就會(huì)傷口感染。甚至因?yàn)獒t(yī)生換藥稍晚一會(huì)就不高興?；蛘咛貏e緊張，出院后自行購買消毒液和敷料進(jìn)行換藥。?其實(shí)，換藥操作不僅是用消毒液在傷口清潔一下那么簡單。醫(yī)生在換藥的同時(shí)，進(jìn)行著檢查傷口情況、去除分泌物、清潔傷口、覆蓋敷料、預(yù)防感染的工作。操作需要盡量無菌。而根據(jù)傷口情況不同，換藥的頻率也不一樣。具體不在此細(xì)說。通常，多數(shù)微創(chuàng)切口只需換藥一次觀察一下，感染的傷口才需要每天一換甚至每天多換。如果希望回家以后仍然換藥，建議前往基層醫(yī)院的換藥門診進(jìn)行。?第二問：術(shù)后多久拔管？?術(shù)后醫(yī)生會(huì)通過觀察引流液的量和顏色，復(fù)查胸片看肺復(fù)張情況，觀察是否有漏氣、是否感染等綜合判斷拔管的時(shí)機(jī)?；颊叩哪挲g、一般情況、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后護(hù)理、咳嗽排痰等也對拔管的時(shí)機(jī)有影響。時(shí)間短者術(shù)后1-3天即可拔管，時(shí)間長者可能＞7天。?第三問：術(shù)后多久拆線？?術(shù)后拆線一般拆的是引流管縫合線。一般在術(shù)后2-3周可返院拆線。傷口愈合差、傷口感染、年老體弱、有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。I養(yǎng)不良者可能延遲拆線。?對于無放置引流管，或放置深靜脈細(xì)管的患者，術(shù)后無需拆線。?第四問：術(shù)后如何康復(fù)？?術(shù)后患者應(yīng)該積極地做深呼吸運(yùn)動(dòng)、咳痰，將支氣管內(nèi)的積痰、積血咯出，這樣有利于肺復(fù)張及胸腔引流，避免肺部繼發(fā)感染。同時(shí)，醫(yī)生也會(huì)輔助以濕化氣道、促進(jìn)排痰、適當(dāng)鎮(zhèn)痛等措施。對于排痰不暢、感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，會(huì)根據(jù)病情給與吸痰管或纖支鏡吸痰。?術(shù)后在醫(yī)生允許之后，可以積極進(jìn)食。手術(shù)后沒有特別的飲食禁忌。忌辛辣、油膩，營養(yǎng)均衡，注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，有利于康復(fù)。?第五問：術(shù)后復(fù)查計(jì)劃？?術(shù)后3月門診復(fù)查胸部CT。必要時(shí)抽血查腫瘤標(biāo)志物。?CSCO指南建議前2年，每6個(gè)月復(fù)查一次胸部CT平掃+腹部B超或CT。后3-5年，每年復(fù)查一次胸部CT平掃+腹部B超或CT。5年以上亦鼓勵(lì)每年復(fù)查一次胸部CT平掃+腹部B超或CT。?NCCN指南亦建議前2年，每6個(gè)月復(fù)查一次胸部CT平掃，2年以后每年復(fù)查一次胸部CT平掃。2022年05月30日459
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邵長卿副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 胸外科 1每3—5天換藥一次，術(shù)后2周拆線2若不適，請及時(shí)到手術(shù)醫(yī)院就診3術(shù)后1月，3月，6月復(fù)診，在以后就是6個(gè)月復(fù)診，復(fù)診主要做胸部CT檢查4肺癌患者無論那一期，都建議行肺癌基因檢測（用切下來的肺做），非常重要，因?yàn)镮期患者術(shù)后也有超過20%的5年后要復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，若基因檢測有突變，則可免去放療和化療之苦。5肺癌患者術(shù)后10天可以辦理大病門診，辦理后門診就醫(yī)可以報(bào)銷費(fèi)用6若您還患有其他疾病，術(shù)后請到相關(guān)科室就診7肺癌患者，建議直系親屬30歲后常規(guī)每年復(fù)查胸部CT8肺癌患者根據(jù)醫(yī)囑行術(shù)后輔助治療(放療或化療或靶向治療或免疫治療或血管生產(chǎn)抑制治療)2022年05月23日372
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林勇主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 呼吸科 第一、二代EGFR-TKIs獲得性耐藥的機(jī)制復(fù)雜，包括EGFRT790M基因突變、MET基因擴(kuò)增、PI3K基因突變、EGFR基因擴(kuò)增以及轉(zhuǎn)變?yōu)镾CLC等，其中約50%的患者耐藥是由于EGFRT790M基因突變引起的。但仍有一些患者的耐藥機(jī)制尚不清楚，因此，有條件的患者在疾病進(jìn)展時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行腫瘤組織活檢，并進(jìn)行病理和相關(guān)的基因檢測，以明確耐藥的性質(zhì)。?AURA3結(jié)果報(bào)告顯示，治療一代TKI類藥物治療進(jìn)展且攜帶T790M突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，奧希替尼組對比化療組中位無進(jìn)展生存（PFS）（10.1個(gè)月vs4.4個(gè)月），客觀有效率（ORR）（71%vs31%）。2017年3月24日，CFDA批準(zhǔn)奧希替尼治療第一代、第二代EGFR-TKI耐藥后EGFRT790M基因突變的NSCLC患者。此外，國產(chǎn)多個(gè)三代EGFR-TKI在第一代、第二代EGFR-TKI耐藥后EGFRT790M陽性的NSCLC治療中也顯示出良好的療效。APOLLO研究的最新數(shù)據(jù)顯示，阿美替尼治療第一代或第二代EGFR-TKI治療后進(jìn)展的EGFRT790M陽性的NSCLC，總體人群客觀有效率(ORR)達(dá)68.9%，中位PFS達(dá)12.3個(gè)月，且安全性良好。2020年3月18日，NMPA批準(zhǔn)阿美替尼用于既往經(jīng)EGFR-TKI治療進(jìn)展且EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。伏美替尼用于經(jīng)第一代或第二代EGFR-TKI治療后EGFRT790M突變陽性的晚期NSCLC患者，總體人群的ORR達(dá)74.1%，中位PFS為9.6個(gè)月，且安全性良好。2021年3月3日，NMPA批準(zhǔn)了伏美替尼用于治療EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。?如果EGFR-TKIs獲得性耐藥的基因檢測中沒有發(fā)現(xiàn)T790M突變CSCO指南里推薦接受化療±貝伐珠單抗治療。除了這種治療手段以外，免疫治療能否成功。這里還主要介紹免疫單藥、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合化療+抗血管四藥聯(lián)合。?雖然關(guān)于免疫治療在EGFR突變陽性患者中的應(yīng)用，目前的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不多，但是，有兩點(diǎn)已經(jīng)非常明確：首先，在有標(biāo)準(zhǔn)一線靶向治療的情況下，免疫治療尚無地位。例如攜帶EGFR敏感突變患者的一線治療，或者一代耐藥后攜帶繼發(fā)性T790M突變，對于這部分患者，相應(yīng)針對性靶向治療是首先需要考慮的；其次，不推薦免疫與靶向治療的聯(lián)合。無論是EGFR通路還是ALK通路，無論是一代還是三代與免疫治療的聯(lián)合，無論是與PD-1還是PD-L1的聯(lián)合，雖然均是小樣本研究，但是都顯示了同樣的規(guī)律：增毒不增效，而且聯(lián)合治療的毒性集中體現(xiàn)在肝臟毒性及肺毒性。?免疫單藥：在驅(qū)動(dòng)基因陽性的非小細(xì)胞肺癌中，免疫單藥治療療效有限。有一項(xiàng)薈萃分析納入了CheckMtae-057、KeyNote-010及POPLAR研究共計(jì)1903例患者，雖然整體人群看，接受免疫治療可以改善患者OS(HR=0.68，P＜0.0001)，但這主要是由野生型患者驅(qū)動(dòng)的(HR=0.66，P＜0.001)，而在186例突變陽性的患者中，HR達(dá)到1.05，提示單藥免疫藥物后線治療獲益非常有限。而基因突變類型似乎對免疫單藥的療效產(chǎn)生了一定的影響。2019年公開結(jié)果的IMMUNOTARGET試驗(yàn)，就評(píng)估了各常見突變類型的非小細(xì)胞肺癌患者接受免疫治療的響應(yīng)率。在IMMUNOTARGET研究中，非經(jīng)典突變、21L858R突變及19del突變的患者，接受免疫單藥治療的PFS分別為2.8個(gè)月、1.8個(gè)月和2.5個(gè)月，中位OS分別為12.8個(gè)月、4.9個(gè)月和10.9個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于攜帶EGFR經(jīng)典突變的患者而言，免疫單藥具有一定的抗腫瘤活性，但是整體療效不佳，PD-L1高表達(dá)的患者獲益相對更加明顯一些，但是由于PD-L1高表達(dá)與驅(qū)動(dòng)突變往往互斥，因此，限制了應(yīng)用人群。?免疫聯(lián)合化療：在免疫治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合化療治療TKI耐藥的患者，從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)來看，產(chǎn)生了非常好的數(shù)據(jù)。在2021年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)-免疫腫瘤學(xué)年會(huì)上，上海市胸科醫(yī)院韓寶惠教授團(tuán)隊(duì)公布了替雷利珠單抗聯(lián)合化療治療EGFR-TKI耐藥NSCLC的II期研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，在32例療效可評(píng)估的患者中，全組患者的ORR為59.4%；進(jìn)一步分析顯示，EGFR的突變類型并不影響患者獲益。3度及以上治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%。2021年10月，上海市肺科醫(yī)院周彩存教授團(tuán)隊(duì)在《信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與靶向治療》雜志發(fā)表了特瑞普利單抗聯(lián)合化療治療對于EGFR抑制劑治療失敗后T790M突變陰性的患者。所有患者整體客觀緩解率（ORR）達(dá)50.0%，疾病控制率（DCR）為87.5%。在36名（90.0%）患者中觀察到腫瘤縮小。中位無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期分別為7.0和23.5個(gè)月。從目前的數(shù)據(jù)看，化療聯(lián)合免疫治療TKI耐藥的患者具有良好的療效，不良反應(yīng)也并未明顯增加。考慮到目前多個(gè)III期隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，因此，這一治療策略未來值得重點(diǎn)關(guān)注。?免疫聯(lián)合化療+抗血管四藥聯(lián)合：在IMpower-150研究中，研究者納入了部分?jǐn)y帶驅(qū)動(dòng)基因突變的患者。在攜帶驅(qū)動(dòng)突變的108例患者中，兩組中位PFS分別為9.7個(gè)月和6.1個(gè)月，HR=0.59，隨后，在JTO雜志上，IMpower-150研究中基于突變狀態(tài)的亞組分析進(jìn)一步公布，ABCP和BCP組的中位OS分別為29.4個(gè)月和18.1個(gè)月，HR=0.60，與首次分析時(shí)的亞組分析結(jié)果基本一致。對于這部分患者，在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血管靶向或者聯(lián)合免疫，無差異，兩組中位OS分別為19.0個(gè)月和18.1個(gè)月，HR=1.0。2021年11月舉行的ESMOAsian年會(huì)上我國學(xué)者公布了ORIENT-31的研究數(shù)據(jù)，該研究將EGFR-TKI耐藥的患者分為3組：A組為4藥聯(lián)合(信迪利單抗聯(lián)合貝伐單抗聯(lián)合化療)、B組(信迪利單抗聯(lián)合化療)及C組(單純化療)，其中C組患者進(jìn)展后可以接受信迪利單藥治療。結(jié)果顯示，A、B、C三組的中位PFS分別為6.9個(gè)月、5.6個(gè)月和4.3個(gè)月。四藥相較于單純化療顯示獲益(HR=0.464，P<0.0001)，聯(lián)合貝伐單抗較單純化療有獲益的趨勢(HR=0.750，P=0.0584)，三組ORR別為43.9%、33.1%和25.2%，3度及以上治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為54.7%、39.3%和51.0%。?對于第一代、第二代EGFR-TKIs治療后出現(xiàn)耐藥，首先進(jìn)行耐藥的基因T790M突變檢測，如有有T790M突變可以選擇第三代EGFR-TKIs，如果沒有T790M突變，可以酌情選擇化療±貝伐珠單抗治療，或化療聯(lián)合免疫治療，化療聯(lián)合免疫治療+貝伐珠單抗治療。2022年05月18日249
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 最近好友小軍被病人投訴了！小軍在另一個(gè)城市某綜合醫(yī)院腫瘤科工作，一個(gè)在外院化療剛結(jié)束的子宮內(nèi)膜癌病人到他醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞顯著下降，粒細(xì)胞缺乏，考慮到病人免疫力極度低下，有可能會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重感染。于是收住院觀察并升白治療。這個(gè)病人白細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常了，但沒想到出院前一天出現(xiàn)耳鳴，聽力下降。這個(gè)病人一味認(rèn)定是我的朋友用藥導(dǎo)致她耳聾，給出的理由是，我來的時(shí)候聽力是好的，現(xiàn)在出現(xiàn)耳鳴，那不是你的問題嗎？事實(shí)上，這個(gè)病人在外院用了6個(gè)療程順鉑化療，這個(gè)藥物耳毒性可以說是所有藥物中最大的。雖然已經(jīng)解釋得很清楚了，但病人一再堅(jiān)持自己的理由，并說自己如何經(jīng)濟(jì)困難。雖然生了重病值得同情，但并不是說“我弱我有理”，任何事情都是講究證據(jù)的，對這種無效投訴，醫(yī)院一般是不會(huì)受理的。言歸正傳，順鉑的耳毒性有時(shí)候真的不能低估！順鉑（DDP）是一種二價(jià)鉑化合物，雖然已經(jīng)上市四五十年，但其療效好，抗瘤譜廣且價(jià)格便宜，目前仍在臨床廣泛使用，并公認(rèn)為抗癌的一線藥物。肺癌、乳腺癌、泌尿生殖器官惡性腫瘤、各種肉瘤的化療都離不開順鉑。但順鉑的副作用真的很大，最常見的就是胃腸道反應(yīng)，順鉑是目前致吐性最強(qiáng)的化療藥物之一，有的剛輸液一小時(shí)就嘔吐不止，其他常見不良反應(yīng)包括腎毒性、耳毒性、骨髓抑制。順鉑耳毒性通常表現(xiàn)為耳鳴及耳聾，逐漸加重，不可逆轉(zhuǎn)，可以發(fā)生于單側(cè)，也可以是雙側(cè)，偶可出現(xiàn)前庭受累的癥狀。耳鳴可為暫時(shí)性或永久性的，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)伴有聽力下降。聽力損失最初多在高頻區(qū)，隨單次給藥劑量及總藥量的增加，逐漸過渡為低頻區(qū)甚至全部聽力的喪失。在全球多個(gè)樣本量較大的研究中，順鉑所致聽力損傷發(fā)生率均在50%以上，發(fā)生率極高。19%~42%的患者會(huì)出現(xiàn)持久的耳鳴。這種耳毒性在兒童中的風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)生率約為50%~88%。順鉑耳毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1.給藥方式如果單次大劑量給藥，會(huì)明顯增加各種毒性，包括耳毒性。但作為細(xì)胞毒性化療藥，單次大劑量給藥療效要好于多次小劑量給藥。2.累積劑量累積劑量是順鉑耳毒性最明確的相關(guān)因素。當(dāng)順鉑劑量＞450mg/m2，88%出現(xiàn)高頻聽力喪失，而當(dāng)劑量＞990mg/m2，則出現(xiàn)語音頻聽力損害。3.年齡兒童和老人是最容易發(fā)生耳毒性的人群。4.其他合并因素如果患者腎功能不全，藥物排泄受阻，耳毒性會(huì)增加；如果合并使用一些耳毒性藥物如呋塞米、氨基糖苷類抗生素、異環(huán)磷酰胺和長春新堿等，會(huì)明顯增加耳毒性。5.如貧血、白細(xì)胞減低或電解質(zhì)紊亂（如低磷血癥和低鎂血癥等），耳毒性發(fā)生的概率也會(huì)增加。順鉑引起的耳毒性一旦出現(xiàn)，絕大部分是不可逆改變，且缺乏有效的治療手段，因此對于順鉑的耳毒性臨床強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主。用藥前一定要充分評(píng)估，使用過程中大量水化、利尿促進(jìn)排泄，也可以同時(shí)使用一些輔助藥物，比如還原谷胱甘肽、氨磷汀等減輕毒性，一旦出現(xiàn)耳鳴或聽力下降要及時(shí)停藥。2022年05月11日794
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這段時(shí)間全國新冠疫情比之前感覺好了一些，但每天仍然有幾千名的陽性感染者出現(xiàn)。大家要毫不動(dòng)搖的堅(jiān)持疫情防控的決定，要從我們每一個(gè)人做起。其中，打新冠疫苗就是大家能做的事情之一。有些肺癌朋友問我自己能不能打新冠疫苗？有些在我這里做了肺癌手術(shù)，也會(huì)問到我這樣的問題。比如前段時(shí)間家住河北省的王女士，在我這里做肺癌手術(shù)，到現(xiàn)在已經(jīng)半年多了，她問我能不能打新冠疫苗，王女士現(xiàn)在病情比較穩(wěn)定，不需要進(jìn)行輔助的治療，我覺得可以打，從機(jī)理來說沒有什么問題。剛才王女士給我留言，說她在打新冠疫苗的地方，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說明了身體的狀況，醫(yī)生不愿意給她打疫苗，說要她和主管醫(yī)生確定一下。這種情況在平時(shí)遇到也比較多，有的時(shí)候治療肺癌的醫(yī)生覺得可以打，但接種點(diǎn)的醫(yī)生覺得不能打，有些是接種點(diǎn)的醫(yī)生覺得可以打，但治療肺癌的醫(yī)生覺得不可以打，但不管哪一種，最終以接種點(diǎn)醫(yī)生的意見為準(zhǔn)。2022年05月09日622
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌患者要接受多種治療，因此保持良好的身心狀態(tài)對疾病恢復(fù)具有重要的促進(jìn)作用。那么，肺癌患者有哪些生活竅門呢？關(guān)注自身飲食肺癌患者并不需要特殊的飲食，但在肺癌治療期間可能需要適當(dāng)調(diào)整飲食狀況?？傮w而言，肺癌患者飲食的大原則包括保持適當(dāng)體重，均衡進(jìn)餐避免暴飲暴食，接受治療時(shí)選擇非刺激性食物，以及妥善處理食材等。保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)肺癌患者可能由于呼吸困難等情況而對運(yùn)動(dòng)心存畏懼。但事實(shí)上運(yùn)動(dòng)能夠緩解疲乏，預(yù)防抑郁，加強(qiáng)肌肉力量，并能改善生活質(zhì)量。因此肺癌患者要進(jìn)行適合于自己日常運(yùn)動(dòng)，即便是短距離慢走也有積極作用。進(jìn)行呼吸鍛煉正如舉啞鈴能夠鍛煉肱二頭肌一樣，良好的呼吸鍛煉也能使肺更好工作。呼吸鍛煉能夠改善肺部通氣，提高氧合水平，使呼吸更加順暢。縮唇呼吸和腹式呼吸是常用的鍛煉方式。學(xué)會(huì)放松休息肺癌患者經(jīng)常會(huì)感到疲乏、氣短，進(jìn)而會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒。合理的安排休息，以及選擇適當(dāng)?shù)姆绞絹矸潘尚那?，如聽音樂、看電影等，均有助于消除上述?fù)面影響。按時(shí)接種疫苗肺癌及相關(guān)治療會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，還會(huì)增加流感并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，肺癌患者同樣需要通過接種流感疫苗、肺炎疫苗來預(yù)防相關(guān)感染。此外，在新冠疫情的大環(huán)境之下，符合要求的肺癌患者還應(yīng)考慮接種新冠疫苗?？紤]姑息對癥姑息對癥治療雖然對肺癌無針對性直接療效，但能夠有效緩解肺癌所致的疼痛、呼吸困難，減輕肺癌治療相關(guān)的貧血、惡心、嘔吐等副作用，從而在整體上提高患者的生活質(zhì)量。尋求支持幫助肺癌會(huì)對患者的身體和精神帶來顯著影響，來自于家人和朋友的幫助及支持則會(huì)讓患者平穩(wěn)度過這段艱難時(shí)光。親友的幫助同時(shí)也有利于患者提高治療依從性，從而實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。2022年05月09日197
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 “我沒想到只不過是髖骨疼痛，竟被確診為肺癌晚期，我想，我沒有多久可活了吧?！眲偞_診時(shí)，蔡靜身上充滿了絕望。而現(xiàn)在，連醫(yī)生都不太敢相信，這竟是她確診晚期肺癌后活著的第10個(gè)年頭。骨頭疼，竟是肺癌晚期若說命運(yùn)捉弄，我絕對算是其中之一，晚期肺癌，是我怎么也想不出來的可能，但當(dāng)醫(yī)生下最終診斷時(shí)，我卻無法反駁。2010年，我左側(cè)髖部開始間歇性隱痛，并向左側(cè)大腿處牽涉痛，但當(dāng)時(shí)的我并不在意，長年累月地工作，這一點(diǎn)疼痛對于我來說算不得什么，再過半年后，我開始干咳，同時(shí)還有胸悶、惡心，但都能自行緩解，便也無所謂了，直至2011年6月份，我才知道我的不在乎有多傻。那時(shí)，我做了髖部MRI，沒想到卻不是髖部的問題，竟是肺部的問題，而髖部伴下肢的疼痛卻是肺部腫瘤轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的，MRI報(bào)告上“考慮惡性腫瘤”幾個(gè)字不斷映入眼簾，由不得我不信。后來到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院做了纖支鏡后終于確診，是肺部惡性腫瘤。更為打擊的是，這并非可以完全治愈的早期，或是可以茍延殘喘多活幾年的中期，而是已經(jīng)多發(fā)轉(zhuǎn)移到骨頭、腦的晚期。因?yàn)椴粌H是髖部MRI顯示轉(zhuǎn)移瘤，頭顱MRI報(bào)告也顯示著有多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。我無法理解，我一個(gè)家庭婦女，不抽煙、沒有不良習(xí)慣，怎么就得了肺癌，即使我再是文盲，也明白癌癥的可怕，更何況是五年生存率極低的晚期。?醫(yī)生說，我可能很難有機(jī)會(huì)活過5年，就連當(dāng)時(shí)的我也是這么認(rèn)為的，但我的先生與兒女不信命，硬是拖著我開始了抗癌之路。兩次耐藥，抗癌之路荊棘滿布我花了一個(gè)星期的時(shí)間去消化患癌的事實(shí)，之后在家人的陪伴下開始了抗癌之路。我是一個(gè)家庭婦女，患癌時(shí)已經(jīng)56歲，其實(shí)想想我也沒有什么太大的遺憾了，兒女都已經(jīng)長大成人，即使死亡，她們也都能好好的生活，所以，面對癌癥，我又有什么可以害怕的呢？既是死亡都不再害怕，癌癥又有何懼。我在跟醫(yī)生溝通之后確定了治療方案，開始服用靶向藥物易瑞沙，再加上INP方案，靶向加化療，開始了我的抗癌之路。開始時(shí)，我的肺部和腦部的腫瘤都有了明顯地縮小，我很開心，雖然我不害怕死亡，但誰又真地能歡迎死神地到來呢？一直跟隨著醫(yī)生地腳步治療后，肺部與腦部腫瘤都有了大幅度地縮小，為了乘勝追擊，聽從醫(yī)生地安排，我又加入了全腦以及肺部的放療，很慶幸，我的腫瘤也因此到達(dá)了穩(wěn)定地狀態(tài)?？珊镁安婚L，抗腫瘤藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)也在傷害著我，從開始的病灶縮小，我毫無不適，到后來的胃腸道反應(yīng)，使我食欲下降、體重驟減，我不解、困惑，為什么好端端地會(huì)變成了這樣，直到我從醫(yī)生的口中得知了“耐藥”這個(gè)詞。耐藥是一個(gè)生物學(xué)術(shù)語，又稱抗藥性，系指微生物、寄生蟲以及腫瘤細(xì)胞對于化療藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物作用就明顯下降。沒想到因?yàn)榉伟?，我竟然還學(xué)了這么多的知識(shí)。從各項(xiàng)檢查報(bào)告來看，醫(yī)生告訴我，這是耐藥了。2013年8月份透露MRI顯示，雖然我獲益于INP化療方案與易瑞沙，腦部額葉的兩個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，前面那個(gè)病灶基本壞死，但另一方面卻因?yàn)槟退帲蠓讲≡铋_始增大，聯(lián)合多項(xiàng)檢查報(bào)告，確確實(shí)實(shí)證明著已經(jīng)耐藥了。能怎么辦呢？換藥?？诜邢蛩幬锒蚵逄婺帷⑴c化療培美曲塞+DDP是我這一次的選擇，2013年9月份我開始換用靶向藥，并于同年10月份開始換化療方案治療了6個(gè)療程，而后的隨訪中，病情一直處于穩(wěn)定狀態(tài)。直到16年6月份。腦部腫瘤又增大了，第二次耐藥席卷而來，我開始恐慌，一次次猶如過山車般的耐藥，讓我的心靈也在接受著考驗(yàn)，這一次，我不得不擔(dān)心，二次耐藥后，病灶應(yīng)該怎么辦？我接下來的路該怎么走？我們只有選擇相信醫(yī)生這條路，在醫(yī)生的建議下，8月份我又做了伽馬刀治療，所幸，過程順利。帶瘤生存，我想對你們說2018年3月，我開始進(jìn)入了維持化學(xué)藥物治療階段，醫(yī)生所說的我很難活過5年這句話被我成功打破，帶著晚期肺癌，我做到了與瘤共存。從2018年到2022年，我一次次從醫(yī)生的驚嘆中活了下來，這幾年來，我病情一直穩(wěn)定，至今為止，我也沒有再次耐藥，培美曲塞與貝伐珠單抗聯(lián)合化療我用了4年多，一次次挑戰(zhàn)著5年生存率的預(yù)判。肺癌向慢性病的轉(zhuǎn)化，我想，應(yīng)當(dāng)指日可待，終有一天它也不再是世界第一殺手，不再讓人們恐懼。帶瘤生存10年，有3點(diǎn)忠告想與大家分享：1、每年定期體檢真的很有必要。每年一次的體檢可以提前預(yù)防癌癥的到來。如果我能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤，在它早期的時(shí)候就進(jìn)行手術(shù)切除，將它扼殺在搖籃當(dāng)中，我也不至于會(huì)有10年的抗癌治療，早期肺癌是有很大的希望可以完全治愈的。2、多了解癌癥治療的知識(shí)，咨詢是否有參加臨床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)。堅(jiān)持科學(xué)的治療，相信醫(yī)生，不迷茫，更不盲從，學(xué)會(huì)做一個(gè)聰明的患者很重要。同時(shí)可以向醫(yī)生或者多渠道了解是否有參加臨床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)，肺癌作為發(fā)生率與死亡率第一的腫瘤，科研工作者們一直在努力攻破它。當(dāng)你在當(dāng)下的規(guī)范治療中無法獲益時(shí)，或許臨床試驗(yàn)中的最新藥物能使你獲益，重要的是，它能為你的抗癌之路省下很多錢。3、放平心態(tài)要以樂觀的心態(tài)去面對癌癥，患癌其實(shí)并不可怕，怕的是你先退縮的心。在抗癌的這10年間，我身邊也有不幸遭遇癌癥的朋友，除了身體上的痛苦，她也承受著抑郁癥的困擾。我很慶幸，有家人的陪伴幫助我走出了人生中的低谷，我們要快樂的過好每一天，更要對生命充滿希望。2022年05月08日833
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
成興華醫(yī)生的科普號(hào)
成興華 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
胸外科
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高志醫(yī)生的科普號(hào)
高志 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
胸外科
4034粉絲5萬閱讀
魏小平醫(yī)生的科普號(hào)
魏小平 副主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院
胸外科
262粉絲1119閱讀