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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位40歲的女士在我這里住院，做的肺磨玻璃結節(jié)手術，手術后沒有幾天就恢復順利回家休息了，最終的病理是一個很早期的肺腺癌。她給我留言，想讓我給她開一份診斷證明，要寫上建議休假的時間，最好要寫六個月。為什么要寫六個月呢？因為她覺得可能需要六個月才能身體恢復好繼續(xù)工作，她問我這種情況是不是六個月之后才能恢復？開休假證明每次只能開兩周，如果需要繼續(xù)休假，那可以兩周之后再開，但一次開六個月的，肯定是不行。肺磨玻璃結節(jié)手術以后，有很多患者休息一、兩周就恢復工作了，有的想借機多休幾天，休到一個月里也有。但連續(xù)休半年不上班的，很少見。從生理學角度來說，也沒有必要休那么長時間，當然，每位患者的工作強度是不一樣的，身體狀態(tài)和心理狀態(tài)也不一樣，要根據(jù)自己的體質和工作來決定何時恢復工作。2024年04月02日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 晚期RET融合陽性非小細胞肺癌治療肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌(NSCLC)是最常見的肺癌組織學類型。約1%～2%的NSCLC患者存在RET融合，RET融合患者經(jīng)傳統(tǒng)治療獲益有限。在靶向治療方法進入臨床使用前，晚期RET融合陽性NSCLC患者的系統(tǒng)治療方法參考驅動基因陰性NSCLC以含鉑雙藥化療為主。新型高選擇性RET抑制劑普拉替尼和塞普替尼進入臨床應用后，RET融合陽性NSCLC的診療有了突破性的進展。但中國幅員遼闊，診療流程并不統(tǒng)一，且對靶向治療及相關副作用的處理認知水平不一。本文結合近期發(fā)表的《晚期RET融合陽性非小細胞肺癌診療中國專家共識(2023版)》，簡要歸納總結晚期RET融合陽性NSCLC的診療流程。01RET基因概述RET基因位于染色體10q11.2上，已明確RET融合(重排)和RET點突變與腫瘤發(fā)生相關，NSCLC中的RET變異以融合(重排)為主，這一患者人群經(jīng)傳統(tǒng)治療獲益有限，2020年新型高選擇性RET抑制劑普拉替尼和塞普替尼的相繼獲批和應用打破了RET融合陽性NSCLC靶向治療的僵局，并在國內外NSCLC診療指南中被推薦。普拉替尼于2021年3月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準用于RET基因融合陽性的局部晚期或轉移性NSCLC成人患者，成為我國首個獲批的高選擇性RET抑制劑。02需要檢測RET融合的晚期NSCLC人群范圍約1%～2%的NSCLC患者存在RET融合。KIF5B是最常見的融合伴侶，約占所有RET融合的68.2%，其次為CCDC6(16.8%)和NCOA4(1.2%)。RET融合尤其多見于肺腺癌(占92.3%)、無吸煙史(63.0%～81.8%)、較年輕人群(≤60歲，72.7%)和體力狀態(tài)較好的患者(功能狀態(tài)評分0分，61.3%)。獲得性RET融合是其他驅動基因靶向治療如EGFR/ALK-酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的繼發(fā)耐藥機制之一。獲得性RET融合常見的融合伴侶為CCDC6，其次為NCOA4。共識意見1建議所有晚期/轉移性NSCLC患者在進行首次基因檢測時，應包括RET?基因融合，以指導一線治療選擇(推薦等級：1A)。建議對其他驅動基因突變NSCLC患者靶向治療進展后進行包括RET融合的基因檢測，以指導后續(xù)用藥選擇(推薦等級：2)。03RET融合陽性NSCLC的檢測方法目前檢測RET融合的方法有免疫組織化學(IHC)、熒光原位雜交(FISH)、實時熒光定量聚合酶鏈反應(RT-qPCR)和第二代基因測序(NGS)。NMPA批準用于檢測RET基因融合的方法有NGS和?PCR。樣本選擇上，目前國內外指南推薦優(yōu)先使用甲醛固定-石蠟包埋組織樣本（FFPE方法），但其他標本類型特別是未經(jīng)FFPE方法處理的細胞學樣本也越來越多地被實驗室接受。在腫瘤組織樣本和細胞學樣本無法獲取或樣本量不足時，推薦液體活檢。液體活檢標本來源有外周血、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液等。共識意見2(1)方法選擇：建議優(yōu)先使用包含RET基因的DNA-NGS檢測。在NGS不可及的情況下，推薦選擇RT-qPCR檢測，在樣本量較少或質量不佳時，可選擇FISH檢測(推薦等級：1A)。DNA-NGS檢出RET5′端保留融合，建議通過RNA-NGS驗證是否有活性(推薦等級：2)。(2)樣本選擇：建議優(yōu)先選擇組織學或細胞學樣本，不可獲取或不足時，可以考慮液體標本包括血液、癌性腦脊液和癌性胸腹腔積液(推薦等級：1A)。04晚期RET融合陽性NSCLC的治療普拉替尼和塞普替尼均得到了NCCN指南和中國臨床腫瘤學會非小細胞肺癌診療指南的一線和后線治療推薦。此外還有多個高選擇性RET抑制劑已進入臨床研究階段，包括TPX-0046、BOS-172738、TAS0953/HM06等。共識意見3對晚期RET融合陽性NSCLC患者，一線治療推薦使用高選擇性RET抑制劑如普拉替尼、塞普替尼。對既往接受過其他治療方案的晚期NSCLC患者，后線治療優(yōu)先推薦使用高選擇性RET抑制劑如普拉替尼、塞普替尼(推薦等級：1B)。共識意見4對治療前已有腦轉移的RET融合陽性NSCLC，無癥狀的患者推薦選擇有顱內抗腫瘤活性的高選擇性RET抑制劑如普拉替尼、塞普替尼。治療前有癥狀性腦轉移而顱外病灶穩(wěn)定的NSCLC患者可考慮使用普拉替尼、塞普替尼聯(lián)合局部治療，并進行多學科討論(推薦等級：2)。共識意見5其他TKI耐藥后檢出獲得性RET融合陽性的晚期NSCLC患者，建議其他TKI聯(lián)合RET抑制劑作為治療選擇(推薦等級：2)。共識意見6在高選擇性RET抑制劑不可及或不適用的情況下，一線治療主要參考無驅動基因突變NSCLC治療方案，推薦含鉑類化療±貝伐珠單抗方案(推薦等級：1B)。05高選擇性RET抑制劑耐藥后的治療選擇關于耐藥后治療方案的選擇，基于目前只有第一代RET-TKI獲批，在無條件明確耐藥機制或藥物不可及情況下，根據(jù)疾病進展的類型(緩慢進展、局部進展、快速進展)，結合既往EGFR突變/ALK重排治療經(jīng)驗，驅動基因陽性NSCLC靶向治療具有癌基因成癮性，對于緩慢進展和局部進展患者停用靶向藥物可能會出現(xiàn)暴發(fā)性進展，繼續(xù)原有RET-TKI可能會給患者帶來更多獲益。兩項Ⅱ期RCT研究結果顯示，對寡轉移病灶進行局部鞏固治療可顯著改善PFS和OS。共識意見7對RET-TKI繼發(fā)耐藥進展患者，建議再次活檢明確耐藥的分子機制，進行多學科討論后確認治療方案，鼓勵患者參加相應的臨床試驗(推薦等級：1B)。RET-TKI治療后表現(xiàn)為寡進展的患者，建議在繼續(xù)使用RET-TKI的基礎上聯(lián)合應用局部治療；表現(xiàn)為無癥狀緩慢進展的患者，建議繼續(xù)使用RET-TKI(推薦等級：1B)。06晚期RET融合陽性NSCLC治療過程中的常見不良事件管理RET抑制劑治療過程中觀察到的不良反應譜與EGFR/ALK/ROS1等TKI既往報告的數(shù)據(jù)存在相似之處，但也有其特異性。治療過程中的不良反應管理是影響RET融合陽性NSCLC治療效果的重要因素，需要及早規(guī)范處理。共識意見8在晚期RET融合陽性NSCLC治療過程中對于不良反應的處理整體原則是：重視不良反應的監(jiān)測、早診斷、早治療，如果出現(xiàn)3～4級藥物相關不良反應（間質性肺疾病2級及以上），建議暫停正在使用的治療藥物，并請?？茣\和進行多學科討論(推薦等級：1B)。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/rC-qqmSNCQ2RdWoJ9oJ1QA2024年03月31日95
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 專家共識|非小細胞肺癌表皮生長因子受體20號外顯子插入突變檢測臨床實踐中國專家共識（2024版）EGFR基因20號外顯子插入突變（EGFRex20ins）在中國非小細胞肺癌患者中發(fā)生率約為0.3%～2.9%，居EGFR基因突變第3位。然而EGFRex20ins的變異類型眾多，具有高度分子異質性，檢測難度較高，臨床檢測需進一步規(guī)范。針對EGFRex20ins檢測的實際問題，中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會分子病理協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會結合國內外多中心研究及臨床實踐經(jīng)驗，組織專家討論并制定了非小細胞肺癌EGFRex20ins檢測臨床實踐中國專家共識（2024版），形成了13條共識意見。非小細胞肺癌EGFRex20ins檢測臨床實踐中國專家共識（2024版）EGFRex20ins檢測的臨床意義共識意見1：EGFRex20ins是EGFR基因致病突變亞型之一，其空間結構和療效反應都不同于經(jīng)典突變（推薦級別：強推薦）。???共識意見2：EGFRex20ins陽性患者從針對經(jīng)典突變的EGFR-TKI治療中獲益有限，已有多個新型特異性靶向治療藥物顯示可使EGFRex20ins陽性患者顯著獲益，因此檢測EGFRex20ins能夠為治療方案選擇提供依據(jù)（推薦級別：強推薦）。EGFRex20ins檢測的適用人群、檢測方法及標本類型共識意見3：擬接受靶向治療的肺浸潤性腺癌（或包含腺癌成分的NSCLC）患者需進行包含EGFRex20ins在內的EGFR檢測（推薦級別：強推薦）。???共識意見4：經(jīng)活檢組織病理學證實為非腺癌的晚期NSCLC患者可推薦進行包含EGFRex20ins在內的EGFR檢測（推薦級別：推薦）。???共識意見5：EGFRex20ins的檢測方法優(yōu)先推薦NGS（推薦級別：強推薦）。????共識意見6：基于PCR的檢測可作為EGFRex20ins的常規(guī)檢測方法，但目前我國臨床可用的PCR試劑盒因為引物覆蓋嚴重不足，對于肺癌驅動基因的檢測存在漏檢風險，包括可能漏檢大量的EGFRex20ins類型，需要進行迭代升級。對于PCR檢測驅動基因全陰性的患者，建議在條件允許的情況下使用NGS進行復測（推薦級別：推薦）。共識意見7：優(yōu)先使用經(jīng)病理學評估合格的腫瘤組織石蠟樣本或細胞學樣本（推薦級別：強推薦）。???共識意見8：在無法獲取合格的組織或細胞學樣本的情況下，可以考慮體液標本；對體液檢測結果顯示驅動基因陰性的患者，建議重新評估組織和其他樣本活檢的可行性，條件允許應進行復測（推薦級別：推薦）。NSCLCEGFRex20ins檢測流程EGFRex20ins檢測報告的建議共識意見9：基因檢測報告中統(tǒng)一使用規(guī)范化命名，中文全稱：EGFR20號外顯子插入突變；英文全稱：EGFRexon20insertion；縮寫：EGFRex20ins（推薦級別：強推薦）。???共識意見10：EGFRex20ins包括3種不同的變異形式：插入（英文全稱：insertion；縮寫：ins）、片段重復（英文全稱：duplication；縮寫：dup）、缺失插入（英文全稱：deletion-insertion；縮寫：delins）；對于EGFRex20ins所有的變異形式都需要報告（推薦級別：強推薦）。???共識意見11：建議在檢測報告中注明具體的突變亞型，以更好地指導臨床治療。建議將所有檢測到的變異形式作為Ⅰ類突變，即具有明確臨床意義的變異（推薦級別：推薦）。???共識意見12：由于同一種變異形式可能會有不同的命名方式，特別是dup/ins和delins/>，建議在同一變異形式具有多個命名方式的情況中，優(yōu)先使用dup及delins，而非ins及>，可以在檢測報告中同時備注可能的其他命名方式（推薦級別：推薦）。???共識意見13：PCR檢測報告中建議標注“僅針對試劑盒覆蓋突變亞型，陰性結果不除外罕見或少見突變亞型”，并在附錄內容中列出試劑盒覆蓋的亞型（推薦級別：強推薦）。拓展知識EGFR基因是非小細胞肺癌最常見的突變基因，與常見的EGFR突變類型相比，攜帶有20外顯子插入突變（ex20ins）的患者，通常會對EGFR-TKI不敏感或耐藥（A763_Y764insFQEA、A763_Y764insLQEA除外）。EGFRex20ins突變其惡性程度高，異質性強（亞型達100多種），約10%位于α-C-螺旋的C末端（761-766），約90%位于α-C-螺旋后的Loop環(huán)結構域，且不同插入位點亞型臨床獲益不同，患者預后差。Loop環(huán)結構域內插入突變又可分為Loop環(huán)近端（767-772）（占EGFRex20ins突變的66%-72%）與Loop環(huán)遠端（773-775）（占EGFRex20ins突變的27%-28%）。傳統(tǒng)的EGFR-TKIs治療EGFRex20ins療效不佳的原因？①EGFRex20ins突變會誘導EGFR的α-C-螺旋和磷酸結合環(huán)轉移至藥物結合口袋，形成明顯的空間位阻，導致藥物結合口袋縮小，進而導致傳統(tǒng)的EGFR-TKIs結合受阻。②EGFRex20ins突變同野生型EGFR結構和三磷酸腺苷（ATP）的親和力方面高度相似。③插入位點結構域的不同影響EGFR-TKIs對EGFRex20ins突變NSCLC的治療效果。EGFR?ex20ins變異形式目前已經(jīng)獲批的藥物2024年03月01日，F(xiàn)DA批準Amivantamab-vmjw聯(lián)合卡鉑和培美曲塞一線治療EGFR第20號外顯子插入突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者（NSCLC）。2023年08月22日，NMPA批準舒沃替尼用于既往經(jīng)含鉑化療出現(xiàn)疾病進展，或不耐受含鉑化療且攜帶EGFR20號外顯子插入突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者治療。2023年01月10日，NMPA批準莫博賽替尼用于治療含鉑化療期間或之后病情進展且攜帶EGFR第20號外顯子插入突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。2021年05月21日，F(xiàn)DA批準Amivantamab-vmjw用于治療既往含鉑化療期間或之后進展的攜帶EGFR第20號外顯子插入突變的局部晚期或轉移性的非小細胞肺癌成人患者。2021年09月15日，莫博賽替尼獲FDA加速批準用于治療含鉑化療期間或之后進展的、EGFR20號外顯子插入突變陽性（EGFRex20ins）的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者。?原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/e94KE3Wr5aEdYyNnN9zq3w2024年03月23日116
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市靜海區(qū)的患者家屬給我留言，他母親幾個月前在我這里住院治療，診斷為小細胞肺癌廣泛期，已經(jīng)做完四個周期化療了，現(xiàn)在正在家里休息，打算過段時間來我們醫(yī)院復查。他問我母親這兩天扁桃體發(fā)炎，有點高燒，想輸液消炎可以嗎？肺癌患者發(fā)燒有兩種情況，一種是身體出現(xiàn)了明確的感染病灶，比如像這位患者，現(xiàn)在有扁桃體發(fā)炎，或者是肺里面病灶引起阻塞性肺部炎癥造成的發(fā)燒。另外一種，是肺里面沒有感染，肺部腫瘤本身也可以造成發(fā)燒，也就是我們俗稱的腫瘤熱。對于第一種情況，是可以進行針對性的抗炎治療，如果當?shù)蒯t(yī)生建議輸液抗炎是可以的，和肺部腫瘤是沒有沖突的。對于第二種情況，也就是腫瘤熱一般高燒的少，單純的消炎治療效果并不好。2024年02月24日37
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌術后注意這5個高危因素，幫你降低復發(fā)風險手術一直以來無論是在影視作品中還是在現(xiàn)實生活里都被人們當做是治療癌癥的重要手段，不少中晚期患者對手術機會充滿渴望，將之看成是治愈的希望，期許一刀下去就可以與這個病說再見了?？墒俏覀儼l(fā)現(xiàn)手術并不能解決患者們所有的憂慮，當中晚期患者還在羨慕早中期病友可以一刀解憂愁時，接受過手術的患者們卻又陷入了新的焦慮——術后會不會復發(fā)、什么時候復發(fā)、有沒有辦法延緩或者杜絕復發(fā)？這一系列問題不僅患者們關心，專家們也在鉆研。到目前為止，我們雖然沒有方法杜絕復發(fā)，但對于一些可能增加復發(fā)風險的因素是有所了解的，采取合理的鞏固措施有可能降低復發(fā)風險。本文就簡單羅列已知的可能增加術后復發(fā)風險的高危因素，為各位提供更多參考。1什么是復發(fā)高危因素？接受過手術的患者不計其數(shù)，術后復發(fā)的情況卻是不盡相同，分期早晚固然是原因之一，除此以外可能增加復發(fā)風險（概率）的因素就被稱為高危因素。以肺癌為例，通常3A及更早分期的患者有機會接受手術，隨著分期上升，5年生存率呈下降趨勢，意味著越容易復發(fā)。那么是否分期相同的患者做完手術后的復發(fā)風險就完全一致呢？答案顯然不是，盡管分期相同，但每個患者的病灶大小、數(shù)量、淋巴結轉移與否等情況均有區(qū)別，其中有些因素會增加復發(fā)風險，需要引起注意。2高危因素包括哪些？NCCN指南中確實羅列了一些經(jīng)典的增加術后復發(fā)風險的高危因素，下面為大家一一講解。1低分化腫瘤（含神經(jīng)內分泌腫瘤，但不包括分化良好的神經(jīng)內分泌腫瘤）腫瘤的分化類型一般在病理報告中體現(xiàn)，由于WHO發(fā)布的肺癌分類標準不斷更新及細化，大多數(shù)病友的術后病理報告中較少直接提及分化程度，而是以“浸潤性腺癌（實體性XX%，腺泡型XX%）”的樣式書寫報告，不再沿用以前分化高低的分類方法（即分化越低，惡性程度越高；分化越高，惡性程度越低），這是以后的必然趨勢。這樣的改動是為了讓診療更加細致，代表對于腫瘤的認識更加全面，但無形之中提升了我們病友群體了解自身情況的難度。作為患者，我們需要了解的是哪種類型可能具有更高的風險。我們可以大致認為實體型、微乳頭型近似于低分化的危險性，腺泡型、乳頭型近似于中分化，而貼壁型則類似高分化，這樣簡單劃分只是為了方便患者理解，并不代表這些類型就等同于以往的高低分化，希望各位牢記。2血管、氣管浸潤血管及氣管浸潤，這點相對來說就比較容易理解，可以具象化說明。這一項通常體現(xiàn)在術后病理報告中的“有無脈管癌栓”和“有無氣管（氣道）播散”。肺的內部有氣管、肺動脈與肺靜脈組成，除氣管外的血管被統(tǒng)稱脈管。脈管癌栓看起來可怕，實際即指手術切下來的肺組織中的血管內可看見小團的癌組織，意味著可能已有一定量的癌細胞順著血管傳播；氣管（氣道）播散同理，即指手術切下來的肺組織中的氣管殘端發(fā)現(xiàn)有癌組織，不排除癌順著氣管傳播轉移。曾發(fā)現(xiàn)有些患者將術后病理中的氣道播散理解為術后病人體內還有癌，提醒一下各位，上述病理診斷都是源于手術切除的肺組織，是已經(jīng)從病人體內切下來的部分，并不直接代表患者術后體內情況，只是提示一種可能性。3臟層胸膜受累胸膜侵犯簡單解釋即指腫瘤病灶向外生長觸及甚至突破胸膜，它是通過病理科顯微鏡下診斷，不依據(jù)CT影像，即CT上即便報有胸膜牽拉也不一定發(fā)生侵犯。胸膜由內而外依次為彈力層、臟層胸膜和壁層胸膜，若病灶接觸到表層或者彈力層未接觸到臟層胸膜屬于PL0，不作為分期依據(jù)，若突破彈力層達到胸膜（PL1）或者甚至侵及臟層胸膜（PL2）則可能被認為侵犯臟層胸膜，在TNM分期上被劃分pT2a期。侵犯臟層胸膜代表病灶可能有向外生長乃至擴散的可能，故此可算為高危因素。4淋巴結狀態(tài)不明（Nx）淋巴結狀態(tài)不明（Nx）這點并不難理解，由于體位或者生長位置關系，CT乃至PET-CT也難以保證在術前將所有淋巴結檢查徹底，而在手術過程中，清掃淋巴結難以將所有淋巴結全部摘除，若遺留部分不好判斷的淋巴結，我們不妨先做壞的打算，采取更周全的措施應對。5楔形切除很多患者可能難以理解為何將楔形切除作為高危因素。我們先簡單解釋一下什么是楔形切除，它與肺段、亞肺段切除有何不同。肺根據(jù)氣管走形可以分為不同的肺葉，左肺兩葉，右肺三葉。在此基礎上進一步細分又可分為不同的肺段，每一個小的肺段都有相對完善的脈管與氣管結構，就像是組合在一起的積木，切除某一段或者某幾個段不影響其他肺段的功能。肺葉、肺段切除術就是切除一個相對完整的肺葉或者某個小肺段，而楔形切除則與之不同，它可能不需要切除這么多組織，而是像挖去蘋果表面的蟲洞一樣，只切除表淺的病灶組織，爭取留下更多肺部組織并減輕患者損傷。楔形切除的好處顯而易見，但同時也留下了一些不確定因素，比如切除范圍是否夠大，還有就是楔形切除一般可能就不清掃淋巴結，那就有可能出現(xiàn)前一種情況——淋巴結狀態(tài)不明，我想可能正是這些原因讓它被看成是一種高危因素。延伸思考除卻上述5種高危因素以外，還有一點看法，在此提出作為拋磚引玉供各位思考。相信有部分家屬仔細鉆研過TNM分期法，不知可否留意T與M分級中的兩處細節(jié)。1、當同一肺葉內有單個或者多個瘤結節(jié)時，無論大小，T評級都為T3；2、若對側肺葉出現(xiàn)癌結節(jié)時，即屬于M1a，前者還算好，對于分期的影響大致就是原本可能是I期升至IIB期，終歸還是早期，可后者的影響那就大了，因為無論T和N如何，只要劃分到M1a就屬于IV期，也就是常說的晚期，預后不可同日而語，復發(fā)風險大大增加。我想有很多患者應該已經(jīng)想到了，之所以會提到這兩處細節(jié)是由于現(xiàn)在大部分患者在發(fā)現(xiàn)時雖然結節(jié)尚小，但并非真正的單個結節(jié)，CT上經(jīng)常會報多發(fā)結節(jié)，而手術可能是處理較大的優(yōu)勢結節(jié)，有時可能順手再切除臨近的或者同側的小結節(jié)，余下的結節(jié)就暫時留著不予處理。這些被留下的結節(jié)就像是薛定諤的結節(jié)，有可能是炎癥、感染留下的痕跡，也有可能其中個別就是癌結節(jié)。相較于真正的單一病灶的早期患者，術前多發(fā)結節(jié)的患者則多了一層風險，術后的選擇上可能保守一些更好。3有了高危因素該怎么辦？我相信這才是各位早期術后患者最為關心的事情，有了高危因素該如何處理才能更加安全？我先來定下一個大的基調，3A期的患者由于分期相對靠后，復發(fā)風險本身相對I期與II期更高，術后建議老老實實鞏固輔助治療。I期與II期的患者術后5年復發(fā)風險相對較低，大部分患者不易復發(fā)，但若存在上述各種高危因素，則可能在此基礎上打折扣增加復發(fā)風險。指南中對于這種情況也有相應建議，當攜帶有高危因素時，從IB期開始即可考慮術后輔助治療予以鞏固。還有部分患者對于高危因素的理解有些兒戲，像在做加減法，有高危因素給自己扣一分，看見有清掃干凈的再給自己加一分，最后兩者一抵消好似無事發(fā)生過，認為就無需鞏固或者猶猶豫豫。在此對此類患者的建議是收起天真，只有增加風險的高危因素，沒有給你抵消風險的安全因素，明確有增加風險的可能那該鞏固就鞏固，免得萬一賭輸后悔當時沒有及時處理。4總結手術是每一個腫瘤患者都渴望和追求的，但接受手術并不是治療的終點，術后是否需要輔助治療來鞏固療效也十分重要，而有無高危因素便是決定早期術后患者是否需要后續(xù)治療的重要參考。各位在經(jīng)歷了剛發(fā)現(xiàn)的焦慮，慶幸可手術的驚喜之后，要學會撫平情緒，冷靜客觀的審視自身情況，合理的選擇空窗觀察或者術后輔助治療鞏固。另外強調一點，無論是空窗觀察還是術后輔助治療，定期復查、合理安排CT等檢查都是重中之重！?。≡逆溄樱篽ttps://mp.weixin.qq.com/s/xa4fBaBsh7sFUfqcoUVkng2024年02月17日411
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內科 早期的患者，我們的全程管理呢，從診斷到治療，到安全性的管理，到心理的支持，我覺得都是需要非常多的參與，這個全程管理呢，其實也是涉及到了非常多的環(huán)節(jié)，包括他早期的發(fā)現(xiàn)，早期的診斷，然后給他進行一個根治性的治療，在治療以后，我們的全程管理就涉及到了后期的要不要隨訪，要不要做輔助治療，包括他復發(fā)的監(jiān)測，還有呢，就是包括他心理的康復和身體的康復，這是一個完整的過程。對于我們一個驅動基因陽性的一個晚期的患者，在他治療前如何去選擇這個靶點，我們應該用什么樣的基因檢測的方法，檢測多少個基因，能夠確認他是不是真正一個沒有驅動基因或者有驅動基因的一個患者。2024年02月13日530
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 恢復免疫力=增強抗癌力！癌癥患者?提升免疫的3大秘訣免疫系統(tǒng)是是世界上最好的醫(yī)生，全天24小時不停歇的工作，是監(jiān)視、防御病原體及癌細胞的最佳武器，保護我們不受入侵者傷害。如果沒有免疫系統(tǒng)，我們可能只能存活幾個小時。強大的免疫系統(tǒng)24小時保護我們遠離癌癥人體大約由60?萬億個細胞組成，這些細胞每天在分裂增殖，維持人體的生命功能及自我更新，這本是一個奇妙又美麗的生命現(xiàn)象。但是在致癌物（吸煙、電離輻射、幽門螺桿菌等）影響下，每天約有50-100萬個細胞在復制過程中可發(fā)生突變，有的突變細胞進一步變?yōu)榘┘毎姶蟮拿庖呦到y(tǒng)由免疫器官及組織、免疫細胞和免疫分子組成。當發(fā)現(xiàn)癌細胞時，NK細胞會首當其沖前往腫瘤微環(huán)境進行殺傷；抗原呈遞細胞（DC）像哨兵一樣偵查敵情，他們在發(fā)現(xiàn)異常細胞（比如受感染或是癌變的細胞）的時候，會通知殺手T細胞去前線除掉那些異常細胞，正常情況下，它們緊密配合，相互協(xié)作，確保人體遠離癌癥的威脅。免疫系統(tǒng)失衡的6大真相歲月是把殺豬刀。隨著年齡增加，帶來的不僅僅是容貌的改變，還有多種免疫細胞的功能下降，導致人的免疫狀況失衡。比如：NK細胞是走在最前方的戰(zhàn)士，幾乎所有的腫瘤細胞都會優(yōu)先受到NK細胞的攻擊。40歲以后，NK細胞的數(shù)量、活性、殺傷腫瘤的能力會逐漸降低；到60歲的時候，會下降到年輕時期50%的功能。正常人體的NK細胞比例最高值達23.8%，而腫瘤患者的NK細胞只有7%左右。此外，還有體內的殺手T細胞，它的表面有受體TCR，相當于能夠識別異常細胞的眼睛，年輕時候多樣性高，因此眼力好，看到癌細胞是見一個殺一個。25歲后，隨著年齡的增加，其多樣性降低，無法消滅發(fā)生變異的癌細胞。這些免疫細胞數(shù)量和功能的降低，導致免疫系統(tǒng)失衡。當然，免疫系統(tǒng)失衡是由多種因素造成的，歸根結底有6大主要因素。自然衰老導致免疫功能下降（胸腺功能歲年齡增大而變?。┩饨缥锢砘瘜W生物因素損害免疫系統(tǒng)工作壓力，過勞等不良生活習慣損害免疫系統(tǒng)急慢性疾病損害免疫系統(tǒng)腫瘤患者放化療損傷免疫系統(tǒng)腫瘤細胞釋放細胞因子抑制免疫細胞功能這些因素共同刺激，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，可能就會形成癌癥。警惕！免疫力低下的9大癥狀既然免疫力降低會大大增加感染及患癌的風險，那么我們如何才能了解自己的免疫狀態(tài)是否正常呢？其實一旦免疫功能開始下降，我們的身體就會出現(xiàn)各種小問題警告你，比如：????1.經(jīng)常感到疲勞????2、經(jīng)常感冒????3、傷口容易感染????4、腸胃功能下降；自身保護能力差????5、易受到傳染病的侵襲????6、精神萎靡????7、易昏睡????8、愛做夢（惡夢）????9、身心憔悴此外，每個人體內的免疫細胞水平和狀態(tài)都是不同的，如果想確切知道免疫功能是否正常，我們可以通過一些檢測手段來直接評判免疫功能。免疫功能實時檢測，可以通過抽血分析淋巴細胞亞群來檢測細胞免疫和體液免疫功能，能夠全面反映機體當前的免疫功能、狀態(tài)和平衡水平，并可以輔助診斷如自身免疫病、免疫缺陷病、惡性腫瘤、血液病、變態(tài)反應性疾病等，分析發(fā)病機制，同時對觀察治療療效及檢測預后有重要意義。如：CD4+/CD8+>2.5表明細胞免疫功能處于“過度活躍”狀態(tài)，容易出現(xiàn)自身免疫反應，見于類風濕性關節(jié)炎、I型糖尿病等；CD4+/CD8+<1.4稱為免疫抑制狀態(tài)，常見于免疫缺陷病或惡性腫瘤等。腫瘤患者血液中的T淋巴細胞亞群數(shù)值都有異常，CD3+、CD4+細胞明顯減少，而CD8+細胞明顯增，CD4+/CD8+比值顯著降低，這就說明腫瘤患者的細胞免疫功能處于免疫抑制狀態(tài)，患者對識別和殺傷突變細胞的能力下降，形成了腫瘤的生長轉移?；謴兔庖吡?增強抗癌力！眾所周知，腫瘤患者的免疫功能本身處于失常狀態(tài)，而目前的三大主要治療手段手術，放療，化療會對人體的免疫功能造成一定損傷，一旦體內有殘存的癌細胞，很容易快速出現(xiàn)復發(fā)轉移，因為這些“劫后余生”的癌細胞更強大，生長速度更快，也更容易轉移到身體其他部位。因此，所有的癌癥患者在臨床治療后，一定盡快調整免疫功能，恢復免疫防御系統(tǒng)，才能增強自身對抗腫瘤的能力，達到持久防護。01秘訣一，恢復免疫識別功能癌癥出現(xiàn)的原因之一是免疫細胞無法識別癌細胞。研究人員發(fā)現(xiàn)，樹突狀細胞(DendriticCells,DC)是一群異質性的細胞,?是目前所知的機體內功能最強的抗原提呈細胞之一，?是唯一能夠激活初始型T細胞的專職抗原遞呈細胞。但免疫失衡時，樹突細胞無法識別和殺滅癌細胞。在這種情況下，癌細胞將肆無忌憚地惡性增殖。因此，恢復樹突細胞的免疫識別功能是目前全球研發(fā)的熱點。德國和日本的樹突細胞免疫療法已進入臨床輔助治療，體外重建的樹突細胞回輸體內時可以激活靜息T細胞產(chǎn)生初次免疫應答的細胞，激活的T細胞可以被點狀放大并進一步增殖。一個樹突能激活100～3000?個T細胞，一部分T細胞迅速發(fā)揮巨大的抗癌作用，而另一部分會存活長達十幾年到幾十年成為記憶性T細胞，在下一次接觸到低劑量抗原就可發(fā)生高強度的免疫應答。值得振奮的是，全球范圍內開展針對各類癌癥的樹突細胞疫苗研究也取得了重大突破，這種基于樹突細胞修復和重建的免疫防護效力像疫苗一樣可以持續(xù)發(fā)揮作用數(shù)十年，并在適當?shù)臈l件下可以重新進入循環(huán)發(fā)揮長效的抗癌作用。02秘訣二，恢復免疫殺傷功能????癌癥發(fā)生的另一個原因是體內免疫細胞數(shù)量下降，沒有足夠的兵力（NK細胞，殺手T細胞）去消滅癌細胞。過繼性免疫細胞治療技術是通過采集人體自身免疫細胞，經(jīng)過體外培養(yǎng)，使其數(shù)量擴增成千倍增多，靶向性殺傷功能增強，然后再回輸?shù)交颊唧w內，從而來殺滅血液及組織中的病原體、癌細胞、突變的細胞。如免疫細胞NK,T細胞的臨床輔助治療已經(jīng)過了大量的臨床研究，包括與三種主要治療方法手術，放療，化療相結合增強治療的效果，延長的癌癥患者的生存期等。03秘訣三，調節(jié)腸道菌群不可忽略在人體消化系統(tǒng)中，腸道是人體最大的消化器官，但很多人不知道它也是人體最大的免疫器官，聚集著70%的淋巴細胞！同時，龐大的細菌群存在于我們的腸道中，無聲地控制我們的新陳代謝和免疫系統(tǒng)，因此，強大的腸道菌群被認為是人體的“隱形器官”。?腸道微生物與人體免疫細胞之間存在一個動態(tài)平衡的相互作用網(wǎng)，腸道菌群失衡一旦被破壞，比如有些人認為吃抗生素可以預防感染新型冠狀病毒肺炎，實際上專家已經(jīng)辟謠這樣做非常不可取。濫用抗生素會破壞自身的菌群平衡，在種類、數(shù)量、比例、定位和生物學特性上的變化，就會引起一系列炎癥反應及免疫系統(tǒng)疾病，甚至導致癌癥的發(fā)生。維持腸道固有菌群,保持腸道內菌群平衡，可以進一步調節(jié)機體的免疫功能。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/XDMNrGILkqECqlywDM1zQQ2024年02月12日51
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位加入河北省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，她是替丈夫向我咨詢，她丈夫今年64歲，前兩天因為咳嗽在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺部有結節(jié)，想讓我看看這個肺結節(jié)是什么性質的？需不需要做手術？我仔細閱讀家屬遞交過來的片子，覺得這個肺結節(jié)有惡性的可能，建議手術切除。家屬覺得患者現(xiàn)在體質不是特別好，擔心手術后不好恢復。如果身體確實比較虛弱，經(jīng)醫(yī)生評估不能耐受手術，可以在家里面調整下身體再來手術。她又問我，說患者退休后就喜歡吹薩克斯，對肺結節(jié)有什么不好的影響么？雖然有些朋友可能認為吹薩克斯會傷肺，會刺激肺結節(jié)。但我自己的體會，如果經(jīng)常吹薩克斯，肺功能會比較好，如果做肺結節(jié)手術，會恢復的更快。之前我做過經(jīng)常吹薩克斯的肺結節(jié)患者，他們肺功能都還是很好的。吃薩克斯會不會傷肺導致肺結節(jié)？我覺得這種說法是缺乏科學依據(jù)的。2024年01月31日86
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2024年01月09日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺咨詢我關于后續(xù)治療的問題，他母親在當?shù)蒯t(yī)院做的手術，病理顯示為肺癌。他想了解后續(xù)應該怎么樣治療？我針對患者遞交過來的病歷資料，提出了自己的診療意見。家屬問我是不是得了肺癌后，最不能感冒了？我的體會是盡量避免感冒，因為有些患者感冒后會出現(xiàn)一些呼吸道癥狀，比如咳嗽，發(fā)燒等等。出現(xiàn)這些癥狀后，有些患者和家屬就擔心是不是自己肺里邊的惡性腫瘤出現(xiàn)了新的狀況，就會緊張和焦慮起來。實際上來說，即便沒有診斷為肺癌的普通人群來說，一輩子也不可能不感冒。作為肺癌患者來說，也不能避免在將來的人生歲月中就再也不感冒了，所以只能說盡量避免，但有的時候是避免不了的。大家要正常的看待感冒和肺癌的關系，不要認為二者有什么聯(lián)系。2024年01月06日78
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