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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌是全球男性和發(fā)達(dá)國家女性因癌癥死亡率最高的疾病種類，手術(shù)仍然是目前最有效的治療手段，但由于疾病分期、基礎(chǔ)肺功能以及合并基礎(chǔ)疾病等影響，只有不至1J30％的肺癌患者能夠接受手術(shù)治療。心肺功能不全是早一中期肺癌患者不能耐受手術(shù)的最常見原因。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化及環(huán)境因素影響，慢性阻塞性肺病(COPD)發(fā)病率高居不下，肺癌人群中，文獻(xiàn)報(bào)道COPD發(fā)病率男性可達(dá)72．8％，女性可達(dá)52．5％。COPD患者由于肺通氣及換氣功能下降，長期氧攝人不足導(dǎo)致肌肉力量下降、活動(dòng)能力差、全身炎癥反應(yīng)，這類患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，甚至部分早期肺癌患者因基礎(chǔ)肺功能差而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。經(jīng)典的肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者肺功能、活動(dòng)能力，減少住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但由于所需時(shí)間長，患者及其醫(yī)生可能顧慮肺癌病情進(jìn)展而不愿選擇，目前臨床上仍缺乏一種成熟、廣泛接受的短期術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方法。該研究擬針對肺癌合并COPD的患者，探索術(shù)前安全、可行且有效的短期肺康復(fù)訓(xùn)練方案。?方案術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間共7d．10d，分藥物康復(fù)及物理康復(fù)兩方面。藥物康復(fù)方案藥物康復(fù)方案與物理康復(fù)方案同期進(jìn)行，具體如下：①祛痰治療：鹽酸氨溴索注射液30mg靜滴bid；②糖皮質(zhì)激素：布地奈德lmg高頻霧化吸人bid；③支氣管擴(kuò)張劑：特布他林5mg高頻霧化吸／kbid，或沙丁胺醇5mg高頻霧化吸．．h．bid；④抗感染治療：術(shù)前明確合并感染者給予抗感染治療，抗感染治療方案根據(jù)微生物藥敏試驗(yàn)、臨床藥學(xué)室會(huì)診或呼吸科會(huì)診后制訂。物理康復(fù)方案物理康復(fù)方案以呼吸肌訓(xùn)練及心肺功能訓(xùn)練為主，具體如下：①呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：采用三球式呼吸訓(xùn)練器(MSCUTRI431l／三球式呼吸訓(xùn)練器)，患者取端坐位，平靜呼氣后含住訓(xùn)練器吸氣嘴，用力吸氣并盡量維持訓(xùn)練器三球懸浮于上端，吸氣結(jié)束后移開吸氣嘴，縮唇呼氣，重復(fù)練習(xí)，每15次一20次為一組，每2h一組，每日6組一8組；②腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，經(jīng)鼻吸氣至最大肺容量后屏氣2s．3S，經(jīng)口緩慢縮唇呼氣，吸氣時(shí)腹部外凸，呼氣時(shí)腹部內(nèi)凹，吸呼比1：2，每組20次，每日2組；③登樓梯訓(xùn)練：患者在醫(yī)護(hù)人員陪同下，連續(xù)登樓梯運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)采用縮唇呼吸法，如出現(xiàn)明顯心慌、氣促、呼吸困難等可短暫休息，并盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，每日20min．30min。?外科手術(shù)目前仍是早一中期非小細(xì)胞肺癌治療的首選，術(shù)前心肺功能狀態(tài)是限制患者能否手術(shù)的重要因素之一。由于人口老齡化、環(huán)境等因素的影響，肺癌合并COPD的患者勢必會(huì)越來越多，COPD患者由于長期慢性缺氧，可引起患者力量下降、營養(yǎng)差、全身慢性炎癥反應(yīng)等，可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期并發(fā)癥增加，甚至部分患者因?yàn)榕R界狀態(tài)肺功能而不能接受手術(shù)或僅能接受姑息性手術(shù)。在術(shù)前給予這部分患者相應(yīng)治療，以期可以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，符合目前加速康復(fù)外科的核心理念。????肺康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)多學(xué)科綜合干預(yù)的措施，目前已有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取積極的肺康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。其核心內(nèi)容是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過有計(jì)劃的、規(guī)范的呼吸肌訓(xùn)練及肢體耐力訓(xùn)練，改善患者呼吸困難、呼吸肌無力，進(jìn)而提高患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力，引導(dǎo)患者術(shù)后正確的咳嗽方式，進(jìn)而降低術(shù)后患者因排痰不暢導(dǎo)致的肺部感染、呼吸衰竭的并發(fā)癥，對于COPD患者尤其適用。????常用的呼吸肌訓(xùn)練方法主要有三種：正常CO：高通氣法、阻力呼吸法、閉值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器等。本研究中術(shù)前采取腹式呼吸、縮唇呼吸、登樓梯訓(xùn)練、三球式呼吸訓(xùn)練器等方法進(jìn)行物理肺康復(fù)訓(xùn)練，主要目的是加強(qiáng)呼吸肌力量及耐力，訓(xùn)練患者掌握正確的咳嗽、咳痰技巧，這三種方法操作簡便易行，患者依從性高，同時(shí)對于場地、專業(yè)器械等基礎(chǔ)條件要求低，易于普及。Maria等的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)前4周的力量及耐力訓(xùn)練可有效改善肺癌患者手術(shù)前FVC、最大吸氣壓力、最大呼吸壓力、6rain步行距離(均P<0.05)同時(shí)降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間、縮短胸腔閉式引流時(shí)間。2022年05月18日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 手術(shù)是胸外科很多疾病的重要治療手段，良好的肺功能是保障手術(shù)順利開展的必要因素，而肺功能受損的患者會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和預(yù)后。因此，術(shù)前我們除了要對患者進(jìn)行肺功能評估以外，也需要指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆喂δ苠憻捯员ＷC手術(shù)的安全進(jìn)行，術(shù)后的患者也需要盡早開始肺功能鍛煉以及氣道管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后的肺復(fù)張、肺功能的恢復(fù)。那么常用的肺功能鍛煉方法有哪些呢？方法：練習(xí)在嘴唇半閉(縮唇)時(shí)呼氣，類似于吹口哨的嘴型。原理：這個(gè)方法可在氣管支氣管內(nèi)產(chǎn)生壓力差，防止細(xì)支氣管由于失去放射牽引和胸內(nèi)高壓引起的塌陷。要點(diǎn)：吸氣小，呼氣長?？梢员苊饬藲獾浪荻鴰椭刂坪魵狻＿m用：基礎(chǔ)肺功能較差的患者，也同樣適用于術(shù)后，可以幫助肺復(fù)張和肺功能恢復(fù)。?方法：吸氣時(shí)，采取仰臥或舒適的坐姿，可以把一只手放在腹部肚臍處，放松全身，先自然呼吸，然后慢慢吸氣，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，使腹部鼓起，胸部保持不動(dòng)。呼氣時(shí)，腹部自然凹進(jìn)，向內(nèi)朝脊柱方向收，胸部保持不動(dòng)。最大限度地向內(nèi)收縮腹部，把所有廢氣從肺部呼出去，循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。原理：腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動(dòng)。由于吸氣時(shí)橫膈膜會(huì)下降，把臟器擠到下方，因此肚子會(huì)膨脹，而非胸部膨脹。呼氣時(shí)橫膈膜將會(huì)比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。要點(diǎn)：由鼻慢慢吸氣，鼓起肚皮，每口氣堅(jiān)持10～15秒鐘，再徐徐呼出，每分鐘呼吸4次。做腹式深呼吸每天鍛煉5~30分鐘為宜，也可與胸式呼吸相結(jié)合。適用：基礎(chǔ)肺功能較差的患者，也同樣適用于術(shù)后，可以幫助肺復(fù)張和肺功能恢復(fù)。?方法：選擇一個(gè)大小、厚度、彈性適中的氣球。先深吸一口氣，然后稍微屏住呼吸，對著氣球口，緩慢的把氣體吹入氣球，一直到剛才深吸氣的氣體都被吹出，直到吹不動(dòng)為止。原理：能把肺部的多余空氣完全排出體外,從而能夠有效地增強(qiáng)肺活量。要點(diǎn)：鼻子吸氣，嘴巴吐氣。吹氣球時(shí)需要確認(rèn)嘴巴包緊氣球口，以免漏氣，完成一次練習(xí)的時(shí)間控制在3到4秒，強(qiáng)調(diào)緩慢吹氣，不能貪快。每天重復(fù)練習(xí)3-4次。適用：術(shù)前術(shù)后均適用。方法：包括三個(gè)動(dòng)作：平靜呼吸、擴(kuò)胸、用力哈氣?？梢匀齻€(gè)動(dòng)作靈活組合適用?？梢允牵簲U(kuò)胸→平靜呼吸→哈氣→平靜呼吸，也可以是：擴(kuò)胸→平靜呼吸→擴(kuò)胸→平靜呼吸→哈氣→平靜呼吸→哈氣→平靜呼吸。平靜呼吸：常用半臥位或坐位，能讓呼吸肌放松，減少呼吸困難，提高肺容積。正常呼吸3到4次放松。擴(kuò)胸：緩慢深吸氣，吸氣末屏氣3到5秒，然后放松呼氣?？梢宰?-4次。用力哈氣：保持嘴和聲門（喉嚨）開放，用力呼氣，發(fā)出“哈~”的聲音。此動(dòng)作可以加快呼氣流速，促進(jìn)痰液排出。原理：這是一組特定的呼吸練習(xí)方法，屬于呼吸訓(xùn)練中氣道廓清技術(shù)的一種，旨在去除支氣管中多余的分泌物。要點(diǎn)：每次鍛煉10分鐘左右?？人詣×?、呼吸困難、氣道痙攣的情況可以增加平靜呼吸時(shí)間。適用：術(shù)前術(shù)后氣道分泌物多的患者，尤其適用于術(shù)后排痰困難的患者。適當(dāng)爬樓訓(xùn)練、慢跑、打太極拳，能同時(shí)鍛煉心肺功能。要點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)場合選擇空氣流通好的地點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)量量力而行，以不累、不挑戰(zhàn)身體極限為標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)。爬樓時(shí)以向上爬樓為主，下樓時(shí)盡量坐電梯減少膝蓋受損。如果出現(xiàn)明顯的胸痛、難以忍受的呼吸困難、冒虛汗、面色蒼白，就要停止測試；如果在近一個(gè)月內(nèi)有過心絞痛、心肌梗死、心動(dòng)過速、嚴(yán)重的高血壓（舒張壓>100毫米汞柱，收縮壓>180毫米汞柱），或其他危險(xiǎn)因素，如骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致行走困難等，也不推薦進(jìn)行此類鍛煉。適用：一般情況好，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。同樣適用于術(shù)后恢復(fù)期患者。除了肺功能鍛煉、氣道分泌物排出等鍛煉方法外，術(shù)前建議戒煙1-2周，避免接觸有毒有害氣體，以改善氣道環(huán)境。如存在氣流受限、肺通氣功能下降的情況（FEV1/FVC＜70%），可以先吸入長效支氣管擴(kuò)張劑，比如噻托溴銨、歐樂新等改善肺通氣功能。如合并有肺部感染，需先使用藥物控制感染，同時(shí)有條件的患者還可以霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥等濕化、擴(kuò)張氣道。做好這些呼吸功能鍛煉，可以使手術(shù)患者呼吸更輕松、大大改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，也可以讓原本肺功能較差不能耐受手術(shù)的患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。有需要的患者，趕快做起來吧。2022年04月18日507
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)手術(shù)講究快速恢復(fù)，很多患者術(shù)后呆不了幾天就可以出院了，恢復(fù)都比較快。今天是周日，天津的氣溫比昨天要高，天氣不錯(cuò)。今天一早過來查房，患者都比較穩(wěn)定，有幾位患者治療告一段落，可以出院回家休息了，我讓住院醫(yī)生通知了明天出院，等明天一早我查房，確定沒事，就可以回家了。上午住院醫(yī)生給我留言，說一位肺結(jié)節(jié)術(shù)后的患者家屬給他講，明天家里面沒有人過來接，想今天晚上出院回家可不可以？要在疫情之前，這種情況也是可以的。但這兩年疫情期間，提前回家還是不允許的，一定要等出院的時(shí)間到了，才可以出院。您設(shè)想一下，預(yù)定的是明天早上出院，今天晚上回家了，大概率是沒事，但如果真的晚上回家發(fā)燒了，或者難受了，怎么回來呢？還得再重新驗(yàn)核酸檢測，等到結(jié)果再進(jìn)來，這樣就太折騰了。因此還是按部就班來比較好，希望患者和家屬可以理解。2022年02月20日756
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張永昌主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 抗腫瘤新藥臨床研究綜合咨詢門診 隔壁老王得了肺癌，手術(shù)后天天在家躺著，老婆實(shí)在看不下去了，就問老王，醫(yī)生交代的呼吸功能鍛煉，是不是都忘光了；老王馬上說：手術(shù)都做了，肺癌都治好了，還要做呼吸功能鍛煉？ 其實(shí)老王錯(cuò)了，不僅僅是做了肺部手術(shù)（肺葉、肺段切除術(shù)）的患者，如下5類患者都需要勤做呼吸功能鍛煉： 1、慢性阻塞性肺疾病，主要為慢性支氣管炎和肺氣腫 2、慢性限制性肺疾病，包括胸膜炎和胸部腫瘤手術(shù)后 3、慢性肺實(shí)質(zhì)疾病，包括肺結(jié)核、塵肺等 4、哮喘及其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙 5、高位脊髓損傷伴呼吸功能較弱 就拿肺部手術(shù)的患者來說，不管是肺葉還是肺段切除術(shù)，患者將永遠(yuǎn)失去手術(shù)切除的那部分肺功能，迫切需要肺功能鍛煉，實(shí)現(xiàn)代償，彌補(bǔ)缺損的肺功能。 一項(xiàng)來自16個(gè)臨床研究的數(shù)據(jù)表明，呼吸功能鍛煉不僅能夠提高生活質(zhì)量，還對生存時(shí)間有積極作用。 那呼吸功能鍛煉有哪些呢？ 1、腹式呼吸法 增加患側(cè)胸壁的活動(dòng)度，增強(qiáng)吸收和引流，避免患者胸腔形成積液，并且能夠有助于患者及早改善肺功能和下床運(yùn)動(dòng)。 方法：吸氣時(shí)，患者兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，隔肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)，抑制胸廓運(yùn)動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部手感下降，幫助隔肌松弛，每次10—15分鐘，每日2次。 2、縮唇呼吸法 可增加氣道外段阻力，防止氣道過早閉合和塌陷。 方法：以鼻吸氣，縮唇呼氣，唿氣時(shí)將口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時(shí)間之比為1：2或1：3，每次10分鐘，每日2次。 3、吹氣球法 防止小氣道過早閉合，有效排出肺內(nèi)的殘留氣體，從而改善氣體交換，使肺完全復(fù)張，且利于術(shù)后胸腔殘余的液氣經(jīng)引流管排出，有效防止液氣胸的形成，鍛煉呼吸肌。 方法：患者呼氣時(shí)收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發(fā)聲呼吸等，最常見的是吹氣球呼吸，選好合適的氣球，容量800-1000ml，病人先深吸氣后含住氣球，盡量把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi)。每次3-5分鐘，每日3-4次。 4、吸氣末停頓法 改善吸入氣體分布不均的狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換的效能，并且可以使部分萎縮的肺泡有機(jī)會(huì)重新張開。 方法：患者取坐位，全身放松，緩慢吸氣，在吸氣末作一停頓，此時(shí)會(huì)厭和聲帶仍為開放狀態(tài)，停頓時(shí)間約占呼吸周期1/4，再徐徐呼氣。 要求吸、停、呼比例在1: 1: 2左右。釆用這種鍛煉法能較快使患者的呼吸形態(tài)由淺促轉(zhuǎn)為深慢。每分鐘2-3次，每日3-4次。 5、機(jī)械輔助呼吸功能鍛煉 市場上有專門的呼吸功能鍛煉儀器，具體可前往藥店咨詢。2021年12月10日3256
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 做完肺癌手術(shù)之后需要定期的復(fù)查，這些患者以及家屬對于自身的癥狀也會(huì)更加的留意，如果出現(xiàn)了胸悶、憋氣以及咳嗽等癥狀，本能的會(huì)想到是不是腫瘤發(fā)生了進(jìn)展。確實(shí)有些肺癌術(shù)后的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)了癥狀，最終判定為腫瘤進(jìn)展。但不是所有的肺癌患者有了癥狀，都是腫瘤進(jìn)展。 前兩天有一位三年前在我這里做手術(shù)的肺癌患者聯(lián)系到我，說最近一段時(shí)間感覺有點(diǎn)輕度憋氣，擔(dān)心是不是腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展。他手術(shù)后做完輔助治療，嚴(yán)格的按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行復(fù)查。對于肺癌手術(shù)之后兩年到五年的患者，我建議大家每半年復(fù)查一次，他上次復(fù)查是在今年的5月初，當(dāng)時(shí)復(fù)查還沒有什么問題。正好也到了復(fù)查的時(shí)間，我說先復(fù)查一下吧，看看具體的情況再定。 昨天他把復(fù)查的結(jié)果發(fā)給了我，從報(bào)告看胸部病變還算穩(wěn)定，不考慮腫瘤進(jìn)展，有時(shí)間我再仔細(xì)看看片子。肺癌術(shù)后，有些患者會(huì)有一些癥狀的反復(fù)，但不一定都是腫瘤進(jìn)展，要以具體的片子來定。2021年11月23日547
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葉新橋主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院 胸外科 專家簡介：葉新橋，廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院（贛州市立醫(yī)院）胸心外科主任，主任醫(yī)師，中國胸外肺癌聯(lián)盟江西分盟贛州市肺結(jié)節(jié)診治中心主任，中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)胸外科分會(huì)委員，中國胸壁外科聯(lián)盟委員，福建省閩贛協(xié)作組副主任委員，江西整合醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)常委，江西省保健學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)常委，贛州保健學(xué)會(huì)秘書長，贛州保健學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)主任委員。2021年09月15日390
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌術(shù)后不是患者日常和社會(huì)活動(dòng)的終結(jié)，而是開始。有些肺癌患者手術(shù)以后天天待在家里，基本上就不參與社會(huì)活動(dòng)，連最基本的日?；顒?dòng)都沒有，這樣生活起來也不是個(gè)事兒。 最近有一位肺癌患者的家屬問我，說父親手術(shù)后快一年了，每天都適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在病情穩(wěn)定，問還需要不需要繼續(xù)。另外父親現(xiàn)在還沒滿60歲，本身有嚴(yán)重的焦慮癥，手術(shù)以后一直在家里面，睡覺也不好，現(xiàn)在想上班了，問對肺癌有沒有影響？ 手術(shù)以后運(yùn)動(dòng)是提倡的，但我的推薦是有氧運(yùn)動(dòng)，并且要適度，不能太累。關(guān)于工作的問題，大多數(shù)患者都可以重返工作崗位，當(dāng)然也要根據(jù)患者的身體和心理狀態(tài)以及工作的強(qiáng)度，如果說工作屬于重體力勞動(dòng)，身體狀態(tài)又不是特別好，那我覺得需要慎重。如果說一般的工作，那問題不大，恢復(fù)好了可以上班。2021年08月24日1349
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張新勇主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 李時(shí)珍在《本草綱目》中引用《肘后備急方》有云：野葛芋毒、山中毒菌欲死者，并引糞汁一升，即活。 “吃屎治病”這個(gè)有些驚悚的醫(yī)療手段，于中國人而言并不陌生。我國的醫(yī)學(xué)先賢早在1700多年前的東晉時(shí)期就創(chuàng)造了“引糞汁即活”的古方。 在中醫(yī)里，所謂“以屎入藥”也為特色之一，望月砂（野兔糞便）、五靈脂（鼯鼠糞便）、白丁香（麻雀糞便）、左盤龍（白鴿糞便）等皆是中藥材。而以人類糞便為藥的方子，在《本草綱目》中就有20多種記載。 時(shí)間一晃，1700多年后“吃屎治病”有了新的醫(yī)學(xué)概念，叫做“糞便移植”。隨著我們對人體免疫學(xué)的不斷探索，“人體免疫起源于腸道”這一認(rèn)知已經(jīng)被越來越多的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。 人體免疫與癌癥免疫治療有著密不可分的關(guān)系。最近一段時(shí)間，關(guān)于腸道菌群與糞便移植的研究與臨床試驗(yàn)在癌癥免疫治療中大放光彩，糞便移植這個(gè)看似有些“奇葩”的輔助治療方式，已經(jīng)成為了免疫治療未來最有希望的搭檔之一。 01 “糞便移植+免疫治療”臨床試驗(yàn)扎堆面世，PD-1抑制劑耐藥或無效的患者有救了！ 近日，《科學(xué)》雜志重磅公布了以色列特拉維夫大學(xué)的ErezN. Baruch教授和Gal Markel教授主持的全球第一項(xiàng)糞便移植逆轉(zhuǎn)PD-1抗體療效的臨床試驗(yàn)結(jié)果。 這項(xiàng)臨床試驗(yàn)使用的“神奇糞便”來自兩位接受PD-1抗體治療后腫瘤完全緩解、癌細(xì)胞完全消失的神效病人，這兩位幸運(yùn)兒無私地捐獻(xiàn)了足夠的糞便標(biāo)本，后續(xù)經(jīng)過一系列無毒化處理后制作成了膠囊，分發(fā)給入組的受試者。 這樣臨床試驗(yàn)入組的均是接受PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體單藥治療無效的難治性晚期惡性黑色瘤患者： 入組后先接受72小時(shí)的大劑量抗生素治療，把患者原有的腸道菌群做一個(gè)清空→然后通過口服膠囊和腸鏡下轉(zhuǎn)移等方式，將兩位神效患者捐贈(zèng)并無毒化處理后的糞便標(biāo)本，移植給受試者→然后繼續(xù)聯(lián)合PD-1抗體O藥。 一共10位患者入組了該臨床試驗(yàn)，接受治療后3名患者腫瘤明顯退縮，其中1名患者腫瘤甚至達(dá)到了完全緩解的程度。起效的患者，截至目前療效均一直維持。 無獨(dú)有偶， 2021年2月5日國際頂級醫(yī)學(xué)期刊《Science》也發(fā)表了一篇PD-1抑制劑聯(lián)合糞便移植的案例。 在這項(xiàng)研究中，研究人員分析了PD-1抑制劑有效的晚期黑色素瘤患者及其糞便情況。在用鹽水和其他溶液處理后，研究者將糞便移植物通過結(jié)腸鏡檢送入那些對PD-1治療沒有反應(yīng)患者的結(jié)腸，移植后，這些患者同樣接受了PD-1抑制劑的治療。 經(jīng)過治療后，最初對PD-1抑制劑沒有反應(yīng)的15名患者中有6名腫瘤減少或有了長期穩(wěn)定的反應(yīng)。其中1名患者在兩年多后表現(xiàn)出持續(xù)的療效，這部分患者目前研究人員仍在追蹤中。而其他4名患者仍在接受治療并且一年多來沒有疾病進(jìn)展。 這些臨床中，糞便移植確實(shí)起到了關(guān)鍵性的作用。糞便移植后，再檢測患者的腸道菌群，的確發(fā)生了較大的改變：幾個(gè)成功逆轉(zhuǎn)PD-1抗體耐藥的病友，腫瘤再次穿刺活檢后，發(fā)現(xiàn)大量免疫細(xì)胞浸潤，抗癌免疫反應(yīng)明顯。 02 腸道菌群如何幫助人體免疫“精準(zhǔn)殺癌”？它們把靶子放到了癌細(xì)胞里！ 2021年3月22日，頂級醫(yī)學(xué)期刊《Science》再次發(fā)布了一篇關(guān)于腸道菌群的文章。研究人員發(fā)現(xiàn)，腸道菌群會(huì)侵入癌細(xì)胞，將其獨(dú)特的產(chǎn)物“細(xì)菌肽”留在癌細(xì)胞中，成為人體免疫細(xì)胞的精準(zhǔn)“靶子”，實(shí)現(xiàn)人體免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞的精準(zhǔn)絞殺。 在這項(xiàng)研究中，研究人員在9位黑色素瘤患者的17份腫瘤樣本中檢測到了41種不同的細(xì)菌。特別值得我們關(guān)注的是，不同轉(zhuǎn)移灶甚至不同患者間的細(xì)菌種類都有很高的相似性。 這樣的相似性很有可能意味著可以侵入癌細(xì)胞內(nèi)部的腸道菌群只有幾個(gè)特定的品種，未來我們可以通過接種這幾類特殊的細(xì)菌，幫助免疫治療大幅提升療效。 在后續(xù)研究中，研究人員對更多樣本進(jìn)行了研究。在鑒定出來自具核梭桿菌、金黃色葡萄球菌、頭撞葡萄球菌的11個(gè)HLA-I相關(guān)肽，其中5個(gè)出現(xiàn)在同一患者的不同轉(zhuǎn)移灶中，6個(gè)出現(xiàn)在不同患者中。樣本中HLA結(jié)合的細(xì)菌肽多于人類肽，且比人類肽疏水性更強(qiáng)，更易被T細(xì)胞識別，這也是為什么腸道細(xì)菌能給免疫細(xì)胞留下“靶子”的重要原因。 后續(xù)，研究者們還進(jìn)行了一些體外共培養(yǎng)試驗(yàn)，證明腫瘤中發(fā)現(xiàn)的幾種細(xì)菌可以侵入黑色素瘤細(xì)胞，并且黑色素瘤細(xì)胞呈遞出了與患者腫瘤中相同的細(xì)菌肽。 03 免疫治療前使用抗生素，療效可能降低十倍！ 目前，關(guān)于腸道菌群的更多臨床試驗(yàn)都正在進(jìn)行，目前公布的臨床數(shù)據(jù)及研究樣本量都相對較少。但關(guān)于腸道菌群的另一個(gè)結(jié)論是非常確定且重要的：免疫治療前使用抗生素，療效可能降低十倍！ 而抗生素會(huì)導(dǎo)致免疫治療療效大幅降低，其關(guān)鍵原因就在于抗生素是對細(xì)菌的大面積殺傷性武器，不管好細(xì)菌還是壞細(xì)菌，抗生素統(tǒng)統(tǒng)全滅。 2017年，《科學(xué)》雜志上報(bào)道了一項(xiàng)法國的研究：研究團(tuán)隊(duì)對249名接受過抗PD-1抗體治療的癌癥患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)使用過抗生素的患者更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，生存期也更短！ 在這些癌癥患者中，有69名因?yàn)轭A(yù)防牙科手術(shù)后的感染、治療尿道感染等等原因，在使用PD-1抗體治療前或者剛開始治療時(shí)也使用了抗生素。這些患者的總生存期中位數(shù)只有11.5個(gè)月，而沒使用抗生素的可以達(dá)到20.6個(gè)月，幾乎延長了一倍。 2019年，頂級學(xué)術(shù)期刊《JAMA·腫瘤學(xué)》雜志最新發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究，更加證實(shí)了抗生素對免疫治療療效的影響。 數(shù)據(jù)分析顯示，在免疫治療（PD-1/PD-L1抗體）前一個(gè)月接受過廣譜抗生素治療的患者，總生存期中位數(shù)僅有2個(gè)月，而未經(jīng)抗生素治療的患者，則可以達(dá)到26個(gè)月！ 這個(gè)研究中患者包括了非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、腎癌、頭頸癌以及其他癌癥，而抗生素的影響在所有癌癥中都很明顯：使用抗生素和不使用抗生素患者的總生存期，在非小細(xì)胞肺癌中是2.5個(gè)月 vs 26個(gè)月，在黑色素瘤中是3.9個(gè)月 vs 14個(gè)月，在其他癌種是1.1個(gè)月 vs 11個(gè)月。 總生存期差別有10倍以上！總生存期中位數(shù)2個(gè)月，可能比不治療還糟糕！ 抗生素（腸道菌群）對PD-1抑制劑的影響，可能比我們想象的還多的多的多。所以，對正在接受免疫治療的癌癥患者來說，千萬不要濫用抗生素，癌癥患者即便是真需要服用抗生素，可以盡量在抗生素停藥30天后再進(jìn)行免疫治療，或者等免疫治療開始后再使用抗生素。 我們對腸道菌群與免疫治療之間的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒達(dá)到終點(diǎn)，但這一定是一條充滿了希望的道路。希望在科研人員的努力下，未來我們能為免疫治療插上腸道菌群的翅膀，更快實(shí)現(xiàn)癌癥的攻克！ 摘自咚咚癌友圈。如有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除。2021年05月08日890
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趙云鵬副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科 這是快速康復(fù)外科中，技術(shù)含量高、需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)密切配合的“高端技術(shù)”。 該技術(shù)又稱非氣管插管胸腔鏡手術(shù)(NIVATS)或Tubeless VATS，是患者在適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下利用聲門上通氣工具在術(shù)中保留自主呼吸，通過手術(shù)切口使患側(cè)胸膜腔與大氣相通形成醫(yī)源性氣胸，實(shí)現(xiàn)肺萎陷后進(jìn)行胸腔鏡下手術(shù)。 對于該技術(shù)，目前大家褒貶不一，我?guī)痛蠹液唵问崂硐?，有專業(yè)人士看完覺得有不妥之處就與我聯(lián)系，大家共同探討，共同進(jìn)步。 其實(shí)，保留自主呼吸的胸外科手術(shù)最早可追溯到第一次世界大戰(zhàn)時(shí)期，后因全麻技術(shù)的進(jìn)步和雙腔氣管插管的普及而被淘汰。所以，有的醫(yī)生講，做胸外科手術(shù)不給患者插管，是種倒退。講這句話似乎是有依據(jù)的，但我面我會(huì)詳說，世界一直在往前走，想倒退還真是很難。 如前面兩篇所述，胸腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，喜于探索和進(jìn)步的胸外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，原來一個(gè)肺葉切除+淋巴結(jié)清掃最快的30分鐘就可以做完，而且術(shù)野非常清晰，出血量極少，于是患者術(shù)后很快就能進(jìn)食并少量活動(dòng)，12-24小時(shí)后就可拔除胸引管，術(shù)后2-3天就可以出院（目前已是我們醫(yī)療組的常規(guī)），麻醉醫(yī)生也會(huì)想，胸外科醫(yī)生可以把手術(shù)做到這個(gè)程度，那么常規(guī)狀態(tài)下的中心靜脈穿刺、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、氣管插管等是否還有必要，是不是有什么辦法在胸外科醫(yī)生可以完成手術(shù)的情況下把麻醉對患者的影響也放到最低。 麻醉科醫(yī)生是優(yōu)秀而偉大的，在區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)與理念的推動(dòng)下，保留自主呼吸的胸外科手術(shù)成為可能。在完成椎旁阻滯、鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)等過程后，胸外科醫(yī)生還會(huì)相繼完成胸壁的局部浸潤麻醉，臟層胸膜的表面麻醉，肋間神經(jīng)的阻滯麻醉，迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)的阻滯麻醉，然后就開始單孔微創(chuàng)手術(shù)。 在術(shù)中有幾個(gè)問題： 1.胸外科醫(yī)生務(wù)必要有嫻熟的單孔微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少大出血的發(fā)生； 2.麻醉科醫(yī)生需要實(shí)時(shí)監(jiān)測麻醉深度及各項(xiàng)指標(biāo)，保證患者的生命體征平穩(wěn)，呼吸及循環(huán)狀態(tài)平穩(wěn)； 3.將縱膈擺動(dòng)的程度降到最低，以利于外科醫(yī)生操作； 4.如患者出現(xiàn)大出血、或呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、或難以控制的較大程度的縱膈擺動(dòng)，需要側(cè)臥位狀態(tài)下插管（雙腔氣管插管或單腔氣管插管+封堵器）。 順利完成手術(shù)后，患者回到病房稍適休息，便可嘗試下床與進(jìn)食。道理很簡單，有的老人家坐公交車去醫(yī)院做無痛胃鏡，做完無痛胃鏡蘇醒后，這不又坐公交車回家吃飯去了嗎。這就是不插管麻醉狀態(tài)的優(yōu)勢，能夠把快速康復(fù)發(fā)揮到極致。 當(dāng)然，不是所有患者都適合用這樣的麻醉方式，說地直白點(diǎn)，就是年齡不能太大的身體比較好的不要太胖的睡覺打呼嚕不厲害的稍微有點(diǎn)高血壓糖尿病但控制地還是不錯(cuò)的無論男性女性高一點(diǎn)或矮一點(diǎn)也都沒關(guān)系的健康人…憋死我了喘口氣…如果做單孔肺手術(shù)（包括肺大泡、肺段甚至肺葉切除術(shù)），都可以采用這種麻醉方式。目前，山大二院胸外科趙云鵬醫(yī)生已成功完成保留自主呼吸的單孔胸腔鏡肺手術(shù)數(shù)十例，共同特點(diǎn)是今天做手術(shù)，明天就出院啦。還有個(gè)別患者，從入院到出院的總時(shí)間沒有超過24個(gè)小時(shí)，就是傳說中的日間手術(shù)。日間手術(shù)很常見，但胸外科做日間手術(shù)，這是之前從來都不敢想的?，F(xiàn)在，我們能做到??！ 所以，世界一直在往前走，技術(shù)在往前走，觀念在往前走，現(xiàn)在又開始做不插管保留自主呼吸的胸外科微創(chuàng)手術(shù)不是退步，而是巨大的進(jìn)步，適應(yīng)癥是重點(diǎn)，肥胖的患者（體重指數(shù)大于30），預(yù)計(jì)為困難氣道的患者，有睡眠呼吸暫停綜合征的患者，低氧血癥或高碳酸血癥的患者，持續(xù)咳嗽或高氣道分泌物的患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不可控制的胃食管返流的患者，還有，沒有掌握單孔胸腔鏡技術(shù)的情況下，預(yù)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)高或手術(shù)時(shí)間長的患者，不要采用該麻醉技術(shù)。進(jìn)步在哪里呢，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)的進(jìn)步、圍術(shù)期肺保護(hù)理念的進(jìn)步、精準(zhǔn)化個(gè)體化醫(yī)療理念的進(jìn)步、快速康復(fù)外科理念及技術(shù)的進(jìn)步，有了這些進(jìn)步，才有了現(xiàn)在胸外科手術(shù)患者的福音。所以，過分夸大該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不必要的，但這一定不會(huì)是退步??！ 為什么很多單位不愿開展該技術(shù)？恕我直言，兩大原因： 1.胸外科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生沒有達(dá)成開展共識，在一些技術(shù)要點(diǎn)處理上還沒有信心（有的人說是保證安全，對，但這不是不開展的理由，不上麻醉不做手術(shù)最安全）； 2.沒有成熟的麻醉收費(fèi)項(xiàng)目，可完成該麻醉方式的醫(yī)生水平很高，且需要術(shù)中更為細(xì)致的觀察與監(jiān)護(hù)，但技術(shù)跟勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)（公立醫(yī)院運(yùn)行體制，感興趣者自己研究，中國的各級公立醫(yī)院承擔(dān)了14億人口的疾病診療，其實(shí)是相當(dāng)不容易的）； 文末，附上胸外科醫(yī)生趙云鵬完成保留自主呼吸的單孔胸腔鏡肺手術(shù)術(shù)中照片（術(shù)中面罩吸氧并麻醉深度監(jiān)測）。 一并感謝麻醉科醫(yī)生李寧，他以極高的熱情與技術(shù)，保證了實(shí)施該麻醉的胸外科手術(shù)患者的平穩(wěn)與安全。 一并感謝叢波老主任及彭傳亮主任，科室領(lǐng)導(dǎo)的支持，是中青年醫(yī)生開展好技術(shù)的強(qiáng)力后盾。2021年04月11日1207
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