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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺癌非常容易出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移，有學(xué)說認為肺癌細胞有一定的嗜中樞神經(jīng)的特點，不過這個學(xué)說需要進一步論證。目前比較公認的理論認為是肺血管與椎體靜脈系之間存在交通支，肺癌細胞可以不經(jīng)過肺部毛細血管的阻滯和過濾功能，直接通過血液循環(huán)進入大腦，從而發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。 肺癌擴散到腦部，在病灶較小時可能沒有任何癥狀，部分病人是在定期復(fù)查頭顱磁共振或者PET-CT時發(fā)現(xiàn)腦部有轉(zhuǎn)移。 當腦轉(zhuǎn)移灶長到一定大小或者出現(xiàn)多個時，由于占位效應(yīng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，視乳頭水腫。其實這個不僅僅是肺癌腦轉(zhuǎn)移，其他腫瘤腦轉(zhuǎn)移或者顱內(nèi)原發(fā)腫瘤都有可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。 頭痛是持續(xù)性的，早上會比較嚴重，且持續(xù)加重?zé)o法緩解，嘔吐常常表現(xiàn)為噴射性嘔吐，視乳頭水腫會引起復(fù)視，視物模糊，視力下降。腦轉(zhuǎn)移灶在非功能區(qū)的話，以顱內(nèi)高壓癥狀為主。 如果腦轉(zhuǎn)移灶在功能區(qū)，可出現(xiàn)失語、單側(cè)肢體無力，偏癱或者偏身感覺障礙，類似于中風(fēng)引起的癥狀。位于大腦前部額葉的轉(zhuǎn)移瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘等精神異常表現(xiàn)。 轉(zhuǎn)移到小腦部的肺癌，癥狀更典型，因為小腦的一個主要功能就是負責(zé)人體的平衡能力，所以患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)踉蹌的醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)。 轉(zhuǎn)移到顳葉，有可能出現(xiàn)幻嗅，就是說老是聞到不存在的氣味。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移可誘發(fā)大腦異常放電引起癲癇發(fā)作，又稱為繼發(fā)性癲癇。 轉(zhuǎn)移灶較多較大時，顱內(nèi)壓過高，可能出現(xiàn)意識障礙，比如嗜睡、昏睡及昏迷，甚至可引起腦疝危及生命。 部分肺癌病人出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，這個在普通CT甚至核磁共振上都有可能看不出來，需要行腰椎穿刺查腦脊液明確診斷。 肺癌病人中尤其是小細胞肺癌更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，所以一旦確診肺癌，即便進行了根治性手術(shù)，在后期的隨訪復(fù)查過程中也需要常規(guī)進行頭顱CT或者磁共振檢查。 腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)后就意味著肺癌晚期，預(yù)后比較差，治療上主要采用全腦放療或者立體定向放療，可以口服替莫唑胺化療，基因檢測突變者可以考慮口服小分子靶向藥物治療。2020年04月13日
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 隨著外科技術(shù)的發(fā)展，幾乎95%以上的肺結(jié)節(jié)都可以通過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來完成，相較于以往的常規(guī)開胸手術(shù)——切口長度近20cm,需要廣泛的切開胸壁皮膚、皮下組織以及多組肌肉，現(xiàn)在的胸腔鏡手術(shù)僅僅需要在胸壁上做1-2個2-3cm的小孔就能完成手術(shù)，患者的恢復(fù)相較于常規(guī)開胸手術(shù)要快的多，一般術(shù)后3天左右就可以痊愈出院了，患者整體的感受性相較于以往也要好得多，但是也仍然會有一些不適感，有的需要一些藥物的幫助緩解，有的則隨著時間的推移，可以自己痊愈，今天就跟大家簡單介紹一下肺結(jié)節(jié)手術(shù)后一般會有哪些不適感，需要怎么樣應(yīng)對？ 1、術(shù)后咳嗽 肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽是最為常見的不適感，因為肺結(jié)節(jié)手術(shù)需要切除一部分肺組織或支氣管，這些組織就會有一定的創(chuàng)傷，有一定的刺激，部分患者肺結(jié)節(jié)術(shù)后由于肺部局部不張、炎癥或者胸腔積液的刺激會引起患者的咳嗽，絕大多數(shù)的術(shù)后咳嗽經(jīng)過消炎、化痰、霧化等處理后都會好轉(zhuǎn)，也有一部分患者術(shù)后咳嗽的時間比較長，甚至持續(xù)數(shù)月才慢慢好轉(zhuǎn)，可能是因為慢性的炎癥刺激或者胸腔積液吸收慢等原因所造成。建議患者要加強自我肺部鍛煉，比如主動用力咳嗽，將肺內(nèi)的痰液、血痂等排除干凈；進行深呼吸以及適當?shù)倪\動，促進肺組織的愈合；使用呼吸訓(xùn)練器配合一些藥物如抗生素/化痰/止咳藥物等處理?？傊?，咳嗽是肺結(jié)節(jié)術(shù)后最為常見的不舒適感，但經(jīng)過對癥處理，隨著時間的推移都能夠痊愈。 2、咳血 術(shù)后咳嗽痰中帶血也比較常見，一般術(shù)后早期最為常見，可以為鮮紅色血痰，也可能是黑褐色陳舊性血痰，造成這個現(xiàn)象的原因主要有兩個，一個是因為肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除肺組織時有手術(shù)創(chuàng)面，就跟我們的其他地方比如手指受傷了一樣，會有少量的血液滲出；第二個則是氣管插管造成的氣道損傷，因為氣管插管對氣道有一定的摩擦力，可能造成氣道的損傷出血，無論是哪種原因一般都會慢慢減少最后消失的，每位患者的持續(xù)時間不一樣，有的可能1-2天就沒有了，有的可能一個月還有，所以也不用擔心，如果呈黑褐色的說明是陳舊性的，就要加強咳嗽，直至咳干凈為止；如果是鮮紅色的，少量的也沒關(guān)系，不需要處理，如果量比較多，則使用一些止血藥物，一般也很快就會控制。 3、切口周圍胸壁疼痛，麻木 術(shù)后切口周圍疼痛或者麻木也比較常見，皮膚的神經(jīng)是非常敏感的，無論手術(shù)大小，只要有切口就可能導(dǎo)致疼痛，每位患者疼痛的程度不一樣，一個是因為切口的位置大小不一樣，還有就是每位患者對疼痛的敏感性也不一樣，一般通過鎮(zhèn)痛泵以及輔助一些止痛藥物都可以緩解，所以術(shù)后出院時我們一般也會給患者帶一些止痛藥物回家，就是為了延續(xù)在醫(yī)院時的鎮(zhèn)痛治療，止痛藥物慢慢減量即可，當然，止痛藥物也不建議患者過長時間的應(yīng)用，因為部分止痛藥物有成癮性，短時間應(yīng)用不會成癮，但長時間的應(yīng)用可能產(chǎn)生依賴，如果確實有頑固性的疼痛，建議至醫(yī)院疼痛科就診進行專科治療。 切口周圍胸壁麻木感，同樣是因為神經(jīng)的原因，有部分神經(jīng)是感覺神經(jīng)，手術(shù)切開皮膚是損傷了這些神經(jīng)，周圍的皮膚就會失去感覺，變得麻木，部分患者經(jīng)過神經(jīng)的自我修復(fù)代償?shù)葧謴?fù)感覺，也有部分患者會呈現(xiàn)永久性麻木感。像類似的患者可以嘗試使用一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。 4、胸悶氣短 胸悶氣短也比較常見，造成胸悶氣短的原因主要有幾個，一個是切除了部分肺組織，短時間內(nèi)可供工作的肺組織減少了，而剩余肺組織完全代償需要一定的時間，這個原因?qū)е碌男貝灇舛探?jīng)過一定時間的呼吸功能鍛煉，剩余肺組織的代償慢慢就會緩解消失；第二個是因為疼痛導(dǎo)致患者不敢正常呼吸，造成了呼吸困難，這個原因?qū)е碌男貝灇舛讨恍枰訌婃?zhèn)痛就可以緩解；最后一個原因就是心理因素所致，部分患者切除的肺組織非常少，也沒有術(shù)后疼痛，但就是會感覺胸悶氣短，像這類的胸悶氣短主要經(jīng)過自我的心里調(diào)整，加強與醫(yī)生的溝通就會緩解。 5、發(fā)熱 術(shù)后發(fā)熱主要是因為感染引起，最常見的是肺部感染，少部分是由切口感染引起，極個別的可能是支氣管胸膜瘺，還有一部分是因為病毒感冒所致。具體應(yīng)對措施需要明確原因后對癥下藥，一般我們首先需要查血常規(guī)等化驗明確是否是細菌感染還是病毒感染，如果考慮病毒感染，則對癥處理如應(yīng)用退熱藥物或物理降溫等就可以了。如果考慮細菌感染，則要逐個排查原因，切口情況最容易排查，觀察患者切口愈合情況，看看是否有紅腫熱痛等表現(xiàn)，如果是切口感染引起，需要進行外科引流，要去醫(yī)院進一步處理；如果排除了切口問題，需要進一步排除肺部感染，除外觀察患者痰液的顏色以及痰量，還需要拍攝X片或者胸部CT掃描，觀察肺部是否有炎癥，如果確定是肺部感染，則要加強咳嗽咳痰/霧化/抗炎等治療；最為糟糕的是支氣管胸膜瘺，一般如果是支氣管胸膜瘺引起的發(fā)熱，就一定要至醫(yī)院就診，可能需要二次手術(shù)治療，當然，這個發(fā)生的概率非常低，并且一般都是在院期間發(fā)生，出院后很是罕見，所以一般也不考慮。 以上幾點是肺結(jié)節(jié)術(shù)后最為常見的不適感和簡單的應(yīng)對措施，各位患者還有哪些不適感可以在下方留言，我會一一解答，或者對普遍性的問題在下一集進行科普。2020年04月13日11733
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張潔霞主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 呼研院-呼吸內(nèi)科 肺癌是指發(fā)生于支氣管粘膜上皮和腺體的惡性腫瘤。 多發(fā)于40歲以上的人群，男性多于女性，男女之比約為４∶１。城市多于鄉(xiāng)村。 在人類因癌癥而死亡的全部病例中，肺癌排第一位。 在多大多數(shù)發(fā)達國家，及我國大城市如北京，天津、上海等大城市肺癌都是全部腫瘤中發(fā)病率和死亡率最高的。 近30年來我國肺癌發(fā)病率、死亡率上升顯著，其中死亡率從1973~1975年的7.1/10萬升至1990~1992年的17.5/10萬，增加147.4%，為上升幅度最大的腫瘤。 1993-1997年北京市男性肺癌發(fā)病率為49.6/10萬，死亡率39.9/10萬，占惡性腫瘤死因的29.1%，為惡性腫瘤首位死亡原因； 1989年上海市區(qū)肺癌發(fā)病率男性當61.9/10萬人，居男性惡性腫瘤首位。 1990年美國肺癌發(fā)病人敉為15.4萬人，同年死于肺癌者為14.6萬人。 一、肺癌的分類與分期 肺癌的分類與分期是關(guān)系到肺患者的治療和預(yù)后關(guān)鍵因素之一，這不僅是醫(yī)生也包括病人和家屬需要了解。 （一）按部位分： 1、 中心型肺癌 發(fā)生在較大的支氣管上的肺癌，位置靠近肺門。占60-75%。 2、 周圍型肺癌 發(fā)生在遠端較細的支氣管上的肺癌，位于肺的周圍部分者。 3、 彌漫型肺癌 發(fā)生在細支氣管及肺泡，彌漫分布于全肺。 （二）按細胞學(xué)分： 1、 非小細胞肺癌 將鱗癌、腺癌、大細胞癌三種細胞類型的肺癌,因治療原則相同，歸為非小細胞肺癌，以區(qū)別治療原則不同的小細胞肺癌。 A. 鱗癌 約50%的肺癌屬鱗癌，其2/3為中心型。好發(fā)于50歲以上吸煙的男性，生長緩慢、發(fā)病隱蔽、病程長、轉(zhuǎn)移晚、手術(shù)切除率高、對放化療較敏感、5年生存率高。 B. 腺癌 約20%的肺癌屬腺癌，多為周圍型，發(fā)病年齡偏小，女性病人相對多見，腺癌血管豐富，血道轉(zhuǎn)移較早，易侵犯胸膜引起胸腔積液。對放化療敏感性差，預(yù)后也較差。 C. 大細胞癌 約5%的肺癌屬大細胞癌，多為周圍型，部分大細胞癌轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。 2、 小細胞肺癌 約占肺癌的20-25%，多為中央型，發(fā)年齡輕，常有吸煙史。小細胞肺癌惡性程度高，生長迅速，轉(zhuǎn)移很早，常易全身擴散，治療以化療為主，雖對放化療最敏感，但仍是肺癌中預(yù)后最差的。 （三）分期 無論是什么樣的惡性腫瘤，在其發(fā)生、發(fā)展的過程中都必將表現(xiàn)出早、中、晚不同的階段，不同階段的腫瘤治療原則不一樣，預(yù)后也不同。根據(jù)腫瘤不同發(fā)展階段進行分期，可決定治療原則和方法；可判斷治療效果；可推斷預(yù)后；統(tǒng)一的分期標準可進行學(xué)術(shù)交流…。 在臨床工作中同時使用兩大類分期方法：1.TNM分期 2.臨床分期。 1、TNM分期 對惡性腫瘤患者病情較全面的評估包括三個環(huán)節(jié)， 第一個需了解原發(fā)腫瘤狀況，即T，這些狀況包括原發(fā)腫瘤的有、無、大、小、向周圍組織侵犯擴張的程度等。 第二個環(huán)節(jié)需要了解是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，即N。這些狀況包括有、無、遠、近。 第三個環(huán)節(jié)需了解原發(fā)腫瘤是否已向遠處轉(zhuǎn)移，即M。 對于肺癌的TNM分期具體規(guī)定如下： （1）原發(fā)腫瘤（T）分期 Tx 痰液中找到癌細胞，但X線或支氣管鏡檢查未見病灶； T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis 原位癌。 T1 腫瘤==3cm；或腫瘤侵犯葉支氣管，但距離隆突2cm以外；或腫瘤浸潤臟層胸膜；肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，累及肺門但未侵及全肺。 T3 任何大小的腫瘤，直接累及胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體；或腫瘤在氣管內(nèi)距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不張。 T4 任何大小腫瘤累及縱隔或心臟、大血管、氣管、椎體、氣管隆突或有惡性胸水。 （2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期 Nx 未查出局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N0 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對側(cè)縱隔淋巴結(jié)、對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （3）遠處轉(zhuǎn)移（M）分期 Mx 不能判定有無遠處轉(zhuǎn)移 M0 無或未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠處轉(zhuǎn)移，或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2、臨床分期 上述TNM分期較精確的反映腫瘤患者的狀況，臨床上根據(jù)TNM分期又制定了便于指導(dǎo)臨床治療的臨床分期如下： 隱匿癌 Tx N 0M0 0期 TisN0M0 I期 T1 N0 M0；T2 N0 M0 Ⅱ期 T1 N1 M0；T2 N1 M0 Ⅲa 期 T3 N0-2M0；T1-3N2M0 Ⅲb 期 任何T，N3M0；T4任何N，M0 Ⅳ期 任何T或N，M1 其中I期、Ⅱ期、Ⅲa 期，屬肺癌早中期，以手術(shù)治療為主。Ⅲb 期、Ⅳ期屬肺癌晚期，基本上失去手術(shù)治療的機會。 3、 小細胞肺癌的臨床分期 上面的分期適合于非小細胞肺癌的分期，對于自然生存期短，易轉(zhuǎn)移，治療效果差的小細胞肺癌，TNM分期仍有不妥，現(xiàn)對小細胞肺癌又增加了一種臨床分期標準，將其分為兩型：局限型（腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括已有銷骨上和前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人）和廣泛型（腫瘤的發(fā)展已超越局限型）。 二、預(yù)后 由于肺癌患者明確診斷時約70-80%已屬晚期，失去了手術(shù)治療的機會，因此全部肺癌患者總的5年生存率仍是低的。 （一）非小細胞肺癌 I、II期以手術(shù)治療為主，經(jīng)手術(shù)后I期3年生存率為80-90%，5年生存率約60-80%， II期3年生存率為60-80%，5年生存率約40-60%， III期能做手術(shù)或不能手術(shù)化放療聯(lián)合治療者5年生存率15-30%，而單純放療則為5-10%。 IV期患者治療目的為改善生活質(zhì)量及延長生存期，方法則以全身化療為主的綜合治療為主，以順鉑為主的一線化療1年生存率約40%，少數(shù)帶瘤生存可持續(xù)數(shù)年，一般5年生存率為1-2%。 （二）小細胞肺癌 小細胞肺癌預(yù)后兇險， 未經(jīng)治療者1年生存率僅4%左右；如已有遠處轉(zhuǎn)移，平均生存期為2個月；如無遠處轉(zhuǎn)移，病變局限，平均生存期為4個月。 接受治療者存活期是未經(jīng)治療者的4倍。少數(shù)病人可長期存活。 局限型小細胞肺癌使用聯(lián)合化療，病人平均存活期為12-16個月，2年生存率為10-25%，5年生存率為6-12%。 廣泛型小細胞肺癌使用聯(lián)合化療，病人平均存活期為7-11個月，2年存活期低于5%，5年生存率0-1%。 可切除的早期小細胞肺癌的治療原則為先全身化療（新輔助化療），繼之手術(shù)，術(shù)后輔助化放療； 不可切除的III期病變（即局限期）化療放療同時治療有改善生存期傾向。2020年04月10日12708
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。相信很多患者朋友都有這樣的經(jīng)歷：手術(shù)之后也住院化療過很多次了，出院時醫(yī)生說腫瘤被控制得很好，病灶切除了，身體各項機能基本恢復(fù)正常，病情也基本穩(wěn)定了，不需要再化療，但是后續(xù)還是要不斷地定期來醫(yī)院復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。這是為什么呢？病灶切除了，相關(guān)癥狀也緩解了，自己感覺已經(jīng)恢復(fù)到和正常人一樣了，為什么不算治愈，還要定期復(fù)查呢？到底什么樣才能叫治愈?對于大部分的腫瘤患者而言，要達到完全治愈百分百不復(fù)發(fā)，是非常難的。如果僅僅是想達到“臨床治愈”，體力狀況恢復(fù)到與患病之前幾乎別無二致是相對簡單的。什么是“臨床治愈”呢？“臨床治愈”是指疾病雖然沒有徹底治愈，但是基本癥狀可以得到控制，不會繼續(xù)表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，生活質(zhì)量也明顯提升。舉個例子，高血壓，這是一個慢性病，沒有辦法一次性就治愈，需要一直堅持測量血壓并服用相應(yīng)的藥物來幫助控制血壓。高血壓患者雖然現(xiàn)在還無法徹底治愈，一次性讓血壓完全恢復(fù)正常，但是能夠長久的將血壓控制在正常范圍內(nèi)就算是“臨床治愈”了。腫瘤也是如此，患者達到完全緩解，相關(guān)癥狀消失、生活質(zhì)量提升且在一定的時間內(nèi)不復(fù)發(fā)，就是“臨床治愈”，這個“一定的時間”是5年。一般來說，腫瘤在手術(shù)后的2~3年是發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的高峰時期，過了3年之后，隨著時間的推移，發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率會逐漸下降，如果能維持5年沒有復(fù)發(fā)也沒有轉(zhuǎn)移，這樣就是臨床治愈了，后續(xù)的復(fù)發(fā)幾率也是會進一步下降的。醫(yī)生要求的定期復(fù)查，是保證臨床治愈的關(guān)鍵。那么，復(fù)查是要查些什么呢？主要分為3個方面，接下來一一告訴你1.影像學(xué)檢查正常經(jīng)過治療后，檢測不到腫瘤細胞的存在，用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語來說，就是達到“完全緩解”，臨床醫(yī)師是依據(jù)什么東西來判斷呢？人體是不透明的，所以，想要直觀的看到腫瘤的變化情況，影像學(xué)檢查是必不可少的。它就是醫(yī)生的眼睛，將人體情況清晰的展示出來。對于腫瘤患者而言，一般建議做CT，且在同一家醫(yī)院做CT。為什么？腫瘤和其他疾病不一樣，因為腫瘤患者需要多次進行CT檢查，最最重要的是腫瘤病灶需要通過前片和現(xiàn)在CT的比較判斷腫瘤是否進展。比如，腫瘤大小是否變大，1）原來是3*3cm，現(xiàn)在變成5*5cm，說明病情進展（PD）了，目前的治療方案耐藥了，需要更換新的治療方案。2）原來腫瘤是3*3cm，現(xiàn)在變成3.3*3.4cm，說明病情穩(wěn)定SD（目標病灶的半徑總和沒有增加超過20%），繼續(xù)使用現(xiàn)在的治療方案。3）原來腫瘤是3*3cm，現(xiàn)在變成1.3*1.4cm，說明病情緩解PR（目標病灶的半徑總和縮小超過30%），繼續(xù)使用現(xiàn)在的治療方案。另：如果出現(xiàn)新的病灶，也說明病情進展，需要更換治療方案。不同的醫(yī)院用的設(shè)備不一樣，假如你不在同一個醫(yī)院檢查，檢查機器的不同，對于腫瘤大小難免會有誤差。這個不是最重要的，還有一種情況，就是可能出現(xiàn)誤判。舉個例子，腫瘤患者最怕出現(xiàn)新的病灶，因為那意味著病情出現(xiàn)進展，之前的治療方案可能需要全部更換?，F(xiàn)在就有一位肺癌患者（病灶在左肺），之前一直在上海的醫(yī)院復(fù)查，左肺病灶控制穩(wěn)定，但是胸部CT提示右肺部有個小結(jié)節(jié)，大概5mm，不過N次復(fù)查都沒什么變化。這個時候你突然去了浙江的一家新的醫(yī)院檢查，由于醫(yī)生不知道你之前的檢查結(jié)果，很有可能會懷疑你這個結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶?？紤]疾病進展，你之前的治療方案就需要更換了。如果你一直在同一家醫(yī)院檢查，在1年前這個肺部結(jié)節(jié)已經(jīng)5mm，現(xiàn)在還是5mm，說明這只是一個結(jié)節(jié)，不是轉(zhuǎn)移灶，就可以避免更換治療方案的麻煩事了。當然，因為腫瘤的類型不同，影像學(xué)檢查不僅僅局限于CT，像B超、X線攝片、磁共振、PET-CT、ECT等影像學(xué)檢查手段都是幫助醫(yī)生捕獲腫瘤蛛絲馬跡的火眼金睛。影像學(xué)的檢查正常或沒有發(fā)現(xiàn)新的病灶，以及以前出現(xiàn)的結(jié)節(jié)穩(wěn)定，沒有增多或變大，可視為正常。2.實驗室檢查正常l三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）血常規(guī)：主要項目包括紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)總數(shù)及(DC)分類；此外還有(p t)血小板計數(shù)可反映白細胞、紅細胞和血小板的情況，有助于觀察化療后患者身體變化情況。尿常規(guī)：主要項目包括尿的顏色，尿的酸堿性(PH值)，尿的比重及蛋白定性和鏡檢測定尿的沉渣計數(shù)。其主要內(nèi)容有：鏡檢尿中的白細胞、膿細胞和紅細胞(正常紅細胞、皺皮紅細胞、及影細胞)上皮細胞、復(fù)粒細胞及其它精子。以及在病理情況下各種管型相似物質(zhì)。對于泌尿系統(tǒng)腫瘤患者來說，復(fù)查尿常規(guī)是必需的。大便常規(guī)：主要項目包括大便顏色，硬度粘液度。大便常規(guī)對于消化道腫瘤患者來說，也是必需的。當然，在一些特殊藥物使用期間，比如抗血管新生藥物使用期間，復(fù)查糞常規(guī)可以幫助發(fā)現(xiàn)早期的消化道出血。l腫瘤指標/腫瘤標志物（CEA、AFP、NSE等）正常CEA（癌胚抗原）與CEA相關(guān)的癌癥種類非常多，包括結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌/支氣管癌、膽管/膽囊癌、宮頸癌、甲狀腺癌……AFP（甲胎蛋白）AFP雖然也可以在多種腫瘤中表現(xiàn)出較高濃度，但目前臨床上主要用于原發(fā)性肝癌的診斷和療效檢測。NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)血清NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標志，如神經(jīng)母細胞瘤、甲狀腺髓質(zhì)癌和小細胞肺癌(70%升高)，目前，NSE已作為小細胞肺癌重要標志物之一。PSA（前列腺特異抗原）PSA會在出現(xiàn)前列腺癌時明顯升高，對早期無癥狀前列腺癌的診斷很有意義。但前列腺炎、良性前列腺增生等良性病變也可能導(dǎo)致PSA水平升高，當良性病變解決后，PSA會逐漸趨于正常值。此外，肛門指檢也可能使PSA升高。CA類癌抗原（CA125、CA19-9、CA15-3、CA72-4等）CA125：常用于幫助診斷卵巢癌，尤其是卵巢上皮癌。在肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等也可能出現(xiàn)異常。CA19-9：是胰腺癌，胃癌，結(jié)、直腸癌、膽囊癌的相關(guān)標志物，大量研究證明CA19-9濃度與這些腫瘤大小有關(guān)，是至今報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。CA72-4：是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標志物之一，對胃癌具有較高的特異性，其敏感性可達28-80%，若與CA19-9及CEA聯(lián)合檢測可以監(jiān)測70％以上的胃癌。CA72-4水平與胃癌的分期有明顯的相關(guān)性，在70%的復(fù)發(fā)病例中，CA72-4濃度首先升高。CA15-3是乳腺癌的最重要的特異性標志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明顯升高，其含量的變化與治療效果密切相關(guān)，是乳腺癌患者診斷和監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)、觀察療效的最佳指標。CA15-3動態(tài)測定有助于II期和III期乳腺癌病人治療后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)；當CA15-3大于100U/ml時，可認為有轉(zhuǎn)移性病變。3.“自檢”全部正常l是否出現(xiàn)持續(xù)不明原因體重減輕不用費勁就能減肥的確令人高興，但是如果一個月內(nèi)既沒增加運動量，又沒減少飲食，體重卻莫名其妙下降10%，往往不是什么好事。都知道，腫瘤是一個消耗性的疾病，因為腫瘤的瘋狂增殖是需要消耗機體大量的營養(yǎng)物質(zhì)的，所以才會出現(xiàn)不明原因的體重降低。一般患者通過治療后，體重應(yīng)保持平穩(wěn)，如果腫瘤患者在康復(fù)期各項營養(yǎng)攝入正常的情況下，仍然出現(xiàn)了持續(xù)性的體重降低，那就要考慮疾病是否出現(xiàn)進展了，建議及時去醫(yī)院復(fù)查。l疼痛情況晚期腫瘤引起的疼痛原因有很多，首先來說，腫瘤本身可以引起疼痛。如腫瘤局部的壓迫侵犯血管內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)臟、骨骼，還有包括腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)壓升高或較大的瘤體壓迫了體內(nèi)管腔，都可引起組織壞死和產(chǎn)生炎癥，進而出現(xiàn)疼痛征象等。另外會有腫瘤相關(guān)的疼痛，比如因為骨轉(zhuǎn)移引起的病理性骨折、空腔臟器的穿孔、梗阻、壓瘡等。如果患者的短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)腫瘤的爆發(fā)痛，應(yīng)高度重視，排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。l是否有發(fā)熱晚期腫瘤患者腫瘤負荷較大，腫瘤細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原后引發(fā)免疫性反應(yīng)和炎性反應(yīng)，引起發(fā)熱癥狀。具有如下特點：1）每天中至少有一次體溫大于37.5℃，且多數(shù)不超過38.5 ℃；2）發(fā)熱超過2周；3）各種化驗檢查無感染證據(jù)；4）用經(jīng)驗性及合適抗生素治療7天后發(fā)熱仍不退；6）各種退熱藥如阿斯匹林及撲熱息痛對腫瘤性發(fā)熱無明顯退熱作用。 治療選擇非類固醇性抗炎藥如消炎痛、萘普生對腫瘤性發(fā)熱有效。如果康復(fù)患者排除其它生物學(xué)（細菌病毒等）發(fā)熱因素，應(yīng)該高度懷疑腫瘤的復(fù)發(fā)。l是否有不明原因疲乏腫瘤化療的患者引起乏力最主要的原因是化療引起的骨髓抑制、血紅蛋白下降引起貧血，化療后引起惡心、嘔吐等造成食欲低下會引起乏力，化療后引起的甲狀腺功能減退會引起乏力。晚期腫瘤病人包括一些腫瘤負荷比較大和惡病質(zhì)患者，腫瘤發(fā)展使機體代謝發(fā)生改變，不能從外界吸收營養(yǎng)物質(zhì)也會導(dǎo)致乏力。腫瘤自身會釋放炎性因子作用于神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，抗壓系統(tǒng)激素穩(wěn)態(tài)改變，產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致乏力的發(fā)生。當康復(fù)患者出現(xiàn)一段時間的不明原因疲乏無力時，應(yīng)高度重視，排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。l是否有阻塞征象體內(nèi)任何管腔內(nèi)的腫瘤體增大，都會引起管腔變化，最常見的是管腔狹窄，更有甚者會造成管腔阻塞。如食管內(nèi)腫瘤增大，會造成進食時吞咽困難、打噎甚至阻塞等；腸癌內(nèi)腫瘤增大引起腸梗阻；肺癌增大會壓迫氣道，從而出現(xiàn)氣短和呼吸困難。l是否出現(xiàn)過出血情況特別是消化道腫瘤比如食管癌、胃癌、腸癌等術(shù)后的患者，如果出現(xiàn)嘔血、黑便考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能，肺癌患者出現(xiàn)咯血、痰中帶血考慮復(fù)發(fā)。膀胱癌，腎癌出現(xiàn)尿血考慮腫瘤復(fù)發(fā)，子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌出現(xiàn)陰道出血考慮復(fù)發(fā)。l淋巴結(jié)是否有腫大腫瘤患者一個重要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。無痛性持續(xù)增大的淋巴結(jié)應(yīng)該引起患者的重視，比如婦科腫瘤，宮頸癌、卵巢癌的腹股溝淋巴結(jié)腫大，乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)腫大。頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)腫大等。這些淋巴區(qū)域是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，一旦發(fā)現(xiàn)腫大，應(yīng)立即就醫(yī)。人體就像一臺臺復(fù)雜而精密的儀器，運行得順暢與否，我們自己是最清楚的。一旦腫瘤出現(xiàn)，身體的各項機能勢必都會受到影響，也會表現(xiàn)出一定的癥狀。那么，評判是否達到“臨床治愈”，自己的主觀感受確實也是非?？孔V的“一手資料”。當然，我們也會有誤判的時候，所以“自檢”只是輔助，主要還是要借助相關(guān)的檢查幫助判斷。另外，大家一定要理性看待身體的各項變化，不是鼓勵大家自己騙自己，也不是讓大家自己嚇自己。每次去復(fù)查的時候，一定要客觀、公正且不帶任何感情色彩的向醫(yī)生盡可能詳盡的描述自己的身體情況，不可隱瞞實情，否則，就會干擾醫(yī)生對于你當前病情的判斷。綜上所述，只要以上的種種、條條都正常，且保持5年不復(fù)發(fā)，那就是“臨床治愈”了。但是，達到”臨床治愈”后也不可掉以輕心，因為，事情不是絕對的，有極少數(shù)患者術(shù)后7-8年還有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的。所以5年后一般建議1-2年復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容包括血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、胸腹部CT，必要時行PET-CT檢查。另外乳腺癌是個例外，乳腺癌復(fù)發(fā)的時間趨勢呈現(xiàn)為雙峰。第一個復(fù)發(fā)高峰是在術(shù)后兩年左右，第二個高峰是在9.5年左右，這與通常的認識有偏差，乳腺癌這樣預(yù)后較好的癌癥，生存率在不斷提高，但長期如10年左右的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然很高。因此乳腺癌通常會把10年生存率、10年治愈率作為一個衡量標準?？偟膩碚f，要想治愈腫瘤，對于大部分的患者，能做的就是：如果正在接受治療，要積極配合、多與主治醫(yī)生溝通；如果已經(jīng)實現(xiàn)完全緩解，要預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，可以通過以下方式：戒煙多運動保持健康體重多吃新鮮蔬菜，水果限制高脂肪、淀粉或糖類食品的攝入量限制攝入紅肉和加工肉類限制含糖飲料攝取限制酒精攝入不要盲目使用保健品來預(yù)防癌癥保持心態(tài)樂觀更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年04月06日2319
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姚德蛟主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科 目前因為腫瘤患者早期診斷，綜合治療生存5年，甚至5年不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移的較多，是一個預(yù)后較好的一個群體，應(yīng)該注意什么?介紹五年生存率給患者五年生存率是醫(yī)生用來評價手術(shù)和治療效果的，如果癌癥患者經(jīng)手術(shù)治療能生存5年以上，即可認為腫瘤被治愈的可能性為90%。這是因為癌癥和其他疾病不同，難以治愈。不少患者經(jīng)過手術(shù)切除、局部放療和全身化療之后，從表面上看，精神、飲食、休息都不錯，能夠像正常人一樣工作和生活，生化指標、X線、超聲甚至CT檢查也發(fā)現(xiàn)不了任何異常，但在3年或5年后可能又出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。專家經(jīng)過大量的臨床觀察和資料統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，大多數(shù)(占80%)是在手術(shù)根治術(shù)后3年左右，10%是發(fā)生在治療后5年左右，這就形成了用"五年生存率"的概念去評價某一癌癥的治療效果。大量臨床調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者如果能生存5年以上，發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的僅占10%。所以"五年生存率"不意味著只能活5年，而是意味著已接近治愈。 癌癥患者在治療后五年期內(nèi)及其后，需要定期復(fù)查，積極配合醫(yī)生治療，才可使自己健康長壽。2020年03月15日3784
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 晚期肺癌，還能手術(shù)嗎？晚期肺癌生存期一般多久？同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬經(jīng)常有患者提問：哪些肺癌患者可以做手術(shù)？中晚期肺癌還能開刀嗎？這個答案要取決于很多內(nèi)容。肺癌70-80%的患者發(fā)現(xiàn)時，是處于中晚期，無法接受手術(shù)。一、但還有一部分中晚期或局部晚期肺癌患者可以手術(shù)切除，比如孤立性寡轉(zhuǎn)移。孤立性單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，肺部病灶可以切除（IV期，M1b，腦），除了腦部單發(fā)轉(zhuǎn)移以外，沒有其他轉(zhuǎn)移病灶，腦轉(zhuǎn)移病灶可以通過頭部手術(shù)或放療得到控制這種情況下，是可以手術(shù)的。建議先行手術(shù)或放療控制腦部轉(zhuǎn)移灶，再行肺部手術(shù)。手術(shù)后，再進行化療或靶向治療。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，肺部病灶屬于可切除病灶，這種情況不推薦手術(shù)肺部可以手術(shù)切除，全身PET證實單發(fā)的腎上腺轉(zhuǎn)移（IV期，M1b，腎上腺），這種情況，可以行手術(shù)切除。一般推薦分期手術(shù)，先行肺部手術(shù)，或先行腎上腺手術(shù)都可以。（有時還要注意鑒別，腎上腺有時也會有一些無分泌功能的腺瘤，需要仔細鑒別。腎上腺術(shù)前還要檢測相關(guān)激素水平，防治術(shù)中發(fā)生惡性高血壓。）術(shù)后，再輔以靶向治療肺部病灶可以手術(shù)，全身PET證實單發(fā)骨轉(zhuǎn)移（IV期M1b，骨），骨轉(zhuǎn)移病灶也可以切除，特別是同側(cè)的肋骨，胸骨等結(jié)構(gòu)。此類患者可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除。手術(shù)后，再進行化療或靶向治療。肺部病灶可以手術(shù)，單發(fā)遠處轉(zhuǎn)移，可以手術(shù)切除（IV期M1b），根據(jù)具體轉(zhuǎn)移部位決定。肺部病灶可以手術(shù)切除，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（IV期M1b），這種情況不推薦手術(shù)肺部病灶可以切除，全身多個部位轉(zhuǎn)移（IV期M1b），這種情況不推薦手術(shù)，除非常規(guī)手段（經(jīng)皮肺穿刺，痰化驗檢查，EBUS穿刺，經(jīng)支氣管鏡肺穿刺等）無法取到病理時，才考慮診斷性姑息性活檢手術(shù)。此類手術(shù)主要目前，明確病理診斷，為后續(xù)治療提供方向。如果轉(zhuǎn)移灶比較表淺，也可以直接活檢轉(zhuǎn)移灶。孤立性寡轉(zhuǎn)移肺癌，患者，如果體質(zhì)比較好，做好PET/CT，確認沒有其他部位轉(zhuǎn)移者，方可考慮手術(shù)切除，前提是肺部病灶可以切除，遠處轉(zhuǎn)移病灶也可以得到有效控制。這類患者，一定要仔細甄選，才能找到能從手術(shù)中獲益的患者，后期有相應(yīng)的靶向治療或化療鞏固療效最好。二、局部晚期肺癌局部晚期肺癌是指，肺癌侵犯周圍重要器官，特別是腫瘤特別大的病灶。包括：氣管側(cè)壁，隆突，肺動脈干，心包，心房，膈肌，上腔靜脈，無名靜脈，主動脈，椎體，食管，肺上溝瘤。1.心包元芳，心包聽起來比較可怕，感覺像個王者，實際就是一個青銅。腫瘤如果直接侵犯心包，可以直接手術(shù)切除受侵犯的心包組織，如果心包組織缺損比較大，一般采用滌綸布修補一下，然后在心包下面開個小洞，防止心包填塞就行了。這個手術(shù)操作難度不大，風(fēng)險不高。2.左心房左心房受侵犯，多數(shù)是病灶沿著肺靜脈延續(xù)而來的，肺靜脈根部就是左心房，此類患者一般先要打開心包，暴露出左心房，如果侵犯范圍小于1/3的左心房，是可以直接手術(shù)切除，如果范圍超過1/3左心房是無法切除的。切除之前，要觸診一下，看看肺靜脈根部有沒有癌栓直接延續(xù)到左心房內(nèi)。3.右心房右心房受侵犯的情況并不多見，只能局限性切除。4.上腔靜脈有些患者伴有上腔靜脈綜合征，就是頭面部水腫明顯。（1）如果受侵范圍肺癌，沿著氣管侵犯到氣管下段側(cè)壁，此類患者比較特殊，需要切除下葉支氣管，利用中下葉支氣管來修補氣管側(cè)壁，這個操作比較復(fù)雜。7.侵犯隆凸需要行全肺袖式切除，切除隆凸，重建隆凸。8.肺動脈干這個，一般在心包內(nèi)切除肺動脈干即可9.膈肌一般這種情況比較少見，直接切除即可，如果切除范圍比較大，需要采用補片修補。10.主動脈（1）侵犯主動脈外膜直接手術(shù)剝離主動脈外膜即可（2）如果侵犯全層，可以聯(lián)合血管外科，行體外循環(huán)下肺癌根治聯(lián)合主動脈置換手術(shù)。11.椎體如果侵犯椎體范圍不大，可以直接手術(shù)切除，如果侵犯椎體實質(zhì)，可以聯(lián)合骨科，行肺癌根治+椎體切除+椎體鋼板支架固定12.食管侵犯食管的，可以聯(lián)合行胃代食管根治術(shù)。13.肺上溝瘤肺上溝瘤比較復(fù)雜侵犯鎖骨下動靜脈的肺上溝瘤，一般選擇前路手術(shù)，如果侵犯臂叢神經(jīng)為主，一般選擇后路手術(shù)。局部晚期肺癌，一般手術(shù)難度大，手術(shù)復(fù)雜，多數(shù)要在上海、北京或廣州等大型三甲醫(yī)院開展，才比較安全。三、晚期肺癌能活多久？1.小細胞肺癌肺癌的預(yù)后與治療時的分期和病理類型密切相關(guān)，小細胞與非小細胞肺癌的預(yù)后差異很大。肺癌是最難治的腫瘤之一，且發(fā)現(xiàn)時多已較晚期，因此是目前預(yù)后最差的腫瘤之一。極少數(shù)對于化療效果特別好的患者（5cm）、胸腺瘤、局部晚期肺癌，肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報告單，門診現(xiàn)場找我助理加號。2020年03月09日6809
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 2020開春有個病人家屬向我咨詢，語氣中透著焦慮，這個病人45歲，因為肺部高危結(jié)節(jié)年前經(jīng)我做了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后病理是微浸潤腺癌。按照常規(guī)，這個患者應(yīng)該在術(shù)后一個月來醫(yī)院復(fù)查，可是因為新冠病毒疫情，對于病情相對穩(wěn)定的病人我們不建議這時候到醫(yī)院來。所以這個病人很著急，認為不按時復(fù)查會不會出問題呢，會不會發(fā)生轉(zhuǎn)移呢。 其實，這個擔心是不必要的，按照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC） TNM分期系統(tǒng)，肺微浸潤癌分期為IA1，這個屬于最早期的癌，僅次于肺原位癌。通常使用根治性手術(shù)切除，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，根據(jù)腫瘤的部位現(xiàn)在使用肺段、亞段，甚至楔形切除，盡可能減少肺損傷，從而不影響術(shù)后肺功能。IA期病人術(shù)后一般不需要做后續(xù)治療，定期隨訪復(fù)查即可，10年生存率可以達到92%，而微浸潤癌與原位癌的預(yù)后相當，都可以治愈，5年生存率幾乎是100%。 為何微浸潤癌不用擔心會轉(zhuǎn)移？ 2015年NCCN的分級上把肺腺癌的過去傳統(tǒng)的分級方法進行了改善，肺腺癌中腫瘤直徑小于3cm，單個浸潤灶小于5mm的腺癌稱之為微浸潤腺癌，是肺腺癌中一種早期的病理學(xué)特點。由于浸潤范圍很小，進入脈管及淋巴管的可能性極小，而且這類腫瘤細胞以貼壁型為主，分化程度好，惡性程度不高。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的前提是局部有殘留癌細胞或者手術(shù)前脈管、淋巴管內(nèi)有癌細胞進入，即微轉(zhuǎn)移。而微浸潤癌侵犯范圍小，主要位于粘膜層，較少突破基底膜，所以，經(jīng)過手術(shù)都是可以達到根治的效果，不必擔心后期會發(fā)生轉(zhuǎn)移。 有一類微浸潤肺腺癌需要注意，那就是多灶癌（多原發(fā)癌）。實際上，臨床上這類病人并不罕見。包括同時性多灶癌（多原發(fā)癌）和異時性多灶癌（多原發(fā)癌）。多灶癌（多原發(fā)癌）是指肺部多個癌灶，但這與轉(zhuǎn)移灶不同，這些癌灶是獨立發(fā)生并形成的，具有獨立的生物學(xué)特性。對于多灶癌（多原發(fā)癌）通常需要胸外科醫(yī)生充分評估，制定最佳的手術(shù)方案。曾經(jīng)在門診接診過一個女病人，在三年時間肺部先后長出3個磨玻璃結(jié)節(jié)，第一次和第二次進行了微創(chuàng)手術(shù)，病理是原位癌和微浸潤癌。第三次在另一部位再次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮患者已經(jīng)缺失了部分肺葉，為了維持較好的肺功能，使用了局部射頻消融治療。 總之，肺微浸潤腺癌屬于可以治愈的腫瘤，不必太擔心會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但仍需要定期復(fù)查，其目的是能夠盡早發(fā)現(xiàn)可能的其他部位腫瘤或肺部再長腫瘤。畢竟惡性腫瘤與基因有很大的關(guān)系，腫瘤病人體內(nèi)原癌基因容易被激活，有肺癌病史的人本身就屬于再發(fā)肺癌的高危人群。2020年03月07日14467
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺癌作為發(fā)病率最高的一種惡性腫瘤，主要通過淋巴和血液轉(zhuǎn)移，如果發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著疾病發(fā)生進展，進入中晚期的狀態(tài)。 可是有些患者說，明明結(jié)束全部的規(guī)范治療（第一步手術(shù)，第二步放化療或者靶向治療、免疫治療），每天也按療程服用藥物，注重自己的健康狀況，為什么還會發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呢？ 一. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的三大原因 （一）. 腫瘤自身特性 肺癌是一種惡性程度高的疾病，組織形態(tài)特異、生長速度快，不同類型的肺癌發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率不同，初診為局部晚期、術(shù)后病理結(jié)果顯示有轉(zhuǎn)移的肺癌相對來說預(yù)后不佳，發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率更高。 （二）. 治療不徹底 早期肺癌，可通過手術(shù)切除原發(fā)灶，再通過放療、化療等手段輔助治療協(xié)助殺滅癌細胞。但是這些治療只能殺死部分高分化的成年癌細胞，對于低分化的幼年癌細胞作用低下。 當人體免疫力低下時，幼年癌細胞將會從休眠狀態(tài)復(fù)蘇，癌細胞加快生長形成新的成年細胞。成為癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因。 部分患者術(shù)后沒有進行全面有效地全身治療，隱藏在患者體內(nèi)的癌細胞生長成肉眼和影像學(xué)無法監(jiān)測到的微小病灶，在日后就可能成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的罪魁禍首。 （三） . 免疫力低下、心理狀態(tài)等因素 患者免疫力低下，器官功能衰弱可能會增加其他疾病發(fā)生的風(fēng)險，而體內(nèi)隱藏的癌細胞則趁機在患者免疫力低下時入侵，增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。 二. 一定要密切注意這些癥狀 術(shù)后3-5年是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高發(fā)期，在恢復(fù)期，肺癌患者應(yīng)該多關(guān)注自身的變化，如果出現(xiàn)以下的癥狀要注意了： （一）淋巴結(jié)腫大：患者通過治療后，應(yīng)關(guān)注自身各部位的淋巴結(jié)是否腫大?？山?jīng)常檢查淋巴系統(tǒng)，防患于未然。如頸下三角區(qū)（頸部、下頜、鎖骨窩）、腋窩、腹股溝等部。 這些淋巴區(qū)域是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，一旦發(fā)現(xiàn)腫大，應(yīng)立即就醫(yī)。有可能出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。 （二）骨痛：患者無故出現(xiàn)骨痛，尤其發(fā)生在患者的肋骨、骨盆、脊柱、大腿等地方，或者出現(xiàn)病理性骨折，應(yīng)該注意是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。 （三）阻塞征象：體內(nèi)任何管腔內(nèi)的腫瘤體增大，都會引起管腔變化，最常見的是管腔狹窄，更有甚者會造成管腔阻塞。 如食管內(nèi)腫瘤增大，會造成進食時吞咽困難、打噎甚至阻塞等；氣管和咽喉腫瘤增大，會壓迫氣管和咽喉部神經(jīng)，從而出現(xiàn)氣短和聲音嘶啞、語不出聲的征象。 （四）視力模糊、無故嘔吐（頭疼 頭暈）：部分腦轉(zhuǎn)移的患者反映在確診前出現(xiàn)視力模糊，惡心嘔吐的現(xiàn)象，由于很多人認為是藥物副作用放松警惕，等到腦水腫癥狀更加明顯時再檢查時，才發(fā)現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移腫瘤，有時已經(jīng)很大了 以上只是列舉了一些常見的癥狀，如果出現(xiàn)其他一些癥狀也可能是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能哦，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，要引起高度重視，不要抱著僥幸的心理，或者畏懼的心理而拖延治療。 三. 如何早期診斷出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 首先，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療： 患者自查主要是注意觀察原來的病灶部位及其附近有無新生腫物、結(jié)節(jié)、破潰等表現(xiàn)， 有無新的疼痛感覺。 此外，還要注意全身變化，有無逐漸加重的乏力、食欲不振、體重減輕、貧血等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時去醫(yī)院檢查。 其次，定期復(fù)查: 手術(shù)后的前3年每3~6個月復(fù)查一次； 4~5年后每6個月復(fù)查一次； 5年后每年一次。 根據(jù)不同的患者病情，選擇的復(fù)查項目不同，如果出現(xiàn)異常的癥狀要和醫(yī)生及時溝通，積極配合治療。 四. 如何處理復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 （一）. 是否可以再次手術(shù)？ 主要是看間隔時間，比如過兩年以后在一個局部復(fù)發(fā)了，比如第一次做了右上肺腺癌，這次在右肺中葉又發(fā)現(xiàn)了，這樣的病例如果在排除全身其它臟器有遠處轉(zhuǎn)移的前提下，是可以考慮再次手術(shù)治療的。 現(xiàn)在臨床工作中常常遇到多原發(fā)肺癌，這個地方長了肺癌做了手術(shù)，下次換個地方再長也不敢說就肯定是轉(zhuǎn)移了，特別隔兩年以上的患者。 如果說第二次發(fā)現(xiàn)，身體條件允許也還是可以手術(shù)治療的。當然做兩次手術(shù)、做三次手術(shù)的這種病人越來越多了，這都局限于復(fù)發(fā)的時候病灶很局限，病人身體條件比較好。就是說又得了第二個原發(fā)癌第三原發(fā)癌，是可以進行第二次手術(shù)、第三次手術(shù)治療的。 二. 除了手術(shù)還有哪些治療方法？ ① 身體狀態(tài)良好的患者可以選擇放、化療治療； ② 有基因突變的患者可以選擇靶向藥治療；（針對耐藥、罕見突變：2020年最值得期待的8個肺癌靶向藥來了！小細胞肺癌最新治療方式全盤點，多個新藥顯著延長生存期！） ③ 沒有突變的患者，經(jīng)濟條件尚且不錯的患者可以嘗試免疫治療。（這是晚期肺癌患者的“強心劑”！這個治療方法讓患者活得更長久。） 最后還是要提醒大家，心理調(diào)節(jié)和健康的生活飲食習(xí)慣是避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要方式。 因為肺癌的發(fā)病因素是多方面的，情緒的好壞會影響治療及預(yù)后，所以，進行自我心理調(diào)節(jié)對肺癌患者來說是極其重要的。 患者會出現(xiàn)很多消極、悲觀的情緒，應(yīng)適當多聽舒緩的音樂，使身心放松，同時多與人交流，改善生活氛圍，也應(yīng)避免大悲大喜等激動情緒和過度疲勞。只要充分、正確地認識疾病，了解疾病， 面對現(xiàn)實，就能夠積極地配合醫(yī)生，最大限度地達到最好的康復(fù)效果。 維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁煙酒這是肺癌患者術(shù)后護理中最基本的一項。2020年03月01日2751
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺癌的預(yù)后好壞與肺癌患者的生存質(zhì)量和生存時間息息相關(guān)，如何才能知道肺癌的預(yù)后情況？ 關(guān)鍵八大因素幫你快速了解肺癌預(yù)后 1.肺癌類型 根據(jù)肺癌的病理組織學(xué)估計癌的預(yù)后。分化低的癌細胞惡性程度高、預(yù)后差；分化高的癌細胞惡性程度低、預(yù)后相對較好。 2.肺癌生長速度 腫瘤生長速度與肺癌預(yù)后有一定關(guān)系。比如：同屬Ⅰ期病例，如果腫瘤生長速度過快、腫瘤倍增時間短，5年的生存率相對較低； 而如果腫瘤生長速度相對較慢、腫瘤倍增時間相對較長，5年的生存率相對較高。 3.腫瘤侵犯的范圍 包括原發(fā)灶的臨床表現(xiàn)和腫瘤是否沿淋巴結(jié)或血道轉(zhuǎn)移。 4.免疫力強弱 腫瘤的侵襲與機體的抵抗力存在一定的抗衡關(guān)系?？拱┕芗?，我們一起抗癌，治愈癌癥不是夢。也就是意味著肺癌的預(yù)后不僅與腫瘤的侵襲性有關(guān)，同時也與腫瘤在體內(nèi)引起的免疫反應(yīng)也有關(guān)系。 5.腫瘤的位置 位于上象限的腫瘤容易進入鎖骨淋巴結(jié)，可能會導(dǎo)致預(yù)后較差。 這時提到的“上象限”是什么？其實跟數(shù)學(xué)里的象限有點類似，自己看的話，靠近左邊腋窩上邊的那四分之一，就是胸部的外上象限。 6.腫瘤大小 腫瘤大小也是判斷預(yù)后好壞的重要因素。一般腫瘤愈大、預(yù)后愈差。 7.有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況等一直是稱量預(yù)后好壞的重要指標。 8.其它 年齡、是否抽煙等其它因素對肺癌的預(yù)后同樣有一定的影響。年齡越大、抽煙時間越長預(yù)后越不好。 癌癥其實并不可怕，快速了解自身情況，癌癥患者的預(yù)后依然可以非常好。值得一提的是，本文列舉的關(guān)鍵八大因素是相關(guān)性較強的，但并非絕對，所以大家不必因為某個因素而過于擔心哦！2020年02月29日2978
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索玉平主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 婦科 請問大夫：把瘤子切了，還會復(fù)發(fā)嗎？ 腫瘤的治療，一直是醫(yī)學(xué)界亟待攻克的難題。腫瘤之難治，在于存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險。多數(shù)患者在經(jīng)過手術(shù)、化療、放療等規(guī)范化治療后，腫瘤還會卷土重來。 那么，什么是腫瘤復(fù)發(fā)？為什么腫瘤會復(fù)發(fā)？今天將為大家解答這兩個問題。 什么是腫瘤復(fù)發(fā)？ 腫瘤復(fù)發(fā)，可以簡單概括為：在經(jīng)過治療，患者體內(nèi)已經(jīng)檢測不到腫瘤病灶存在的一段時間后，腫瘤又回來了。腫瘤復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)，區(qū)域性復(fù)發(fā)以及遠處復(fù)發(fā)三種。 局部復(fù)發(fā) 局部復(fù)發(fā)是指腫瘤作為原發(fā)癌在相同的部位或其附近再次生長，比如右乳曾做了保乳術(shù)，之后在右乳又出現(xiàn)了腫瘤，這就是局部復(fù)發(fā)，即稱為乳內(nèi)復(fù)發(fā)。 一般來說，局部復(fù)發(fā)并不會擴散到淋巴結(jié)或身體的其他部位。 區(qū)域復(fù)發(fā) 區(qū)域復(fù)發(fā)是指癌細胞突破了原發(fā)癌區(qū)域，出現(xiàn)在附近的淋巴結(jié)或組織中，如乳腺癌易出現(xiàn)腋下、內(nèi)乳附近或鎖骨上。 局部和區(qū)域復(fù)發(fā)兩者常同時發(fā)生，稱為局部區(qū)域復(fù)發(fā)。此時癌細胞尚未轉(zhuǎn)移到身體更遠的部位。 遠處復(fù)發(fā) 遠處復(fù)發(fā)是指癌細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體內(nèi)更遠的組織器官（通常是肺、肝、骨或腦），癌細胞在遠離原發(fā)部位的地方可以被檢查到，這種復(fù)發(fā)類型稱為遠處復(fù)發(fā)，也稱為轉(zhuǎn)移。 如果發(fā)生了遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著其他組織器官也受到了影響。 腫瘤復(fù)發(fā)的位置取決于原來的腫瘤類型和疾病階段，某些腫瘤類型通常在特定區(qū)域復(fù)發(fā)。例如，有25%-65%的肺癌患者在疾病進程中會發(fā)展出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。 當腫瘤出現(xiàn)遠處復(fù)發(fā)時，仍然要以原發(fā)病灶的部位進行命名。例如肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，它仍叫肺癌，而不叫腦癌。 對于多數(shù)類型的腫瘤而言，局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)仍然可以經(jīng)過治療（放療、化療、靶向治療等），縮小腫瘤病灶以及減緩腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛和其他癥狀，延長患者生命并提高生活質(zhì)量。因此，早期應(yīng)密切觀察、留意腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀或跡象。 腫瘤為什么會復(fù)發(fā)？ 腫瘤之所以會復(fù)發(fā)，原因之一是原來的治療并沒有完全清除所有癌細胞，留下的癌細胞重新長成新的腫瘤；也有可能是原先的癌細胞已經(jīng)擴散到身體的其他部位，悄悄地生長成腫瘤。 抗腫瘤治療無法完全清除癌細胞 手術(shù)并不能把癌細胞全部清除，這些癌細胞或許已經(jīng)脫離了原發(fā)部位，但由于太小而無法通過影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)。 隨著時間的推移，直到這些微小的癌細胞群變得足夠龐大，才被檢測出來。這些癌細胞往往非常具有攻擊性——快速增長，迅速傳播。 所以在手術(shù)后通常會進行其他的輔助治療，包括化療，放療，激素治療或靶向治療，這些治療是在嘗試控制或殺死任何遺留的癌細胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)。 遺憾的是，化療、靶向治療以及放療也并沒有辦法破壞所有的癌細胞，一段時間或治療停止后，癌細胞會重新開始生長，所以定期復(fù)查、早期干預(yù)就顯得極為重要。 化療藥物能夠殺死快速增殖的癌細胞，但對于休眠的癌細胞效果不佳。 靶向治療藥物通過特異性“靶向”某些可能幫助癌細胞生存和生長的位點來發(fā)揮作用，但“狡猾”的癌細胞會想辦法再尋找另外一條通路“逃過一劫”，繼續(xù)留在體內(nèi)。 放療會使細胞內(nèi)的DNA發(fā)生小的斷裂，這些斷裂會抑制癌細胞的生長和分裂，導(dǎo)致癌細胞的死亡。但放療沒有辦法殺死所有癌細胞，它們會在未來某個時間再生。 癌細胞可能會對治療耐藥 有時，癌細胞會對腫瘤治療耐藥，這意味著化療或放療可能殺死了大部分癌細胞，但其中一些未受影響或影響很小的癌細胞會繼續(xù)存活。 基因突變也可以使癌細胞對于腫瘤治療藥物耐藥。如果腫瘤同時會對許多藥物產(chǎn)生耐藥性，就稱為多重耐藥。 如何應(yīng)對腫瘤復(fù)發(fā)？ 事實上，即使沒有任何跡象表明患者體內(nèi)還存在癌細胞，也不能因此判定腫瘤已經(jīng)治愈，而只能認為腫瘤緩解。 因為可能仍有一些癌細胞躲在患者體內(nèi)，它們或是還沒有被發(fā)現(xiàn)，或是還沒有引起任何癥狀，或者處于非活動狀態(tài)尚未增長。 為了防止腫瘤復(fù)發(fā)，患者可能需要長期輔助治療，如激素治療或靶向治療。同時，也可以在術(shù)后進行輔助的化療或放療，以徹底清除體內(nèi)的微小殘留病灶。 如果在康復(fù)期間，出現(xiàn)任何不適的癥狀，患者都需引起重視，必要時，要到醫(yī)院做檢查。 如果真的出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，患者也并不需要太過恐慌，現(xiàn)在治療腫瘤的手段眾多，只要和醫(yī)生攜手，一定可以再次戰(zhàn)勝頑疾。2020年02月27日2998
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