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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的首發(fā)癥狀不一定以胸部為主，有些肺癌轉(zhuǎn)移到其他部位，有可能其他部位轉(zhuǎn)移病灶會(huì)引起首發(fā)的癥狀。治療肺癌講究一個(gè)整體性，要拎得起主次，先解決主要矛盾，再解決次要矛盾，尤其到了比較緊要的關(guān)口，臨床決斷偏差可能會(huì)帶來不同的結(jié)果。有一位肺癌患者的家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，患者是他的父親，今年61歲，一個(gè)半月前出現(xiàn)頭疼，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了腦子里有一個(gè)四個(gè)多厘米的占位，進(jìn)一步做全身檢查，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)神經(jīng)外科醫(yī)生建議做手術(shù)把顱腦占位切出來。家屬覺得已經(jīng)是肺癌腦轉(zhuǎn)移了，做手術(shù)意義不大，于是帶著父親去吃中草藥，吃了一個(gè)多月，頭疼愈發(fā)嚴(yán)重了，到我們醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診，復(fù)查顱腦占位，六個(gè)多厘米了，收住院就給下病危了，擔(dān)心突然間腦疝病人就沒有了。家屬把資料發(fā)給我看，征求我的治療意見，這樣的患者我治療過很多，對(duì)于顱腦有占位效應(yīng)的，劇烈頭疼的，我都是請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，先把顱腦手術(shù)做了，先把最危及生命的問題解決了，再解決次要矛盾。當(dāng)然，每位醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，每個(gè)家庭對(duì)于是否積極治療的意愿也不一樣，要綜合考慮。2022年06月02日
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 手術(shù)后的早期肺部惡性腫瘤如何評(píng)估，接下來應(yīng)該如何處理，是否應(yīng)該做后續(xù)輔助治療，本文著重于以上幾點(diǎn)進(jìn)行解答。手術(shù)是肺癌高危人群或病理提示惡性肺結(jié)節(jié)患者的首選治療方案，早期手術(shù)治療的I期非小細(xì)胞肺癌仍有一定比例出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況，因此，分析惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的術(shù)后生存情況，探究影響生存的因素，對(duì)改善惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的預(yù)后有重要意義。既往研究顯示，女性患者的生存預(yù)后可能優(yōu)于男性患者。日本Yoshida等的研究結(jié)果顯示，女性患者術(shù)后5年生存率比男性高18．9％，這可能與女性患者較高的肺癌篩查比例及高分辨CT發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)在女性患者中比例偏高有關(guān)。但女性患者術(shù)后預(yù)后較好的具體機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與內(nèi)分泌及基因差異有關(guān)。年齡對(duì)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后總生存率有顯著性影響，65歲及以上老年患者的術(shù)后生存率明顯低于65歲以下患者，Ryu等的研究也發(fā)現(xiàn)年齡是I期腺癌患者重要的預(yù)后因素，調(diào)整性別、查爾森合并癥指數(shù)、吸煙、組織類型、腫瘤大小等變量后，高齡組(68歲)的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低齡組顯著增加，進(jìn)一步分析疾病特異生存率顯示，肺癌特異生存率在65歲及以上老年患者與低于65歲患者組問差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ki-67蛋白在細(xì)胞問期和有絲分裂期都發(fā)揮了重要作用，它高度表達(dá)于細(xì)胞周期中的細(xì)胞，而在靜止期細(xì)胞中表達(dá)明顯降低，因此，臨床中Ki-67已成為評(píng)估多種惡性腫瘤增殖的重要標(biāo)志物，在既往大型研究報(bào)告中具有良好的預(yù)后價(jià)值。高Ki-67增殖指數(shù)預(yù)示惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后較低的總生存率。Ahn等的研究納入16例非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后的患者，結(jié)果顯示Ki一67高表達(dá)在男性、吸煙者、非腺癌患者中更常見。對(duì)于肺癌射頻消融術(shù)后的患者，Ki一67在肺癌組織中較高的表達(dá)水平與較差的局部腫瘤無進(jìn)展生存期以及疾病特異生存期有關(guān)。Wen等將32個(gè)臨床研究薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達(dá)與肺癌患者較差的總生存期、無病生存期相關(guān)，這種負(fù)相關(guān)關(guān)系在亞洲患者、早期肺癌(I～Ⅱ期)以及病理診斷為腺癌的患者中更加明顯。因此，Ki-67增殖指數(shù)有望作為參考因素納入預(yù)后危險(xiǎn)分層，用于篩選預(yù)后不良的患者接受進(jìn)一步治療(如輔助化療等)。根據(jù)以往研究結(jié)果，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后的5年生存率為89．9％，年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、Ki一67增殖指數(shù)對(duì)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的預(yù)后具有顯著影響。將Ki一67增殖指數(shù)與臨床病理學(xué)特征綜合考慮可能有助于更準(zhǔn)確地對(duì)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)治療方案的制定，但本研究結(jié)論尚待多中心前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，病灶中實(shí)性成分、病灶大小、病灶內(nèi)實(shí)體型及微乳頭型成分比例、氣道內(nèi)播散（STAS）、脈管侵犯、胸膜侵犯等因素也占據(jù)預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因素，也是臨床工作中需要高度關(guān)注的部分。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步，基因型的研究越發(fā)深入，我們發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腫瘤基因突變情況或外周血腫瘤基因序列突變檢測(cè)也是肺癌的獨(dú)立預(yù)后因子，比如：基于基因突變的預(yù)測(cè)工具（如燃石公司的郎迪瑞）、基于外周血ctDNA的預(yù)測(cè)工具（MRD檢測(cè)）等等，這些工具具有非常大的價(jià)值，將在以后的文章中逐步介紹。作者：劉政呈南京鼓樓醫(yī)院心胸外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）國際會(huì)員InternationalMember美國外科醫(yī)師學(xué)院（ACS）Fellow國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）Member國際胸腺協(xié)作組（ITMIG）Member江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科學(xué)分會(huì)縱隔學(xué)組委員江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會(huì)青年委員中國抗癌協(xié)會(huì)縱隔腫瘤專業(yè)委員會(huì)會(huì)員中國卓越外科科研協(xié)作組成員中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)會(huì)員江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才美國胸心外科學(xué)會(huì)（AATS）Graham獎(jiǎng)獲得者約翰.霍普金斯醫(yī)院訪問學(xué)者（JohnsHopkinsHospitalFellow）《中國胸心血管外科臨床雜志》中青年編委《BMCSurgery》PeerReviewer《Mediastinum》SectionEditor歡迎關(guān)注微信公眾號(hào)：?jiǎn)慰仔赝釪r楊南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2022年05月28日533
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 同時(shí)發(fā)現(xiàn)了多個(gè)高危肺部病灶后如何處理，將來會(huì)怎樣，這是不是個(gè)很令人焦慮的問題呢，本文將聚焦這些問題進(jìn)行解答。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺癌在各種腫瘤中的發(fā)生率及死亡率均占據(jù)首位。隨著時(shí)代發(fā)展，肺癌的流行病學(xué)也有新的特點(diǎn)。多原發(fā)肺癌（multipleprimarylungcancer,MPLC）是指同一患者肺部同時(shí)或異時(shí)發(fā)生≧2個(gè)原發(fā)肺癌。1924年已有學(xué)者提出MPLC的概念，隨著近年胸部CT檢查技術(shù)的發(fā)展和人群癌癥篩查意識(shí)的增強(qiáng)，MPLC患者數(shù)量快速增加。而且，以非小細(xì)胞肺癌為主的肺癌的臨床特征及診療方式也發(fā)生了巨大的變化，表現(xiàn)為從"中心型"病變向"周圍型"病變的轉(zhuǎn)變、鱗癌向腺癌的轉(zhuǎn)變、單發(fā)病灶向多發(fā)病灶的轉(zhuǎn)變。目前，廣為使用的臨床鑒別依據(jù)是Martini-Melamed診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)性肺內(nèi)多原發(fā)性癌（synchronousMPLC,sMPLC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1.雙肺同時(shí)發(fā)生或在間隔6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生病變；2.經(jīng)病理診斷證實(shí)是惡性腫瘤，其組織學(xué)類型不同，組織學(xué)類型相同時(shí)：位于不同肺段、肺葉，不同側(cè)肺，由不同的原位癌起源，肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時(shí)無肺外轉(zhuǎn)移；3.除外復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。異時(shí)性多原發(fā)肺癌（metachronousMPLC,mMPLC）：1.組織學(xué)類型不同；2.組織學(xué)類型相同時(shí)：無瘤間期至少2年，或均由不同的原位癌起源，或第二原發(fā)癌位于不同肺葉或不同側(cè)肺時(shí)，肺癌共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時(shí)無肺外轉(zhuǎn)移。這一基于臨床指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，但其較為粗略?，F(xiàn)階段，胸外科處理最多的是同時(shí)性多原發(fā)肺癌。sMPLC領(lǐng)域仍有諸多尚未得到解答的問題。術(shù)前如何明確診斷并制定手術(shù)方案、如何進(jìn)行個(gè)體化的隨訪和治療，多原發(fā)肺癌分子特征有何特異性，是臨床需要解決的問題。一．sMPLC的術(shù)前診斷肺既是容易發(fā)生原發(fā)癌，也容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。在診斷sMPLC的過程中，先要排除肺轉(zhuǎn)移的情況，而sMPLC大多為早期癌，術(shù)后5年生存率較高。鑒于MPLC以肺腺癌居多，2013年美國胸科醫(yī)師聯(lián)盟（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）推薦利用肺腺癌的組織學(xué)亞型鑒別MPLC與肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，還提出使用分子遺傳學(xué)分析進(jìn)行輔助判斷，即利用特異的分子標(biāo)志物或基因突變位點(diǎn)加以鑒別[14]。研究者們開始試圖利用不同的分子遺傳學(xué)指標(biāo)來協(xié)助MPLC的診斷，基因拷貝數(shù)[15]、雜合性丟失（lossofheterozygosity,LOH）[16]、EGFR/Kras突變狀態(tài)、微衛(wèi)星標(biāo)記等位基因變異等，但是上述研究的樣本量均較小，且實(shí)施具有一定的技術(shù)難度，尚得到廣泛認(rèn)可的方案。因此ACCP指南建議仍需綜合考慮臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征鑒別MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。目前尚無診斷MPLC的金標(biāo)準(zhǔn)，多灶性肺癌也無統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)。第8版肺癌分期系統(tǒng)首次單獨(dú)描述多灶性肺癌。按臨床病理特點(diǎn)，多灶性肺癌可分成4種類型，分別是第二原發(fā)肺癌、多灶磨玻璃樣/附壁樣成分肺腺癌、伴有衛(wèi)星結(jié)節(jié)的實(shí)體肺癌和炎性肺癌。前兩者為MPLC，后兩者為肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。對(duì)同時(shí)性多原發(fā)肺癌的病灶，術(shù)后的病理類型多為腺癌，螺旋CT具有很好的空間分辨力及密度分辨力，有利于觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的細(xì)節(jié)征象，對(duì)鑒別診斷很有幫助。目前臨床上術(shù)前對(duì)sMPLC的診斷及鑒別主要仍依賴于胸部CT，MPLC的各癌灶大多具有原發(fā)性肺癌的典型CT表現(xiàn)，多為孤立的，如密度混雜（如磨玻璃樣或?qū)嵭裕?、邊緣毛刺、胸膜牽拉、分葉、血管集束征、增強(qiáng)窗可見強(qiáng)化等，而且腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)，可以作為鑒別轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)依據(jù)。各個(gè)腫瘤具有獨(dú)特的病理形態(tài)特征為診斷MPLC的要點(diǎn)。二．sMPLC的治療目前，關(guān)于多原發(fā)肺癌的治療還沒有權(quán)威指南，但大多數(shù)肺癌中心的報(bào)道認(rèn)為積極的手術(shù)切除依然是治療多原發(fā)肺癌最有效的方法，如Mun等報(bào)道I期sMPLC5年生存率可高達(dá)75.8%，遠(yuǎn)高于晚期肺癌的生存率，故對(duì)肺多原發(fā)癌應(yīng)盡量爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除以求獲得最佳療效。目前的外科治療原則：與單發(fā)肺癌一樣，手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤外科治療的兩大基本原則，即最大限度地切除腫瘤組織，同時(shí)最大限度地保留正常肺組織。同時(shí)性多原發(fā)肺腺癌因涉及多個(gè)病灶的治療策略是：1.在無手術(shù)禁忌證的情況下盡可能手術(shù)治療；2.盡可能完整有效地切除腫瘤；3.盡可能多地保留健康肺組織；4.術(shù)后應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療，以提高生存率。然而，如何準(zhǔn)確的識(shí)別主病灶，“同質(zhì)性”的多發(fā)結(jié)節(jié)如何準(zhǔn)確的處理，哪些結(jié)節(jié)需要手術(shù)處理，具體的手術(shù)方式，哪些結(jié)節(jié)可以保留、觀察，淋巴結(jié)清掃術(shù)或淋巴結(jié)采樣術(shù)對(duì)于不同類型的sMPLC是否必要，同期手術(shù)或分期手術(shù)的選擇，現(xiàn)仍缺乏外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。2013年一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了影響MPLC根治術(shù)后的預(yù)后影響因素。該項(xiàng)研究共計(jì)納入467例患者，大部分患者（67%）多病灶具有相同病理類型，有一半的腫瘤位于同側(cè)。大多數(shù)患者有2個(gè)病灶，11%的患者有≧3個(gè)病灶。患者中位生存時(shí)間52個(gè)月，這一結(jié)果更接近早期肺癌而非轉(zhuǎn)移性肺癌。不良預(yù)后分析中，N2是最主要的不良預(yù)后因素。盡管肺葉切除是肺癌根治的首選術(shù)式，楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)可能導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)率，但亞肺葉切除能更大程度保留患者肺功能，因此仍廣泛應(yīng)用于MPLC的外科治療中。Guo等認(rèn)為，病灶>2cm的sMPLC預(yù)后明顯差于病灶<2cm者，所以建議對(duì)這部分患者的較大病灶施行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)，較小病灶行亞肺葉切除術(shù)，必要時(shí)輔以化學(xué)治療或靶向治療；對(duì)于<2cm的病灶或病灶≧3個(gè)的患者，盡可能行亞肺葉切除術(shù)；對(duì)于病灶位于雙側(cè)者，優(yōu)先行分期手術(shù)，但目前分期手術(shù)間隔時(shí)間并無統(tǒng)一定論。sMPLC的手術(shù)原則應(yīng)當(dāng)遵循先切除分期較晚、對(duì)預(yù)后影響較大病變，再處理其他病變。同時(shí)，條件許可時(shí)行多病灶基因檢測(cè)，以確定病灶間關(guān)系，并為日后可能的靶向治療提供依據(jù)。三.?sMPLC的預(yù)后及基因組學(xué)研究目前的腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）分期系統(tǒng)并不能完全正確地的反映sMPLC的生存和預(yù)后?，F(xiàn)在的處理方式是將多發(fā)病灶單獨(dú)分期，分期較高者作為患者最終分期?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，MPLC預(yù)后遠(yuǎn)好于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。然而，每個(gè)原發(fā)腫瘤都有其自身發(fā)展過程，雖是"同時(shí)"發(fā)現(xiàn)，但可能處于不同的發(fā)展階段，其組織學(xué)類型也可能會(huì)有所不同。惡性腫瘤患者本身具有多發(fā)癌的傾向，在發(fā)病機(jī)制上多數(shù)學(xué)者支持"多中心性起源"的概念，有研究證明已發(fā)生惡性腫瘤的個(gè)體再次發(fā)生新的原發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)是正常人的1.29倍，兩者之間的關(guān)系有待進(jìn)一步的研究。相比于同樣分期的單發(fā)肺癌，sMPLC是否更容易出現(xiàn)新發(fā)腫瘤、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況，現(xiàn)在缺乏數(shù)據(jù)，如何進(jìn)行術(shù)后隨訪、哪些患者可能需要術(shù)后輔助治療，現(xiàn)在仍沒有標(biāo)準(zhǔn)。需要進(jìn)一步了解MPLC的分子特征，其病理標(biāo)本做基因突變檢測(cè)，為術(shù)后輔以靶向治療提供應(yīng)用指證。隨著二代測(cè)序的普及，近幾年有研究通過全基因組或外顯子測(cè)序方式從腫瘤異質(zhì)性和基因進(jìn)化角度對(duì)MPLC進(jìn)行分析。有學(xué)者通過對(duì)MPLC的全外顯子測(cè)序認(rèn)為MPLC存在很大的腫瘤異質(zhì)性。另外一些學(xué)者則通過研究證實(shí)MPLC多個(gè)病灶間擴(kuò)展進(jìn)化和趨同進(jìn)化并存，分子靶向治療可能在MPLC治療中發(fā)揮重要作用。通過對(duì)早期多發(fā)磨玻璃樣肺腺癌進(jìn)行全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)，磨玻璃樣肺癌多病灶間存在相同的克隆，推測(cè)早期肺腺癌可能通過氣腔播散形成肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。這些研究都說明，sMPLC的分子特征與單原發(fā)肺癌可能存在不同，導(dǎo)致腫瘤的生物學(xué)特征不同。多原發(fā)肺癌進(jìn)化及各克隆灶的形成是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的過程，理論上多原發(fā)肺癌的克隆性形成一般是基于癌基因或抑癌基因發(fā)生體細(xì)胞突變，如p53點(diǎn)突變、X染色體失活或雜合性丟失(LOH)等。因此應(yīng)該存在某一個(gè)或多個(gè)基因標(biāo)志物，獨(dú)立且突變率發(fā)生較高，出現(xiàn)較早且貫穿于整個(gè)過程，而在肺癌進(jìn)化過程中各克隆產(chǎn)生了不同的體細(xì)胞突變。抑癌基因p53的突變?cè)诜伟┲惺殖Ｒ姡掖蠖嗍屈c(diǎn)突變，在非小細(xì)胞肺癌中(NSCLC)高達(dá)50%，可能符合多原發(fā)肺癌標(biāo)志物的要求。另外，X染色體基因失活(X-?inactivation)也可用于檢測(cè)克隆與腫瘤間的聯(lián)系，不過這種技術(shù)僅用于女性患者。雜合性丟失(LOH)為一個(gè)多態(tài)位點(diǎn)從種系雜合性到純合性的轉(zhuǎn)變，喪失一個(gè)等位基因標(biāo)志。LOH分析方法是依靠單核苷酸多態(tài)性和微衛(wèi)星基因型的比較或腫瘤DNA樣本和病例匹配正常非瘤組織中獲取DNA樣本的比較。2017年在《新英格蘭雜志》發(fā)表了一項(xiàng)大樣本的非小細(xì)胞肺癌(可切除的ⅠA至ⅡA期NSCLC患者)的研究報(bào)道，通過對(duì)327個(gè)區(qū)域進(jìn)行了全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)EGFR、MET和BRAF突變大部分屬于早期突變和克隆性突變，而參與DNA損傷修復(fù)等維持基因組完整性的基因，如PIK3CA、NF1、TP53和Notch在75%以上的腫瘤發(fā)生突變，并且時(shí)間軸上發(fā)生較晚，另外CDK4、FOXA1和BCL11A的擴(kuò)增，基因拷貝數(shù)的異常導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定性，這與腫瘤復(fù)發(fā)有著重要的相關(guān)性。可能提示多克隆灶在肺癌早期在相同的致癌環(huán)境，產(chǎn)生了某一個(gè)或多個(gè)基因的高頻點(diǎn)突變。因此通過全外顯子測(cè)序，對(duì)肺癌克隆的進(jìn)化機(jī)制的闡明，起著關(guān)鍵作用，而通過多原發(fā)肺癌各配對(duì)癌癥進(jìn)行二代測(cè)序研究，將對(duì)肺癌的發(fā)生的異質(zhì)性、演變、治療及耐藥等方面的研究具有重要意義?，F(xiàn)階段無大樣本的后續(xù)研究，可能成為今后研究熱點(diǎn)之一。隨著CT肺癌篩查項(xiàng)目的普及和對(duì)多原發(fā)肺癌認(rèn)識(shí)的提高，多灶肺癌的檢出率逐漸上升。通過分子遺傳學(xué)檢測(cè)將有助于多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別，從而為多灶肺癌的診斷和分期及治療做出貢獻(xiàn)。目前，大多數(shù)肺癌中心的報(bào)道認(rèn)為積極的手術(shù)切除依然是治療多原發(fā)肺癌最有效的方法，可以預(yù)期，隨著MPLC研究的廣泛展開和不斷深入，將會(huì)有更加合理規(guī)范的指南以引導(dǎo)臨床實(shí)踐。2022年05月26日722
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 有個(gè)網(wǎng)友在平臺(tái)咨詢：我哥哥好端端地去醫(yī)院，查出肺癌，晚期了，可是他還年輕能吃能喝能睡，精神特別好，會(huì)不會(huì)是誤診了??？實(shí)際上，大部分晚期肺癌通過影像學(xué)CT檢查基本上能判斷八九不離十，做穿刺活檢或氣管鏡的目的是明確病理，到底是哪種類型，包括細(xì)胞分型和基因型，便于后續(xù)制定治療方案。關(guān)于晚期肺癌，有幾大認(rèn)識(shí)誤區(qū)1.晚期肺癌必然有癥狀很多人的認(rèn)識(shí)里覺得肺癌晚期了，一定有不舒服的癥狀，要么咳嗽咳痰，要么消瘦乏力，要么疼痛難忍，呼吸不暢，肯定是病怏怏的感覺，不可能生龍活虎，能吃能睡的。實(shí)際上，有些轉(zhuǎn)移灶還比較小的時(shí)候，人有可能沒有任何感覺。比如1cm之內(nèi)的腦轉(zhuǎn)移灶，不在關(guān)鍵部位，沒有腦水腫，不會(huì)有任何頭痛頭暈癥狀。肝轉(zhuǎn)移灶也是如此，肝臟是個(gè)沉默的器官，當(dāng)病變沒有侵犯肝臟包膜，肝功能尚能代償時(shí)，可以沒有任何不舒服的表現(xiàn)。我們以前診治的很多晚期肺癌病人，外表真的完全看不出來是個(gè)病人。所以，肺癌病人術(shù)后不論有沒有不適，都需要定期復(fù)查，其目的就是盡早發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2.晚期肺癌沒治了如果是二三十年前，說這個(gè)話情有可原，因?yàn)闆]有特別有效的藥可用，一旦確診晚期肺癌基本上判了死刑，那時(shí)候一些70歲以上的老年人甚至根本不會(huì)去醫(yī)院治療。然而，現(xiàn)在不同了，晚期肺癌治療方式眾多，每年新藥也是層出不窮，化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物治療、局部精準(zhǔn)放療、介入射頻等治療，可以說，只要體質(zhì)許可，有太多的治療方式可用，綜合治療的結(jié)果是，晚期肺癌成了一個(gè)慢性疾病，不少病人可以長(zhǎng)期帶瘤生存。3.晚期肺癌都活不長(zhǎng)晚期肺癌確實(shí)總體預(yù)后是比早中期差，但并不代表都活不長(zhǎng)，過去晚期肺癌5年生存率在15-20%，自從2004年靶向藥吉非替尼問世之后，EGFR突變的病人可以幸運(yùn)的延長(zhǎng)生存期一年多。而越來越多的各種靶向藥出現(xiàn)，獲益的人群越來越多，尤其是ALK基因突變病人使用靶向治療，平均的生存期達(dá)到了將近4年甚至是5年以上。而自從免疫治療問世，敏感基因突變陰性的肺腺癌及肺鱗癌患者，又多了一個(gè)治療方式，化療聯(lián)合免疫治療，或者化療聯(lián)合免疫再聯(lián)合抗血管生成治療，比單純化療進(jìn)一步延長(zhǎng)總生存時(shí)間，超過3年的晚期肺癌患者不在少數(shù)。4.晚期肺癌會(huì)痛死疼痛是很多癌癥病人最懼怕及擔(dān)心的問題，很多病人會(huì)問，我以后會(huì)不會(huì)疼死？實(shí)際上，并非所有的晚期病人都會(huì)痛，有20-30%的晚期癌癥病人自始至終都是沒有疼痛癥狀的。而且疼痛本身是不會(huì)致命的，現(xiàn)在用于癌痛的藥物和其他止痛方式很多，沒有必要懼怕疼痛的問題，也不必?fù)?dān)心所謂的成癮而拒絕使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，目前臨床上的癌痛藥物只要規(guī)范使用，一般不會(huì)出現(xiàn)精神依賴（成癮）。5.年紀(jì)輕輕不會(huì)得肺癌肺癌確實(shí)是個(gè)老年病，大部分發(fā)病人群仍然是60歲以上，但肺癌年輕化已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。臨床上我們見過17歲得肺癌的，新聞上還有8歲得肺癌的。而40歲左右的女性以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺腺癌更是非常多見。所以，年紀(jì)輕輕得肺癌并不稀奇，尤其是生長(zhǎng)在肺癌家族的人，由于遺傳易感性，并接觸較多外界致癌因素（比如吸煙、二手煙、職業(yè)暴露、肺部基礎(chǔ)病等等），有可能在比較年輕的時(shí)候就出現(xiàn)肺上皮細(xì)胞惡變。2022年05月26日933
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?引言手術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，肺葉切除術(shù)是I期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而，據(jù)報(bào)道，一些基于薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描(TSCT)的磨玻璃樣(GGO)肺癌，可以通過亞肺葉切除得以治愈。大多數(shù)伴有磨玻璃結(jié)節(jié)(GGNs)的肺癌是腺癌，已知TSCT中肺腫瘤實(shí)性部分與病理浸潤深度密切相關(guān)。JCOG0201研究由日本臨床腫瘤學(xué)會(huì)(JCOG)肺癌研究小組發(fā)起，是一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，旨在確定可用于預(yù)測(cè)臨床IA期肺癌病理非侵襲性TSCT的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在JCOG0201研究中，為了拒絕無效假設(shè)，即≤2cm、CTR為≤0.5的腫瘤不能預(yù)測(cè)病理非浸潤性腫瘤(淋巴結(jié)陰性且無血管侵犯)，因此病理非浸潤性腫瘤的特異性95%可信區(qū)間下限至少為97%，但這并未實(shí)現(xiàn)。在探索性分析中，對(duì)于≤2cm且CTR≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的點(diǎn)估計(jì)為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學(xué)表現(xiàn)定義為影像學(xué)非侵襲性肺癌。在5年的隨訪中，JCOG0201研究證實(shí)，無論是腫瘤≤2cm、CTR≤0.25的腺癌，還是腫瘤≤3cm、CTR≤0.5的腺癌，都有良好的預(yù)后，5年總生存率分別為97.1%和96.7%。有影像學(xué)資料的早期肺癌手術(shù)隨訪5年或5年以上的報(bào)道較少，但也有報(bào)道術(shù)后5年后腫瘤復(fù)發(fā)。因此，對(duì)接受完整切除的肺癌患者進(jìn)行包括所有放射學(xué)特征的長(zhǎng)期隨訪很重要，這將為腫瘤治療的進(jìn)步提供有用的信息。目的：應(yīng)用薄層CT評(píng)價(jià)臨床T1N0肺癌患者肺葉切除術(shù)后的遠(yuǎn)期療效(JCOG0201)。方法：收集接受肺葉切除術(shù)的病理性腺癌患者的資料。根據(jù)實(shí)性/腫瘤比率(CTR)和腫瘤大小將患者分為四組。A、B組腫瘤CTR值為≤0.5，直徑≤3cm。A組為腫瘤≤2cm。B組為剩余腫瘤。C、D組為CTR>0.5。C組腫瘤≤2cm，D組腫瘤為2-3cm。觀察兩組患者的10年總生存率(10y-OS)和無復(fù)發(fā)生存率(10y-RFS)。結(jié)果：543例患者中，10年生存率為80.4%，10年無復(fù)發(fā)生存率為77.1%。A組、B組、C組、D組的10年生存率分別為94.0%、92.7%、84.1%、68.8%，10年無復(fù)發(fā)生存率分別為94.0%、89.0%、79.7%、66.1%。A+B組較C+D組有更好的OS(HR[95%CI]：2.78[1.45，5.06])和更好的RFS(2.74[1.55，4.88])。A組無復(fù)發(fā)。結(jié)論：腫瘤總大小≤3cm，CTR≤0.5的患者預(yù)后良好，適合亞肺葉除。如果JCOG正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)證實(shí)肺段切除與肺葉切除相比存活率相似，那么肺段切除術(shù)將被納入標(biāo)準(zhǔn)治療方案。?討論這是對(duì)日本臨床T1N0肺癌患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)后10年長(zhǎng)期隨訪的首次前瞻性試驗(yàn)。這項(xiàng)研究顯示了肺葉切除術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果以及導(dǎo)致復(fù)發(fā)的特征。對(duì)腫瘤大小為≤2cm、CTR≤0.25的患者的隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后10年以上無復(fù)發(fā)。腫瘤大小≤3cm，CTR≤0.5的患者預(yù)后良好。就肺葉切除術(shù)后10年OS率而言，腫瘤大小≤2cm和CTR≤0.25的患者和腫瘤大小2-3cm和CTR≤0.5的患者有相似的良好結(jié)果(圖5)。這表明這些患者可能適合亞肺葉切除術(shù)。腫瘤大小≤2cm，CTR≤0.25的患者隨訪10年無復(fù)發(fā)。對(duì)于這種小腫瘤，容易進(jìn)行大楔形切除。根據(jù)JCOG0201隨訪5年預(yù)后良好的結(jié)果，一項(xiàng)前瞻性臨床研究(JCOG0804/WJOG4507L)證實(shí)了大楔形切除術(shù)的療效。該試驗(yàn)還計(jì)劃進(jìn)行為期10年的隨訪。另一方面，腫瘤大小在2-3cm，CTR在0.25-0.5之間的肺癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后(4例復(fù)發(fā)，3.3%)與腫瘤大小2cm，CTR0.25的肺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后幾乎相同。這一良好的預(yù)測(cè)結(jié)果與之前的一項(xiàng)研究結(jié)果一致。在這4例復(fù)發(fā)患者中，2例死于伴有遠(yuǎn)處和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌。另外2例有肺轉(zhuǎn)移，但在隨訪結(jié)束時(shí)仍存活。由于他們?cè)趶?fù)發(fā)后存活了很長(zhǎng)一段時(shí)間，因此不能排除第二次原發(fā)性肺癌的可能性。符合這一定義并接受肺葉切除術(shù)的患者獲得了相當(dāng)好的預(yù)后。因此，考慮到其腫瘤侵襲性較小，符合標(biāo)準(zhǔn)，這些患者可能不需要進(jìn)行肺葉切除術(shù)。對(duì)于大至3cm的腫瘤，比起大至2cm的腫瘤，更難獲得足夠的手術(shù)切緣。因此，如果獲得足夠的手術(shù)切緣，肺段切除術(shù)可能是一種合適的手術(shù)方式。JCOG1211試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以確認(rèn)肺段切除術(shù)對(duì)這一人群的安全性和有效性，主要分析報(bào)告計(jì)劃在2020年公布。CTR>0.5的患者復(fù)發(fā)率明顯高于≤0.5的患者。在腫瘤大小≤2cm、CTR>0.5的患者隊(duì)列中，一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以確認(rèn)肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比的非劣效性(JCOG0802/WJOG4607L)。腫瘤大小>2cm和CTR>0.5與復(fù)發(fā)有關(guān)，對(duì)這種大小的腫瘤不宜行亞肺葉切除。在JCOG0201研究中，僅在病理I期的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行了檢查，結(jié)果顯示血管和/或胸膜浸潤陽性的患者往往預(yù)后較差。術(shù)前≤為2cm、CTR<0.25的腫瘤幾乎可以排除血管和(或)胸膜浸潤陽性，所以本組預(yù)后明顯良好。另一方面，≤2cm、CTR>0.5的腫瘤易復(fù)發(fā)。在CALBG140503中，一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)的3期研究比較了肺葉切除和亞肺葉切除對(duì)大小≤2cm的腫瘤，僅腫瘤總大小，而不是實(shí)變大小，作為分配因素。這可能會(huì)影響手術(shù)后的結(jié)果，臨床試驗(yàn)的結(jié)果需要仔細(xì)解釋。通常情況下，大多數(shù)復(fù)發(fā)病例發(fā)生在術(shù)后5年內(nèi)，因此術(shù)后隨訪期通常長(zhǎng)達(dá)5年。然而，術(shù)后5年以上仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)率為4.8%-18%。在這項(xiàng)研究中，在至少接受過肺葉切除術(shù)的臨床IA期肺癌患者中，術(shù)后5年或5年以上的晚期復(fù)發(fā)病例占所有復(fù)發(fā)病例的15.9%。在評(píng)估肺癌治療的療效時(shí)，需要仔細(xì)考慮隨訪時(shí)間。我們的研究結(jié)果提示，從遠(yuǎn)期預(yù)后的角度出發(fā)，術(shù)前評(píng)估CTR以評(píng)估腫瘤的惡性潛能將有助于選擇葉下切除術(shù)的手術(shù)方案。JCOG肺癌小組正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)預(yù)計(jì)將在未來幾年提供進(jìn)一步的澄清。局限性手術(shù)后很難區(qū)分繼發(fā)性肺癌的肺轉(zhuǎn)移和新出現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。在一些單發(fā)肺結(jié)節(jié)的患者中，切除此類病變并進(jìn)行病理診斷以區(qū)分它們。然而，在同一病理類型的情況下，根據(jù)每個(gè)機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生的判斷，對(duì)復(fù)發(fā)或繼發(fā)性肺癌進(jìn)行最終評(píng)估。本報(bào)告中的一些復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)是估計(jì)的復(fù)發(fā)率，而不是真實(shí)的復(fù)發(fā)率。結(jié)論從肺葉切除術(shù)后10年的隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)放射學(xué)定義為≤2cm且CTR≤0.25的肺癌復(fù)發(fā)。腫瘤大小≤3cm，CTR≤0.5，也具有良好的預(yù)后。如果在一項(xiàng)正在進(jìn)行的JCOG試驗(yàn)（預(yù)計(jì)于2020年進(jìn)行報(bào)道）中證實(shí)肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比預(yù)后相似，那么肺段切除術(shù)將被納入這一人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2022年05月25日1516
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陸英杰主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 胸外科 我是一個(gè)胸外科醫(yī)生，肺癌疾病是我臨床工作中打交道最多的疾病之一了，因此，一遇到診斷肺癌的病人，就經(jīng)常會(huì)聽到家屬說這樣的話語。一般來說，百姓口中的“晚期肺癌”多指的是臨床分期在III到IV期的病人。可能很多人會(huì)覺得，花了很多錢治療卻不能給患者帶來多久的生命，還可能讓患者遭罪治療的副作用，因此才會(huì)有肺癌晚期沒救了的錯(cuò)覺。但事實(shí)上局部晚期的肺癌依然部分可以通過手術(shù)治療進(jìn)行根治，如果是失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期肺癌，依然有放療、化療、靶向治療、免疫治療等多種治療方法。就算是骨轉(zhuǎn)移這樣的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也有針對(duì)性的藥物。因此，我個(gè)人覺得問題的關(guān)鍵詞在于“費(fèi)用貴”，“治療遭罪”，以及“治療后活不久”，才會(huì)讓人產(chǎn)生肺癌晚期沒救了的疑問吧。首先，關(guān)于“費(fèi)用貴”，我想說的是無論放療、化療、靶向治療藥物，或者是免疫治療藥物等，都是存在“醫(yī)保范圍”內(nèi)的選擇的，費(fèi)用上絕大部分由國家醫(yī)保承擔(dān)。其次，關(guān)于“治療遭罪”，經(jīng)常會(huì)有患者或患者家屬和我說，別人說化療副作用很大，怕身體吃不消這樣的話語。我很能理解患者及家屬的害怕和顧慮，但我也經(jīng)常勸解他們，并不是所有的副作用都是難以承受的，相反，其實(shí)大部分病人在我們醫(yī)生的對(duì)癥處理之下，都是能很好的堅(jiān)持治療下去的，如果某個(gè)治療方案副作用讓大多人難以承受，那它必然會(huì)遭到醫(yī)生的淘汰和棄用。最后，關(guān)于“治療后活不久”的問題，我是這么一個(gè)看法，人類的壽命本就是有限的，沒有人可以無限制地存活，通過治療給患者延長(zhǎng)3、4年甚至更久的壽命難道不重要嘛？就算無法給患者延長(zhǎng)足夠的時(shí)間，改善患者的癥狀，讓患者生命的末期不再那么痛苦與難受，難道不值得我們努力去幫助和治療嘛？肺癌治療是一場(chǎng)需要醫(yī)生、家屬、病人共同配合攻克的戰(zhàn)役，切莫因?yàn)樗y，而在開戰(zhàn)前使士氣受挫啊！2022年05月23日977
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 腦部是晚期肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不佳，但近年來手術(shù)、放療及藥物治療的迅速發(fā)展為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了更多的治療選擇，也顯著延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。頭部磁共振檢查（MRI）在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷方面具有重要作用。頭部增強(qiáng)磁共振（MRI）的準(zhǔn)確性優(yōu)于增強(qiáng)CT，因此是目前診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。對(duì)于無法接受MRI檢查的患者，頭部增強(qiáng)CT可作為替代。PET-CT對(duì)小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，因此不能作為肺癌腦轉(zhuǎn)移的可靠診斷方法。即便是PET-CT結(jié)果為陰性，仍需要進(jìn)行頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查。肺癌腦轉(zhuǎn)移提示肺癌已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)散，因此應(yīng)將全身治療作為基礎(chǔ)措施，此外可以針對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療，如外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療等。外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤能迅速緩解腦轉(zhuǎn)移引發(fā)的癥狀，并有望達(dá)到局部治愈。但是，腦轉(zhuǎn)移患者均為晚期，手術(shù)選擇要依據(jù)患者的整體因素，綜合權(quán)衡后謹(jǐn)慎決定。全腦放療和立體定向放療是肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要局部治療手段，可以緩解患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，控制腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展。需要注意的是，全腦放療有可能導(dǎo)致患者的記憶力下降、注意力不集中、邏輯障礙等認(rèn)知功能損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)生活無法自理?；?、靶向治療和免疫治療也是肺癌腦轉(zhuǎn)移不可或缺的綜合治療手段，能夠?yàn)榛颊呱鎺硪嫣?。此外，還可以通過腰穿把藥物注射到脊椎的通道里面，利用循環(huán)把藥物運(yùn)輸?shù)侥X部直接發(fā)揮作用，這也就是臨床上所說的“鞘內(nèi)注射”。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常常伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。脫水和利尿治療能夠降低腦部壓力，從而緩解上述癥狀。地塞米松等激素類藥物能夠減輕腦水腫，因此可與脫水及利尿藥聯(lián)用。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)癲癇，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)應(yīng)用抗癲癇藥。2022年05月23日317
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郭洪波主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 上期文章我們回顧了肺癌外科的術(shù)式沿革以及胸外科對(duì)亞肺葉的持續(xù)探索歷程。作為一項(xiàng)探索中的術(shù)式，首先必須確認(rèn)它的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)要找到適合的患者人群，通過開展臨床試驗(yàn)以獲取證據(jù)，這是循證醫(yī)學(xué)的要求，是一種治療方法走入臨床實(shí)踐規(guī)范的必由之路。一、亞肺葉切除的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)胸腔鏡和亞肺葉是胸外科發(fā)展史上的兩大重要里程碑。胸腔鏡通過降低開胸的創(chuàng)傷，達(dá)到了切口層面的微創(chuàng)，即“切口微創(chuàng)”；而亞肺葉切除屬于更深層次的“器官微創(chuàng)”。前者（胸腔鏡）在表，后者（亞肺葉）在里。如果胸腔鏡下做亞肺葉切除，“內(nèi)外兼修”，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)將更明顯。但除了優(yōu)勢(shì)，必須看到亞肺葉面臨的挑戰(zhàn)，這也是在亞肺葉治療肺癌必須回答的問題——縮小了手術(shù)范圍，與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比，總生存期會(huì)不會(huì)下降，術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)不會(huì)增高？要回答這個(gè)問題，臨床上常用而且比較直觀的方法是通過生存曲線圖和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，評(píng)估不同術(shù)式之間哪一種療效更有優(yōu)勢(shì)，涉及到兩項(xiàng)重要指標(biāo)：1.生存期和生存率（overallsurvival，OS）。對(duì)早期腫瘤，治愈和生存是第一要?jiǎng)?wù)，常用指標(biāo)是5年生存期和生存率，在當(dāng)今腫瘤高發(fā)且年輕化的趨勢(shì)下，甚至要評(píng)估10年乃至20年生存情況。2.無復(fù)發(fā)生存(relapse-freesurvival，RFS)，特別是手術(shù)區(qū)域內(nèi)的復(fù)發(fā)受到極大關(guān)注。再次復(fù)習(xí)北美肺癌研究小組(LCSG)開展的臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果中肺葉vs亞肺葉治療I期肺癌的生存情況如圖1所示，最初3年內(nèi)，兩種術(shù)式的曲線交織在一起，但第5年，兩條曲線拉開，說明肺葉組的生存，也就是OS明顯好于亞肺葉組。同時(shí)亞肺葉組復(fù)發(fā)率是肺葉組的3倍，也就是亞肺葉的RFS也明顯低于肺葉組。這項(xiàng)研究之后，很多同類研究（圖2）也未能打破這一魔咒，亞肺葉在生存和/或復(fù)發(fā)方面無法與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比擬。二、選擇合適的患者人群，在試驗(yàn)證據(jù)中深入探索亞肺葉的手術(shù)指征。綜上所述，選擇亞肺葉的底線原則是至少不降低生存，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)，要綜合OS/RFS指標(biāo)，才能考慮亞肺葉帶來的紅利——微創(chuàng)和臟器保護(hù)。這樣看，亞肺葉切除似乎陷入了“魚和熊掌不可兼得”的悖論，如何打破這種僵局（圖3）？進(jìn)一步研究必須調(diào)整探索方向：第一，必須找到適合做亞肺葉的人群；第二，結(jié)合對(duì)腫瘤生物學(xué)行為和轉(zhuǎn)移模式的研究以區(qū)分肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)度（高危vs低危）；第三，針對(duì)特定人群開展臨床試驗(yàn)，可以考慮采用非劣效檢驗(yàn)，如果亞肺葉術(shù)后生存情況不比肺葉差，亞肺葉就可能成為和標(biāo)準(zhǔn)肺葉方案“共存”的另一種合理選擇?，F(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中，很多新術(shù)式、新療法都有這樣“共存”的過程，就像靶向治療、免疫治療大行其道之時(shí)，化療仍然是腫瘤科醫(yī)生無法放棄的基礎(chǔ)抗腫瘤手段一樣。開展一項(xiàng)臨床試驗(yàn)將耗費(fèi)大量的人力物力，特別是早期癌，需要超長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，還要考慮試驗(yàn)中患者的依從性，倫理等要素，研究實(shí)施起來要求非常嚴(yán)格，畢竟對(duì)于早期癌，手術(shù)是治愈的唯一手段，選擇合適的術(shù)式可以理解成“一錘子買賣”，顯然從試驗(yàn)設(shè)計(jì)，患者群體還是隨訪時(shí)間，既往國內(nèi)外的研究都不足以指導(dǎo)當(dāng)前日趨精準(zhǔn)化、個(gè)體化的臨床實(shí)踐?？v覽國際上林林總總的眾多亞肺葉研究，唯日本的JCOG系列和美國的CALGB140503是符合這些嚴(yán)苛標(biāo)準(zhǔn)的，但考慮到發(fā)病人群和治療理念的不同，JCOG系列更值得國內(nèi)同道借鑒和參考。該研究系列集日本國內(nèi)50多家權(quán)威醫(yī)療中心的通力合作，歷經(jīng)2002年到2021年，20年磨一劍，單是這種匠人精神的執(zhí)著，足以令人敬佩。三、亞肺葉探索之路——JCOG研究解讀JCOG是日本臨床腫瘤學(xué)會(huì)的縮寫，研究命名的前兩位數(shù)字是研究啟動(dòng)的時(shí)間，比如JCOG0201是2002年啟動(dòng)，1211是2012年開始，該系列包括4項(xiàng)重要研究，針對(duì)的目標(biāo)人群是近年來發(fā)病率逐年增高的外周型肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃肺癌，“磨玻璃”是對(duì)結(jié)節(jié)影像特征的描述，顧名思義，薄層CT顯示的云霧狀淡薄陰影，其密度不足以掩蓋肺的本底結(jié)構(gòu)（肺血管或氣道的紋理），稱為磨玻璃病灶。根據(jù)其密度、大小、實(shí)性成份比例和空泡、牽拉征等表現(xiàn)，可判斷病理層面的侵襲程度。JCOG0201是其他3項(xiàng)研究的重要基礎(chǔ)，該項(xiàng)目根據(jù)CT影像特征中的兩項(xiàng)參數(shù)將肺結(jié)節(jié)人群分組，并進(jìn)一步通過其他3項(xiàng)試驗(yàn)的驗(yàn)證或?qū)φ昭芯看_定亞肺葉的適合人群和手術(shù)指征，可以說是JCOG0201衍生了JCOG0804/1211/0802（圖4），因此本文將重點(diǎn)解讀JCOG0201研究。JCOG0201招募了來自日本31所權(quán)威醫(yī)療中心的肺結(jié)節(jié)患者，最終543例患者進(jìn)入研究隊(duì)列，首先通過手術(shù)切除探索影像特征與結(jié)節(jié)病理的關(guān)聯(lián)度，接下來對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以獲得最終的生存數(shù)據(jù)。JCOG0201很重要的貢獻(xiàn)是磨玻璃肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度分級(jí)，采用了兩項(xiàng)參數(shù)（圖5）：薄層CT顯示的結(jié)節(jié)大小（最大徑，φ），和實(shí)性成份占比（實(shí)性部分最大直徑/腫瘤最大直徑，CTR）。根據(jù)這兩項(xiàng)參數(shù)將患者分為4組（圖5）：A組：φ≤2cm，CTR≤0.25；B組：φ≤3cm，CTR≤0.5；C組φ≤2cm，CTR＞0.5；Dφ≤3cmCTR＞0.5。經(jīng)過肺葉切除術(shù)后，研究首先分析哪組患者可能對(duì)應(yīng)病理上的非浸潤癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者的CT特征預(yù)測(cè)病理診斷為非浸潤癌的敏感度96.4%，特異度為98.7%，如果按國際標(biāo)準(zhǔn)定義的非浸潤癌CT參數(shù)（直徑小于2cm，CTR小于0.5），也就是當(dāng)CTR從0.25擴(kuò)大至0.5，相當(dāng)于JCOG定義的AB兩組綜合后的標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)預(yù)測(cè)病理非浸潤癌的特異度顯著降低至30.4%。當(dāng)然這只是根據(jù)影像-病理對(duì)照分析的結(jié)果，實(shí)際為了檢驗(yàn)這一結(jié)果的效能，需要繼續(xù)評(píng)估前文提到的OS/RFS生存指標(biāo)，畢竟，生存數(shù)據(jù)才是確定腫瘤生物學(xué)行為的金標(biāo)準(zhǔn)！當(dāng)所有入組患者經(jīng)10年隨訪后，長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)顯示，A/B組的生存均十分優(yōu)異，OS分別為94%和92.7%，這時(shí)研究組進(jìn)行第二次修訂，確定CT直徑≤3cm，CTR≤0.5的結(jié)節(jié)，也就是A+B組，才是關(guān)聯(lián)病理非浸潤癌的群體，這部分患者可能是亞肺葉切除的最佳適宜人群。綜合影像特征-病理結(jié)果-10年生存結(jié)果，才能確定進(jìn)一步的研究策略，即通過對(duì)影像特征分組，對(duì)應(yīng)不同患者群體，接受不同的手術(shù)方式，如圖6所示，A/B兩組均可采用亞肺葉切除，采用驗(yàn)證性分析，不設(shè)對(duì)照組；其中A組可采用簡(jiǎn)單的楔形切除術(shù)式，對(duì)應(yīng)0804研究；B組可能適合楔形或肺段切除，需要根據(jù)具體情況分析，對(duì)應(yīng)1211研究；C組對(duì)應(yīng)病理的浸潤癌，是否適合做亞肺葉需要做嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，這也是被重點(diǎn)關(guān)注的研究JCOG0802;D組患者10年生存僅68%，在身體耐受的前提下，只能選擇肺葉切除，不能縮小手術(shù)范圍。四、本期小結(jié)：1.胸腔鏡和亞肺葉是當(dāng)代肺癌外科發(fā)展的里程碑事件，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)納入臨床規(guī)范，但亞肺葉的指征需要進(jìn)一步探索，包括對(duì)適宜人群的選擇，早期肺癌生物學(xué)行為的研究和轉(zhuǎn)移模式的分析等。2.磨玻璃肺癌的CT影像特征與病理侵襲度具有良好的關(guān)聯(lián)性。3.JCOG研究是目前唯一適合中國人群亞肺葉臨床實(shí)踐的重要研究，其中JCOG0201是其他研究的重要基礎(chǔ)，該研究確認(rèn)了磨玻璃肺結(jié)節(jié)灶的CT影像特點(diǎn)與病理侵襲度的高度關(guān)聯(lián)性,將患者分組并選擇不同的個(gè)體化術(shù)式，其研究結(jié)果可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生“讀片手術(shù)，掛圖作戰(zhàn)”！2022年05月19日1087
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 相信許多腫瘤患者都聽過5年生存率。5年，對(duì)于腫瘤患者來講是一道坎，如果能跨過5年就被稱為“臨床治愈”。但也有不少患者并不了解什么叫做5年生存率，甚至還有人疑慮：“難道得了病，只能活5年？”簡(jiǎn)單來說，5年生存率是指某種腫瘤經(jīng)過綜合治療后，生存5年以上的患者比例。?臨床上通常用“5年生存率”來評(píng)估腫瘤治療的長(zhǎng)期療效有其一定的科學(xué)性，主要是由于大多數(shù)腫瘤經(jīng)過綜合治療后，部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者耐藥甚至死亡。對(duì)于可通過根治性手術(shù)切除的腫瘤，約80%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移事件發(fā)生在根治性手術(shù)后3年內(nèi)，另有約10%左右發(fā)生在根治術(shù)后3-5年內(nèi)，如果根治術(shù)后5年都沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和幾率就很低了，可以認(rèn)為是臨床治愈（但不代表完全沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），因此，常用5年生存率來評(píng)估腫瘤治療的療效，也便于比較不同國家地區(qū)之間治療療效差異。實(shí)際上，這里的5年生存率包括了5年內(nèi)不管是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但生存期均超過5年的患者人群（無瘤生存或帶瘤生存）。此外，臨床上也常用3年無病生存率來評(píng)估治療療效，是指術(shù)后3年內(nèi)沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且仍生存的患者比例，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在3年內(nèi)發(fā)生。?確診腫瘤后，不同的分期，治療手段和后續(xù)疾病的發(fā)展不同。對(duì)于最早期（I期）的腫瘤，例如肺癌或腸癌，大多是無明顯癥狀，而且往往是體檢發(fā)現(xiàn)的，這種情況下手術(shù)是首選治療手段，I期的肺癌和胃腸道腫瘤，通常不需要后續(xù)化療，術(shù)后定期復(fù)查。對(duì)于II-III期的腫瘤，在確診后，有些患者可以直接手術(shù)，術(shù)后行放化療等輔助治療，有些患者需要先進(jìn)行手術(shù)前的藥物治療或者放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再行鞏固治療。不論是哪種情況，同樣需要在5年之內(nèi)定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也能早發(fā)現(xiàn)早治療。而對(duì)于初診即為晚期不可手術(shù)的腫瘤，有部分患者是可以通過藥物或者放療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，達(dá)到可手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，同樣有機(jī)會(huì)達(dá)到根治，例如腸癌肝轉(zhuǎn)移，目前5年生存率達(dá)到30%-40%。另有一些患者則進(jìn)入到藥物長(zhǎng)期的維持控制中，在兼顧患者生活質(zhì)量的同時(shí)，控制腫瘤的發(fā)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間。?那么，扛過了5年，是否就意味著從此可以高枕無憂了呢？答案是否定的。因?yàn)檫^了癌癥治療后的5年，癌細(xì)胞仍然可能存在，雖然復(fù)發(fā)概率低，但不能等同于完全治愈，所以，不排除有部分癌種在5年后還有一定的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能。即使過了五年生存期，在不需要長(zhǎng)期用藥的情況下，癌癥患者也要堅(jiān)持一年一次的定期復(fù)查，預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)，以及避免在其他器官長(zhǎng)二重癌、三重癌的可能。?那么，癌癥患者如何才能提高自己的五年生存率呢？1科學(xué)規(guī)范地治療不幸被診斷為癌癥后不能自暴自棄，應(yīng)選擇正規(guī)醫(yī)院和臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)生，制定合適的個(gè)性化治療方案。除了傳統(tǒng)的治療方法，現(xiàn)在的癌癥治療可以根據(jù)不同的癌癥類型，個(gè)性化地選取靶向治療、內(nèi)分泌治療等精準(zhǔn)治療方法，更有目的地作用在癌細(xì)胞上，效果也會(huì)越來越好。2正確面對(duì)放下負(fù)擔(dān)應(yīng)正確看待癌癥，多學(xué)習(xí)相關(guān)常識(shí)，樹立樂觀心態(tài)，多參加社交活動(dòng)，回歸社會(huì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。3定期體檢癌細(xì)胞易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以，應(yīng)多留意自身癥狀，若突然身體出現(xiàn)明顯消瘦、持續(xù)性發(fā)熱和出血、難以解釋的身體疼痛、聲音嘶啞以及淋巴結(jié)腫大等，應(yīng)及早去醫(yī)院檢查。即使沒有出現(xiàn)異常，也應(yīng)定期復(fù)查，通常手術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2~3年每6個(gè)月復(fù)查1次，3年之后每1年復(fù)查1次。4早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療癌癥的五年生存率高低也和癌種關(guān)系密切。一般來說，乳腺癌、甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌的五年生存率較高，而肺癌、胃癌、胰腺癌較為兇險(xiǎn)，五年生存率也相應(yīng)較低。但即使是五年生存率較低的癌癥，越早發(fā)現(xiàn)，個(gè)人的生存率就越高。以胃癌為例，它的早期五年生存率可達(dá)90%，而如果是晚期，就只剩20%。5適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重在初步治療結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)咨詢主治醫(yī)生，在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，增強(qiáng)體能訓(xùn)練，保持健康體重。6注意飲食健康注意均衡膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)。多吃優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜(深綠色、紅色、橙色蔬菜)、富含膳食纖維的豆類制品、各種顏色完整的水果(不是果汁)、全谷物和雜糧與植物性食物等等。2022年05月18日854
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 好友的親戚得了肺癌，知道我是這個(gè)專業(yè)，找到我?！班嶀t(yī)生，你看我這個(gè)是腫瘤么？”“伯伯，你這有病理了，確診是肺癌”“那我這有的治不？”“從目前檢查情況看，應(yīng)該還是早期，直接手術(shù)效果較好，后續(xù)可以根據(jù)病理結(jié)果選擇進(jìn)一步的治療方案，不用擔(dān)心”…balabala…“那你看，我還能活多久？”……相信很多臨床醫(yī)生在接診腫瘤患者時(shí)都會(huì)碰上類似的問題，也都準(zhǔn)備了各式各樣的答案來應(yīng)付這種問題：……直接點(diǎn)如“不知道”無奈點(diǎn)如“我是治病，不會(huì)算命”寫意點(diǎn)如“盡人事，聽天命”粗暴點(diǎn)如“治不治呀？問那么多有什么用呀？”……可我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這件事發(fā)生在我親近的人身上時(shí)，當(dāng)我再次說出“不知道”這三個(gè)字時(shí)，內(nèi)心竟然會(huì)有些惶恐與不安。長(zhǎng)期地、機(jī)械地用著套路式的口吻講著套路式的話，大多數(shù)的我們?cè)缫咽チ饲笾挠c思考的能力，而這個(gè)冷漠的態(tài)度又將進(jìn)一步惡化目前日益脆弱的醫(yī)患關(guān)系。既然它這么常見，又這么重要，那么鄭醫(yī)生今天就來好好聊一聊這個(gè)話題：“為什么醫(yī)生不告訴你，肺癌切了以后還能活多久？”2癌癥是老百姓對(duì)惡性腫瘤的一種統(tǒng)稱。但是，惡性腫瘤也不一定是癌。來自上皮組織的叫做癌，而來自間葉組織的則叫肉瘤。我們通常所說的肺癌就是一種來自支氣管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，并可以進(jìn)一步細(xì)分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。其中，非小細(xì)胞肺癌是占據(jù)總肺癌人群的95%，大部分可手術(shù)切除的肺癌都是非小細(xì)胞肺癌。我們今天強(qiáng)調(diào)的肺癌，專指非小細(xì)胞肺癌。32017年1月，美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國際肺癌研究協(xié)會(huì)（AJCC/IASLC）共同發(fā)布了最新版的非小細(xì)胞肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，Rahman等學(xué)者以新的分期對(duì)2010-2013年間接受治療的，總共127,096非小細(xì)胞肺癌患者治療進(jìn)行分析，并比較不同分期情況下的生存時(shí)間后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)（如下圖）IA1——3年生存率75%IA2——3年生存率70%IA3/IB——3年生存率62%IIA/IIB——3年生存率44%IIIA——3年生存率34%IIIB/IIIC——3年生存率20%IV——3年生存率10%為了更好地理解這個(gè)數(shù)據(jù)，我們舉個(gè)簡(jiǎn)單的栗子。比如IA期的3年生存率75%，那就說明在這個(gè)研究中，每100個(gè)IA期的患者，有75個(gè)會(huì)活過3年，而有25個(gè)會(huì)在3年之內(nèi)因?yàn)楦鞣N原因而死亡。通俗來說，“3年生存率”就可以簡(jiǎn)單地理解為“活過3年的幾率”。因此，這個(gè)數(shù)據(jù)反映的是總體人群的平均生存狀態(tài)。盡管這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)臨床醫(yī)生、對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)家有較大的價(jià)值，可以反應(yīng)一定人群的治療效果，但是其在個(gè)體患者預(yù)后解讀方面則受到明顯的限制。最淺顯的理解就是，個(gè)人無法通過目前的平均人口壽命來預(yù)測(cè)自己將活多少歲。那如果無法通過平均水平來預(yù)測(cè)生存，那能不能通過描述大部分患者的治療結(jié)果來反推自己的治療效果呢？這種思維邏輯，反映到現(xiàn)實(shí)上應(yīng)該就是這個(gè)問題：“醫(yī)生呀，你治了這么多病人，他們大多數(shù)能活多久呢？”關(guān)于這個(gè)問題，鄭醫(yī)生想用統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“置信區(qū)間”進(jìn)行解釋。置信區(qū)間指的是，根據(jù)樣本計(jì)算得到的生存率以一定的置信度去估算總體生存率。是不是很拗口？沒關(guān)系，鄭醫(yī)生給你解釋~如上圖所示，生存曲線圖兩側(cè)虛線所囊括的范圍就是生存率的95%置信區(qū)間。其意義就是，我們認(rèn)為這個(gè)范圍囊括了分析人群的95%的生存率。用收入進(jìn)行類比就是，整個(gè)人群的月收入平均下來是10000（實(shí)線），其中95%的人收入波動(dòng)在3000~23000之間（虛線，就是95%置信區(qū)間）。但是，這個(gè)數(shù)據(jù)在臨床上應(yīng)用價(jià)值不大。為什么呢？因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下說出來就是一句廢話。“你兒子的將來身高應(yīng)該介于1.6m-1.9m之間”此外，雖然病理分期系統(tǒng)是目前使用范圍最廣的生存預(yù)測(cè)系統(tǒng)，但仍有許多重要的因素被忽略了。這里面包括了基因分型（即目前最熱門的靶向治療）、性別、年齡、病理、生活習(xí)慣、治療手段等等等等。因此一個(gè)不得不承認(rèn)的現(xiàn)象就是，即便在同一個(gè)分期的人，也會(huì)表現(xiàn)出顯著差異的生存時(shí)間與治療效果。所以，為什么醫(yī)生不告訴你，肺癌切了以后還能活多久？那是因?yàn)樗约阂膊恢馈掖蟛糠智闆r下都蒙不對(duì)……4但是，雖然鄭醫(yī)生不知道具體到個(gè)人的治療效果如何，但確實(shí)是有一些手段可以改善肺癌的治療效果。1.完善病理檢查，明確基因分型肺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)體化、精準(zhǔn)化的時(shí)代，單純的病理分期已經(jīng)不足以決定進(jìn)一步的后續(xù)治療方案。鄭醫(yī)生提倡的是，只要經(jīng)濟(jì)能力足夠，都接受積極的檢查確定基因分型。因?yàn)?，一旦發(fā)現(xiàn)有效的治療靶點(diǎn)，將會(huì)為后續(xù)治療提供強(qiáng)有力的保障，有助于延長(zhǎng)生存，提高治療效果。2.保持樂觀心態(tài)樂觀的心態(tài)能夠讓人保持愉悅的心情與積極的生活態(tài)度，而這兩點(diǎn)對(duì)于提高腫瘤治療效果極為重要。3.戒煙吸煙不僅是肺癌的第一大誘因，也會(huì)干擾肺癌的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌患者中，那些繼續(xù)抽煙的人群治療效果較差，而且表現(xiàn)為抽煙量越大，療效越差。所以，戒煙，什么時(shí)候都不晚。4.合理膳食結(jié)構(gòu)研究證實(shí)，果蔬攝入更多的人群不容易出現(xiàn)葉酸缺乏。而葉酸缺乏則會(huì)導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，即便在腫瘤患者中，多攝入果蔬的人群也表現(xiàn)出更好的治療效果。5.按時(shí)復(fù)查惡性腫瘤從診斷的那天就是一個(gè)全身性疾病。從病理學(xué)上就是，腫瘤細(xì)胞突破基底膜進(jìn)一步播散到全身范圍。在理論上來說，腫瘤是不可能被治愈的，隨時(shí)都有可能復(fù)發(fā)。只是這個(gè)復(fù)發(fā)幾率在早期患者更低而在晚期患者更高。復(fù)發(fā)并不可怕，及早發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)病灶經(jīng)過處理一樣能夠獲得良好的治療效果。因此，目前的腫瘤治療的最佳效果就是實(shí)現(xiàn)一種“長(zhǎng)期的帶瘤生存”狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)以后2年內(nèi)復(fù)發(fā)幾率最大，而在5年以后趨于穩(wěn)定。因此，目前常用的隨訪方案包括常規(guī)隨訪與應(yīng)急隨訪兩個(gè)系統(tǒng)。常規(guī)隨訪要求定時(shí)進(jìn)行，2年內(nèi)3月復(fù)查1次，2-5年半年復(fù)查1次，5年以后1年復(fù)查1次。應(yīng)急隨訪也就是醫(yī)生口中的“不適隨診”，也就是說一旦出現(xiàn)用常規(guī)原因無法解釋的不適隨時(shí)來醫(yī)院就診。6.控制基礎(chǔ)疾病，改善生活習(xí)慣慢性基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期存在會(huì)顯著增加肺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。舉例而言，高血壓、糖尿病時(shí)血管內(nèi)膜損害，而肺癌血液高凝進(jìn)一步促成血栓形成，甚至誘發(fā)腦中風(fēng)。此外，其他的一些慢性基礎(chǔ)疾病也會(huì)對(duì)人體的免疫力造成持續(xù)的不良影響，而缺陷的免疫力將會(huì)導(dǎo)致“免疫監(jiān)視”缺失，導(dǎo)致腫瘤提高復(fù)發(fā)。早睡早起、適量運(yùn)動(dòng)，也有助于身體獲得足夠的休息并獲得足夠的免疫力。2022年04月20日1742
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