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蔡琳琳副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科蔡琳琳，蔡大夫，作為肺癌的早期來講的話，是否能夠達(dá)到一個(gè)治愈的效果呢？第一級(jí)就是我們的預(yù)防非常的重要，也是我們一定要貫徹勤篩查，尤其是對(duì)高危人群的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的這么一個(gè)效果，就能達(dá)到一個(gè)非常好以根治為目的的治療。第二個(gè)呢，就是作為一個(gè)有危險(xiǎn)因素的手術(shù)之后的患者，那我們進(jìn)行一些輔助的治療，殺滅一些肉眼不可見的腫瘤細(xì)胞，也是能夠達(dá)到一個(gè)根治為目的的治療，那最最重要的是，萬一要是得了這個(gè)，呃，肺癌，經(jīng)過一系列治療之后，不能忘掉的就是定期的隨訪，因?yàn)殡S訪呢，可以讓我們?cè)诒M可能在早的時(shí)間段發(fā)現(xiàn)一些腫瘤的變化，而做一些及時(shí)補(bǔ)救的手段。2022年04月12日
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 現(xiàn)在肺癌，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的比例越來越高。在臨床中深有體會(huì)的就是，同為早期肺癌，預(yù)后卻迥然不同。有人可能切了一輩子不復(fù)發(fā)，有人可能控制個(gè)2年就又回來了。所以，病友在病理報(bào)告出來以后，最常做的一件事，就是把我拉到一邊，悄悄地問，“醫(yī)生，您看我這個(gè)，能活多久？”今天我們就靠著兩篇大樣本、長(zhǎng)隨訪的真實(shí)世界研究，來解答這個(gè)困擾我許久的問題。原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌如何？在傳統(tǒng)觀念中，原位腺癌和微小浸潤(rùn)性腺癌手術(shù)切除以后都是不會(huì)復(fù)發(fā)的。但是，相關(guān)的研究樣本量都還不是很多。我之前跟大家分享過一篇多中心臨床研究，里面通過長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)，原位腺癌5年復(fù)發(fā)率為0?！短炖矅磨玻璃肺癌局限切除5年隨訪結(jié)果出來啦~》但是，在那個(gè)研究中，樣本量?jī)H僅只有53名，而且經(jīng)過了層層的嚴(yán)格篩選。那真實(shí)世界的大規(guī)模數(shù)據(jù)也是這樣嗎？這是2021年發(fā)表在肺癌殿堂期刊的一項(xiàng)研究，旨在評(píng)估原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌的遠(yuǎn)期生存結(jié)果。為了達(dá)到這個(gè)目的，作者篩選了1998年-2010年在日本國(guó)家癌癥中心（東京）接受手術(shù)的肺癌患者。最終從4768個(gè)研究對(duì)象中，篩選出524名患者。其中，207名原位腺癌（AIS）、317名微小浸潤(rùn)性腺癌（MIA）；295例接受標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除，229例接受亞肺葉切除（包括137例肺段和92例楔形）。最終，在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪期內(nèi)，沒有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)！浸潤(rùn)性肺癌如何？對(duì)絕大多數(shù)人來說，診斷時(shí)肺癌就已經(jīng)發(fā)生浸潤(rùn)行為，這時(shí)效果又如何呢？這是日本JCOG0201臨床研究數(shù)據(jù)的二次分析。納入臨床評(píng)估IA期肺癌671名，接受肺葉切除術(shù)。基于CT表現(xiàn)，分為混雜毛玻璃組（下圖左）和實(shí)性結(jié)節(jié)組（下圖右）。其中，432例為混雜毛玻璃組，239例為實(shí)性結(jié)節(jié)組。同樣在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪期中，得到了成熟的生存數(shù)據(jù)。分析顯示，混雜磨玻璃組預(yù)后明顯好過實(shí)性結(jié)節(jié)組：5年生存率：95.1%vs81.1%。5年無復(fù)發(fā)生存率：93.3%vs68.8%亞組分析顯示，混雜毛玻璃組：5年總生存率：c-T1a：97.2%，c-T1b：93.4%，c-T1c：91.7%5年無復(fù)發(fā)生存率：c-T1a：96.7%，c-T1b：90.6%，c-T1c：86.1%實(shí)性結(jié)節(jié)組：5年總生存率：c-T1a：87.5%，c-T1b：85.9%，c-T1c：73.7%5年無復(fù)發(fā)生存率：c-T1a：75.0%，c-T1b：75.0%，c-T1c：58.9%PS：臨床分期基于實(shí)性結(jié)節(jié)的最大徑進(jìn)行評(píng)判，基于第八版分期系統(tǒng)。如下圖所示，黑色線測(cè)實(shí)性成分最大徑是分期標(biāo)準(zhǔn)，而紅色線測(cè)的是毛玻璃成分最大徑。最大徑≤10mm，T1a；最大徑11-20mm，T1b；最大徑，21mm-30mm，T1c。寫在最后早期肺癌，是預(yù)后最好的一個(gè)群體。但即便在這個(gè)人群中，依然存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。目前的主流觀念認(rèn)為，肺癌的侵襲性可以通過病理特征和影像學(xué)特點(diǎn)直接反映。在這個(gè)帖子中，鄭醫(yī)生跟大家分享了兩篇很具特色的重磅研究。為什么說重磅？第一、樣本量大，第二、隨訪時(shí)間長(zhǎng)，第三、未設(shè)置嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)。因此數(shù)據(jù)更具備廣泛的借鑒價(jià)值。所以，早期肺癌如何預(yù)判預(yù)后？先看病理報(bào)告，如果是原位腺癌或微小浸潤(rùn)性腺癌，那就妥了，治愈了，不會(huì)復(fù)發(fā)；如果病理報(bào)告浸潤(rùn)性，那就再看回CT表現(xiàn)，如果有毛玻璃成分，那也大可以放寬心，5年生存率都有90%以上；但如果病理報(bào)告浸潤(rùn)性，而且CT表現(xiàn)為純實(shí)性結(jié)節(jié)，那就要小心了，密切隨訪肯定是少不了的，甚至還要加做ctDNA評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。所以，簡(jiǎn)單總結(jié)一下：早期肺癌，只要有毛，就不用擔(dān)心。 2022年04月04日1176
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 什么是五年生存率？醫(yī)學(xué)界為了統(tǒng)計(jì)癌癥病人的存活率，比較各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，采用大部分患者預(yù)后比較明確的情況作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，這就是醫(yī)生常說的五年生存率。癌癥治療的五年生存率是醫(yī)生用來評(píng)價(jià)手術(shù)和治療效果的，如果癌癥患者經(jīng)手術(shù)治療能生存5年以上，即可認(rèn)為腫瘤被治愈的可能性為90%。這是因?yàn)榘┌Y和其他疾病不同，難以治愈。不少患者經(jīng)過手術(shù)等治療后，從表面上看，精神、飲食、休息都不錯(cuò)，跟正常人一樣，各項(xiàng)檢查也發(fā)現(xiàn)不了任何異常，但在3年或5年后可能又出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。專家經(jīng)過大量的臨床觀察和資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，大多數(shù)（占80%）是在手術(shù)根治術(shù)后3年左右，10%是發(fā)生在治療后5年左右，這就形成了用“五年生存率”的概念去評(píng)價(jià)某一癌癥的治療效果。大量臨床調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者如果能生存5年以上，發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的僅占10%。所以“五年生存率”不意味著只能活5年，而是意味著已接近治愈。癌癥患者在治療后五年期內(nèi)及其后，需要定期復(fù)查，積極配合醫(yī)生治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，五年生存率是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)概念，可以理解為某種癌癥經(jīng)過治療后，生存五年以上的患者占得比例。比如1000位II期肺癌患者接受了相同的手術(shù)治療后，經(jīng)過5年的隨訪，有500人還存活，而其他500人有一部分可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)而去世，那么家醫(yī)院這種方法治療II期肺癌手術(shù)治療后五年生存率為在50%。但對(duì)個(gè)體來說，無法通過這個(gè)預(yù)測(cè)個(gè)人的生存時(shí)間，不要往自己頭上套。雖然是同一種腫瘤，但每個(gè)人還是有個(gè)體差異，并且治療方法在不斷的進(jìn)步，療效越來越好，五年生存率越來越高，即使晚期肺癌，也有經(jīng)過靶向治療或者化療加免疫治療獲得長(zhǎng)期生存的病例，因此面對(duì)腫瘤不要盲目恐慌或者輕易放棄治療。肺癌的五年生存率不同分期肺癌的五年生存率如下圖付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2022年03月27日3687
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 在確診肺癌之后，患者除了想積極治療之外，他更關(guān)心的是“我還能活多久，我多久會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)？”——這是繞不開的問題，但我們不能簡(jiǎn)單的一句話就預(yù)測(cè)某一個(gè)人的復(fù)發(fā)概率，這種概率問題都是指群體，針對(duì)個(gè)體（某一位患者）來講，要么就是沒復(fù)發(fā)（0%），要么就是復(fù)發(fā)了（100%）。即便針對(duì)群體的復(fù)發(fā)概率預(yù)測(cè)，我們也要看很多因素，每個(gè)人的病情不同，他（她）所屬群體的復(fù)發(fā)概率并不一樣，比如說最常見的非小細(xì)胞肺癌（患者），如果是早期病變，基本上復(fù)發(fā)的概率非常低。現(xiàn)在有大量的證據(jù)顯示：I期腺癌的亞洲人群中，第一個(gè)5年生存率可以達(dá)到96%以上。5年生存率是我們臨床醫(yī)生比較喜歡用的評(píng)估預(yù)后和復(fù)發(fā)概率的一個(gè)指標(biāo)，但并不代表就只能活5年，而是指你輕輕松松度過第一個(gè)5年的概率有多大。但如果到了II期之后，復(fù)發(fā)的概率一下子激增，5年生存率也會(huì)下降很多。還要看細(xì)胞的分型，非小細(xì)胞肺癌治療手段多，效果比較好；而惡性度比較高的小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌，它們的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率就非常高。同細(xì)胞類型的還要看病理報(bào)告的細(xì)節(jié)，比如手術(shù)切緣有沒有問題（有沒有殘留）？這樣的細(xì)節(jié)也會(huì)影響是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。需要注意的是，即便是最常見的腺癌也分不同的亞型：貼壁樣生長(zhǎng)的腺癌預(yù)后就比較好，而微乳頭、實(shí)性的就差很多。所以對(duì)于肺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)不能一概而論，要由專業(yè)的醫(yī)生替你去解讀病理報(bào)告。千萬不要因?yàn)樽约河辛四稠?xiàng)危險(xiǎn)因素就心灰意冷，因?yàn)樽罱K預(yù)后還要看人的整體狀態(tài)，有的患者身體條件、免疫系統(tǒng)非常好，即使病理分型差一些，也不會(huì)很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。注：以上為吳青峻醫(yī)生在中央廣播電視總臺(tái)“云聽云醫(yī)”頻道訪談節(jié)目的文字版，如有興趣請(qǐng)掃碼觀看視頻2022年03月12日658
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蔡琳琳副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科蔡琳琳蔡大夫，很多病人都會(huì)問，得了肺癌生存期到底有多長(zhǎng)？在這兒呢？我想說我們需要辯證的去看這個(gè)問題，就像我們一直強(qiáng)調(diào)的，大多數(shù)的腫瘤都是可以根治的，如果是一個(gè)早期的肺癌患者，手術(shù)之后就可以達(dá)到一個(gè)治愈的目的，如果是一個(gè)中晚期的患者，在中期經(jīng)過了手術(shù)，經(jīng)過了放療、化療等等的一切治療之后，也可以達(dá)到一個(gè)非常好的生存。那現(xiàn)在作為晚期的肺癌患者來講，治療手段也是非常多的，首先我們可以選擇對(duì)于基因突變的患者有靶向的治療，包括現(xiàn)在還有免疫的治療等等，所以對(duì)于生存期啊，不可以一概而論，要根據(jù)患者真實(shí)的病情發(fā)展的情況以及選擇的治療手段來共同評(píng)價(jià)。2022年03月06日351
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 這是個(gè)非常沉重又不得不面對(duì)的問題，晚期肺癌病人生活質(zhì)量非常差，作為醫(yī)生希望盡最大可能減少他們的痛苦，但多數(shù)時(shí)候卻無能為力?！坝袝r(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，特魯多醫(yī)生的這句銘言，時(shí)常在提醒我們，終末期肺癌病人，我們更多的只能是安慰。有的肺癌病人家屬也會(huì)反復(fù)問這個(gè)問題，病人最后會(huì)不會(huì)疼死？是否疼痛是他們最關(guān)心的問題。實(shí)際上，終末期肺癌病人有20-30%是完全不痛的，疼痛也不會(huì)導(dǎo)致死亡。真正去世的原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面：呼吸衰竭肺是通過無數(shù)肺泡來進(jìn)行氣體交換的，當(dāng)肺泡呼吸面積減少，病人肺功能就會(huì)逐漸下降。終末期肺癌病人氣不夠用最常見，有的即便吸氧都無法緩解，不能平臥，需要坐著呼吸。中央型肺癌會(huì)堵塞氣管、主支氣管，肺不張，阻塞性肺炎，會(huì)引起呼吸困難。此外，當(dāng)肺被大量轉(zhuǎn)移的腫瘤占據(jù)，呼吸面積減少，也會(huì)引起呼吸困難。有的病人胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)大量的胸腔積液，壓迫肺組織，肺無法復(fù)張。還有一些病人縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起上腔靜脈綜合征，這些都會(huì)最終導(dǎo)致呼吸衰竭。重癥感染肺部感染是肺癌病人最常見的合并癥和死亡原因。肺癌晚期病人由于大小氣道阻塞，痰液、細(xì)菌難以排出，很容易發(fā)生各種細(xì)菌、真菌感染，甚至出現(xiàn)一些超級(jí)細(xì)菌，。由于免疫功能極度低下，即使用頂級(jí)抗生素，都難以控制肺部感染，病人會(huì)出現(xiàn)敗血癥、感染性休克、呼吸衰竭。咳血窒息中央型肺癌出現(xiàn)咯血及痰中帶血比較多見，當(dāng)腫瘤侵犯大血管會(huì)引起大咯血，血液逆流阻塞氣道會(huì)引起窒息。實(shí)際在臨床上，出現(xiàn)大咯血窒息的并不常見。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤細(xì)胞每時(shí)每刻都在消耗能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而終末期肺癌病人往往食欲不振，甚至合并惡心嘔吐，進(jìn)食量少，更加重營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)下肢浮腫，胸水，腹水，最終多器官功能衰竭。腦水腫昏迷肺癌晚期病人有超過一半會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)腦部病灶逐漸發(fā)展，會(huì)壓迫腦組織，引起腦水腫，出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，昏迷，甚至引起呼吸心跳停止。肝功能衰竭肺腺癌、大細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移比較多見，當(dāng)肝臟廣泛轉(zhuǎn)移，堵塞膽道，會(huì)引起肝細(xì)胞黃疸和阻塞性黃疸，黃疸逐漸加重，會(huì)出現(xiàn)大量腹水，肝功能衰竭，肝昏迷。?電解質(zhì)紊亂終末期病人進(jìn)食量少，常合并電解質(zhì)紊亂。此外，30%肺癌病人會(huì)有伴癌綜合征，分泌異位激素，出現(xiàn)頑固性的電解質(zhì)紊亂，比如低鈉、低鉀、酸中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂會(huì)干擾心臟電傳導(dǎo)而危及生命。血栓形成所有晚期癌癥病人血液都處于高凝狀態(tài)，血流緩慢容易形成各種血栓性疾病，比如腦血栓形成、心肌梗塞、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等等，這些都有可能危及生命。心功能衰竭心肺是不分家的，當(dāng)呼吸困難時(shí)，心臟必須通過加快心跳次數(shù)來增加氧的供應(yīng)，當(dāng)心臟持續(xù)處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，心臟就會(huì)衰竭，先快后慢，逐漸停止。此外，部分病人出現(xiàn)心包轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生心包積液會(huì)限制心臟跳動(dòng)。2022年03月06日1077
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 早期的非小細(xì)胞肺癌，一般指一期及二期肺癌，治療首選是手術(shù)切除。第一期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除后，預(yù)后更佳，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1A期和1B期肺癌患者術(shù)后5年存活率可達(dá)83%和71%。早期非小細(xì)胞肺癌90%以上是肺腺癌。肺腺癌組織病理學(xué)分型有助評(píng)估手術(shù)治療后中長(zhǎng)期療效。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)（ATS）及歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）于2011年，共同提出新的肺腺癌病理分類法，2015年為世界衛(wèi)生組織(WHO)采用。其中將侵襲性肺腺癌分為以?伏壁型（lepidic），腺泡型（acinar），乳頭型（papillary），微乳頭型（micropapillary）和實(shí)體型（solid）的五大類肺腺癌?。文獻(xiàn)報(bào)道，?微乳頭型和實(shí)體型病患存活率顯著比其他三型差。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤以微乳頭型和實(shí)體型為主的肺腺癌病患，即使臨床分期較早，仍可能發(fā)生縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后近半復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率顯著高于其他病理類型病患，且復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)移到胸部以外器官的可能性偏高，惡性度高，存活率也比其他病患差。早期肺癌最佳治療是手術(shù)切除。新的肺腺癌病理分類法在臨床上有極高的應(yīng)用價(jià)值，肺腺癌病患及臨床醫(yī)師，知道腫瘤以哪一型為主，可以幫助評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡危險(xiǎn)性。微乳頭型和實(shí)體型的肺腺癌，即使是早期病患，在術(shù)后需要給予更密切追蹤，或評(píng)估是否接受輔助藥物治療。?2022年03月01日1276
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 肺癌在近年來一直穩(wěn)坐十大癌癥死因之首位，而其發(fā)生率仍在逐年上升之中。以往一般人的概念認(rèn)為，肺癌的發(fā)生與抽煙有密切關(guān)聯(lián)，不過近年來民眾吸煙率持續(xù)下降，然而肺癌的發(fā)生率卻仍舊持續(xù)上升，這其中的原因就頗值得深究。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告顯示，與肺癌發(fā)生相關(guān)之危險(xiǎn)因子，除了煙害之外尚包括了室內(nèi)空氣污染（如燃煤、炒菜油煙等）、室外空氣污染（工廠與汽機(jī)車廢氣及霧霾等）、肺部相關(guān)疾病、和肺癌家族史等。不同組織類型之肺癌，其危險(xiǎn)因子、臨床表現(xiàn)、與治療方式也不盡相同。肺癌的組織分類，傳統(tǒng)上可分為非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌兩大類。非小細(xì)胞肺癌大約占所有肺癌之85%，依據(jù)其腫瘤細(xì)胞來源與組織特征主要可分為鱗狀上皮癌、腺癌、大細(xì)胞癌等，其中鱗狀上皮癌與腺癌是最常見之肺癌。而其它15%則為小細(xì)胞肺癌。此外，偶而亦可見到混合不同組織類型之肺癌。以下先針對(duì)這幾種比較常見的肺癌作簡(jiǎn)單的介紹。?鱗狀上皮細(xì)胞癌（Squamuouscellcarcinoma）鱗狀上皮細(xì)胞癌比較常見于男性，與抽煙有相當(dāng)密切的關(guān)聯(lián)，好發(fā)于肺部中央地帶，靠近氣管的位置，且容易轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)。鱗狀上皮細(xì)胞癌發(fā)生之前，會(huì)經(jīng)歷相當(dāng)時(shí)間的癌前期變化，從呼吸上皮的鱗狀化生、異生、原位癌，最后才發(fā)展為侵襲性肺癌。當(dāng)其侵犯到氣管或支氣管造成氣道阻塞時(shí)，可導(dǎo)致遠(yuǎn)程肺組織之塌陷。在組織形態(tài)上，分化良好的腫瘤可有明顯的角化，而分化不良的腫瘤可能僅保有極少之鱗狀上皮細(xì)胞之特征。?肺腺癌（Adenocarcinoma）肺腺癌目前是發(fā)生在女性與非吸煙者最常見的肺癌，雖然鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌與抽煙的關(guān)聯(lián)性最高，但是肺腺癌與抽煙也有部分關(guān)聯(lián)，尤其是二手煙的影響。此外，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)空氣質(zhì)量的惡化，也與近年來肺腺癌發(fā)生率持續(xù)地上升頗為相關(guān)，而排除腺癌之外的肺癌發(fā)生率則是逐年走低。肺腺癌好發(fā)于肺部周邊，容易有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在組織形態(tài)上，肺腺癌可形成不規(guī)則之腺體狀、乳突狀、或呈現(xiàn)含黏液蛋白之實(shí)質(zhì)團(tuán)塊。其癌前病變之病灶推測(cè)為非典型腺瘤樣增生，依序轉(zhuǎn)變?yōu)樵幌侔⑽⑶忠u腺癌、與肺腺癌。大約80%肺腺癌在免疫組織化學(xué)染色（IHC）分析時(shí)可表現(xiàn)TTF-1標(biāo)記，是病理診斷之重要依據(jù)。?大細(xì)胞肺癌（Largecellcarcinoma）大細(xì)胞肺癌相對(duì)少見，這是一群未見明顯分化之肺癌，不具備前述之鱗狀上皮細(xì)胞或腺體細(xì)胞之特征。其中具備神經(jīng)內(nèi)分泌特性之族群被另外分出為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其特性與小細(xì)胞肺癌較為類似。其余則歸類為大細(xì)胞未分化癌，其細(xì)胞核較大，有明顯核仁與適量之細(xì)胞質(zhì)。?小細(xì)胞肺癌（Smallcellcarcinoma）小細(xì)胞肺癌與抽煙亦密切相關(guān)，好發(fā)于肺部中央地帶。由于被診斷時(shí)大多都已經(jīng)有肺門以及縱膈腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此治療方式主要以化療為主或是合并放射治療，與非小細(xì)胞癌截然不同。在組織形態(tài)上，小細(xì)胞肺癌由相對(duì)較小之癌細(xì)胞所構(gòu)成，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒樣，細(xì)胞質(zhì)極少，具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞之特征。在病理診斷時(shí)，常以CD56、突觸素與嗜鉻細(xì)胞分泌素等IHC標(biāo)記協(xié)助鑒別診斷。?值得一提的是，大約3%到10%的肺癌患者會(huì)發(fā)生所謂的腫瘤伴生征候群，這是由于某些癌癥的腫瘤細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生化學(xué)信號(hào)分子（例如激素或細(xì)胞因子）去影響患者個(gè)體。常見的臨床表現(xiàn)包括鱗狀上皮細(xì)胞癌導(dǎo)致高血鈣，與小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致庫欣綜合癥以及抗利尿激素不當(dāng)綜合癥，有時(shí)這些腫瘤伴生的征候甚至在被確診為肺癌之前就已顯現(xiàn)。?肺癌之治療及其預(yù)后與診斷的期別有密切關(guān)連，早期肺癌僅需進(jìn)行局部切除，預(yù)后頗佳，然而早期肺癌通常為無明顯癥狀之潛伏病灶而不易被發(fā)現(xiàn)。隨著低劑量計(jì)算機(jī)斷層之應(yīng)用，雖然大為提高了診斷早期肺癌之機(jī)會(huì)，仍有許多患者在出現(xiàn)癥狀而求醫(yī)時(shí)已進(jìn)展到晚期而無法進(jìn)行手術(shù)切除。以往晚期肺癌的治療是以傳統(tǒng)化療為主，其效果并不理想，患者大多難以活過一年。而在當(dāng)時(shí)病理醫(yī)師的角色也僅止于診斷其為肺癌，以及確認(rèn)其組織型態(tài)而已。?近年來由于分子生物學(xué)的進(jìn)展與基因定序技術(shù)的突破，各種癌癥的主要分子變異與訊息傳遞途徑逐漸被解碼。進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代后，針對(duì)特定致癌基因的標(biāo)靶治療藥物也被快速的開發(fā)，其中對(duì)于肺腺癌的標(biāo)靶治療相關(guān)進(jìn)展尤其引人矚目。目前已知肺腺癌中大約有30%之腫瘤具有KRAS突變，另有大約55%有上皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變，而且這兩種突變一般而言不會(huì)同時(shí)存在。雖然目前尚無已經(jīng)臨床試驗(yàn)成功的針對(duì)KRAS突變之標(biāo)靶治療藥物，然而針對(duì)EGFR突變之標(biāo)靶治療藥物酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）則已被成功開發(fā)，用于治療具有EGFR突變之肺腺癌，可延長(zhǎng)其存活達(dá)數(shù)年之久。值得注意的是肺腺癌的EGFR突變?cè)趤喼奕说陌l(fā)生率似乎特別高，根據(jù)一般統(tǒng)計(jì)，在東方女性且非吸煙者的肺腺癌族群，EGFR突變的發(fā)生率高達(dá)約60%，這一族群之肺腺癌患者即明顯受惠于TKI藥物之療效。其他肺腺癌的酪氨酸激酶分子突變（或重組），還包括有ALK、ROS1、HER2與c-MET等，雖然合計(jì)占所有肺腺癌不超過10%，也已經(jīng)有各自之標(biāo)靶治療藥物。因此現(xiàn)今病理醫(yī)師的角色，除了肺癌的病理確診之外，還必須提供臨床醫(yī)師該腫瘤之相關(guān)突變標(biāo)的基因的信息。簡(jiǎn)而言之，即是依據(jù)腫瘤之分子變異將肺腺癌患者進(jìn)一步分群，使其得以各自接受適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，而不再將所有肺癌視為一樣而采用相同之治療藥物?想要了解是哪一個(gè)基因發(fā)生突變，就必須由病人的腫瘤組織抽取DNA進(jìn)行分析。DNA分析的方式有很多種，傳統(tǒng)的方式是一個(gè)一個(gè)標(biāo)的基因以實(shí)時(shí)聚合酶鏈鎖反應(yīng)或核酸定序技術(shù)分別作分析。部分基因重組或突變或蛋白之過度表現(xiàn)，則可藉由熒光原位雜交（FISH）與IHC進(jìn)行分析。上述這些分析方式必須要耗費(fèi)比較大量的組織，并且通常要在第一次檢測(cè)之時(shí)就將各種必要做的基因分析所需之切片備妥。若未將切片一次備妥，下一次還要再另外切片的時(shí)候就會(huì)消耗掉更多組織，甚至?xí)驗(yàn)槟[瘤檢體組織不夠而沒辦法再做進(jìn)一步的分析。另一種方式就是所謂的次世代定序，這是一個(gè)比較全面性的基因檢測(cè)方式，可以同時(shí)檢測(cè)多種基因的變異狀況，可是這種方式一方面是比較昂貴，另一方面由于各家生技公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)的不同在檢測(cè)上會(huì)有一些結(jié)果上的出入，因此各有其利弊。當(dāng)病人在腫瘤治療之后再度復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)，不見得可以再次取得檢體標(biāo)本來做進(jìn)一步的分子病理分析，在這種狀況是否有其他的方式來做基因的分析呢？這個(gè)答案是肯定的，因?yàn)樵诎┌Y晚期腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液中的機(jī)率會(huì)升高，而腫瘤發(fā)生壞死的時(shí)候壞死細(xì)胞的游離DNA片段也有可能釋出到血液之中，收集血液中腫瘤細(xì)胞或游離DNA亦可進(jìn)行腫瘤突變基因的分析，這就是所謂的液態(tài)切片（Liquidbiopsy）的概念。?免疫療法也是近年來治療肺癌的新興療法，在臨床上已被普遍應(yīng)用的主要為anti-PD-1與anti-PD-L1之類的藥物或是再合并anti-CTLA-4的藥物。分析肺癌組織的相關(guān)免疫標(biāo)記，例如腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞PD-L1的表現(xiàn)，被認(rèn)為有助于評(píng)估患者是否適合進(jìn)行此類免疫治療。此外，腫瘤微環(huán)境的評(píng)估、腫瘤淋巴細(xì)胞之浸潤(rùn)、與腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞之組成，均被認(rèn)為有可能影響到免疫治療之效果。?肺癌預(yù)后都一樣嗎？答案當(dāng)然是否定的。我們或許可以說，肺癌是一群不同分子變異所造成、發(fā)生于肺部的惡性腫瘤的集合。因此肺癌治療的選擇，不能僅止于傳統(tǒng)的病理分型與分期的舊思維，還必須分析其分子層面之變化，從過去一視同仁或一體適用的治療方案，進(jìn)展到尋求個(gè)別患者最合適及有效之治療方式的個(gè)性化醫(yī)療。這些治療上的重大進(jìn)展，已經(jīng)使肺癌從活不過一年的絕癥，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭赡芘惆榛颊吆枚嗄甑穆圆“Y。2022年03月01日427
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一個(gè)40歲晚期肺腺癌病人來到我的門診，能看出來他極度焦慮和抑郁，擔(dān)心孩子沒長(zhǎng)大，自己就離開人世。希望我能給他一點(diǎn)希望。一再的追問：肺癌晚期病人，有活過10年的嗎？自己活過10年，孩子健康長(zhǎng)大，到時(shí)候自己也無憾了。 晚期肺癌病人生存超過10年的雖然不多，但臨床上偶然能遇到，隨著靶向治療和免疫治療的廣泛使用，這樣的臨床案例越來越多。今天講3個(gè)親身經(jīng)歷的超長(zhǎng)生存期的晚期病人。 A先生姓江，2008年確診為肺腺癌，腰1椎體轉(zhuǎn)移，肺癌晚期，沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，于是開始了一線，二線化療，但兩年之后還是持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。這時(shí)候靶向治療藥吉非替尼已經(jīng)出來好幾年了，但價(jià)格昂貴，江先生咬牙做了基因檢測(cè)，居然有19外顯子突變，于是果斷賣掉一套舊房子，開始口服吉非替尼，并做了腦部病灶和肺部病灶放療。就這樣，江先生花了9萬后，一直吃吉非替尼贈(zèng)藥，令人驚訝的是，十多年來，江先生每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查，病情持續(xù)穩(wěn)定，沒有任何癥狀，跟正常人無異。 B先生姓萬，47歲，2012年不明原因聲音嘶啞兩個(gè)月，一直很抗拒體檢的他，終于同意家屬去做檢查，結(jié)果一查發(fā)現(xiàn)晚期肺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單發(fā)肝轉(zhuǎn)移，沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，然后開始肺穿刺活檢和基因檢測(cè)，很幸運(yùn)的是，基因檢測(cè)提示有ALK基因突變，但當(dāng)時(shí)針對(duì)這個(gè)基因的靶向藥國(guó)內(nèi)沒上市，只好先做化療，前期效果還不錯(cuò)，肝臟病灶縮小，但一年多之后肝臟病灶增多到三個(gè)。2013年克唑替尼在國(guó)內(nèi)上市，每個(gè)月高達(dá)5萬，有贈(zèng)藥。萬先生孤注一擲開始換克唑替尼口服，這期間，還進(jìn)行了肝臟轉(zhuǎn)移灶射頻消融，肺部原發(fā)灶立體定向放療。這個(gè)病人目前健在，雖然病情穩(wěn)定，但一直不敢停靶向藥。 C先生姓陳，65歲，有30多年重度吸煙病史，2012年因?yàn)樘抵袔аメt(yī)院檢查，CT發(fā)現(xiàn)中央型肺癌，雖然病灶不算大，但緊靠肺門，屬于局部晚期肺癌，氣管鏡提示中低分化鱗癌。病人體質(zhì)不錯(cuò)，確診后開始同步放化療，其后持續(xù)化療六周期，病灶幾乎消失。2016年底病人出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次局部放療和全身化療，又控制了三年多。2020年初病人肺部病灶復(fù)發(fā)，縱隔淋巴結(jié)腫大，果斷采用化療聯(lián)合免疫治療。目前這個(gè)病人仍然健在，免疫維持治療2年快結(jié)束。 肺癌晚期，活過10年并不是罕見的事，醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，可以說，活得越久，越有機(jī)會(huì)使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物。上面三個(gè)案例雖然是個(gè)案，但總結(jié)起來，好的結(jié)局需要天時(shí)地利人和。1.積極的規(guī)范的治療；2.足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；3.需要多個(gè)治療方式的綜合治療，而不要指望單一治療方式；4.良好的心態(tài)，永遠(yuǎn)不要放棄希望。2022年02月20日1303
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