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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有位來自天津市北辰區(qū)的患者通過網(wǎng)上診室咨詢我關(guān)于肺結(jié)節(jié)的治療問題，這是位40歲的男士，在三年半前，做的鼻咽的手術(shù)，病理顯示是鼻咽部腺樣囊腺癌，當(dāng)時就發(fā)現(xiàn)了肺部兩個一厘米的結(jié)節(jié)，一年后發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)長大到了1.8cm，肯定是考慮轉(zhuǎn)移了，在這些轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)里種過粒子，開始時效果還不錯，兩年前鼻咽部出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，做了二次手術(shù)，最近復(fù)查肺部結(jié)節(jié)較前增多，咨詢我下一步治療的問題。 我仔細閱讀他發(fā)過來的資料尤其是胸部CT，肺部這些結(jié)節(jié)很多，是一個典型轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)，對于這么多的轉(zhuǎn)移瘤，通過我們外科手術(shù)的手段已經(jīng)不能做到全部切除，而切除一部分意義不大，我建議他請腫瘤內(nèi)科專家看一下，下一步還是要依賴腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的治療。我通過網(wǎng)上診室的轉(zhuǎn)診功能把他轉(zhuǎn)到了我們醫(yī)院腫瘤內(nèi)科馬主任處，并且給馬主任打電話拜托了一下，后來我看到馬主任那邊也接診了。 關(guān)于頜面部惡性腫瘤肺部轉(zhuǎn)移瘤，我之前也切過很多，我自己掌握的選擇是數(shù)目不要超過五個，閱片評估可以一次性切凈，其他部位包括原發(fā)部位要穩(wěn)定，身體狀態(tài)要好，同時患者有積極手術(shù)治療意愿，當(dāng)然，手術(shù)后還要配合藥物治療。但如果評估一次不能切凈，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)太多，就不建議做手術(shù)了。2020年08月03日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 原發(fā)性腫瘤經(jīng)過適當(dāng)局部治療,還是常常轉(zhuǎn)移到身體的其他器官。腫瘤經(jīng)血行播散說明腫瘤并未被有效地控制,也預(yù)示著疾病正在迅速進展最終可能導(dǎo)致死亡。與之相反,孤立的肺部轉(zhuǎn)移灶不一定代表原發(fā)性腫瘤已經(jīng)在全身播散或腫瘤未能控制。肺是全身惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位,惡性腫瘤在其發(fā)生發(fā)展過程中約有30%可轉(zhuǎn)移到肺。肺部所有轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者,比那些未切除者存活期更長。約1/3的肺轉(zhuǎn)移癌患者經(jīng)手術(shù)切除后生存期可超過5年。 大多數(shù)肺轉(zhuǎn)移癌病人體內(nèi)存在多處部位轉(zhuǎn)移,或者有不能切除的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或胸膜轉(zhuǎn)移,對這些患者的治療只能是姑息性緩解癥狀,當(dāng)原發(fā)腫瘤已被有效地控制,轉(zhuǎn)移灶僅限于肺內(nèi),可以考慮將所有可見的或可觸及的轉(zhuǎn)移灶全部切除,不論原發(fā)腫瘤是何種組織學(xué)分型。一般來講,肺轉(zhuǎn)移灶徹底切除后,病人的生存期均能改善。 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科手術(shù)適應(yīng)證有兩個絕對的標(biāo)準(zhǔn),一是病人應(yīng)當(dāng)能夠耐受開胸手術(shù),二是手術(shù)可以摘除所有的轉(zhuǎn)移灶而保留有足夠的肺功能。另外尚有兩個附加標(biāo)準(zhǔn),是原發(fā)腫瘤已得到有效的控制,二是身體其他臟器無轉(zhuǎn)移性病變。如果其他部位有轉(zhuǎn)移,可以在開胸手術(shù)時一并摘除或通過其他方法有效控制。同時如果有更方便更有效非創(chuàng)傷的治療,盡量不做手術(shù)處理。如睪丸癌對于聯(lián)合化療反應(yīng)良好,睪丸癌肺轉(zhuǎn)移時應(yīng)在化療反應(yīng)不佳或化療期間復(fù)發(fā)的病例才進行外科處理。兒童時期骨肉瘤有肺轉(zhuǎn)移時,外科手術(shù)亦應(yīng)在化療的配合下進行。某些因素影響手術(shù)治療或不支持手術(shù)處理,如轉(zhuǎn)移癌的數(shù)目(不管是單側(cè)或雙側(cè));原發(fā)瘤的病理類型;無瘤期間隔長短;腫瘤倍增時間以及有無肺門淋巴結(jié)腫大等。 以上任何一因素均可影響患者的存活率,但是沒有一條是手術(shù)治療的絕對禁忌證。因而在決定手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移性腫瘤時,重要的是一次手術(shù)能夠摘除所有的轉(zhuǎn)移癌;病人能夠耐受手術(shù);術(shù)后病人的肺功能無明顯的影響。在處理肺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)時,嚴(yán)格遵循上述的手術(shù)適應(yīng)征,多以局限于單側(cè)肺孤立性腫瘤為指征。手術(shù)方式以局限性肺切除或肺葉切除為主,有適應(yīng)證病例,在一次手術(shù)處理肺轉(zhuǎn)移癌數(shù)周后,再開胸進行第二次手術(shù)切除對側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌。2020年07月03日2527
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李鶴成主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 肺是除肝臟以外，全身各類惡性腫瘤最為“喜好”的轉(zhuǎn)移部位。一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的分類體系都將之歸入M1（有遠處轉(zhuǎn)移），無論原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，惡性腫瘤的分期都會被分到IV期，即最末一期。以往腫瘤患者一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，幾乎就宣告生命進入倒計時，醫(yī)生拒絕手術(shù)，患者喪失信心，家屬悲痛不已。但從20世紀(jì)末開始，情況發(fā)生了變化。1991年成立的國際肺轉(zhuǎn)移瘤注冊中心，擂響了肺轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范治療和大規(guī)模臨床研究的戰(zhàn)鼓。1997年，5206例惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤對照研究長期隨訪結(jié)果公布，肺轉(zhuǎn)移瘤被完整切除病例的10年生存率達到驚人的26%，遠高于無法切除病例的7%。其中生殖細胞來源惡性腫瘤、骨和軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤完整切除后的術(shù)后生存率更令人振奮。2004年，美國一家兒童醫(yī)院113例肺轉(zhuǎn)移瘤完整切除術(shù)后10年生存率也達到21%，未能行肺轉(zhuǎn)移瘤切除的對照組10年生存率為0。這些研究結(jié)果表明：只要排除其他部位遠處轉(zhuǎn)移，且能夠完整切除肺轉(zhuǎn)移瘤，患者的生存期完全有可能得到延長。瑞金醫(yī)院胸外科從2006年開始針對骨與軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移開展手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)能夠切除肺轉(zhuǎn)移瘤的病例生存期明顯優(yōu)于單純化療或伽馬刀治療，約40%的患者可獲長期生存，大大優(yōu)于平均23%的5年生存率。近年隨著腫瘤靶向治療的興起，通過早期應(yīng)用靶向藥物提高轉(zhuǎn)移瘤控制率，更進一步提高了轉(zhuǎn)移瘤完整切除率。因此，惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移并非“無路可走”，患者應(yīng)與醫(yī)生密切配合，共同努力戰(zhàn)勝病魔！2020年06月27日2853
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 在臨床上有時會碰到一些出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的患者通過常規(guī)檢查怎么也找不到原發(fā)灶，令醫(yī)生和患者都非常困擾。怎么辦呢？1:做PET-CT:有些隱匿性的原發(fā)灶會浮出水面，解決！2：病理+免疫組化：提供病灶來源信息，解決！經(jīng)過前兩部還沒明確怎么辦？進入真正的原發(fā)灶不明的腫瘤（CUP)流程，原發(fā)灶找不到也得治療??！1:能獲取組織的：做腫瘤組織二代測序（NGS):看看能否進一步提供來源信息呢，提供不了也不要緊，看一下對治療有益的信息，驅(qū)動基因是否突變（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相關(guān)指標(biāo)（能否用免疫檢查點抑制劑）。2:不能獲取組織的：血無細胞DNA(cfDNA),同樣提供合理的用藥指導(dǎo)信息。經(jīng)濟條件不好，做不了土豪檢測，用不了土豪藥物，只能等著嗎？地攤方案還是有的：1:病灶比較局限：放療?。?:病灶比較廣泛：化療?。?:病期晚/體質(zhì)差/終末期：最佳支持治療?。∧橙嗽唬恨k法總比困難多！2020年06月19日2977
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，可以手術(shù)切除嗎？肺是結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移的較常見部位，其發(fā)生率僅次于肝臟轉(zhuǎn)移，在伴有肺轉(zhuǎn)移的大腸癌患者中約2%~4%的患者為局限性肺轉(zhuǎn)移，可接受手術(shù)治療，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率約為21%~ 64%。皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科胡慶豐外科手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的重要治療手段之一，在肺轉(zhuǎn)移瘤進行手術(shù)前，需針對肺部轉(zhuǎn)移病灶進行全面評估，同時應(yīng)接受多學(xué)科團隊會診，評估切除的可能性。外科治療要求根治性切除腫瘤組織，同時盡可能最大限度保留正常肺組織，不能達到完全切除的減瘤手術(shù)不建議進行。什么是腸癌肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療？結(jié)直腸癌會通過血液轉(zhuǎn)移到別的器官，比如肝臟、肺、腦、骨。其中通過血液轉(zhuǎn)移到肝臟最常見，約15%~25%的結(jié)直腸癌患者在確診時就已伴有肝轉(zhuǎn)移，還有相當(dāng)一部分患者在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。對于那些轉(zhuǎn)移病灶僅局限于肝臟的患者，肝轉(zhuǎn)移灶完整切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得潛在治愈的唯一機會。但是，對于那些轉(zhuǎn)移病灶累及重要結(jié)構(gòu)不可切除的患者，如果能夠使腫瘤縮小，那么就有可能獲得手術(shù)切除的機會。對于這部分患者，臨床醫(yī)生越來越多使用術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向治療來縮小轉(zhuǎn)移瘤體積，以便將其轉(zhuǎn)化為可切除病灶。轉(zhuǎn)化性治療是指潛在不可切除患者，通過化療、靶向等治療手段，使腫瘤病灶縮小、臨床分期下降，把原來不可切除的轉(zhuǎn)移性病灶，經(jīng)過治療轉(zhuǎn)化為可切除，使患者獲得潛在治愈可能性的治療措施。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可以手術(shù)切除和經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療而獲得手術(shù)切除機會的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，5年生存率可達到30%~50%，轉(zhuǎn)化治療對提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除率和改善預(yù)后具有重要意義。在治療前需根據(jù)肝臟轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、生物學(xué)行為以及肝功能狀況進行綜合評估，把大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者分為初始可切除、根本無法切除及介于兩者之間的潛在可切除三類，轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)人群是潛在可切除患者。轉(zhuǎn)化治療應(yīng)盡量選擇高效的方案和組合，靶向藥物能增加轉(zhuǎn)化治療的成功率，對于有條件的患者可使用靶向藥物聯(lián)合化療進行轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療建議在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上對患者進行評估，予以個體化治療方案，并且每2個月進行多學(xué)科的療效評估，根據(jù)情況及時調(diào)整治療方案。本科室系皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術(shù)等綜合治療服務(wù)，適合腫瘤患者可享受免疫靶向藥物贈藥及醫(yī)保報銷，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任。2020年05月24日4668
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 乳腺癌和腸癌、子宮卵巢癌等腫瘤容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺是繼肝臟之后最易發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的器官, 約20 % -54 %的癌癥患者在自然病程中會發(fā)生肺轉(zhuǎn)移癌(PM), 其中近25%為播散性疾病的肺部表現(xiàn)。無論原發(fā)腫瘤為何種病理類型只要無胸腔外轉(zhuǎn)移, 患者能耐受手術(shù)切除, 單一手術(shù)或聯(lián)合化療均可提高PM患者的遠期生存率, 甚至可使一些患者得到治愈。單發(fā)肺轉(zhuǎn)移是PM的獨特生物亞群, 切除后生存好于多發(fā)肺轉(zhuǎn)移 , 5 年生存率可達20% ～ 40 %。決定生存的因素包括:是否可完全切除, 無瘤生存期長短, 腫瘤倍增時間長短, PM 數(shù)目及原發(fā)癌組織學(xué)類型等。經(jīng)過長期臨床總結(jié)，目前對肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的適應(yīng)證及影響預(yù)后的因素達成一些共識。手術(shù)適應(yīng)證：（1）原發(fā)腫瘤可被控制或已被控制；（2）沒有胸外轉(zhuǎn)移存在；（3）所有腫瘤必須可被切除，并有足夠的肺功能儲備；（4）沒有其他更低發(fā)病率的替代方案。一般有利與預(yù)后的特征有：（1）一個或幾個轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移癌數(shù)目不能太多）；（2）長期無病間期；（3）結(jié)直腸癌中的正常CEA水平。不良預(yù)后特征有：（1）活動性原發(fā)癌；（2）胸外轉(zhuǎn)移；（3）無法獲得手術(shù)切除；（4）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌肺轉(zhuǎn)移肺是復(fù)發(fā)性乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。有研究報道單純肺轉(zhuǎn)移的患者約占乳腺癌轉(zhuǎn)移患者中的10%-20%，單純行化療的患者5年生存率只有2.4%；而行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者5年總體生存率約為27%-54%，中位生存期約為32個月-97個月。乳腺癌肺轉(zhuǎn)移手術(shù)效果遠遠好于沒有手術(shù)的患者。不良預(yù)后預(yù)測因素包括：無腫瘤間隔時間<3年、肺轉(zhuǎn)移瘤不完全切除、肺轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)超過1個、轉(zhuǎn)移瘤HER2受體陰性。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移有1/4的結(jié)直腸癌患者在確診時存在轉(zhuǎn)移病灶，轉(zhuǎn)移灶最常見于肝臟和肺，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后5年生存率約49.4%，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤、多個肺轉(zhuǎn)移瘤期結(jié)直腸癌為不良預(yù)后因素，而術(shù)前血漿CEA水平、、CA19-水平以及原發(fā)腫瘤位置與預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)意義。I期、II期結(jié)直腸癌伴單側(cè)肺轉(zhuǎn)移行肺轉(zhuǎn)移瘤切除可最大獲益。泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移腎細胞癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的臨床效果雖然沒有前瞻性研究，但根據(jù)現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)其治療效果基本得到了認可。有研究報道術(shù)后5年總體生存率約為33.4%，中位生存期為39.2個月，肺轉(zhuǎn)移灶是否完全切除是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，完全切除者5年生存率為39.9%、中位生存期為46.6個月，不完全切除者則分別為0%和13.3個月；此外，異時轉(zhuǎn)移的5年生存率優(yōu)于同時轉(zhuǎn)移（43.7% vs 0%），單轉(zhuǎn)移灶的5年生存率優(yōu)于多個轉(zhuǎn)移灶（49% vs 23%）；研究提示對于腎細胞癌肺轉(zhuǎn)移患者，轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可能是目前的最佳治療選擇。婦科惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移肉瘤和絨毛膜癌較宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等上皮來源腫瘤更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。有研究報道婦科惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后5年和10年總體生存率分別為40.9%和31.4%，而經(jīng)過輔助治療的患者5年生存率約為52.4%，無瘤時間間隔<24個月，肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)是不良預(yù)后預(yù)測因素。對于婦科惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移患者，可能受限于樣本量小的原因，目前的研究顯示肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)和化療的5年生存率尚無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但前者的5年總體生存率有高于后者的趨勢（89.1% vs 49.5%, P=0.072），提示手術(shù)切除孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤（<3個）可能對無復(fù)發(fā)間隔時間長的患者、化療耐藥患者以及腫瘤再復(fù)發(fā)患者的預(yù)后提供潛在的益處。2020年05月12日2780
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺轉(zhuǎn)移瘤在臨床上怎么治療是令人頭疼的問題。 肺是除肝臟以外，全身各類惡性腫瘤最為“喜好”的轉(zhuǎn)移部位。一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的分類體系都將之歸入M1（有遠處轉(zhuǎn)移），無論原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，惡性腫瘤的分期都會被分到IV期，即最末一期。 以往腫瘤患者一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，幾乎就宣告生命進入倒計時，醫(yī)生拒絕手術(shù)，患者喪失信心，家屬悲痛不已。但從20世紀(jì)末開始，情況發(fā)生了變化。1991年成立的國際肺轉(zhuǎn)移瘤注冊中心，擂響了肺轉(zhuǎn)移瘤規(guī)范治療和大規(guī)模臨床研究的戰(zhàn)鼓。 1997年，5206例惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤對照研究長期隨訪結(jié)果公布，肺轉(zhuǎn)移瘤被完整切除病例的10年生存率達到驚人的26%，遠高于無法切除病例的7%。 其中生殖細胞來源惡性腫瘤、骨和軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤完整切除后的術(shù)后生存率更令人振奮。 2004年，美國一家兒童醫(yī)院113例肺轉(zhuǎn)移瘤完整切除術(shù)后10年生存率也達到21%，未能行肺轉(zhuǎn)移瘤切除的對照組10年生存率為0。 這些臨床研究表明： 只要排除其它部位遠處轉(zhuǎn)移，且能夠完整切除肺轉(zhuǎn)移瘤，患者的生存期完全有可能得到延長。2020年05月03日1459
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺臟是上下腔靜脈血液回流的部位,是血液循環(huán)的中心環(huán)節(jié),具有豐富的毛細血管網(wǎng),是全身最大的血液過濾器,腫瘤細胞通過血液播散,容易到達肺臟,加上肺循環(huán)是低壓系統(tǒng),血流速度慢,凝血 纖溶活性高,腫瘤細胞容易停留、增殖,形成轉(zhuǎn)移性腫瘤。所以肺臟成為惡性腫瘤容易轉(zhuǎn)移的器官。尸檢報告顯示因惡性腫瘤死亡的病例中大約30%發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑主要經(jīng)過血液傳播,也可經(jīng)淋巴擴散,如乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移也可以先經(jīng)血液轉(zhuǎn)移再由毛細血管擴散到淋巴結(jié),或由腹腔淋巴結(jié)逆行擴散至肺門及縱隔淋巴結(jié)。其它也可經(jīng)氣道播散或直接侵犯,但較少見。 外科治療肺轉(zhuǎn)移瘤之所以能被臨床醫(yī)師廣泛接受,主要基于以下幾點: 1、肺臟是許多惡性腫瘤最常見和最初轉(zhuǎn)移的部位,手術(shù)切除可阻止其進一步擴散； 2、肺臟也可能是某些惡性性腫瘤唯一轉(zhuǎn)移的器官,這部分患者如果采取積極的手術(shù)干預(yù)或許會取得良好的效果； 3、部分腫瘤對放化療敏感性較差,如骨肉瘤、軟組織肉瘤及腎透明細胞癌,故手術(shù)成為首選； 4、目前大宗文獻報道肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)效果較好且死亡率較低。 肺轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后影響預(yù)后的主要因素： 1、結(jié)節(jié)大小、數(shù)量：肺轉(zhuǎn)移灶最大直徑2020年04月30日2743
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管欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)治療之二上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科管欣哪些腺樣囊性癌患者出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤適于合手術(shù)治療呢？第一就是可以完整切除的轉(zhuǎn)移瘤患者；第二是近6個月內(nèi)沒有出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移瘤病灶的患者；第三是轉(zhuǎn)移瘤病灶緊靠胸膜，有突破胸膜侵犯胸壁或侵犯縱隔臟器可能的患者；第四是雙肺轉(zhuǎn)移者可以同時手術(shù)或分期手術(shù)。而且需要評估患者心、肺功能及整體狀況可以承受手術(shù)本身及圍手術(shù)期的治療。轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療絕大部分是在胸腔鏡下完成的，屬于微創(chuàng)手術(shù)。也有其他處理方法。其切治的方式包括：1.完整的轉(zhuǎn)移瘤切除，就是能將肺內(nèi)的單個或多個轉(zhuǎn)移瘤都完整切除，沒有殘留。按照CT影像分為以下幾種情況：a.多個轉(zhuǎn)移瘤或單個轉(zhuǎn)移瘤瘤體均靠近肺的邊緣，都可行楔形切除；b.單個轉(zhuǎn)移瘤位置較深者，可行肺段切除；c.多個轉(zhuǎn)移瘤瘤體均位于一個肺葉內(nèi)或一個轉(zhuǎn)移瘤瘤體較大且靠近肺門，可行肺葉切除手術(shù)；d.根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量和在肺內(nèi)的位置，選擇合適的手術(shù)方式?？偟脑瓌t是既要全部切除轉(zhuǎn)移瘤又要盡最大可能保留肺功能。2.不完全的轉(zhuǎn)移瘤切除：在顯微鏡下，切除的肺組織邊緣通過病理學(xué)檢查呈陽性；或者是有肉眼可見的殘余腫瘤，但由于各種原因手術(shù)時無法切除。比如說多個轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)中僅有一個未能切除干凈，也屬于不完全的轉(zhuǎn)移瘤切除。3.消融治療：包括射頻消融、射波消融、超聲消融，其適應(yīng)征有所差異。在理論上，它們是可以通過能量聚集殺滅轉(zhuǎn)移瘤的瘤細胞的，但尚不能確定是否能夠達到完整地消除轉(zhuǎn)移瘤的目的。消融治療適用于老年人、身體條件差而不適合做開胸或微創(chuàng)手術(shù)的患者；或者可有作為手術(shù)后肺內(nèi)又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤的補充治療手段。也可以在手術(shù)切除的同時實行消融治療。 臨床研究結(jié)果顯示：一項研究表明，接受手術(shù)治療，完整切除轉(zhuǎn)移瘤患者的5年總體生存率為近70.0%，10年總體生存率為46.1%。另一項研究表明，行完全的轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后，其10年總體生存率為58.0%。但行不完全切除轉(zhuǎn)移瘤患者的5年總體生存率為51.3%，10年未見有生存者。盡管如此，不完全切除的總體生存率也要好于不手術(shù)者，因為患者生存期是與轉(zhuǎn)移瘤負荷（數(shù)量、大小）的多少具有相關(guān)性的。就是轉(zhuǎn)移瘤負荷越大患者生存期越短。2020年04月30日5853
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管欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 腺樣囊性癌（ACC）是一種少見的惡性腫瘤，占所有頭部和頸部惡性腫瘤的1%左右。主要發(fā)生在小的和大的唾液腺，如腮腺，下頜下腺以及舌下唾液腺。亦可見于淚腺和漿液腺及呼吸道粘膜?？偟膩碚f，它占所有唾液腺腫瘤的10%。頭頸部腺樣囊性癌是一種獨特的呈浸潤性生長的惡性腫瘤，生長緩慢。治療腺樣囊性癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”是：如果可切除，盡可能做根治性手術(shù)切除，并確保切除的邊緣干凈，但有時非常困難；還可以施行手術(shù)和放療聯(lián)合治療。腺樣囊性癌常有轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移多見，其他有骨和腦。文獻報道可有50%-70%的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，而其中肺轉(zhuǎn)移可占90%。3年、5年和10年肺轉(zhuǎn)移率分別為25.0%、40.0%和55.0%。肺轉(zhuǎn)移的中位時間間隔為2.67年。大多數(shù)的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也被認為是懶惰的，生長緩慢，因此ACC患者有相對較長期的自然病程史。但也有研究表明，如果不治療，從發(fā)生肺轉(zhuǎn)移到死亡的平均時間為32.3個月；有其他部位轉(zhuǎn)移時，到死亡的平均時間為20.6個月。遠處轉(zhuǎn)移是ACC早期死亡的原因，遠處轉(zhuǎn)移患者的生存率明顯降低。所以，ACC患者的遠期生存狀態(tài)取決于是否存在遠處轉(zhuǎn)移，以及對遠處轉(zhuǎn)移的控制程度。 由于腺樣囊性癌的病理及生物學(xué)特性，少數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時即已經(jīng)發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，有些患者是頭頸部腫瘤手術(shù)切除后近期或幾年之后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。腺樣囊性癌會因以下因素導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增大：(a)原發(fā)腫瘤大小2.5 cm， (b)有癌腫病灶周圍的神經(jīng)浸潤，(c)手術(shù)切除腺樣囊性癌又有局部復(fù)發(fā)。CT影像上在肺葉內(nèi)呈現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)。開始是米粒或黃豆大小的小結(jié)節(jié)，以后逐漸增大?；颊咭话銢]有自覺癥狀，通常在復(fù)查或體檢時發(fā)現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤是全肺內(nèi)散在分布，以中下葉為多，呈圓形或橢圓形。肺轉(zhuǎn)移瘤一般進展緩慢，需要很長時間才會出現(xiàn)癥狀。結(jié)節(jié)較小時不影響肺功能。當(dāng)侵犯縱隔胸膜或壁層胸膜時會有不適或疼痛感覺。 關(guān)于腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移的治療包括：手術(shù)切除，化療，靶向治療和免疫治療。實際上化療的效果并不理想，靶向治療和免疫治療正在探索之中。而對有一些肺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除是合適的選擇，并且能夠使患者從中獲得相當(dāng)大的益處。2020年04月29日14000
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