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2019年01月24日
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羅新錦主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 1、什么是風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全；病變可累及一個(gè)瓣膜，或兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)或先后受累。臨床上瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但往往以一種為主。近30多年來，隨著我國衛(wèi)生條件的不斷改善，風(fēng)心病在我國人民心臟病疾病譜中所占的比重在逐漸下降。但在我國南方地區(qū)、東南亞地區(qū)、以及南部非洲、澳大利亞、新西蘭等風(fēng)濕熱流行的地區(qū)，風(fēng)心病仍是一種重要的心臟疾患。據(jù)《中國心血管病年報(bào)》的推測，我國大陸現(xiàn)有風(fēng)濕心臟病患者約有250萬，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病損最為常見，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病損次之，單獨(dú)主動(dòng)脈瓣受累的風(fēng)心病較為少見。2、風(fēng)濕性心臟病為什么多發(fā)于相對年輕的病人？這就需要從風(fēng)濕性心臟病的病因角度來進(jìn)行解釋。目前，普遍認(rèn)為風(fēng)濕心臟病是反復(fù)發(fā)作的風(fēng)濕熱活動(dòng)而導(dǎo)致的心臟病損。風(fēng)濕熱又叫急性風(fēng)濕病或活動(dòng)性風(fēng)濕病，與A組β溶血性鏈球菌感染直接相關(guān)。這種細(xì)菌常常使人患化膿性咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱。因?yàn)檫@種細(xì)菌部分成分與心肌和心臟瓣膜、關(guān)節(jié)滑膜、丘腦下核和尾狀核之間存在共同抗原，在導(dǎo)致咽峽炎等發(fā)作后，本應(yīng)針對鏈球菌的抗體對以上正常人體結(jié)構(gòu)也發(fā)起異常免疫反應(yīng)，從而造成自身機(jī)體的損傷。急性風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎，部分患者會(huì)出現(xiàn)全心炎和舞蹈癥；異常免疫反應(yīng)的主要損傷結(jié)構(gòu)則為心臟瓣膜，最終引起風(fēng)濕性心臟病。而化膿性咽峽炎或猩紅熱的主要受害人群是5-15歲的兒童與青少年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85％的風(fēng)濕熱患者發(fā)病是在30歲之前。當(dāng)這種鏈球菌感染沒有及時(shí)獲得治療或者沒能獲得充分有效的治療，就會(huì)反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱。約20%-50%的急性風(fēng)濕熱患者可再次因感染同種鏈球菌而復(fù)發(fā)，最初5年，每年復(fù)發(fā)率為10%-20%，這種長期反復(fù)的自身免疫反應(yīng)最終造成心臟瓣膜增厚、變硬、卷曲、粘連、攣縮，以致鈣化，從而喪失正常的生理功能，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。隨著風(fēng)濕性心臟瓣膜病損的進(jìn)展，患者通常會(huì)在的初次風(fēng)濕熱發(fā)病的10-20年后出現(xiàn)心臟功能受損的癥狀，而被診斷為風(fēng)濕性心臟病。所以我們臨床接觸到的風(fēng)濕性心臟病患者大多處于中壯年時(shí)期，相對于退行性瓣膜病變患者群體要年輕很多。3、怎樣預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病？既然鏈球菌感染引發(fā)的風(fēng)濕熱是導(dǎo)致風(fēng)濕心臟病的主要病因，那積極而充分的治療鏈球菌感染，盡量減少風(fēng)濕熱發(fā)作，就是預(yù)防風(fēng)濕性心臟病的主要手段。不僅在感染發(fā)作期要及時(shí)使用有效的抗生素治療，并可適當(dāng)使用減少炎癥反應(yīng)的藥物來降低自身免疫反應(yīng)；在感染控制后，還應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素來盡力避免鏈球菌感染的復(fù)發(fā)。具體的預(yù)防性抗生素療程應(yīng)根據(jù)患者的年齡、鏈球菌易感度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、以及有無瓣膜病遺留狀況來定；遵從醫(yī)師的醫(yī)囑。而要及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，就需要重視既往有無風(fēng)濕熱病史，是否在兒童、青少年期有過化膿性咽峽炎、猩紅熱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、皮膚紅斑、硬結(jié)的病史。如果有這些可疑病史，就應(yīng)該定期至醫(yī)生處進(jìn)行體格檢查，檢查有無心臟雜音，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，以利早期診斷。4、風(fēng)濕性心臟病都會(huì)有哪些癥狀？風(fēng)濕性心臟病早期，雖然瓣膜受到病損，但因?yàn)樯形丛斐擅黠@心臟功能損害，患者可能沒有特殊的不適癥狀。有可能僅在正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而診斷出來。隨著病情的遷延、進(jìn)展，瓣膜失功加劇，心臟功能就會(huì)受到損害，這時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病患者常出現(xiàn)的癥狀有：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、易疲勞、活動(dòng)耐量下降等。譬如，有些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)平地行走還好，一但上樓或爬坡，就會(huì)覺得較常人吃力、氣促等等。另外，由于風(fēng)濕性心臟病累及的瓣膜不同，在病理生理的影響上也會(huì)有表現(xiàn)出差異，表現(xiàn)在臨床癥狀上也會(huì)有一些不同。以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例吧。由于風(fēng)濕病變使得二尖瓣瓣口開放面積較正常人明顯減小，左心房內(nèi)血流通過瓣口時(shí)受阻，導(dǎo)致左心房壓力升高；肺靜脈以及肺毛細(xì)血管壓力也就隨之升高，形成肺淤血。長期、慢性的肺阻塞性充血，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心受損，以及功能性三尖瓣關(guān)閉不全。5、風(fēng)濕性心臟病如果持續(xù)進(jìn)展，會(huì)帶來什么后果？隨著風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展，心臟功能的損害就會(huì)進(jìn)一步加劇。人的心臟瓣膜就好比一間房子的門，而心臟就如同這個(gè)房子。門壞了，漏風(fēng)、漏雨，最終導(dǎo)致是房子的結(jié)構(gòu)受損，變得不結(jié)實(shí)，甚至坍塌。所以，風(fēng)濕性心臟病持續(xù)進(jìn)展最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致心功能衰竭，這時(shí)候患者可能會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸、不能平臥、雙下肢水腫等一系列心功能不全的表現(xiàn)。心功能衰竭是導(dǎo)致風(fēng)心病患者死亡的主要原因。另外，隨著風(fēng)心病的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中最常見的就是房顫。房顫的發(fā)生，又增加了左心房內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。左房內(nèi)血栓的脫落可以導(dǎo)致腦卒中，以及肢體或內(nèi)臟動(dòng)脈的栓塞，引發(fā)一系列嚴(yán)重的后果。當(dāng)然，風(fēng)心病帶來的肺淤血改變，導(dǎo)致患者易發(fā)生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以進(jìn)一步加重心功能的損害，使患者陷入惡性循環(huán)之中。而風(fēng)心病導(dǎo)致瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全，使得這些部位出現(xiàn)血液湍流，也增加了心內(nèi)膜炎發(fā)生的機(jī)率。這些都是風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展的一些不良后果。6、得了風(fēng)濕性心臟病是不是一定要開刀手術(shù)？手術(shù)指征是什么？風(fēng)濕性心臟病的瓣膜損害，的確不能因?yàn)樗幬镏委熓蛊湎驕p輕的。藥物治療目的只是兩個(gè)：一是針對病因進(jìn)行治療，控制病情進(jìn)展，如風(fēng)濕熱的治療；二是針對伴發(fā)的癥狀進(jìn)行治療，改善患者癥狀，如心功能受損后的強(qiáng)心、利尿治療等。但也不是得了風(fēng)濕性心臟病就一定馬上要接受外科手術(shù)治療。在瓣膜損害的早期是可以密切隨診觀察，暫不手術(shù)的。風(fēng)濕性心臟病患者是否需要手術(shù)治療，要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)受影響的程度、心臟功能和結(jié)構(gòu)受影響的程度，以及患者的具體狀態(tài)來綜合評判、決定。簡單而言，重度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，又合并有臨床癥狀的患者，具備手術(shù)指征。但臨床實(shí)踐中的情形遠(yuǎn)比這句話描述的情況復(fù)雜。針對不同部位的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，心外科瓣膜疾病指南對不同程度病變的手術(shù)指征都有詳細(xì)的描述和指導(dǎo)，并且是不斷根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)適時(shí)做出修訂的。因此，具體某個(gè)患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)與手術(shù)指征的掌握，需要由接診這位患者的心外科專家來為其做出最優(yōu)的籌劃。7、都有哪些可供選擇的手術(shù)治療方法？當(dāng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變進(jìn)展到一定程度，就需要依靠介入手術(shù)或外科手術(shù)的方式來進(jìn)行治療，以達(dá)到保護(hù)心臟功能的目的。還是以風(fēng)濕性心臟病中最常見的二尖瓣狹窄為例，根據(jù)患者瓣膜病變的特點(diǎn)以及具體狀況，可以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＨ绻颊叩亩獍臧昕诿娣e已經(jīng)小于1.5平方厘米，但沒有出現(xiàn)房顫，也不合并二尖瓣關(guān)閉不全，通過心臟聽診和超聲心動(dòng)圖檢查，瓣膜質(zhì)量還好，不合并嚴(yán)重的鈣化。那就可以實(shí)施創(chuàng)傷相對較小的二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)治療。通過這種治療可以有效擴(kuò)大二尖瓣口的面積，改善患者的癥狀和心功能，推遲患者接受外科二尖瓣置換術(shù)的時(shí)間。而實(shí)施外科手術(shù)治療時(shí)，對一些條件合適，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考慮實(shí)施二尖瓣的成形修復(fù)術(shù)。但整體而言，風(fēng)濕性二尖瓣病變，成形修復(fù)遠(yuǎn)期效果要差于退行性二尖瓣病變。因此大多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病變患者，在瓣膜毀損達(dá)到手術(shù)治療的程度后，都需要實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)來進(jìn)行治療。就是將原有的病變瓣膜切除，然后植入人工制備的瓣膜替代品，以恢復(fù)正常的心臟瓣膜的閥門的功能。8、如果要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，該怎樣選擇人工瓣膜？目前臨床上廣泛使用的人工瓣膜分為兩大類：完全用人工材料制成的機(jī)械瓣膜，目前常用的是雙葉機(jī)械瓣；以及由同種或異種生物組織材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和豬心瓣膜。這兩種瓣膜各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都很明顯。機(jī)械瓣膜耐久性好，但需要持續(xù)終身的抗凝治療，即每日服用華法林治療，并定期血檢監(jiān)測凝血指標(biāo)。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入體內(nèi)后，如果不合并其他需要抗凝治療的病理情況（如房顫），術(shù)后3-6個(gè)月就可以終止華法林抗凝治療。但他的缺點(diǎn)也很突出，耐久性差于機(jī)械瓣，隨著使用時(shí)間的延長，會(huì)出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)毀損而失去功能，需要再次替換。根據(jù)已有的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)在使用的各種生物瓣膜，在植入體內(nèi)12-15后，15%-35%會(huì)出現(xiàn)功能毀損，而需要再次手術(shù)干預(yù)。因此，選擇適合自己的人工瓣膜種類是接受瓣膜置換手術(shù)患者必須面對的重要抉擇。影響這一抉擇的因素很多。其中，接受瓣膜置換手術(shù)時(shí)患者的年齡是一個(gè)重要因素。多個(gè)瓣膜置換手術(shù)指南均推薦：50歲一下的患者宜選用機(jī)械瓣膜，而70歲以上的患者宜選用生物瓣膜。50-70歲之間的患者，根據(jù)個(gè)體意愿，兩種瓣膜均可選用。但因瓣膜植入部位的不同在推薦上還是有差異的，如在主動(dòng)脈瓣位進(jìn)行瓣膜置換，55-60歲以上的患者就可以從選用生物瓣膜中生存獲益超過選用機(jī)械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65歲以上患者才能從選用生物瓣膜中獲益更大。此外，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時(shí)就可傾向于機(jī)械瓣。而合并有出血性疾?。ㄈ缒X出血）病史的患者，選用時(shí)就可傾向于生物瓣。如果患者在一個(gè)瓣位已經(jīng)植入了機(jī)械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜時(shí)，也就傾向于同樣選擇機(jī)械瓣了。對一些有生育、妊娠要求的年輕女性患者，生物瓣應(yīng)該是更安全的選擇。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性腎病，有可能加速生物瓣的衰敗，那也要在選用瓣膜時(shí)加以考慮。9、有房顫的病人是不是只能選擇機(jī)械瓣？剛才我們提到，如果患者已經(jīng)合并房顫而需要持續(xù)華法林治療，選用瓣膜時(shí)會(huì)傾向于機(jī)械瓣。但這并不是說有房顫的病人就只能選擇機(jī)械瓣。因?yàn)椋壳胺款澘梢杂猩漕l消融和迷宮手術(shù)的治療手段，雖然瓣膜性心臟病導(dǎo)致的房顫治療效果是各類型房顫中較差的，但在瓣膜置換同期實(shí)施房顫消融手術(shù)也還是很多心外科醫(yī)生都在開展的技術(shù)。如果患者能通過射頻消融或迷宮手術(shù)去除房顫，選用生物瓣膜無需持續(xù)抗凝治療的優(yōu)勢還是能體現(xiàn)出來。另外，現(xiàn)有的一些研究顯示，瓣膜性房顫患者形成的左房血栓中，約50%出現(xiàn)于左心耳。因此，有不少心外科醫(yī)生認(rèn)為，在持續(xù)慢性房顫患者中，如果在植入生物瓣的同時(shí)切除或結(jié)扎掉左心耳，也是在華法林治療方法外，減少血栓栓塞事件的一個(gè)有力手段。10、手術(shù)危險(xiǎn)性高嗎？術(shù)后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥？這些并發(fā)癥嚴(yán)重嗎？有沒有辦法處理好？應(yīng)該說，心臟瓣膜手術(shù)的確是復(fù)雜外科手術(shù)，也是高風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)，也的確會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。但我國的心臟外科經(jīng)過這些年的發(fā)展，進(jìn)步還是很大的。心臟瓣膜手術(shù)已經(jīng)是常規(guī)開展的術(shù)式，并有很高的手術(shù)成功率。因此，患者不需要再因?yàn)閾?dān)心手術(shù)操作技術(shù)水平而拒絕選擇手術(shù)治療。我們在臨床實(shí)踐中更常遇到的患者誤區(qū)是，患者因?yàn)閾?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或想為家庭節(jié)省經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在手術(shù)時(shí)機(jī)合適的階段選擇了“扛”和“拖”。結(jié)果等到了心功能嚴(yán)重失代償，癥狀嚴(yán)重，扛不下去了才找大夫要求手術(shù)。殊不知，到了這階段，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大了許多，治療費(fèi)用也大大提升，更重要的是到了這階段，通過單純的瓣膜手術(shù)治療也很難再達(dá)到改善心功能的效果了。就象我們剛才提到的那個(gè)比喻，我們置換瓣膜只不過是修好了房間的門。如果這個(gè)房子的結(jié)構(gòu)已經(jīng)受創(chuàng)嚴(yán)重，搖搖欲墜，那到了這階段，即使把門修得再好，也不一定能再保住這個(gè)房子了。所以，對于風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人，應(yīng)該積極有效的與自己的醫(yī)生交流溝通，在需要手術(shù)治療時(shí)能果斷的遵從醫(yī)生的建議。這才是非常重要的。11、是否可以恢復(fù)到完全正常狀態(tài)？這就需要看你說的這個(gè)正常狀態(tài)是指什么了。如果說是讓術(shù)后心功能恢復(fù)到正常指標(biāo)范圍，這個(gè)是我們治療的目標(biāo)之一。手術(shù)時(shí)機(jī)掌握得當(dāng)?shù)脑?，還是可以做到的。但如果指的是瓣膜置換術(shù)后患者與正常人群一樣，完全正常，那就不對了。我們期望我們的瓣膜置換患者能有著與正常人群盡可能相似的良好生活質(zhì)量和預(yù)期生活壽命。但是，瓣膜置換術(shù)患者畢竟體內(nèi)有人工植入物，心臟也承受過病損及手術(shù)的打擊，還是很難跟正常人群完全一樣的。我們的患者需要意識到這一點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)該享受正常的生活，同時(shí)也要注意更加愛惜和維護(hù)自己的身體。12、風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，患者應(yīng)該注意哪些問題？心臟瓣膜置換術(shù)后，患者首先要注意的是醫(yī)師交代的出院醫(yī)囑。弄清楚自己置換的是那種類型的瓣膜，出院時(shí)醫(yī)生處方的各種藥物要服用多久。再就是要學(xué)會(huì)管理自己的抗凝藥物使用，并熟悉凝血監(jiān)測指標(biāo)的意義。然后就是注意定期復(fù)查。如果沒有特殊情況，一般術(shù)后3-6月要完成第一次復(fù)診。此后，每年應(yīng)定期至醫(yī)生處體檢，通過聽診或超聲心動(dòng)圖檢查明確人工瓣膜的工作狀況，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位瓣膜的病變有沒有新的變化。需要持續(xù)華法林抗凝治療的患者，還應(yīng)注意在因?yàn)槠渌蚺R時(shí)服用其他藥物時(shí)，跟醫(yī)師或藥師詢問這些藥物與華法林的相互作用。如平時(shí)我們較常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物可能會(huì)增加華法林的抗凝作用。而維生素K、安眠藥、口服避孕藥、雌激素則可能降低華法林的抗凝作用。因此在調(diào)整這些藥物的使用時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行抗凝檢測。術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。含有大量維生素K的食物也可以減低華法林的抗凝效應(yīng)。因此要注意減少食用對抗凝藥物影響大的食物，如菠菜、豬肝、胡蘿卜等。瓣膜置換患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染，在接受牙科或其他一些外科類操作時(shí)，一定要向醫(yī)師交待清楚自己的既往瓣膜手術(shù)史，盡量避免人工瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本文系羅新錦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月19日16300
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劉旭主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 風(fēng)心病為什么發(fā)生房顫的比例最高？有研究顯示風(fēng)心病發(fā)生房顫的比例高達(dá)30%，這一比例是其它疾病的數(shù)倍甚至數(shù)十倍。為什么會(huì)是這樣高的房顫發(fā)生率？ 首先從風(fēng)心病的發(fā)性過程來看，風(fēng)心病是一個(gè)由感冒所引發(fā)的全身的免疫反應(yīng)，從關(guān)節(jié)炎、心臟炎，最后導(dǎo)致心臟瓣膜狹窄。這樣就容易理解風(fēng)心病患者為什么出現(xiàn)房顫了：1心臟炎會(huì)導(dǎo)致心內(nèi)膜的纖維化，會(huì)產(chǎn)生異位興奮點(diǎn)，2瓣膜狹窄會(huì)導(dǎo)致左房內(nèi)的壓力增加。 當(dāng)風(fēng)心病房顫出現(xiàn)后，如果瓣膜狹窄嚴(yán)重的需外科手術(shù)治療，這時(shí)房顫應(yīng)同時(shí)進(jìn)行外科消融；如果不需外科手術(shù)，需選擇導(dǎo)管消融治療房顫。到目前我們中心已完成了500多例的風(fēng)心病房顫的導(dǎo)管消融，是國際上最多得中心，并在國際著名的雜志上發(fā)表了文章2015年11月26日7675
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鳳瑋主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科六病區(qū) 要知道“風(fēng)濕性心臟病”是怎么回事，我們要從“風(fēng)濕熱”開始說起。什么是風(fēng)濕熱呢？它是由一種叫做“B組乙型鏈球菌”反復(fù)感染導(dǎo)致的非化膿性炎癥。常發(fā)生在5-15歲，多發(fā)于氣候寒冷多變的季節(jié)，住宿條件差，陰暗潮濕的環(huán)境，營養(yǎng)不良的人群發(fā)病率高。也就是說，環(huán)境差，抵抗力弱，有感染部位的人易發(fā)。很多患者表現(xiàn)為扁桃體炎和咽喉炎，有明顯的俗話說的“嗓子疼”。這種細(xì)菌本身不會(huì)引起“心臟感染”，但是如果感染了這種細(xì)菌，人體的免疫系統(tǒng)就會(huì)產(chǎn)生另一種反應(yīng)，叫做“全身結(jié)締組織炎性反應(yīng)”，就是因?yàn)檫@種“反應(yīng)”，導(dǎo)致了人體各個(gè)組織器官發(fā)生了變化，在關(guān)節(jié)上的反應(yīng)產(chǎn)生了“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，引起游走性的大關(guān)節(jié)疼痛（疼痛并不固定在一個(gè)關(guān)節(jié)），相信這個(gè)大家都不陌生。影響大腦會(huì)引起“舞蹈病”，表現(xiàn)在皮膚，可以出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)。說重點(diǎn)：在心臟上的反應(yīng)我們就稱作風(fēng)濕性心臟病，包括了風(fēng)濕性心肌炎和風(fēng)濕性瓣膜病兩類病變，而我們通常所說的風(fēng)濕性心臟病就簡單的理解為風(fēng)濕性瓣膜病。其實(shí)風(fēng)濕熱本身對心臟的心肌也是有影響的，只是瓣膜病變引起的心臟改變更為明顯而已。這種炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致心臟的瓣膜反復(fù)受到炎性刺激，發(fā)生瓣葉增厚、粘連、鈣化，腱索增厚、融合等，從而影響到心臟的泵血功能。這就是風(fēng)濕性心臟病，簡稱“風(fēng)心病”。2015年04月30日6433
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王忠明主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 心血管外科 一、風(fēng)濕性心臟病是怎么引起的？風(fēng)濕性心臟瓣膜病又稱風(fēng)濕性心臟病，簡稱風(fēng)心病，是急性風(fēng)濕性心肌炎遺留下來的，以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來光滑、纖薄、柔軟而富有彈性的瓣膜經(jīng)過反復(fù)發(fā)炎后，瓣膜增厚、粘連、變形及腱索縮短變粗，造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。臨床上以單純二尖瓣病變最為常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變，主要表現(xiàn)為心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。風(fēng)心病年輕人多見，女性多于男性，有2／3患者患過典型的風(fēng)濕熱。風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌感染有關(guān)，是由乙型A族溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的自身免疫性疾病，多發(fā)于冬春季節(jié)。此外，病毒感染，遺傳因素和免疫功能等亦可能與風(fēng)濕熱的發(fā)病有關(guān)。二、風(fēng)濕性心臟病的臨床表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病早期無明顯癥狀，后期因心功能受損出現(xiàn)一系列心功能失代償癥狀，甚至心力衰竭而死亡。不同的臨床類型其癥狀亦不同：1、二尖瓣狹窄出現(xiàn)左心衰竭癥狀：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳血、咳粉紅色泡沫痰等。2、二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀：心悸、疲勞、乏力、勞力性呼吸困難等。3、主動(dòng)脈瓣狹窄的癥狀：頭暈、暈厥、心絞痛或心律失常，甚至猝死。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀：心悸、胸悶、胸痛等，患者感到頭部有振動(dòng)感，頸動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)比較明顯。三、風(fēng)濕性心臟病的治療1、藥物治療：積極治療風(fēng)濕熱，保持和改善心臟代償功能。2、手術(shù)治療：心臟瓣膜分離術(shù)、人工心臟瓣膜置換術(shù)。3、治療并發(fā)癥。4、預(yù)防感冒和風(fēng)濕活動(dòng)。四、日常生活中風(fēng)心病病人應(yīng)注意些方面？1、心理調(diào)節(jié)風(fēng)心病多發(fā)生于兒童及青年，進(jìn)入中年后癥狀逐漸發(fā)展，患者面臨著疾病纏身、喪失勞動(dòng)力及年輕女性面臨生育問題，大多數(shù)患者情緒低落、顧慮重重、焦慮不安，這種心態(tài)不利于控制疾病發(fā)展。風(fēng)心病患者應(yīng)以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，了解疾病，相信只要配合醫(yī)生治療，就能改善心功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)，阻止發(fā)生并發(fā)癥。2、合理飲食進(jìn)食清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如魚、肉、蛋、奶等，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，增加患者抵抗力。禁食辛辣、刺激食物，忌飲濃茶或咖啡，少吃含膽固醇高的食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、脂肪等，多吃豆制品，夏天可多吃西瓜，不但可補(bǔ)充維生素C，還有利尿作用。多攝蔬菜、水果和纖維豐富的食物，預(yù)防便秘?？刂扑?jǐn)z入，限制食鹽的攝入量，防止水腫加重。一般來說，風(fēng)心病患者每天食鹽的攝入量在5克以下，避免食用鹽腌制品。少食多餐，切忌暴飲暴食。3、充分休息，適當(dāng)活動(dòng)保證充足的睡眠，以8—10小時(shí)為宜。風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷,但可以在床上翻身、進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)、閱讀書報(bào)等。癥狀控制后可適當(dāng)活動(dòng)下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成，其程度以活動(dòng)后不出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸或休息數(shù)分鐘后能緩解為限，不宜參加劇烈的體力活動(dòng)。伴有房顫的患者應(yīng)注意防止屏氣和突然用力、劇烈咳嗽，以減少血栓脫落，防止栓塞。五、怎樣預(yù)防風(fēng)心病？由于風(fēng)心病的直接原因?yàn)轱L(fēng)濕熱，故要有效的預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生和發(fā)展。其主要預(yù)防措施在于：1.提高生活水平，改善居住環(huán)境，避免受冷、潮濕、勞累、饑餓；改善工作、生產(chǎn)環(huán)境；降低勞動(dòng)強(qiáng)度;加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；按時(shí)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗疾病的力量；2.積極治療感冒、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、猩紅熱、上呼吸道感染等，避免強(qiáng)體力勞動(dòng)，以免加重病情。必要時(shí)可做扁桃體摘除術(shù)。3.反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱活動(dòng)者可注射長效青霉素星芐西林以預(yù)防鏈球菌感染。青霉素過敏者或不愿肌注青霉素者可口服紅霉素等。兒童患者最少預(yù)防至18歲，成人患者最少不短于5年。對存在高度易感因素如受冷、受潮等，風(fēng)濕熱多次復(fù)發(fā)及現(xiàn)患有風(fēng)濕性瓣膜病者其預(yù)防時(shí)間應(yīng)盡量延長，甚至終身。2012年11月22日9271
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李方旭主治醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 由于風(fēng)濕性心臟病往往是多個(gè)心臟瓣膜或者鈣化變硬，或者纖維化變性變形，這樣會(huì)造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全或二者兼有，從而出現(xiàn)心臟泵血功能障礙。也就是說，血液該進(jìn)的進(jìn)不去、該出的出不來，長此以往會(huì)造成心、肺功能的衰竭，患者在跑步、淋浴、感冒或肺炎加重時(shí)都有可能發(fā)生猝死。風(fēng)濕性心臟病患者早期的表現(xiàn)主要是發(fā)燒、心慌、憋氣、大關(guān)節(jié)紅腫熱痛等風(fēng)濕熱的癥狀，心臟往往僅表現(xiàn)為有雜音。此時(shí)并不需要手術(shù)治療，一般外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的相應(yīng)癥狀進(jìn)行抗風(fēng)濕、強(qiáng)心、利尿等內(nèi)科保守治療。其主要作用就像趕馬車，可以起到加鞭以增強(qiáng)心臟功能或減輕心臟負(fù)擔(dān)的功效。但是，一旦出現(xiàn)心臟擴(kuò)展、房顫、明顯心功能不全等符合風(fēng)濕性心臟病手術(shù)治療的癥狀時(shí)，患者就應(yīng)該及時(shí)手術(shù)。否則病情到了失代償?shù)呐R界點(diǎn)就不能做手術(shù)了。因此，風(fēng)濕性心臟病發(fā)展到需要手術(shù)的程度時(shí)，千萬不能遲疑。通過手術(shù)置換人造心臟瓣膜，如同在心臟上安裝了“人工閥門”，在改善血流和心肺功能的同時(shí)，還可以大大提高患者的生活質(zhì)量。2011年12月28日8547
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 1.概述：風(fēng)濕性心臟病系由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會(huì)導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20－40歲的青壯年，女性略多，在我國北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動(dòng)脈瓣受累極為罕見。2.病因：一般是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)，屬于自身免疫病。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動(dòng)就會(huì)受到一定程度的影響。增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生,損傷處機(jī)化,形成瘢痕,從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作,以上病理變化在瓣膜部位的變化,也是此起彼伏,一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。3.分類：臨床上常見的心臟瓣膜病變有:二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，聯(lián)合瓣膜病變（多個(gè)瓣膜受損）等。4.臨床癥狀及危害：主要癥狀為氣急、咯血和咳嗽。多在體力活動(dòng)后出現(xiàn)或加重。在重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或呼吸道感染等情況下可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫等癥狀。體征：病人可呈現(xiàn)面頰部潮紅的二尖瓣面容、唇、指可有輕度周圍性紫紺。若有心房纖顫則心跳快慢不一，強(qiáng)弱不等，心跳和脈搏不一致。有右心衰竭者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等征象，心尖區(qū)可捫到舒張期細(xì)震顫，并可聽到舒張期隆隆性雜音，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，胸骨左緣第3、4肋間隙可聽到開放拍擊音，是由于血液流經(jīng)二尖瓣口時(shí)大瓣受到左心房的壓力而驟然突向心室面所產(chǎn)生的尖銳短促的聲音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重二尖瓣狹窄，瓣葉硬化或鈣化固定，則舒張期雜音可明顯減輕，稱之為安靜型二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄可導(dǎo)致右心負(fù)擔(dān)加重，肺動(dòng)脈壓升高，引起功能性三尖瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣3、4肋間隙可聽到收縮期雜音。若并發(fā)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)則胸骨左緣可聽到舒張期雜音。由于心臟瓣膜的病變,使得心臟在運(yùn)送血液的過程中出現(xiàn)問題,如瓣膜狹窄,使得血流阻力加大,為了吸入和射出足夠多血液,心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮,這樣使心臟工作強(qiáng)度加大,效率降低,心臟易疲勞,久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高,導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高,形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下癥狀:呼吸困難；咳嗽；咳血；有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí),它帶來的問題首先是部分血液返流，這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難。5.輔助檢查：①咽拭子培養(yǎng)鏈球菌陽性；②抗鏈球菌溶血素O（ASO）≥500u或抗DNA酶>20萬u/L，血沉（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）陽性；血常規(guī)可顯示輕度貧血，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；③心電圖（ECG）：房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、竇性心動(dòng)過速、P-R間期延長，ST-T改變：心肌損傷時(shí)ST段壓低，急性心包炎時(shí)出現(xiàn)弓背向下的ST段抬高；④X線：心界大，心包積液時(shí)心臟可呈燒瓶樣改變；⑤B超（UCG）：可見心腔擴(kuò)大，心肌搏動(dòng)幅度減低，心包腔可見液性暗區(qū)；⑥同位素心肌掃描（ECT）：心肌呈花斑樣改變，心腔擴(kuò)大。6.治療方式及適應(yīng)癥：內(nèi)科治療：風(fēng)濕熱累及心臟者應(yīng)絕對臥床休息，并住院治療?？股剡x殺鏈球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素400萬u～800萬u，VD，1/d，連續(xù)10～14天，再用80萬u，im，2/d。當(dāng)ASO正常時(shí)，改為長效制劑芐星青霉素120萬u ，im，1/d，共用5年，兒童應(yīng)用至16歲；水楊酸制劑：選腸溶阿斯匹林，成人4～6g/d，小兒100～150mg/kg體重，分3～4次飯后即時(shí)服，以減輕胃腸道癥狀，必要時(shí)服氫氧化鋁凝膠。連服3～6個(gè)月，減量至2g/d，持續(xù)至1年；腎上腺皮質(zhì)激素：出現(xiàn)高熱時(shí)可用氫化考的松100mg+100ml液體，VD，1/d，體溫控制后改用強(qiáng)的松30～40mg，1/晨，口服，2周后減量，每3天減2.5mg，直至5mg，1/晨，連續(xù)用8周后停藥。當(dāng)風(fēng)濕活動(dòng)完全控制后，有心肌炎患者仍須休息2周，然后才逐漸增加活動(dòng)量。外科治療 對于瓣膜有中-重的狹窄或者關(guān)閉不全的病人，心功能處于三級到四級的病人，都應(yīng)該及早的進(jìn)行手術(shù)治療，目前換的人工心臟瓣膜主要有兩類，一類是機(jī)械瓣，一類是生物瓣。7.如何選擇人工心臟瓣膜？ 人工瓣膜分為機(jī)械瓣和生物瓣兩大類。在瓣膜置換手術(shù)中采用何種人造瓣膜應(yīng)根據(jù)具體情況作具體分析。要考慮患者的年齡、職業(yè)、體力、精神狀態(tài)，病人對瓣膜選擇的意見，患者的心肌情況和患者能否接受長期的抗凝治療等。 生物瓣膜有良好的血液動(dòng)力學(xué)，血栓栓塞率低，部分病人可不需要長期抗凝治療，但是，生物瓣膜的最大缺點(diǎn)是耐久性差，通常壽命為15-20年左右不等。時(shí)間長可能引起衰變，需要二次手術(shù)。 機(jī)械瓣的耐久性好，一般來說可以終生使用。但就目前情況來說，無論何種材料制成的機(jī)械瓣植入心臟后，都需要患者終生抗凝治療。生物瓣膜主要用于以下患者:1希望妊娠的育齡婦女。2就年齡而言，65歲以上患者應(yīng)首選生物瓣，50歲以下宜選擇機(jī)械瓣，這樣可以保證其耐久性并避免生物瓣在青少年中發(fā)生鈣化。3有出血性素質(zhì)和出血性疾病以及其它原因而不能接受長期抗凝治療的患者。4 根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)條件和保健條件，在農(nóng)村無法進(jìn)行抗凝治療者宜選用生物瓣。5三尖瓣是所有瓣膜替換栓塞中血栓栓塞率最高的部位，這可能與此部位壓力低，血流緩慢有關(guān)，因此三尖瓣部位的瓣膜替換采用生物瓣膜比較理想。6 醫(yī)叢性差者。8.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的成功率如何？ 風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的成功率在98%-99%左右，對于高危、高齡的病人，瓣膜手術(shù)的成功率大概在95%-97%左右。9.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)術(shù)后治療？ 換瓣術(shù)后最大的問題是華發(fā)林抗凝治療，一般術(shù)后一周內(nèi)每天查PT和INR，7-10天后PT/INR穩(wěn)定后每周查一次，抗凝穩(wěn)定后半年內(nèi)每月查一次。一年后3月查一次。一般要維持PT：18-26秒或INR：1.8-2.5。換生物瓣膜后一般華發(fā)林抗凝治療3月后停止。 增強(qiáng)抗凝作用的藥物有：甲硝唑、阿斯匹林、肝素、酒精、廣譜抗菌素及野山參等活血化淤的中藥。降低抗凝作用的藥物及食物有：催眠藥、利福平、雌激素、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄及止血中的中、西藥等。請注意：這些影響抗凝的藥物或食物并不是絕對不能吃，短暫服用這些藥物或正常的均衡飲食時(shí)一般不會(huì)有很大影響，只是在長期服用藥物或以這些食物為主食時(shí)，才會(huì)有較大影響。這時(shí)要縮短查PT和INR的間隔時(shí)間，及時(shí)調(diào)整華法林用量，保持PT穩(wěn)定。 10.換瓣術(shù)后早期保健心臟換瓣手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)算作“術(shù)后早期”，這是恢復(fù)手術(shù)及其有關(guān)措施造成的創(chuàng)傷，改善體質(zhì)，穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官平衡的重要階段。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，病人應(yīng)充分休息，有規(guī)律地安排作息時(shí)間，不宜過勞，過度興奮和參加社會(huì)活動(dòng)；預(yù)防感冒，如果感冒或者其他感染，應(yīng)立即用藥治療。適當(dāng)逐步增加活動(dòng)，做到量力而行，有心慌氣短時(shí)立即休息，并減少活動(dòng)量。飲食上應(yīng)注意增加營養(yǎng)，多吃些水果、補(bǔ)口、切忌暴飲暴食和酗酒，不能吸煙，控制過咸食品，注意飲食衛(wèi)生。根據(jù)出院時(shí)醫(yī)囑按時(shí)服用一些必要的藥品，如抗凝劑，洋地黃類強(qiáng)心利尿藥，服用期間要留意自己的尿量變化，有無浮腫和四肢沉重感。定期檢查凝血酶原時(shí)間。 換瓣膜后一般不宜服用野山參等活血、止血類保健品（一般保健品多有此作用）及中藥。術(shù)后３個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，若恢復(fù)順利，身體能夠勝利輕工作，循序漸進(jìn)地增加工作量，以無心慌氣短為度，再過２－３個(gè)月。就可以恢復(fù)全日輕工作，然后逐步地試探著向正常工作過渡，切不可一時(shí)高興，猛然突增工作負(fù)荷量，造成心功能損害。專家觀點(diǎn)：1 中重度心臟瓣膜疾病，心功能要2-3級要考慮手術(shù)治療，尤其合并房顫者更應(yīng)盡快手術(shù)治療，以免出現(xiàn)腦梗等并發(fā)癥。2 目前瓣膜外科已近完善，手術(shù)成功率再99%。3 換瓣膜后華發(fā)林抗凝者一般不宜服用野山參等活血、止血類保健品（一般保健品多有此作用），及活血、止血等中藥。4 風(fēng)濕性瓣膜病由于其病理特點(diǎn)，一般不宜做成行手術(shù)。2011年10月09日4389
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楊建主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：我媽媽53歲，2004年有一次去檢查，說是心臟瓣膜有點(diǎn)發(fā)炎，吃了幾次中藥不好了，一直沒發(fā)過病，應(yīng)該是前兩年感冒才覺得累，呼吸有點(diǎn)困難，感冒好后就好很多，就只有上樓累，容易出汗，基本上風(fēng)心病的癥狀都有，曾經(jīng)在永川二院做過檢查，未動(dòng)手術(shù)。我媽媽的朋友42歲，曾經(jīng)是楊大夫你動(dòng)的手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)很好，介紹我們向你咨詢，希望你能給點(diǎn)專業(yè)性的建議，看是動(dòng)手術(shù)還是怎么樣。就是不知道你什么時(shí)候有空，想掛號和你約檢查時(shí)間。謝謝了！患者：你好！楊大夫，謝謝你在百忙之中看我的信息，以下是我媽媽09年及10年檢查報(bào)告。1、 2009年5月 彩超檢查結(jié)果如下 超聲所見：心臟M型及二維測值 左室舒末內(nèi)徑49MM 室間隔舒末厚度9MM 左室后壁舒末厚度9MM 主動(dòng)脈根部內(nèi)徑23MM 肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑18MM 左房前后徑60MM 右房左右徑32MM 右室舒末內(nèi)徑18MM 右室流出道內(nèi)徑23MM 多普照勒測值：MV:2.28M/S TV:0.73M/S AV:1.04M/S PA:0.64M/S 左室功能測值： 收縮功能指票：EF：71.1% FS:40.6% SV:81.4ML 左房增大，余房室大小正常。主、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常。室間隔及左室后壁厚度及搏幅正常。二尖瓣瓣葉稍增厚，回聲增強(qiáng)，以瓣尖為主，未見明顯鈣化，前瓣厚約5MM，后瓣厚約6MM，瓣葉開放受限，瓣前后徑11MM，左右徑11MM，解剖面積約1.78CM2,關(guān)閉不良；M型示二尖瓣前葉運(yùn)動(dòng)曲線呈“城垛樣”，后葉與前葉同向；余瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及開閉運(yùn)動(dòng)未見異常。多普勒檢測：二尖瓣前向血流流速加快，呈細(xì)窄花色血流束，Vmax=2.28m/s PGmax=20.8mmHg;二尖瓣上、三尖瓣上均探及在量反流信號，余瓣膜口兩側(cè)未探及異常血流信號。 超聲提示：符合慢性風(fēng)濕性心瓣膜病變，二尖瓣輕度狹窄伴重度反流，三尖瓣重度反流，左房增大。2、2010.05.檢查記錄 心臟測值（單位均為MM）,左房：53 左室：45 右房：31 右室：19 主動(dòng)脈竇部：21 肺動(dòng)脈：20 室間隔9，實(shí)間隔動(dòng)度7，左室后壁11，左室后壁動(dòng)度9。 心功能檢查 EF:62.4% FS:33.3%; 檢查所見 二尖瓣瓣膜稍增厚，回聲稍增強(qiáng)；二尖瓣前葉舒張期開放呈圓頂樣改變，M型，呈城墻樣改變，余各瓣膜形態(tài)動(dòng)度正常； 二尖瓣前向血流整流速度增快，流速達(dá)172.1cm/s ，瓣口最大開放面積約1.7平方厘米。其左房側(cè)記錄到反流束。三尖瓣右房側(cè)記錄到反流束；肺動(dòng)脈記錄到局限反流速。 診斷意見：1.二尖瓣稍增厚，回聲增強(qiáng)，輕度狹窄，輕度反流； 左房增大；三尖瓣輕度反流。楊大夫，以上診斷的結(jié)果，希望能得到你的建議，謝謝！華西醫(yī)院胸心血管外科楊建：謝謝你介紹這些資料?？磥硇呐K瓣膜病，二尖瓣關(guān)閉不全是確定的，雖然兩次檢查數(shù)據(jù)有所差異，但仍然能夠定性是這種疾病，程度應(yīng)為中度，與她的癥狀也較為符合。目前僅就該院資料而言，病人已經(jīng)具備手術(shù)指征，建議趁身體還未完全垮掉之前，及時(shí)手術(shù)，療效、安全性、術(shù)后恢復(fù)程度等才較好。可以前來診察，看了我院的檢查結(jié)果，并且診視病人，再定是否手術(shù)。每周四下午都可以找到我?；颊撸褐x謝楊大夫的回答。 我還想請問下我們?nèi)绻巴A西醫(yī)院檢查，需要提前與你預(yù)約，還是周四下午去后直接就能見著你。因?yàn)槲覀兗以谥貞c，所以想問清楚。如果是做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？大概需要花多少錢，我們好提前準(zhǔn)備。謝謝楊大夫了。華西醫(yī)院胸心血管外科楊建：周四下午去后直接就能見著。手術(shù)不能說沒有風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生率不高，請理解發(fā)生率是一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，不代表某個(gè)具體案例就不發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？花錢依據(jù)檢查資料才能預(yù)估，現(xiàn)在沒有確診尚不好預(yù)算，建議入院時(shí)先預(yù)交5-6萬并并另備若干，根據(jù)實(shí)際醫(yī)療過程，在術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后各階段可能出現(xiàn)新的需求（比如你說到的風(fēng)險(xiǎn)一旦出現(xiàn)，就要追加不少經(jīng)費(fèi)了）；如果一切順利，在預(yù)交款之內(nèi)完成手術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)治療也可能爭取，關(guān)鍵術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)各項(xiàng)治療費(fèi)錢，如果術(shù)后病情重活風(fēng)險(xiǎn)高，監(jiān)護(hù)搶救和生命支持的各種項(xiàng)目，需要上多少種項(xiàng)目？每項(xiàng)需要上多長時(shí)間？預(yù)先是說不準(zhǔn)的，花錢多少，變數(shù)主要在這里。當(dāng)然，我喜歡盡量少花錢多辦事，你可以訪問以下我的老病人，看看我的手術(shù)花錢多還是少？療效又好不好？因此，還要對時(shí)間有所準(zhǔn)備。時(shí)間=后床入院的時(shí)間+住院時(shí)間。一切順利的話，住院在2周左右。侯床多少天數(shù)不詳，得有思想準(zhǔn)備。一般而言，病人前來診察清楚了，可以會(huì)當(dāng)?shù)卣Ｉ?，侯床到了，我院電話通知?dāng)日或次日入院。患者：謝謝楊大夫的回復(fù)，我基本了解了。我媽媽的兩個(gè)朋友也是你主刀，手術(shù)都很成功，也希望我媽媽通過的治療后病情也會(huì)好轉(zhuǎn)。2011年08月14日4715
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杜松林副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 風(fēng)濕病是一種累及全身結(jié)締組織變態(tài)反應(yīng)性疾病。侵犯關(guān)節(jié)（尤以雙膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)為主）和心臟，伴有不同程度的發(fā)熱、皮疹（四肢的環(huán)行紅斑）和皮下小結(jié)節(jié)。有的患者還出現(xiàn)手足不自主動(dòng)作的舞蹈病。此病急性發(fā)作后，常遺留有不同程度的心臟瓣膜病變。風(fēng)濕性心臟?。ㄋ追Q風(fēng)心?。┮步新燥L(fēng)濕性瓣膜病，是風(fēng)濕性瓣膜炎所遺留的慢性心臟瓣膜損害。風(fēng)濕性心臟病多見于20～40歲的中青年，10歲以下兒童及70歲以上老年人相對少見，女性多于男性。臨床上二尖瓣病變較多見，約占70%～80%；其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變，約占20%～35%；而單純主動(dòng)脈瓣病變只占2%～5%；三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的病變多與其他兩個(gè)瓣膜病變合并存在，很少單獨(dú)存在。癥狀：常表現(xiàn)為活動(dòng)或勞累后心慌、氣短、呼吸困難、下肢浮腫、納差、尿少等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常、肝脾腫大、腹水，甚至休克。因嚴(yán)重的心臟瓣膜病而無癥狀猝死者并不少見。風(fēng)濕性心臟瓣膜病易發(fā)生心律失常，最常見的有心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，因血液不能通暢的流入左心室，容易在左心房內(nèi)壁上發(fā)生附壁血栓，一旦血栓脫落，就會(huì)發(fā)生栓塞。以腦動(dòng)脈栓塞最多見，腦栓塞后即可出現(xiàn)一側(cè)半身癱瘓、口角歪斜及失語等表現(xiàn)。 診斷：1、典型的病史2、體格檢查多可發(fā)現(xiàn)心臟雜音、心臟擴(kuò)大以及心律失常等異常表現(xiàn)（房顫）。3、心臟彩色超聲多譜勒檢查明確心臟瓣膜病變及其程度，同時(shí)可了解心臟功能情況，為治療提供依據(jù)。內(nèi)科治療：主要是治療心功能不全。在醫(yī)生指導(dǎo)下服用強(qiáng)心劑，以及定期服用利尿劑；在飲食上，忌食鹽過多，應(yīng)把每日的食鹽量控制在5克以下，盡可能進(jìn)食清淡、易消化的食物。注意補(bǔ)充鉀鹽，如紅棗、蘑菇、水果等。要適當(dāng)臥床休息，但不要長期臥床，當(dāng)心功能有所恢復(fù)后，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一些力所能及的體力鍛煉，如太極拳、氣功等活動(dòng)，借以提高機(jī)體的抵抗能力和心臟功能。 介入治療：經(jīng)房間隔穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)：此項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)已廣泛開展，對單純二尖瓣狹窄，瓣膜無鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)良好，瓣膜活動(dòng)度好，無或有輕度二尖瓣關(guān)閉不全，是最佳的選擇指征。但該手術(shù)后發(fā)生再狹窄率較高，且球囊擴(kuò)張手術(shù)選擇嚴(yán)格，目前此方法已基本被淘汰。 外科手術(shù)治療：對癥狀顯著、有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡可能早行手術(shù)治療，以免增加手術(shù)危險(xiǎn)性，影響手術(shù)效果。外科手術(shù)包括心臟瓣膜修復(fù)和心臟瓣膜替換兩種基本方法。心臟瓣膜修復(fù)是最理想的一種手術(shù)方法。對于大部分先天性瓣膜裂、瓣葉交界粘連、瓣葉脫垂，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂以及部分風(fēng)濕性瓣膜關(guān)閉不全，修補(bǔ)手術(shù)?？沙晒Φ刂亟ò昴すδ?，用較低的醫(yī)療費(fèi)用取得滿意的遠(yuǎn)期療效。而對于大多數(shù)的風(fēng)濕性、感染性以及鈣化性瓣膜病，無法進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的，更多的應(yīng)該采用心臟瓣膜替換手術(shù)。 進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣生物瓣膜治療過程順利則費(fèi)用大約為：單純瓣膜成型：3-4萬元。單個(gè)瓣膜置換：國產(chǎn)瓣：4萬元左右；進(jìn)口機(jī)械瓣： 6萬元左右；生物瓣：7萬元左右；多個(gè)瓣膜聯(lián)合置換：費(fèi)用在相應(yīng)基礎(chǔ)上增加1-2萬元左右。 注：關(guān)于費(fèi)用僅供參考，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用可能有出入。2011年05月22日3367
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2011年04月14日3411
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