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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 風(fēng)濕性心臟病系由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20－40歲的青壯年，女性略多，在我國北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動脈瓣受累極為罕見。病因：風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期： 1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響。癥狀：主要為氣急、咯血和咳嗽。多在體力活動后出現(xiàn)或加重。在重體力活動、情緒激動或呼吸道感染等情況下可誘發(fā)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和肺水腫等癥狀。體征：病人可呈現(xiàn)面頰部潮紅的二尖瓣面容、唇、指可有輕度周圍性紫紺。若有心房纖顫則心跳快慢不一，強(qiáng)弱不等，心跳和脈搏不一致。有右心衰竭者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫等征象，心尖區(qū)可捫到舒張期細(xì)震顫，并可聽到舒張期隆隆性雜音，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，胸骨左緣第3、4肋間隙可聽到開放拍擊音，是由于血液流經(jīng)二尖瓣口時大瓣受到左心房的壓力而驟然突向心室面所產(chǎn)生的尖銳短促的聲音。 診斷及檢查：心電圖：輕度狹窄心電圖可正常。左房肥大可出現(xiàn)二尖瓣P(guān)液，即P波幅度增大和有切跡。有肺動脈高壓者呈現(xiàn)電軸右偏及右心室肥厚。胸部X線：早期出現(xiàn)左房增大，食管造影在側(cè)位片可見在食管中1/3處因擴(kuò)大的左房而產(chǎn)生的壓跡。后前位片在心影右緣可現(xiàn)左、右心房重疊的雙心房影，主動脈結(jié)小，肺動脈段隆突。長期肺淤血的病例，肺組織內(nèi)含鐵血黃素沉著，肺野內(nèi)可見致密的粟粒狀陰影。有些病例在肺野下部可見纖細(xì)的水平紋理，稱為Kerlery線，這是由于肺循環(huán)高壓肺淋巴回流受阻所致。常見并發(fā)癥： (1)心功能不全(心衰)：最常見，發(fā)生于50-75％的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動，重體力勞動，妊娠及分娩等誘發(fā)。 (2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于30-40％風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉(zhuǎn)為持久性心房顫動。 (3)呼吸道感染：由于長期肺郁血，易引起肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或加重心功能不全。 (4)栓塞(多以腦栓塞為主)：約占5-10％。是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。 (5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄。 治療： 主動脈病變：一般采用瓣膜替換術(shù)，包括機(jī)械瓣膜和生物瓣膜，一般不采用成型術(shù)；二尖瓣替換術(shù)：適用瓣膜病變嚴(yán)重，瓣葉鈣化、僵硬、腱索粘連攣縮或二尖瓣交界擴(kuò)張后伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷性二尖瓣關(guān)閉不全者。手術(shù)在體外循環(huán)下進(jìn)行，切除病變的二尖瓣，植入人造生物瓣或機(jī)械瓣。目前進(jìn)行胸腔鏡下的二尖瓣置換術(shù)，心臟停跳時間長，對生理干擾大，可能增加治療風(fēng)險。2011年04月01日
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 風(fēng)濕性心臟瓣膜病可發(fā)生以下這些主要并發(fā)癥:(1)充血性心力衰竭 有50%的風(fēng)濕性心臟病患者容易引起充血性心力衰竭。常年風(fēng)濕性炎癥的侵蝕，心肌收縮功能受損，加上心臟負(fù)荷過重，如嚴(yán)重二尖瓣狹窄病變在妊娠、分娩、劇烈體力活動及感染時，可引起心率加快，致使左心室舒張期縮短和左心房壓力增高，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓力增高，血漿滲到組織間隙或肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，病人可以有嚴(yán)重的陣發(fā)性呼吸困難、紫紺、咳粉紅色泡沫痰、肺內(nèi)滿布羅音等，稱為充血性心力衰竭。(2)心律失常 最常見的心律失常為房性早搏、心房纖顫、陣發(fā)性心動過速等。其中，心房纖顫的發(fā)生率可以高達(dá)40%～50%。心房纖顫出現(xiàn)前往往先出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房撲或陣發(fā)性房顫，以后則發(fā)展為持續(xù)性心房纖顫。(3)栓塞 二尖瓣狹窄病人伴有心房纖顫最容易出現(xiàn)梗塞現(xiàn)象。二尖瓣狹窄患者因為左心房和左心耳發(fā)生擴(kuò)張導(dǎo)致血液淤滯，如果再發(fā)生心房纖顫，容易形成血栓。新鮮的血栓易于脫落而發(fā)生栓塞，可引起腦、腎、腸系膜、脾、肢體血管及冠狀動脈栓塞。(4)亞急性感染性心內(nèi)膜炎 單純高度狹窄的病人，由于瓣膜僵硬、增厚和鈣化，很少并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，而輕度二尖瓣狹窄合并二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全時，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。(5)肺部感染 瓣膜病變患者，由于左心房壓力增高，肺淤血，肺順應(yīng)性降低，肺間質(zhì)水腫，在機(jī)體抵抗力降低時，極易反復(fù)發(fā)生肺部感染，進(jìn)而誘發(fā)和加重心力衰竭。(6)其他 嚴(yán)重的二尖瓣狹窄患者因巨大的左心房壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞，或壓迫食道引起吞咽困難。2011年03月22日5052
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 來自郊縣的阿婆前兩天出院了，走的時候精神矍鑠，腳步輕盈，與兩周前入院時相比判若兩人。阿婆有很多年的風(fēng)濕性心臟病史，一直沒有徹底治療。病情逐漸發(fā)展，心臟越來越大，心胸比例幾乎達(dá)90%，后期開始出現(xiàn)水腫，先是腳踝，然后一點點發(fā)展到小腿，大腿，雙手，并且有腹水，呼吸困難，無法平臥，雙唇發(fā)紫。 入院后，經(jīng)過仔細(xì)檢查，我發(fā)現(xiàn)阿婆的二尖瓣重度狹窄，同時三尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全。全身水腫的罪魁禍?zhǔn)讘?yīng)該就是三尖瓣關(guān)閉不全造成的體循環(huán)淤血。在短期的藥物治療改善癥狀，全身消腫之后，我為她做了手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)二尖瓣嚴(yán)重鈣化粘連，三尖瓣交界粘連，部分隔瓣葉增厚卷曲，對合不佳，所以三尖瓣會有大量返流，繼而又造成全身性的水腫。我將二尖瓣置換掉，同時對三尖瓣進(jìn)行修復(fù)成型。手術(shù)后阿婆恢復(fù)很快，術(shù)后一周即出院。 很多風(fēng)濕性心臟病患者晚期會出現(xiàn)浮腫癥狀，這時候應(yīng)該及時手術(shù)治療，可以有比較好的效果。2011年12月27日9932
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 1.什么是風(fēng)濕性心臟病？簡稱風(fēng)心病，是指風(fēng)濕熱活動累及心臟瓣膜、心肌、心包等部位引起的病變。常見的是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，病史可數(shù)年至數(shù)十年，風(fēng)濕性心肌炎、心包炎在急性風(fēng)濕熱活動期多見。外科治療的風(fēng)心病主要為慢性風(fēng)濕性瓣膜病變，多為二尖瓣病變、主動脈病變，或兩者合并，部分病人也有繼發(fā)的三尖瓣關(guān)閉不全。2.風(fēng)心病的有什么表現(xiàn)？風(fēng)心病患者由于心內(nèi)血流紊亂造成心臟作功增加，機(jī)體供血量減少，肺瘀血及內(nèi)臟瘀血。病變早期可無明顯臨床表現(xiàn)，中晚期出現(xiàn)勞累性心悸、氣短、乏力、體力下降、食欲減退，嚴(yán)重者不能平臥、端坐呼吸，咳嗽痰多，咳粉紅色泡沫痰，夜間熟睡時突然憋醒，呼吸困難、胸腹水、雙下肢或身體下垂部位水腫，表現(xiàn)為左心衰、右心衰或全心衰，甚者突發(fā)死亡?；颊甙Y狀冬重夏輕，感冒或肺炎可加重病情，藥物治療后好轉(zhuǎn)，病情反反復(fù)復(fù)，可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。3.如何預(yù)防風(fēng)心?。匡L(fēng)心病的直接原因為風(fēng)濕熱，一般認(rèn)為是一種由A族乙型溶血性鏈球菌感染人體后引起的繼發(fā)性免疫反應(yīng)，預(yù)防風(fēng)心病的關(guān)鍵在于預(yù)防控制風(fēng)濕熱。其主要預(yù)防措施在于提高生活水平，改善居住環(huán)境，避免受冷、潮濕、勞累、饑餓；改善工作、生產(chǎn)環(huán)境；降低勞動強(qiáng)度；加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；按時飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗疾病的力量；積極治療感冒、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、猩紅熱、上呼吸道感染等，避免強(qiáng)體力勞動，以免加重病情。我國風(fēng)濕性心臟病患者仍很多，東北、華北地區(qū)發(fā)病率高于華南地區(qū)。風(fēng)濕性心臟病多見于20-40歲的青年，女性多于男性。4.風(fēng)心病有那些并發(fā)癥？風(fēng)心病的并發(fā)癥常見的有以下幾類：心衰，急性肺水腫，心律失常，動脈栓塞，亞急性感染性心內(nèi)膜炎，肺部感染等。5.風(fēng)心病并發(fā)心衰有什么癥狀？可出現(xiàn)勞累性心悸氣短、乏力、體力下降、食欲減退，嚴(yán)重者不能平臥、端坐呼吸、咳嗽痰多，咳粉紅色泡沫痰，夜間熟睡時突然憋醒，呼吸困難、胸腹水、雙下肢或身體下垂部位水腫，甚至突發(fā)死亡。二尖瓣病變患者多為右心衰竭，主動脈瓣病變患者多為左心衰竭，主動脈瓣狹窄患者易發(fā)生突然死亡即猝死。6.風(fēng)心病并發(fā)急性肺水腫有什么癥狀？急性肺水腫是重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重緊急的并發(fā)癥，死亡率較高，多發(fā)生于劇烈體力活動，情緒激動或各種類型的心動過速發(fā)作時；在妊娠期因血容量增大更易誘發(fā)。表現(xiàn)為不能平臥、端坐呼吸、紫紺、咳嗽痰多，咳粉紅色泡沫痰，夜間熟睡時突然憋醒，呼吸困難、兩肺布滿濕羅音，有時伴有細(xì)支氣管痙攣引起的哮喘聲，患者有瀕死感，可因嚴(yán)重缺氧致昏迷及死亡。7.風(fēng)心病并發(fā)心律失常有什么癥狀？并發(fā)心房纖顫最為常見，風(fēng)心病晚期約60%-70%患者可出現(xiàn)心房纖顫，其表現(xiàn)為心率絕對不齊、心率快慢不等，快時可達(dá)160-180次/分、慢時約50-60次/分，患者心慌、心神不定；心音強(qiáng)弱不等；脈搏快慢強(qiáng)弱不等。心房纖顫可加重心功能惡化，早期房顫患者多陣發(fā)性發(fā)作，可合并房性早搏、房性心動過速及心房撲動，藥物治療效果較好，時間長后房顫多持續(xù)存在，如若心率不高于100-120次/分，患者可無明顯不適，但藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果差，如不行心臟瓣膜置換術(shù)，不能長久維持竇性心律。8.風(fēng)心病并發(fā)動脈栓塞有什么癥狀？風(fēng)心病患者左房大，尤其是發(fā)生房顫后左房內(nèi)易發(fā)生血栓。部分患者血栓易脫落進(jìn)入左室、升主動脈、體循環(huán)可引起腦、肝、腎、四肢等部位的栓塞，引起一系列并發(fā)癥，可出現(xiàn)腦栓塞、急性心肌梗塞、甚至猝死。風(fēng)心病晚期患者長期臥床不起可發(fā)生急性肺栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸疼、呼吸困難、大汗、血壓升高，繼而下降，嚴(yán)重者猝死。9.風(fēng)心病并發(fā)心內(nèi)膜炎有什么癥狀？較少見。風(fēng)心病患者的心內(nèi)膜受損易引起細(xì)菌、霉菌的感染，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，肌肉關(guān)節(jié)疼，乏力，脾腫大，皮膚粘膜出血，腦、脾、腎等臟器栓塞，充血性心力衰竭，死亡率較高。10.風(fēng)心病合并肺部感染有什么癥狀？風(fēng)心病患者由于二尖瓣、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全引起左房瘀血，肺瘀血，局部抵抗力下降，易發(fā)生肺部感染。肺部感染可誘發(fā)充血性心力衰竭及亞急性感染性心內(nèi)膜炎。11.風(fēng)濕性心臟病的治療方法有那些？目前手術(shù)方法有三種：球囊擴(kuò)張術(shù)，瓣膜成形術(shù)，瓣膜置換。二尖瓣球囊擴(kuò)張其手術(shù)適應(yīng)癥為瓣膜病變輕中度者，瓣膜彈性較好，瓣膜交界粘連為主者，介入操作創(chuàng)傷??；瓣膜成形術(shù)是指在體外循環(huán)直視下修復(fù)病變的瓣膜以達(dá)到正常工作狀態(tài)，保留了自身瓣膜，不用抗凝治療，但風(fēng)濕熱不能消除，部分患者術(shù)后瓣膜病變再度加重、病情再度惡化，需再次手術(shù)行瓣膜置換術(shù)；瓣膜置換術(shù)切除病變的瓣膜，換上人造的瓣膜，術(shù)后大多數(shù)心功能恢復(fù)良好，但需終身抗凝治療。12.風(fēng)心病能藥物治療嗎？風(fēng)心病患者服用藥物確實能減輕癥狀，但是風(fēng)心病一旦發(fā)生，其瓣膜的病變引起了血流的變化，血流的異常反過來繼續(xù)加重瓣膜的病變。所以，僅僅靠服藥是不能治療風(fēng)心病的。而且，風(fēng)心病病程越長，患者心功能越差，手術(shù)危險和術(shù)后康復(fù)難度都大大增加，所以，風(fēng)心病患者應(yīng)該盡早進(jìn)行正規(guī)的治療。13.什么樣的病人需要做換瓣手術(shù)？瓣膜病變中度以上者；瓣膜病變嚴(yán)重，如瓣葉卷曲、鈣化，腱索攣縮、融合、縮短致瓣膜中重度狹窄或關(guān)閉不全者；合并心房纖顫即心跳紊亂者；有左房血栓或合并腦或肢體等部位栓塞治愈后1-3個月者；人工瓣膜引起血栓形成，或心內(nèi)膜炎者，或生物瓣損壞者。14.瓣膜置換效果如何？瓣膜置換術(shù)后大多數(shù)患者心功能恢復(fù)良好，可參加正常工作學(xué)習(xí)，少數(shù)患者心功能恢復(fù)不理想，仍需藥物治療，以改善心功能。應(yīng)用生物瓣者存在二次換瓣的可能性，應(yīng)用機(jī)械瓣者有瓣膜失靈，卡瓣的可能，幾率約1%。還需終身抗凝治療以預(yù)防人工瓣膜引起的血栓形成。每年約1%的患者發(fā)生抗凝意外，出現(xiàn)機(jī)體栓塞或出血，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡。15人工心臟瓣膜的種類的哪些？人工心臟瓣膜有三種：機(jī)械瓣：優(yōu)點是耐用，壽命可達(dá)40-50年，缺點為有瓣膜失靈、卡瓣的可能，幾率約1%；需終身抗凝，每年約1%患者發(fā)生抗凝意外，出現(xiàn)機(jī)體栓塞或出血，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡。生物瓣：由豬、牛等動物的心包等材料處理后制成的。優(yōu)點為不易誘發(fā)血栓形成，術(shù)后抗凝三個月即可，適合于老年人，缺點為壽命較短，約15年左右。但患者生存質(zhì)量好，現(xiàn)在臨床使用明顯增多。同種瓣：來源少，臨床應(yīng)用較少。16。如何選擇人工心臟瓣膜？生物瓣不需要長期抗凝，只有15年壽命，沒有生過小孩的婦女，預(yù)期壽命20年左右的老人可以換生物瓣。機(jī)械瓣壽命長，但需要終身抗凝，且要定期復(fù)查監(jiān)測，一般青中年患者如果不想將來生物瓣損壞而再次換瓣的可選擇機(jī)械瓣。17.女性患者換瓣術(shù)后可以懷孕生小孩嗎？如果換的是生物瓣，只需要服用三個月到半年的抗凝藥，只要心功能允許是可以懷孕生產(chǎn)的。換機(jī)械瓣因為要終身服用華法林，所以在計劃懷孕前就因該來找醫(yī)生制定用藥和治療計劃，為了避免服用華法林導(dǎo)致出血多或致畸的問題，可以采用低分子肝素皮下注射來替代。18.為什么要吃華法林？怎么服藥才科學(xué)？服用華法林是抗凝血，防止瓣膜上產(chǎn)生血栓從而引起栓塞并發(fā)癥，換生物瓣的患者服用三個月的華法林，換機(jī)械瓣患者需要終生服藥。服藥一定要按醫(yī)生囑咐的劑量服用并定期抽血化驗監(jiān)測PT和INR，把抗凝強(qiáng)度控制在一定范圍之內(nèi)，以避免服藥過少出現(xiàn)血栓和服藥量大出現(xiàn)出血。作為患者應(yīng)該非常重視這點，不服藥或不定期監(jiān)測出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的教訓(xùn)很多。19.心臟瓣膜置換術(shù)后如何處理？一般的病人術(shù)后靜滴幾天抗生素，服用一些強(qiáng)心利尿的藥物和抗凝藥就可以了，術(shù)后一般住院1-2周即可出院。嚴(yán)重的患者可能要進(jìn)行加強(qiáng)治療，控制心衰、心律失常，穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡等治療。20.風(fēng)心病日常生活注意事項？風(fēng)心病患者一般可有心慌、胸悶、氣短癥狀，且部分患者伴有全身癥狀，如心臟擴(kuò)大、下肢腫、乏力、食欲不振等，因此除積極治療外，在生活護(hù)理上要注意以下幾點：(1)冷熱適宜，預(yù)防感冒，(2)適量運(yùn)動，樂觀向上，風(fēng)心病患者在病情穩(wěn)定期可適量運(yùn)動，以患者能輕易承受為原則。(3)飲食多樣，注意營養(yǎng)，保證豐富的蛋白質(zhì)和微生素，少吃多餐，注意保持大便通暢。本文系葉亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年08月18日9799
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王濤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 風(fēng)濕性心臟病在后天性心臟病中占有很高的比例。它是怎樣引起的？風(fēng)濕性心臟病，是風(fēng)濕熱引起的慢性心臟瓣膜病變，是風(fēng)濕病癥狀之一。風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌感染有關(guān)，是由甲族乙型溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的自身免疫性疾病。此外，病毒感染，遺傳因素和免疫功能等亦可能與風(fēng)濕熱的發(fā)病有關(guān)。風(fēng)濕熱在兒童和青少年中發(fā)病率高，5-15歲多見。早期有鏈球菌感染史如猩紅熱、上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎、淋巴結(jié)炎等。1-4周后又出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、疲乏、心慌、面色蒼白、食欲不振、游走性關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或皮下紅斑、舞蹈癥等，并可進(jìn)一步累及心臟，發(fā)生心肌炎。 風(fēng)濕熱是一種慢性病，往往反復(fù)發(fā)作。患病后25％-50％的患兒可遺留心臟瓣膜永久性損害，以致影響到成年后的健康，因此，對小兒風(fēng)濕性心臟病必須早期診斷，徹底治療，切莫掉以輕心。應(yīng)該怎樣預(yù)防?由于風(fēng)濕性心臟病的直接原因為風(fēng)濕熱，故有效的預(yù)防風(fēng)濕性心臟病就要預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生和發(fā)展。其主要預(yù)防措施在于：1.提高生活水平，改善居住環(huán)境，避免受冷、潮濕、勞累、饑餓；改善工作、生產(chǎn)環(huán)境；降低勞動強(qiáng)度;加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；按時飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗疾病的力量；2.積極治療感冒、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、猩紅熱、上呼吸道感染等，避免強(qiáng)體力勞動，以免加重病情。必要時可做扁桃體摘除術(shù)。3.反復(fù)發(fā)作風(fēng)濕熱活動者可注射長效青霉素星芐西林以預(yù)防鏈球菌感染。青霉素過敏者或不愿肌注青霉素者可口服紅霉素等。兒童患者最少預(yù)防至18歲，成人患者最少不短于5年。對存在高度易感因素如受冷、受潮等，風(fēng)濕熱多次復(fù)發(fā)及現(xiàn)患有風(fēng)濕性瓣膜病者其預(yù)防時間應(yīng)盡量延長，甚至終身。2009年05月10日35595
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