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楊天陽主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心血管外科 聊了那么多次主動脈瓣，這次來說說心臟二尖瓣。同樣作為保證心腔內(nèi)單向血流搏出的重要“閥門”，和主動脈瓣一樣，心臟二尖瓣也會由于各種不同的疾病機制，發(fā)生以狹窄和關(guān)閉不全為主的兩類功能障礙。其中導(dǎo)致二尖瓣狹窄的最重要的原因是風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕性心臟病主要累及心臟二尖瓣，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年全球因為風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致死亡的人數(shù)達30萬人。其中更值得注意的是這樣一個數(shù)據(jù)：因風(fēng)濕性心臟病致殘而導(dǎo)致的有效壽命損失高達1000萬年（loss of disability-adjusted life-years），因此由風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致的衛(wèi)生經(jīng)濟損失依然非?？捎^，對全球的醫(yī)療系統(tǒng)都是不小的負(fù)擔(dān)。正常二尖瓣的解剖形態(tài)，可見二尖瓣前后葉形成寬大的“微笑征” 黃色點指向“交界”正常二尖瓣裝置（瓣環(huán)，瓣葉，瓣下結(jié)構(gòu)）示意圖風(fēng)濕性心臟病的自然病程通常是因為患者感染鏈球菌（streptococcus）并發(fā)急性風(fēng)濕熱（acute rheumatic fever）炎性病變損害可以累及心臟，關(guān)節(jié)甚至是神經(jīng)系統(tǒng)等多個臟器系統(tǒng)。作為一種咽部細(xì)菌局部感染導(dǎo)致的全身免疫性疾病，急性風(fēng)濕熱發(fā)病期間在心臟表現(xiàn)可分為急性風(fēng)濕性心肌炎（rheumatic carditis），風(fēng)濕性瓣膜炎（rheumatic valvulitis）以及風(fēng)濕性心包炎（rheumatic pericarditis）。鏈球菌感染——鏈球菌性咽炎——風(fēng)濕熱——風(fēng)濕性瓣膜損害 常見的風(fēng)濕性心臟損傷的病程在風(fēng)濕熱急性階段，心臟的心肌、瓣膜和心包幾乎沒有肉眼可觀的大體結(jié)構(gòu)改變，相應(yīng)的病理學(xué)改變更多體現(xiàn)在組織細(xì)胞水平，比如在顯微鏡下可以看到受累心臟組織的炎性細(xì)胞浸潤，纖維素滲出，瓣膜組織風(fēng)濕小體形成等等。得了風(fēng)濕熱如果沒有接受合理規(guī)范治療使得病程遷延，或者在首次發(fā)病的后續(xù)過程里患者風(fēng)濕活動反復(fù)發(fā)作影響心臟瓣膜組織，則會由急性的風(fēng)濕性心臟受累緩慢過度到風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease）以及風(fēng)濕性心臟瓣膜病（rheumatic heart valve disease），進入這個階段瓣膜形態(tài)就會隨著病程的進展發(fā)生顯著的肉眼可見的病理性結(jié)構(gòu)改變：瓣葉逐漸增厚僵硬，瓣葉連接處“交界”的粘連融合，從而影響瓣膜正常的開放或者/和關(guān)閉，形成的疾病被稱為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或者/和關(guān)閉不全（rheumatic mitral stenosis or regurgitation）。風(fēng)濕性二尖瓣的前后葉交界粘連，瓣葉增厚僵硬呈“魚嘴征”風(fēng)濕性二尖瓣狹窄導(dǎo)致跨瓣血流阻力上升，血液由心房流入心室受限可以發(fā)現(xiàn)前后瓣葉鏈接處——“交界”的融合導(dǎo)致風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（mitral valve stenosis） 所以從病因?qū)W上不難發(fā)現(xiàn)，只要降低鏈球菌感染的發(fā)病率，風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率也會降低，這也是為什么在衛(wèi)生經(jīng)濟相對完善和健全的發(fā)達國家，該疾病發(fā)生率已經(jīng)非常低。而在大多數(shù)的發(fā)展中國家，以我國為例，許多地區(qū)由于醫(yī)療條件的限制，風(fēng)濕性心臟瓣膜病依然有著較高的發(fā)病率，對于中青年患者來說一旦發(fā)展為重度的二尖瓣功能障礙，外科人工機械瓣置換也一直是最為常見和經(jīng)典的治療手段。雖然人工生物瓣膜置換術(shù)后不需要長期抗凝，但由于其使用壽命有限（最好的生物瓣理論可達15年），在年輕患者中的應(yīng)用有著一定的限制。二尖瓣人工瓣膜（機械，生物）置換術(shù) 但無論從常識還是科學(xué)研究數(shù)據(jù)上來說，以沒有生命活性的人工材料設(shè)計而成的醫(yī)療器械去替代因疾病而失去功能或功能嚴(yán)重障礙的人體器官組織，終究是一種非優(yōu)化的治療方案（suboptimal）。雖然說材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的飛速發(fā)展，但在器官組織替代方面，仍然沒有任何一種人工材料可以媲美人體自身組織，即便是目前最貼近人體自身的人造皮膚，也只是單純的修復(fù)了皮膚本身的屏障功能，但在排汗，分泌，神經(jīng)感覺上依然是其“仿生”瓶頸。其中的問題在于——以瓣膜組織為例，看似簡單的一片膜性結(jié)構(gòu)，但在健康的生理情況下，其細(xì)胞組成，功能結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜且密不可分的，在人體生長過程中器官組織的不斷適應(yīng)和完善使得其和周圍組織形成生理功能的完整體，這個整體的形成是從微觀基因調(diào)控、到細(xì)胞分化，直至形成肉眼觀下結(jié)構(gòu)正常的二尖瓣功能體，確保瓣膜可以：1）承受心室射血的高壓沖擊，單向開放及閉合確保心腔的血容量及壓力承受范圍；2）自身細(xì)胞表面不與血液產(chǎn)生血栓，避免心源性的栓塞事件；3）自身細(xì)胞組織的活性確保了免疫反應(yīng)參與，抵御感染且自我修復(fù)；4）最大開放面積確保上游心房收縮無阻力，保護心功能，降低房顫發(fā)生可能；人體瓣膜細(xì)胞及組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜相關(guān)性巧奪天工的二尖瓣裝置，說換就換？ 目前的人工瓣膜相比早期同類產(chǎn)品已經(jīng)有了極大的改善，然而其耐久度和抗血栓性依然難以兼顧，簡單的說選了機械版就要終生抗凝，選了生物瓣就很大概率上面對再次手術(shù)，其他諸如：瓣膜不匹配對心臟功能的慢性損害（patient-prothesis mismatch）；生物瓣微血栓與隱性腦梗（micro-embolism）；抗感染能力與人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎（prothetic valve endocarditis）等其他的弊端會在后續(xù)文章中進行討論。那么器官再生醫(yī)學(xué)，組織干細(xì)胞修復(fù)，器官3D打印，他人瓣膜移植，超級人工材料等等行不行？能不能提供瓣膜病患者所謂貼近生理、更優(yōu)的治療選擇呢（optimized treatment）？ 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進程來說，想要恢復(fù)人體自身瓣膜的所有重要功能，這些手段至少目前都還不怎么行，總有一些方面的功能無法被現(xiàn)有的技術(shù)所覆蓋，從而無法締造出完美的瓣膜替代物。組織工程心臟瓣膜原理圖（停留在實驗階段）聚合物瓣膜，據(jù)稱永久使用且不抗凝（無臨床數(shù)據(jù)證實） 正因為缺乏所謂“完美”的瓣膜替代物，許多中青年患者了解到機械瓣術(shù)后抗凝的各種不便、以及生物瓣的持久度存疑，而對自己確實需要外科手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重瓣膜病持觀望保守態(tài)度，即便此時二尖瓣已經(jīng)重度狹窄或者關(guān)閉不全，但是通?；颊卟粫酗@著的癥狀，結(jié)合內(nèi)心對手術(shù)的恐懼以及對疾病理解的盲區(qū)，選擇保守觀望直至出現(xiàn)明顯癥狀再干預(yù)，成為了看似合理的應(yīng)對策略，與此同時一些患者會安慰自己，鑒于現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，目前的觀望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技術(shù)，一旦出現(xiàn)，理論上就能給自己更多的選擇。嚴(yán)重風(fēng)濕性瓣膜病患者不論是出于懼怕心外科體外循環(huán)手術(shù)的風(fēng)險，抑或是希望有“十全十美”的治療方案的出現(xiàn)，這種心態(tài)完全可以理解。但是懼怕往往出于對疾病本身以及治療意義的不理解，希望也要基于現(xiàn)實和自身情況而不盲目：1）沒癥狀的重度風(fēng)濕性瓣膜病選擇保守拖延究竟有什么風(fēng)險？癥狀輕重和風(fēng)險大小是否成正比？2）“拖延策略”的風(fēng)險和所謂心外科是“高風(fēng)險”手術(shù)，這兩者之間到底哪種是真正的風(fēng)險？3）人工機械瓣置換是否是中青年風(fēng)濕性二尖瓣病變“不可置疑”的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)？3）除了人工瓣膜置換，目前是否還有其他早期干預(yù)的治療手段盡可能保留自身瓣膜？各有什么優(yōu)勢和局限？4）如何理解和權(quán)衡 “微創(chuàng)小切口”和“傳統(tǒng)大開胸”、“近期創(chuàng)傷”和“遠期效果”、“美觀效果”和“壽命獲益” 在風(fēng)濕性瓣膜病治療中的意義和選擇呢？上述問題相信都是廣大病友心中的疑惑，我將在【風(fēng)濕性二尖瓣病變，別著急換瓣】系列文章中一一和大家分享相關(guān)咨詢，個人的拙見也希望大家能夠批評指正，共同探討共同進步。2021年02月25日
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2019年08月10日3251
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李松主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心血管病?？?/a> 春季，氣候溫暖潮濕。就在這本來是非常宜人的季節(jié)里，有一種病卻不可不防，那就是風(fēng)濕熱。這種病初始只是咽痛，發(fā)熱，看起來就是一般的上呼吸道感染，不及時治療卻會漸漸發(fā)展成為風(fēng)濕熱，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎等嚴(yán)重的后果。在我們科近期就收治了一個初中生，因感冒而出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，最后診斷為風(fēng)濕熱。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)濕熱的發(fā)病與正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪等因素有關(guān)，所謂”邪之所湊，其氣必虛?！彼詫τ谠摬〉念A(yù)防，首先是要加強自身的體質(zhì)，平時堅持鍛煉和運動。發(fā)病后則要臥床休息，多喝水，多食用含維生素C豐富的水果如番茄等，進食易消化和富有營養(yǎng)的食物，以增強抗病能力。而一旦出現(xiàn)上呼吸道感染，且勿小覷，不要以為隨便吃點感冒藥就可以萬事大吉，而是應(yīng)該到醫(yī)院就診。我們在醫(yī)院收治的風(fēng)濕性心臟病的患者，大都是因為當(dāng)初掉以輕心，沒有及時治療而給后來遺留下很嚴(yán)重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要長期服用抗心衰的藥物，有的甚至需要施行瓣膜置換手術(shù)或安裝永久性心臟起搏器。對于那些已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑或皮下小結(jié)、關(guān)節(jié)痛、甚至心悸、氣促的患者，那更是一定要到醫(yī)院作詳細(xì)的檢查和治療，例如做咽試子培養(yǎng)、心電圖、抽血查血常規(guī)和風(fēng)濕三項等等。而早期確診為風(fēng)濕熱后其治療效果是相當(dāng)好的，只要治療得當(dāng)，消除溶血性鏈球菌所引起的炎癥、控制風(fēng)濕復(fù)發(fā)，就能夠防止形成慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病等疾病。特別要提醒患者朋友的是，出院后控制風(fēng)濕活動，防止復(fù)發(fā)是要堅持一個比較長的抗生素治療過程，即每個月都要肌肉注射一次長效西林，兒童要持續(xù)到18歲，而成年人要持續(xù)五年?！按杭狙释葱璺里L(fēng)濕熱”《番禺日報》2008.4.16（A6醫(yī)療衛(wèi)生版）2013年03月18日7088
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2011年08月24日1556
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 風(fēng)心病患者往往在病前曾經(jīng)得過咽炎、扁桃體炎或猩紅熱。這些病多是由鏈球菌引起，因此鏈球菌感染是風(fēng)濕性心臟病的禍根。鏈球菌是常見致病菌，球形細(xì)菌呈鏈狀排列，常寄生呼吸道內(nèi)。平時與人體處于平衡狀態(tài)，象暗藏的敵人一樣潛伏著。當(dāng)受寒、感冒、疲勞等因素使人體抵抗力下降時，鏈球菌由潛伏轉(zhuǎn)為繁殖并產(chǎn)生多種毒素侵入人體，引起發(fā)熱、咽痛、聲音啞、扁桃體紅腫，嚴(yán)重的表面還有黃白膿點，它還會引起猩紅熱(俗稱紅痧)。在鏈球菌入侵人體后，血清中抗體(抗0)水平即會上升，超過正常值500單位以上，這種現(xiàn)象稱為鏈球菌感染。多數(shù)感染病人治療后恢復(fù)良好。有3%病兒會發(fā)生免疫性疾病，即鏈球菌產(chǎn)生的毒素(抗原)與人體產(chǎn)生的抵抗毒素的物質(zhì)(抗體)結(jié)合成一種有害的復(fù)合物。這類復(fù)合物若沉積在心臟瓣膜表面，可使瓣膜肥厚、粘連，損害瓣膜的正常開放和關(guān)閉功能。由于鏈球菌反復(fù)感染、復(fù)合物生成增多，沉積在病變部位的量也增多，最終形成風(fēng)濕性心臟病。2011年03月28日5586
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