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李紅昕主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 心外科 傳統(tǒng)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，一般采取二尖瓣置換的手術(shù)方式。但無(wú)論置換生物瓣還是機(jī)械瓣，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)心都有芥蒂，因?yàn)樾膬?nèi)的“零件”換了（圖1）。生物瓣壽命短，十年左右需再次手術(shù)。機(jī)械瓣需終生服用抗凝藥物華法林，而且抗凝意外時(shí)有發(fā)生。有報(bào)道，機(jī)械瓣置換術(shù)后10年生存率70%。兩種瓣膜都有缺陷。而且換瓣術(shù)都或多或少要切除瓣葉和腱索，影響心功能。??二尖瓣削薄術(shù)是自身瓣膜修復(fù)術(shù)，保留原有“零件”。將風(fēng)濕病形成的增厚、僵硬的二尖瓣膜重新削?。▓D2），切開(kāi)融合粘連的瓣膜交界，梳理開(kāi)融合縮短的腱索，恢復(fù)其正常啟閉，消除二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，達(dá)到治愈目的。?這種方法，保留了二尖瓣的全部結(jié)構(gòu)，保護(hù)了心功能，術(shù)后僅短時(shí)間服華法林抗凝3月，中遠(yuǎn)期效果好。剛治愈的兩位風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，一例以狹窄為主，一例以返流為主（圖3、4）。術(shù)后心功能改善，瓣膜功能恢復(fù)正常（圖5）。2023年06月19日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 在我國(guó)，風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病率高，而傳統(tǒng)外科手術(shù)方式是心臟瓣膜置換。無(wú)論機(jī)械瓣還是生物瓣，均有其弊端，比如抗凝并發(fā)癥（出血或血栓等），瓣膜衰敗等，使很多患者對(duì)手術(shù)望而卻步。近二十年以來(lái)，孟旭教授提出了風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)“四步法”的最新理念，并致力于風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)手術(shù)的推廣，造福了數(shù)以千計(jì)的風(fēng)濕性心臟病患者。近日，我們治療組在孟教授的主持下，2天內(nèi)有4例風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)患者康復(fù)出院，其中既有70多歲的老年人，又有30多歲的年輕人，即避免了長(zhǎng)期抗凝，又最大程度保留了左心室功能，收到了滿意的臨床效果。?病例1，游女士，73歲，上海市人。40年前發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，20年前即有醫(yī)院建議做心臟換瓣手術(shù)，3年前開(kāi)始心衰加重，但出于對(duì)換瓣手術(shù)的擔(dān)憂，一直保守治療。近期聽(tīng)說(shuō)可以做瓣膜修復(fù)，所以來(lái)到我們醫(yī)院住院。心超檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣輕度狹窄（瓣口2.5平方厘米），中重度反流，三尖瓣中度反流。動(dòng)態(tài)心電圖提示，頻發(fā)房性早搏，短陣房速。安排做了二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)+左心耳縫閉術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流。出院后到心臟康復(fù)科進(jìn)一步治療。病例2，宋女士，43歲，四川省人。27年前發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病，19年前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，1年前因心衰癥狀，輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，尋求瓣膜修復(fù)治療未果，最后選擇來(lái)我們醫(yī)院做手術(shù)。術(shù)前檢查二尖瓣狹窄（瓣口1.1平方厘米）伴輕中度反流，三尖瓣反流，陣發(fā)性房顫。安排做了二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)+房顫射頻消融+左心耳夾合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流，心電圖提示竇性心律。順利康復(fù)出院。病例3，吳先生，34歲，福建省人。1個(gè)月前因發(fā)作性房顫，檢查心超發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病。為行風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)，來(lái)到我們醫(yī)院。術(shù)前檢查二尖瓣狹窄（瓣口1.2平方厘米），三尖瓣反流，陣發(fā)性房顫。安排做了二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)+房顫射頻消融+左心耳夾合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、三尖瓣均為輕微反流，心電圖提示竇性心律。順利康復(fù)出院。病例4，耿女士，47歲，山西省人。2年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心悸，1月前加重，外院就診發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟瓣膜病。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，最終為行瓣膜修復(fù)，來(lái)我們醫(yī)院住院。術(shù)前檢查二尖瓣狹窄（瓣口0.9平方厘米），主動(dòng)脈瓣中度反流，三尖瓣反流。安排做了二尖瓣修復(fù)+主動(dòng)脈瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查心超，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣均為輕度反流，三尖瓣輕微反流。順利康復(fù)出院。2022年10月28日586
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楊天陽(yáng)主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心血管外科 我國(guó)一直是風(fēng)濕性心臟瓣膜病全球高發(fā)國(guó)家之一，全國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者每年仍然平均占比心臟外科二尖瓣病變住院治療人群的40%左右，面對(duì)每年心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣遠(yuǎn)高于95%以上是以人工瓣膜置換為治療手段的現(xiàn)狀，認(rèn)真思考對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)的認(rèn)知與應(yīng)用可行性的討論，關(guān)系到千萬(wàn)患者的切身利益也是中國(guó)為全球風(fēng)濕性二尖瓣治療技術(shù)提升該有的擔(dān)當(dāng)。一·二尖瓣裝置的完整性是心臟核心功能維護(hù)的基石心臟功能的好壞通常是指左心室的收縮狀態(tài)，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作為左心室的第一瓣膜“閥門(mén)”，其解剖及生理形態(tài)的裝置整體（二尖瓣環(huán)，二尖瓣體，二尖瓣腱索，二尖瓣乳頭肌）完好直接決定著左心室“泵血”的做功狀態(tài)及效能，其原因可以從以下幾點(diǎn)予以說(shuō)明：1·左心室接受左心房血液充盈時(shí)，在二尖瓣生理架構(gòu)完整情形下是呈現(xiàn)“橫向”擴(kuò)張，這是左心室最佳的前負(fù)荷狀態(tài)表現(xiàn)，左心室心肌細(xì)胞內(nèi)參與心肌收縮的肌橋數(shù)目最多，是左心室收縮開(kāi)始的最佳“預(yù)備”；如果二尖瓣生理架構(gòu)由于人工瓣膜置換而遭到破壞，左心室充盈形態(tài)便會(huì)呈現(xiàn)為“縱向”拉長(zhǎng)，無(wú)法達(dá)到理想前負(fù)荷狀態(tài)，就像跳遠(yuǎn)者失去助跑距離和短跑賽者沒(méi)了起跑器。2·左心室的收縮具有“序列性”和“螺旋性”兩個(gè)生理特性，即左心室收縮是有各部位心肌在時(shí)間先后和空間近遠(yuǎn)與方向的程序規(guī)律協(xié)調(diào)的特性，左心室在心臟電生理的啟動(dòng)下各部心肌序列收縮并借助左心室解剖上的螺旋心肌帶形成左心室“絞結(jié)”產(chǎn)生“擰手巾”樣的收縮“泵血”過(guò)程。二尖瓣裝置最終是通過(guò)二尖瓣乳頭肌鏈于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收縮形成的重要組件，二尖瓣人工瓣膜置換導(dǎo)致二尖瓣生理架構(gòu)異常必然弱化左心室收縮的序列不良和螺旋絞結(jié)力下降。3·良好完整的二尖瓣裝置下，左心室血液流場(chǎng)研究的初步探討證實(shí)，左心室在收縮早期可以借助二尖瓣裝置使得左心室血液在進(jìn)入體循環(huán)前先行在心室內(nèi)形成較大的血液渦流現(xiàn)象，這種血液渦流狀態(tài)是左心室血液克服前向阻力進(jìn)入大血管的重要?jiǎng)幽苤?，因?yàn)椤皽u流”形成必然伴隨拋物線動(dòng)能產(chǎn)生，猶如鐵餅投擲前的自身轉(zhuǎn)體加速。所以左心室的“泵血”動(dòng)能應(yīng)該是包含心室肌收縮和心室內(nèi)生理血液渦流兩個(gè)元素組成，而在二尖瓣裝置破壞（人工瓣膜置換）及病變條件下，血液流場(chǎng)研究可以顯示這種生理性血液渦流明顯紊亂碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能單一依靠心肌收縮完成，當(dāng)然就使得心臟做功及消耗增加長(zhǎng)此以往心臟功能的慢性衰竭是難以避免。我們初步的左心室內(nèi)血液流場(chǎng)圖，可以直觀的呈現(xiàn)給大家正常人，風(fēng)濕二尖瓣病變時(shí)的血液渦流狀態(tài)；另外也通過(guò)正常人，風(fēng)濕二尖瓣修復(fù)后，風(fēng)濕二尖瓣人工機(jī)械瓣置換后和風(fēng)濕二尖瓣人工生物瓣膜置換后左心室內(nèi)血液渦流狀態(tài)的對(duì)比，提示二尖瓣修復(fù)的重要性?？傊?，希望無(wú)論是否是專(zhuān)業(yè)或非專(zhuān)業(yè)人士也包括我們的患者能夠通過(guò)前述表達(dá)，理解二尖瓣裝置生理架構(gòu)的完整是心臟功能維護(hù)的基石，二尖瓣裝置被人工瓣膜替代可能是心臟功能慢性不良的開(kāi)始，這也說(shuō)明為什么在全球范圍都在倡導(dǎo)二尖瓣病變要修復(fù)為主的原因，說(shuō)明為什么幾十年來(lái)臨床實(shí)踐和相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)都在表明二尖瓣修復(fù)術(shù)后患者在各時(shí)期環(huán)境下生存空間生存質(zhì)量明顯好于人工瓣膜置換技術(shù)。二·質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)若干論點(diǎn)的辨議二尖瓣修復(fù)臨床療效遠(yuǎn)好于人工瓣膜置換應(yīng)該說(shuō)早以成為世界心臟瓣膜專(zhuān)業(yè)治療領(lǐng)域的共識(shí)，但客觀現(xiàn)實(shí)是二尖瓣修復(fù)技術(shù)是否適合風(fēng)濕性二尖瓣外科治療，至今仍處于爭(zhēng)議狀態(tài)并且持續(xù)了約30年?；厥走@種爭(zhēng)議應(yīng)該歸納到兩個(gè)層面，一個(gè)是認(rèn)識(shí)理念一個(gè)是應(yīng)用技術(shù)的突破。認(rèn)識(shí)理念指的是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是不是可以復(fù)制出非風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)優(yōu)于人工瓣膜置換的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，技術(shù)層面則因?yàn)轱L(fēng)濕性二尖瓣病變是整個(gè)裝置的侵及，技術(shù)細(xì)節(jié)無(wú)規(guī)則無(wú)規(guī)模無(wú)認(rèn)同?？茖W(xué)道路上爭(zhēng)議往往是推動(dòng)某個(gè)問(wèn)題深入探討并使得問(wèn)題得以提升的助推器，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)在技術(shù)層面即使再難也是可以通過(guò)交流，研究學(xué)習(xí)和實(shí)踐來(lái)提升改善的，終歸是一種外科“肌肉記憶”的相對(duì)容易的技能體驗(yàn)與專(zhuān)業(yè)悟性較量；而認(rèn)知理念的差異才是影響我們正確感知事物本質(zhì)及決定事物走向如何的核心要素，決定了我們是不是有激情，是不是該堅(jiān)持，是不是能擔(dān)當(dāng)；希望我們通過(guò)以下觀點(diǎn)的討論或爭(zhēng)議來(lái)更多的促進(jìn)對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念的正確認(rèn)知。1·風(fēng)濕熱未必是風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)療效的影響因素風(fēng)濕熱所致的自身免疫性損害是心臟風(fēng)濕性二尖瓣病變的罪魁也是推動(dòng)病變進(jìn)展的魔手，所以即使風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再好也會(huì)由于持續(xù)風(fēng)濕熱侵害而喪失治療意義。在如此頗有道理的所謂常識(shí)里，大家忽略一個(gè)重要事實(shí)，風(fēng)濕熱發(fā)病有什么特點(diǎn)嗎？風(fēng)濕熱發(fā)病與患者年齡環(huán)境等時(shí)空變化的規(guī)律是什么？風(fēng)濕熱活動(dòng)期是會(huì)伴隨患者終身嗎？事實(shí)是早在上世紀(jì)八十年代就有定論，風(fēng)濕性二尖瓣患者伴隨風(fēng)濕活動(dòng)期主要集中于部分年輕群體而且大多數(shù)情況下不會(huì)與患者相伴終生；對(duì)于當(dāng)時(shí)的大宗心外科閉式擴(kuò)張手術(shù)病例二十四年觀察，每年風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)生率僅為0·13%～0·22%，2020年國(guó)際多個(gè)應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素進(jìn)行抗風(fēng)濕治療指南標(biāo)明對(duì)于大多數(shù)患者停止用藥的年齡是＜35歲；另外一個(gè)情況是我國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣入院患者血液學(xué)檢查總體風(fēng)濕活動(dòng)很低（＜10%）而在40歲以上病例中幾乎為零。風(fēng)濕活動(dòng)不會(huì)伴隨患者終身，至少大多數(shù)25～35歲以上的風(fēng)濕性二尖瓣患者應(yīng)用修復(fù)技術(shù)治療是不會(huì)因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)影響療效，僅因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)來(lái)質(zhì)疑風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)是不很科學(xué)的觀念。2·糾結(jié)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)實(shí)為“芝麻與西瓜”的錯(cuò)位誤導(dǎo)“風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)就兩種方法，一個(gè)是修復(fù)但會(huì)面臨二次手術(shù)可能，一個(gè)是換人工瓣膜，請(qǐng)你和家屬做好選擇…”這是每個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者在手術(shù)前談話或簽字時(shí)，在做對(duì)于手術(shù)方式選擇時(shí)被醫(yī)務(wù)人員告知的信息，內(nèi)容幾乎在中國(guó)的所有醫(yī)療中心竟是如此一樣，說(shuō)到二尖瓣修復(fù)一定會(huì)帶出“再手術(shù)”的警告，而說(shuō)到人工瓣膜置換卻是無(wú)言之中“一勞永逸”的潛含…問(wèn)題是作為患者至上的職業(yè)精魂，我們只有將事物的完整信息正確傳遞給每一個(gè)患者才應(yīng)該是對(duì)這份職業(yè)的尊重；完整的信息應(yīng)該基于幾個(gè)重要事實(shí)，修復(fù)治療與人工瓣膜置換治療是不是都有再手術(shù)問(wèn)題？修復(fù)手術(shù)的再手術(shù)幾率在不在可接受范圍？修復(fù)手術(shù)與人工瓣膜置換手術(shù)在生存空間的差異有多少？面對(duì)治療后修復(fù)可能再手術(shù)幾率高些與人工瓣膜置換生存幾率可能低些的客觀矛盾中該如何考慮權(quán)重及優(yōu)先？我們可以基于以下的證據(jù)做些闡明：（1）風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)和二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)均有二次再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通常二尖瓣修復(fù)后再手術(shù)發(fā)生率是二尖瓣人工瓣膜置換后的二倍左右；依據(jù)2013～2021年發(fā)表的幾篇Meta分析及大宗病例報(bào)道，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后十年再手術(shù)率約3～6%，其中有一篇綜合Meta分析將風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)不同方式依照十年再手術(shù)幾率從高到低排位，依次是風(fēng)濕性二尖瓣人工生物瓣膜置換，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)和風(fēng)濕性二尖瓣人工機(jī)械瓣置換。風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的再手術(shù)率并非是榜首，但是以十年修復(fù)術(shù)僅平均5%的再手術(shù)率作為對(duì)患者選擇的警告和唯一告知，是不是反映出明顯帶有對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)認(rèn)知的偏見(jiàn)？（2）心臟瓣膜外科在評(píng)價(jià)一種治療方式時(shí)通常以圍手術(shù)期死亡率，遠(yuǎn)期生存率，治療后長(zhǎng)期不良事件（并發(fā)癥）發(fā)生率和遠(yuǎn)期再手術(shù)率四個(gè)指標(biāo)作出綜合性療效評(píng)價(jià)。在這四個(gè)指標(biāo)中，前兩個(gè)指標(biāo)是直接與生存死亡相關(guān)，后兩個(gè)指標(biāo)主要反映患者生存質(zhì)量只是相對(duì)間接關(guān)聯(lián)生存。我們?nèi)匀灰越闙eta和大宗文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)比風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換四個(gè)指標(biāo)，結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣置換手術(shù)圍手術(shù)期死亡率是二尖瓣修復(fù)手術(shù)的2·6倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)遠(yuǎn)期（10年）死亡率約是修復(fù)手術(shù)的4倍，風(fēng)濕性二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率是修復(fù)手術(shù)的3倍。如此下來(lái)，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)在四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)有三個(gè)處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，雖然再手術(shù)率十年5%幾率應(yīng)該得到重視，但起碼患者是活著，在一個(gè)生存更保障只是可能會(huì)經(jīng)歷再手術(shù)與一個(gè)可能遠(yuǎn)期生存保障有問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)的抉擇中，顯然再手術(shù)是個(gè)“芝麻”而“生存”才是西瓜，我們不能錯(cuò)位選擇。3·國(guó)際風(fēng)濕性二尖瓣治療的“球囊”指南難以契合中國(guó)國(guó)情中國(guó)有眾多的心臟病患者，但是發(fā)展中國(guó)家國(guó)情難以形成理想的科學(xué)研究氛圍是現(xiàn)實(shí)，我們有的是治療患者的數(shù)量卻乏有治療患者的數(shù)據(jù)（全國(guó)心臟外科手術(shù)后三年以上隨診率估計(jì)不足30%）自然中國(guó)的治療指南無(wú)從談起；心臟病治療長(zhǎng)期以歐美發(fā)布的治療指南為綱是常態(tài)，但是僅就風(fēng)濕性二尖瓣歐美指南內(nèi)容而言，其中國(guó)的適應(yīng)性應(yīng)該值得思考。2020年歐美針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣治療的指南閱后，總結(jié)出幾個(gè)感觸：（1）歐美指南基本是個(gè)基于介入二尖瓣球囊擴(kuò)張的指南，明確有擴(kuò)寬球囊擴(kuò)張適應(yīng)指征傾向。這個(gè)傾向與源于對(duì)心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣治療長(zhǎng)期僅停留在人工瓣膜置換單一技術(shù)方式的現(xiàn)實(shí)直接相關(guān)。對(duì)于心臟外科在風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)進(jìn)展存在認(rèn)識(shí)瓶頸。（2）參與撰寫(xiě)作者里只有一位心外科專(zhuān)家，指南內(nèi)容所涉及心臟外科相關(guān)引用文獻(xiàn)普遍超過(guò)40年。（3）心臟外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)首次正式有對(duì)近遠(yuǎn)期綜合療效好于球囊擴(kuò)張技術(shù)的文字認(rèn)可，但顯然把風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)這項(xiàng)技術(shù)歸納為只是某些醫(yī)療中心或?qū)＜业摹扒吆凸选敝?。?）對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣患者心外科治療時(shí)機(jī)，指南是在介入球囊擴(kuò)張失敗或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病變嚴(yán)重同時(shí)伴隨臨床癥狀嚴(yán)重，以適合二尖瓣人工瓣膜置換技術(shù)定義為判別標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，是個(gè)外科治療手段完全時(shí)機(jī)滯后的治療指南。應(yīng)該看到，風(fēng)濕性二尖瓣病變?cè)跉W美區(qū)域發(fā)病率很低，風(fēng)濕性二尖瓣患者占比二尖瓣病變治療主體非常小，歐美心外科醫(yī)生基本沒(méi)有風(fēng)濕性二尖瓣除去人工瓣膜置換以外的治療經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，如此情況下強(qiáng)調(diào)介入二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)權(quán)重當(dāng)在情理之中。問(wèn)題是中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者是常規(guī)治療群體，在我們患者醫(yī)療教育及醫(yī)療信息獲得不暢或有限，社會(huì)保障體系遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)達(dá)國(guó)家健全，就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療資源區(qū)域差異很大的具體國(guó)情下，機(jī)械參照歐美指南的介入球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用，滯后外科治療參與的觀念應(yīng)該引起質(zhì)疑?；厥捉觑L(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用比例全球是大幅降低的，同時(shí)相關(guān)治療后并發(fā)癥增加的數(shù)據(jù)更得到關(guān)注；中國(guó)二尖瓣球囊擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)該更加慎重應(yīng)用，理由是：（1）指導(dǎo)二尖瓣介入球囊擴(kuò)張的術(shù)前評(píng)估體系WilkinsScore存在明確的判別誤差或局限，無(wú)法與風(fēng)濕性二尖瓣病理改變成都相匹配，即WilkinsScore分?jǐn)?shù)的高低與外科直視觀察二尖瓣病變程度乏有線性關(guān)聯(lián)；而且多年來(lái)WilkinsScore大于5分后的特異性或者準(zhǔn)確性早已經(jīng)是受到業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑。如果判定標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)疑，那么治療指征何談？精準(zhǔn)何談？療效何談？（2）正因?yàn)榍蚰壹夹g(shù)應(yīng)用前的判定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題也必然帶來(lái)臨床球囊技術(shù)治療后的另一個(gè)事實(shí)，即二尖瓣球囊擴(kuò)張大部分結(jié)果是風(fēng)濕性二尖瓣體組織局部撕裂，而非是二尖瓣狹窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口開(kāi)放。二尖瓣球囊擴(kuò)張以二尖瓣體組織撕裂帶來(lái)的“瓣口面積”所謂獲益只是表面短時(shí)的，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有瓣口狹窄和瓣下狹窄，而球囊擴(kuò)張是無(wú)法緩解瓣下狹窄，于是二尖瓣狹窄導(dǎo)致的流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室的異常血流狀態(tài)仍然存在，這種異常血流仍將繼續(xù)“咬噬”二尖瓣裝置推動(dòng)著二尖瓣體組織病理性惡化的進(jìn)程。證據(jù)是臨床上球囊擴(kuò)張后心外科直視看到的患者二尖瓣病變的現(xiàn)象是在球囊擴(kuò)張痕跡局部二尖瓣體組織增厚更劇，纖維變性更重，產(chǎn)生鈣化范圍更廣，瓣下結(jié)構(gòu)融合更多。目前國(guó)內(nèi)風(fēng)濕性二尖瓣球囊應(yīng)用隨世界應(yīng)用下降，我國(guó)心臟超聲的WilkinsScore的評(píng)價(jià)體系質(zhì)量控制水準(zhǔn)也應(yīng)該重視，很多風(fēng)濕性二尖瓣患者更是在無(wú)評(píng)分情況下被“介入球囊”微創(chuàng)治療的概念綁架，不清楚這種姑息性治療方式存在著潛在的二尖瓣組織，心臟功能和心肺功能慢性損害，不知道有可能失去心臟外科最佳治療時(shí)機(jī)，失去最佳二尖瓣修復(fù)幾率等諸多治療紅利的悲哀。盲目性跟從的風(fēng)濕性二尖瓣球囊擴(kuò)張治療應(yīng)該糾正，面對(duì)中國(guó)國(guó)情建立心臟內(nèi)外科融合治療體系共同探討設(shè)置中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣治療規(guī)范應(yīng)該進(jìn)入日程。三·修復(fù)技術(shù)面對(duì)國(guó)人風(fēng)濕性二尖瓣病理特征難有應(yīng)用實(shí)效之辨議有了對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療理念的融通，則風(fēng)濕性二尖瓣病理病變程度與修復(fù)方式的適用性只是個(gè)輕松的技術(shù)層面探討。風(fēng)濕性二尖瓣全球分布集中于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，患者的生活文化氛圍及就醫(yī)環(huán)境也印證出不同地區(qū)風(fēng)濕性二尖瓣病理變化特征與差異；另一方面，風(fēng)濕性二尖瓣病理?yè)p害是整個(gè)二尖瓣裝置的累及（瓣體，瓣環(huán)，瓣下腱索與乳頭肌都可能有不同程度損傷與改變），而非是像退行性二尖瓣病變以局部病理?yè)p害為主。應(yīng)該說(shuō)從理論和常理上，風(fēng)濕性二尖瓣的病理?yè)p害程度一定是和修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用難度及可行有效密切相關(guān)的；而且由于風(fēng)濕性二尖瓣是累積二尖瓣整個(gè)裝置，想運(yùn)用修復(fù)技術(shù)去矯正整個(gè)裝置的病變，完全復(fù)原達(dá)到“整舊如新”“修好如初”，諸如使得僵硬增厚瓣體恢復(fù)柔軟如綿，短縮形變腱索重新韌彈自如等根本就是不能實(shí)現(xiàn)的奢望；由此可見(jiàn)，認(rèn)為二尖瓣修復(fù)技術(shù)移植于風(fēng)濕性二尖瓣應(yīng)用的非“完美”性，得出風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療不過(guò)是重姑息性手段的觀點(diǎn)似乎很在理，是常理的思維邏輯。那么，中國(guó)患者目前風(fēng)濕性二尖瓣病理表現(xiàn)或特點(diǎn)的真實(shí)世界是什么？二尖瓣修復(fù)療效是應(yīng)該以“修好如初”為標(biāo)準(zhǔn)嗎？風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否在技術(shù)運(yùn)用上必須要做成“整舊如新”呢？如果風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)治療后在血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面達(dá)到或超過(guò)人工瓣膜置換，雖然“顏值”差點(diǎn)大家可不可以從情感上接納或接受呢？面對(duì)如上疑問(wèn)，提出如下的工作匯報(bào)供大家思考：（1）作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)三年多對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣病理狀態(tài)的研究，依據(jù)風(fēng)濕性二尖瓣體及瓣下結(jié)構(gòu)病變異常程度并結(jié)合心外科風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)運(yùn)用難易情況，將風(fēng)濕性二尖瓣病理?yè)p害由輕至重分為I，II和III的風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)病理分型，也就是說(shuō)將風(fēng)濕性二尖瓣病理嚴(yán)重程度和風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性及有效性進(jìn)行了統(tǒng)一評(píng)判，也應(yīng)該很符合前述的常理思維需求。結(jié)果是：風(fēng)濕性二尖瓣輕度I型患者占比約15%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率幾乎100%；風(fēng)濕性二尖瓣中度II型患者占比約65%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為70%；風(fēng)濕性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其運(yùn)用團(tuán)隊(duì)推薦的風(fēng)濕性二尖瓣“四步法”修復(fù)技術(shù)治療成功率約為30%.雖然這只是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的數(shù)據(jù)，但還是可以說(shuō)明一個(gè)事實(shí)，即中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者的病理表現(xiàn)或真實(shí)世界是：嚴(yán)重病理病變，難以運(yùn)用修復(fù)技術(shù)達(dá)到治療效果的患者比例不是大多數(shù)。那么在對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)可行性的認(rèn)可時(shí)，將僅僅約20%的重癥病理的小眾結(jié)果去否定約70%的大眾運(yùn)用二尖瓣修復(fù)技術(shù)成功幾率顯然有失科學(xué)；反映的不是技術(shù)層面的難易探索而是某些固有觀念的偏執(zhí)。這些團(tuán)隊(duì)工作數(shù)據(jù)還提出了一個(gè)重要啟示：中國(guó)起碼應(yīng)該做到風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)占比50%。（2）風(fēng)濕性二尖瓣病變是二尖瓣裝置全累積，存在明確個(gè)體差異性，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)是否必須“修復(fù)如初”？我們的明確答案應(yīng)該是“No”。風(fēng)濕性二尖瓣病理改變有著明確的規(guī)律及特征，全二尖瓣裝置病變累及是表象，核心實(shí)質(zhì)是a.二尖瓣交界區(qū)域纖維斑塊融合導(dǎo)致的瓣膜口狹窄及關(guān)閉不全b.二尖瓣下繼發(fā)前者異常血流產(chǎn)生瓣下結(jié)構(gòu)融合形成的瓣膜下狹窄。鑒于此，如果我們的修復(fù)技術(shù)針對(duì)性運(yùn)用，重點(diǎn)緩解或矯正上述的兩個(gè)核心病理改變，以實(shí)現(xiàn)二尖瓣開(kāi)合基本功能為目標(biāo)，而不去糾結(jié)是否能“修好如初”的極致，結(jié)果是如何呢？實(shí)踐表明，針對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣核心病理改變進(jìn)行重點(diǎn)操作的風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“技術(shù)，無(wú)需”修復(fù)如初“，患者雖然還留有一些諸如二尖瓣緣增厚，某局部后葉瓣體及瓣下運(yùn)動(dòng)不良的弱顏值現(xiàn)象，但是并不影響風(fēng)濕性二尖瓣”四步法“修復(fù)后的二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以目前全世界最大組風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)與人工瓣膜置換配比研究的數(shù)據(jù)，二尖瓣修復(fù)后瓣膜平均開(kāi)口面積約2·4cm2（人工瓣膜置換約2·2cm2)，二尖瓣修復(fù)后跨瓣膜壓差僅4mmHg（人工瓣膜置換約8～10mmHg）。事實(shí)是，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)不必”修復(fù)如初“是可以達(dá)到接近正常二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以超越人工瓣膜置換的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者二尖瓣功能性治愈的目標(biāo)。結(jié)語(yǔ)可能我們要面對(duì)中國(guó)風(fēng)濕性二尖瓣患者治療環(huán)境的諸多不如意，可能所謂”拙劣的修復(fù)遠(yuǎn)不如踏實(shí)的人工瓣膜置換“是如此的給你安慰，但是我們既然尊崇”患者為上“，那么努力為每一個(gè)風(fēng)濕性二尖瓣患者爭(zhēng)取修復(fù)機(jī)會(huì)是不是值得？中國(guó)現(xiàn)狀風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比例僅1%左右，我們努力爭(zhēng)取改變，做到10%，30%，50%…應(yīng)不應(yīng)該?請(qǐng)同意，推動(dòng)風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)理念和技術(shù)應(yīng)該是作為心臟瓣膜專(zhuān)業(yè)醫(yī)生必須的責(zé)任也是必然的擔(dān)當(dāng)。最后引用一句話與大家共勉：“不被看好是常態(tài)，人們往往要先看見(jiàn)才會(huì)相信，但總有些人因?yàn)橄嘈潘钥匆?jiàn)”。2022年04月02日1914
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何勇主治醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 心血管外科 1、什么是風(fēng)濕性心臟病?風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。最常見(jiàn)累及的瓣膜是二尖瓣、主動(dòng)脈瓣。臨床上病變狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但常以狹窄為主。2、風(fēng)濕性的臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機(jī)制以及有無(wú)活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟炎癥并存有關(guān)；二尖瓣病變：勞累后心悸、氣促、咳嗽等，重者端坐呼吸、咯血、肝腫大、下肢水腫及頸靜脈怒張等；主動(dòng)脈瓣病變：主動(dòng)脈瓣狹窄患者在代償期可無(wú)癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。3、風(fēng)濕性心臟病怎么診斷？心臟超聲是診斷風(fēng)濕性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)還需完善心電圖、胸片、腹部超聲等檢查進(jìn)一步診治。4、風(fēng)濕性心臟病的治療4.1.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療輕-中度瓣膜病變，同時(shí)無(wú)癥狀的患者暫不需要手術(shù)治療。治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。4.2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存，瓣膜病變達(dá)到中-重度，同時(shí)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療，對(duì)病變瓣膜進(jìn)行修復(fù)或者置換。瓣膜替換手術(shù)可分為微創(chuàng)（我科特色：如經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣替換、胸腔鏡下手術(shù)、小切口手術(shù)等）和常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。2022年03月27日817
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中生醫(yī)院的陳麗李醫(yī)生，今天啊，我有一位病人，女，45歲，王女士，王女士呢，是一位風(fēng)濕性心臟病二級(jí)脈狹窄，不過(guò)呢，她的這個(gè)二級(jí)脈狹窄非常的輕微，因?yàn)樗饷}孔面積啊，還有3.2心臟呢，也沒(méi)有增大，心功能都是在正常范圍之內(nèi)，但是他跟我講啊，陳醫(yī)生，我這是吃藥吃的呢，苦痛苦痛的，我就問(wèn)他為什呀，他說(shuō)，他說(shuō)陳醫(yī)生我不是有風(fēng)濕性心臟病二代脈狹窄嘛，我一直吃黃法林的呀，吃了黃法林不停的要到醫(yī)院去驗(yàn)血，而且吧，我這個(gè)月經(jīng)量就變得很大，呃，我就仔細(xì)看了他的資料，我說(shuō)你應(yīng)該不用吃滑法林的呀，不用吃藥的。王女士就非常詫異，說(shuō)不可能吧，我有二尿脈狹窄，呃，我要保持我的血流通暢呀，呃，我聽(tīng)說(shuō)我如果不吃滑柏林，我會(huì)長(zhǎng)血栓的，會(huì)腦中風(fēng)大哦，我跟他講大可不必，呃，風(fēng)濕性心臟病二階脈狹窄也要看程度的，像你這種情況，根據(jù)我們專(zhuān)業(yè)的評(píng)分，完全可以不用服藥，所以說(shuō)呢，風(fēng)濕性心臟病二階化狹窄，究竟要不要吃藥去預(yù)防血栓，呃，這個(gè)還要多方探清，正規(guī)診治啊，綜合決定，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難腫，講個(gè)故事給你聽(tīng)。2021年10月13日915
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好。 今天跟大家來(lái)探討一下二尖瓣手術(shù)。 哪些病人適合做修復(fù)，也就是二尖瓣成形術(shù)。 哪些病人考慮做換瓣。 一般來(lái)講。 我們的二尖瓣病人可以分為三大類(lèi)吧，第一大類(lèi)最常見(jiàn)的在中國(guó)就是。 風(fēng)濕性心臟病。 第二大類(lèi)呢，就是現(xiàn)在隨著中國(guó)老齡化的進(jìn)展就是。 退行性變這部分病人也越來(lái)越多。 第三大類(lèi)呢，就是其他類(lèi)的就主要就是感染性內(nèi)膜炎比較多一些。 這個(gè)病人呢。 呃，相對(duì)比較少，但是臨床養(yǎng)眼的，經(jīng)常能見(jiàn)到。 這三種手術(shù)呢，呃，這三種疾病在手術(shù)選擇上。 啊有所不同。 先說(shuō)一下風(fēng)濕心臟病。 風(fēng)濕心臟病，因?yàn)樗且环N炎癥病變，對(duì)半夜的損害比較嚴(yán)重，往往引起瓣葉的增厚瓣下結(jié)構(gòu)的。 粘連交界的粘連。 尤其在疾病的后期還合并鈣化。 這些情況，所以說(shuō)對(duì)二尖瓣氣的這種。 損害很大。 嗯，如果是。 沒(méi)有特殊的要求，比如說(shuō)有抗凝禁忌啊。 或者是呃，有生生育的，需需要啊需求啊一般。 多數(shù)考慮換瓣。 這樣遠(yuǎn)期結(jié)果會(huì)好一些。 但是相反，有一些病人在疾病的早期。 呃，而且有些抗凝禁忌或者有生育需求的女性年輕女性的話也可以考2021年04月05日1852
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，上次說(shuō)到這個(gè)風(fēng)濕病或者是其他的心臟瓣膜病，在做瓣膜病手術(shù)的時(shí)候，如果這個(gè)患者合并房顫的時(shí)候，要不要同時(shí)做防顫的射頻消融這事兒，嗯，說(shuō)到這是如果說(shuō)患者的身體條件允許的話，還是盡量應(yīng)該去做這個(gè)射頻消腫手術(shù)的，否則即使你瓣膜做好了，他的房顫還是持續(xù)存在的。 呃，房顫的存在，會(huì)導(dǎo)致患者覺(jué)得心慌啊，時(shí)間長(zhǎng)了，如果心率持續(xù)快的話，會(huì)引起心功能不全，血栓形成這些東等等一系列的問(wèn)題，呃，這次期呢，就說(shuō)一下這個(gè)手術(shù)怎么做。 以及存在哪些問(wèn)題，如何抉擇。 呃，房顫的腎病消融，這個(gè)手術(shù)呢，是其實(shí)嚴(yán)格來(lái)講，就其應(yīng)該叫房顫的迷宮手術(shù)，這個(gè)手術(shù)呢，相對(duì)來(lái)講是比較復(fù)雜。 他就是把。 呃，在左右心房上啊，做一些電學(xué)的迷宮，讓電信號(hào)要已經(jīng)紊亂的電信號(hào)的傳導(dǎo)，沿著迷宮給你劃定的路線來(lái)走行，從而恢復(fù)正常的這種有節(jié)律的心臟節(jié)律，把原來(lái)紊亂的心臟房顫的時(shí)候，心律是紊亂，把紊亂的節(jié)律進(jìn)行糾正。 嗯，但這個(gè)手術(shù)呢，原理上其實(shí)并不復(fù)雜，但是呢，其實(shí)對(duì)目前對(duì)房顫的電，電學(xué)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全了解，呃，所以導(dǎo)致呢，這個(gè)手術(shù)。 到目前來(lái)講成功率。 還達(dá)不到100%。 呃，他們內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管做的話。2021年03月20日779
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貢?shū)Q主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 風(fēng)濕性心臟病，進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，是心臟外科的一類(lèi)常規(guī)手術(shù)。其主要的作用是，應(yīng)用人工瓣膜代替了已經(jīng)嚴(yán)重受損的自體瓣膜，從而改善心臟結(jié)果，減輕心臟負(fù)荷，減少心功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病，經(jīng)過(guò)瓣膜置換術(shù)后，是可以達(dá)到根治的目的嗎？答案是否定的。瓣膜置換手術(shù)仍是一類(lèi)姑息性手術(shù)。首先，目前再好的人工瓣膜也遠(yuǎn)不及健康的自體瓣膜。先不說(shuō)機(jī)械瓣術(shù)后需要長(zhǎng)期服用華法令抗凝，生物瓣膜術(shù)后十幾年即會(huì)毀損，單純?nèi)斯ぐ昴さ拈_(kāi)放面積，目前就遠(yuǎn)不及自體健康瓣膜的開(kāi)放面積。這也就導(dǎo)致了，醫(yī)生必須要等到患者的自體瓣膜病變達(dá)到一定嚴(yán)重程度后再進(jìn)行手術(shù)，否則患者不會(huì)獲益。其次，在這個(gè)基本原則下，進(jìn)行瓣膜置換時(shí)，心臟的機(jī)構(gòu)、功能其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了改變。例如二尖瓣重度狹窄的患者，瓣口面積小于1平方厘米，通常才需進(jìn)行瓣膜置換。但往往這個(gè)時(shí)候，患者的左心房已經(jīng)擴(kuò)張、左室則廢用性萎縮，心肌松軟、收縮乏力，同時(shí)可能出現(xiàn)了房顫。這些病理改變，并不能通過(guò)單純的瓣膜置換得到完全的緩解或逆轉(zhuǎn)。而在這個(gè)基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)心衰也就完全有可能。再有，風(fēng)濕性心臟病的病理機(jī)制決定了瓣膜置換術(shù)后心臟病變?nèi)詴?huì)持續(xù)發(fā)展。人體遭到鏈球菌感染后，為了殺滅入侵者，人體就產(chǎn)生了針對(duì)性的抗體。但遺憾的是，這種抗體不斷會(huì)消滅入侵者，也會(huì)對(duì)自身的瓣膜組織和心肌組織造成損傷。而這種損傷是長(zhǎng)期的、慢性的，通常損傷最嚴(yán)重的是二尖瓣、其次主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、心肌。也就是說(shuō)，即使經(jīng)過(guò)瓣膜置換，之中傷害依然持續(xù)，病變?nèi)詴?huì)進(jìn)展，直至出現(xiàn)心功能不全。那么如何盡量避免瓣膜術(shù)后心衰的出現(xiàn)呢？首先，一定與自己的主診醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，了解自身病情，手術(shù)方式和術(shù)后注意事項(xiàng)，以及預(yù)后。其次，術(shù)后一定做到按囑服藥，并做到定期的隨診復(fù)查。瓣膜置換術(shù)后，超聲心動(dòng)的檢查是至關(guān)重要的，定期進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)人工瓣膜、自體瓣膜運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，測(cè)量心臟功能，檢查心臟內(nèi)是否形成血栓，如果發(fā)現(xiàn)異常（瓣周漏、瓣葉工作異常、血栓形成等），盡早處理，不要等出現(xiàn)癥狀再去就醫(yī)。最后，注意心臟功能保護(hù)，堅(jiān)持評(píng)估尿量，根據(jù)每天的出量決定飲水、飲食量，測(cè)量體重（體重的過(guò)分、過(guò)快增加，都會(huì)增大心臟負(fù)荷），低鹽飲食，避免感冒及肺部感染?？傊?，瓣膜置換術(shù)后絕不能掉以輕心，仍需細(xì)致耐心的保護(hù)我們本已脆弱的心臟，防止它再次損傷，影響生活甚至危及生命。2021年03月19日2381
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楊天陽(yáng)主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心血管外科 聊了那么多次主動(dòng)脈瓣，這次來(lái)說(shuō)說(shuō)心臟二尖瓣。同樣作為保證心腔內(nèi)單向血流搏出的重要“閥門(mén)”，和主動(dòng)脈瓣一樣，心臟二尖瓣也會(huì)由于各種不同的疾病機(jī)制，發(fā)生以狹窄和關(guān)閉不全為主的兩類(lèi)功能障礙。其中導(dǎo)致二尖瓣狹窄的最重要的原因是風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕性心臟病主要累及心臟二尖瓣，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全球因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致死亡的人數(shù)達(dá)30萬(wàn)人。其中更值得注意的是這樣一個(gè)數(shù)據(jù)：因風(fēng)濕性心臟病致殘而導(dǎo)致的有效壽命損失高達(dá)1000萬(wàn)年（loss of disability-adjusted life-years），因此由風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)損失依然非?？捎^，對(duì)全球的醫(yī)療系統(tǒng)都是不小的負(fù)擔(dān)。正常二尖瓣的解剖形態(tài)，可見(jiàn)二尖瓣前后葉形成寬大的“微笑征” 黃色點(diǎn)指向“交界”正常二尖瓣裝置（瓣環(huán)，瓣葉，瓣下結(jié)構(gòu)）示意圖風(fēng)濕性心臟病的自然病程通常是因?yàn)榛颊吒腥炬溓蚓╯treptococcus）并發(fā)急性風(fēng)濕熱（acute rheumatic fever）炎性病變損害可以累及心臟，關(guān)節(jié)甚至是神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器系統(tǒng)。作為一種咽部細(xì)菌局部感染導(dǎo)致的全身免疫性疾病，急性風(fēng)濕熱發(fā)病期間在心臟表現(xiàn)可分為急性風(fēng)濕性心肌炎（rheumatic carditis），風(fēng)濕性瓣膜炎（rheumatic valvulitis）以及風(fēng)濕性心包炎（rheumatic pericarditis）。鏈球菌感染——鏈球菌性咽炎——風(fēng)濕熱——風(fēng)濕性瓣膜損害 常見(jiàn)的風(fēng)濕性心臟損傷的病程在風(fēng)濕熱急性階段，心臟的心肌、瓣膜和心包幾乎沒(méi)有肉眼可觀的大體結(jié)構(gòu)改變，相應(yīng)的病理學(xué)改變更多體現(xiàn)在組織細(xì)胞水平，比如在顯微鏡下可以看到受累心臟組織的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素滲出，瓣膜組織風(fēng)濕小體形成等等。得了風(fēng)濕熱如果沒(méi)有接受合理規(guī)范治療使得病程遷延，或者在首次發(fā)病的后續(xù)過(guò)程里患者風(fēng)濕活動(dòng)反復(fù)發(fā)作影響心臟瓣膜組織，則會(huì)由急性的風(fēng)濕性心臟受累緩慢過(guò)度到風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease）以及風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumatic heart valve disease），進(jìn)入這個(gè)階段瓣膜形態(tài)就會(huì)隨著病程的進(jìn)展發(fā)生顯著的肉眼可見(jiàn)的病理性結(jié)構(gòu)改變：瓣葉逐漸增厚僵硬，瓣葉連接處“交界”的粘連融合，從而影響瓣膜正常的開(kāi)放或者/和關(guān)閉，形成的疾病被稱為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或者/和關(guān)閉不全（rheumatic mitral stenosis or regurgitation）。風(fēng)濕性二尖瓣的前后葉交界粘連，瓣葉增厚僵硬呈“魚(yú)嘴征”風(fēng)濕性二尖瓣狹窄導(dǎo)致跨瓣血流阻力上升，血液由心房流入心室受限可以發(fā)現(xiàn)前后瓣葉鏈接處——“交界”的融合導(dǎo)致風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（mitral valve stenosis） 所以從病因?qū)W上不難發(fā)現(xiàn)，只要降低鏈球菌感染的發(fā)病率，風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率也會(huì)降低，這也是為什么在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)相對(duì)完善和健全的發(fā)達(dá)國(guó)家，該疾病發(fā)生率已經(jīng)非常低。而在大多數(shù)的發(fā)展中國(guó)家，以我國(guó)為例，許多地區(qū)由于醫(yī)療條件的限制，風(fēng)濕性心臟瓣膜病依然有著較高的發(fā)病率，對(duì)于中青年患者來(lái)說(shuō)一旦發(fā)展為重度的二尖瓣功能障礙，外科人工機(jī)械瓣置換也一直是最為常見(jiàn)和經(jīng)典的治療手段。雖然人工生物瓣膜置換術(shù)后不需要長(zhǎng)期抗凝，但由于其使用壽命有限（最好的生物瓣理論可達(dá)15年），在年輕患者中的應(yīng)用有著一定的限制。二尖瓣人工瓣膜（機(jī)械，生物）置換術(shù) 但無(wú)論從常識(shí)還是科學(xué)研究數(shù)據(jù)上來(lái)說(shuō)，以沒(méi)有生命活性的人工材料設(shè)計(jì)而成的醫(yī)療器械去替代因疾病而失去功能或功能?chē)?yán)重障礙的人體器官組織，終究是一種非優(yōu)化的治療方案（suboptimal）。雖然說(shuō)材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的飛速發(fā)展，但在器官組織替代方面，仍然沒(méi)有任何一種人工材料可以媲美人體自身組織，即便是目前最貼近人體自身的人造皮膚，也只是單純的修復(fù)了皮膚本身的屏障功能，但在排汗，分泌，神經(jīng)感覺(jué)上依然是其“仿生”瓶頸。其中的問(wèn)題在于——以瓣膜組織為例，看似簡(jiǎn)單的一片膜性結(jié)構(gòu)，但在健康的生理情況下，其細(xì)胞組成，功能結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜且密不可分的，在人體生長(zhǎng)過(guò)程中器官組織的不斷適應(yīng)和完善使得其和周?chē)M織形成生理功能的完整體，這個(gè)整體的形成是從微觀基因調(diào)控、到細(xì)胞分化，直至形成肉眼觀下結(jié)構(gòu)正常的二尖瓣功能體，確保瓣膜可以：1）承受心室射血的高壓沖擊，單向開(kāi)放及閉合確保心腔的血容量及壓力承受范圍；2）自身細(xì)胞表面不與血液產(chǎn)生血栓，避免心源性的栓塞事件；3）自身細(xì)胞組織的活性確保了免疫反應(yīng)參與，抵御感染且自我修復(fù)；4）最大開(kāi)放面積確保上游心房收縮無(wú)阻力，保護(hù)心功能，降低房顫發(fā)生可能；人體瓣膜細(xì)胞及組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜相關(guān)性巧奪天工的二尖瓣裝置，說(shuō)換就換？ 目前的人工瓣膜相比早期同類(lèi)產(chǎn)品已經(jīng)有了極大的改善，然而其耐久度和抗血栓性依然難以兼顧，簡(jiǎn)單的說(shuō)選了機(jī)械版就要終生抗凝，選了生物瓣就很大概率上面對(duì)再次手術(shù)，其他諸如：瓣膜不匹配對(duì)心臟功能的慢性損害（patient-prothesis mismatch）；生物瓣微血栓與隱性腦梗（micro-embolism）；抗感染能力與人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎（prothetic valve endocarditis）等其他的弊端會(huì)在后續(xù)文章中進(jìn)行討論。那么器官再生醫(yī)學(xué)，組織干細(xì)胞修復(fù)，器官3D打印，他人瓣膜移植，超級(jí)人工材料等等行不行？能不能提供瓣膜病患者所謂貼近生理、更優(yōu)的治療選擇呢（optimized treatment）？ 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程來(lái)說(shuō)，想要恢復(fù)人體自身瓣膜的所有重要功能，這些手段至少目前都還不怎么行，總有一些方面的功能無(wú)法被現(xiàn)有的技術(shù)所覆蓋，從而無(wú)法締造出完美的瓣膜替代物。組織工程心臟瓣膜原理圖（停留在實(shí)驗(yàn)階段）聚合物瓣膜，據(jù)稱永久使用且不抗凝（無(wú)臨床數(shù)據(jù)證實(shí)） 正因?yàn)槿狈λ^“完美”的瓣膜替代物，許多中青年患者了解到機(jī)械瓣術(shù)后抗凝的各種不便、以及生物瓣的持久度存疑，而對(duì)自己確實(shí)需要外科手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重瓣膜病持觀望保守態(tài)度，即便此時(shí)二尖瓣已經(jīng)重度狹窄或者關(guān)閉不全，但是通?；颊卟粫?huì)有顯著的癥狀，結(jié)合內(nèi)心對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)疾病理解的盲區(qū)，選擇保守觀望直至出現(xiàn)明顯癥狀再干預(yù)，成為了看似合理的應(yīng)對(duì)策略，與此同時(shí)一些患者會(huì)安慰自己，鑒于現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，目前的觀望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技術(shù)，一旦出現(xiàn)，理論上就能給自己更多的選擇。嚴(yán)重風(fēng)濕性瓣膜病患者不論是出于懼怕心外科體外循環(huán)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，抑或是希望有“十全十美”的治療方案的出現(xiàn)，這種心態(tài)完全可以理解。但是懼怕往往出于對(duì)疾病本身以及治療意義的不理解，希望也要基于現(xiàn)實(shí)和自身情況而不盲目：1）沒(méi)癥狀的重度風(fēng)濕性瓣膜病選擇保守拖延究竟有什么風(fēng)險(xiǎn)？癥狀輕重和風(fēng)險(xiǎn)大小是否成正比？2）“拖延策略”的風(fēng)險(xiǎn)和所謂心外科是“高風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)，這兩者之間到底哪種是真正的風(fēng)險(xiǎn)？3）人工機(jī)械瓣置換是否是中青年風(fēng)濕性二尖瓣病變“不可置疑”的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)？3）除了人工瓣膜置換，目前是否還有其他早期干預(yù)的治療手段盡可能保留自身瓣膜？各有什么優(yōu)勢(shì)和局限？4）如何理解和權(quán)衡 “微創(chuàng)小切口”和“傳統(tǒng)大開(kāi)胸”、“近期創(chuàng)傷”和“遠(yuǎn)期效果”、“美觀效果”和“壽命獲益” 在風(fēng)濕性瓣膜病治療中的意義和選擇呢？上述問(wèn)題相信都是廣大病友心中的疑惑，我將在【風(fēng)濕性二尖瓣病變，別著急換瓣】系列文章中一一和大家分享相關(guān)咨詢，個(gè)人的拙見(jiàn)也希望大家能夠批評(píng)指正，共同探討共同進(jìn)步。2021年02月25日4393
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見(jiàn)疾病與健康問(wèn)題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請(qǐng)到四川大學(xué)華西醫(yī)院胡佳教授，來(lái)和大家一起聊一聊風(fēng)濕性心臟病常見(jiàn)問(wèn)題。1、什么是風(fēng)濕性心臟病？風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。而風(fēng)濕熱指的是一種因?yàn)锳組鏈球菌感染引起的遲發(fā)性、非化膿性炎癥反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體有許多成分“長(zhǎng)得像”鏈球菌，使得機(jī)體的炎癥反應(yīng)除了殺滅鏈球菌外，也廣泛損害自身組織，影響器官功能，這就被稱為風(fēng)濕熱。風(fēng)濕熱可以累及多種器官，引起多種病變，包括關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)、邊緣性紅斑等等，當(dāng)風(fēng)濕熱累及心臟瓣膜的時(shí)候，會(huì)損害瓣膜功能，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，從而影響心臟射血功能，甚至造成心力衰竭，這即是風(fēng)濕性心臟病。2、為什么會(huì)得風(fēng)濕熱？目前對(duì)于風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制和病因并不是非常明確，但研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病和環(huán)境因素有一定關(guān)系。風(fēng)濕熱在任何年齡都可以發(fā)病，最常見(jiàn)的人群是5-15歲的兒童和青少年。在臨床上風(fēng)濕熱典型癥狀出現(xiàn)前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病與A組鏈球菌感染密切相關(guān)。因此對(duì)于免疫力差、抵抗力弱、生活環(huán)境差等容易感染A組鏈球菌的人群，容易患風(fēng)濕熱，從免疫遺傳學(xué)方面而言，風(fēng)濕熱是具有一定的遺傳性質(zhì)的，風(fēng)濕熱患者的家族遺傳風(fēng)濕熱的幾率非常大，很可能會(huì)出現(xiàn)同一個(gè)家庭中多個(gè)家庭成員風(fēng)濕熱發(fā)病，由此可見(jiàn)風(fēng)濕熱和遺傳因素有著密切聯(lián)系，這也可能是因?yàn)榧彝コ蓡T中互相感染鏈球菌所導(dǎo)致的。3、風(fēng)心病會(huì)讓心臟瓣膜發(fā)生哪些改變？引起什么后果？在正常情況下，血液通過(guò)肺靜脈→左心房→二尖瓣→左心室→主動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈的途徑射出心臟，供應(yīng)全身組織器官。瓣膜相當(dāng)于“閘門(mén)”，保證血液?jiǎn)蜗蛲ㄟ^(guò)，而不倒流。風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心臟慢性炎癥，使心臟瓣膜充血、腫脹、瘢痕形成、鈣化，乳頭肌和腱索攣縮、粘連、融合，導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全。風(fēng)心病主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，少數(shù)累及三尖瓣。當(dāng)風(fēng)濕熱導(dǎo)致心瓣膜腫脹、增厚、變形時(shí)，瓣膜不能充分開(kāi)放，從而阻擋了血液正常的流動(dòng)，我們叫做瓣膜狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄后心臟必須用力收縮才能使血液通過(guò)狹窄的瓣口，導(dǎo)致心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。相反當(dāng)瓣膜變得軟弱無(wú)力、或過(guò)度擴(kuò)張，引起瓣膜不能正常關(guān)閉，或瓣膜關(guān)閉后，血液仍能通過(guò)開(kāi)口反流回來(lái)，這個(gè)就叫做關(guān)閉不全。當(dāng)出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全后，就會(huì)導(dǎo)致原來(lái)已經(jīng)流過(guò)去的血液又有一部向后倒流，不能完全的單向流動(dòng)，這些病變都會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作會(huì)使心臟增大，出現(xiàn)心衰。4、風(fēng)心病有哪些癥狀？由于風(fēng)心病最常累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，因此多數(shù)患者往往出現(xiàn)左心衰和肺淤血的癥狀，例如胸悶、心慌、氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等。如果病情進(jìn)一步進(jìn)展，左心衰可能會(huì)逐漸累及發(fā)展為右心衰，即全心衰，出現(xiàn)肝脾腫大，下肢水腫等臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者，可能會(huì)由于心衰引起死亡。病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒(méi)有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，病人可能出現(xiàn)活動(dòng)或體力勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣短、心慌，有的病人會(huì)有頭暈，甚至胸痛，易與冠心病、心絞痛混淆。部分病人平時(shí)沒(méi)有癥狀，但感冒了以后才出現(xiàn)憋氣等心功能不全癥狀，而且感冒癥狀嚴(yán)重，不易治療，常常發(fā)展為肺炎。因此，很多病人錯(cuò)誤的認(rèn)為自己患了肺病。當(dāng)病變持續(xù)進(jìn)展加重，病人的活動(dòng)能力開(kāi)始明顯下降，休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，甚至夜間睡眠時(shí)不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺(jué)，我們稱之為“心衰”。5、風(fēng)心病的治療有哪些方法？風(fēng)心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療三種方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，在風(fēng)心病活動(dòng)期，應(yīng)該給與抗炎、抗生素治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對(duì)某些早期風(fēng)濕性心臟病并符合一定手術(shù)條件的患者。外科手術(shù)治療是風(fēng)心病最直接最有效的手段，特別是對(duì)于心臟瓣膜存在一定問(wèn)題的患者。主要有瓣膜置換或瓣膜成形兩種，是否需要手術(shù)治療，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結(jié)合病人實(shí)際情況綜合評(píng)價(jià)后給出結(jié)論。6、瓣膜手術(shù)是怎么回事？成形OR 置換？瓣膜手術(shù)是風(fēng)心病主要的手術(shù)方式，即通過(guò)置換或修補(bǔ)的方式恢復(fù)瓣膜正常的功能，恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)，緩解心臟負(fù)擔(dān)，解決心功能不全的問(wèn)題。一般而言，對(duì)于有癥狀、檢查確診重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類(lèi)型，均應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，及早手術(shù)，避免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。瓣膜手術(shù)根據(jù)手術(shù)方法的不同又可分為成形手術(shù)和置換手術(shù)。瓣膜置換手術(shù)，就是俗稱的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來(lái)代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進(jìn)一步損害的一種手術(shù)。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門(mén)，那么換瓣手術(shù)就好比一個(gè)房子的門(mén)壞了，關(guān)不嚴(yán)也打不開(kāi)，我們就把門(mén)上的合頁(yè)拆下來(lái)，這樣舊門(mén)就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門(mén)，這個(gè)門(mén)是帶著門(mén)框一體的，把老門(mén)框和新門(mén)框固定在一起新門(mén)就安裝好了，也就是換瓣手術(shù)完成了。換瓣手術(shù)是目前治療風(fēng)濕性心臟病的最主要的手術(shù)方式。瓣膜成形手術(shù)，就是保留自身瓣膜，對(duì)壞的自身瓣膜進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)自身瓣膜的原有功能。就好比一個(gè)房間的門(mén)壞了，關(guān)不嚴(yán)，我們就把舊門(mén)修修補(bǔ)補(bǔ)，讓它能夠關(guān)嚴(yán)實(shí)了。由于風(fēng)濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴(yán)重，能夠有條件修復(fù)的比較少。對(duì)于成形和置換兩者之間的選擇，主要還是取決于瓣膜病變的程度，如果本身的瓣膜病變比較輕，還存留著一定的功能，此時(shí)當(dāng)然首選成形手術(shù)，畢竟自己本身的瓣膜總好過(guò)外來(lái)的瓣膜；但對(duì)于大多數(shù)風(fēng)心病患者來(lái)說(shuō)，診斷發(fā)現(xiàn)時(shí)瓣膜病變已經(jīng)比較重了，成形手術(shù)并不能恢復(fù)瓣膜正常的功能，這時(shí)候就需要采用置換手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。7、心臟瓣膜病，手術(shù)方式有哪些？微創(chuàng)效果怎么樣？心瓣膜病是我國(guó)一種常見(jiàn)的心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見(jiàn)。手術(shù)方式以瓣膜修復(fù)或置換為主，根據(jù)手術(shù)切口的不同，又可分為開(kāi)胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)又可更詳細(xì)地分為胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和小切口下微創(chuàng)手術(shù)。開(kāi)胸手術(shù)多采用胸骨正中切口（長(zhǎng)約20 cm），在切口下肉眼直視進(jìn)行瓣膜手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)用鋼絲合攏固定胸骨；這類(lèi)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后20cm切口愈合的瘢痕也較為顯眼，給患者特別是女性患者的美觀、社交與心理帶來(lái)了嚴(yán)重的不良影響。但這類(lèi)手術(shù)方式適應(yīng)癥廣，大部分瓣膜病變都可應(yīng)用。胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)是在胸壁上打3個(gè)1.5 cm的小孔，將醫(yī)用微攝像頭深入患者體內(nèi)，醫(yī)生看著電視胸腔鏡觀察器官和病灶，利用特制的微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)操作。但胸腔鏡下醫(yī)生操作空間下，觀察到的圖像也不具有立體感，因此對(duì)醫(yī)生的要求較高，同時(shí)如果瓣膜病變較為嚴(yán)重，病灶廣泛粘連，胸腔鏡手術(shù)也即難以實(shí)施。但微創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、美觀等多種優(yōu)點(diǎn)。小切口下微創(chuàng)手術(shù)目前運(yùn)用較多，一方面切口小，微創(chuàng)，另一方面醫(yī)生也能在肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度也相應(yīng)降低，因此受到廣泛患者和醫(yī)生的喜愛(ài)。小切口下微創(chuàng)手術(shù)包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手術(shù)，手術(shù)不損傷胸骨，切口美觀隱蔽、創(chuàng)傷小、瘢痕較小?？傮w來(lái)說(shuō)，心臟瓣膜病微創(chuàng)手術(shù)的效果較好，同時(shí)對(duì)患者創(chuàng)傷小，在保證手術(shù)效果，具有相應(yīng)適應(yīng)癥的前提下，還是微創(chuàng)手術(shù)多作為首選。但需要注意的是，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行的前提是保證手術(shù)的效果，如果患者病情復(fù)雜、微創(chuàng)條件下手術(shù)效果難以保證，這時(shí)候還是需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的。8、如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)心病患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要。很多朋友都知道，患者在進(jìn)行手術(shù)前，首先要住院，進(jìn)行各種各樣的檢查、甚至吃一些藥物，醫(yī)生才會(huì)安排告訴具體的手術(shù)日期，這其實(shí)就是在選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)。因?yàn)樵谶M(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，需要保證患者的心功能儲(chǔ)備、保證沒(méi)有風(fēng)濕熱的活動(dòng)，同時(shí)還要考慮患者體質(zhì)的好壞、有沒(méi)有其他疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗蛞恍┢渌荒苓M(jìn)行手術(shù)的問(wèn)題。例如對(duì)于一個(gè)來(lái)住院時(shí)就已出現(xiàn)心功能不全或心衰的患者，肯定不能立馬進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榛颊咝呐K功能不好，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此這時(shí)候就需要先進(jìn)行一陣子的心衰藥物治療，等到患者心功能得到一定改善的情況下，再進(jìn)行手術(shù)。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要過(guò)多術(shù)前藥物調(diào)整，完善入院檢查無(wú)異常后即可安排手術(shù)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的病情，選擇最合理的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，希望病人能夠耐心等待，積極配合。9、機(jī)械瓣與生物瓣如何選擇？人工瓣膜分兩類(lèi)，一種是特殊金屬制成的瓣膜，我們稱作機(jī)械瓣。第二種是生物材料制成的，我們稱作生物瓣。機(jī)械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的"門(mén)"，不過(guò)門(mén)框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇"門(mén)"。安裝一扇門(mén)的是單葉瓣，兩扇門(mén)的是雙葉瓣。多數(shù)機(jī)械瓣均是用熱解碳材料制成，強(qiáng)度和耐磨性相當(dāng)于金剛石，因而非常結(jié)實(shí)耐用，所有機(jī)械瓣具有耐久性好，壽命長(zhǎng)，一次手術(shù)基本上可以終生使用。但由于機(jī)械瓣相當(dāng)于外界的物質(zhì)，安裝在人體內(nèi)，容易在瓣膜上形成血栓，因此安裝機(jī)械瓣的患者終身需要服用抗凝藥，同時(shí)需要定期到相關(guān)醫(yī)院檢查凝血相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。當(dāng)抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血(腦出血)或需要手術(shù)治療時(shí)，處理起來(lái)也比較麻煩。懷孕期間服用華法林，有可能導(dǎo)致胎兒畸形，準(zhǔn)備換瓣的育齡期女性，要慎重考慮這一點(diǎn)，生物瓣是指應(yīng)用其他動(dòng)物身體上的材料，經(jīng)過(guò)加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動(dòng)脈瓣兩種。生物瓣從結(jié)構(gòu)上看都類(lèi)似人類(lèi)自身的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動(dòng)力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個(gè)月左右，瓣葉表面會(huì)被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點(diǎn)。但生物材料都有一定的使用壽命，手術(shù)若干年后生物瓣膜一旦發(fā)生損壞，就將面臨第二次換瓣手術(shù)。一般情況下年齡越年輕，生物瓣損壞越快，使用壽命越短。一般認(rèn)為術(shù)后7-10年，生物瓣開(kāi)始出現(xiàn)一定壞損，術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了。在瓣膜的選擇上，需要考慮的因素包括病情、年齡、術(shù)后是否能夠接受抗凝治療、有沒(méi)有使用抗凝藥物的禁忌癥以及患者的個(gè)人愿望。機(jī)械瓣和生物瓣沒(méi)有絕對(duì)的哪種好或者不好，各自有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇需要根據(jù)病人的年齡、一般狀況、合并疾病以及自身的生活、工作、體力、心理因素、經(jīng)濟(jì)條件等實(shí)際情況綜合考慮，看看自己適合使用哪一種，有的時(shí)候需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生跟患者共同商討。比如說(shuō)如果患者術(shù)后有懷孕的需要，就需要運(yùn)用生物瓣；如果患者年齡較大、此時(shí)運(yùn)用生物瓣也是更好的選擇；如果患者怕再次進(jìn)行手術(shù)的麻煩，年齡又較小，對(duì)于術(shù)后抗凝藥的服用也不抗拒，這時(shí)候可能就會(huì)推薦使用機(jī)械瓣了。2020年10月26日3947
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