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吳小慶主任醫(yī)師 無(wú)錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冬季血壓增高的機(jī)理及應(yīng)對(duì)隨著冬季的到來(lái)，一些人發(fā)現(xiàn)自己的血壓增高了。以往沒(méi)有高血壓的人發(fā)現(xiàn)自己的血壓高于臨界了，而原本有高血壓的患者發(fā)現(xiàn)自己的血壓難以控制了，以前服的藥量已不能將自己的血壓控制在理想水平，必須加藥才可控制好血壓，面對(duì)這種情況，有時(shí)顯得很糾結(jié)，如何應(yīng)對(duì)呢？冬季血壓升高的原因是什么？無(wú)錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科吳小慶一、冬季血壓增高的原因：人的血壓是處在不斷動(dòng)態(tài)變化之中，血壓隨著時(shí)間、地點(diǎn)、體位、季節(jié)而變化。白天高一點(diǎn)，夜間低一點(diǎn)，夏季低一點(diǎn)，到了冬天血壓又會(huì)升高一些。冬季之所以血壓會(huì)升高，是人體對(duì)周?chē)h(huán)境變化的反應(yīng)，血管遇冷而收縮，以減少散熱。起到保暖作用，但血管收縮后會(huì)引起血壓的升高。血壓增高不是一種疾病，而是一種癥狀，是身體對(duì)于外界刺激的一種自然反應(yīng)，有助于提高機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)能力。但長(zhǎng)期的血壓升高，反應(yīng)過(guò)激，會(huì)對(duì)人體造成一定的損害。人是自然界的產(chǎn)物，自然界與人體是息息相通的，體內(nèi)生態(tài)環(huán)境會(huì)時(shí)刻隨著外部環(huán)境的變化而作出反應(yīng)，以適應(yīng)于各種刺激。據(jù)研究，在5C0以上，溫度每降低10C0收縮壓會(huì)升高5.7mmHg，冬季收縮壓一般較夏季升高10mmHg，接受或未接受降壓治療的患者冬季收縮壓分別升高9.6--11mmHg。冬天，氣溫下降，肌體為了適應(yīng)寒冷的環(huán)境，在大腦中樞神經(jīng)的調(diào)控下，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)變化。這些變化有：1、交感神經(jīng)活性增加；冷剌激可使交感神經(jīng)興奮性增高，腎上腺素分泌增多，促使心率加快，心臟泵出的血液量增加，同時(shí)又使腎臟水鈉潴留增加，增加交感神經(jīng)的緊張度，促使血管收縮血壓上升。2、RAAS系統(tǒng)過(guò)度激活；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，大鼠放置在23C0和4C0之中4小時(shí)后，其血管緊張素II的濃度相差10倍（CASSIS研究）。如果把大鼠的RAAS基因敲除后，使其不受到RAAS的影響，其血壓就不會(huì)升高。證實(shí)RAAS激活可引起血壓升高。3、皮膚血管受到寒冷刺激后會(huì)急劇收縮，以減少熱量的散發(fā)，卻使外周阻力增加，導(dǎo)致血壓升高。4、冬季出汗明顯減少，Na+排除減少，體內(nèi)鈉離子相對(duì)增加，導(dǎo)致血壓升高。這些變化是人類(lèi)在長(zhǎng)期的進(jìn)化過(guò)程中，為適應(yīng)自然變化而作出的適應(yīng)性反應(yīng)。一到冬天，氣候寒冷、食物來(lái)源減少，但要抵御寒冷，又需要增加進(jìn)食。人類(lèi)無(wú)厚毛皮可御寒，又不能象熊一樣冬眠，只能依靠興奮交感神經(jīng)，收縮外周血管，以減少熱量丟失，但同時(shí)產(chǎn)生血壓升高。二、冬季高血壓的危害；即使對(duì)血壓正常或血壓偶爾升高的人，過(guò)冬天也不可掉以輕心。在臨床上，正常血壓者和偶爾發(fā)現(xiàn)舒張壓超過(guò)100毫米汞柱的輕型高血壓患者，發(fā)生中風(fēng)并非罕見(jiàn)。隨著平均氣溫的降低，心血管事件的發(fā)生率也明顯增加，對(duì)于65歲以上的老人，氣溫每降低10C0，心臟事件就增加19%。在寒冷刺激下，外周血管收縮，血流阻力增加，兒茶酚胺分泌增多，易導(dǎo)致血管痙攣，斑塊破裂，血小板聚集，心肌梗死的發(fā)生。同時(shí)冬季寒冷刺激頭部，可使腦動(dòng)脈硬化患者腦血管收縮、血流受阻，供血減少，血栓形成，堵塞腦血管而發(fā)生缺血性中風(fēng)。高血壓患者由于寒冷引起血管收縮，可致血壓進(jìn)一步增高，導(dǎo)致血管破裂而發(fā)生腦溢血。三、冬季高血壓的注意事項(xiàng)；冬季氣候寒冷，進(jìn)入心腦血管病的高發(fā)季節(jié)，高血壓作為最常見(jiàn)的心血管病往往引起嚴(yán)重的中風(fēng)及心肌缺血事件。因此，進(jìn)入冬季，如何加強(qiáng)高血壓患者的調(diào)護(hù)和管理呢？1、注意保暖，避免忽冷忽熱；勤測(cè)血壓，減少波動(dòng)。高血壓患者本來(lái)動(dòng)脈硬化，血管順應(yīng)性降低，血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降，在室內(nèi)外氣溫變化較大的情況下，易引起血壓波動(dòng)，忽高忽低，這時(shí)有的患者會(huì)有頭脹、頭暈等癥狀，而有的患者無(wú)癥狀，而血壓不穩(wěn)更容易導(dǎo)致心腦事件。家中應(yīng)備血壓計(jì)，一般家庭應(yīng)選用上臂測(cè)壓的電子血壓計(jì)，有癥狀時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，無(wú)癥狀時(shí)也應(yīng)早晚各測(cè)一次血壓，如果血壓差值變化較大，應(yīng)找醫(yī)生咨詢。2、注意飲食起居。天氣驟寒時(shí)可減少戶外活動(dòng)，堅(jiān)持室內(nèi)鍛煉。特別是冬季的晨練可適當(dāng)推遲，出門(mén)前要作好準(zhǔn)備活動(dòng)，逐漸熱身。老人切忌在清晨的寒風(fēng)中待在野外長(zhǎng)時(shí)間晨練。飲食方面；冬季天冷，人們飲食習(xí)慣大補(bǔ)，食用牛羊狗肉等熱性事物，但高血壓患者要適量，不宜多吃。冬季因機(jī)體排鹽量小，尤其更應(yīng)堅(jiān)持低鹽的飲食原則。選擇清淡的飲食，多吃水果和纖維素高的食物。尤其是人們習(xí)慣于冬季飲白酒以驅(qū)寒，但飲酒量不宜過(guò)多。切忌暴飲暴食后又暴露于寒冷的室外。3、不能隨意停減藥物。高血壓治療指南提出的原則是“降壓達(dá)標(biāo)”，早期、平穩(wěn)、有效達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，控制血壓低于140/90mmHg為達(dá)標(biāo)。但許多高血壓患者根據(jù)自己的癥狀來(lái)調(diào)節(jié)用藥，一旦感覺(jué)不到癥狀就減少服藥，甚至停藥，直到發(fā)生心血管事件后才追悔莫及。大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終生服藥來(lái)控制血壓，減少并發(fā)癥，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的情況為病人制定個(gè)體化的處方。有的服一種藥就能使血壓平穩(wěn)，有的需要幾種降壓藥物聯(lián)合治療，這種聯(lián)合用藥是有道理的，不能隨意調(diào)配。同時(shí)由于冬季常常會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來(lái)有效的降壓方案，現(xiàn)在效果不好了。血壓波動(dòng)較大時(shí)，最好去請(qǐng)教專(zhuān)科醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整用藥。自己不要盲目地調(diào)藥或停藥，否則如果不當(dāng)，會(huì)引起并發(fā)癥。四、冬季高血壓的治療要點(diǎn)；針對(duì)冬季高血壓的特點(diǎn)，選用合適的治療方案。1、堅(jiān)持非藥物治療，保持良好的生活習(xí)慣，保暖、低鹽、增加體育活動(dòng)。2、藥物選用：1）、冬季交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌過(guò)多，如心跳較快，可選用倍他受體阻滯劑，必要時(shí)可增加劑量，以拮抗高度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)。2）、冬天RAAS系統(tǒng)高度激活，血管緊張素II產(chǎn)生過(guò)多，可選用ACEI和ARB類(lèi)治療。3）、冬季鈉排泄減少，易造成體內(nèi)鈉超負(fù)荷，可選用小劑量利尿劑以排鈉，降低血壓。4）、如外周小血管收縮過(guò)強(qiáng)，造成外周阻力過(guò)高，血壓升高型，可應(yīng)用鈣離子拮抗劑。5）、可選擇兩種以上藥物，合理搭配應(yīng)用?？傊?，一旦發(fā)現(xiàn)冬季血壓升高，原有的藥物不能有效降壓，一定要找一下原因，對(duì)因處理，調(diào)整藥物的應(yīng)用。不要隨意減藥，要減藥最好到明年春暖花開(kāi)時(shí)再考慮。如以往血壓正常的，冬天出現(xiàn)血壓偏高，在1級(jí)高血壓范圍內(nèi)，可先采取非藥物療法1月，效果不好時(shí)再開(kāi)始服藥治療。吳小慶2020年12月03日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗后，身體會(huì)不斷促使胰腺分泌更多的胰島素來(lái)維持血糖穩(wěn)定，而這會(huì)大大增加胰腺負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)此以往就會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病。 目前的研究認(rèn)為胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生的主要誘因之一，約90%的2型糖尿病人存在胰島素抵抗。而且在糖尿病的治療過(guò)程中，如果不能很好地解決胰島素抵抗問(wèn)題，還會(huì)影響血糖的控制效果。除了引起高血糖之外，胰島素抵抗對(duì)人體的影響還有很多。 2.肥胖 肥胖與胰島素抵抗這兩種病總是相伴相生，脂肪過(guò)多會(huì)加劇胰島素抵抗，而胰島素抵抗也會(huì)加重代謝異常，促使脂肪細(xì)胞更快地堆積。 3.高血壓 胰島素抵抗引起的高胰島素血癥可以影響交感神經(jīng)活動(dòng)，促使心率加快、小動(dòng)脈增生，增強(qiáng)小動(dòng)脈對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性，久而久之就會(huì)形成高血壓。 另有研究顯示，胰島素抵抗還會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展，加大冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 4.脂肪肝 胰島素抵抗引起人體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，肝臟中的脂肪大量積聚從而形成脂肪肝。 5.多囊卵巢綜合癥 發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，胰腺會(huì)持續(xù)大量分泌胰島素，而胰島素可以直接刺激卵巢分泌雄激素，并可導(dǎo)致卵泡發(fā)育阻滯、卵泡無(wú)功能。所以在多囊卵巢綜合癥的發(fā)病機(jī)制中，胰島素抵抗起核心作用。 6.老年癡呆 日本九州大學(xué)通過(guò)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血糖水平較高、有胰島素抵抗的人群，發(fā)生阿爾茨海默病的概率相對(duì)更高。2020年12月01日9418
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馮少尊主任醫(yī)師 指南制訂的目的為了踐行“改善血壓升高帶來(lái)的全球負(fù)擔(dān)”這一使命，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）制定了供全球范圍內(nèi)使用且面向18歲及以上成人的高血壓管理的實(shí)踐指南。ISH指南委員會(huì)參照近期發(fā)布且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核的、最新的相關(guān)指南，凝練出了有循證支持的具體內(nèi)容，并以實(shí)用的形式定制了“基本標(biāo)準(zhǔn)”和“最佳標(biāo)準(zhǔn)”兩種管理標(biāo)準(zhǔn)，以便在資源匱乏或資源充足的情況下，臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和社區(qū)健康工作者均可采用。最佳標(biāo)準(zhǔn)是指近期指南中闡明并在本文概述基于證據(jù)的管理標(biāo)準(zhǔn)，基本標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是考慮到最佳標(biāo)準(zhǔn)并非一直可行。因此，基本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)為最低標(biāo)準(zhǔn)。由于并非總能夠區(qū)分最佳標(biāo)準(zhǔn)和基本標(biāo)準(zhǔn)，因此本指南只在最實(shí)用和最受關(guān)注的部分對(duì)兩種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了區(qū)分。高血壓的定義與大多數(shù)主流指南一致，高血壓定義為多次重復(fù)測(cè)量后診室收縮壓≥140 mmHg和／或診室舒張壓≥90 mmHg。表1為基于診室血壓的高血壓分類(lèi)，表2提供了用于定義高血壓的動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓的標(biāo)準(zhǔn)；這些血壓的定義適用于所有成年人（>18歲）。這樣的血壓分類(lèi)方式旨在使得治療方法與相應(yīng)的血壓水平匹配。表1.基于診室血壓的高血壓分類(lèi)表2.基于診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓的高血壓標(biāo)準(zhǔn)心血管危險(xiǎn)因素所有高血壓患者都應(yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用基于血壓水平和其他危險(xiǎn)因素的簡(jiǎn)易評(píng)分表，可以根據(jù)ESC/ESH指南提出的方法進(jìn)行簡(jiǎn)化（表6）。表6.基于其他危險(xiǎn)因素、HMOD、疾病史評(píng)估高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)化分類(lèi)a其它危險(xiǎn)因素 高血壓患者常見(jiàn)血尿酸（s-UA）升高，有癥狀患者[痛風(fēng)且s-UA> 6mg/dl（0.357mmol/l）]應(yīng)調(diào)整飲食，使用影響尿酸鹽的藥物（氯沙坦，貝特類(lèi)藥物，阿托伐他汀）或降低尿酸鹽的藥物。 必須要考慮到高血壓合并慢性炎癥性疾病、COPD、精神疾病、不安全或壓力過(guò)大生活方式的患者，其心血管風(fēng)險(xiǎn)增大且需要有效控制血壓。加重和誘發(fā)高血壓的因素幾種藥物和一些物質(zhì)可能會(huì)引起血壓升高，或者在某些患者中可能會(huì)拮抗抗高血壓治療的降壓作用。值得注意的是，這些物質(zhì)對(duì)不同個(gè)體血壓的影響可能差別較大，老年、基礎(chǔ)血壓較高、正在進(jìn)行降壓治療以及合并腎臟疾病者血壓增加幅度更大。表7.加重和誘發(fā)高血壓的藥物及物質(zhì)a平均血壓升高或患有高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。但是，這些藥物/物質(zhì)對(duì)血壓的影響在個(gè)體之間可能存在很大差異。高血壓的治療：改善生活方式改善生活方式也是第一線的降壓治療手段。改善生活方式也可以加強(qiáng)降壓治療的療效。改善生活方式的具體措施，包含以下方面（表8）。表8.改善生活方式的具體措施高血壓的藥物治療這里推薦的藥物治療策略（圖2-4）與最新的美國(guó)指南和歐洲指南的推薦基本一致。圖2 高血壓的藥物治療：一般方案。圖4ISH核心藥物治療策略.表9.藥物治療的理想特點(diǎn) 降壓治療的目標(biāo)血壓圖3高血壓治療的診室血壓目標(biāo)高血壓的常見(jiàn)及其他合并癥和并發(fā)癥高血壓患者一般會(huì)伴發(fā)多個(gè)常見(jiàn)和其他合并癥，并能影響心血管風(fēng)險(xiǎn)和治療策略。合并癥的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)以及高血壓和其他疾病的流行而增加。常見(jiàn)合并癥包括冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）、腦卒中、CKD心衰以及COPD。少見(jiàn)合并癥包括風(fēng)濕性疾病和精神疾病。以往的指南嚴(yán)重低估了少見(jiàn)合并癥，這種情況下經(jīng)常使用自行處方的藥物進(jìn)行治療，可能對(duì)血壓控制帶來(lái)干擾。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)識(shí)別和管理常見(jiàn)和少見(jiàn)合并癥。高血壓與CAD在流行病學(xué)方面，CAD和高血壓之間存在非常強(qiáng)的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30％。推薦改善生活方式（戒煙、飲食和運(yùn)動(dòng)）。如果血壓≥140/90 mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。無(wú)論血壓水平如何，一線治療用藥為腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑或β受體阻滯劑±鈣通道阻滯劑（CCBs）。需進(jìn)行降脂治療，目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<55 mg/dl（1.4 mmol/l）。常規(guī)推薦使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。高血壓與腦卒中高血壓是出血性或缺血性腦卒中的最重要的危險(xiǎn)因素?？刂蒲獕耗軌蛟诤艽蟪潭壬项A(yù)防腦卒中。如果血壓≥140/90 mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。RAAS阻滯劑、CCBs和利尿劑是一線治療藥物。伴缺血性腦卒中者需要強(qiáng)化降脂治療，目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。缺血性卒中通常推薦采用抗血小板治療，出血性卒中應(yīng)僅在有強(qiáng)適應(yīng)證的情況下才謹(jǐn)慎考慮抗血小板治療。高血壓與心力衰竭（HF）高血壓是射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）的危險(xiǎn)因素。高血壓合并HF患者的臨床結(jié)局更差，死亡率增加。建議調(diào)整生活方式（飲食和運(yùn)動(dòng)）。高血壓的治療對(duì)降低早期心衰和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)有重要影響。如果血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg但＞120/70 mmHg。RAS抑制劑、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可有效改善已確診的HFrEF患者的臨床結(jié)局，而證據(jù)顯示利尿劑限于癥狀改善。當(dāng)血壓控制不佳時(shí)，可使用CCB。對(duì)于高血壓人群，血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑（ARNI，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血壓人群中HFrEF的治療。同樣的治療策略也適用于合并HFpEF的患者，即使最佳治療策略目前尚不清楚。高血壓與慢性腎臟?。–KD）高血壓是蛋白尿以及任何形式CKD發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。eGFR降低與難治性高血壓、隱蔽性高血壓和夜間血壓值升高有關(guān)。降低血壓對(duì)腎功能（和蛋白尿）的影響與心血管獲益是互相獨(dú)立的。如果血壓≥140/90 mmHg，需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。RAS抑制劑是一線藥物，因?yàn)槠湓诮档脱獕旱耐瑫r(shí)可以減少蛋白尿?？梢约佑肅CBs和利尿劑（如果eGFR<30 ml/min/1.73m2，使用袢利尿劑）。應(yīng)監(jiān)測(cè)eGFR、微量白蛋白尿和血電解質(zhì)。高血壓與慢性阻塞性肺病（COPD）高血壓是COPD患者最常見(jiàn)的合并癥。如果血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。應(yīng)該加強(qiáng)改善生活方式（戒煙）。應(yīng)考慮環(huán)境（大氣）污染的影響，如果可能請(qǐng)避免。治療策略應(yīng)包括血管緊張素AT1-受體阻斷劑(ARB)、CCB和／或利尿劑，而β阻滯劑（選擇性β1受體阻滯劑）應(yīng)該在特定患者（例如CAD、心力衰竭）中使用。根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況管理其他心血管危險(xiǎn)因素。HIV/AIDS艾滋病毒（HIV）攜帶者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。大多數(shù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療都可能會(huì)與CCB產(chǎn)生藥物相互作用。高血壓的管理應(yīng)與一般高血壓人群相似。糖尿病如果血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)為<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。治療策略應(yīng)包括RAS抑制劑[和CCB和/或噻嗪樣利尿劑]。如果LDL-C>70 mg/dl（1.8 mmol/l）（糖尿病且有并發(fā)癥）或>100mg/dl（2.6 mmol/l）（糖尿病但無(wú)并發(fā)癥），則應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。根據(jù)現(xiàn)行指南，治療方案中應(yīng)包括降低血糖和血脂（見(jiàn)第十節(jié)，參考資料）。血脂異常應(yīng)像普通人群一樣進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用RAS抑制劑（ARB、ACEI）和CCBs。都應(yīng)選擇他汀類(lèi)藥物進(jìn)行降脂治療，加用或不加用依折麥布和/或PCSK9抑制劑（最佳選擇時(shí)）。如果甘油三酯>200 mg/dl（2.3 mmol/l），應(yīng)考慮降低甘油三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非諾貝特可能帶來(lái)更多益處。代謝綜合征（MS）患有高血壓和MS的患者具有高風(fēng)險(xiǎn)。MS的診斷應(yīng)通過(guò)分別評(píng)估單個(gè)組份來(lái)進(jìn)行。MS的治療應(yīng)在改善生活方式（飲食和運(yùn)動(dòng)）的基礎(chǔ)上進(jìn)行。高血壓合并MS患者的治療應(yīng)包括像普通人群一樣控制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)（SCORE和/或ASCVD評(píng)分）來(lái)治療其他危險(xiǎn)因素。高血壓與炎癥性風(fēng)濕?。↖RD）IRD（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎等）與高血壓的患病率升高有關(guān)，而診斷率低，控制較差。IRD的心血管風(fēng)險(xiǎn)增大，僅與心血管危險(xiǎn)因素呈部分相關(guān)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在IRD中最為常見(jiàn)。IRD會(huì)將心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高1級(jí)。應(yīng)參照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先選用RAS抑制劑（存在RAAS系統(tǒng)過(guò)度激活的證據(jù)）和CCBs。應(yīng)該通過(guò)減少炎癥和避免使用高劑量非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）來(lái)有效治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況（SCORE / ASCVD評(píng)分）使用降脂藥物，并考慮生物制劑可能帶來(lái)的影響。高血壓與精神疾病精神疾病，特別是抑郁癥患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。根據(jù)以往指南，社會(huì)心理壓力和重大精神疾病增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，這提示控制血壓的重要性。應(yīng)按照一般人群進(jìn)行降壓治療，優(yōu)先使用與抗抑郁藥物相互作用發(fā)生率低的RAS抑制劑和利尿劑。體位性低血壓患者[如使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SRI）的情況下]應(yīng)謹(jǐn)慎使用CCB和α1-受體阻滯劑。必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓變化的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)藥物（抗抑郁、抗精神病藥物）引起的心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)使用β受體阻滯劑（不包括美托洛爾）。應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況（SCORE / ASCVD評(píng)分，見(jiàn)第11節(jié)，參考資料）管理其他心血管危險(xiǎn)因素。表10.基于證據(jù)的高血壓其他合并癥的管理概述繼發(fā)性高血壓推薦：基本標(biāo)準(zhǔn)以下患者應(yīng)考慮篩查繼發(fā)性高血壓：1）高血壓發(fā)作年齡<30歲，尤其是無(wú)高血壓危險(xiǎn)因素者（肥胖、代謝綜合征、高血壓家族史等）；2）難治性高血壓患者；3）血壓控制突然惡化的患者；4）高血壓急癥；5）臨床線索強(qiáng)力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群。在難治性高血壓患者中，進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的檢查之前通常應(yīng)先排除假性難治性高血壓和藥物/物質(zhì)引起的高血壓。繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)篩查內(nèi)容應(yīng)包括病史的全面評(píng)估、體格檢查（參見(jiàn)臨床病史）、基本血液生化檢查（包括血清鈉、鉀、eGFR、促甲狀腺激素）和尿試紙檢查。最佳標(biāo)準(zhǔn)在完成病史、體格檢查和基本的臨床檢查后，仔細(xì)選擇進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查（更多的生化檢查/影像檢查/其他檢查）?？紤]將疑似繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查和管理轉(zhuǎn)診到具有適當(dāng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和資源的專(zhuān)科中心。表11.繼發(fā)性高血壓的特征高血壓急癥高血壓急癥患者的總體治療目標(biāo)是將血壓控制在安全水平，以防止或限制高血壓帶來(lái)的進(jìn)一步損害，同時(shí)避免低血壓和相關(guān)并發(fā)癥。現(xiàn)在尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此無(wú)法明確血壓目標(biāo)的界值以及血壓達(dá)標(biāo)所需的時(shí)間。大多數(shù)建議都是基于專(zhuān)家共識(shí)。表12概述了最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)、降壓時(shí)機(jī)和血壓目標(biāo)以及首選降壓藥物。表12.高血壓急癥需要即刻降壓治療族群、種族與高血壓高血壓的患病率、治療率和控制率因族群而異。這主要是由遺傳差異導(dǎo)致的，但是生活方式和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位帶來(lái)的影響可能會(huì)滲透到健康行為中，例如飲食——這似乎是主要的因素。非洲人群不管生活在非洲、加勒海比地區(qū)、美國(guó)或者歐洲的黑人，在較年輕時(shí)會(huì)發(fā)生高血壓及相關(guān)靶器官損害，難治性高血壓和夜間高血壓的發(fā)生頻率也更高。而且發(fā)生腎臟疾病、腦卒中、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更高。心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加可能是由于生理上的差異，包括RAAS被抑制、腎臟排鈉功能改變、心血管反應(yīng)性增強(qiáng)和血管過(guò)早老化（大動(dòng)脈僵硬）。高血壓的管理：–只要有條件，建議對(duì)18歲以上的成年人每年進(jìn)行高血壓篩查。–調(diào)整生活方式，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注限鹽、增加蔬菜和水果的攝入（鉀攝入）、管理體重和減少酒精攝入。– 建議將單片復(fù)方制劑作為一線用藥，包括噻嗪樣利尿劑+CCB或者CCB+ARB（見(jiàn)第八節(jié)和第十二節(jié)）。– RAS抑制劑可能應(yīng)首選ARB，因?yàn)樵诤谌酥蠥CEI發(fā)生血管性水腫的可能性高3倍。亞洲人群東亞人口具有特定的民族特征。高血壓患者對(duì)鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大。與西方人口相比，東亞人更容易患腦卒中(特別是出血性腦卒中)和非缺血性心力衰竭。與歐洲人群相比，清晨高血壓和夜間高血壓在亞洲更為常見(jiàn)。源自印度次大陸的南亞人口特別容易患心血管疾病和代謝疾病，包括CAD和2型糖尿病。由于印度和中國(guó)有大量高血壓人群，需要開(kāi)展針對(duì)這些人群的臨床試驗(yàn)，以對(duì)目前治療方法的合理性作出判斷。高血壓的管理：–東南亞人群：在獲得更多的循證證據(jù)之前，建議采用本指南的標(biāo)準(zhǔn)。高血壓管理一覽表圖5. ISH 2020：基本推薦（最低標(biāo)準(zhǔn)）圖6. ISH 2020：最佳推薦（基于循證證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)）2020年11月26日8939
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 近20年來(lái)，全球范圍內(nèi)肥胖和高血壓的患病率均呈顯著上升趨勢(shì)，二者常合并存在，肥胖既可增加高血壓患者血壓控制的難度，也可促進(jìn)多重心血管代謝危險(xiǎn)因素的聚集，加重心腦血管損害。鑒于肥胖相關(guān)性高血壓患病率高，危害性大，其評(píng)估與防治有特殊性，并受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，現(xiàn)綜合國(guó)內(nèi)外肥胖相關(guān)性高血壓的研究成果，撰寫(xiě)本專(zhuān)家共識(shí)，以促進(jìn)肥胖相關(guān)性高血壓的防治。一、肥胖與高血壓的流行病學(xué)臨床常用體重指數(shù)(BMI)和腰圍作為判斷肥胖的指標(biāo)。中國(guó)成年人正常BMI為18.5～23.9 kg/m2,24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85 cm(男/女)可判定為腹型肥胖。1992年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料顯示，20～60歲成年人BMI ≥30 kg/m2 僅占1.5%，而2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)則顯示，超重患病率為17.6%，肥胖患病率達(dá)5.6%。新近公布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》顯示，2012年18歲及以上成年人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%(圖1)，6～17歲青少年超重率為9.6%、肥胖率為6.4%。1991年中國(guó)高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患病率為11.88%，2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，高血壓患病率增至18.8%。2007年至2008年中國(guó)糖尿病和代謝紊亂研究組調(diào)查高血壓患病率為26.6%，2010年中國(guó)慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心調(diào)查資料則顯示成人高血壓患病率高達(dá)33.5%?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》報(bào)道，2012年18歲及以上成年人高血壓患病率為25.2%(圖1)。另外，中國(guó)少年兒童高血壓的患病率已從1991年的7.1%上升到2004年的14.6%。肥胖與超重也顯著增加了兒童高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，2012年中國(guó)6城市兒童血壓調(diào)查顯示，肥胖、超重和正常體重組的高血壓患病率分別為29.1%、17.4%和7.8%，腹型與非腹型肥胖兒童的高血壓患病率分別為27.9%和8.4%。肥胖患病率的增加往往伴隨多種代謝紊亂，上海市高血壓研究所分析2 274例高血壓患者發(fā)現(xiàn)超重和肥胖者共占76.2 %，重慶市高血壓研究所分析了1 863例高血壓患者發(fā)現(xiàn)合并代謝紊亂者達(dá)80.6%。中國(guó)24萬(wàn)成人橫斷面調(diào)查資料匯總分析顯示，超重(BMI≥24 kg/m2)者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重者的3～4倍，≥2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍；肥胖(BMI≥28 kg/m2)者90%以上患者有高血壓及糖脂代謝紊亂或危險(xiǎn)因素聚集；腹型肥胖患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。中國(guó)代謝綜合征的主要組分為肥胖合并高血壓和血脂異常(占53.7%)，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓(占30.5%)。超重和肥胖及其相關(guān)糖脂代謝紊亂已成為中國(guó)高血壓患病率快速增長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)力之一。二、肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、肥胖相關(guān)性高血壓的診斷肥胖與高血壓常合并存在，因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病隱匿，二者因果關(guān)系難以確定。此外，還需排除其他繼發(fā)性高血壓，如內(nèi)分泌疾病、大動(dòng)脈炎、腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征及妊娠等。肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程參見(jiàn)圖2。2、肥胖相關(guān)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)中國(guó)高血壓指南，根據(jù)血壓水平，結(jié)合心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨臨床疾病情況，可將心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次(表1)。1990年以來(lái)中國(guó)13項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，肥胖程度不同，患者合并高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集的風(fēng)險(xiǎn)也不同。BMI和腰圍超標(biāo)均與國(guó)人高血壓及心血管病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，二者均超標(biāo)可進(jìn)一步增加心血管風(fēng)險(xiǎn)(表2)。雖然肥胖增加心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)，但又與心血管事件預(yù)后存在"矛盾現(xiàn)象"。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外數(shù)十萬(wàn)人群調(diào)查均證實(shí)肥胖程度與總死亡率和心血管事件預(yù)后存在"矛盾現(xiàn)象"，即J形曲線，超重時(shí)心血管預(yù)后最好，這對(duì)肥胖風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有參考價(jià)值。三、肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)1、干預(yù)原則與控制目標(biāo)肥胖相關(guān)性高血壓的干預(yù)應(yīng)將控制肥胖及相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重，并體現(xiàn)個(gè)體化治療，具體措施包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、認(rèn)知行為干預(yù)、藥物治療以及手術(shù)治療。目標(biāo)血壓：2013年ASH和TOS聲明要求目標(biāo)血壓應(yīng)<140/90 mmHg。鑒于肥胖相關(guān)性高血壓常合并多重代謝紊亂，有較高心血管風(fēng)險(xiǎn)，血壓達(dá)標(biāo)十分重要。但>60歲的老年患者降壓目標(biāo)可放寬至<150/90 mmHg。目標(biāo)體重：體重應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)下降達(dá)5%，嚴(yán)重肥胖者(BMI>35 kg/m2)減重應(yīng)更嚴(yán)格，應(yīng)使BMI減至28 kg/m2以下。其他代謝指標(biāo)的目標(biāo)值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代謝指標(biāo)參考中國(guó)相關(guān)疾病治療指南。2、生活方式干預(yù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是最主要的生活干預(yù)方式。此外，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調(diào)節(jié)和壓力管理也是生活方式干預(yù)的重要組成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式適度改變，使體重減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，體重下降越多，則血壓改善越明顯，體重下降5%可使收縮壓和舒張壓分別下降3和2 mmHg。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的原則為控能量平衡膳食。建議肥胖男性每日能量攝入為1 500～1 800千卡，肥胖女性為每日1 200～1 500千卡，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少500～700千卡/d。蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素供能比應(yīng)為總能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。減少鈉攝入，食鹽攝入量<5 g/d，增加鉀攝入，通過(guò)蔬菜水果攝入>3.5 g/d，可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽。控制飲酒量，酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25 g/d，女性不應(yīng)超過(guò)15 g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量應(yīng)少于50、100和300 ml。飲食應(yīng)清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。在制定控能量平衡膳食時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，兼顧營(yíng)養(yǎng)需求、身體活動(dòng)水平、伴發(fā)疾病以及既往飲食習(xí)慣，由醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師執(zhí)行，具體方式可參照中國(guó)相應(yīng)指南。此外，近年國(guó)內(nèi)外人群和基礎(chǔ)研究表明膳食辣椒素有控制體重和血壓、改善糖脂代謝及降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。運(yùn)動(dòng)治療包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)可提高心肺耐力及功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管功能，減脂降壓?？棺柽\(yùn)動(dòng)可增加肌肉質(zhì)量和力量，提高基礎(chǔ)代謝率，培養(yǎng)不易發(fā)胖的體質(zhì)，防止減肥后反彈。柔韌性訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)功能，防止運(yùn)動(dòng)損傷，緩解運(yùn)動(dòng)疲勞。單純中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練6～12個(gè)月只能減重1.6 kg，結(jié)合其他干預(yù)方式則可加強(qiáng)減重效果。有氧運(yùn)動(dòng)可使動(dòng)態(tài)血壓下降3.0/2.4 mmHg(收縮壓/舒張壓)或使診室血壓下降3.9～4.1/1.5～3.9 mmHg(收縮壓/舒張壓)。肥胖相關(guān)性高血壓的運(yùn)動(dòng)處方：中等或中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)30～60 min/d，每周累計(jì)250～300 min，或每周運(yùn)動(dòng)消耗能量≥2 000千卡。抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3 d，每天8～12個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做3組，每組重復(fù)10～15次，同一肌群隔天訓(xùn)練1次。柔韌性訓(xùn)練每天做，特別是抗阻運(yùn)動(dòng)前、后。有氧運(yùn)動(dòng)以步行為主，根據(jù)個(gè)人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行車(chē)等?？棺柽\(yùn)動(dòng)可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內(nèi)收等。運(yùn)動(dòng)時(shí)避免暴發(fā)用力和憋氣。過(guò)度肥胖者應(yīng)避免承重運(yùn)動(dòng)，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車(chē)、上肢運(yùn)動(dòng)等非承重運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)增加日?；顒?dòng)量，減少久坐行為(如長(zhǎng)時(shí)間看電視、使用計(jì)算機(jī))，每過(guò)1小時(shí)均應(yīng)簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)。制訂運(yùn)動(dòng)方案時(shí)要考慮患者的健康狀況、心肺功能、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能、目前身體活動(dòng)水平、個(gè)人興趣等，遵循循序漸進(jìn)、安全第一、及時(shí)調(diào)整方案的原則。一個(gè)典型的運(yùn)動(dòng)過(guò)程包括：5～10 min的熱身活動(dòng)；30～60 min的有氧運(yùn)動(dòng)，和(或)10～20 min的抗阻運(yùn)動(dòng)；5 min放松活動(dòng)，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來(lái)。國(guó)外對(duì)生活方式干預(yù)的研究表明體重下降與血壓變化并不平行，隨訪2～3年發(fā)現(xiàn)，體重減輕1 kg收縮壓可降低1 mmHg，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，體重減輕10 kg，收縮壓則可降低6 mmHg。對(duì)10項(xiàng)干預(yù)時(shí)間超過(guò)1年的研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，減重效應(yīng)在干預(yù)6個(gè)月時(shí)達(dá)到頂峰[體重減輕4.5 kg，血壓降低3.7/2.7 mmHg(收縮壓/舒張壓)]，7年后減重效應(yīng)則完全消失。依從性差是生活方式干預(yù)的主要局限所在。盡管如此，對(duì)肥胖相關(guān)性高血壓患者實(shí)施持續(xù)的生活方式干預(yù)仍十分必要，一旦養(yǎng)成良好的生活方式將終生受益。3、藥物治療（1）降壓藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。2013 AHA、ACC和CDC的高血壓管理科學(xué)建議、JNC8、2014 ASH和ISH的社區(qū)高血壓管理指南、ESC和ESH的動(dòng)脈高血壓管理指南2013以及中國(guó)高血壓防治指南2010等均將ACEI和ARB類(lèi)藥物推薦為高血壓合并代謝綜合征或糖尿病患者的一線用藥。2012年ESH和EASO在關(guān)于肥胖與難治性高血壓的科學(xué)聲明中明確建議RAS抑制劑可作為肥胖相關(guān)性高血壓或肥胖合并難治性高血壓的一線用藥。2013年ASH和TOS的聲明中同樣提出ACEI和ARB可作為肥胖相關(guān)性高血壓的一線用藥。鈣通道阻滯劑(CCB)最常用，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，但無(wú)明顯減重作用，可作為肥胖相關(guān)性高血壓的聯(lián)合治療用藥。利尿劑較常用，尤其國(guó)人攝鹽量明顯超標(biāo)，可減輕鈉水潴留和容量負(fù)荷，但長(zhǎng)期大劑量使用可導(dǎo)致低血鉀、高尿酸血癥和糖耐量異常。中國(guó)高血壓綜合防治研究(CHIEF)4年隨訪分析表明，對(duì)于BMI≥25 kg/m2或<25 kg/m2的兩個(gè)亞組，CCB＋ARB與CCB＋小劑量利尿劑二者對(duì)高血壓患者復(fù)合心血管事件的影響未見(jiàn)明顯差異。因此，利尿劑可小劑量聯(lián)合使用。β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，長(zhǎng)期大劑量使用可能對(duì)糖脂代謝有不良影響，但兼具α、β受體雙重阻斷的卡維地洛、阿羅洛爾等則對(duì)糖脂代謝的影響較小。肥胖相關(guān)性高血壓患者合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時(shí)可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。由于肥胖相關(guān)性高血壓患者常有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可應(yīng)用具有α、β受體雙重阻斷的β受體阻滯劑。α受體阻滯劑對(duì)血脂紊亂有改善作用，可用于肥胖相關(guān)性高血壓患者，但應(yīng)注意體位性低血壓的發(fā)生，一般不作為首選。治療肥胖相關(guān)性高血壓的常用降壓藥物及其代謝效應(yīng)和使用建議詳見(jiàn)表3。（2）減肥藥物對(duì)于生活方式干預(yù)無(wú)效的肥胖相關(guān)性高血壓患者，可考慮使用減肥藥物。然而，多數(shù)減肥藥物具有不同程度的神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，臨床使用受限。2015年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和TOS制定的減肥藥物臨床實(shí)踐指南建議有心血管疾病的肥胖患者使用非擬交感神經(jīng)藥物，如氯卡色林(lorcaserin)或奧利司他(orlistat)[59]。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在爭(zhēng)議，而奧利司他具有輕微的降壓作用。此外，一些可減輕體重的降糖藥物，如二甲雙胍、腸促胰素類(lèi)藥物[胰高血糖素樣肽1(GLP-1)激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑]等近年來(lái)頗受關(guān)注。國(guó)外的薈萃分析和臨床研究顯示二甲雙胍在非糖尿病患者中具有減肥、改善代謝和內(nèi)皮功能以及降低血壓的作用。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在非糖尿病的肥胖相關(guān)性高血壓患者和高血壓伴高胰島素血癥患者中顯示出良好的減肥、改善代謝和降壓協(xié)同作用。國(guó)外薈萃分析顯示，無(wú)論肥胖和超重患者是否合并糖尿病，GLP-1受體激動(dòng)劑均有輕微的減肥和降壓作用。新近一項(xiàng)研究顯示，利拉魯肽3.0 mg/d可進(jìn)一步降低非糖尿病肥胖患者的體重5.6 kg。另一項(xiàng)薈萃分析則顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑除降低血糖外，也有一定的減肥和降壓作用。上述改善代謝的藥物聯(lián)合降壓藥可用于肥胖相關(guān)性高血壓的治療，但對(duì)于合并糖尿病的患者，應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用以避免發(fā)生不良反應(yīng)。目前常見(jiàn)減肥及改善代謝的藥物詳見(jiàn)表4。4、手術(shù)治療(1)代謝手術(shù)：對(duì)于生活方式干預(yù)和藥物治療均不理想的難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者(BMI≥30 kg/m2)，手術(shù)治療是獲得長(zhǎng)期減肥效果和改善心血管預(yù)后的重要手段，AHA、IDF、ADA以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)均有肥胖的代謝手術(shù)治療的聲明或指南，其適應(yīng)證可參照上述指南。目前最常用的術(shù)式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)等。手術(shù)的多余體重減少百分比(%EWL)約為70%，高血壓緩解及改善率可達(dá)75%左右。(2)經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)(RSD)：RSD目前主要用于治療難治性高血壓，但SYMPLICITY HTN-3試驗(yàn)陰性結(jié)果提示尚須對(duì)其消融策略、療效及安全性行進(jìn)一步探索。肥胖及睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)是難治性高血壓的常見(jiàn)病因，有報(bào)道顯示RSD可降低交感神經(jīng)活性，減輕胰島素抵抗、改善糖脂代謝及OSA，但其是否適用于肥胖相關(guān)性高血壓的治療尚需進(jìn)一步明確。本文來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組，肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華心血管病雜志.2016,44(3):212-219.2020年09月24日3372
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柳祎副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 兒童青少年如果發(fā)現(xiàn)了高血壓，除了遺傳肥胖內(nèi)分泌等其他因素以外，一定要記著做心血管疾病的篩查。前一段時(shí)間接診了一個(gè)14歲的青少年，也比較胖，幾年前學(xué)校體檢就發(fā)現(xiàn)高血壓，就吃了些降壓藥，沒(méi)做特殊的處理。最近出現(xiàn)心慌胸悶，心臟彩超檢查是先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，并重度關(guān)閉不全。左心顯著擴(kuò)大。前幾天做了換瓣手術(shù)，目前病情平穩(wěn)。提醒大家，如果遇到有類(lèi)似的情況，一定記著心血管外科就診排查主動(dòng)脈瓣疾患和主動(dòng)脈血管疾病。2020年09月21日1611
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 心血管外科 在臨床門(mén)診就診的初發(fā)高血壓患者常常會(huì)問(wèn)：“醫(yī)生，我能不吃藥嗎？”“聽(tīng)說(shuō)降壓藥一旦吃了就再也停不掉了？”高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人高血壓患病率約25%，估計(jì)目前我國(guó)約有3.3億高血壓患者，很多成年人都患有高血壓，只是自己不知道而已。高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的第1位危險(xiǎn)因素。如何預(yù)防控制高血壓，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣？我們就這一話題邀請(qǐng)到了南方科技大學(xué)深圳醫(yī)院心外科李軼江教授為大家解答。1、高血壓是如何形成？血液由心臟射出后，經(jīng)主動(dòng)脈—大動(dòng)脈—中動(dòng)脈—小動(dòng)脈—微動(dòng)脈—全身各處。高血壓最重要的病理變化是小動(dòng)脈變窄，小動(dòng)脈因?yàn)楦鞣N原因普遍攣縮、管壁增厚、管腔狹窄、失去彈性，使血流通過(guò)時(shí)遭遇更大的阻力，正常的大動(dòng)脈/中動(dòng)脈壓力已經(jīng)不能讓血液正常通過(guò)這些小動(dòng)脈，大動(dòng)脈/中動(dòng)脈血壓就高起來(lái)了，即高血壓。高血壓本質(zhì)上是小動(dòng)脈發(fā)生不可逆的病理改變，注意這些變化是質(zhì)變，是不可逆的！因此高血壓治療的目標(biāo)是“控制”血壓，而非“根治”，是邊治療、邊評(píng)估、邊調(diào)整。很多心血管專(zhuān)家明確表示，基于最可靠的證據(jù)，（原發(fā)性）高血壓幾乎都需要終身服藥。即使長(zhǎng)效降壓藥物也僅能平穩(wěn)控制24小時(shí)的血壓，降壓藥需要每日服用，一旦停用，血壓還會(huì)升高。只有通過(guò)長(zhǎng)期治療，使血壓平穩(wěn)控制，才能提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。2、既然不能根治，為什么非得降壓呢？其實(shí)，降壓不是為了治療血壓本身，而是要避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于心臟、大腦、腎臟和眼睛等全身各處的小動(dòng)脈管壁增厚、失去彈性，異常升高的血壓很容造成致這些血管破裂出血，引發(fā)心腦血管事件，嚴(yán)重影響患者壽命和生活質(zhì)量。已知血壓每上升 20 mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)翻一番。所以，高血壓需要降壓，否則你會(huì)面臨很多危險(xiǎn)。由于大部分高血壓患者，終身服藥都是難免的，但千萬(wàn)別覺(jué)得灰心，當(dāng)代較新的降壓藥，副作用都很小，長(zhǎng)期規(guī)范的使用，高血壓患者可以像普通人一樣生活。3、重口味讓高血壓愛(ài)上你！在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%）。輕度高血壓患者往往可以首先通過(guò)非藥物治療干預(yù)，主要指飲食習(xí)慣干預(yù)，達(dá)到降壓效果。作家梁文道說(shuō)過(guò)這樣一句話：近三十年來(lái)，中國(guó)最大的變化之一，是越來(lái)越重口味。臭豆腐、鹵雞蛋、水煮牛肉、小龍蝦、燒烤、火鍋......重口味說(shuō)的就是愛(ài)吃咸，這開(kāi)門(mén)七件事里面就有三件都有鹽，其實(shí)科學(xué)家很早就發(fā)現(xiàn)：食鹽與高血壓有很大的關(guān)系。非洲的一些土著民族，其高血壓的發(fā)病率很低，而當(dāng)年日本北海道地區(qū)，居民的食鹽量達(dá)到每天26～27g的時(shí)候，高血壓的發(fā)病率竟高達(dá)40%。中國(guó)也符合這個(gè)特點(diǎn)，比如北方食鹽量大，南方人低一些，高血壓的發(fā)病率也隨著食鹽量的高低呈現(xiàn)“北高南低”的走勢(shì)。4、鹽到底是怎樣升高血壓的呢？血壓是血液對(duì)血管壁的壓力，血管內(nèi)的血液量增多，對(duì)血管壁的壓力就增加了，血壓就會(huì)升高。而鈉恰恰可以增加水分在血液當(dāng)中的含量，叫水鈉潴留。比如說(shuō)拿一個(gè)鹽罐子放在空氣當(dāng)中，一會(huì)兒它就潮了，因?yàn)辂}可以把空氣中的水分鎖住。在血液當(dāng)中也是這樣，鹽吃多了以后人的血容量就會(huì)增加，就會(huì)讓血壓升高。其次，它還可以激活人體的一些神經(jīng)，比如說(shuō)交感神經(jīng)，這是人激動(dòng)時(shí)興奮的神經(jīng)，激動(dòng)的時(shí)候血壓不是也會(huì)升高嗎？除此之外，它還可以激活一些激素，比如血管緊張素等，讓血管收縮。所以，從血容量到神經(jīng)、內(nèi)分泌，鹽都可以讓血壓升高。在高血壓發(fā)病率達(dá)到25%的今天，要把整體人群的高血壓降下來(lái)，限鹽是最迫切的措施。如果每天少吃2g鹽，收縮壓(高壓)可以下降2mmHg，舒張壓(低壓)可以下降1mmHg。可別小看這2或是1mmHg，腦卒中、心肌梗死的發(fā)病率會(huì)降低很多！更何況中國(guó)膳食指南推薦每天6 g鹽，而大多數(shù)人的攝入量還在每天12g左右，這樣每天還要減少6g食鹽攝入！可見(jiàn)由此獲益是非常巨大的。5、低鹽飲食會(huì)不會(huì)影響食物的美味？對(duì)于習(xí)慣了高鹽飲食的人，突然降低食鹽量可能會(huì)感覺(jué)不適應(yīng)。減鹽需要循序漸進(jìn)，味覺(jué)對(duì)咸味的需求會(huì)隨著時(shí)間的推移逐降低。研究表明，人的口味是可以慢慢改變的，炒菜時(shí)少放5%-10%的鹽并不影響菜肴的口味，吃低鹽食物幾個(gè)月后就會(huì)逐漸喜歡上低鹽食物，并且能夠品嘗出食物本身的天然美味?？梢愿毡緦W(xué)習(xí)，在食物里放海帶、海藻，還有各種海鮮來(lái)提鮮，因?yàn)檫@些食物里面都含有很多谷氨酸，有提鮮的作用，這樣口味不但沒(méi)有下降，含鈉量也減少了。6、為什么有的人吃的很咸，但血壓也不高？高血壓的發(fā)生受很多因素的影響，主要包括遺傳、年齡、性別、體重、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及其他原發(fā)疾病等。遺傳、年齡、性別這些因素是不可控制的，但體重、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素是可控的、也是非常有效的非藥物干預(yù)手段。其中，飲食的調(diào)節(jié)主要是鼓勵(lì)人們吃少油少鹽少糖的清淡飲食。高鹽個(gè)體的血壓可以在很長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)保持正常，但這并不意味著他的血壓就一直處于正常水平，減鹽能夠預(yù)防血壓隨年齡增長(zhǎng)而增高。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，通過(guò)養(yǎng)成清淡少鹽的飲食習(xí)慣來(lái)推遲甚至是完全防止高血壓的發(fā)生是最明智的選擇。7、咸味食物含鹽高？不咸的食物不含鹽？其實(shí)，食鹽中主要影響健康的是“鈉”，它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量，不咸≠不含鹽?？傊?，高血壓患者需要長(zhǎng)期服藥控制血壓，防止心腦血管并發(fā)癥；飲食干預(yù)雖不能代替藥物治療，但也可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)展；鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該適當(dāng)減少高鹽食品和含鈉鹽的調(diào)味品用量。2020年08月12日2134
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 是的，有一些抗腫瘤藥物可以引起高血壓。 有一類(lèi)高血壓藥物是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的藥物，也叫抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的藥物，或者是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的靶向藥物。這類(lèi)的抗腫瘤藥物可以引起高血壓。 一個(gè)常見(jiàn)的例子。這個(gè)藥叫 舒尼替尼。這種藥物是針對(duì)腎臟惡性腫瘤的一種靶向藥物。它主要針對(duì)的是轉(zhuǎn)移性的腎細(xì)胞癌。 有人做了一下這種藥物的觀察。他們發(fā)現(xiàn)，使用舒尼替尼的患者有175例。在隨訪觀察當(dāng)中，17例患者出現(xiàn)了高血壓，而且是三級(jí)的高血壓。發(fā)生率呢，是9.7%。 為什么舒尼替尼這種藥物可以導(dǎo)致或者誘發(fā)高血壓呢？它本身的機(jī)制是降低細(xì)胞再生的能力，加快血管內(nèi)細(xì)胞的凋亡。從而決定毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的稀調(diào)和疏密的程度。干擾細(xì)胞產(chǎn)生血管擴(kuò)張的因子例如一氧化氮和前列環(huán)素。所以呢，舒尼替尼可以促進(jìn)血管的收縮，增加外周血管的阻力，并且減少腎臟鈉離子的排泄，從而增高血壓。 這種抗腫瘤的藥物可以引起高血壓病。在治療一個(gè)病的同時(shí)又引起了另外一個(gè)疾病。不過(guò)，很有意思的是，我們從臨床上觀察到，凡是使用舒尼替尼出現(xiàn)了高血壓的患者往往表明這種藥物對(duì)腫瘤本身的治療效果比較好。有學(xué)者從他們的回顧性分析當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，凡是舒尼替尼誘導(dǎo)出高血壓的患者。他們能使腫瘤的緩解率達(dá)到54.8%。而沒(méi)有誘發(fā)出高血壓的患者。它們的緩解率只有8.7%。表明凡是能誘發(fā)出高血壓的患者，這種藥物在患者身上腫瘤治療的有效率會(huì)明顯的升高。 那么，出現(xiàn)了這種一抗腫瘤藥物誘導(dǎo)的高血壓，我們應(yīng)該怎么辦呢？首先對(duì)舒尼替尼不必要調(diào)整劑量，不必要減量，不必要停藥。臨床上應(yīng)該針對(duì)這些患者進(jìn)行高血壓的治療。治療上使用的藥物與其它高血壓患者相似。如果患者同時(shí)伴有心率衰竭，我們著重使用利尿劑及貝他受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等等。如果患者同時(shí)存在冠心病，我們著重使用鈣離子拮抗劑、硝酸鹽類(lèi)藥物和貝塔受體阻滯劑。如果患者存在腎臟疾病，我們著重使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。2020年08月12日1817
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 據(jù)近年來(lái)的研究、病理生理學(xué)機(jī)制和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)推測(cè)，引起白大衣高血壓的原因，有以下這么幾個(gè)方面。 第一，在醫(yī)院診室測(cè)定的血壓升高，可能與我們醫(yī)務(wù)人員在給患者測(cè)血壓時(shí)候的加壓刺激有關(guān)系。在這種特定的醫(yī)療場(chǎng)所、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)形象、與患者交談的內(nèi)容、詞語(yǔ)的拿捏、語(yǔ)氣都能夠影響血壓的測(cè)定值。這就跟兒童見(jiàn)到穿白大衣的就哭，見(jiàn)到診所就往后跑，往后退等等有一點(diǎn)點(diǎn)類(lèi)似之處。 第二，患者本身對(duì)于應(yīng)急有增強(qiáng)的反應(yīng)，也就是反應(yīng)過(guò)于激烈。有研究發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者存在著腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活。他們發(fā)現(xiàn)在這些患者當(dāng)中，他們的血漿腎素活性和醛固酮的水平增高。血液當(dāng)中的兒茶酚胺水平，特別是去甲腎上腺素的水平也增高。 第三，白大衣高血壓患者有與應(yīng)急壓力反應(yīng)過(guò)度的遺傳特性。也就是這些患者對(duì)于這種應(yīng)急反應(yīng)增高，有遺傳的傾向。在部分子女或后代當(dāng)中這種基因表達(dá)較多。 第四，白大衣高血壓患者還存在一種延伸聯(lián)想過(guò)多過(guò)重的特性。也就是這些患者對(duì)于血壓升高或者是一些其它不利因素往往拓展想象較多，聯(lián)想較為豐富和深刻。也就是說(shuō)，這些人容易緊張，也來(lái)源于自己容易嚇唬自己。2020年08月07日1485
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高血壓相關(guān)科普號(hào)
劉旭昭醫(yī)生的科普號(hào)
劉旭昭 副主任醫(yī)師
朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
內(nèi)科
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胡月鵬醫(yī)生的科普號(hào)
胡月鵬 副主任醫(yī)師
滄州市人民醫(yī)院
泌尿男科
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舒俊龍醫(yī)生的科普號(hào)
舒俊龍 主治醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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