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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 門診經(jīng)常有患者帶著電子血壓計來看病，問血壓每次測量都不一樣，是不是壞了？ 如有患者在家用電子血壓計測量血壓，并且做了詳細記錄。他昨天連續(xù)測了兩次血壓數(shù)值都不一樣，后來又測了3次，一共5次測量血壓，每次結(jié)果都不一樣，記錄如下： 第一次152/104，心率72；第二次147/109，心率68； 第三次160/106 ，心率71；第四次137/109，心率66第五次152/90，心率65。 于是很擔心，不知道是自己的血壓出了問題，還是自己的血壓計出了問題，所以，特意來門診咨詢。 其實大多情況是血壓計沒有問題，是血壓本身控制的不理想，但這5次血壓結(jié)果不一樣，不是血壓出了問題，而是我們每個人每次測量血壓結(jié)果，都可能不一樣。因為血壓都是一條波動的曲線，而不可能是一條直線，尤其白天人在日常生活活動中，血壓波動更大。 一、血波動在一定范圍內(nèi)屬于正常生理現(xiàn)象 首先血壓一天24小時，都是波動的。大部分人的晝夜血壓波動是有一定規(guī)律的，有高峰，也有低谷。很多人6點～10點期間為第一高峰，16點～20點期間為第二高峰，夜間0點～4點為明顯低谷。這樣全天測定的血壓值畫出來的曲線就像一把長柄勺子，醫(yī)學上稱為“勺型血壓”。也就是本身我們的血壓就會有一定的波動，這種波動是正常的。 但這種波動是逐漸的，過幾個小時慢慢變化的，而這位阿姨是連續(xù)測量血壓，為何也不一樣。 因為血壓受神經(jīng)的調(diào)節(jié)，即使在短短幾分鐘內(nèi)，自己覺得自己情緒穩(wěn)定。但這種穩(wěn)定是相對穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)也是在某一調(diào)節(jié)范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，而不是恒定不變的?？梢愿鶕?jù)心率變化初步判斷，五次測量不但血壓不同，心率也不同，心率最快72次，心率最慢65次。血壓和心率都是神經(jīng)調(diào)節(jié)，所以只要心率和血壓在某一相對安全的范圍波動就屬于正常的。 如果用電子血壓計和水銀血壓計分別測量幾次血壓，結(jié)果每一次都不一樣。 那么到底以那一次測量為準呢？ 二、如何取舍？ 其實對于大多數(shù)情況下，不建議短時間內(nèi)連續(xù)測量5次血壓，一方面沒必要，一發(fā)不測量次數(shù)越多，可能覺得越不準。就像這位阿姨，每次都不一樣。 那么應(yīng)該以那一次測量為準呢？ 對于之前并沒有確診高血壓，現(xiàn)在要確診自己是不是高血壓的朋友，應(yīng)該： 在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次 測量診室血壓，高壓≥140mmHg 和( 或)低壓≥90mmHg。也就是不管是高壓高出正常值或低壓高于正常值，任何一項高都是高血壓，或兩項都高也是高血壓。 每次測量如何選擇：測量血壓時，一般建議測量 2 次，間隔 1～2 分鐘，若差別 ≤ 5 mmHg，則取 2 次測量的平均值；也就是說大部分人，每次只需要連續(xù)測量兩次就行。正因為兩次血壓結(jié)果不一樣，所以，才會建議取2次平均血壓。當然這是指2次血壓結(jié)果差別≤5mmHg的時候。 這位患者第一次152/104，心率72；第二次147/109，心率68。兩次結(jié)果并沒有差別小于5mmHg，那自然無需繼續(xù)測量。平均值就是150/106，這就是這位患者最終的測量血壓結(jié)果。 若兩次差別＞5 mmHg，應(yīng)再次測量，取 3 次測量的平均值；根本不需要測量更多次血壓。 三、電子血壓計準不準 這位阿姨和很多人一樣，認為肯是電子血壓計不準導致的血壓每次都不一樣。其實不管是電子血壓計，還是水銀血壓計，都可能不準。每種血壓計都有各自的特點，但是總體上還是建議大家選擇電子血壓計。 因為電子血壓計有以下幾個優(yōu)點： 1、水銀血壓計因為水銀有毒，隨著無汞醫(yī)療來臨，水銀血壓計將被逐漸淘汰；且水銀血壓計并不是每一個人都會使用，都會準確使用。如果測量方法不對，水銀血壓計更不準。 2、電子血壓計沒有水銀危害，操作簡單，大部分人一學就會，且獨自一人就能策量血壓，目前大部分電子血壓計都有報數(shù)功能，利于老年人使用。 3、電子血壓計有記錄功能，即使忘記血壓值，也可以翻看記錄。 因此人的血壓24小時是波動的，即使連續(xù)幾分鐘測量血壓，每次測量的結(jié)果也不會相同。 不管是醫(yī)生還是高血壓指南，都推薦大家多在家測量血壓，但測量血壓并不是一次測量好多次，而是一般建議測量2次，如果差別≥5mmg，那就最多測量3次，取平均值就是自己的血壓。2020年08月29日
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張忠文副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 高血壓是腦小血管病的重要病因，腦白質(zhì)高信號是腦小血管病的重要影像學標志物。在阿爾茨海默病(AD)患者中，共存的腦小血管病和組織炎癥可能會加速腦損傷，導致阿爾茨海默病患者功能的進行性惡化。治療高血壓可以減緩阿爾茨海默病的認知功能下降。在普通人群中，使用抗高血壓藥物治療可顯著降低全因癡呆和認知障礙的風險。 越來越多的證據(jù)表明，許多α-突觸核蛋白病（主要包括帕金森病(PD)、路易體癡呆(DLB)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)和純自主神經(jīng)衰竭(PAF)）也會伴有腦血管損害，這可能會加速神經(jīng)退化過程，導致特定的功能缺陷，并導致死亡率增加。有趣的是，在路易體癡呆患者中，腦白質(zhì)高信號的體積似乎甚至高于阿爾茨海默病患者；與對照組相比，早期帕金森病患者更高的腦白質(zhì)高信號負擔預示著未來更大的認知下降和皮質(zhì)萎縮。近期Linortner及其同事的一項細致研究表明，在帕金森病患者中，腦白質(zhì)高信號的嚴重程度與執(zhí)行功能、注意力和工作記憶的缺陷特別相關(guān)。 雖然我們可以通過治療高血壓來降低普通人群中癡呆癥的發(fā)病率和阿爾茨海默病患者的認知惡化速度，但α-突觸核蛋白病患者的血壓表型更復雜，治療的決策過程也更具挑戰(zhàn)性。具體來講，α-突觸核蛋白病患者有壓力感受器反射功能障礙，在導致神經(jīng)源性直立性低血壓(NOH)出現(xiàn)暈厥和摔倒的同時，常伴有仰臥位高血壓。對于如此明顯的血壓變異性，臨床醫(yī)生應(yīng)該怎么做？治療高血壓有可能加重體位性低血壓并導致跌倒風險，治療體位性低血壓則可能加重仰臥位高血壓，臨床上必須平衡這兩種方法的風險和收益。 與阿爾茨海默病和血管性癡呆相比，帕金森病中高血壓、腦白質(zhì)高信號和認知之間的聯(lián)系沒有得到足夠的重視，因為此前大家一直把焦點集中在神經(jīng)源性直立性低血壓上。神經(jīng)源性直立性低血壓會和高血壓一樣引起腦白質(zhì)高信號嗎？目前為止，只有三項研究調(diào)查了帕金森病患者認知損害、神經(jīng)源性直立性低血壓和腦白質(zhì)高信號之間的關(guān)系，神經(jīng)源性直立性低血壓似乎與腦白質(zhì)高信號和認知不良有關(guān)。Dadar和他的同事們研究發(fā)現(xiàn)，基線時的立位舒張壓下降而不是收縮壓下降與較高的認知減退率相關(guān)。 那么神經(jīng)源性直立性低血壓會不會是腦白質(zhì)高信號和α-突觸核蛋白病認知障礙的原因？目前尚未有肯定的結(jié)論，因為大多數(shù)分析神經(jīng)源性直立性低血壓、腦白質(zhì)高信號和認知之間關(guān)系的研究都沒有考慮到共存的仰臥位高血壓因素，大約50%的帕金森病患者會出現(xiàn)仰臥位高血壓，而且仰臥位高血壓和神經(jīng)源性直立性低血壓呈線性相關(guān)。因此，神經(jīng)源性直立性低血壓可能只是仰臥位高血壓的替代標記物。 最近發(fā)現(xiàn)，在帕金森病和其他α-突觸核蛋白病(MSA，DLB和PAF)的患者中，仰臥位高血壓是靶器官損害的重要原因，并且獨立地與更高的腦白質(zhì)高信號負擔、更嚴重的腎功能衰竭和更高的左心室肥厚患病率相關(guān)。類似地，在普通人群中，與無仰臥位高血壓的患者相比，仰臥位高血壓獨立地與更高的死亡率相關(guān)。就像阿爾茨海默病的情況一樣，腦小血管疾病和α-突觸核蛋白異常積聚共同導致了α-突觸核蛋白病的神經(jīng)變性和死亡。 最近在高血壓患者中的研究表明，與血壓絕對值相比，血壓變異性是包括腦腦白質(zhì)高信號在內(nèi)的靶器官損害的更好的預測因子。因此，直立性低血壓可能通過顯著增加血壓變異性而導致靶器官損傷。研究表明，與平均血壓相比，血壓變異性增加是腦血管事件、認知能力下降和死亡率的更強的預測因子，因此，改善血壓變異性，而不僅僅是降低血壓的絕對值，可能會更好的降低心腦血管風險。 帕金森病和其他α-突觸核蛋白病患者的前瞻性研究仍在進行中，在這些神經(jīng)退行性疾病患者中，腦小血管病是導致病情惡化的重要原因。在疾病修飾藥物出現(xiàn)之前，治療高血壓和/或改善血壓變異性可能是我們降低發(fā)病率和死亡率可采取的手段，目前的治療策略是：保證在直立位時的最低血壓能夠維持器官灌注，而仰臥時高血壓也保持在“可容忍水平”之內(nèi)。文獻來源：Kaufmann H, Palma JA. White Matter Hyperintensities in the Synucleinopathies: Orthostatic Hypotension, Supine Hypertension, or Both?[J]. Mov Disord Clin Pract, 2020,7(6):595-598.武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科運動障礙與腦小血管病組電話：85332781。帕金森及腦小血管病專家、專病門診時間： 周一上午、周四全天（專家6診室，張主任） 周六上午（專家6診室 ，黃醫(yī)生，梅醫(yī)生）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療：周五全天（黃醫(yī)生，梅醫(yī)生）2020年08月12日1629
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 1首先，什么是動態(tài)血壓監(jiān)測？動態(tài)血壓監(jiān)測，顧名思義，就是可以動態(tài)監(jiān)測血壓變化的儀器，長得很像我們之前給大家介紹的holter儀。大多數(shù)人一天只測1~2次血壓，而動態(tài)血壓可以間斷測量一整天血壓的變化情況，反映了我們一天血壓的變化。這有什么用呢？西班牙專家學者對6萬余名患者測量血壓后進行為期平均4.7年的隨訪發(fā)現(xiàn)：與診室相比，動態(tài)血壓監(jiān)測能獲得更全面的血壓信息；并具有識別特殊類型高血壓（如白大衣高血壓、隱匿性高血壓和夜間高血壓）的優(yōu)勢從而減少漏診、誤診；同時，與診室收縮壓相比，24小時動態(tài)收縮壓與全因死亡率關(guān)系更密切。2什么人應(yīng)該做動態(tài)血壓監(jiān)測呢？如果您多次在醫(yī)院的診室或者或在家測血壓發(fā)現(xiàn)升高，懷疑患上了高血壓的，可以完善動態(tài)血壓監(jiān)測評估平均血壓情況和血壓的波動狀態(tài)；另外，如果沒有高血壓病史，但是卻出現(xiàn)了一些高血壓導致的靶器官損害，如蛋白尿、腦梗塞、左室肥厚等，可以評估動態(tài)血壓；除此之外，已經(jīng)確診高血壓但藥物治療效果欠佳的，做動態(tài)血壓可以幫助大夫找到血壓的波峰和波谷情況，幫助大夫因地制宜，對癥用藥。3動態(tài)血壓多高，就算高血壓呢？讓我們來看看指南和專家共識是怎么說的：根據(jù)2014年歐洲高血壓學會（ESH）發(fā)布動態(tài)血壓監(jiān)測實踐指南，動態(tài)血壓監(jiān)測時：白天（清醒時）平均血壓超過135/85mmHg；夜間（睡眠時）平均血壓高于120/70mmHg；24小時的平均血壓超過140/90mmHg；應(yīng)警惕患上了高血壓。4測量動態(tài)血壓時，有什么注意事項呢？和動態(tài)心電圖一樣，佩戴動態(tài)血壓監(jiān)測的時候也不能靠近核磁室等強磁場區(qū)域，避免對機器造成干擾；另外，睡眠時盡量平臥，側(cè)臥時雙手最好不要向上伸展，以免手臂與心臟不在同一水平而影響結(jié)果。2020年08月08日8622
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一．血壓測量分為：直接測量法和間接測量法。(1）直接測量法：特制套管針穿刺周圍動脈，并留置導管，導管末端連接換能器，傳輸至監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。此法需用專門設(shè)備，技術(shù)要求高，且具有一定創(chuàng)傷性，僅適用于某些特殊情況。(2）間接測量法：無創(chuàng)傷、簡便易行、不需要特殊設(shè)備、適用范圍廣。但因易受周圍動脈舒縮及其他因素影響，測得血壓數(shù)值常有變化，在檢查時應(yīng)注意規(guī)范操作。2.血壓計分為：汞柱式、彈簧式和電子血壓計。電子血壓計最為常用。二．正確測量血壓注意事項：1．檢測前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡，并在安靜環(huán)境下休息5-10分鐘。如果是爬樓跑步或者情緒激動之后，應(yīng)該至少休息30分鐘，再開始進行測量血壓。注意保持平穩(wěn)的情緒，血壓測量要注意安靜。2. 電子血壓計要經(jīng)過校準。家庭自測血壓的診斷高血壓的標準是大于等于135/85mmHg。因為比診室血壓要低5mmHg，比如說收縮壓和舒張壓都低5mmHg。一般每天早晨和晚上測量，每次2—3遍，取平均值。血壓比較平穩(wěn)可以每周自測一次一天的血壓。3． 測量姿勢：您可于坐位或臥位測量，但無論何種體位，均需使袖帶捆綁的位置和心臟在同一水平線上，臥位時需平臥，避免側(cè)臥位時測量血壓。您可隨機測量左上肢或右上肢血壓。一般首次測量時需測量雙上肢血壓，以后可測量血壓偏高的一側(cè)。4．血壓計袖帶縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘窩橫紋2-3cm，盡量使氣囊中部對準肱動脈，袖帶松緊以恰能塞進一個手指為宜。5. 測量血壓的最佳時間為早晨起床后1小時之內(nèi)，或者晚上就寢之前。如果早晨測量，請在起床后1小時之內(nèi)、排尿后、早餐前（如果正服用降壓藥，那么在服藥之前）進行。如果晚上測量建議在就寢前進行。如果是其他時間，在身體和心情都處于穩(wěn)定狀態(tài)時測量為好。另外，建議每天在同一時間段進行測量。6. 引起血壓變化的因素有：動作、精神狀態(tài)、感情、飲食、飲酒、排尿、排便、會話、環(huán)境變化、溫度變化、吸煙等。工作時血壓最高，下午和晚上逐漸降低，睡眠時血壓較低，起床后逐漸升高。7. 在家里測量的血壓值可能比醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)測量的值低。這是因為在醫(yī)院容易緊張，而在家中放松的緣故。了解在家中通常安定狀態(tài)下的血壓值很重要。8. 電子血壓計目前常用的是臂式和腕式，推薦使用上臂式電子血壓計進行家庭自測。手腕的血壓值可能與上臂的血壓值有差異。手腕的血壓測量值因測量位置，血管粗細等的差異，與上臂的測量值可能稍有差別。大多數(shù)情況下，健康人的最高血壓、最低血壓均有正負約10mHg的差異。三．影響血壓波動的因素1 、人體生理活動：一般在安靜、休息、心平氣和和狀態(tài)下血壓較低；在勞動、情緒變化（如高興、悲傷、緊張）、進食、排便時均可使血壓升高。劇烈運動能使收縮壓上升 2.7kPa （ 20mmHg ）左右。2 、季節(jié)變化：據(jù)實踐調(diào)查可知，正常血壓者和高血壓患者的血壓是冬季高夏季低。3 、晝夜變化：血壓在晝夜 24 小時內(nèi)出現(xiàn)一種生物鐘節(jié)律波動。用 24 小時自動測壓儀記錄血壓的波動可知，正常人在上午 9 時、 10 時血壓較高，下午 3-5 點血壓亦較高，晚間睡眠后血壓較低。 24 小時內(nèi)血壓的波動范圍平均為 4±2 ～ 2.7kPa （ 30±15 ～ 20mmHg ）。一般認為，只有固定性高血壓的頑固患者波動小，且其最低值不能達正常值范圍。引起血壓在 24 小時內(nèi)波動的原因主要與血漿去甲腎上腺素水平及壓力感受器反射的敏感程度有關(guān)。生理情況下的血壓波動是機體的自我調(diào)節(jié)與適應(yīng)過程，反映正常人體的應(yīng)激反應(yīng)性， - 這種波動是正常的（太高或太低的波動例外），大可不必擔憂。4 、年齡因素：從年齡講，老年人血壓更易波動，精神上的微小刺激也可使血壓升高。原因是動脈硬化使血管彈性降低，不能很好適應(yīng)心臟排血量的變化。因此對老年人的血壓值應(yīng)多測幾次，排除其波動性所致血壓值的高低變化，方能得到一個較為可靠的血壓數(shù)值。5 、體位因素：正常人的血壓隨體位不同而有所變化，立位時高，坐位次之，臥位時低。因為立位時血壓必須調(diào)節(jié)得略高一些，才能保證頭部血液供應(yīng)。老年人由于壓力感受器和血液循環(huán)調(diào)節(jié)功能減退，在突然起坐或突然站立時，血壓下降較明顯，可出現(xiàn)“體位性低血壓”（又稱直立性低血壓）。6 、其他因素：吸煙、進餐、飲酒、喝咖啡、飲食量多、進食的類別與咸淡、服藥的品種都可引起血壓波動。認識到血壓的波動性和影響血壓波動的因素，對高血壓的診斷和治療有重要意義，至少不能憑一次隨測血壓讀數(shù)來確定人體的血壓水平，重復檢測血壓是非常重要的。四．說明1.血壓可隨季節(jié)、晝夜、環(huán)境、情緒等影響而有較大波動，有時相差甚大，因此連續(xù)觀察血壓升高幅度、波動范圍、變化趨勢才有較大意義。需要監(jiān)測血壓看趨勢，一個數(shù)值說明不了什么。早六點晚六點或者早七點晚七點，每天早晚測量血壓、心率，記錄在紙上，大概五天左右找醫(yī)生看看血壓和心率情況。咨詢能不能減藥或者停藥，需要告知現(xiàn)在的用藥，用法用量。2.兒童（特別是3-6歲以內(nèi)）以聲音突然變小而低沉接近消失的汞柱數(shù)值為舒張壓值。3.重復測量血壓時應(yīng)將氣袖完全放氣2-3分鐘后再測，放氣后可以高舉上臂以減輕靜脈充血。4.測上肢血壓時，成人用氣囊寬度一般為12-14cm，兒童測量可根據(jù)型號選擇，氣囊長度約圍繞被測肢體一圈半，過長或過短，可能導致血壓讀數(shù)偏高。5.某些情況（如多發(fā)性大動脈炎）應(yīng)雙側(cè)上肢對照檢查；主動脈縮窄時，應(yīng)測下肢血壓；若疑有體位性低血壓時，在安全情況下可測量仰臥、端坐、站立時的血壓值，分別間隔2分鐘左右，血壓計應(yīng)與心臟同一水平。6.收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓，正常為30-40mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5-10mmHg。下肢血壓較上肢高，可相差20-40mmHg。2020年07月30日10137
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 對于大多數(shù)心臟病患者出院后，在家監(jiān)測血壓和心率非常重要，尤其是對以下患者們：第一，擴心病，缺血性心肌病等，需長期抗心衰治療，而藥物治療的重要參考標準就是血壓和心率；第二，心臟瓣膜病，雖經(jīng)過手術(shù)治療，但術(shù)前已有心臟增大，心功能下降表現(xiàn)的，同樣需要抗心衰藥物治療；第三，心臟病合并高血壓，需要通過監(jiān)測的血壓數(shù)據(jù)，來調(diào)整藥物；第四、對于出院后出現(xiàn)不舒服癥狀，通過網(wǎng)絡(luò)問診的患者，如能提供血壓心率的數(shù)據(jù)，醫(yī)生也能判斷出現(xiàn)癥狀的原因。但是，不要以為測血壓是一件很簡單的事情，里面還是有很多門道，需要天時、地利、人和， 這一期來教教大家如何正確在家測量血壓：首先，你得擁有一臺血壓計傳統(tǒng)的水銀血壓計需要長期訓練才能準確測量。所以，在家自測血壓通常推薦電子血壓計為主。目前市面上電子血壓計多以上臂式和腕式為主，為減少誤差，推薦使用上臂式其次，挑選合適的時間由于血壓的動態(tài)變化，所以血壓測量一般選擇在早上起床后到吃飯前，高血壓的病人在藥物治療調(diào)整初期則需要至少測量早晚各一次然后，挑選合適的地點挑選相對安靜的環(huán)境，不能太熱也不能太冷，最適宜的溫度在21℃左右，找個有椅背的椅子或沙發(fā)最后，完成測量前的準備測量前1小時，不能劇烈運動，不能暴飲暴食，也不能喝咖啡和濃茶，測量前30分鐘內(nèi)不能吸煙，并且保持5分鐘的休息，記得提前上個廁所。調(diào)整好坐姿，這里有三個注意點：§ 背要坐直§ 心臟與上臂持平§ 腳著地袖帶固定在手肘內(nèi)側(cè)上方2-3cm處，臂管（袖帶充氣管）在中指延長線上現(xiàn)在，你可以開始測量了初次測量需左右手均測量，取高者，連續(xù)測量2-3次，每次間隔1分鐘,如果發(fā)現(xiàn)高血壓或者左右手壓差大于20mmHg及時就診哦。以上圖為例，圖中120指的是血壓的收縮壓，80指的是血壓的舒張壓，70指的是脈搏。在大多數(shù)人群中，脈搏次數(shù)跟心率相同，但是房顫的患者，心率要明顯低于脈搏次數(shù)。那么，血壓、心率如果記錄呢，我就舉例說明，這張紙就是一個高壓壓合并主動脈瘤患者記錄的結(jié)果，供參考。2020年07月29日4352
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肖丹 副主任醫(yī)師
無錫市第八人民醫(yī)院
中醫(yī)科
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劉飛鵬醫(yī)生的科普號
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南京市江寧區(qū)淳化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
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呂晶醫(yī)生的科普號
呂晶 副主任醫(yī)師
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腎臟內(nèi)科
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