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2023年10月23日
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曹慧麗副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科 嗯。 還有一個病人問這個纈沙坦氨氯地平的降壓效果，實際上我在門診，我現(xiàn)在覺得這個纈沙坦氯平的降壓效果還是可以的，但是呃，我們不能脫離病人單純的來說哪個降壓藥降壓作用，降壓效果好。 因纈沙坦氨氯地平它看起來是一個藥，但它實際上是一個呃單片復(fù)方制劑，它包括一個纈沙坦和一個氨氯地平，是一片纈沙坦加一片安地平，雖然你看起來吃的是一片啊，但實際上是兩種藥，實際上是兩，跟平常一片纈沙坦和一片氨氯地平吃進(jìn)去是一樣的，因為它的劑量也是一片先成碳，一片安氯地平，對于嗯嗯，你比如說你的其實血壓在150，那我們可能單加一個安氯地平就夠了，但是你比如說其實血壓在170，可能就需要血上的安氯地平，如果再不好的話，如果再控制不達(dá)標(biāo)的話，那么我們可能就會再加一個利尿劑，就是嗯，我們說安氯地頻是鈣通道阻織劑類的，血壓蛋是那個，嗯，就是AC arb是是一個arb類的藥物，那么CCB和就是該通道阻滯劑和arb類的藥物聯(lián)合，是一個比較好的聯(lián)合，所以他們才把這個血和氨氯地平做成一個當(dāng)片的復(fù)方制劑，嗯。 嗯，那個，但是對于有一些病人，你比如說嗯，肌酐比較高，嗯或者那個吃嗯鈣酸腦組織積類的，嗯有些病人可能有踝部水腫呀2023年10月11日89
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2023年10月08日76
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吳小慶主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 利尿劑被用于利尿、降壓治療心血管疾病已有半個多世紀(jì)了，由于此類藥物降壓效果好，價格低廉，可顯著改善癥狀及降低心血管事件的發(fā)生率。因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑治療作用，并將其作為治療難治性高血壓及心力衰竭的基礎(chǔ)用藥?，F(xiàn)我們來分析一下利尿劑：?一、根據(jù)利尿劑作用部位的分類：根據(jù)利尿劑在腎小管上作用部位的不同，現(xiàn)將利尿劑分為5大類。1、作用于近曲小管的利尿劑：1）、碳酸酐酶抑制劑：通過抑制碳酸酐酶的活性阻礙HCO3-的重吸收，使得Na+與HCO3-結(jié)合，于近曲小管排出，而產(chǎn)生利尿作用。利尿作用弱。2）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑：SGLT2主要分布在腎臟近曲小管S1部位，是一種低親和力和高容量的轉(zhuǎn)運體，其主要生理功能是在腎臟近曲小管完成腎濾液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT2可減少近曲小管對葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖排除，從而起到降低血糖水平并起到利尿作用。2、作用與遠(yuǎn)曲小管近端的利尿劑：噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿藥作用于髓袢升支遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管近端，噻嗪類利尿劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，可抑制磷酸二酯酶的活性。抑制H＋－Na＋交換，使H＋－Ca＋＋交換增多，有部分的鈣離子拮抗作用。同時可減少NaCl和水的重吸收。抑制Na和Cl的重吸收而起到排鈉利尿的作用，由于流入遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na增多，使得鈉鉀的交換增多，故增加K的排泄，其利尿作用強(qiáng)度中等。屬于中效利尿劑。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑，后者持續(xù)作用時間更長。噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，但都含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺及美托拉宗。噻嗪樣利尿劑同時具有擴(kuò)張血管作用，降壓為其主要作用，利尿作用不強(qiáng)。臨床常用藥物有：噻嗪型：1.氫氯噻嗪?Hydrochlorothiazide）2.芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）噻嗪樣：3.吲達(dá)帕胺（Indapamide）4.氯噻酮（Chlorthalidone）????3、作用于腎小管髓袢升支粗段的利尿劑：???袢利尿劑：作用機(jī)制為特異性地抑制分布在腎小管髓袢升支管腔膜兩側(cè)的Na+-K+-2CI-轉(zhuǎn)運酶，抑制NaCl的主動重吸收，導(dǎo)致外髓部滲透梯度難以形成，影響尿液濃縮過程。其利尿作用強(qiáng)大，屬于強(qiáng)效利尿劑。袢利尿藥可以使尿中的Na、K、Cl、Mg、Ca等離子排出增多。臨床常用藥物有：?呋塞米?（Furosemide）托拉塞米（Torasemide）布美他尼（Bumetanide）。?4、作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的利尿劑：?1）、保鉀利尿劑：具有保鉀作用的利尿劑。作用部位在于遠(yuǎn)端腎小管及集合管中上皮鈉通道，抑制Na+-H+和Na+-K+交換，抑制Na+重吸收并減少K+分泌，阻斷鈉-鉀交換機(jī)制。促使鈉、氯排泄而減少鉀、氫離子分泌，從而使鉀的分泌減少。具有微弱的（相對于噻嗪類利尿藥）促尿鈉排泄、利尿及抗高血壓作用。其作用不依賴醛固酮，無拮抗醛固酮作用。臨床常用藥物有：氨苯蝶啶（Triamterene）阿米洛利?（Amiloride）。?2）、醛固酮受體拮抗劑：?醛固酮是人體分泌的一種類固醇類激素（鹽皮質(zhì)激素家族），進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞后，與胞漿內(nèi)受體結(jié)合，導(dǎo)致對Na+及水的重吸收增強(qiáng)，對K+的排出增加。螺內(nèi)酯與醛固酮有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，在遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段上皮細(xì)胞內(nèi)與醛固酮競爭結(jié)合醛固酮受體，從而抑制醛固酮促進(jìn)K-Na交換的作用。使Na和Cl排出增多，起到利尿作用，而K則被保留。該藥利尿作用較弱，緩慢而持久。連續(xù)用藥一段時間后，其利尿作用逐漸減弱。臨床常用藥物有：螺內(nèi)酯?????（Spironolactone）依普利酮???（Eplerenone）。非奈利酮???（Finerenone）、上述兩類藥物利尿作用較弱，屬于弱效利尿劑。?5、作用于集合管的利尿劑：?在人體下丘腦合成的抗利尿激素，血管加壓素受體（抗利尿激素V2受體），作用于腎臟的集合管部位，起到減少人體水分排出的作用。???托伐普坦為苯氮雜卓類衍生物，在腎小管集合管上與抗利尿激素（V2）受體結(jié)合并阻斷其活性，降低其表達(dá)，阻止了V2受體介導(dǎo)的腎臟水重吸收。增加了尿液中游離水的排泄，降低容量負(fù)荷，有恢復(fù)并提升鈉離子水平的作用。作用部位在腎小管的集合管部位，為血管加壓素V2受體抑制劑，嚴(yán)格意義上應(yīng)為利水劑。臨床常用藥物有：1、托伐普坦?（Tolvaptan）。2、沙他普坦(satavaptan)_???二、利尿劑間的聯(lián)合應(yīng)用：在治療高血壓、心力衰竭的過程中，這些利尿劑單用、或與其他降壓藥、心血管藥物合用，可明顯改善癥狀。但這些利尿劑之間能否聯(lián)合應(yīng)用呢？?1、基于利尿作用的聯(lián)合用藥：1.1噻嗪類利尿劑與袢利尿劑的合用：兩者作用于腎小管上的不同部位，利尿機(jī)理也不盡相同，從藥理上講可以聯(lián)合應(yīng)用，臨床上聯(lián)合作用時，療效疊加。如：氫氯噻嗪加呋塞米聯(lián)合利尿。1.2袢利尿劑與利水劑V2受體阻滯劑的合用：因作用于腎小管的不同部位，利尿機(jī)理完全不同，利尿作用明顯疊加，臨床上應(yīng)用排尿作用良好，用于治療難治性水腫。如：呋塞米加托伐普坦。1.3噻嗪類利尿劑與V2受體阻滯劑的合用。從理論上講是可以的，但臨床應(yīng)用較少。1.4噻嗪類利尿劑+袢利尿劑+V2受體阻滯劑三聯(lián)療法。?2、基于電解質(zhì)平衡的聯(lián)合用藥：排鉀與保鉀利尿劑藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑在臨床角度上來講，可以分為排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑均為排鉀利尿劑，在利尿的同時排鉀，可以引起低血鉀。而作用與腎集合管的保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑，都有保鉀利尿的作用，在臨床上可引起高血鉀。因此而這兩類利尿劑在臨床上常常聯(lián)合應(yīng)用，既起到利尿排鈉，又不引低血鉀的副作用。如：氫氯噻嗪或呋塞米加螺內(nèi)酯或復(fù)方阿米洛利等。?3、基于降壓作用的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用：?噻嗪樣利尿劑（噻酮、吲達(dá)帕胺）的化學(xué)結(jié)構(gòu)含有磺酰胺基，臨床上有良好的降壓作用，常用來治療高血壓，但也有較大的低血鉀副作用。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，臨床上單獨應(yīng)用治療高血壓時，即使不是針對醛固酮增多癥，也有良好的降壓作用。噻嗪樣利尿劑可與醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）合用，降壓作用明顯，不容易引起低血鉀。噻嗪樣利尿劑還可與保鉀利尿劑（氨苯蝶啶、阿米洛利），以增加降壓療效和減少低血鉀的副作用。????????????????????吳小慶?2023年10月05日757
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2023年09月29日89
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血壓是什么？血壓是血液在血管中流動時對血管壁造成的壓力，當(dāng)這個壓力持續(xù)高于正常時，就形成了高血壓。即高血壓是以體循環(huán)動脈壓（收縮壓/舒張壓）升高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》顯示，我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45億，其中46.9%的人了解自己的病情，40.7%的人正在服用處方降壓藥治療，只有15.3%的人控制了高血壓，而超過80%的高血壓人群的血壓沒有得到有效控制。長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等器官的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅生命。高血壓有哪些癥狀？高血壓表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、耳鳴、肢體麻木、心悸等癥狀?；颊咄蛏鲜霭Y狀發(fā)現(xiàn)高血壓，并進(jìn)行治療。然而臨床上許多高血壓患者是沒有任何不適癥狀的。?無癥狀＝無危害嗎？?當(dāng)然不是，需要注意的是，高血壓對身體產(chǎn)生的危害是由升高的血壓引起的，而與有沒有癥狀無關(guān)。也就是說，無癥狀≠無危害！很多高血壓患者由于沒有任何不適感而拒絕降壓治療，血壓得不到控制，甚至一部分患者直到出現(xiàn)腦出血、腦梗死、心力衰竭及尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥才發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓，但為時已晚，這些患者的預(yù)后往往是不好的。因此，高血壓被稱為“隱形殺手”為什么血壓升高了卻沒有癥狀呢？有兩種可能：一是患者的血壓通常是呈階梯狀緩慢上升的，由輕度到中度再到重度，且這一過程往往經(jīng)過數(shù)年時間，患者已經(jīng)適應(yīng)了這種緩慢升高的血壓，因此即使血壓已很高也可無任何癥狀；二是患者耐受性強(qiáng)，或因腦缺血或糖尿病神經(jīng)病變等造成神經(jīng)感覺遲鈍，而對血壓升高無反應(yīng)。日常生活該怎么做：在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次診室血壓測量；收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓)90mmHg，可診斷為高血壓。家庭連續(xù)規(guī)范測量血壓5-7天,平均血壓>135/85mmHg可診斷為高血壓。定期監(jiān)測血壓，尤其是有高血壓危險因素的人群，要及時發(fā)現(xiàn)無癥狀高血壓。一旦發(fā)現(xiàn)自己有高血壓，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，規(guī)范降壓。在治療過程中也要注意監(jiān)測早晚血壓，做好記錄，評估降壓效果，避免低血壓的發(fā)生。血壓應(yīng)該控制在多少？一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，應(yīng)降至130/80mmHg以下；65～79歲的高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下。高血壓的治療1.減輕體重，體重指數(shù)BMI應(yīng)該保持小于25，BMI=體重（kg）÷身高（m）^2，體重降低可以改善左心室肥厚，還有改善胰島素抵抗，對于糖尿病、高脂血癥都有好處。2.限制鈉鹽的攝入量，每日鹽的攝入量不應(yīng)該超過6g3.補充鈣和鉀，每天多吃些新鮮的蔬菜、牛奶還有水果，牛奶富含鈣，水果例如香蕉、桔子、橙子等富含鉀。4.低脂飲食，減少脂肪的攝入，例如少吃肥肉、火鍋等油膩食物。戒煙、限酒，吸煙是高血壓的獨立危險因素，酒每日不要超過50g。戒煙、限酒，吸煙是高血壓的獨立危險因素，酒每日不要超過50g。多運動、鍛煉可以穩(wěn)定血壓的水平，又可以減輕體重、改善胰島素抵抗，還可以調(diào)節(jié)心血管的適應(yīng)能力，可以選擇步行或者慢跑等活動方式。2023年09月28日193
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.正常人一天中的血壓變化呈現(xiàn)“晝高夜低”的規(guī)律，具體來說，血壓在早上8-9點及下午4-6點達(dá)到峰值，夜間0-3點最低。針對這種血壓節(jié)律的變化規(guī)律，合理選擇降壓藥的服用時間就顯得尤為重要。2.對于大多數(shù)高血壓患者來說，長效降壓藥物是首選。這類藥物一般建議在早上起床后半小時內(nèi)服用，這樣可以使藥效峰值與上午血壓高峰期重合，從而達(dá)到較好的控制效果。若一天需要兩次服藥，第一劑量仍然首選在早上，第二劑量可以安排在下午4-6點，用以覆蓋下午的又一血壓高峰。3.但也有少數(shù)患者由于年齡、生理因素等原因，其血壓晝夜節(jié)律可能發(fā)生反轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為夜間血壓反而上升。像老年人中單純收縮期高血壓的情況并不少見，這時除了保持早上服藥外，往往需要額外加上一次睡前的降壓藥物，以控制反常上升的夜間血壓。若僅簡單地將早間的藥物時間改為睡前，未必能有效控制白天血壓。4.在確定服藥時間的同時，食物對不同藥物吸收的影響也需要考慮在內(nèi)。例如地平類、利尿類等藥物最好空腹服用，可避免食物影響吸收。而唑嗪類藥物則宜在睡前服用，因為它們?nèi)菀滓痼w位性低血壓，睡前服用可減輕此風(fēng)險。5.降壓藥的最佳服用時間，需要結(jié)合個體患者的血壓日夜變化規(guī)律、所用藥物的藥理特點等因素仔細(xì)評估，原則是選擇藥物生物學(xué)效應(yīng)達(dá)到高峰的時間與血壓出現(xiàn)高峰期重合，這樣可發(fā)揮藥物的最大降壓效果。6.因此最好養(yǎng)成定期檢測自己血壓的習(xí)慣，及時發(fā)現(xiàn)血壓的波動變化，以合理調(diào)整自身的服藥時間，但若血壓波動規(guī)律與之前相差較大，最好還是前往醫(yī)院咨詢醫(yī)生的專業(yè)意見。2023年09月27日411
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2023年09月27日211
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 血壓特別高的中青年高血壓診治思路一位36歲的青年男性，血壓重度升高，晨起血壓達(dá)180/120mmHg，晚飯后160/110mmHg，先服用厄貝沙坦片、氨氯地平、比索洛爾片、氫氯噻嗪片等4種降壓藥物，4周后血壓控制不佳，波動大，夜間頭脹，影響睡眠，第二天頭昏，乏力，工作效率下降，要求調(diào)整藥物。首先應(yīng)進(jìn)行繼發(fā)性以及難治性高血壓篩查，進(jìn)行相關(guān)激素化驗，影像學(xué)排查及其它輔助檢查。一、建議進(jìn)行下列化驗及檢查1.?血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)以及尿六蛋白、尿白蛋白/肌酐比值。2.ANCA、心磷脂、免疫相關(guān)指標(biāo)（包括類風(fēng)濕因子，循環(huán)免疫復(fù)合物，抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗RNP抗體、抗SM抗體、抗SSA及SSB抗體，IgG、IgA、IgM、IgE以及補體C3、C4），促甲狀腺素，游離甲狀腺素，游離三碘甲狀腺原氨酸。3.?腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)臥立位試驗：血漿腎素活性（臥位）；血管緊張素Ⅱ（臥位）；醛固酮（臥位）；血漿醛固酮與血漿腎素比值A(chǔ)RR（臥位）；血漿腎素活性（立位）；血管緊張素Ⅱ（立位）；醛固酮（立位）；ARR（立位）比值。4.?血尿兒茶酚胺：血去甲腎上腺素；血腎上腺素；24小時尿多巴胺；24小時尿去甲腎上腺素；24小時尿腎上腺素。5.?其他激素水平：血皮質(zhì)醇，血清皮質(zhì)醇（08：00）；血清皮質(zhì)醇（16：00）；血清皮質(zhì)醇（24：00）；24小時尿游離皮質(zhì)醇；血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。6.?雙腎以及雙腎動脈彩超：觀察有無腎臟及腎上腺病變，有無腎動脈狹窄、硬化。7.?頸動脈彩超：判斷頸總動脈內(nèi)膜有無增厚及鎖骨下動脈有無粥樣硬化斑塊。8.?腎上腺薄層增強(qiáng)CT：觀測雙側(cè)腎上腺位置、形態(tài)和大小。9.24小時動態(tài)血壓：觀察全天平均血壓，白天平均血壓，夜間平均血壓。10.超聲心動圖：監(jiān)測有無左心增大，左室肥厚，升主動脈增寬，瓣膜反流，測定左室收縮功能、舒張功能。11.整夜睡眠呼吸監(jiān)測：觀察有無呼吸暫停，暫停時間。二、什么是難治性高血壓？難治性高血壓（refractoryhypertension，RH）的定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。難治性高血壓在高血壓人群中占8%~15%，但存在白大衣高血壓現(xiàn)象，不準(zhǔn)確的血壓測量方法，患者依從性差，降壓方案不優(yōu)等造成假性難治性高血壓的發(fā)生。因此，真正的難治性高血壓只占高血壓人群的4%~5%。?三、如何區(qū)分假性難治性高血壓？在診斷難治性高血壓前，需鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性難治性高血壓，醫(yī)生的診治水平，患者是否遵醫(yī)囑，都會影響血壓控制，兩方面的原因進(jìn)行評估后，才考慮是真正的難治性高血壓。患者方面主要包括：①白大衣高血壓效應(yīng)；②血管嚴(yán)重鈣化或動脈硬化；③服藥依從性差；④腎功能不全。醫(yī)生方面主要包括：①不規(guī)范的診室測量血壓方法；②降壓藥物劑量不足；③不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合降壓方案；④缺乏與患者溝通、沒有給予患者科普宣教。其它不可忽視的因素：患者有無容量超負(fù)荷，比如鈉鹽攝入過多、腎功能受損、心力衰竭、藥物導(dǎo)致的鈉鹽重吸收過多、利尿劑使用不合理等。慢性疼痛、長期壓力及驚恐應(yīng)激狀態(tài)等造成的交感神經(jīng)過度激活。有無藥物性因素升高血壓，如甘草、非甾體抗炎藥物、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、紅細(xì)胞生成素、麻黃堿等。還要排除有無繼發(fā)性病因，如腎臟疾病、腎動脈狹窄、睡眠呼吸暫停以及內(nèi)分泌疾病。四、確定為真正的難治性高血壓該青年進(jìn)行了家庭自測血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測，排除了白大衣高血壓。?又進(jìn)行了多次診室血壓測量，結(jié)果符合難治性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，服用3種以上最大劑量降壓藥物，包括利尿劑，血壓仍未達(dá)標(biāo)。仔細(xì)排查影響血壓不易控制的生活方式和藥物因素，進(jìn)一步排除假性難治性高血壓，該患者治療依從性好，沒有不合理使用降壓藥物等。排除了原發(fā)性醛固酮增多癥、腎臟實質(zhì)性病變、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、庫欣綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、主動脈縮窄、其他內(nèi)分泌因素，即沒有繼發(fā)性高血壓。據(jù)此可以明確難治性高血壓的診斷。四、難治性高血壓的藥物治療策略?該高血壓患者有效控制血壓獲益的目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)并降低心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險。首先強(qiáng)調(diào)非藥物治療，即生活方式改善在難治性高血壓中的意義，鼓勵患者減肥、戒煙、限鹽、規(guī)律運動，低鹽低脂、高纖維飲食、減少酒精及咖啡因等的攝入。難治性高血壓發(fā)生的機(jī)制是多因素共同作用的結(jié)果，主要包括腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活、交感系統(tǒng)激活、水鈉潴留、動脈硬化、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、精神情緒、遺傳等，按照指南對難治性高血壓藥物推薦，該患者服用最適劑量A+B+C+D，血壓仍不能很好控制，綜合患者的發(fā)病特點，考慮是容量超負(fù)荷、交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS激活，加大ARB、β受體阻滯劑劑量，并分次服用，保證血藥濃度的穩(wěn)定，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）、α1受體阻滯劑、外周血管擴(kuò)張劑等。同時強(qiáng)化生活方式干預(yù)，調(diào)整藥物治療方案后，每2周進(jìn)行療效評估。第一個2周患者晨峰血壓下降160/100mmHg，夜間頭脹明顯減輕，晚飯后血壓則降低到150/90mmHg，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)。第二個2周患者早晨血壓最高為140/85mmHg，午后最高血壓則為130/80mmHg，頭昏、乏力緩解。總結(jié)，對于血壓很高的中青年高血壓，首先排除假性難治性高血壓及繼發(fā)性高血壓，符合難治性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷，在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，服用最適、最大劑量的4種降壓藥物（包括ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑），必要時聯(lián)合螺內(nèi)酯、特拉唑嗪等，才有可能使血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)。有些有焦慮應(yīng)激反應(yīng)的高血壓患者，常規(guī)治療效果不好，可以考慮加服5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑，有助于血壓的下降穩(wěn)定。?2023年09月26日322
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亢園園主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 高血壓科 2023年5月17日是第19個“世界高血壓日”，世界高血壓聯(lián)盟將今年的主題定為“精準(zhǔn)測量，有效控制，健康長壽”。根據(jù)我國最新的人群高血壓流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查，我國18歲以上高血壓的患病率約為27.5%，總量接近3億。隨著我們國家經(jīng)濟(jì)水平的提升，精準(zhǔn)價廉的電子血壓計（經(jīng)國際驗證通過的家庭血壓計查詢網(wǎng)站：www.stridebp.org）的普及程度越來越高，廣大人民群眾對高血壓的認(rèn)識程度加深，開始定期測量血壓，因此，高血壓的知曉率較前明顯提升可達(dá)到47%，但治療率和控制率分別只有40%和16.9%，遠(yuǎn)低于歐美等西方發(fā)達(dá)國家，也低于鄰國日本，那么提升高血壓的治療率和控制率是目前高血壓的管理中迫切需要解決的問題。原發(fā)性高血壓的治療方式主要包括改變生活方式（限鹽、戒煙戒酒、運動、減重等）和降壓藥物治療，高血壓指南推薦的五大類降壓藥物主要包括鈣離子通道拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素II受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑，各種降壓藥物作用機(jī)制可見圖1。但由于部分降壓藥物存在一定的副反應(yīng)，造成部分患者的藥物依從性差，最終導(dǎo)致高血壓患者不能按照醫(yī)生醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥物，導(dǎo)致高血壓的控制率較低。隨著電生理及導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性高血壓的治療不再限于改善生活方式和降壓藥物治療，近幾年多項研究證實了腎交感神經(jīng)消融術(shù)(renalsympatheticdenervation，RDN)治療原發(fā)性高血壓的有效性和安全性，RDN這一高血壓微創(chuàng)介入治療方法將成為改善生活方式、藥物治療以外的第三種降壓治療方式。2023年歐洲心臟病學(xué)會高血壓委員會和歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(EAPCI)關(guān)于RDN在成人高血壓治療中的應(yīng)用的臨床共識聲明提出：射頻和超聲RDN適用于從輕度到重度和頑固性高血壓的廣泛患者。經(jīng)過專家評審，RDN也可用于對降壓藥物長期不耐受的患者。除此以外，亞洲高血壓RDN聯(lián)盟和中國臺灣高血壓學(xué)會與心臟病學(xué)共識聲明以及2023年《中國高血壓防治指南》均指出，RDN不應(yīng)只是難治性高血壓患者降壓選擇，RDN是一種耐受性良好、降壓作用持久的血管內(nèi)介入治療方式，應(yīng)被視為一種降壓治療選擇，篩選合適的高血壓患者，可降低血壓同時并有助于改善高血壓患者的心血管預(yù)后。那么作為高血壓患者對于RDN這一新技術(shù)肯定會有很多疑問，今天就跟大家來一起聊聊RDN那些事兒。一、??什么是RDN？RDN治療高血壓的背景機(jī)制是什么？RDN是一種通過腎神經(jīng)阻斷的方法，降低交感傳出神經(jīng)的活性，增加腎血流量，增加尿中鈉鹽和水的排泄，同時降低腎臟腎素釋放而達(dá)到降低血壓的作用，具體機(jī)制如下圖所示。RDN同時還可中斷傳入神經(jīng)和交感傳出神經(jīng)，中斷傳入神經(jīng)支配在降低血壓方面可能與傳出神經(jīng)支配同樣重要。一、??RDN介入治療高血壓使用的器械有哪些？目前用于RDN的主要器械有射頻熱量消融、超聲能量消融、外膜藥物消融和冷凍消融四種。目前臨床證據(jù)最充分的是射頻熱量消融。二、??RDN介入治療手術(shù)時間多久,手術(shù)流程是怎么樣的，會有植入物在病人體內(nèi)嗎?除了術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后觀察，整個RDN手術(shù)時間約1.5小時左右；手術(shù)流程步驟分別是消毒鋪巾—麻醉股動脈穿刺—交換動脈鞘管—腎動脈造影—腎動脈去神經(jīng)術(shù)，整個過程不涉及任何植入物，術(shù)后第二天下床活動。一、???RDN介入治療降壓幅度怎么樣？手術(shù)效果怎么樣？從近年來的多個臨床研究上看，RDN對70%的難治性高血壓患者有效、有反應(yīng)，平均降壓幅度可達(dá)10~15mmHg。RDN對患者的影響，不僅僅體現(xiàn)在降低血壓上，它是對患者全身交感神經(jīng)系統(tǒng)一次再重塑、再編程。絕大多數(shù)患者在RDN之后血壓可以控制達(dá)標(biāo)，服藥種類較術(shù)前減少，極少部分患者甚至可以不再服藥。二、?哪一類型的高血壓病人適合RDN療法？根據(jù)最新發(fā)表的國際專家共識，RDN適用于頑固性高血壓、各種輕重度未控制的高血壓患者。RDN也適用于不耐受或不依從抗高血壓藥物治療的患者；但所有接受RDN療法的高血壓患者均需要完善檢查排除繼發(fā)性高血壓。根據(jù)我們高血壓科的經(jīng)驗，RDN療法可能在心率較快和舒張壓較高的中青年高血壓患者中有更佳降壓效果。三、?RDN療法能給高血壓病人帶來什么獲益？RDN除了能為高血壓患者降低血壓之外，還能改善胰島素抵抗、改善腎功能、改善慢性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等方面有其獨特優(yōu)勢；RDN未來還可能可以用于慢性腎臟病、糖尿病和慢性心衰等疾病，也可通過抑制交感神經(jīng)活性改善此類疾病的預(yù)后。2023年09月17日110
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